protocolo sedoanalgesia urgencias

SEDOANALGESIA EN LA URGENCIA PEDITRICA

Mara de Ceano-Vivas la CalleUrgencias H. Infantil La PazMarzo 2015

UN AO DESPUS.....

INTRODUCCIN

Dolor: el dolor es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva) desagradable, asociada a un dao tisular real o potencial, expresado de alguna manera visible o audible del comportamiento

Analgesia: alivio de la percepcin del dolor sin sedacin

INTRODUCCIN

Sedacin: Estado de disminucin de la conciencia del entorno, manteniendo o no, los reflejos protectores, la percepcin del dolor, la capacidad de mantener la va area permeable y la ventilacin espontnea

GRADOS DE SEDACIN

Sedacin mnima (ansiolisis):

Responde normalmente a las rdenes verbales

Funciones cognitivas y la coordinacin pueden estar alteradas, las funciones cardiovascular y respiratoria no estn afectadas

Sedacin/analgesia moderada (sedacin consciente):

Responde voluntariamente a estmulos verbales o tctiles suaves

La ventilacin espontnea es normal y la funcin cardiovascular est preservada

Sedacin/analgesia profunda:

No puede ser fcilmente despertado, aunque responde a estmulos repetidos o dolorosos

Intervencin para mantener la apertura de la va area y la ventilacin espontnea puede estar alterada. La funcin cardiovascular suele estar preservada

Anestesia general:

No puede ser despertado

Requiere soporte respiratorio y la funcin cardiovascular se puede alterar

Sedacin disociativa: oTrance inducido por la ketamina que produce profunda analgesia y amnesiaoPreservados los reflejos protectores de la va area, respiracin espontnea y funcin cardiovascular

INTRODUCCIN

DOLOR

Motivo de consulta frecuente

Componente importante en la atencin de los nios

Analgsico ideal: Eficaz

Rpido inicio de accin

Mnimos efectos adversos

Administracin debe ser sin dolor

INTRODUCCIN

PROBLEMAS A LA HORA DE TRATAR EL DOLOR1. Infravaloracin del dolor en los nios2. Falta de la evaluacin y reevaluacin de la presencia del

dolor3. Formacin irregular del personal en sedoanalgesia y en

manejo de la va area4. La idea de que hacer frente a dolor en el nio toma mucho

tiempo y esfuerzo: sndorme del cirujano apresurado5. Temor a los efectos adversos de la sedoanalgesia6. Situaciones de sobrecarga asistencial7. Infraestructura

INTRODUCCIN

La Academia Americana de Pediatra y la Sociedad Americana del dolor destacan la importancia de abordar el dolor y ansiolisis en los sistemas de urgencias peditricos

INTRODUCCIN

Comit de Pediatra de Urgencias y la Seccin de Anestesia y medicina del dolor: revisin extensa y puesta al da del tratamiento del dolor y la ansiedad en los Servicios de Urgencias Peditricas

Pediatrics. 2012 Nov

SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS

OBJETIVOS DE SEDOANALGESIA

Identificar/cuantificar/minimizar el dolor y la

ansiedad

Controlar la movilidad para permitir realizar el

procedimiento adecuadamente

Mantener la seguridad del paciente, preservando la

estabilidad cardiovascular y respiratoria

PROCESO DE SEDOANALGESIA

Utilizacin de escalas

Estado funcional

En funcin agresividad del proc.

Secuencia y prioridades

Consentimiento informado

Prevenir complicaciones

1. Valoracin del dolor

3. Val. tipo de recurso

4. Plan de trabajo

5. Informacin familia

6. Monitorizacin

8. Observacin y alta

7. Procedimiento Ejecucin segura

Instrucciones a familiares

MTODOS:

1. VALORACIN DEL DOLOR


Mtodos conductuales

1 m - 3 a

Escala FLACC

0 1 2

Cara Cara relajada

Expresin neutra

Arruga nariz Mandbula tensa

Piernas Relajadas Inquietas Golpea con los pies

Actividad Acostado y quieto Engoge piernas Rgido

Llanto No llora Se queja, gime Llanto fuerte

Capacidad de

consuelo

Satisfafecho Puede distraerse

Dificultad para consolarlo

0: no dolor

1-2: leve

3-5: moderado

6-8: intenso

9-10: insoportable


Mtodos conductuales

1 m - 3 a

Escala LLANTO

0 1 2

Llanto No llora Consolable o intermitente

Inconsolable o contnuo

Actitud Tranquilo o dormido

Expectante o intranquilo

Agitado o histrico

Normoresp. Regular o pausada Taquipneico Irregular

Tono postural

Relajado Indiferente Contraido

Observ. facial

Contento o dormido

Serio Triste

Leve: 1-3

Moderado: 4-6

Intenso: 7-10


Mtodos autovalorativos (subjetivos):

Cuantifican el dolor a travs de lo que el nio dice.

3-7 aos: Escala de caras Wong y Baker/escala de color


Mtodos autovalorativos (subjetivos):

o >7 aos: escalas numrica/analgica visual


Mtodos fisiolgicos:

Taquicardia, polipnea, hipertensin arterial, midriasis y sudoracin

Aunque tambin: hipotensin y bradicardia



Estado funcional






3. Valoracin recurso

4. Plan de trabajo


6. Monitorizacin




2. VALORACIN DEL PACIENTE

Valoracin funcional:

Clasificacin estado fsico Sociedad Americana de Anestesistas (ASA)

Clase Descripcin Idoneidad para la sedacin

ASA I Paciente con buena salud Excelente

ASA II Enfermedad sistmica leveAlteracin crnica controlada

Generalmente buena

ASA III Enfermedad sistmica graveAlteracin crnica no controlada Alteracin de dos sistemas

Intermedia a pobre; considerar beneficios frente a riesgos

ASA IV Enfermedad sistmica grave con riesgo vital

Pobre, los beneficios raramente superan los riesgos

ASA V Enfermo moribundo que no sobrevivir sin la intervencin

Extremadamente pobre


Valoracin (checklist): H. clnica

Edad y peso

Historia previa:o Alergias

o Enfermedades previas

o Tratameinto habitual

o Va area: estridor, ronquido o apnea obstructiva del sueo

o Sedaciones/anestesias previas: reacciones adversas?

Hora y carctersticas de la ltima ingesta

Horas de ayuno??

Ayuno Sedacin moderada, no mantiene contacto verbal

Sedacin profunda

Ayuno no necesario Sedacin moderada, mantiene contacto verbal

Mnima sedacin

Sedacin oxido nitroso

Medicacin intranasal

AYUNO: 2 horas: lquidos4 horas: leche materna6 horas para leche frmula y slidos

AYUNO: 2 horas: lquidos4 horas: leche materna6 horas para leche frmula y slidos


Exploracin fsica

Evaluacin de la va area. Factores va area difcil:o Obesidad importante (especialmente cuello y cara)

o Cuello corto, con limitacin a la extensin, disminucin de la distancia hioides-mentn, masa cervical, trauma o enfermedad espinal, desviacin traqueal, facies dismrfica(p.ej. Pierre-Robin), lengua grande, mandbula pequea, hipertrofia amigdalar

AC y AP: Signos de catarro de vas altas y/o asma (mayor riesgo de laringoespamo)

Constantes vitales: TA, FC, FR, Sat O2, T



Nio de 12 aos Fractura de antebrazo EF: soplo II-III/VI, TA: 130/89 mmHg ON no eficaz y se pauta ketamina iv Hipertensin 190/100 mmHg Se completa EF no tiene pulsos femorales



Estado funcional







4. Plan de trabajo


6. Monitorizacin




3. VALORACIN DEL RECURSO


Procedimiento dolor/ansiedad

Procedimientos enurgencias

Objetivos Estrategia (varios simultneamente)

NO DOLOROSOS pero con ansiedad

-TAC-Ecografa-RNM-EEG-Ecocardiografa

Control movimientoManejo de la ansiedad

Medidas no farmacolgicaMidazolam atomizado intranasalExcepcionalmente iv.

MENORES DOLOROSOS con o sin ansiedad

-Puncin lumbar-Sutura de heridas simples-Puncin suprapbica-Venopuncin simple-Taponamiento nasal-Reduccin de parafimosis-Reduccin de hernias-Extraccin de cuerpo extrao

Control movimientoAnalgesia localSedacin mnima

Medidas no farmacolgica.Anestsico localAnestesia tpica(EMLA, LAT, etc)Midazolam atomizado IN xido nitroso inhalado

MAYORES DOLOROSOS con o sin ansiedad

-Sutura de heridas complicadas-Cura de laceraciones complejas-Desbridamiento de quemaduras-Reduccin de fracturas/luxaciones-Extraccin de ua encarnada-Procedimientos dentales-Drenaje de abcesos

Control movimientoAnalgesia sistmica Analgesia localSedacinAmnesia

Medidas no farmacolgica Anestsico local Anestesia tpica(EMLA, LAT, etc)Fentanylo IN o ivxido nitroso inhalado Ketamina IV/IN


Procedimientos no dolorosos:

Pruebas de imagen

Medidas no farmacolgicas

Midazolam


Procedimientos menores dolorosos

Puncin lumbar, sutura herida no complicada, retirada cuerpo extrao, puncin articular


Anestsicos tpicos/local: EMLA, Lidocana y gel LAT

+

< 3-4 aos, no colaborador: MIDAZOLAM

> 3-4 aos, colaborador: OXIDO NITROSO


Procedimientos mayores dolorosos

Reduccin de fracturas o luxaciones, reparacin heridas complicadas, cura de quemaduras, drenaje de abscesos, colocacin de catter venoso central, colocacin drenaje torcico, extraccin de cuerpos extraos complicados


Oxido nitroso y fentanilo IN

Ketamina IV/IN

Midazolam IV y Fentanilo IV



Paciente consciente

Succin no nutritiva

Sacarosa

Informacin del procedimiento adecuada a su edad

Tcnicas de distraccin: vdeo, juguetes interactivos

Tcnicas de relajacin

Presencia de los padres


EMLA GEL LAT LIDOCANA 1%

Composicin

Lidocaina 2,5%Prilocaina 2,5%

Lidocaina, tetracaina, adrenalina

Lido1% (1mL=10mg) +/-adrenalina (1/100.000)

InicioDuracin

40 min60 min

20 min2 horas

5-10 min90-300 min

IndicacinPiel sana Heridas Bordes de herida

desvitalizados

UtilizacinCapa y cubrir con apsito

Vendaje oclusivo Infiltracin local 20G

Ef 2 Metahemoglobinemia No zonas distales

ProcedimientosPunciones venosas, puncin lumbar

Suturas heridas Suturas heridas

Anestsicos tpicos/locales


PROCEDIMIENTOS NO DOLOROSOS

PROCEDIMIENTOS MENORES

DOLOROSOS

PROCEDIMIENTOS MAYORES

DOLOROSOS

Midazolam Anestsicos tpicos Midazolam Oxido nitroso

Fenanilo Fentanilo + xido

nitroso Ketamina

ANTIDOTOSFlumazenilo

Naloxona

Medidas farmacolgicas



Estado funcional







4. Plan de trabajo


6. Monitorizacin




4. PLAN DE TRABAJO

Ubicacin adecuada del paciente Movilizar el personal necesario Material adecuado: aspiracin, va venosa Recursos de monitorizacin Recursos para manejo y control de la va area Valorar posibles complicaciones



Estado funcional







4. Plan de trabajo


6. Monitorizacin




5. INFORMACIN

Informacin a la familia. Colaboracin

Informacin al paciente

Firma consentimiento informado



Estado funcional







4. Plan de trabajo


6. Monitorizacin




6. MONITORIZACIN

Monitorizacin continua de SatO2, FC, FR y ECG TA frecuente Capnografa Registro escrito: hoja de registro Presencia del mdico responsableNivel de conscienciaInspeccin visual de la ventilacin espontnea y FR:La pulsioximetra no sustituye la monitorizacin clnica1 aparece la apnea y despus la cada de la SatO2

Valoracin del grado de sedacin (Ramsay)

1: Ansioso y/o agitado

2: Cooperador, orientado y tranquilo. Aperturaespontnea de ojos

3: Despierto, aunque somnoliento. Responde a estmulos verbales

4: Dormido. Ojos cerrados. Rpida respuesta a la luzo al sonido

5: Dormido. Respuesta lenta a la luz y al sonido6: No hay respuesta

6. MONITORIZACIN

Valoracin del grado de sedacin (University of

Michigan Sedation Scale UMSS)

0: Despierto y alerta

1: Sedacin mnima: somnoliento, responde a estmulos verbales y/o sonidos

2: Sedacin moderada: somnoliento/dormido pero fcilmente despertable con estmulos tactiles o verbales 3: Sedacin profunda: sueo profundo, solo se despierta con grandes estmulos 4: No se puede despertar

6. MONITORIZACIN

MIDAZOLAM

Dormicum (1 ml/ 5mg)

Benzodiacepina

Sedacin, ansiolisis y amnesia. NO ANALGESIA

Monitorizacin con pulsioximetra

Vas de administracin: VO, IV (lenta 2-3 min), IM, IN, rectal

Efectos adversos potenciales:

Depresin respiratoria: dosis dependiente y favorecida con la infusin rpida y la

asociacin con opiceos

Agitacin paradjica

Antdoto: flumazenilo (Anexate : 0,5 mg/5 ml) 001 mg/kg/dosis

MIDAZOLAM

Efectos adversos infrecuentes (Midazolam irritacin)

Aministracin rpida

Menos recursos

Elimina la necesidad de acceso venoso

Midazolam es un medio seguro y rpido para aliviar la ansiedad del nio

Revisin retrospectiva 1-5 aos 241: 205 pacientes Dosis de 0,4 mg/kg No efectos adversos solo Midazolam (1 desaturacin en un

paciente que asoci ketamina) Estudio sugiere que es un frmaco eficaz proporcionando

ansiolisis a los nios sometidos a procedimientos menores en el departamento de urgencias peditricas

MIDAZOLAM

Dosis y va ComentarioIntravenoso

XIDO NITROSO

KALINOX , ENTONOX

Mezcla equimolar de 50% N2O y 50% O2, incolora e inodora

Analgsico inhalado potencia media

Amnesia, ansiolisis, sedacin consciente

No afectacin respiratoria ni hemodinmica

No afectacin reflejos larngeos

No es necesario el ayuno

No superar 60 minutos. Si > 30 min. Administrar O2 100% 5 min tras acabar

Rpida absorcin y eliminacin de N2O por va pulmonar

CON VLVULACON VLVULA FLUJO CONTNUOFLUJO CONTNUO

Colaboradores

Mayores 4-5 aos

Poco colaboradores

Menores de 3- 4 aos

XIDO NITROSO

XIDO NITROSO

Flujo inicial para llenar bolsa con 9 L/min. posteriormente

bajar flujo: 6 L/min. (6a)

Inicio de accin a los 3 min. y efecto mximo a los 5 min.

Recuperacin del estado inicial de forma inmediata

Se administra con mascarilla facial adaptada al paciente

Sedacin ms profunda si se asocia a opiceos o

benzodiacepinas

Efectos 2: vmitos, nauseas, disforia

XIDO NITROSO

Contraindicaciones

Edad: contraindicado en < 1 ao. Poco efectivo

Estudio placebo controlado aleatorizado doble ciego 3-18 aos 3 minutos antes Rescate con SEVO y propofol 100:

48 placebo 52 oxido nitroso

Bien tolerado y tiene una potencia analgsica estimado de 50% y es por lo tanto adecuado para pequeas intervenciones peditricas

Fentanest (1 ml/50 mcg) Opioide sinttico (50-100 veces mas potente que la morfina) Analgsico potente (sin efecto techo), sedante, no ansioltico Efecto rpido (inicio 30-60 seg iv) Pico max en 3-4 min. IV y 10-15 min. IN Duracin 30-60 min. Vas de administracin: IN/ IV (en 2-3 min)/SC/SL/IM Escaso efecto hemodinmico Efectos adversos: depresin respiratoria, rigidez torcica, espasmo de glotis, nauseas y

vmitos

Antdoto: naloxona (1 ml/0,4 mg): 001 mg/kg/dosis

FENTANILO

FENTANILO

FRMACO VA DOSISDOSIS

MXIMA

FENTANILO

IV 1-2 mcg/kg 50 mcg/dosis

IN 1-2 mcg/kg 100 mcg/dosis(1/2 en cada fosa nasal)

12 Estudios

No se encontraron efectos secundarios graves. Un estudio mostr una mayor incidencia en los vmitos en los nios que recibieron fentanilo intranasal en comparacin con placebo (3,9% -12%)

FENTANILO INTRANASAL

La evidencia sugiere que el fentanilointranasal es un mtodo seguro y eficaz para el manejo del dolor intenso en los nios

OXIDO NITROSO Y FENTANILO

1 Fentanilo intranasal 1,5-2 mcg/kg

atomizado

2 xido nitroso comenzar a los 5-10 min.(efecto mximo fentanilo)

3 Procedimiento

Observacin 1-2 h.

Estudio prospectivo, observacional piloto

41

1-14 aos

Oxido nitroso inhalado + fentanilo intranasal

40: NO2 70% ; 1 NO2 50%

80% Niveles 1-2

14,6% Nivel 3 (n=6, en 2 se le administr 2 dosis de fentanilo)

Sin efectos adversos graves

Aumento vmitos y sedacin profunda cuando se compara con los datos publicados sobre el uso de xido nitroso solo

KETAMINA

Sedoanalgsico disociativo

Estado de trance con sedacin, analgesia, amnesia e

inmovilizacin

No produce depresin respiratoria ni cardiaca, conservan

reflejos

Broncodilatador

DOSIS Inicio Duracin Repetir dosis

IV 1-2 mg/kg en 2 min50 mg mx

1 min 5-10 min 0,5-1 mg/kg cada 5-15 min

IM

4-5 mg/kg100 mg mx

5 min 20-30 min dosis a los 10 minMs efectos secundarios

KETAMINA

Efectos 2: Aumento de salivacin Naseas y vmitos Alucinaciones (>15 aos) Laringoespasmo, depresin respiratoria

Contraindicaciones: < 3 meses HTA Aumento de presin intracraneal e intraocular Porfiria Enfermedad tiroidea Psicosis

Asociar benzodiacepinas?Asociar atropina?

EFECTOS ADVERSOS

Los pacientes tienen mayor riesgo de

complicaciones 5-10 min. despus de la

administracin de medicacin e

inmediatamente despus del procedimiento

EFECTOS ADVERSOS

Situaciones relacionadas con efectos adversos

Menores de 6 meses Mezclas a partir de 3 drogas Administracin rpida (fentanilo/midazolam) Tcnica realizada fuera de ubicacin adecuada Ausencia de monitorizacin o insuficiente Alta sin respetar tiempos de recuperacin total Altas tempranas tras el uso de antdotos Falta entrenamiento adecuado en manejo va area

EFECTOS ADVERSOS

INDICACIN DE ANTAGONISTAS:

No respuesta a la estimulacin fsica

Bradipnea (< 8rpm)

Desaturacin que no responde rpidamente a las medidas bsicas de optimizacin de la va

Frmaco Indicacin DosisDosis

mximaDosis

repetidas

FlumazeniloBenzodiacepinas 0,01mg/kg/dosis 0,2 mg/dosis 0,05 mg/kg

Naloxona

Opioides 0,01 mg/kg/dosis0,1 mg/kg/dosis

2 mg/dosis10 mgacumulativa

0,01 mg/kg



Estado funcional







4. Plan de trabajo


6. Monitorizacin




8. EVALUACIN PREALTA

Criterios de alta:1. Funcin cardiovascular, permeabilidad de la va area y patrn

respiratorio normales

2. El paciente es fcilmente despertable y los reflejos protectores de la va area estn intactos

3. El paciente puede hablar (si la edad lo permite)

4. El paciente puede mantenerse sentado sin ayuda (si la edad lo permite)

5. En los nios ms pequeos, el nivel de conciencia o de respuesta debe ser similar al que presentaba antes de la sedacin

6. El estado de hidratacin es adecuado

7. Si ha recibido flumazenil o naloxona, es recomendable que hayan transcurrido al menos 2 horas desde su administracin

BIBLIOGRAFA

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Capape Zache S, Brcena Fernandez E, Benito Fernndez J, Fernndez Santervas Y, Martn de la Rosa L, MguezNavarro C, Travesa Casanova FJ. Manual de analgesia y sedacin en Urgencias de Pediatra. 2 Edicin. 2012

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Hsu DC, MD. Selection of medications for pediatric procedural selection outside of the operating room. UptoDate 2012

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Jimenez, A, et al. Use of Combined Transmucosal Fentanyl, Nitrous Oxide, and Hematoma Block for frature reduction in a Pediatric Emerency Department. Pediatric Emergency Care 2012; 28, 7

Lane, RD et al. Atomized intranasal midazolam use for minor proedures in the pediatric emergency department. Pediatric emergency care 2008; 24,5

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Wolfe TR, Braude DA. Intranasal Medication delivery for children: A brief review and update. Pediatrics 2010;126;532

Zempsky WT, et al. and Committee on Pediatric Emergency. Relief of Pain and Anxiety in Pediatric Patients in Emergency Medical Systems. Pediatrics 2004;114;1348

REGISTRO SEDOANALGESIA

SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS EN URGENCIAS PEDITRICAS:

ESTUDIO EPIDEMIOLGICO


OBJETIVO: caractersticas epidemiolgicas de los pacientes que precisaron SA en el S. Urgencias ascomo los frmacos utilizados, vas de administracin,

efectividad y seguridad tras la implantacin de un nuevo protocolo


METODOLOGA:

Estudio observacional descriptivo (enero-dic 2014)

Datos del formulario de REGISTRO

Clasificacin funcional paciente: ASA

Dolor: LLANTO, caras Wong-Baker, numrica

Nivel de sedacin: Ramsay

Efectividad (paciente/personal): buena-parcial-mala


RESULTADOS:

141 registros (7 excluidos), 134 analizados

Varones 66.4%

Rango de edad 1 mes a 14 aos

ASA I 87,4%

Ayuno


RESULTADOS:

Motivos consulta: Fracturas/luxaciones que precisaron reduccin 41.8%

Fracturas que no precisaron reduccin en Urgencias 9,6%

Quemaduras 20%

Otros: sutura de heridas, drenaje de absceso, reduccin de parafimosis, puncin lumbar


RESULTADOS:

FARMACOS: Fentanylo IN monoterapia 42,9%

Fentanylo IN y ON 34,6%

ON monoterapia 12,8%

Midazolam IN 6%

Ketamina IV 1.5%

Anestsicos tpicos/locales 20%


RESULTADOS:

Valoracin del dolor: 46% dolor significativo a su llegada (>5/10)

Reduccin 5,7 puntos de media

3,3% mantienen dolor >5/10

Nivel de sedacin: 100% 1-2 Ramsay


RESULTADOS:

Pacientes con reduccin cerrada fracturas: Descenso del dolor 4,28 puntos

Efectividad paciente buena 69,2% y parcial 30,8%

Pacientes quemaduras (25 registrados) Reduccin dolor 0,87 puntos

Efectividad buena 55%, parcial 35% y mala 10%


RESULTADOS:

Efectividad global valorada por el personal sanitario

Buena 59,6%

Regular 34,3%

Mala 6,1%


RESULTADOS:

Efectos adversos menores 7,4% Mareo (4)

Desaturacin (2)

Reaccin emergente (1)

Bradicardia (1)

Tiempo medio de estancia en S. Urgencias 2,66 h


CONCLUSIONESLa implantacin del nuevo protocolo consigui una sedoanalgesia segura y efectiva

El uso de las vas inhalada y transmucosa presentaron mnimas complicaciones, lo que permite su realizacin en cualquier SUP con un tiempo medio de estancia corto

La utilizacin de xido nitroso inhalado y fentanilointranasal parece ser una buena combinacin, especialmente para la reduccin cerrada de fracturas y luxaciones


COMENTARIOS

Relacin con truamatlogos de guardia Pacientes de trauma que crean dudas

Desconocimiento de procedimientos dolorosos realizados por los cirujanos peditricos

Fundamental: TIEMPO EFECTO FRMACO

Quemaduras: ASIGNATURA PENDIENTE

Discrepancia efectividad personal sanitario/paciente

GRACIAS

protocolo sedoanalgesia urgencias

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