SEDOANALGESIA

Sedoanalgesia del paciente ventilado Los pacientes que reciben ventilación mecánica, a menudo

tienen dolor, disnea y otras formas de distrés. Los principios básicos de atención de la UCI son proporcionar comodidad, esto a menudo se logra a través de identificar y corregir factores predisponentes y precipitantes, aplicando medidas no farmacológicas y la administración de medicamentos sedantes y analgésicos.

Pero tanto la inadecuada o excesiva sedación pueden tener efectos deletéreos sobre los pacientes. El dolor o ansiedad no tratados lo suficientemente pueden provocar respuestas fisiológicas adversas asociadas a morbilidad y puede aumentar los eventos adversos, como la autoextubacion.

Con la excesiva sedación se puede causar depresión respiratoria e hipotensión y a sido asociada a neumonías asociadas a ventilación mecanica(VM). Tambien tiene consecuencias económicas debido a la prolongada VM y la estadía en la UCI.

ESTRATEGIAS PARA SEDOANALGESIA Se han estudiado dos estrategias para manejar la

sedoanalgesia en la UCI: _Una propone un protocolo de sedacion dirigido por

enfermeros. _Otra de interrupción diaria de la sedacion.

El intento de ambas es individualizar el manejo de la sedacion y minimizar la sobresedación y sus complicaciones.

Con estas dos estrategias observaron reducciones significativas en la duración de la VM y la estadía en la UCI, menos trastornos psicológicos al alta y menos tasas de complicaciones relacionadas a la VM.

A pesar de los estudios positivos, no es ampliamente utilizado porque no hay aceptación por parte de enfermería.

Esto no debe hacerse de rutina en pacientes con hipertensión intracraneana y con inestabilidad hemodinámica.

ESCALAS PARA VALORACION DE LA SEDOANALGESIA Existen tablas de medición para una adecuada sedición, las

mas usadas son; la RAMSAY,RASS y SAS.

RAMSAY: NIVEL

1- Agitado.Incontrolable. Peligran vias y tubos. 2- Activo, movimientos controlados.Ojos abiertos. 3- Somnoliento. Ojos cerrados. Responde a estímulos

verbales normales. 4- Dormido, ojos cerrados. Responde con lentitud a

estímulos verbales, aun a los intensos. 5- Dormido. Responde a estímulos como aspiración o

estímulos dolorosos significativos. 6- Dormido sin respuesta a estímulos.

RASS:+4 Combativo- Excesivamente combativo, violento, peligro

inmediato para el staff. +3 Muy agitado- Tira o intenta remover tubos o catéteres, agresivo. +2 Agitado- Movimientos frecuentes y sin propósitos determinados,

lucha con el respirador.+1 Inquieto- Ansioso, pero sin movimientos agresivos ni vigorosos. 0 Calmado y alerta--1 Somnoliento- No esta plenamente alerta, pero puede abrir los ojos

y al llamado verbal tener apertura ocular y contacto visual > 10 seg.-2 Sedición leve- Breve despertar con contacto ocular al llamado

verbal< a 10 seg.-3 Sedición moderada- Movimiento o apertura ocular al llamado

verbal (sin contacto visual).-4 Sedición profunda- Sin respuesta al llamado verbal pero puede

tener movimientos o apertura ocular al estimulo físico.-5 No despertable- No respuesta a la voz ni a estímulos físicos.

SAS:7_ Peligrosamente agitado- No se requieren estímulos externo para inducir

movimientos y el pte no coopera, tracciona tubos o catéteres, trepa sobre las barandas de la cama, arremete al personal, rueda lado a lado.

6_ Agitado- No se requieren estímulos externos para inducir movimientos y el pte intenta sentarse o mover los miembros fuera de la cama y no obedece ordenes en forma consistente.

5_ Inquieto y cooperativo- No se requiere estímulos externos para inducir movimientos y el pte moviliza las sabanas o tubos o se destapa y obedece ordenes.

4_ Calmo y cooperativo- No se requieren estímulos externos para inducir movimientos y el pte acomoda con propósito las sabanas o ropas y obedece ordenes.

3_ Responde al contacto o nombre- Abre los ojos o eleva las cejas o moviliza la cabeza hacia estímulos o los miembros cuando es tocado o llamado por su nombre.

2_ Responde solo a estímulos dolorosos- abre los ojos o eleva las cejas o moviliza la cabeza hacia estímulos o los miembros con estímulos dolorosos.

1_ No responde- No se moviliza con estímulos dolorosos.

Otra escala puede ser la visual. En todo pte sedado, es importante evaluar los equivalentes somáticos y fisiológicos del dolor.

En lo somático se puede evaluar la expresión facial, los movimientos y la postura pueden ser indicativos de dolor.

En lo fisiológico, la taquicardia, la taquipnea, la desadaptacion al respirador.

Terapias complementarias (no farmacológicas)

Se debe promover el sueño en la UCI. El sueño es importante para la recuperación de los ptes. Entre las causas que pueden producir la alteración, están las evaluaciones medico-enfermera, las pruebas diagnosticas, el ruido, la luz nocturna, el dolor, la incomodidad y los procedimientos invasivos.

Para promover el sueño, se puede recurrir a medidas como; -control de luz ambiental, masajes, musicoterapia, sincronización de las actividades, disminución de ruidos.

OPCIONES TERAPEUTICAS FARMACOLOGICICAS

Sedantes: Midazolan,lorazepan, dexmedetomidina.

Midazolan: Ansiolítico, anestésico, anticonvulsivante, relajante esqueleto muscular.

Vida media de 30 a 60 min. Vías de administración; ev, vo, im. y rectal. Dosis inicial en bolo- 0,2 mg/kg si es necesario 0,07mg/kg Mantenimiento- 0,2 – 0,4 mg/kg/hs. Efectos adversos: cefalea, vértigo, depresión

cardiorrespiratoria, hipotensión severa en ptes hipovolemicos. Contraindicación; alergia a las benzodiacepinas, miastemia

grave, insuficiencia respiratoria grave, apneas del sueño, insuficiencia hepática.

Lorazepan: Se usa para sedición prolongada. Ansiolítico,

relajante muscular, anticonvulsivante, antiemético, sedante.

Vida media de 9 a 20 hs. Inicia acción a los 5min o 20 min. Vías de administración; ev, vo. Dosis inicial en bolo- 0,05 – 0,06 mg/kg c/ 2-4hs según

necesidad. Mantenimiento- 0,025 – 0,05 mg/kg/hs. Efectos adversos: sedición excesiva, ataxia, dependencia

con el uso prolongado. Contraindicación; Hipersensibilidad, insuficiencia

respiratoria descompensada, glaucoma angulo estrecho.

Dexmedetomidina: Con capacidad para proporcionar sedición sin causar depresión respiratoria al igual que la clonidina. Es útil como complemento para la sedación y la anestesia general en ciertas cirugias.

Tiene la misma eficacia que el midazolan, es la droga de elección, reduce el tiempo en la UCI.

Dosis bolo- 1 mg/kg. Mantenimiento- 0,1 - 0,75 µg/kg/hs o 0,2 – 1 gr/kg/hs

Efectos adversos: bradicardia e hipotension.

Analgésicos- Opiáceos: Fentanilo, morfina, katamina, metadona.

Fentanilo: Analgésico y anestésico, mas potente que la morfina.

Vida media de 30 a 60 min. Comienzo de acción a los 30 seg, con el uso prolongado aumenta.

Vías de administración; ev. Dosis en bolo- 1 - 2mcg/kg. Mantenimiento- 2 mcg/kg/hs. Efectos adversos: bradicardia, tórax rígido, efecto

depresor, sequedad bucal.

Morfina: Analgésico, se metaboliza en hígado.

Vida media 3 a 7 hs. Alcanza pico máximo a los 20min y su efecto dura 2 hs. Comienza su acción a los 2 o 3 min.

Vías de administración; ev, vo, im, s/c e inhalatoria. Dosis en bolo- 0,1 – 0,2 mg/kg.c/4 o 6hs de carga- Mantenimiento- 0,07 – 0,15 mg/kg/hs. Incompatible con furosemida, fenobarbital y fenitoina. Efectos adversos: Depresión respiratoria, ilio intestinal,

retención urinaria, adicción ( con el uso prolongado).

Ketamina: Potente analgésico alucinógeno de rápido accionar.

Vida media 2 a 3 hs, util para procesos cortos. Comienzo de acción a los 15 o 30 seg.

Vías de administración; im, ev. Dosis en bolo- 1 – 2 mg/kg. Mantenimiento- 1 – 2 mg/kg/hs. Efectos adversos: Hipertensión endocraneana,

alucinaciones auditivas y visuales, adicción con el uso prolongado, taquicardia, hipotensión, hipersalivación, aumento de la presión intraocular.

Se debe asociar con atropina o benzodiacepinas para evitar algunos de los efectos adversos.

Metadona: Analgésico, antipirético y antiinflamatorio. Indicado para la prevención del síndrome de abstinencia en ptes con mas de 7 días con opioides ev.

Dosis; Prevención 1º, 2º y 3º día 0,05 – 0,1 mg/kg/dosis c/ 6 hs.

Al siguiente día se administra la totalidad de la dosis. Comienza su descenso en los días posteriores.

Inicio- o,1 mg/kg/ dosis c/24 hs. Se aumenta hasta 0,1 mg/kg c/8 hs.

Relajante muscular (no despolarizante)

Vecuronio: Relajante muscular periférico. Inicia acción a los 2 o 3 min. Dura su efecto 30 o 40 min. Vías de administración; ev. Dosis en bolo- 0,1 mg/kg. Mantenimiento- 0,05 mg/kg/hs. Indicado para ptes con inestabilidad hemodinámica que

reciben soporte inotropico. El bloqueo neuromuscular se prolonga con la combinación de

aminoglucosidos, clindamicina, sulfato de magnesio y colistina.

Efectos adversos: Prolongación del efecto relajante, que puede causar debilidad del músculo o profunda parálisis resultando una insuficiencia respiratoria o apnea.

Contraindicado: en I.R. . Enfermedades neuromusculares, miopaticas y en presencia de colestasis.

Disminuye su efecto con teofilina.