Seguimiento del paciente conCardiopatía isquémica en FASE IIIdeRehabilitaciónCardíaca

GrupodetrabajodePrevenciónyRehabilitaciónCardíacadelaSociedadAndaluzadeCardiología

CoordinadoresMaríaRosaFernándezOlmo.ComplejoHospitalariodeJaénEnriqueOteroChulián.HospitaldeJerez(Cádiz)AutoresAlmudenaAguileraSaborido.HospitaldelaMerced.Osuna(Sevilla)FátimaEstebanMartínez.HospitalInfantaMargarita.Cabra(Córdoba)MaríaRosaFernándezOlmo.ComplejoHospitalariodeJaén.JavierMoraRobles.HospitalRegionaldeMálaga.EnriqueoteroChulián.HospitaldeJerez.(Cádiz)CarmenRusMansilla.HospitalAltoGuadalquivir.Andújar.(Jaén)IgnacioSainzHidalgo.HospitalVirgendelRocío.Sevilla.PabloToledoFrías.HospitaldeGranada.OBJETIVOS: La elaboración de este documento, ha estado a cargo del Grupo de trabajo dePrevención y Rehabilitación cardíaca de la Sociedad Andaluza de Cardiología, con lacolaboración comoBecano condicionadadeAstraZenecay conel objetivodeaunar lasúltimasrecomendacionesdeprácticaclínica,paraelmanejodelpacienteconcardiopatíaisquémica. Está dirigido a todos los profesionales que atienden al paciente una vezfinalizadalaFaseIIderehabilitacióncardíaca.

1. INTRODUCCIÓN: Paciente con Cardiopatía Isquémica enRehabilitaciónCardíaca

1.1IndicaciónyContraindicaciones1.2FasesdelaRehabilitaciónCardíaca1.3.Tiposdeprogramas2.OBJETIVOSTERAPÉUTICOSENFASEIII2.1Dieta2.2Ejercicio2.3Tabaquismo2.4 Control de los Factores de riesgo cardiovascular: Tensiónarterial,LípidosyDiabetes2.5Antiagregación

1.INTRODUCCIÓN:PacienteconCardiopatíaIsquémicaenRehabilitaciónCardíaca.

1.1 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA REHABILITACIÓNCARDÍACA.IgnacioSainzHidalgo.Cardiólogo.RehabilitaciónCardíaca.HospitalVirgendelRocío.SevillaINTRODUCCIÓN.

EntendemosporRehabilitaciónCardíaca(RC)todasaquellasintervencionesque

hagamosenunpacienteconcardiopatíaquepresenteunacronicidad,paramejorarlosaspectos de conocimiento de la enfermedad, adaptación psicológica, mejoría de lacapacidadfuncional,correccióndelosfactoresderiesgocardiovascular,adaptaciónasupuestode trabajo, yendefinitivamejoríade sucalidaddevidaparaacercarla lomásposiblealanormalidad,antesdesufrirlaenfermedad.

ComentaremoslasposibilidadesquelaRCtieneenlamejoríadelospacientes,laevidenciaquehayenlosdistintosgrupos, lasindicacionesenlasdiversaspatologíasylas contraindicacionesmás o menos relativas. Finalmente destacaremos los distintosgruposderiesgoquerequierenunaespecialatenciónduranteeldesarrollodelaRC.BENEFICIOSDEMOSTRADOSDELAREHABILITACIÓNCARDÍACA.

LaRCseconsideraunaintervencióncoste-efectivatrasunSíndromeCoronario

Agudo (SCA). Los programas de prevención secundaria de RC, en pacientes concardiopatíaisquémica,realizandountratamientointegral,consiguenmejorarlacalidadde vida, el estado funcional, disminuir las hospitalizaciones sucesivas, los gastossanitarios, el infarto demiocardio recurrente y lamortalidad a largo plazo. LaRC hademostradounareduccióndemortalidaddel20al30%enpersonasconenfermedadcoronaria. Las guías de práctica clínica en general y en particular las SociedadesEuropeasdecardiología (ESC)sobreprevenciónsecundariadel20161enenfermedadcoronaria, establecen como indicación clase I el remitir a un programa de RC yprevención secundaria (PS) a todos los pacientes que han sufrido un síndromecoronarioagudo,anginaestable, insuficienciacardiaca,oselesharealizadocirugíaderevascularizacióncoronariaointervencionismocoronariopercutáneo.Asimismo,estosprogramas tienen indicación para pacientes tras cirugía valvular o tras un trasplantecardíaco.Loveremosposteriormentedeformaparticularizada.

Enpocotiempodesde laapariciónde losprogramasderehabilitacióncardíaca(PRC)sehanpublicadoestudiosquemuestranlasventajasdeestaterapéutica.EstohallevadoasuinclusiónenlosestándaresdelcuidadocardiológicodesdehaceañosyhamotivadolaexpansióndelosPRCenlospaísesavanzados.EnEspañaestecrecimiento

ha sido más lento, pero progresivo debido a los resultados y convencimiento de lacomunidadcientífica.

Se establece en las Guías de la ESC la RC tras un evento cardiaco es unarecomendación de clase I B de ESC1. Para la insuficiencia cardíaca es I A. Se debeconsiderar métodos dirigidos, automáticos al alta hospitalaria, avisos electrónicos,todos losqueeviten lapérdidadelpacienteal altahospitalariayquenoentrenenelPRC.

LaRC sehamostrado coste-efectiva trasun SCA;mejora el pronósticoporquereduce el número de hospitalizaciones sucesivas y los gastos sanitarios, a la vez queprolonga lavida.Ennuestropaís se calculó su costeen1.996euros2.Elprogramadeintervenciones se demostró más eficaz por sus efectos positivos en los factores deriesgo y mayor adherencia a la medicación a lo largo del tiempo, con una mejoríasignificativaenloshábitosdevida(ejercicio,dieta,estréspsicológicoypesocorporal).Los resultados indican, además, una reducciónde los eventos clínicos: una reduccióndel33%(p=0,02)enlasvariablescombinadasdemortalidadcardiovascular,infartodemiocardio no mortal e ictus; del 36% (p = 0,02) en muerte cardiaca e infarto demiocardionomortal;del32%enlatasatotaldeictusydel21%enlamortalidadtotal,sibienestedatonollegóaserestadísticamentesignificativo.

Finalmente,lasrevisionesdelaCochraneDatabasedel2011yrecientementeen20163muestranlosdatosmásconcluyentesdelresultadodelaRC.

- La RC con ejercicios amedio plazo hastamás largo plazo (es decir, 12 omásmeses de seguimiento) es efectiva para reducir la mortalidad cardiovascular,peronolatotal.

- Reduce el riesgo de ingresos hospitalarios a más corto plazo -menos de 12mesesdeseguimientoenpacientesconcardiopatíacoronaria.

- Laspruebasdisponiblesnodemuestranuna reduccióndel riesgode infartodemiocardio total, injerto de derivación de la arteria coronaria o angioplastiacoronaria transluminal percutánea con la RC con ejercicios comparada con laatenciónhabitualconcualquierduracióndelseguimiento.

Los PRC basados en el ejercicio reducen la mortalidad cardiovascularcomparadosalossinejercicio(27estudios;riskratio(RR)0.74,95%CI0.64-0.86).Nomodificanlamortalidadtotalalnollegaralasignificación(47estudios,RR0.96,95%CI0.88-1.04).Sereducenlarehospitalizaciones(15estudios;RR0.82,95%CI0.70-0.96)peronoelreinfarto(36estudios;RR0.90,95%CI0.79-1.04),nielbypass(29estudios;RR0.96,95%CI0.80-1.16)olaangioplastia(18estudios;RR0.85,95%CI0.70-1.04).DatostodosellosdeCochraneDatabase20163.

Enestaúltimarevisióndel2016,comparándolaconlapreviade2011,encuentran

quelosestudioshandadomásconsistenciaenpacientesantesinfrarrepresentados,por

ejemplo ancianos, con nuevos estudios que incluyen pacientes de edades másavanzadas,hanentradopacientesdehasta71añosenlosanálisisactuales,ymujeresenmayorcantidadqueenlasedicionesprevias,perosoloerandelsexofemeninoun15%del totaldepacientes. También sehan consolidado laRCen lospacientesvalvularesintervenidosquenoteníanestudios.

Haceunanuevarevisiónde losensayoscontroladosaleatoriosquecompararon la

RCbasadaenuncentrodeatención(porejemplo,hospital,gimnasio,centrodeportivo)conprogramasdomiciliarios,enadultosconinfartodemiocardio,angina,insuficienciacardiacaoquehansido revascularizados.Encuentraque los resultadossonsimilares,aunqueestaconclusiónestárestringidaapacientesdebajoriesgo,grupoderiesgo1,debajo riesgo de complicaciones de RC. No incluye pacientes de otros tipos, siendonecesario realizar ensayos comparativos adicionales para evaluar la repercusiónrelativa de la RC supervisada en un centro versus en el domicilio en pacientes coninsuficienciacardiacayanginadepechocrónica.Talesestudiosnecesitanconsiderarlosfactoreseconómicos,quedebenincluircostosdedesplazamientodelpaciente,horasdetrabajoperdidas,porejemplo,ademáslosrelacionadosconlospacientes,incluidosloscostos para el sistema de asistencia sanitaria y la calidad de vida relacionada con lasalud.INDICACIONESDELOSPROGRAMASDEREHABILITACIÓNCARDÍACA.

Si bien es cierto que en los comienzos se contraindicaba la RC en algunaspatologías,enlaactualidadunPRCadaptadosepuedeemplearenmejorartodotipodepacientesconcardiopatías.

LagranmayoríadelospacientesqueentranenunPRCsonlosquehansufridounSCA, tanto en los registros internacionales como en los españoles o en nuestracomunidad4,-6.Acontinuación,sereseñanlaspatologíasenlasqueseindicanlosPRC:

- PostSCAyangioplastia.- Postanginaestabley/oangioplastia.- Trascirugíacardíacavalvularobypassaortocoronario.- Insuficienciacardíacacrónica.- Cardiopatíascongénitasyvalvulopatíasnoseveras.- Trasplantecardíaco.- Pacientesconmarcapasosydesfibriladores.- Diabetesmellitusyaltoriesgocardiovascular.- Enfermedadateroscleróticaperiférica.- EPOC- Enfermedadrenalcrónicacomosituacióndealtoriesgocardiovascular.

Solo estaría contraindicada en la estenosis aórtica severa, miocardiopatía

hipertrófica con obstrucción, aneurismas disecantes o arritmias graves no estables,perosoloelprogramadeejercicio:noasíelprogramapsicológico,informativoetc.

HayPRCadaptadosaltrasplantecardíaco,sehademostradoelbeneficionotorioen

la insuficienciacardíaca.Tambiénenpatologíasdemásrecientetratamientoscomolahipertensiónpulmonarpuede tener supapel7.En todosestos casos se requierenPRCadaptados. Los bypass aorto coronario necesitan de una valoración cuidadosa de ladinámica torácica y cicatriz esternal, siendo la fisioterapia respiratoria esencial. Losenfermosintervenidosdevalvulopatíasrequierencálculosespecíficosde la frecuenciacardiaca de entrenamiento al estarmuchos en fibrilación auricular. Los pacientes eninsuficiencia cardíaca requieren un programa de 6 meses, muy progresivo conrecuperacióndemasamuscularymovilidaddeltrensuperior8

Lascardiopatíascongénitasunosprogramasmuyadaptados.Todoellosenossaledelaextensióndeestecapítulo.Solamentenoscabereseñarlaimportanciadeunbuennivel de comprensión y ausencia de demencia significativa como algo imprescindibleparaseguirunPRCconéxito9PROGRAMASDEREHABILITACIÓNCARDÍACAVALORACIONDELRIESGO.

LosPRCcardíacasonsegurosy larelaciónbeneficio-riesgoesabrumadora.Sehan hecho varios registros del riesgo que el PRC pudiera representar. Esto se harealizadoenvariasocasionesdesdequeseinstauraron.EnEstadosUnidossepublicarondosampliosregistrosunoen197810.Enestelatasadeparadacardíaca,infartoyeventosfatalesfue1porcada32593,1porcada232809y1por116402pacientes/hora;respectivamente.

Unsegundoregistroen198611.Presentó1paradacardíacapor111.996horas,1infarto por cada 293.990 horas; y una muerte por cada 783.927 horas. Un estudiorecienteenFranciaademásde lashorasdeejercicio incluye la realizacióndel testdeesfuerzo.743.471pacientes–horadeejercicioenRC12.Seinformande20eventos.5enrelaciónconeltestdeesfuerzo.15enrelaciónconlasesióndeejercicio.Lafrecuenciade eventos fuede1por8.484 en el test de ejercicio. La frecuenciade eventos en lassesiones de ejercicio fue de 49.565 paciente-hora. Los eventos de parada cardíacafueronde1.3pormillónhoras-paciente.Ladistribucióndelaspatologíasyloseventosdemuestranenlafigura4.

Seobservaquesepresentaronlamayoríaen lospacientes isquémicos,entotal12,perohayquetenerencuentaquesonlosenmayornúmeroprotagonizanlosPRC.También en pacientes valvulares, que presentan alteraciones hemodinámicas o fallocardíaco. Entre ellos un taponamiento. El paciente que presentó una parada cardíacaera un isquémico con disfunción ventricular severa, con una fracción de eyecciónizquierdades25%.EllonosdaunaideadelperfildelascomplicacionesyriesgodelosPRC, nimios en relación con el beneficio aportado. Nuestros datos en pacientesvalvulares son de 808 horas-paciente valvular un derrame pericárdico que requiriópericardiocentesis, otro que se resolvió progresivamente de forma espontánea, otrapaciente con fibrilación auricular que requirió aumentar la dosis de betabloqueantesparacontroldelafrecuenciacardíaca.

Esto lo tendremos en cuenta para estratificar a los pacientes al dirigirlos a

programas en fase III, para incluir aquellos que tendríanmayor riesgode eventos enprogramasadaptadosconlacorrespondientevigilancia.

El riesgo se valorará principalmente con los antecedentes del curso de lacardiopatía isquémica en su etapa aguda, los datos clínicos, la función ventricular, elniveldeisquemiaeneltestdeesfuerzo,laaparicióndearritmias,losprocedimientosocirugíaquesehayaefectuado.

Sonmuchaslasclasificaciones,perolamásextendidaesdelaAsociaciónAmericanade Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar (AACVPR en siglas americanas).ProponenlavaloracióndelriesgodelPRCendospuntosfundamentales:

- La estratificación de riesgo de la existencia de eventos clínicos a corto plazo:considerando el grado de disfunción de ventrículo izquierdo, las arritmias, elnúmero de METs alcanzados en la prueba de esfuerzo inicial, los posiblessíntomasdeisquemiayladepresiónclínica.

- La estratificación de la posible progresión de la enfermedad a largo plazo queincluye: la presencia y dificultades de control de factores de riesgo cardíacos:incluyendo tabaco, dieta, diabetes mellitus, hipertensión, peso, dislipemia ygradodeactividadfísica.

CoincidenlaAACVPRylassociedadeseuropeasenestablecerlosdistintosgruposde

riesgoqueveremosacontinuación.GRUPOSDERIESGOENREHABILITACIÓNCARDIACA.GrupodebajoriesgodeRC.Todaslascaracterísticasdebenestarpresentes.Datosdeltestdeesfuerzo:

* Existencia de un test de esfuerzo con cambios hemodinámicos normales en laprogresióndeltestyenlarecuperación.Adecuadosincrementosdelapresiónarterialyfrecuenciacardiacaeneltestydecrementosenlarecuperación.*Ausenciadeanginaeisquemiauotrossíntomassignificativos(disnea,mareo…)eneltestdeesfuerzooenlarecuperación.*Capacidadfuncionalmayorde7METS* Ausencia de arritmias ventriculares complejas en el test de esfuerzo y en larecuperación.Datosdeotrasvariables,nodeesfuerzo.*Fraccióndeeyecciónmayoroigualal50%.*IAMnocomplicadoorevascularizado.*Ausenciadearritmiascomplejasenreposo.*Ausenciadeinsuficienciacardiacacongestiva.*Ausenciadesignososíntomasdeisquemiaposteventoopostprocedimiento.*Ausenciadedepresiónclínica.GrupoderiesgointermediodeRC.Unaovariascaracterísticasdeestegrupo.Datosdeltestdeesfuerzo:* Presencia de angina u otros síntomas significativos (disnea, mareo…) en el test deesfuerzooenlarecuperación,queocurrenaaltoniveldeejercicio,mayoroigualde7METs.*Isquemiasilentedeleveamoderadaduranteeltestdeesfuerzoyenlarecuperación(descensodeSTmenorde2mmsobrelalíneabase).*Capacidadfuncionalmenorde5METs.Datosdeotrostest.*Fraccióndeeyecciónenreposoentre40a49%Grupodealtoriesgo.Unaovariascaracterísticasdeestegrupo.Datosdeltestdeesfuerzo:* Presencia de arritmias ventriculares complejas en el test de esfuerzo y en larecuperación.*Presenciaadeanginaeisquemiauotrossíntomassignificativos(disnea,mareo…)enel test de esfuerzo que ocurren a bajo nivel de ejercicio (menor de 5METs) o en larecuperación.*Isquemiasilentegraveduranteeltestdeesfuerzooenlarecuperación(descensodeSTmayorde2mmsobrelalíneabase).*Presencia de anormalidades hemodinámicas con el test de esfuerzo: insuficienciacronotrópicaorespuestade lapresiónarterialplanaconel incrementodecarga;o larecuperación,porejemplohipotensiónseveratraselejercicio.

Datosdeotrasvariables,nodeesfuerzo.*FEmenorenreposomenordel40%.*Antecedentesdeparadacardíacaomuertesúbita*Presenciadearritmiasventricularescomplejasenreposo.*Infartodemiocardiooprocesoderevascularizacióncomplicado*Presenciadeinsuficienciacardíaca.*Presenciadesignososíntomasdeisquemiaposteventoopostprocedimniento.*Presenciadedepresiónclínica.INDICESDECOMORBILIDADPARAPACIENTESDEREHABILITACIONCARDIACA.

Sibienlaestratificaciónderiesgodelosgrupostradicionalespermiteclasificar

bienlospacientes,sehaobservadodesdehacetiempoporaquellosquetrabajamosenestadisciplinaqueotrosfactoresextracardíacosintervienenenlascomplicacionesdelPRC. En general para todos los pacientes se emplean estratificaciones de ese tipo,siendo el más conocido el Charlson Comorbidity Index (CMI) que incluyen 19comorbilidades, que se han adaptado para la cardiopatía isquémica por D`Hoore,surgiendoenD`HoreCMI14Estepermiteañadir informaciónen laestratificaciónde lacomorbilidaddelospacientesdentrodeunPRC.

El infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca se extrajeron del índice de

D`Hoore ya que estaban reflejados en la clasificación de riesgo expresada para losgruposdeRCenelanteriorcapítulo.Esteíndicepermite:

- Calcularaumentodelamortalidad:sielíndicepasabade1-2puntosa3-4puntoshabíaeldobledelprevistosegúnelgrupoderiesgodeRC.

- Calcularaumentodelamortalidadde10vecessielscorepasabade0a6puntossobrelaprevistasegúnelgrupoderiesgodeRC.

Así pues, independiente de la propiamorbilidad ymortalidad cardiovascular hay

unosíndicesdecomplicacionesquenodebemosobviar.EnnuestraexperiencialosPRCsonprogramasdeaprendizajedeejercicios, correcciónde factoresde riesgo,dietasyactitudesquelospacientescondemenciasonmalospacientesparaseguirelprograma,condesercionesdelPRC,fracasosenelaprendizaje. BIBLIOGRAFÍA

1. Piepoli M, Hoes AW, Agewall S. et al. Guia ESC 2016 sobre prevencion de la enfermedadcardiovascularenlaprácticaclínica.RevEspCardiol.2016;69(10):939.Pag.e53.2. Maroto Montero JM, de Pable Zarzosa C, Morales Durán MD, Artigao Ramírez R. Rev EspCardio,1996,49(10):753-758.

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1.2 FASESDEREHABILITACIÓNCARDÍACAMaríaRosaFernándezOlmo.Cardióloga.ComplejoHospitalariodeJaén.EnriqueOteroChulián.Cardiólogo.HospitaldeJérez.(Cádiz)

La Organización Mundial de la Salud ha diferenciado tres fases progresivasdentrodeunPRCVFase I: las intervenciones durante el ingreso hospitalario por el proceso agudo, queincluyen la movilización precoz del paciente, así como el inicio de las medidas deprevención secundaria: control factores de riesgo, medicación…yeducación/informaciónalpacienteysufamiliaFaseII:lasintervencionestraselprocesoagudo,realizadasporlasunidadesdeRCyPS,conelobjetivodeestabilizarymejorarclínicamentealpaciente,tantodesdeelpuntodevistacardiológico,comopsicológico.Serealizarálaestratificacióndelriesgoaliniciodeesta fase, se efectuarán las intervenciones, fundamentalmente educativas, necesariasparaaumentalaadherenciaamedioylargoplazodelasmedidasdeprevención.FaseIII:traselaltadeFaseII,elpacientedeberácontinuarmanteniendoalargoplazo(de por vida), las medidas de prevención secundaria aprendidas: modificación dehábitos, práctica de ejercicio, adherencia a la medicación…. Esta fase es claramentedomiciliaria, y en ella intervendrán de forma directa los profesionales de atenciónprimaria,médicosdepolideportivos,clubscoronarios…. IMPORTANCIADELAFASEIII La fase III de laRehabilitaciónCardíaca suduración es limitada, el objetivo esmantener laadherenciaa ladieta,ejerciciofísicoyelcontrolde losfactoresderiesgocardiovascular. En este proceso interviene de forma primordial el propio paciente ytodoslosprofesionalessanitariosqueintervenganensuprocesodesalud. LosobjetivosdelaFaseIIIsonlossiguientes1: -Disminuirlossíntomasysignosdeenfermedad. -Mejorarlacapacidadfísicadelpacienteteniendoencuentasuactividadlaboralysusactividadesdeocio.

-Reducirlosnuevoseventoscoronarios,disminuyendolamorbimortalidad. ADHERENCIA La adherencia puede definirse como “la extensión en el tiempo en el cual elcomportamiento de una persona coincide con la recomendación médica o sanitaria”Desde los primeros estudios, se han identificado una alta tasa de abandono a losprogramasderehabilitacióncardíacaunavezsuperadalaFaseII.Seconocendatosdeabandonodelosprogramasdehastaun60%alos36meses

Sianalizamosporseparadolaadherenciaaltratamientomédico,sesabequetrasun infartoagudodemiocardiopuede llegarhastael50%traselprimeraño2,esdecirque solo la mitad de los pacientes toman la medicación al año de sufrir un eventocardiovascular.EnelEUROASPIREIV3,el16%delospacientescontinuabanfumando,el37,6%eranobesosymásdel60%realizabanactividadfísicadebajaintensidad. De ahí la importancia de intentar mantener todos los objetivos alcanzadosdurantelaFaseIIdeRehabilitaciónCardíaca.EnlaFaseIIIdeRehabilitaciónCardíaca,sedebenmantenertodoslosobjetivosalcanzadoseinclusomejorarlos,paramejorarlasupervivenciadelospacientes. BIBLIOGRAFÍA

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1.3 TIPOSDEPROGRAMASDEREHABILITACIONCARDIACAFátima Esteban Martínez. Cardióloga. Rehabilitación Cardíaca. HospitalInfantaMargarita.Cabra(Córdoba)ExistendostiposdeprogramasdeRC.SUPERVISADOS:

1. Enrégimenambulatorio:Sonlosmásfrecuentes,dirigidosespecialmenteparapacientesderiesgomoderado

yalto.(ClaseI.NiveldeevidenciaA).

La fase de aprendizaje en pacientes tras un evento coronario tiene una duraciónaproximadade8a12semanasycomienzaenlasegundaotercerasemanadelepisodioagudo. Se trata de un programa multifactorial, el "comprehensive cardiacrehabilitation”,loquequieredecirqueademásdeentrenamientofísicosellevanacabootrotipodemedidas.Esteprogramamultifactorialconsisteenlosiguiente:

a) Programa físico: Consiste en un protocolo de entrenamiento físico y en el

control delmismomediante pruebas de esfuerzo (PE), ya sean convencionales o condeterminaciónrealdelacapacidadfuncional(consumodeoxígeno).Elpacienteacudealgimnasiopararealizarejerciciofísicocontroladotresdíasalasemana.Unasesióndeentrenamientoconsisteencomenzarporuncalentamientoseguidoporrealizacióndeejercicioaeróbicosobrebicicletaergométricaotapizrodante(20-60minutos)conunaintensidadprogresivaentreel50-80%delaFCmáximaalcanzadaenlaPEyejerciciosde fuerza/resistencia con una intensidad de 10 a 15 repeticiones hasta alcanzar uncansanciomoderadotantoenmiembrosinferiorescomoensuperioresmedianteelusodecalisténicos,bandaselásticas,pesas.Seterminaconunestiramiento/enfriamientodeunos5minutosdeduración.

b) Programa psicológico: Consiste en una serie de medidas que pretendengarantizar un adecuado equilibrio psíquicode los pacientes. En elmismo se incluyenunaseriedetestspsicológicosyprotocolosdeterapiadegrupoydeautorrelajación.

c)Programaeducativo:Consisteenunaseriedeclases-coloquio,conlafinalidaddequelospacientesesténenteradosrealmentetantodelprogramadeRCcomodesuenfermedad. Se suelen incluir clases sobre factores de riesgo, dietética y hábitoscardiosaludables,yfinalidaddelaRC.

d) Programa de PS: El programa educativo tiene ya esta finalidad. Aparte delmismo,medianteanalíticayrevisionesperiódicas,secontrolanlosfactoresderiesgoanivel individual y, en los pacientes de alto riesgo, es conveniente el consejopersonalizado.

e) Programa social: Consiste en una serie demedidas sociales necesarias para

que el paciente vuelva a hacer su vida social tan normal como sea posible, con lafinalidaddecumplirensutotalidadlasrecomendacionesdelinformenº270delaOMS.Esteprogramaesdelamayorimportanciadesdeelpuntodevistadelavueltaaltrabajodelospacientesy,portanto,desdeelpuntodevistadelaCardiologíaLaboral.2.Intensivos:

Prácticamente no se realizan en nuestro país. Persiguen lograr lareincorporación rápidade los pacientes a sus actividades sociolaborales habituales, ysonunaopciónencasosseleccionados(domiciliosenzonasalejadasdelasunidadesderehabilitacióncardíaca,pacientesdemuyaltoriesgo).Elenfermopermaneceingresadodurante tres semanas en un centro sanitario, que cuenta con profesionales (médicos,enfermeras, auxiliares de clínica) de presencia física. El programa de tratamientomultidisciplinar se imparte en sesiones demañana y tarde de lunes a viernes. Puedesalirdelcentrolosfinesdesemanayadiario,traslassesionesdetratamiento.-NOSUPERVISADOS:

La infraestructura material y profesional necesaria junto a los problemasexistentesenlainclusióndelospacientesenlosprogramasdeRC,debemosconsiderarlaposibilidaddedesarrollarprogramasnosupervisadosdeentrenamientofísico.Estánespecialmente recomendados como alternativa en los pacientes considerados de bajoriesgo (ausencia de isquemia, sin arritmias significativas, con función sistólica del VIsuperioral50%,capacidadfuncionalporencimade5METysintrastornospsicológicossignificativos;ClaseI.NiveldeevidenciaA).

Elreentrenamientoalesfuerzodebeestarperfectamenteplanificadoyadaptadoalacapacidadfísicoinicialconunaprogresiónmásomenosrápidaypuedeconsistirenuna tabla de ejercicios de estiramientos, seguida de un programa de marchasprogresivoconelobjetivoderealizarmarchasdeunahoradeduraciónalmenos5díasalasemana.

Paraestetipodeprogramaslacoordinaciónentrelosresponsableshospitalariosy el centrode saluddebe sermáxima. Sedebe realizarporpartedel cardiólogounaprueba de esfuerzo (PE) que proporciona la intensidad a la que debería efectuar el

ejercicio: FC de entrenamiento = 75-80% de la máxima alcanzada o de la que iniciapositividad clínica/eléctrica, si existen riesgos de complicaciones y las respuestashemodinámicasinadecuadasalesfuerzo.Trasestoelejerciciofísicoescoordinadoporel equipo de Atención primaria que deben mantener un contacto periódico con elpacienteparaunseguimientodelaprogresiónenelesfuerzoydetectarsisurgealgunacomplicación; Esta comunicación se puedemantener pormedio de visitas periódicas,llamadas telefónicas, e- mails, SMS,WhatsApp.. Con el desarrollo de la tecnología seestán creando aplicaciones para teléfonos móviles y relojes inteligentes en el que elpaciente de una forma fácil e intuitiva podrá consultar su tratamiento, su plan deejercicioymantenercontactodirectoconsumédico.

Desde hace 25 años y con una media de 14.000 pacientes por año the HeartManual(NHS)unprogramaderehabilitacióndomiciliariamuyusadoenpaísesdehablaanglosajona y avalado por varios metaanálisis, guía al paciente y a sus familiaresduranteunprogramacompletoderehabilitacióncardiacasinencontrardiferenciasencuantoaresultadosconlosprogramassupervisadosdelámbitohospitalario.

BIBLIOGRAFIA:1. Maroto Montero J. Mª. Indicaciones y protocolos actuales de rehabilitación cardiaca. En:Marotomontero J.Mª,etal. RehabilitaciónCardiaca. Madrid. Comitéeditorialde laSociedadEspañoladeCardiología.2009.p.1-17.2.MassimoF. Piepoli et al. 2016EuropeanGuidelineson cardiovasculardiseaseprevention inclinicalpractice.EuropeanHeartJournal(2016)37,2315–2381doi:10.1093/eurheartj/ehw106.3.SosaRodríguezV.ProgramadeRehabilitaciónCardiaca.EnEstudiodelaincapacidadlaboralpor enfermedades cardiocirculatorias. Madrid: Instituto Nacional deMedicina y Seguridad delTrabajo,1998;p.183-194.4.Theheartmanual.http://www.theheartmanual.com.

2.ObjetivosterapéuticosenFASEIII

2.2DIETACarmenRusMansilla.Cardióloga.HospitalAltoGuadalquivir,Andújar(Jaén)

INTRODUCCIÓN

Los cambios necesarios para adoptar un estilo de vida saludable incluyenmodificación de la dieta, pérdida de peso, actividad física y abandono del hábitotabáquico. Estos cambios han demostrado beneficios tanto en prevención primariacomoenprevenciónsecundaria1,2.Unadietasaludabletambiéntienebeneficiosenotraspatologíascomoelcáncer.

PATRONESDIETÉTICOSLos pacientes que adoptan dietas saludables presentan menos eventos

cardiovasculares. Esto es aplicable también a los enfermos enprevención secundaria.LospacientesincluidosenlosPRCsonpacientesdemuyaltoriesgocardiovascular,enun alto porcentaje con diabetesmellitus, por tanto, las recomendaciones en cuanto adietaseránlasincluidasencadaproceso.

Tradicionalmenteseleshaprestadomásatenciónaloscomponentesdeladieta,perolosalimentosseconsumendeformacombinada,porestarazónenlosúltimosañosestáncobrandomásimportancialospatronesdietéticosquelosalimentosindividuales.

Ya en el estudio INTERHEART se objetivó que la falta de consumo diario defrutas y verduras constituía el 14% del riesgo atribuible poblacional para un primerepisodiodeinfartodemiocardio(IM)3.

Lasguíasamericanasde2013paralaadopcióndecambiosenelestilodevida,establecenlassiguientesrecomendaciones4:

ParapacientesqueprecisenreducciónenelLDLcolesterol,seaconseja:• Dietaricaenverdura,frutaycerealesintegrales.Deberíaincluirtambién:lácteos

desnatados, carne de ave, pescado, legumbres, aceites vegetales no tropicales,frutossecosylimitarelusodeazúcares,bebidasazucaradas,ycarnesrojas.

• Adaptarestepatrónaunaingestacalóricaadecuada,alaspreferenciasculturalesya lasnecesidadesnutricionalesde laspatologías intercurrentes(porejemplo,diabetesmellitus).

• AlcanzarestepatróndietéticocondietascomoladietaDASHosimilares.• Elcontenidoengrasasaturadadebeser5-6%delascalorías.

• Reducirelcontenidodegrasastrans.

Para los pacientes hipertensos, las recomendaciones generales se aplicanigualmente,añadiendo:

• Reducirelconsumodesal.• Noconsumirmásde2400mgdesodioaldía(6grdesal).• Reducirinclusoa1500o1000mgdesodioaldíapuedereducirmáslatensión

arterial.

La Sociedad Europea de Cardiología recomienda en sus guías de 2012 para laprevencióncardiovascular(primariaysecundaria)unadietasaludable5,consistenteen:

• Ácidosgrasossaturadosmenosdel10%delaingesta.• Lamenorcantidadposibledeácidosgrasostrans.• Menosde5grdesalaldía(unos2000mgdesodioaldía).• 30-40grdefibraaldía.• 200grdefrutaaldía(2-3piezas).• 200grdevegetalesaldía(2-3raciones).• Pescadoalmenosdosvecesporsemana,unadeellaspescadoazul.• Consumodealcoholmenosde2vasosaldíaparahombresomenosde1vasoal

díaparamujeres.

Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida también obtienenbeneficiosdeladietasaludable,inclusomássignificativosyaquesuriesgoesmayorqueenprevenciónprimaria.Laguíaeuropeadecardiopatíaisquémicaestablede20136sesumaalasrecomendacionesdescritasenlaguíadeprevencióncardiovascularde2012.En un estudio realizado en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida odiabetes mellitus con lesión de órgano diana, la introducción de dieta rica en fruta,verdura, cereales integrales, frutos secos ymayor cantidad de pescado que de carne,supuso una disminución de riesgo del objetivo combinado demuerte cardiovascular,infarto,ictusoinsuficienciacardíaca7.

Enel estudioNurses’HealthStudyse seleccionóa lospacientes con infartodemiocardio (IM) previo y se randomizó a dieta saludable (similar a la dietamediterránea),dandounapuntuaciónydividiendoenquintiles.Amayoraumentoenelscore de adherencia a una dieta saludable entre pre y postIM,menormortalidadportodaslascausas8.

DietamediterráneaLa mayoría de estas recomendaciones se alcanzan adoptando una dieta

mediterránea.Enelestudiode lossietepaíses9,seobservóuna importantediferenciaencuantoamortalidadcardiovascularenpacientesdelsurdeEuropaconrespectoalosdelnorte.Estollevóalestudiodeladietaconsumidaeneláreamediterránea.

ElestudiodeprevenciónprimariaPREDIMED10asignó7447 individuosdealto

riesgocardiovascularaunadietamediterráneaconsuplementodeaceitedeoliva,unadietamediterráneaconsuplementosdefrutossecosyunadietadirigidaadisminuirlaingesta de grasas. El estudio fue detenido de forma precoz por un beneficio en elobjetivoprimario(infartodemiocardio, ictusomuertecardiovascular),ocurriendodeforma significativamente menor en los dos grupos de intervención: 8.1, 8.0, y 11.2eventos por 1000 personas-año, respectivamente (hazard ratio comparandointervención con control 0.72, 95% IC 0.54-0.96). Este ensayo sugiere un beneficiosustancial de la dieta mediterránea. El beneficio posiblemente sea trasladable a laprevenciónsecundaria.

Loscomponentesdeladietamediterráneason11,12:• Aceitedeoliva:≥4cucharadasaldía.El80%delagrasadebeseraceitedeoliva,

30-35graldía.• Nuecesuotrosfrutossecos:≥3racionesalasemana.• Fruta:≥3porcionesaldía.• Verduras:≥2porcionesaldía.• Pescado(especialmentepescadoazul):≥3racionesalasemana.• Legumbres:≥3racionesalasemana.• Sofrito:≥2racionesalasemana.• Carneblancaenlugardecarneroja.• Vinoconlascomidas:7vasosalasemana.

Existeunscoredeadherenciaaladietamediterránea,deformaqueunabuena

adherenciasecumplecon9omáspuntos13.

En el Lyon Diet Heart Study14, de prevención secundaria, se randomizaronpacientes con un IM previo a los que se les daba dieta según un patrón típicamentemediterráneofrenteaunpatrónoccidental“prudente”.Ladietamediterránearedujoelobjetivo primario combinado de muerte por causa cardíaca o infarto no fatal, y elobjetivo secundario de angina inestable, ictus, insuficiencia cardíaca o emboliapulmonaroperiférica.

DietaDASHEn el estudio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) se evaluó un

patróndietéticofrentealadietatradicionalamericana15.LadietaDASHsecomponede4-5racionesdefruta,4-5racionesdeverdura,2-3lácteosdesnatadosaldíay<25%degrasas. El estudio estaba dirigido a pacientes hipertensos en prevención primaria: lacombinacióndietéticaredujolaTAenpacienteshipertensos11,4/5,5mmHg.

El estudio DASH-bajo en sodio16 estudió el efecto de la dieta DASH encombinación con la reducción en la ingesta de sal: se compararon tres grupos enrelación con el contenido en sodio: 3.5, 2.3 y 1.2 gr al día. Independientemente de ladieta, la reducción en el consumo de sodio (Na) disminuyó la presión arterial enpacientes con y sinHTA. La reducciónmás significativa se observó entre el grupodemayoringestayeldemenoringestadeNa,másllamativoentrepacienteshipertensos

OTRASINTERVENCIONESDIETÉTICAS

PérdidadepesoLa ingesta de energía debe limitarse a la cantidadnecesaria paramantener (u

obtener)uníndicedemasacorporal(IMC)<25Kg/m2.Laguíaamericanadeprevenciónsecundaria 17 aconseja un IMC objetivo entre 18.5-24,9 Kg/m18, y un perímetro decintura<89cmenmujeres,<102cmenhombres.

Larecienteguíadeprevenciónde laenfermedadcardiovascularde laSociedad

EuropeadeCardiologíade2016,establececomoindicaciónI,niveldeevidenciaBunadieta saludable como la piedra angular de la prevención de la enfermedadcardiovascular,conuníndicedemasacorporalentre20y25Kg/m2comoobjetivo19.

SodioElefectodelsodioenladietasobrelatensiónarterialestábienestablecido.Enel

estudioDASH-bajoensodio,mostróunarelacióndosis-respuestaentrelareduccióndeNaylareduccióndetensiónarterial.

Las dietas occidentales actuales tienenun contenido en sal elevado, 9-10 gr aldía,cuandolarecomendaciónmáximaesdemenosde5graldía,óptima3graldía.Unareducción del Na de 1000 mg al día supone disminuir el riesgo de eventoscardiovascularesenun30%.

Comomedia,el80%de lasalquese ingiereprocededealimentosprocesados,

mientras que solo el 20% se añade posteriormente. La reducción de sal puedeconseguirseutilizandomenosalimentosprocesadosymásalimentosbásicos20.

PotasioElpotasiodisminuyedeformamodesta latensiónarterial,consuplementosde

40a80mEqaldía,aunqueesteefectosediluyeenpacientesqueyaestántomandounadietapobreensodio21.

Noexisteningunaevidenciadequesustituirelcontenidoensodiodeladietaporotromineral(potasio,calcioomagnesio)produzcaunefectomayorque larestriccióndesodioaislada.

ÁcidosgrasosLacomposicióndeácidosgrasosdeladietahasidoevaluadadesdelosaños50,

comopiezaclaveparalaprevencióncardiovascular.Losácidosgrasossedividenentresgrandesgrupos:ácidosgrasossaturados,monoinsaturadosypoliinsaturados.

• Ácidos grasos saturados: En 1965, se describió por primera vez cómo

sustituyendo la grasa saturada de la dieta por ácidos grasos insaturados sedisminuían los niveles de colesterol. La evidencia epidemiológica de estudiosclínicosdiversosesconsistente:cuandoel1%delosácidosgrasosdeladietaessustituido por ácidos poliinsaturados se reduce el riesgo cardiovascular en un2.3%22. Por tanto, reducir la ingesta de ácidos grasos a menos del 10% de laenergía total, sustituyéndolos por poliinsaturados, se ha convertido en unarecomendación dietética primordial en la prevención cardiovascular. La guíaamericanadeprevenciónsecundariareduce larecomendaciónamenosdel7%del total de las calorías en ácidos grasos saturados, al igual que la guía dedislipemiasdelaSociedadEuropeadeCardiología.

• Ácidosgrasosmonoinsaturados:Este tipodeácidosgrasos insaturados tieneunefectofavorableenlosnivelesdeHDLcolesterol,cuandosustituyenalosácidosgrasossaturadosoaloshidratosdecarbonodeladieta23.

• Ácidos grasos poliinsaturados:Estos ácidos grasos disminuyen el nivel de LDLcolesterol, y en menor medida el HDL, cuando sustituyen a ácidos grasossaturados.Los ácidos grasos omega-6 se encuentran fundamentalmente en lacomida de origen vegetal y los omega-3 en el pescado azul. Los ácidoseicosapentaenoico ydocosahexaenoico, del grupoomega-3 son importantes yaque han mostrado una reducción en la mortalidad cardiovascular, en menormedida mortalidad por ictus. En algunos estudios, disminuyen la mortalidadcardiovascularperono la enfermedadcardiovascularno fatal, unahipótesis esqueprevenganlasarritmiasletales24.

• Ácidosgrasos“trans”:Estesubtipodeácidosgrasos insaturadoshademostradoaumentar el colesterol total y disminuir elHDL. Estos ácidos grasos “trans” seencuentranen lamargarinayproductosdebollería,aunque la industriaha idoeliminandopartedesucontenidoenlosproductospreparados.Unmetaanálisishamostradoqueunaingestadeácidosgrasos“trans”del2%delaenergíatotalaumentaelriesgocardiovascularun23%25.Serecomiendadisminuirlaingestadedichosácidosgrasosamenosdel1%,ycuantomássedisminuya,mejor.Unaingestadegrasatotaldemásdel35%delascaloríasseasociageneralmenteconunaumentodegrasassaturadasycaloríasglobales.Alainversa,unabajaingesta

degrasas se asocia aunbajonivel de vitaminaE y ácidos grasos esenciales, ypuedecontribuiracambiosdesfavorablesenHDL26.

Colesterolenladieta

El impacto del colesterol en la dieta en el colesterol sérico es débil en

comparaciónconeldelosácidosgrasossaturadosolos“trans”.Habitualmente,cuandosesiguenlasrecomendacionesparadisminuirlaingestadeácidosgrasossaturados,laingestadecolesteroldisminuye.Unasguíasaconsejandisminuirlaingestadecolesterola<200mgaldía22,yotras(incluyendolasguíaseuropeas)noofrecenrecomendacionesespecíficas.

AceitedeolivaEl aceite de oliva es el zumo del fruto de la Olea europea obtenido por

procedimientos físicos, no requiere extracción química como los aceites de semillas(girasol,colza…)yconstituyeunodelospilaresdeladietamediterránea.

Lafracciónsaponificablesuponeel99%delacomposicióndelaceitedeoliva,yestáformadaportriglicéridosyenmenormedidaácidosgrasoslibres.Elaceitedeolivaes rico en ácido oleico (monoinsaturado), contiene cantidades moderadas de ácidospalmíticoylinoleicoyunbajoporcentajedeácidosesteáricoylinolénico27.Lafracciónno saponificable (componentesminoritarios del aceite de oliva) cuenta con una granvariedad de compuestos que mantienen la estabilidad del aceite y le confieren suscaracterísticasorganolépticas.Estoscompuestossoloseencuentranenelaceitedeolivavirgenextra,quenohasufridounprocesoderefinado.Enexperimentosrealizadosconratas, se observó que los efectos beneficiosos del aceite de oliva no derivabanúnicamentede los ácidosgrasosmonoinsaturados, sinoqueparecenestar implicadoslosotroscomponentesminoritarios28.

HidratosdecarbonoElconsumodehidratosdecarbonodebesuponerentreel45-55%delascalorías

globales, y ha de ser a base de legumbres, fruta, verdura y cereales integrales.Recientemente se ha publicado un controvertido estudio, el PURE, en el cual se hapuesto de manifiesto que las dietas ricas en hidratos de carbonos no son tanbeneficiosas29.

Noserecomiendaunaingestamayordel10%delascaloríastotalesdeazúcares

simples, e incluso se debe ser más restrictivo en pacientes con sobrepeso, diabetes,hipertrigliceridemiaosíndromemetabólico.

Vitaminas• VitaminasAyE:Enestudioscasos-control,sehademostradounefectoprotector

de estas vitaminas en el riesgo cardiovascular, sin embargo, en estudios deintervenciónnosehaconfirmadoestahipótesis.

• VitaminasB(B6,ácidofólico,B12)yhomocisteína:ElgrupodelasvitaminasBsehaestudiadoporsuposiblebeneficioaldisminuir losnivelesdehomocisteína.Sinembargo,todavíanoestáclarosilahomocisteínaesunmarcadorounfactorderiesgo.Unmetaanálisisconcluyórecientemente30quenoexistíabeneficioaltratardedisminuir lahomocisteína,al igualquevariosestudiosdeprevenciónsecundaria31,32.Portanto,noserecomiendaactualmenteelusodesuplementosvitamínicosparadisminuirlahomocisteinemia.

• VitaminaD:NoexistenevidenciaspararecomendarsuplementosdevitaminaDpara la prevención de enfermedad cardiovascular, aunque algunos estudiosepidemiológicoshandemostradounaasociaciónentreeldéficitdevitaminaDyenfermedadcardiovascular.

FibraEl consumode fibra reduce el riesgo cardiovascular, un aumentodel consumo

total de fibra de7 gr al día se traduce enunadisminucióndel riesgode enfermedadcoronaria del 9%33. El mecanismo no está claro, posiblemente disminuya el picopostpandrialdeglucosa,ydisminuyeelcolesteroltotalyelLDLcolesterol34.Lasfuentesde fibra son los cereales integrales, legumbres, fruta y verduras. Se recomienda unaingestade30-45graldíaporadultos.

PescadoEl efecto preventivo del pescado se atribuye a los ácidos grasos omega-3. Una

ingesta de 1-2 veces a la semana reduce lamortalidad por cardiopatía isquémica un36%y lamortalidadporcualquiercausaun17%.Larecomendaciónesconsumirdosveces a la semana pescado, de las cuales una debe ser pescado azul. Sin embargo, lasuplementación con aceite de pescado no ha demostrado beneficio en reducir larecurrenciadeeventoscardiovasculares.

Alimentos“funcionales”Elcontenidodefitosteroles(esterolesdelosvegetalesyestanoles)presenteen

los alimentos funcionales es efectivoen la reducciónde colesterolLDLun10%,en ladosisde2graldía.Esteefectoesadicionalalefectodelasestatinasodeunadietabajaengrasas.Esposibleque,amayordosis,elefectoseamayor35.Sinembargo,noexisteunarecomendaciónfijaencuantoaladosis.Lasevidenciasconrespectoalalevadurarojadearroz,queposeeunefecto similar a las estatinas,másalláde la reducciónde

lípidos, son escasas en cuanto a la reducciónde eventos cardiovasculares, y tampocohayestudiosdeseguridad.

FrutossecosUnmetaanálisisdeestudiosprospectivosdecohortesdemostróqueelconsumo

de 30 gr de frutos secos al día reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular en un30%36.Hayque tenerencuentaelaportecalóricode los frutossecos,yquesedebenconsumircrudosotostados,nofritosnisalados.

BEBIDAS

AlcoholLaingestadealcoholenmoderadascantidadesydeformadiariahademostrado

ser beneficiosa para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular. Tambiénpareceserbeneficiosaenpacientesconenfermedadcardiovascularestablecida:Enunmetaanálisisseobservóunacurvaen Jencuantoalconsumodealcoholymortalidadcardiovascular,conunamáximaprotecciónparaunconsumode26graldíaequivalentea dos vasos de bebida de baja graduación al día37. Esta tendencia se confirmó en elHealthProfessionalsFollow-upStudy38.Pareceexistirunefectofavorabledelvinotintoenparticular,posiblementedebidoalospolifenoles,enparticularelresveratrol39.

Sinembargo,el consumodealcoholdealtagraduaciónoel consumode tresomásvasosdebebidaalcohólicaaldía,aumentaaldoblelamortalidadcardiovascularyla mortalidad por cualquier causa. La recomendación es una ingesta moderada dealcohol,equivalenteaunos20graldíaparaelhombreo10graldíaparalamujer.

BebidasazucaradasLasbebidas azucaradas son lamayor fuentede caloríasderivadasdeunúnico

alimento,yesunproblemadesaludimportanteenEstadosUnidosyEuropa.Laingestade forma regulardebebidas azucaradas seha relacionado con sobrepeso, obesidadydiabetesmellitus.Concretamente,enmujeressehaasociadoconunaumentodel35%deriesgodecardiopatíaisquémica,inclusoajustadoporotrosfactoresderiesgo40.

CaféEl café es uno de los excitantes aceptados socialmentemás consumidos en el

mundo. Aproximadamente el 90% de los adultos en el mundo consumen cafeína deforma diaria. Tanto el café como el té contienen de forma natural componentesquímicos que pueden producir tanto riesgos como beneficios en la salud, incluidoscafeína y antioxidantes: polifenoles y flavonoides. La mayoría de los estudios son

observacionales, y existe dificultad para identificar el efecto de la cafeína en sí comocausante. La cafeína tiene múltiples efectos tanto a nivel neuropsiquiátrico comocardiovascular,endocrinoygastrointestinal.

Laingestadecantidadesmoderadasdecafeína(menosde6tazasaldía)noestáasociadaaunmayorriesgocardiovascular,por loquenoserecomiendasuspender laingesta de café en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Unmetaanálisis de 36 estudios de cohortes prospectivo, evaluó la relación entre elconsumodecaféyriesgocardiovascular,yencontróunarelaciónnolinearsignificativacomparado con aquellos que no consumían café: 0.95 (95% IC 0.87-1.03) para unconsumomediode5tazasaldía;0.85(95%IC0.80-0.90)paraunconsumomediode3.5tazasaldía:0.89(95%IC0.84-0.94)paraunconsumomediode1.5tazasaldía.

Enpacientesconenfermedadcoronariaestablecidaseencontróqueelconsumode10omástazasaldíaeraunfactorderiesgoparamuertesúbitacardíaca41.

DIFULTADESENLACONSECUCIÓNDEOBJETIVOS

AbordajeindividualLadietaesunpotentedeterminantedeobesidad,hipertensión,diabetesysalud

cardiovascular.Elestilodevidaindividualsebasaenpatronesconductualesadquiridosdurantemuchotiempo,influenciadosporfactoresindividuales,ambientalesysociales.Los cambios en el estilo de vida, en especial los cambios conductuales en la dieta,requieren un asesoramiento individualizado, que es la base de la motivación y elcompromiso.

La toma de decisiones debe ser compartida por el profesional y el paciente,incluida la familia del paciente, muy especialmente el cónyuge. Aquí juega un papelfundamental la enfermería en cardiología, como promotora de la educación para lasalud.

Además, los profesionales deben basarse en estrategias cognitivoconductualesparaaumentarlamotivaciónylaautoeficacia.Esimportantequelosprofesionalesdelasalud cursen entrenamiento en habilidades para la comunicación, siendo clave la“entrevistamotivacional”23.

Existenmuchas estrategias, la mayoría se basan en el refuerzo, sobre todo elrefuerzopositivo:mensajesrecordatoriospormensajedetexto,pulsómetrosdigitales,llamadas telefónicas, etc. Las intervenciones conductuales multimodales estánespecialmente indicadas en pacientes en prevención secundaria, ya que aumentan lacapacidaddehacerfrentealaenfermedadymejoranlaadherencia42.

Los ancianos, las mujeres, y las personas de bajo nivel socioeconómico, o enriesgo de exclusión precisan programas a medida para atender sus necesidadesespecíficas.

AbordajecomunitarioLos cambios pequeños sobre un factor de riesgo aplicados a toda la población

suponen una mayor reducción en la carga de la enfermedad que acciones mayoresaplicadas individualmente. Este enfoque poblacional tiene otras ventajas: aborda lasaludcardiovasculardurantetodalavidayreducelasdesigualdadesensalud.

Existen distintos niveles de actuación, desde los medios de comunicaciónpromoviendohábitosdevidasaludables,hastalasmedidaslegislativasdirigidasaunareducción del aporte energético y el contenido de sal y azúcar en los alimentos ybebidas,sustituyendolasgrasastransysaturadasporgrasasinsaturadas(mejoraeneletiquetado,impuestos,etc).

La tareade lasautoridades localesynacionaleses crearentornos socialesque

facilitenelcomportamientosaludablepordefecto.

Enlasescuelas,esimportantelaenseñanzaenlaetapainfantil, favoreciendoelentornosaludableeimpartirclasesdeeducaciónparalasalud.Yanivelpoblacional,sedeberíacontrolarladensidadderestaurantesdecomidarápida,obienuncontrolsobrela calidad de los alimentos ofrecidos, estableciendo unos estándares de calidadnutricionalobligatorios.

Deberealizarseunapolíticadesaludcoherenteeintegralconrespectoaladietasaludable,delamismamaneraqueseestárealizandoconeltabaco.

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2.2EJERCICIOJavier Mora Robles. Cardiólogo. Unidad de Rehabilitación Cardíaca delHospitalRegionaldeMálaga.EJERCICIOYCORAZÓN

Elejerciciofísicorealizadoregularmentemejoralacapacidadfísica,lacalidaddevidaylasupervivenciaenlapoblacióngeneral.Estádemostradoqueelsedentarismoesunfactorderiesgodedesarrollodeenfermedadcardiovascular.

Está demostrado que en el paciente cardiovascular tiene efecto pronósticoactuandosobrelaprogresióndelaaterosclerosis,medianteelcontroldelosfactoresderiesgo,ymediantesuefectosobreelendotelioysobrelosfactoresinflamatorios.Sehandemostrado también acciones sobre el sistema nervioso autónomo, reduciendo lamuertesúbita1.

Los efectos del entrenamiento físico sobre el organismo son numerosos,

destacandolossiguientes2,31.BeneficiosdelejerciciofísicoBENEFICIOSDELEJERCICIOFÍSICOAumento de rendimiento cardiaco, favoreciendo tanto la función sistólicacomodiastólicadelcorazón.Disminucióndelafrecuenciacardiacaenreposoyenelesfuerzomáximo.Mejora de la circulación coronaria, lo que disminuye la isquemiamiocárdica y la probabilidad de complicaciones derivadas de la misma.Aumentaelumbraldeanginayfavorecelacreacióndecolaterales.Regulacióndelequilibriode lossistemasnerviosoyhormonalqueactúansobreelcorazónylosvasossanguíneos.Vasodilataciónyreducciónde laresistenciaarterialperiféricaquereducelapostcargacardiaca(resistenciaalasalidadeflujosanguíneodelcorazón)

yaumentodelflujosanguíneoperiférico.Aumentoenlaextracciónyutilizacióndeloxígenoanivelmuscularduranteelejercicio.Mejoradelmetabolismoaerobiomuscular.Mejoradelmetabolismode laglucosa, loqueayudaalmejorcontrolde ladiabetes.Incremento del tamaño de las fibras del músculo esquelético y suvascularización.Mejora del perfil lipídico: Disminución del colesterol LDL y aumento delHDL.Pérdidadepesocorporalyprevencióndelaobesidad.Reducción de la presión arterial, lo que mejora el control de lahipertensión.Aumento de la sensación de bienestar, disminución de la ansiedad ydepresiónyreduccióndelniveldeestrés.ADAPTACIONESDELORGANISMODELEJERCICIOFÍSICO

Cuandoserealizaejerciciofísicoseponenenmarchaunaseriedeadaptacionesparamejorarlarespuestaalmismo4.Enelpacientecardiacoserecomiendaelejercicioaerobio-dinámico por ser los beneficios que se obtienen de estos cambios. A nivelcentral, cuandose realizaejercicioaerobio seproduceunaelevaciónprogresivade lafrecuencia cardiaca, así como un ascenso de la presión arterial sistólica, quedando ladiastólica sin cambios o incluso ligeramente inferior como consecuencia de lavasodilatación periférica que ocurre. Igualmente se produce un incremento en lacontractilidad miocárdica. Como consecuencia de estos fenómenos se produce, encondicionesnormales,unaumentodelgastocardíacoyunaumentoenelconsumodeoxígeno(VO2).Enelpacientecondisfunciónventricularestasrespuestaspuedenestaralteradas, considerándose una respuesta anómala al esfuerzo una caída del gastocardíaco. A nivel periférico se produce una mayor extracción de O2 a nivel de fibramuscular,aumentandoladiferenciaarterio-venosadeO2,esdecir, ladiferenciadeO2delasangreoxigenadatraspasarporelpulmónyelquequedaenlasvenastrashaberlocedidoparaelmetabolismocelular.Estadiferenciaaumentaextraordinariamenteconelentrenamientoaeróbico.Esenlafibramusculardondesemanifiestanloscambiosmássignificativos en el sujeto entrenado, pues se consigue aprovechar mejor el oxígeno

transportado hasta ellas sin necesitar un aumento del trabajo cardiaco. Otro efectoperiféricoseríaelaumentodelretornovenoso.

Alargoplazolosfenómenosadaptativosincluyen5:

• DescensodelaFCreposoyenelejerciciosubmáximoatribuidoalaumentodeltonoparasimpático• Reduccióndeldobleproducto:FCxTAenesfuerzosubmáximo• Recuperaciónmásrápidatrasesfuerzo• ElconsumodeO2delmiocardiosereduceparaunacargasubmáxima• Elevaciónumbralangina• Aumentodecapilaridadmuscular:mayornºdearteriasporunidadmuscularENTRENAMIENTOFÍSICO.TIPOSDEEJERCICIOFÍSICO

Elejerciciofísicopuededividirseendosgrandestipos:eldinámico(aeróbicooisotónico) y el estático (anaeróbico o isométrico). El ejercicio dinámico es el queprovocamovimientodegrandesgruposmuscularesyarticulaciones,conpocoaumentodeltonomuscular.Sonejemplosdeejerciciodinámicoelcaminar,correronadar.Porelcontrario, en el ejercicio estático hay pocomovimientomuscular y articular, y sí unaumentodeltonomuscular,porejemploallevantarpesas.Cadatipodeejerciciotienesu utilidad y consigue beneficios a nivel cardiovascular6, si bien el ejercicio estáticopuedegenerarunaumentoderesistenciasperiféricasqueelevalapresiónarterial(PA),porloquesesueleindividualizarsuusoenelpacientecardíaco,alquesedebeinstruiradecuadamente.

Elentrenamiento físico(EF)vienedeterminadoporunaseriedeparámetrosquese deben aplicar a cada paciente de forma individualizada. Se consideran principiosbásicosdelmismolaintensidad,duración,frecuenciayeltipodeejercicios7,8.

1. Intensidad. Para alcanzar los efectosbeneficiososdelEF, esnecesario realizarlosejerciciosaeróbicosconlaintensidadnecesaria,demaneraquesemantengaentreel40yel85%delacapacidadfuncionaldelpacientedurante15-60min.Enpacientescardiacosyasehamencionadoque,laintensidaddelejercicioestádeterminada por la frecuencia cardiaca (FC) alcanzada durante la prueba deesfuerzo o ergometría. Se esta se obtiene la denominada frecuencia deentrenamiento. Con el mismo objetivo se emplean escalas de percepciónsubjetivadeesfuerzo,siendolamásempleadaladeBorg9.

EscaladeBorgparaclasificarelesfuerzopercibido(modificada)0Ningúnesfuerzo1Muy,muyfácil2Muyfácil3Fácil4Moderado5Algodifícil6Difícil7Muydifícil8Muymuydifícil9Demasiadodifícil10EsfuerzomáximoLasequivalenciasentrelasensaciónsubjetivadeesfuerzo(Borg)ylaintensidadde ejercicio podrían resumirse en: < 3: leve = 40%-60% del máximo; 4-6:moderado,levementefuerte=60%-75%delmáximo;>7:fuerteintenso=75%-90%delmáximoBorgGA.Perceivedexertion.ExercSportSciRev1974;2:131-53.

2. Duración.Laduraciónrecomendadadelafaseaeróbicadelejercicioes,deformageneral, de 20-60 min, sobre todo en pacientes coronarios. Se necesitan unmínimode20mina la intensidaddeejerciciosusualmenteprescritadeun50-85%delVO2máxodelafrecuenciamáximaalcanzadaenlapruebadeesfuerzoparaaumentaromantenerlacapacidadfuncional.LasesióndeEFpuedeincluiractividad física aeróbica continua o intermitente, lo que puede determinar laduracióntotaldelasesiónrequerida.

3. Frecuencia. La frecuencia de ejercicios físicos que se suele indicar a pacientescardiópatas como parte de un programa de EF es de tres a cinco veces porsemana. Para tener en cuenta la periodicidad de las sesiones de ejercicios, sedebeconsiderarotrosaspectoscomolaintensidadyladuracióndelosejercicios:amenor duración de las sesiones omenor intensidad de los ejercicios,mayordebe ser la frecuencia de las sesiones de ejercicios. Como recomendacióngenéricaseestableceque,parapromoverymantenerlasalud,todoslosadultossanosentre18y65añosdeedadnecesitanrealizaractividadfísicaaeróbicadeintensidad moderada un mínimo de 30 minutos cinco días a la semana o demayorintensidadunmínimode20minutostresvecesalasemana.

PRESCRIPCIÓNDELEJERCICIOFÍSICO.PAPELDEATENCIÓNPRIMARIA.

LafaseIIIdeRCsuponeunacontinuacióndelorealizadoenlafasehospitalariaeincluyelarealizacióndeporvidadeejercicionosupervisadodirectamenteporpersonalsanitario. En este sentido la implicación del médico de atención 1ª se convierte enfundamental a la hora de reforzar la adherencia del paciente al plan indicado deentrenamientoycomoreferentepararesolverlasdudasquepuedansurgiralpacienteofamiliares. La mayor accesibilidad del paciente frente a la consulta especializada esdeterminanteenestesentido.

Se recomendará a los pacientes quemantengan el programa de caminatas yaprescrito en la fase II del programa de RHC. Deberán hacer ejercicio siguiendo laintensidad indicadaporel cardiólogo según lo realizadoen la ergometría realizadaalfinal del programa hospitalario. Igualmente se tendrá en cuenta la percepción deesfuerzosegúnlaescaladeBorg.

Como norma general se indicará ejercicio aeróbico paramejorar la capacidad

cardiopulmonar. Pero,además,es conocidoqueelejerciciode fuerzamuscular (oderesistencia muscular) está incorporándose como recomendación añadida ycomplemento al anterior10. La posibilidad de que los ejercicios de fuerza provocaranuna elevación excesiva de la FC y de la tensión arterial con los riesgos de producirisquemiaporaumentodeconsumodeoxígenomiocárdico, insuficienciacardiaca(poraumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo) o arritmias (poractivaciónsimpática)hanhechoqueseconsideraranpeligrosos.

Con el conocimiento actual los pacientes estables sin isquemia y/o sin signos

clínicosde insuficienciacardíacapuedenser realizarconseguridadentrenamientodefuerza11.Lacombinacióndeambostiposdeentrenamiento(aeróbicoyfuerza)consiguemejores resultados en cuanto a la ganancia de fuerza muscular en los miembros,pérdidadegrasa,gananciaenpesomagro,reduccióndelperímetroabdominal,controltensional,aumentodelacapacidadaeróbicaymejoradelaautoestimadelpacienteysucalidaddevida.

A lahoradeprescribirentrenamientodefuerzasetendránencuentaunaseriede

factorescomo10,11:- laintensidaddelacarga- lamagnituddelcomponenteisométrico- elnúmeroderepeticiones- lacantidaddelosmúsculosinvolucrados- lamaniobradeValsalva.

Durante la fase II semonitorizan la TA, FC y sensación subjetiva ante el esfuerzodurantelosprimerosentrenamientosdefuerza.SedebeevitarlamaniobradeValsalvadurante el ejercicio evitando movilizar pesos superiores al 30-50% de 1 Repeticiónmáxima (RM). El paciente debe ser entrenado en la técnica respiratoria: espirardurantelafasedecontracciónmusculareinspirarenlafasederelajación.

Se recomienda realizar series de 8-10 repeticiones con ejercicios que impliquen

diferentesgruposmusculares,intentandorealizar1-3seriesdelosmismos.Estarutinadeberíallevarseacabo3díasalasemana,noconsecutivos.

En la fase III sedebenmantener estas sesionesde entrenamientode fuerza comopartedelprogramafísico“delrestodelavida”delpaciente.

Coneltiemposedebepermitiralpacienteincrementarlascargasdeentrenamientoaeróbicoydefuerza,pudiendoaumentartantoenlaintensidadcomoenladuracióndelassesiones.RIESGOSDEEJERCICIOFÍSICO.

Enlospacientescardiovasculareslosriesgosdelejerciciofísicoson,lógicamente,mayoresqueenlaspersonassanas.Elesfuerzoproduceal iniciodelesfuerzoascensode la presión arterial y la frecuencia cardiaca, por lo que puede provocar en ellossíntomas diversos (disnea, ángor, palpitaciones, mareo, etc)12. En algunos casos,principalmente cuando no se siguen estrictamente las recomendaciones, puedenproducirsecomplicacionesgraves.Porello,estospacientesdebenrealizarsiempreunejerciciofísicoligeroomoderado,precedidodeunafasedecalentamientoyfinalizandoconunafasedeenfriamiento.Sedeberecordarquelosriesgosdelejercicioaumentansilaenfermedadcardiovascularseencuentraenunperiododedescompensación.Porello,se recomienda esperar a una completa recuperación-estabilización antes de iniciar ovolveralaprácticadelejerciciofísico.Precaucionesalahoraderealizarejercicio131.Antesdeiniciarelejerciciofísicoesfundamentalconocercuáleselmásadecuadoyqueniveldeesfuerzopuederealizarse.2.Lascaracterísticasdelentrenamientosedecidenenfuncióndelosdatosclínicosdelacardiopatía y de las pruebas de control realizadas (pruebas de esfuerzo,ecocardiograma,analítica).3.Sedebeevitarcomenzarejerciciosconfrecuenciacardiacamásaltadelaprescrita.4.Suspenderonocomenzarejercicioscondolorprecordial.5.Noesaconsejablerealizarejerciciosconfiebreomalestargeneral.6.Sedeberespetarlafrecuenciacardiacaprescrita.

7.Serecomiendaquelaintensidaddelesfuerzoseamoderada(escaladeBorg)8.Seaconsejanorealizarejerciciosenayunas,preferentementerealizar1horadespuésdeunacomidaligera.9. Hacer calentamiento previo para que aumente de forma gradual: la frecuenciacardiaca,laelasticidadmuscularylatemperaturacorporal.10.Realizarlasalidaócesedelesfuerzosiempredeformaprogresiva.11.Alfinalizarserealizaránestiramientosmuscularesparaevitarlesiones.12.Evitehacerejercicios“conactitudcompetitiva”.13.Ellugarpararealizarejerciciodebedetenerunaadecuadatemperaturaventilaciónyhumedad.14. Es importante reponer liquido cuando se finalice el ejercicio y utilizar ropa quetranspirebien.LA IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA AL EJERCICIO FÍSICO. ASOCIACIONES DEPACIENTES

Probablemente el caballo de batalla en la fase III de RC es la adherencia y laconstancia en los tratamientos prescritos, desde la dieta a la medicación y, porsupuesto,elejercicio físico.Loscambiosen loshábitosperjudicialesqueseconsiguenenlafaseIIdeRHCvienenmuymediatizadosporlasituaciónvulnerabledelpacienteque ha sobrevivido a un evento cardiovascular que hace que éste se muestre muyreceptivoaloscambiosintroducidosensushábitosylafuertemotivaciónquemuestranen esas etapas iniciales tras un ingreso. Es en esa etapa inicial hospitalaria donde seconsiguen cambios de rutinas que puedenmarcar el pronóstico vital del paciente. Elproblema surge con la finalización de esa etapa de estrecha supervisión. Es entoncescuandoelpacientedebetenerlaconviccióndequeestasmedidasdebenacompañarleelrestodesuvidayladeterminaciónparanoabandonarestecaminoiniciado.

Sehanestudiadodiferentesestrategiasparaaumentar laadherenciaa lasnormas

recomendadas.- Asociacionesdepacientes- SesionesderecordatorioenUnidadesdeRC- Aplicacionesmóviles-telemedicina

EJERCICIOENPOBLACIONESESPECIALESInsuficienciacardiaca14

El aumento de prevalencia de insuficiencia cardíaca (IC) es un hecho global.Aunque la alteración en la función cardiaca, las alteraciones en el flujo sanguíneoperiférico, elmetabolismo y en la fuerza y resistenciamuscular contribuyen en granpartealasintomatología.Esloquesedenominadesacondicionamientoperiférico.El ejercicio regular en pacientes con IC es seguro y se asocia con un incremento delconsumo de oxígeno. En cuanto a los mecanismos hemodinámicos centrales, lospacientes que realizan RC presentan incremento en el gasto cardíaco y frecuenciacardíacamáxima.

Los pacientes con IC también presentan múltiples alteraciones a nivel de lafunción respiratoria, que ocurren como resultado de la fuerza muscular disminuidasecundariaalainactividad,causandoaumentoeneltrabajoventilatoriotantoenreposocomo durante el ejercicio. De ahí la necesidad de realizar un entrenamiento de losmúsculos respiratorios que mejore el fortalecimiento y la resistencia de estos,contribuyendoaincrementarlatoleranciaalejercicioespecialmenteenlapoblacióndeedadavanzada.

En pacientes con IC se recomiendan ejercicios fundamentalmente aeróbicos,

pudiendorealizarsetantodeformacontinuacomoenintervalosconincrementosmuylevesopaulatinosdelafrecuenciaeintensidad,volviendoalnivelpreviocuandoexistaciertatoleranciaalaumentarlaintensidad.Losejerciciosdefuerza-resistenciadeberíanprescribirseconnúmeroaltoderepeticionesybajacarga.Pacientesportadoresdemarcapasosydesfibriladores15

A la hora de prescribir o recomendar ejercicio en estos pacientes se debedisponerdeciertosdatos:

·Lapatologíadebasedelpaciente.·Lainformaciónbásicadelmarcapasos,comoeltipodesensorqueadaptalafrecuenciacardíaca,dadoqueestodeterminaráenalgunospacienteslarespuestaenlafrecuenciacardíacaalejercicio,especialmentepacientessinrespuestacronotrópicaadecuada.Estefactordeberátenerseencuentaalahoradeprescribirelejercicio.·LaprogramacióndeldispositivocomolafrecuenciamáximaalaqueestáprogramadaladescargadelDAI.

Esimportantedeterminarloslímitesdeejercicio(10-20lpmpordebajodelaFCalaqueestáprogramadoelDAI).Comoenelrestodepacientescalcularemoslafcdeentrenamientomediantelapruebadeesfuerzo.Encasodenopoderestimarselafcporserdependientesdemarcapasos emplearemos la sensación subjetivade esfuerzoporpartedelpaciente(escaladeBorg)paradeterminarlaintensidaddelejercicio.

Se recomienda no realizar ejercicios con pesas o se eleve excesivamente losbrazoshastaalmenosseissemanasdelimplante.Pacientesancianos16

ConfrecuencialosancianossonexcluidosdelosprogramasdeRC,sinembargoseconocen losbeneficiosqueobtienenencuantoamejoríade lacapacidadfuncional,calidaddevidaymodificacióndefactoresderiesgo.Esunapoblaciónconunniveldedesacondicionamiento físico importante, con disminución de flexibilidad y reflejos,alteración de los sentidos y disminución del equilibrio, por lo que requierenrecomendacionesycuidadosespecíficos.

Elobjetivodelejercicioenestapoblaciónvadirigidoaalcanzarelmayorgrado

deindependencia,autocuidadoy,comoconsecuencia,unamayorcalidaddevidadelospacientes.

Engeneral serecomiendan losejerciciosaerobioscon limitaciónporsíntomas,

coniniciomuyprogresivoypriorizandolasmedidasdeseguridadparaevitarcaídasosíntomas por sobreesfuerzos. Se deben asimismo potenciar los ejercicios de fuerza-resistenciaparaprevenirorevertirlasarcopeniaqueesfrecuenteenpacientesdeedad.Se prescribirán series con baja carga de peso y muchas repeticiones, abarcando elmayornúmeroposibledegruposmusculares.

Deben simplificarse las instrucciones ante la posibilidad de que exista cierto

deteriorocognitivo. Sedebeejercitarlarutinaderealizarejerciciosdeestiramientoydeflexibilidad,coordinaciónyequilibrio.CONCLUSIONES

La fase III de RC supone el mantenimiento de por vida de las medidas deprevenciónsecundariaaprendidasenlafasehospitalariaoindicadasalpacientetraseleventocardiovascular.Enestafaseelpilardebeserelejerciciofísicoporsusbeneficiosdirectos sobre la función y rendimiento cardíacos pero, además, como complementoperfecto en el control adecuadode los factoresde riesgo.Comoasignaturapendientepara garantizar la adherencia a estas medidas faltaría una mejor conexión de losserviciosdeRHCconlaAtención1ªylasinstitucionesquedeberíantutelarodotarde

medios, respectivamente, para su mantenimiento. El ejercicio físico como hábitoincorporadoenelpacientecardiovascularpuedegarantizarlasaludfísicaypsíquica,ycomoconsecuencia,unmejorpronósticoybeneficiosencalidaddevida. BIBLIOGRAFÍA

1.MarotoMonteroJM,DePabloZarzosaC.RehabilitaciónCardiovascular.1ªed.Madrid:EditorialPanamericana;2011.2.MarotoJM,ArtigaoR,MoralesMD,dePabloC,AbrairaV.Rehabilitacióncardiacaenpacientescon infarto demiocardio. Resultados tras 10 años de seguimiento. Rev Esp Cardiol. 2005; 58:1181-7.3.PlazaPérezI.Programasdeprevenciónsecundariayrehabilitacióncardíaca.En:PlazaPérezI(ed.).Cardiologíapreventiva.Barcelona:Doyma;2000;p.217-29.4.LópezChicharroJ,FernándezVaqueroA.FisiologíadelEjercicio.3rded.Panamericana2006.5.ArthamSM,LavieCJ,MilaniRV,ChiYW,GoldmanK.Benefitsofexercisetraininginsecondarypreventionofcoronaryandperipheralarterialdisease.VascDisPrev.2008;5(3):156-168.6.TaylorRS,BrownA,EbrahimS,JolliffeJ,NooraniH,ReesK,etal.Exercise-basedrehabilitationfor patients with coronary heart disease: systematic review andmeta-analysis of randomisedcontrolledtrials.AmJMed.2004;116:682-92.7.Generalprinciplesofexerciseprescription.In:ThompsonWR,GordonNFandPescatelloLS(9eds) ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. Philadelphia:Wolters Kluwer/LippincottWilliams&Wilkins,2010,pp.162-93.8.MezzaniA,HammLF, JonesAM,McBridePE,MoholdtT,StoneJA,UrhausenA,WIllIamsMA.Aerobicexerciseintensityassessmentandprescriptionincardiacrehabilitation:Ajointpositionstatement of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, theAmerican Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, and the CanadianAssociationofCardiacRehabilitation.JCardiopulmRehabilPrev2012;32:327-50.9.BorgGA.Perceivedexertion.ExercSportSciRev1974;2:131-53.10. Braith RW, Stewart KJ. Resistance exercise training: Its role in the prevention ofcardiovasculardisease.Circulation.2006;113:2642-50.11.PollockML,FranklinBA,BaladyGJ,ChaitmanBL,FlegJL,FletcherB,etal.Resistanceexercisein individuals with and without cardiovascular disease. Benefits, rationale, safety andprescription and advisory from the Committee on exercise, rehabilitation and prevention,CouncilonClinicalCardiology,AmericanHeartAssociation.Circulation.2000;101:228-833.12.FosterC,PorcariJP.Therisksofexercisetraining.JCardiopulmRehabil.2001;

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2.3TABAQUISMOPablo Toledo Frías. Cardiólogo. Unidad de Rehabilitación Cardíaca delHospitaldeGranada.INTRODUCCIÓN.EPIDEMIOLOGÍA

El hábito tabáquico es el factor de riesgo evitablemás importante en nuestro

medio.Serelacionaconun50%deprobabilidaddemoriryconpérdida,comomedia,de 10 años de vida, mucho más que otros factores de riesgo como la hipertensiónarterial. El tabaquismo es causa directa e indirecta de múltiples patologías no solocardiovascularessinotambiénoncológicasyrespiratorias(EPOC).Eslaprincipalcausadecáncerymuerteporcáncerennuestromedio1.

La identificación del tabaco como factor de riesgo cardiovascular se describe

desde los años 60 desde el estudio Framingham, asociándolo con aumento de lamortalidadcardiovascularespecialmenteenmujeres.

A nivel epidemiológico, globalmente en Europa el uso de tabaco estádisminuyendo2.En lospaísesconpolíticas sanitariasmásavanzadascon legislacionesdondeseregulasuconsumo,supublicidad,ysehagravadoconimpuestos,suconsumoha disminuido. Aunque existen poblaciones de riesgo donde su consumo estáaumentandocomoson la clasesocial conmenosrecursoseconómicos, adolescentesymujeres3.

El tabaquismo es “la primera causa de muerte evitable”. Concretamente en

España,segúnelInstitutoNacionaldeEstadística1,elconsumodetabacoenelhombremuestrauna tendenciadescendentemuyacusadadesdeel1993 (dondeel44%de lapoblación fumaba), hasta el 2014 donde su consumo era del 27.6%. En la mujer elporcentajedetabaquismoesmenorperosuconsumoaumentódel1993al2003conundescensomáslentoposteriorhastael2014(dondelaprevalenciadesuconsumoesdel18.6%). La tendencia al descenso de tabaquismo en España es global peroespecialmentemarcadaenjóvenesentre15y24añosentreel2009yel2014,tantoenhombrecomoenmujeres.

Pero el problema de salud sigue siendo grande, aunque su consumo ha

disminuido,suprevalenciasiguesiendoalta,globalmenteafechadel2014el23%delapoblación española mayor de 15 años fuma. Y además la población fumadora se hahechocadavezmásjoven,elporcentajemayordefumadoresseconcentraenlafranjade15a24añostantoenhombrescomoenmujeressiendolaedadmediadeinicioeneltabaquismolos17.2años.

Ese descenso del tabaquismo en nuestra sociedad coincide cronológicamente

conundescensodesdeel2005enlareduccióndeingresoshospitalariosporcardiopatíaisquémicaeinfartodemiocardiotantoenhombrescomoenmujeres(segúnelConjuntoMínimoBásicodeDatos(CMBD)

SinoscentramosenelestudioEUROASPIREIVhayunarelaciónmuyclaraentre

el tabaquismoy lacardiopatía isquémica.Casi lamitadde lospacientesconsíndromecoronario agudo eran fumadores en el momento del cuadro coronario. Yposteriormente, pese a que un infarto es una de los acontecimientos vitales quemásimpactoemocionaltieneparaabandonarelhábito,soloel51%delospacientesdejarondefumarentrelos6mesesytresañosdelevento.Sondatosalarmantes,ymássabiendoqueelabandonodel tabacodespuésdel infartoreduce lamortalidadenun36%yun43%elriesgodereinfarto.

Poresoelabordajedeltabaquismoeslamedidamásimportanteycosteefectivaen

prevenciónsecundaria,ydebemosutilizartodoslosrecursosdisponiblesparaello.MECANISMOFISIOPATOLÓGICO

Sinoscentramosanivelcardiovascular,el tabacoafectaa la funciónendotelial(afectando a la función vasomotora), plaquetaria (aumentando la agregabilidad),disminuye la fibrinólisis y aumenta la oxidación lipídica y el estrés oxidativo a nivelvascular por medio del aumento de los radicales libre endógenos, favoreciendo laformacióndeplacasateroscleróticas.

Esteefectonocivoanivelcardiovascularesdosisdependienteperonoexisteun

límiteinferiorparalosefectosdeletéreos.Poresoesperjudicialindependientementedeladosis,tipodetabaco(lightconbajocontenidoenalquitránonormal),formadefumar(pica, cigarro, puro o tabaco de liar), se inhale o no el humo o sea fumador activo opasivo.

Por tanto,elconsejodebeserdejarde fumar,máximeenprevenciónsecundariae

independientementedelaedaddelpacienteydosisdetabacoquefume.Consejoquesedebeextenderalentornodelpacienteparaevitarqueelpacienteseaunfumadorpasivoyparaevitarrecaídasensuconsumo.

1. Abandonodeltabaco5Existendosbarrerasparaelabandonodelhábitotabáquico:

- La dependencia psicológica; hábitos con los que se asocia fuertemente eltabaquismo,comoeslasobremesa,eltomarcafé,elalcohol,etc.

-Ladependenciafísica:seproduceporlainterrupcióndelestímuloqueproduce

la nicotina a través de neurotransmisores a nivel de sistema nervioso central yconsiguiente disminución de la producción de dopamina. Esto puede producir unsíndromedeabstinenciaconsistenteensíntomasdesagradablescomosonlaansiedad,nerviosismo, faltadeconcentración, irritabilidad, insomnio,ya labúsquedaimperiosadetabacoparamitigardichasintomatologíaSegún laOMSrecomienda5pasos (intervenciónmínimasistematizada)paradejardefumarennuestraprácticaclínicahabitualolas“cincoA”

• A: preguntar (ask): sobre el hábito tabáquico en cada visita,indistintamente de si el paciente ha abandonado el hábito o no.Tendremosquerecogeraquílacargadetabaco.Sepuedeexpresaren:

i. Númerodepaquetes/díaporelnúmerodeañosdefumador

• A: aconsejar (advise): a todos los pacientes dejar de fumarindependientementedeladosisquefumeyevitarlaexposiciónaltabaco(fumadorespasivos).Sepuederealizarmedianteelconsejobreve.Ésteesun mensaje oportunista (aprovechando un acontecimiento donde elpacienteesproclivealcambio,comounSCA,uningresohospitalario)decualquier profesional implicado en la asistencia del paciente para queabandoneel tabaco.Sebuscaqueelpropiopacientereflexionesobresuhábitoparamotivarelcambio.Elmensajetienequeestarestructuradoycomunicar:

i. Riesgosdeltabaquismoii. Motivar el abandono mediante preguntar abiertas (entrevista

motivacional)iii. Ofrecerayuda

• A:evaluar(assess):fasedelcambiodeconductaenelqueseencuentrael

paciente (rueda del cambio), grado de adicción ymotivación al cambio.Fases:

! Estadoprecontemplativo:elpacienteescontrarioalabandonodeltabacoynoseplanteadejarelhábito

! Contemplativo:seplanteadejarloenrelativocortoespaciodetiempo! Acción:elpacientellevasinfumarmenosde6meses! Mantenimiento:elpacientellevamásde6mesessinfumar.

La herramienta básica para identificar en qué fase del cambio se

encuentra nuestro paciente, a parte de la historia clínica, es el uso de

cooxímetros. Estono esbaladí, puesdependiendoenqué fase se encuentre, elabordajeantitabacoserámuydiferente.LomáscomúnesmedirpartículaspormillóndeCOenelaireespirado:

-<5:nofumador(fasedeacciónomantenimiento)-5-10ppm:fumadormoderado->10ppm:fumadorsevero

Losvaloresdereferenciasonaproximadosydependerándecadafabricante.Paraevaluarelgradodedependenciapodemosutilizar:

-testdeFagerström- evaluación abreviada: Si > 20 cigarrillos/día o tarda menos de 5

minutosenfumartraslevantarseelprimercigarrillo,ladependenciaesalta.

De modo adicional se puede completar la evaluación inicial con el test deRichmonddondeseevalúaelgradodemotivaciónparaabandonarelconsumo.Una puntuación demás de 7 indica una altamotivación para el abandono deltabaco(estarápreparadoparalafasedeacción).

• A: asistir (assist): Realizar una estrategia para dejar de fumar o

mantenerse sin fumar dependiendo de la fase del cambio que seencuentre (Prochaska yDiClemente). Está demostradoque el apoyodelprofesional puede aumentar las posibilidades de éxito en el proceso deabandonodelhábitotabáquico.

• A:organizar(arrange):Organizarunprogramadeseguimiento

2.TratamientoUningresoporunSCAounavisitaaurgenciasesunaoportunidaddentrodela

entrevistamotivacionalparainiciarelprocesodeabandonodeltabacoysalirdelestadoprecontemplativo. Tras la experiencia traumática de haber sufrido un cuadrocardiovascular la mayoría de pacientes se encuentran en estado de contemplación oacción. Es ese momento clave para realizar la intervención antitabaco, que se debeiniciarmedianteelconsejobreveporpartedetodos losprofesionalesdesdeel ingresohospitalario.Mensajescortosyrepetidosdeabandonodeltabacopormediodemuchosprofesionalesdediferentescategorías (incluso implicandoapacientescompañerosdehabitación)tieneunefectosumativoafavordelabandono.Posteriormentetraselaltalaevaluaciónprecozdeunprofesionalsanitarioaprovechandoelmomentomotivacionalesfundamentalparaevitarrecaídasprecocesyseguirenelprocesodelcambio.

LospacientesremitidosaprogramasdePSyRCtienenunaprobabilidadmucho

másaltademantenerseabstinentes.

El abordaje antitabacomáseficaz se consigueutilizando técnicasdeentrevista

motivacional, psicología cognitiva-conductual y combinando con un tratamientofarmacológico:

- Entrevista motivacional; Se basa en postulados como la comprensión,

empatía, la calidez y la autenticidad del médico para trasmitir información sobre laadicciónaltabaco,peroalavezmotiva,influyealpacientefavoreciendounaatmósferadecambio.Seconsigue,porejemplo:

o Utilizandoescuchaempáticao Realizando preguntas abiertas y evocadoras buscando

ambivalencias: Médico al paciente: “¿Entonces que había pensadohacerconeltabaco?

o Guiando al paciente ofreciendo información sobre el tabaco ytratamientocuandoelpacientelodemanda

o Buscando que el cambio de conducta salga del paciente (noimponiéndolo)

o Aumentandolaautoeficaciadelpacienteysuautoestima:Médico:“Estoyseguroquevaadejardefumar….”,“Apreciolodifícilquedebeser,despuésdetantosaños,decidirseadejardefumar”

- Abordajecognitivoconductual:

o Romperinicialmenteconconductasqueseasocienconeltabacoo Dinámicasdegrupoquefavorecenelabandonodeltabacoo Logrardelospacienteselcompromisodellevaracaboloscambios

conductuales (por ejemplo acordando una fecha para de “últimocigarrillo”)

o Implicar a entorno del paciente para favorecer el cambio deconducta(familiaamigos…)

- Tratamientofarmacológico

Hayevidencia6muyfirmedequeeltratamientofarmacológicoeseficazcomoayudapara dejar de fumar. Se debe utilizar una vez hayan fracasado las intervencionesmotivacionales y psicológicas, e incluso mucho mejor a la vez, especialmente enpacientes con dependencia moderada-alta. Por todo ello las guías europeas deprevención cardiovascular recomiendan el uso de tratamiento farmacológico porseparadooencombinaciónjuntoconunaestrategiaglobalantitabacoconunniveldeevidenciaIA.Suprincipalproblemaesquesonfármacosnofinanciados(vareniciclinayterapia sustitutiva con nicotina) y limita su uso sólo a pacientes con recursoseconómicosyunaltogradodemotivaciónparaelabandonotabáquico:

Bupropión:Esunantidepresivoatípico,inhibidordelarecaptacióndedopaminay

noradrenalina,yenmenorproporcióndeserotonina.Elaumentodedopaminaaniveldelsistemanerviosocentralesanálogoalanicotina,loquereducelasganasdefumar.Yla inhibición noradrenérgica disminuye los síntomas de abstinencia. Podría tenertambiénunaaccióninhibidoradelosreceptoresnicotínicosdelaacetilcolina(comolavareniciclina).Presentauna tasa relativadeéxitodeldoblecomparadoconcontroles,presentando una eficacia similar a la terapia sustitutiva con nicotina. Los efectosadversosmás frecuentessonel insomnio,sequedadbucal,náuseas,cefaleayanorexia(puedeatenuarlagananciadepesoasociadaaladeshabituacióntabáquica).Presentaelriesgo de convulsiones dosis dependiente (1 por cada 1000) por lo que estácontraindicado en pacientes con antecedentes o riesgo de convulsiones (tumor delsistemacentral,deshabituaciónalcohólica).Estácontraindicadoentrastornosafectivobipolar, uso conjunto de antidepresivos inhibidores de la MAO o cirrosis hepáticagrave).Sehandescritocasosdehipertensiónenpacientestratadosconbupropión,portantoserecomiendaunseguimientotensional.

Estáespecialmenteindicadoenpacientesfumadorescondepresiónsiendoseguroa

nivelcardiovascular.Ladosisdeinicioesde150mgeneldesayunodurantetresdías,yposteriormente

pasar a una dosis de 150mg dos veces al día, administrados con una separación demínimade8 horas, pero evitando tomarlo por la noche (paraminimizar el riesgodeinsomnio).Laretiradadebesertambiéngradualparaevitarsíntomasdepresivos.Vareniclina: Es un agonista nicotínico parcial de receptores neuronales paraacetilcolina tiponicotínicoα4β27.Tienemásafinidadque lanicotinapor tantopuedebloquear la capacidad de la nicotina para activar estos receptores y por tanto laliberación de dopamina del sistemamesolímbico (mecanismo clave de la adicción altabaco). Por tanto, alivia los síntomas de ansia de fumar y de abstinencia (por suactividad agonista débil sobre estos receptores) y además reduce los efectosgratificantesdelfumar.

El tratamiento con vareniciclina aumenta el doble la probabilidad de dejar defumar con respecto a placebo. Incluso es más eficaz que la terapia sustitutiva connicotinaaisladaybupropión.

Hayevidenciaclínicaconsuusotrasunsíndromecoronarioagudoaumentando

latasadeabandonoscomparadoconplacebosinaumentarlosefectosadversostras12semanasdetratamiento8-10.

Suefectosecundariomásfrecuentesonlasnáuseas.Sedebepreveniralpacientesobreeseefectoperoquesueledesaparecerconeltiempo.Otrosefectosadversossonel

insomnio y los efectos gastrointestinales. Son dosis dependientes, por tanto puedemejorarlasintomatologíareduciendoladosisdelfármaco.

En2007laEMEApublicóunaalertadeseguridaddebidoacasoscomunicadosdesíntomas depresivos que incluían ideación suicida en pacientes que recibían eltratamiento. Se recomienda seguimiento de síntomasdepresivos o cambios de ánimotrasiniciodeltratamiento.Se debe administrar 7 días antes de la fecha acordadapara la suspensióndel tabaco.Existenvariaspautasdeinicio,lamáscomún: Primerostresdías:0.5mgdiarios Siguientes4días:0.5mgcada12horas Tercerasemanaenadelante:1mgdosvecesaldía.Serecomiendasuadministraciónconlascomidasparaminimizarelriesgodenáuseas.Terapia sustitutiva con nicotina10: Remplazan parcialmente la nicotina del tabacoreduciendolossíntomasdeabstinenciayduplicandolastasasdeéxitodeabandonodeltabaquismo.Además,sonsegurosanivelcardiovascularyexisteunaampliaevidenciadesuusoencardiópatas.Sepuedenutilizarenparches,chicles,comprimidosospraybucal.Lomáseficazescombinarformulacióndeliberaciónlenta(comolosparchesde24o16horas,condosisde7,14y21mg)conformasqueproducenpicosdenicotinamásinmediatos(comoporejemploconloschicles2y4mgocomprimidosde1o2mg).

Los parches se aplicarán en una zona sin vello, en la piel, preferentemente entronco,rotandosuaplicacióncadadía.Elde24horassetienepuestoduranteeldíaylanoche y se cambiará cada 24 horas. La formulación de 16 horas se retirará una veztrascurridolas16horas(porlanoche).Dependiendodelgradodedependencianosinclinaremosporunadosisuotra.Demodoorientativo:- fumadores demenos de 10 cigarrillos al día con cooximetríasmenores de 15ppmpuedenutilizarladosisde14mgdurante6semanasyluegoreducir ladosisa7mgentredosycuatrosemanasmás.- fumadoresconmásaltogradodedependenciadebenempezarconladosisde21mg e ir reduciendo cada 4 semanas a los parches de 14 y luego 7 mg. Aumenta lasprobabilidadesdeéxito si lo combinamosconchicleso comprimidosademanda.Hayqueexplicarbiensuusoparaevitarsíntomasdispépticos:Sedebeminimizareltragarlasaliva,laabsorcióndelanicotinadebeserporvíamucosa,manteniendoelcarameloochicleentrelaencíaylaparedbucal11,12.

Ansióliticos: No son tratamiento de primera línea, pero están financiados por elsistema de salud y puede ayudar en el manejo del síndrome de abstinencia en losprimerosdíasdedeshabituacióntabáquica.

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2.4 CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR:TENSIÓNARTERIAL,LÍPIDOSYDIABETES.AlmudenaAguileraSaborido.UnidaddeRehabilitaciónCardíacadelHospitaldelaMerceddeOsuna(Sevilla)

LosPSyRCaúnantodaslasmedidasnecesariasparadisminuirlamorbimortalidad

yelriesgodenuevoseventoscardíacosenlospacientesconcardiopatía,yaqueelriesgodenuevoeventoes1decada4pacientesqueabandonanelhospitaltrassobreviviraunSCApresentaraunIAM,ictusomuertecardiovascularenlos5añossiguientes.Elriesgodepresentarunodeesoseventosesespecialmentealtoenelprimeraño,puesrepresentanel34,8%¹. Un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) es una característica biológica oconductaquepresentaunindividuoyqueaumentalaprobabilidaddepadeceromorirporuna enfermedad cardiovascular (ECV). La estratificación del riesgo cardiovascular esnecesariaparaconocerenfuncióndelosfactoresderiesgocardiovascularquepresentaundeterminadopaciente,elriesgoabsolutodeenfermedadcardiovascularmortalquetienealos10años.Laestimacióndelriesgocardiovascularglobalesfundamentalparaelmanejode los FRCV en la práctica clínica, pues permite identificar a los pacientes que sebeneficiaránmásdelasintervencionespreventivas,siendolosindividuosdealtoriesgolosquetienenmásposibilidadesdeobtenerunbeneficioclínicocondichasintervenciones.Sinembargo, lamayoríade loscasosdeECVsedanensujetosconriesgobajoo intermedioporseréstaunapoblaciónmásnumerosa(paradojadeRose),calculándosemedianteunSCOREcalibradoparaEspaña².NoesnecesariocalcularloenpacientesenPSyaquesonpacientes con riesgo cardiovascular muy alto, así como en pacientes con dislipemiafamiliaraterogénica,diabetesconmicroomacroalbuminuria,hipertensiónarterial(HTA)grado3(≥180/110mmHg)oconafectacióndeórganodiana.Seconsiderariesgoaltounapersonadeedadmediaconriesgo≥5%demuertecardiovascularalos10años.

LamodificacióndelRCVhamostradoreducirlamortalidadylamorbilidadporECV.Laprevenciónde laECV seplantea adosnivelesprincipales: prevenciónprimaria, parapersonas sanas con alto RCV global, y prevención secundaria para pacientes con ECVestablecida donde el objetivo es disminuir la progresión de la enfermedad, evitando odisminuyendoladiscapacidadymortalidadprecoz³.Porello,lospacientesqueingresanenlas Unidades de Rehabilitación Cardíaca con un episodio isquémico previo siempre sedeben incluirenelgrupodemuyaltoriesgocardiovascular,debiendorecibiruncontrolestrictodelosfactoresderiesgocomopartedelaprevenciónsecundaria. El fundamento para desarrollar una estrategia de prevención de la enfermedadcardiovascular ateroesclerótica en la práctica clínica se basa en que la aterosclerosissubyacenteevolucionainsidiosayprogresivamentealolargodemuchosañosysueleestaravanzadacuandoaparecenlossíntomasclínicos.Además,lamayoríadeloscasosdeECVestánestrechamenterelacionadosconhábitosdevida,factoresbioquímicosyfisiológicos

modificables por lo que la actuación sobre losmismos para conseguir controlar dichosfactoresde riesgo cardiovascularesnecesariapara reducir lamorbimortalidadderivadadeestasenfermedades.

Losfactoresquehandemostradorelaciónconlaincidencia,prevalenciayseveridaddelapatologíacardiovascularseresumenenlatabla1.Hayfactoresnomodificablescomola edad o el sexo⁴ en los que no podemos actuar, en cambio en otros sí podemoscontrolarlos para influir en la historia natural de la enfermedad cardiovascular. Laprevención es eficaz ya que la eliminación de conductas de riesgo para la salud haríaposible evitar almenos un 80%de las ECV y hasta un 40%de los cánceres⁵. Éstos sonprincipalmente hipertensión arterial, dislipemia, diabetes, tabaquismo, obesidad y vidasedentaria,aunquehayotrosfactoresalosqueseleshacatalogadocomoFRCVcomosonlos patrones de personalidad⁶, patrón de conducta tipo A (ambicioso, hipertrabajador,competitivo, con rasgos marcados de agresividad, hostilidad), agresividad y hostilidad,rasgos de personalidad que se asocian a un mayor riesgo cardiovascular. Los factorespsicosociales contribuyen al riesgo de cardiopatía isquémica de forma independientesegún la evidencia.Además, empeoranel pronósticode la enfermedad coronaria yaquedificultanlaadherenciaaltratamientoyloscambiosenlosestilosdevida.Estosfactorespsicosociales que influyen en el RCV y ensombrecen el pronóstico de la cardiopatíaisquémica son el nivel socioeconómico y educativo bajo, personas que viven solas(aislamientosocial),estréslaboral,familiarosocial.ParapacientesconECVestablecidaysíntomaspsicosociales,serecomiendanconindicaciónIA,lasintervencionesconductualesmultimodalesqueintegrenlaeducaciónsobrelasalud,elejerciciofísicoylapsicoterapiaparamanejarlosfactoresderiesgopsicosocialesyhacerfrentealaenfermedad,conelfindemejorarlasaludpsicosocial⁷.

1.FactoresdeRiesgoCardiovascular.

Factoresderiesgonomodificables Factoresderiesgomodificables• Edad

• SexoMasculino

• AntecedentesFamiliaresdeECVprecoz

• Dislipemia

• HipertensiónArterial

• Diabetes

• Tabaquismo

• Obesidad

• Sedentarismo

La reducciónde un factor incide en la reducciónde otros.Deben tratarse el RCVglobaldel individuoen lugarde los factoresde riesgo individualmente, cuya interacciónpuedesermultiplicativa.Losmédicos tratanapersonasensuconjunto,noa factoresderiesgo. Procedemos a analizar cada uno de los factores de riesgo, la asociación quepresentanconlaECV,asícomoobjetivosdecontroldelosmismos.

2.ObjetivosdecontrolenPS

• DiabetesMellitus

RecomendaciónHbglucosilada(HbA₁ᴄ)<7%

ECV,largadata,comorbilidades:7-8%

• Dislipemia

Recomendación:LDL-c<70mg/dlo>50%sibasal70-135mg/dl

TG<150mg/dl(si>500:fibrato+estatina)

• Hipertensiónarterial

Recomendación:<130-139/80-85mmHg

• Obesidad

Recomendación:IMC=peso(kg)/altura(m2):20-24.9Kg/m2

Perímetro abdominal <102cm en hombres y <88cm enmujeres

Abordajeterapéutico:

o Pérdida del 10% del peso corporal en caso de sobrepeso u obesidad (IMC≥25).

o Si perímetro de cintura ≥80cm en mujeres y ≥94cm en hombres: se deberecomendarnoaumentardepeso.

o Si perímetrode cintura≥88cmenmujeres y ≥102 cmenhombres: se deberecomendarperderpeso.

OBESIDAD

La obesidad es un FRCV independiente para el desarrollo de enfermedadcardiovascular asociándose también a mayor severidad de arteriosclerosis coronaria.Tantoelsobrepeso,definidocomoíndicedemasacorporal(IMC)entre25y29.9kg/m2,como laobesidad (IMC≥30kg/m2) se asocian conunaumentodel riesgodemortalidadpor enfermedad cardiovascular, existiendo una relación positiva lineal entre IMC ymortalidadpor todas las causas.Unmetaanálisisha concluidoque tantoel IMCcomoelperímetrodelacinturaseasocianconlamismaintensidadydemaneracontinuaalaECVylaDM2⁸.

En las sociedadesdesarrolladas, la prevalenciadeobesidad sigue aumentado concarácterepidémicojuntoconladiabetes,alcontrarioqueotrosFRCVcomolahipertensiónarterial o el colesterol plasmático elevado donde las intervenciones realizadas en losúltimosañosvancontrolandomejordichosfactoresderiesgo.EnEE.UUlaprevalenciaenla población general de obesidad (IMC ≥ 30) es del 36%, no encontrándose diferenciasentrehombresymujeres⁹.Cifrasquesehacenaúnmáselevadascuandohablamosdelosprogramasderehabilitacióncardiacadondemásdel80%delospacientesqueaccedenadichosprogramaspresentansobrepesouobesidad¹⁰.En España estas cifras son similares en cuanto a la prevalencia como refleja losresultadosdelestudiodi@bet.es¹¹, segúnelcual,el28,2%de lapoblaciónmayorde18años en España tienen un IMC ≥ 30, lo que supone más de 10.800.000 personas conobesidad.SegúnelestudioDARIOS¹²,laprevalenciaenlapoblaciónespañolaesdel29%,distribuyéndose por igual en ambos sexos. Resaltar que la discapacidad atribuible a laobesidadysusconsecuenciasanivelmundialsecalculóen2004enmásde36millonesdeañosdevidaajustadospordiscapacidad¹³.

Elaumentodelpesocorporaltotalnoeslaúnicavariableatenerencuenta,yaquesehademostradoqueladistribuciónregionaldeltejidoadiposopuedesermásimportanteque el propio peso corporal total para predecir la ECV, de tal manera que la grasaintraabdominaltieneestrecharelaciónconelriesgocardiovascular¹⁴.

ElobjetivodepérdidaponderaldentrodeunprogramadeRC¹⁵,serádel5-10%del

IMCsiésteessuperiora25kg/m2.SedebenestablecerestrategiasdirigidasaconseguiresteobjetivoqueesdifícildealcanzarcomosedemuestranenestudiosconbuendiseñometodológicocomoelestudioEUROACTION¹⁶.Endichoestudiosóloalcanzabanlapérdidadepesomenosdel20%delospacientesconenfermedadcardiacacoronariaqueteníanunIMCinicial≥25.Lapérdidadepesofuemayorenelgrupointervenciónqueenelgrupocontrol que recibía cuidados habituales, pero esas diferencias no eran estadísticamentesignificativas.Conrespectoalperímetrodelacinturaseaconsejadosnivelesdeacción:enaquelloshombresconperímetrodecinturasuperiora102cmy88cmenmujeresselesdebe aconsejar reducción del peso,mientras que en hombres con perímetro de cinturaentre94-102cmymujeresentre80-88cmselesdebeaconsejarnoganarpeso¹⁷.

HIPERTENSIÓNARTERIAL

LaHTAsedefinecomolapresenciadepresiónarterialsistólica≥140mmHgy/opresiónarterialdiastólica≥90mmHgoestar tomandomedicaciónantihipertensiva.LapresenciadeHTAesconsideradaun factorderiesgocardiovascularcuyaprevalenciahaaumentadoenlosúltimosañosespecialmenteporlamayorlongevidaddelapoblación.EnE.E.U.U. se estimaqueunosde cada tres adultos tienenHTA, estimándoseque en2.008habíanmásde76.000.000depersonasconhipertensiónarterial.

EnEspaña,segúnelestudioDARIOS¹²elFRCVenlapoblaciónestudiadafuelaHTA

conunaprevalenciadel47%enhombresy39%enmujeres.La publicación de los resultados del Systolic Blood Pressure Intervention Trial

(SPRINT), queha comparadoel beneficiodel tratamientode laPAShasta valores<120mmHg con el tratamiento hasta < 140mmHg, ha desafiado las recomendaciones de losobjetivosyadescritosenpacientesdealtoriesgosinDM¹⁸.Lospacientesancianosfrágileshan estado infrarrepresentados en este estudio. Los valores de PAS < 120 mmHgcomparadosconlos<140mmHg(medias,121y136mmHgalprimeraño)seasociaronatasasmásbajasdelavariablecombinadadeeventosCVmayoresmortalesynomortalesymuerte por cualquier causa. Sin embargo, en el grupo de tratamiento intensivo seobservaron tasas significativamente superioresdeeventosadversosgraves,hipotensión,síncope, trastornos electrolíticos, insuficiencia o daño renal agudo, aunque no de caídasconlesiones.Elhechodequefueraunestudioabiertousandounaestrategiaparecidaalaatención habitual con visitas frecuentes puede haber ayudado a ajustar el tratamientoantihipertensivo cuando se producían efectos secundarios importantes y, por lo tanto, areducirelriesgodeeventos.LageneralizacióndeloshallazgosdelestudioSPRINTatodoslos pacientes con DM y los ancianos frágiles es problemática. Según los datos actuales,puede ser prudente recomendar a todos los pacientes hipertensos una reducción de laPAS/PADhastavaloresen la franjade130-139/80-85mmHg,yposiblementemáscercadelosvaloresinferioresdeestabanda.

Respectoa lapresenciasegúnel sexo,en losmenoresde45años lapresenciade

HTAesmayorenloshombres,enelintervalode46a64añoslarelaciónentrehombresymujeresse igualan, siendomás frecuente laHTAen lasmujeresmayoresde65años.LaHTAesdedosatresvecesmáscomúnenlasmujeresquetomananticonceptivosorales,especialmenteenobesasymayores.

DelospacientesdiagnosticadosdeHTAhayunapoblacióndemayorriesgoqueson

aquellos que cumplen con los criterios de hipertensión resistente (presión arterial ≥140/90 mm Hg en pacientes que están tomando 3 clases diferentes de medicamentosantihipertensivos o pacientes que están tomando ≥ 4 antihipertensivos

independientemente de las cifras de presión arterial). En Estados Unidos este gruporepresentabael8,9%delospacientesdiagnosticadoscomohipertensos.

Lasguíasamericanas2011¹⁹recomiendanqueelcontroldePAdebeserinferiora

140/90mmHgenpacientesconenfermedadcoronariaovasculararterioscleróticaaotronivel (nivel de evidencia IA). Unamodificación del estilo de vida hacia hábitos de vidacardiosaludableshademostradounareduccióndelascifrasdePA:realizarejerciciofísicode forma regular, pérdida de peso si existe sobrepeso u obesidad, disminución de laingesta de alcohol, dieta rica en frutas y verduras con reducción de grasas saturadas eingestadesalmenorde5gramos/día²⁰.Laintervenciónsobreelestilodevidaespecíficaparalahipertensióneslarestriccióndelconsumodesal.Paraelindividuo,conseguirunareducciónefectivadelconsumodesalnoessencillo.Comomínimo,sedebeaconsejarnoañadir sal y evitar la toma de alimentos salados. Dado que el efecto reductor de la PAaumentandoelconsumodepotasioestábiendocumentadoapartirdelasdietasricasenfruta y verduras y bajo contenido en lácteos, que tienen poco colesterol y pocas grasassaturadasy totales, engeneral sedebeaconsejar a todos lospacientes conhipertensióncomermásfrutasyverdurasyreducirelconsumodegrasassaturadasycolesterol²¹.DISLIPEMIA

Lasalteracionesdelmetabolismolipídicosonunodelosprincipalesdeterminantesdel riesgo cardiovascular siendo un FRCV muy prevalente en nuestra población. En elEstudioDRECA²²,laprevalenciadedislipemiaenlapoblaciónandaluzaentre20y74añosfuedel47.8%(53.4%enhombresy42.8%enmujeres).En lapoblaciónamericana≥20años, la prevalencia de colesterol total ≥200mg/dL en el año 2008 era de 46.3% enmujeresy41.8%enhombres;deLDL≥130mg/dLun32%enambossexos(algomayorenhombres:32.5%)yHDL<40mg/dlun19%enambossexos,siendoenhombresun29%y10%enmujeres²³.

La relación entre niveles elevados de colesterol plasmático y desarrollo de

enfermedadcardiovascular fuedescritaengrandesestudiosobservacionalesde losaños70comoelestudioFramingham²⁴.NosoloelcolesteroltotalenplasmahademostradoserunFRCV, tambiénelaumentodelLDL-coTGy ladisminucióndelHDL-cseasociana laenfermedadcardiovascular,considerándoseFRCVindependientes.La disminución de los niveles plasmáticos de LDL colesterol reduce el riesgocardiovascular inequívocamente. Los resultados de estudios epidemiológicos, así comoensayos con objetivos angiográficos o clínicos confirman que la reducción de colesterolLDL debe ser la principal preocupación en la prevención de la ECV ²⁵. Metaanálisis deensayosclínicoshanmostradoclararelacióndosisdependienteentrereduccióndenivelesde LDL colesterol y reduccióndeECV. 1mmol/Lde reducciónde los niveles de LDL seasociadaconreducciónenun20-25%demortalidadcardiovasculareinfartodemiocardiono mortal. Recientemente se ha confirmado por ensayos clínicos que niveles de LDL <

70mg/dL se asocian con bajo riesgo de recurrencia de eventos cardiovasculares enprevenciónsecundaria.ParapacientesdemuyaltoriesgoelniveldeLDLcolesteroldebeser <70mg/dL o una reducción de al menos el 50% si el nivel basal está entre 70 y135mg/dl²⁶.

LaHipertrigliceridemiaesunfactorderiesgocardiovascularqueseasociadeformaindependientealriesgodeECV,aunquesuasociaciónnoestanfuertecomoocurreenlahipercolesterolemia²⁷.Elriesgoesmayorsilahipertrigliceridemiaessevera(900mg/dL),en cuyo caso existe alto riesgo de pancreatitis. No hay estudios randomizados consuficiente evidencia que establezcan los niveles de triglicéridos. Actualmente seconsideran que los niveles de triglicéridos > 150mg/dL en ayunas son marcadores deriesgoaltodeECV.

Losnivelesbajosde lipoproteínasdealtadensidad(HDL-c)seasociandemanera

independienteconaltoriesgodeenfermedadcardiovascularporloqueseincluyendentrode los nuevos escores de riesgo. La combinación de niveles elevados de triglicéridos ynivelesbajosdeHDLcesmuycomúnenpacientesconaltoriesgoquepresentandiabetestipo 2, obesidad abdominal, resistencia a insulina y son físicamente inactivos, siendo enestospacientesdichosnivelesbajosdeHDL-cun factorde riesgoCV.Nohay suficienciaevidenciacientíficaparaestablecerunvalordeHDL-ccomoobjetivodelaterapia,aunqueHDL-c<40mg/dLenhombresy<45mg/dLenmujerespuedeserconsideradocomounmarcadordemayorriesgo.

En los pacientes con síndrome coronario agudo el tratamiento hipolipemiante

intensivoyprecozconestatinasdealtapotencia,pudiendoutilizarsedemenorintensidadenpoblaciónancianaopersonasconinsuficienciahepática,renaloriesgodeinteraccionescon medicación concomitante esencial, debe iniciarse precozmente en el hospital(primeros 4 días de hospitalización, para alcanzar nivel de LDL de 70mg/dl. Esto debecombinarseconmodificacióndelestilodevidayhábitosdietéticos,debiéndosevalorarlosnivelesdelípidosalas4-6semanastraselsíndromecoronarioagudo.

Considerar añadir ezetimibe en pacientes que han tenido un SCA cuando no sealcanzaobjetivodeLDL.PCSK9debeserañadidoaltratamientoconestatinayezetimibecuando no se alcance objetivo de LDLc, sólo o añadido a ezetimibe en intolerantes aestatinas(indicaciónIIbC)²⁶.

DIABETESMELLITUS La Diabetesmellitus (DM) es un factor de riesgo independiente para cardiopatíaisquémica.Elriesgodedesarrollarcoronariopatíaisquémicaaumentade2a4vecesenlapoblación diabética respecto a la población que no la padece²⁸. También aumenta lamortalidad un 58% tras sufrir un infarto agudo de miocardio en el primer mes en lospacientesdiabéticos,siendolamortalidadalos5añoseldoblequeladenodiabéticos²⁹,habiéndosedemostrado la efectividadde losprogramasde rehabilitación cardiacaentrelospacientescondiabetesmellitusIIquehanpresentadouneventocardíaco³⁰. La prevalencia de diabetes en España según el estudio Di@bet.es¹¹, ajustada poredadysexoesdel13.8%,siendoéstadesconocidacasienlamitaddeloscasos(6%).Laprevalenciaaumenta con la edad, aumentandomásenhombres.El30%de lapoblaciónespañola presenta alteración del metabolismo de la glucosa: es decir un estado deprediabetes: según la ADA (Asociación Americana de Diabetes) 2010, tienen riesgoaumentadodediabetes lospacientesconHb1AC5.7-6.4%y lospacientesconnivelesdeglucemiaenayunas100-125mg/dl,oa lasdoshorasdesobrecargaoraldeglucosa140-199mg/dl. Sehademostradoquesepuedepreveniro retrasar laprogresiónadiabetesmediante la intervención conmedidashigiénico-dietéticas en sujetosquepresentanunaintoleranciaa laglucosa³¹.Elefectodedichasmedidasesmanifiestoyduradero inclusotrasintervencioneslimitadaseneltiempo. Recientemente, sehadocumentadoque llevar laHbA1caniveles inferioresa7%(por ejemplo 6% ó 6,5%) en determinados pacientes no ofrece beneficios clínicosadicionalesyseacompañadeunmayorriesgodeefectosadversospotencialmentegravesydemortalidad.SerecomiendanosertanestrictosenelcontroldeHb1ACenpacientesconhistoriadehipoglucemiasevera, limitaciónde laexpectativadevida,complicacionesmicroomacrovascularesavanzadasocomorbilidades.Sedebeconsiderarenel restodecasosHb1Ac≤7%(recomendaciónIIbniveldeevidencia:C). La reducciónde losdemás factoresde riesgo cardiovascular es fundamental yhademostradomejorarelpronóstico. ParalamayoríadelosadultosconDM1oDM2,noembarazadas,serecomiendaunobjetivo de HbA1c < 7,0% para reducir el riesgo de ECV y complicacionesmicrovasculares³².SedebeconsiderarunosobjetivosdeHbA1cmenosestrictospara lospacientes con DM de larga duración, ancianos, frágiles o con ECV establecida Se debeconsiderarunosobjetivosdeHbA1c≤6,5%enelmomentodeldiagnósticoopreviamenteduranteelcursodelaDM2parapacientesquenosonfrágilesnitienenECV.EnelcribadodelaDMenpacientesconosinECV,sedebeconsiderarladeterminacióndeHbA1c.

Serecomiendalametforminacomotratamientodeprimeralínea,sisetolerabienynoestá contraindicada,despuésde la evaluaciónde la función renal.Parapacientes conenfermedad avanzada, se debe considerar evitar la hipoglucemia y la ganancia de pesoexcesivayaplicarenfoquespersonalizados (respectoa losobjetivosdel tratamientoy laeleccióndefármacos). ParapacientesconDM2yECV,sedebeconsiderarelusoprecozdeuninhibidordelSGLT2enelcursodelaenfermedadparareducirlamortalidadCVytotal³² En los programas deRC se hace hincapié sobre todo en el control de los demásfactores de riesgo cardiovascular, cuyo manejo contribuye a mejorar el pronóstico delpacientediabéticoconenfermedadcoronaria.

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2.5ANTIAGREGACIÓNMaríaRosaFernándezOlmo.Cardiólogo.UnidaddeRehabilitaciónCardíacadelComplejoHospitalariodeJaén.

INTRODUCCIÓN

Eltratamientoantiagregantedisminuyelaagregaciónplaquetariaylaformación

de trombos en las arterias coronarias, por tanto, su indicación es IA en cardiopatíaisquémica1-4.Eltipodeantigregación,eltipodefármacoautilizar,yladuracióndelasdiferentes estrategias, va depender del tipo de evento cardiovascular, del riesgoisquémicoyhemorrágicodelpacienteydeltiempotrascurridodesdeelevento.

Los pacientes con Cardiopatía Isquémica, que inician fase III de rehabilitacióncardíaca, lo más frecuente es que hayan tenido un evento cardiovascular o unarevascularizaciónenlosúltimos6-12meses.

FÁRMACOSANTIAGREGANTESÁcidoacetilsalicílico:

El ácido acetil salicílico (AAS) inhibe de forma irreversible la ciclooxigenasa(COX), bloqueando la formación de tromboxano, un agonista de la agregación

plaquetaria con propiedades vasoconstrictoras5 ofreciendo un beneficio clínico apacientesquehanpadecidoinfartodemiocardio(IM)agudoocrónico,anginainestable6. Se recomienda dosis de 75-150 mg de forma indefinida siempre que no existancontraindicaciones.

La tolerabilidad es buena de forma generalizada, aunque hay personas quepueden tener cierta hipersensibilidad. Los efectos secundariosmás frecuentes sondetipogastrointestinalosangrados.

Clopidogrel:

ElClopidogrelesunatienopiridina,queinhibedeformaselectivalaagregaciónplaquetaria inducidaporadenosindifosfato(ADP)albloquearde forma irreversibleelreceptor P2Y12 plaquetario, y necesita un doble paso hepático para llegar a sumetabolitoactivo.

En el ensayo CURE 7 demostró que añadir Clopidogrel a la terapia con AASreducía en el 20% el objetivo combinado demuerte cardiovascular (CV), IM e ictus,aunque se asoció a un incremento de la incidencia de sangrado mayor. El beneficio

observado fue consistente en todos los grupos de riesgo y marcó la estrategia de ladobleantiagregaciónenelSCA1-4

LosefectosadversosmásfrecuentesasociadosalClopidogrelsonmolestiasgas-trointestinales(15%),sangrados(9%),rash(6%)ydiarrea(4%).

Prasugrel:

Prasugrel es también una tienopiridina, que inhibe el receptor P2Y12 de formairreversible,ycomodiferenciaconelClopidogrel,soloprecisadeunpasohepáticoparaactivarse.

EnelestudioTRITON-TIMI389secomparódeformaaleatoriaapacientesconSCA que iban a someterse a una intervención coronaria percutánea (tras conocer laanatomíacoronariaencasodepacientessinelevacióndelsegmentoST),altratamientocon Prasugrel o con Clopidogrel. Se puso de manifiesto una reducción del objetivoprimariocombinado(muerteCV,IMeictusnomortal)delprimerorespectoalsegundode(9,9frentea12,1%;HR=0,82;p=0,002).Estareducciónsebasófundamentalmenteen un descenso de la incidencia de IM nomortal (7,3 frente a 9,5%;HR= 0,76;p<0,001).Además,seobservóunareducciónsignificativadelaincidenciadetrombosisdestent(1,1 frente a 2,4%;HR= 0,48;p< 0,001). Por contra, hubo un aumento de lossangrados mayores no relacionados con la cirugía (32%), y los sangrados fatales.Además,noseencontraronbeneficiosenlospacientesconmenosde60kg,omayoresde 75 años, y en el caso de los pacientes con antecedentes de Ictus o AIT un efectonegativo,porloquesuusoenestegrupodepacientesestácontraindicando.

Ticagrelor:

Ticagrelor es un inhibidor oral del receptor P2Y12, que, al contrario de lastienopiridinas,tieneunefectoreversibleynorequieremetabolizaciónhepáticaprevia.ElensayoPLATO8evaluóenpacientesnoseleccionadosconSCAelefectodeTicagrelorfrenteaClopidogrel,quesepodíaadministrarenelmomentodeldiagnósticoclínico,sinesperar a la coronariografía diagnóstica. En este ensayo se permitía la entrada apacientespreviamentetratadosconClopidogrel,adiferenciadelestudioTRITONenelquefueuncriteriodeexclusión.Encuantoalosresultados,seobservóunasereduccióndeleventoprimario(muerteCV,IMoictus)del16%(9,8frentea11,7%;HR=0,84;p<0,001),delamortalidadCV(21%),delamortalidadporcualquiercausa(22%)ydelatrombosis del stent (25 %). Los efectos secundarios más frecuentes fueron lossangrados,un19%másen los sangradosmayoresnorelacionadoscon la cirugía (sinembargo,nohubomássangradosfatalesenelgrupodeTicagrelor),yladisnea(aunquesóloenrarasocasionesobligóaladiscontinuacióndelfármaco).Tambiénseobservaron

máscasosdebradicardias,sinconsecuenciasclínicasadversasasociadas.

1.ComparativaentreTicagreloryPrasugrel

TICAGRELOR PRASUGRELCLASE TRIAZOLOPIRIMIDINA TIENOPIRIDINAREVERSIBILIDAD REVERSIBLE IRREVERSIBLEACTIVACIÓN FÁRMACOACTIVO PROFÁRMACO (activación

no limitada pormetabolización)

INICIOEFECTO 30min 30minDURACIÓNEFECTO 3-4d 5-10dSUSPENSIÓN ANTES DE LACIRUGÍA

5d 7d

ENSAYO PLATO TRITONTIMI38CONTRAINDICACCIONES Hemoglobina < 10 gr/dl /Plaquetas < 100

000/mm3Altoriesgodesangradoohemorragiaactiva/Ictushemorrágicoprevio

Insuficiencia hepáticamoderadaograve,Drogasque interaccionan con

CYP3A4a

AVC/AITprevioInsuficienciahepáticagrave

PRECAUCIONES BradiarritmiaHiperuricemiaAsmaoEPOC

≥ 75 años (norecomendado)

< 60 kg (no recomendado)Tratamientoanticoagulante

Insuficiencia renal ohepática

ESTRATEGIASENANTIAGREGACIÓNENFUNCIÓNDELEVENTOCARDIOVASCULAR

El mayor porcentaje de pacientes con CI que realizan el programa derehabilitación cardiaca, son pacientes que han sufrido un SCA10,11 y en menor

proporción pacientes con angina estable (fundamentalmente con revascularizaciónreciente). Por tanto, durante la Fase II de rehabilitación cardíaca, lamayoría de lospacientesestáncondobleantigregación(AAS+ClopidogreloTicagreloroPrasugrel),salvocontraindicacionesmayores.

2.AntiagregaciónenpacientesconRevascularizaciónyEnfermedadCoronariaEstable:

Recomendación Clase/Nivel

AASestárecomendadoenlarevascularizaciónpercutáneaelectiva IBClopidogrelestárecomendadoenlarevascularizaciónpercutáneaelectiva IAPrasugrelyTicagrelorpuedeconsiderarseenpacientescontrombosisdelstententratamientoconClopidogrel

IIa

PrasugrelyTicagrelorpodríanconsiderarseensituacionesespecíficasdealtoriesgo(diabetes,altoriesgodetrombosisdelstent,TCI)

IIb

Adaptadode2013ESCGuidelinesonthemanagementofStableCoronaryArteryDisease

Recomendación Clase/Nivel

Prasugrel y Ticagrelor podrían considerarse en vez de Clopidogrelvalorando el riesgo isquémico (SYNTAX SCORE alto, trombosis de stentprevia,localizaciónynúmerodestents)yhemorrágico(UsandoPRECISE-DAPTSCORE)

IIb

Adaptadode2017ESCfocusedupdateonDAPTinCoronaryArteryDiseasedevelopedincollaborationwithEACTS

3. Antiagregación en paciente con Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST(SCASEST):

Recomendación Clase/Nivel

AAS(75-150mgdía)comodosisdemantenimientoestárecomendadoentodoslospacientessincontraindicaciones

IA

Se debe añadir al AAS un inhibidor del P2Y12 y mantenerlo durante 12meses, excepto cuando haya contraindicaciones como un excesivo riesgodesangrado.

Ticagrelor (90 mg dos veces al día) está recomendado salvocontraindicaciones, en paciente de moderado o alto riesgo isquémicoindependientemente de la estrategia inicial de tratamiento, incluyendoaquellospacientespretratadosconClopidogrel.

IB

Prasugrel (10 mg al día) está recomendado en pacientes que se harealizadorevascularizaciónpercutáneasalvocontraindicaciones

IB

Prasugrel está contraindicado en pacientes en los que no se conoce la IIIB

anatomíacoronaria.Clopidogrel(75mgaldía)estárecomendadoenpacientesquenopuedentomarTicagreloroPrasugrel,oquerequierananticoagulaciónoral.

IB

Adaptadode2015ESCGuidelinesonthemanagementofACSinpatientspresentingwithoutpersistentSTelevation.

4. Antiagregación en pacientes con Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST(SCACEST):

Recomendación Clase/Nivel

SerecomiendalautilizacióndeunpotenteantiagreganteinhibidordelaP2Y12(TicagreloroPrasugrel),oClopidogrelencasodenodisponeroestarcontraindicado,antesoduranteelintervencionismocoronarioymantenersedurante12meses,salvoaltoriesgodesangrado.

IA

ElAASestáindicadoentodoslospacientessalvocontraindicaciones IA

Adaptadode2017ESCGuidelinesonthemanagementofACSinpatientspresentingwithSTelevation.

DURACIONDELADOBLEANTIAGREGACIÓN

Laduracióndeladobleantiagregaciónesuntemacontrovertido,yenlosúltimostiempos, sehan llevadoa cabodiferentesestudiosen losque se comparandiferentesestrategias,en funcióndel tipodeevento,de larevascularizaciónyportantotambiénlosdiferentestiposdestent,eltipodepaciente,explorandolosdosescenariosclínicosmáscomunesenlosqueseusaladobleantiagregación:PacientesconSCA,ypacientesconenfermedadcoronariaestablerevascularizadosconunaICP.

En este apartado, diferenciamos ente los pacientes que precisan de

anticoagulaciónylosqueno,porlasimplicacionesclínicasquetiene.Enpacientesquenoprecisananticoagulación:

Existenvarios estudios y registros recientes, en losque se analiza el riesgode

padecer un nuevo evento CV. Según Abu-Assi et al., que analizan los predictores demuerte, ictuso infartoenaquellospacientesquehansufridounSCAenelprimerañofrentealosañossucesivos,elriesgodepadecerunnuevoeventoenelprimerañoesde1decada4pacientes,perotraselprimerañopersisteunriesgoresidualconsiderable,siendo de 1 de cada 5 pacientes 12. En el registroHELICON13 se documentó, que lospacientes que habían sufrido un infarto agudo de miocardio, presentaban un riesgoresidualdepresentaruneventoentrelos12y36mesesposterioresdel28,6%.

Enestalíneasehanpublicadovariosestudiosenlosúltimosaños,enlosquese

hanevaluado la influenciadelmantenimientode ladoble antiagregaciónmásalládel

año,enlareduccióndelriesgoresidual.ElestudioDAPT14 incluyópacientesa losquese leshabía implantadounstent

coronario. Después de 12 meses de tratamiento con doble antiagregación, sealeatorizaron 9961 pacientes (aquellos que no habían tenido un evento CV o unsangradoduranteeseprimeraño)acontinuarconladobleterapiaantiagregante:AAS+tienopiridina(65%Clopidogrelyel35%Prasugrel)oAAS+placebohastacompletar30meses. Se observó una reducción de la trombosis del stent y de los eventoscardiovascularesenelbrazode lospacientesque continuaron ladobleantigregación,aunqueaconstadeunmayornúmerodesangrados.Aproximadamenteun25%delospacientesincluidosenelanálisisfueronrevascularizadosacausadeunIM.

EnelestudioPEGASUS15seincluyeron21162pacientes.Enestecaso,todoslos

pacientes(≥50años)teníanantecedentesdeIM,conunaantigüedaddeentre1-3años,yalmenosunfactorderiesgoadicional: Insuficienciarenalcrónica,diabetesmellitus,>65años, enfermedad multivaso y más de un IM. Se randomizaron a tres grupos detratamiento: AAS + placebo frente AAS; Ticagrelor 60 mg 2 veces al día y AAS +Ticagrelor 90 mg dos veces al día, hasta completar 36 meses, observándose unareduccióndelriesgorelativodepadeceruneventocardiovasculardel15%-16%tantoen ladosisde90mgcomoen lade60mgrespectivamente,aconstadeunaaumentosignificativodelossangradosmayoresymenores,(siendomenoresconladosisde60mg)peronodelashemorragiasintracranealesnidelossangradosfatales.

Araízdeesteensayo,laEMAhaaprobadoladosisdeTicagrelor60mgcada12h

cuando se requiere tratamiento ampliado en pacientes con antecedentes de infartoagudodemiocardioyalto riesgoaterotrombótico.El tratamiento sepuede iniciar sininterrupción como terapia de continuación después del tratamiento inicial de un añoconTicagrelor90mguotroinhibidordelP2Y12.Eltratamientosepuedeiniciartambiénhasta2añosdespuésdelinfartoagudodemiocardio,o1añodespuésdeinterrumpireltratamientoconuninhibidordelaADP.

Recientemente,laSociedadEuropeadeCardiologíahapublicadoundocumento

de consenso 16en cuanto a doble antiagregación, donde se incluye un apartadoespecíficorespectoaladuracióndeltratamiento.Deformageneralizapodemosafirmarque:- Enfermedad coronaria estable: tras revascularización percutáneamantener la

dobleAntiagregación6mesesconAAS+Clopidogrel, independientementedelstentutilizado(IB).Encasosseleccionadosdealtoriesgo isquémicoybajodesangradopodríaconsiderarseprolongaresteperiodo(IIb).Porelcontrario,enpacientesdealtoriesgodesangradodeberíaconsiderarseacortaresteperiodoa3meses(IIa)einclusopodríaconsiderarseacortarlaa1mes(IIb).

- SíndromeCoronarioAgudo:Ladobleantiagregacióndebemantenersealmenos12 meses, salvo que exista alguna contraindicación como un alto riesgo desangrado(IA:ICPymanejomédico,IC:cirugía).Encasosseleccionados,conaltoriesgoisquémicoybajoriesgodesangrado,podríaconsiderarse laposibilidadde continuar más allá de los 12 meses (IIb). En estos casos habría queconsiderar hacerlo preferente con Ticagrelor (IIb). En caso de alto riesgo desangradodeberíaconsiderarseacortarelperiododeladobleAntiagregacióna6mesesenelcasodelospacientesdeICPycirugía(IIa),yaunmesenelcasodelospacientesdemanejomédico(IIa)

En los siguientes esquemaspodemos ver undesarrollo de estas recomendacionesgeneralesenformadealgoritmos,divididosporopcionesdetratamiento:

5. AlgoritmodetratamientodobleantigregaciónIntervenciónCoronariaPercutánea(ICP).

BMS:Stentmetálico;DCB:Balónrecubiertodefármaco;DES:StentrecubiertodefármacoAlto riesgo de sangrado: Incremento del riesgo de un sangrado espontáneo durante la DAPT (Ejemplo: DAPT-PRECISESCORE≥25).Lostratamientosenlamismalíneaestánordenadosenordenalfabéticos,noporusopreferencial.1:DespuésdelaICPconDCBdeberíaconsiderarseunaduraciónde6meses(ClaseIIaB).2:CuandonosepuedausarPrasugreloTicagrelor.3:CuandonosepuedausarPrasugreloTicagrelor.4:CuandonosepuedausarTicagrelor.

Adaptadode2017ESCfocusedupdateonDAPTinCoronaryArteryDiseasedevelopedincollaborationwithEACTS

6. Algoritmos de tratamiento doble antiagregación Cirugía bypass arterial coronario/Manejomédico.

Alto riesgo de sangrado: Incremento del riesgo de un sangrado espontáneo durante la DAPT (Ejemplo: DAPT-PRECISESCORE≥25).Lostratamientosenlamismalíneaestánordenadosenordenalfabéticos,noporusopreferencial.1:CuandonosepuedausarPrasugreloTicagrelor.2:CuandonosepuedausarTicagrelor.3:CuandonosepuedausarTicagrelor.Adaptadode2017ESCfocusedupdateonDAPTinCoronaryArteryDiseasedevelopedincollaborationwithEACTS

Pacientesqueprecisananticoagulación:

Aproximadamenteel15%de lospacientes conFibrilaciónAuricularpresentanhistoria de IAM, por tanto, este supuesto precisa de una valoración de las terapiasantiagregantes y anticoagulantes (riesgo isquémico/riesgo de sangrado) en lossiguientessupuestos:

7. Terapia antiagregante tras revascularización percutánea electiva en pacientes conFibrilaciónAuricularqueprecisananticoagulación(CHA2DS2-VASc2omás):ESCGuíasdeprácticaclínicadeltratamientodeFibrilaciónAuricular)17

IIaB IIaC IbBAJORIESGODESANGRADO

1er mes: ACO +AAS +Clopidogrel

2º- 12º mes:ACO +AAS/Clopidogrel

>12ºmeses:ACO

ALTO RIESGODESANGRADO

1er mes: ACO +AAS +Clopidogrel

2º-6ºmes:ACO+AAS/Clopidogrel

>6ºmes:ACO

8. Terapia antiagregante tras Síndrome Coronario Agudo en pacientes con FibrilaciónAuricularqueprecisananticoagulación(CHA2DS2-VASc2omás)ESCGuíasdeprácticaclínicadeltratamientodeFibrilaciónAuricular)17

BAJO RIESGO DESANGRADO

1er-6ºmes:ACO+AAS+Clopidogrel

6º-12ºmes: ACO +AAS/Clopidogrel

>12ºmes:ACO

ALTO RIESGO DESANGRADO

1er mes: ACO +AAS+Clopidogrel

2º-12 mes: ACO +AAS/Clopidogrel

>12ºmes:ACO

ACO:anticoagulaciónoral;AAS:ácidoacetilsalicílico.• LadobleterapiaylatripleterapiadebedehacersiempreconClopidogrel.• *Apartirdelosprimeros12meses,solosemantienelaanticoagulación.• **LaACOpuederealizarseconantivitaminaKoanticoagulantesdirectos.

Por otro lado, en las nuevas Guías ESC de 2017 sobre doble antiagregación17hacenunaaproximaciónaestacuestiónvalorandoquesipredominamásenelpacienteel riesgo isquémico o el hemorrágico. En el siguiente esquema podemos un ver unresumendeestasrecomendaciones:

9. Algoritmo de doble antiagregación en pacientes con indicación de anticoagulación oral eintervencióncoronariapercutánea.

1:Intervencióncoronariapercutánea.2: Se considera alto riesgo isquémico pacientes con SCA, anatomía coronaria/ICP compleja que puedan incrementar elriesgodeteneruninfartodemiocardio.3:ElriesgodesangradopodríaserestimadousandoHAS-BLEDoABCScores.Adaptadode2017ESCfocusedupdateonDAPTinCoronaryArteryDiseasedevelopedincollaborationwithEACTS.

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