SEGUIMIENTO AL RIESGO Y EL EVENTO ADVERSO

CLSI GP 33

Alba C Garzón G

Evaluadora GRUPO ELITE Ministerio de la Protecciòn

Social- Icontec Acreditacion en Salud.

Miembro ONAC (organismo Nacional de Acreditaciòn)

Consultora RANDOX REINO UNIDO CONTROL DE CALIDAD

Miembro Sociedad Española de Quìmica Clìnica SEQC

Consultora Organización Nacional de Acreditaciòn

Hondureña

Asesora LSP Distrital Acreditacion 17025

Directora Cientìfica ACG Auditorias y Asesoria

SEGUIMIENTO AL RIESGO DEL RIESGO Y EVENTO ADVERSO

• Ser proactivo, no es suficiente lo minimode la norma !!F:\Tenemos que adelantarnos.mpg

SEGUIMIENTO AL EVENTO ADVERSO

PLANEACION ESTRATEGICA

Implementacionde Proceso estandarizado

•POLITICA

SEGURIDAD DEL PACIENTE •POLITICA

SEGURIDAD DEL PACIENTE P

H

V

PROCESO GESTION DEL RIESGO PROCESO GESTION DEL RIESGO

EVENTO ADVERSO EVENTO ADVERSO

A

Monitorear, medir

Controlar

PMMC PMMC

Que es un evento adverso ??

Que es un riesgo ??

COMPONENTE DE UN RIESGO

1. Fuente de riesgo o peligro2. Evento o incidente3. Consecuencia4. Causa( Qué y porqué)5. Controles y su eficacia 6. Cuando y donde

ETAPAS DELPROCESO DE GESTION DEL RIESGO

NTC 5254

Clasificación del riesgo:• Durante el proceso de identificación se

sugiere realizar clasificación el riesgo:

1. Riesgo estratégico

Se asocia con la forma en que se administra la Entidad. El manejo del riesgo estratégico se enfoca a asuntos globales relacionados con la misión y el cumplimiento de los objetivos estratégicos, definición de políticas, diseño y conceptualización de la entidad por parte de la alta gerencia.

2. RIESGOS

OPERATIVOSComprende los riesgos relacionados tanto con la

parte operativa como técnica de la entidad, incluye riesgos provenientes de deficiencias en los sistemas de información, en la definición de losprocesos, en la estructura de la entidad, La desarticulación entredependencias.

3.RIESGOS

FINANCIEROS

Se relacionan con el manejo de los recursos de la entidad que incluye, la ejecución presupuestal, la elaboración de los estados financieros, los pagos, manejos de excedentes de tesorería y el manejo sobre los bienes de cada entidad

4. RIESGOS DE

CUMPLIMIENTO

Se asocian con la capacidad de la entidad para cumplir con los requisitos legales, contractuales, de ética pública y en general con su compromiso ante la comunidad.

5.RIESGO DE

TECNOLOGIA

Se asocian con la capacidad de la Entidad para que la tecnologíadisponible satisfaga las necesidades actuales y futuras de la entidady soporte el cumplimiento de la misión.

GESTION RRHH

TECNOVIGILANCIA

REACTIVOVIGILANCIA

GESTION DEL AMBIENTE FISICO

CULTURA DE LASEGURIDAD

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SIETE PASOS

PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD

PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS

PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS

PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME…

PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO

PASO 6: APRENDER Y COMPARTIRLECCIONES DE SEGURIDAD

PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONESPARA PREVENIR DAÑOS

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SIETE PASOS

PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD

QUÉ ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD?

Conciencia de que las cosas pueden ir mal.— CAPAZ de reconocer errores ! Aprender de ellos !— ABIERTA E IMPARCIAL (Justa)— Basada en un enfoque al SISTEMA:— Abordar qué fue mal en el SISTEMA— Está PRESENTE cuando: atiende a paciente + fija objetivos + desempeñaprocedimientos / procesos + compra productos + rediseña...Afecta a MISIÓN, VISIÓN Y OBJETIVOS de la organización.

Actuar para mejorar las cosas.

para COMPARTIR información abiertamente y para tratar al profesional en eventos adversos (Esto es

crítico tanto para paciente como para quien le cuida o trata).

las cosas no están sólo ligadas al individuo, sino también al sistema en el que trabaja.

ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia.

EVENTO

ADVERSO

EVENTOS ADVERSOSExamenes No realizados por factores atribuibles al desempeño de la organización Flebotomia traumática Entrega de resultados a paciente equivocado Solicitud de Nueva muestra por baja confiabilidad o incosisitencia clínica Robo intrainstitucional Consumo de sustancia sicoactivas por el personal de salud. Caidas desde su propia altura Uso insadecuado de los elementos desechables en al atencion de paciente o de reuso Accidentes post- tranfusionales Asalto sexual dentro de la institución Violacion de la confidencialidad Perdida de la privacidad. Suplantación de paciente Servicio Negado por inadecuada autorizacion de derechos Tutelas

Eventos adversos?? Incidentes asociados a eventos adversos

Paciente que muere en la sala de espera

GERENCIA EL RIESGO !!!!!

VOLUMEN RIESGO NPR

Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se realiza pruebas de coagulación

PT , PTT.

PACIENTES DE UNIDAD RENAL Revision de parametros

asociados a la guía

Reacciones Post Transfusionales Fenotipificacion ABO, Anti D, rastreo de Acs irregulares ,

Pruebas cruzadas

RESOLUCION No. 3442 DE 2006 por el cual se adoptan las Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia para la prevención,. Diagnóstico. Tto de pacientes con VIH/SIDA, enfermedad renal

crónica,

Revision de parametros asociados a la guía

Selección de metodologia asociadas al riesgo del paciente Rubeola, Toxoplasma, HIV

Perfil de urgencias vitales CH, glicemia, Bun,

creatinina, electrolitos

Pacientes con diagnostico de apendicitis que no son atendidos despues de 12 horas de realizado el diagnostico

CH, VSG, Uroanalisi

Maternas con convulsion intrahospitalaria CH, Acido urico, Proteinas en

orina

Shok Hipovolemico post parto HB Hto Plaquetas

Pacientes con infarto en las siguientes 72 Horas de un post quirurgico CK CK MB Troponina

EVENTOS ASOCIADOS A RIESGO Pruebas de Laboratorio

asociadas Mecanismos de control para

asegurar la confiabilidad

PRIORIZACION

Joint Commission

Mejorar la comunicación efectiva entre los que brindanatención sanitaria

Alentar del compromisoactivo de los pacientes en su propia atención

como estrategia de

seguridad del paciente

• Mejorar la identificaciónde los pacientes

Las organizacionesdeben

Identificar los riesgosa la seguridad del Paciente inherentea la atencion

Mejorar el reconocimiento Y la respuesta a los cambios

en las condiciones de los paciente

• Objetivo: Identificar los pacientes correctamenteRequisito 1: Use al menos dos (2) maneras de identificar a un paciente; tomando muestras de sangre y otros especímenes para los ensayos clínicos,

Joint Commission

1.Asegurar que las organizaciones de atención sanitaria cuenten

con sistemas implementados que:

a. Realice énfasis en la correcta identificación del paciente por parte del personal del salud.

b. Fomenten el uso de al menos dos identificadores (por ej. nombre y fecha de nacimiento).

c. Estandaricen los enfoques para la identificación del paciente entre los distintos establecimientos o tecnologías biométricas.

d. Proporcionen protocolos claros para identificar pacientes identificación y

homónimos.

e. Fomentar la participación de pacientes en el proceso.

f. Fomentar el marcaje de recipientes de muestras en frente del paciente.

g. Protocolos claros de cómo conservar al identificación del paciente durante todo el proceso pre-analítico, analítico, post analítico.

h. Protocolos claros sobre que hacer cuando los resultados de para clínicos no coinciden con la historia clínica del

paciente.

MEDIDAS

SUGERIDAS

• EXPECTATIVAS:• Tener en cuenta la implementación de sistemas

automatizados (por ej., ingreso de órdenes electrónico, códigos de barras, identificación por radiofrecuencia, biometría) para disminuir el potencial de errores de identificación, donde fuera viable.

2. Incorporar una capacitación sobre procedimientos de control

yverificación de la identidad

de un paciente

3. Educación al paciente sobre la importancia de su

correcta identificación

EJEMPLO DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Aunque el prestador de atención

Este familiarizado con ellos,

Revisar los detalles de identificación

De un paciente, para asegurarse de que el

Paciente correcto obtenga

La atención debida

Intervención

• Esta guía describe los elementos esenciales de los sistemas y los procesos implementados para garantizar la exactitud de identificación de pacientes. Los principios en este documento pueden ser aplicadas a los sistemas manuales o electrónicos.

GP 33 - P Precisión en la identificación de pacientes

La solicitud de prueba es normalmente necesario para iniciar la recogida de

una muestra. Según la CLIA reglamentos ..•

(A) El laboratorio debe tener una solicitud por escrito o electrónica del paciente para las pruebas de una persona autorizada.

• (B) El laboratorio podrá aceptar peticiones verbales de las pruebas de laboratorio si lo solicita por escrito o electrónico de autorización dentro de los 30 días siguientes a la solicitud oral y mantiene la autorización o documentación de sus esfuerzos por obtener la autorización.

• (C) El laboratorio de ensayo debe garantizar la siguiente información: I. El nombre y la dirección u otros identificadores de la persona autorizada que solicita la prueba y, en su caso, la persona responsable de la utilización de los resultados de la prueba, o el nombre y la dirección del laboratorio de si remite la muestra, incluyendo, en su caso, una persona de contacto

• Permitir la Notificacion critica de resultados .• Información básica y clinica pertinente del paciente

• Si el paciente no está en condiciones de estado de palabra su nombre y fecha de nacimiento, alguna forma de identificación que contiene esta información debe ser solicitada por ejemplo, De la licencia de conducir, tarjeta de identificación. Alternativamente un acompañante o cuidador puede ser capaz de confirmar la identidad del paciente.

Los errores o las diferencias deben ser resueltas antes de recoger las muestras de la paciente Si la identidad no se puede confirmar o existe alguna duda, las muestras no deben ser recogidas

• EN PEDIATRIA Los pacientes con menos de dos años de edad puede tener una banda de identificación en la parte inferior de la pierna en lugar de en el brazo. Haga una enfermera o de la madreal estado del bebé nombre y fecha de nacimiento.

RFID

• Una identificación electrónica de las muestras mediante etiquetas de radiofrecuencia, como alternativa a la identificación positiva con códigos de barra.

• Aunque la bondad de estros sistemas no estátotalmente establecida, parecen ser más fiables y posiblemente serán implementadas en los próximos años para usos comerciales generales.

•Las denominaciones más comunes son:• Rojo para la Alerta de Alergias ; •Amarillo riesgo de caída de los pacientes • Púrpura para los pacientes con un fin NO RESUCITAR .

•CODIGOS DE COLOR PARA TUBOS QUE VIENE DE SALAS DE CIRUGIA, DE SERVICIOS CRITICOS PARA DEFINIR CRITICIDAD

• Biometría

La biometría se refiere al uso exclusivo de las características físicas mensurables para autenticar la identidad.

• Tecnologías de identificación biométrica ahora están fácilmente disponibles, huella digital • reconocimiento de la cara • voz de impresión • Iris patrón • patrón vascular retiniana • verificación de la firma digital

• Objetivo: mejorar la comunicación eficazRequisito 2: Aplicar un proceso o procedimiento para la toma verbal o por teléfono órdenes, o para la presentación de informes críticos de los resultados de las pruebas que requiere una verificación "read-back" de completar la orden o resultado de la prueba de la persona que recibe la información. NOTA: No todos los países permiso verbal o por teléfono órdenes.

Joint Commission

EJEMPLO DE COMUNICACIÓN DURANTE LA ENTREGA DE TURNOS

Proporcionar al paciente y a quien recibe el turno

la información importante Sobre diagnósticos planes de tratamiento,

Medicamentos y resultados De pruebas

Se presenta en su organización alguna de estas

situaciones

Uso de reactivos vencidos porque los controles reproducen

Exceso de confianza,

Repetir hasta entrar !!!

El SCP no tiene la sesnibilidad que requiere el sistema

Lista de chequeo aspecto Fisico de reactivos

No identifico fuera de control ,calibro con los controles, calibradores de matriz animal

Montaje de los reactivos Bireactivos?? Cuento con tecnologias de analisis sin plataforma refrigeradas ,

con un solo brazo dispensador Muestra reactivo !

La Evaluación externa llega un mes despues del envio !!! Llega a los cinco dias pero no la revisamos !!!

Corro los controles pero no los analizo !! Corro controles solo un nivel o mezclo los niveles aleatoriamente

Confusion en la toma de las muestras: Al paciente errado, la muestra que no es, No se toma la muestra,

Se toman y no se procesan !!, se procesa otro test no el requerido

Indicadores

• % ERRORES EN IDENTIFICACION DE PACIENTES /MUESTRAS • FALSOS POSITIVOS EN CULTIVOS O % DE CONTAMINACION

(NEONATAL) • OPORTUNIDAD EN ANALITOS TRAZADORESS DE RIESGO CLINICO :• POTASIO. GASES ARTERIALES Y ELECTROLITOS,

TROPONINA,DROGAS DE ABUSO • NIVEL DE DESEMPEÑO EN EXACITUD DE ESTOS ANALITOS : %

FALLOS EN EED• ERRORES DETECTADOS EN PREANALITICA• ENCUESTAS DE SATISFACCION DEL USUARIO • % DE NOTIFICACION DE VALORES CRITICOS• %REPETICIONES POR INOCOSiTENCIAS CLINICAS• % DE ERRORES EN INGRESO DE SOLICITUD• % DE ERRORES DE TRANSCRIPCION Y O ENTREGA INCORRECTA• %DE SOLICITUDES DE EXAMENES CON INFORMACION INCOMPLETA

En definitiva frente al riesgo

• Solo hay uan posisicion !!!CONGRESO OCTUBRE PEREIRA\FRENTE AL ERROR.avi.mpg