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52 34 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos

INTRODUCCIÓNLa V edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-V) define el de-lirium como una disfunción cerebral aguda que ocurre como consecuencia fisiológica directa de una afección médica y se caracteriza por la alteración de la atención (capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o desviar la atención) y la conciencia. La alteración aparece en poco tiempo (horas o pocos días), y su gravedad puede fluctuar a lo largo del día. Puede acom-pañarse de otras alteraciones cognitivas adicionales como la memoria, la orientación, el lenguaje, la capacidad visoespacial o la percepción.

La prevalencia del Delirium es muy difícil de determinar ya que la mayo-ría de los estudios son retrospectivos y emplean escalas diagnósticas muy variables. En 2017 se publicó el estudio de prevalencia más extenso llevado a cabo hasta el momento. Se trata de un estudio prospectivo multicéntrico en el que participaron 15 UCIP de todo el mundo. Se reclutaron casi mil pacientes, a los que se les realizó una evaluación diaria de la presencia de delirium mediante la escala de Cornell. En esta muestra, el 25% de los niños presentaron delirium y 62% presentó un estado de consciencia normal(1).

La aparición de delirium durante el ingreso en la UCIP tiene implicacio-nes clínicas y pronósticas muy relevantes. El delirium es un factor de riesgo independiente de mortalidad y se asocia mayor duración de la ventilación mecánica, mayor estancia hospitalaria y aumento de los costes económicos. Los pacientes en los que aparece tienen mayor riesgo de extubación acci-dental y retirada de dispositivos. Supone un gran estrés para el paciente, los cuidadores, familiares y el personal sanitario. Por último, se relaciona con secuelas a largo plazo como alteraciones cognitivas, trastornos delirantes y retraso en el aprendizaje. También se ha relacionado con mayor riesgo de presentar trastorno de estrés postraumático(2).

Comprender la fisiopatología y conocer los factores de riesgo de delirium son claves para desarrollar estrategias de prevención y tratamiento.

FISIOPATOLOGÍALa fisiopatología del delirium no se conoce aún en profundidad, aunque

puede definirse como un trastorno funcional cerebral causado por una o múltiples causas orgánicas que manifiestan un cuadro clínico común. Existen varias hipótesis respecto a la etiología del delirium.

La hipótesis neuroinflamatoria postula que la respuesta inflamatoria sistémica que aparece en los procesos agudos graves atraviesa la barrera hematoencefálica, o bien, se producen citoquinas de novo a nivel cerebral. La inflamación provoca activación endotelial, aumento de la actividad de las citoquinas e infiltración de leucocitos y citoquinas en el sistema nervioso central, produciendo isquemia local y apoptosis neuronal. Varios estudios han demostrado un aumento de citoquinas inflamatorias (proteína C reactiva, factor de necrosis tumoral alfa e interleucina 6) en pacientes con delirium frente a pacientes sin delirium.

La hipótesis de los neurotrasmisores se basa en que el delirium a me-nudo está presente en pacientes en los que se administran medicaciones que producen una alteración en la función de neurotransmisores. Existen cambios funcionales en un gran número de neurotransmisores: los más frecuentes y mejor estudiados son la disminución de la función colinérgica y el aumento de la dopaminérgica y gabaérgica, pero se han encontrado alteraciones en casi todos los sistemas neurotransmisores (serotoninérgico, noradrenérgico, glutaminérgico, histaminérgico).

Por último, la teoría del estrés oxidativo apoya que la disminución del aporte de oxígeno que se da en la enfermedad aguda, acompañado de un aumento del metabolismo cerebral conlleva un aumento de la producción de radicales libres de oxígeno, que causan disfunción del sistema nervioso central. Además, la hipoxia supone una disminución de la degradación de la dopamina, que está relacionada con la aparición de delirium(3).

Factores de riesgoEn los últimos años, diversas publicaciones han estudiado los factores

de riesgo de padecer delirium. Estos factores de riesgo se pueden clasificar, de un modo académico, en factores de riesgo no modificables, precipitantes y modificables. 1. Factores de riesgo no modificables. El delirium se relaciona con la

edad, siendo especialmente vulnerables los pacientes menores de dos años(2) y los ancianos. Otro factor de riesgo no modificable es el retraso psicomotor. Silver y cols.(4) y Traube y cols.(2) demostraron que estos pacientes tienen tres veces más posibilidad de presentar delirium que aquellos con desarrollo normal.

2. Factores de riesgo precipitantes. Los pacientes con mayor puntua-ción en las escalas de gravedad al ingreso presentan mayor riesgo de presentar delirium. El tipo de patología que motiva el ingreso en UCIP también parece relacionarse con el desarrollo de delirium, especialmen-te patologías neurológica, infecciosa, respiratoria o inflamatoria. Los pacientes postoperatorios de cirugía cardiovascular son una población de especial riesgo. La incidencia de delirium tras la intervención de asocia con mayor complejidad quirúrgica y mayor tiempo de circulación extracorpórea, probablemente relacionado con la respuesta inflamatoria desencadenada por la CEC. Los niños con cardiopatías cianosantes son especialmente vulnerables, lo que apoya la teoría de la asociación de la hipoxia y el estrés oxidativo con el delirium(5,6). La duración de la ventilación mecánica y los días de estancia en UCIP también se han postulado como factores de riesgo, pero pueden estar relacionados con mayor exposición con fármacos desencadenantes de delirium.

3. Factores de riesgo modificables. Existen distintos factores de riesgo relacionados con el tratamiento médico y el entorno de las unidades de cuidados intensivos. El conocimiento de estos factores de riesgo es clave para la prevención del delirium.

MESA rEDOnDA MEDICInA/EnfErMEríA. DELIRIUM

Prevención y tratamiento del delirium en UCIP. Un reto más en nuestra práctica clínica diaria

C. Yun Castilla

Hospital Universitario Málaga

53Yun Castilla C. Prevención y tratamiento del delirium en UCIP. Un reto más en nuestra práctica clínica diaria

Las benzodiazepinas, posiblemente uno de los fármacos más em-pleados en las UCI, presentan una fuerte asociación con el delirium(7). Las benzodiacepinas actúan a nivel de los receptores GABA del SnC, lo que produce una alteración de los niveles de distintos neurotransmisores (dopamina, serotonina, acetilcolina, norepinefrina y glutamato) que, como se ha comentado, podría desencadenar, o al menos contribuir, al desarrollo de delirium. Traube y cols. evidenciaron, tanto en un estudio de prevalencia como en uno longitudinal prospectivo, que el uso de benzodiacepinas se asociaba, de forma independiente, con la aparición de delirium(2,4). Mody y cols. también demostraron que la exposición a benzodiacepinas incre-mentaba por cuatro el riesgo de pasar de un estado mental normal a desarrollar delirium(8).

Los pacientes ingresados en UCIP, especialmente aquellos de estancias prolongadas, están expuestos a una gran cantidad de fármacos con acción anticolinérgica (midazolam, morfina, furosemida, ranitidina, hidrocortisona, difenhidramina). Aunque la asociación aún no es del todo clara, estos fárma-cos podrían contribuir a la aparición de delirium. Por otro lado, el síndrome tóxico anticolinérgico se manifiesta con síntomas periféricos y centrales, que pueden ser superponibles a los del delirium(9).

Publicaciones recientes también apuntan que las trasfusiones de hematíes suponen un factor de riesgo independiente de presentar de-lirium(10).

Otros factores que pueden influir en la aparición de delirium son las sujeciones mecánicas y las alteraciones ambientales como la luz y el ruido, que influyen negativamente en el ciclo sueño-vigilia.

PREVENCIÓN A continuación se repasan las estrategias recomendadas en la literatura

para la prevención del delirium.

Manejo de la sedoanalgesia El manejo del dolor y la sedación son piezas claves en los cuidados

intensivos, sin embargo, en ocasiones adquieren un papel secundario frente a otros aspectos del tratamiento. Múltiples estudios revelan un manejo inade-cuado del dolor, una monitorización insuficiente de la sedación y la analgesia, y que la sobresedación sigue siendo un problema frecuente. Las nuevas recomendaciones de la SCCM (Society of Critical Care Medicine) reflejadas en la guía PAIDS (Practice Guidelinesfor the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the IC)(11) o el concepto eCASH (early Comfort using Analgesia, minal Sedatives and Maximal Human Care)(12) pretenden hacer un cambio en el enfoque de la sedoanalgesia en nuestros pacientes.

La primera prioridad debe ser una efectiva analgesia del paciente, em-pleando una estrategia multimodal en la que los opioides son la base del tratamiento. Además, se debe establecer un protocolo de sedación basado en objetivos. Estos objetivos deben ser definidos al inicio del tratamiento y revisados de forma regular. Para un adecuado manejo, es fundamental una monitorización rutinaria y frecuente con herramientas validadas.

respecto a la elección del fármaco, los estudios recientes sobre las consecuencias a corto y a largo plazo de las benzodiazepinas obligan a plantear una limitación de su uso(13) y a buscar otros sedantes. La dexme-detomidina y la ketamina podrían ser alternativas razonables. Aunque la mayoría de estudios realizados con ketamina se han llevado a cabo en sala de procedimientos, su uso en UCIP en perfusión prolongada en pacientes en ventilación mecánica podría plantearse.

DexmedetomidinaEl papel de la dexmedetomidina en la prevención y tratamiento del

delirium merece una consideración especial.

Dexmedetomidina y prevención del deliriumSu papel en la protección del delirium se explica por diversos mecanis-

mos(14). En primer lugar, la dexmedetomidina tiene efecto neuroprotector.

Como se ha comentado previamente, se han objetivado niveles elevados de mediadores proinflamatorios en personas con delirium. Dichos mediadores actúan a nivel de la subunidad α5 de los receptores GABAa causando deterioro cognitivo. La dexmedetomidina bloquea dichos receptores, así como la vía anticolinérgica. Además posee efecto antiinflamatorio directo sobre la microglia y también tiene efecto protector en la apoptosis neuronal desencadenada por mecanismos de hipoxia reperfusión.

Por otro lado, la dexmedetomidina tiene un efecto positivo sobre el sueño y parece que inducir un sueño más parecido al natural que los agentes GABA. Distintos estudios han demostrado mejoría tanto cuantitativa, con aumento del número de horas de sueño, como cualitativa del mismo(15-17). Skrobik y cols.(18) emplearon perfusiones nocturnas de dexmedetomidina a dosis bajas con lo que consiguieron una disminución de la incidencia de delirium, aunque sin cambios en la calidad del sueño del grupo control frente a placebo.

La dexmedetomidina también mejora el control del dolor y disminuye el uso de otros sedantes. Distintos estudios en adultos han demostrado que el uso dexmedetomidina como sedante en pacientes en ventilación mecá-nica comparado con otros agentes disminuye la incidencia de delirium. En 2007, Pandharipande y cols.(19) publicaron el ensayo controlado randomizado MEnDS (Maximazing Efficacy of Targeted Sedation and Reducing Neurologi-cal Dysfunction) en el que se incluyeron 106 pacientes en ventilación mecá-nica en los que se comparó el uso de dexmedetomidina versus lorazepam. El primer grupo presentó mayor número de días sin delirium ni coma que el segundo. El ensayo SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared with Midazolam)(20) comparó el uso de dexmedetomidina versus midazolam en 375 pacientes en ventilación mecánica. finalmente el estudio DEXCOM(22) de Shehabi y cols. compararon dexmedetomidina versus morfina en 306 pacientes tras cirugía cardiaca. Aunque la incidencia de delirium fue similar en ambos grupos, la duración del mismo fue inferior en los pacientes tratados con dexmedetomidina. Los resultados de estos ensayos hacen cuestionarse si la disminución del delirium se debe a no emplear agentes gabaérgicos o bien al uso del alfa-2 agonista.

recientemente Xian Su y cols.(23) publicaron un estudio randomizado, doble ciego con placebo en 700 pacientes adultos, el uso profiláctico de dexmedetomidina a dosis bajas (0,1 mcg/kg/h) demostró una llamativa disminución de la incidencia de delirium postoperatorio del 22 al 9%.

En niños, los estudios sobre el uso preventivo de la dexmedetomidina se centran en el delirium postoperatorio, especialmente asociado a anes-tésicos inhalados. Los resultados hasta el momento son poco concluyentes y dependen del tipo de agente anestésico empleado, de la edad, método diagnóstico, enfermedad de base y tipo de cirugía(24,25).

Dexmedetomidina y tratamiento del deliriumreade y cols.(26) evaluaron el impacto de la dexmedetomidina comparado

con el haloperidol (n=20) en pacientes adultos en ventilación mecánica en los que la agitación dificultaba el destete, encontrando una disminución del tiempo de ventilación mecánica y menor estancia en UCIP en los pa-cientes con dexmedetomidina. La “Guía para la prevención y manejo del dolor, agitación/sedación, delirium, inmovilidad y disrupción del sueño en pacientes adultos en la UCI” del año 2018 del American College of Critical Care Medicine (ACCM)(11) recomienda emplear dexmedetomidina para tratar la agitación durante el destete de la ventilación mecánica. El papel de la dexmedetomidina en pacientes sin agitación no está claro.

En niños, aún no existen ensayos clínicos que evalúen la utilidad de la dexmedetomidina en el tratamiento del delirum, aunque su uso se puede plantear.

Sueño y deliriumLos pacientes críticos presentan alteraciones graves del sueño, que

se consideran de forma errónea como inevitables. Los factores exógenos que pueden influenciar negativamente en el sueño en la UCIP son la luz, el ruido, la monitorización, los procedimientos invasivos y la medicación.


Los factores endógenos son aquellos propios de la enfermedad, como inflamación, infección, dificultad respiratoria, dolor, etc. Diversos autores han evaluado el sueño de pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, con metodologías muy variables (polisomnografía, mediciones seriadas de serotonina, actigrafía, EEG, etc.). Los trastornos del sueño son tanto cualitativos como cuantitativos, produciéndose una duración total del sueño inadecuada, sueño fragmentado (despertares frecuentes), anomalías en la cantidad y distribución de las etapas del sueño (principalmente ondas lentas y fase rEM) y del ritmo circadiano.

La relación directa entre sueño y delirium aún no se ha estudiado en niños. En adultos, los estudios no son concluyentes, en parte por la dificul-tad de medir la calidad del sueño en pacientes ingresados en UCI, aunque algunos apuntan a una disminución del delirium tras aplicar medidas para favorecer el sueño(27).

Las medidas no farmacológicas encaminadas a favorecer el sueño incluyen disminución de la exposición a ruidos y luz durante la noche, minimizar los procedimientos durante el descanso del paciente, establecer horarios y rutinas (p. ej.: realizar siempre los cuidados como la higiene o la fisioterapia a la misma hora), en pacientes de mayor edad emplear relojes y calendarios para favorecer la orientación espaciotemporal.

respecto al manejo farmacológico, se deben evitar los fármacos que influyan negativamente en el sueño (los opioides disminuyen la fase lenta del sueño y las benzodiacepinas suprimen el sueño rEM). El papel de la dexmedetomidina se ha mencionado anteriormente. En lo referente a la melatonina, su papel es regular fundamental es regular el ritmo circadiano, pero también tiene efecto neuroprotector y antiinflamatorio que pueden ser muy relevantes en el paciente crítico. no obstante, una revisión reciente de la Cochrane que evaluó el efecto de la melatonina sobre el sueño en pacientes adultos no arrojó resultados concluyentes.

A pesar de no estar sustentadas por una evidencia científica clara, las estrategias para favorecer el sueño son razonables y seguras, por lo que deberían estar presentes en el manejo de nuestros pacientes.

Movilización precozEn los últimos años está creciendo el interés sobre la movilización

precoz de los pacientes en UCI. Atrás quedaron aquellos tiempos en los que el paciente grave debía estar profundamente sedado e inmovilizado. En estudios en adultos, las estrategias de movilización precoz suponen una disminución de la incidencia de delirium y de la polineuropatía del paciente grave, menor estancia en UCI y hospitalaria y mejor calidad de vida al alta. Aunque la literatura pediátrica de este tema es aún escasa, los datos disponibles hasta el momento parecen indicar que la implantación de estos protocolos en nuestro entorno es algo factible, seguro y aporta beneficios a corto y largo plazo. Wieczorek y cols. han comunicado el desarrollo e implantación de un protocolo de movilización precoz (proyecto PIC-UP!) de forma segura, ya que no se produjo ningún evento adverso. A pesar de que no pudieron evaluar el impacto del proyecto sobre el delirium, pues la detección del mismo no se realizaba de forma sistemática en el periodo pre-implantación, sí que objetivaron una disminución del 19 al 11% en los meses siguientes(28,29).

Papel de la familia La involucración de la familia en los cuidados es otra de las medi-

das no farmacológicas claves para el manejo del delirium. Su presencia e implicación resulta clave. Por un lado, facilitan el diagnóstico precoz, ya que los familiares pueden ser los primeros en detectar alteraciones en el comportamiento del niño o cambios respecto a su situación basal. Por otro lado, pueden ayudar en la prevención y tratamiento. La presencia de los padres disminuye la ansiedad y agitación y con ello la necesidad de sedan-tes. También pueden ayudar a reorientar al niño y favorecer el sueño. Silver y cols.(30) implantaron en su unidad un “Kit de herramientas de Prevención del Delirium” para padres, que incluía material informativo, un reloj, juegos apropiados para la edad del niño, un libro, un DVD, música, antifaz, tapones

para los oídos y un diario de la UCIP. La medida tuvo buena adherencia y todos los padres se mostraron satisfechos con el apoyo que supuso para sus hijos durante el ingreso en UCIP.

¿Cómo integrar todas estas medidas? “ABCDEF bundle” e “ICU liberation”

En los últimos años, ha irrumpido en las UCI de adultos el movimiento “ICU Liberation” y el paquete de medidas “ABCDEf bundle”, que suponen un cambio filosófico y práctico de la manera de tratar los pacientes en la UCI, cuyo objetivo es mejorar el pronóstico de los pacientes. Los seis pilares en los que se basa son: A) evaluar, prevenir y tratar el dolor. Se recomienda el uso de escalas validadas. B) Pruebas de despertar y de respiración espon-táneas y minimizar la sedación, cuando no sea necesaria. C) Elegir analgesia y sedación óptima para cada paciente. D) Delirium: evaluar, prevenir y tratar. E) Ejercicio y movilización precoz. Optimizar la movilidad y el ejercicio para cada paciente en función de su capacidad. f) Compromiso e implicación familiar. Como se puede observar, todas estas medidas son superponibles a las que ya se han comentado para la prevención del delirium.

La aplicación de estas medidas en unidades de adultos ha arrojado resultados prometedores, asociándose a menor mortalidad, menos días de ventilación mecánica, menos días en coma, menor aparición de delirium, menor uso de sujeciones, menos reingresos y altas a centros de ayuda en vez de al domicilio(31).

Este movimiento ha nacido en las UCI de adultos y aún no existen guías específicas pediátricas. no obstante, los mismos principios pueden aplicarse en nuestras UCIP y probablemente aparecerán guías pediátricas en los próximos años.

TRATAMIENTOA lo largo del ingreso de nuestros pacientes, especialmente en aquellos

con factores de riesgo, se deben realizar las escalas de delirium de forma sistemática para su reconocimiento y abordaje precoz. Si existe una sospe-cha clínica elevada y puntuación compatible en las escalas diagnósticas, se deben descartar, en primer lugar, causas médicas subyacentes que hayan desencadenado el proceso, como infecciones, hipoxia, anemia, inestabili-dad hemodinámica o alteraciones hidroelectrolíticas. Uno de los mayores retos es realizar un adecuado diagnóstico diferencial con otras entidades con características clínicas similares (síndrome de abstinencia, agitación secundaria a fármacos, síndrome tóxico anticolinérgico, dolor, sedación insuficiente, dolor…). Es necesario revisar causas iatrogénicas de delirium y se deben retirar, en medida de lo posible, medicaciones relacionadas con el mismo, especialmente las benzodiacepinas o fármacos con acción anticolinérgica. Existen distintas herramientas con palabras clave que con reglas mnemotécnicas encaminadas al abordaje inicial del delirium (BrAIn MAPS, I WATCH DEATH, CrITICAL CArE…) ayudan a descartar, de forma sistemática, posibles causas(32,33).

Una vez establecido el diagnóstico, se establecerán medidas farmaco-lógicas y no farmacológicas para el tratamiento del mismo.

Medidas no farmacológicas El primer paso es reforzar todas las medidas no farmacológicas que ya

se han comentado en la prevención del delirium: fomentar el sueño, minimi-zar las luces y el ruidos, evitar los procedimientos durante el descanso del paciente, usar calendarios y relojes para reorientarlo, establecer horarios y rutinas, favorecer la presencia de los padres y de objetos familiares del niño, etc.

Medidas farmacológicasLas medias farmacológicas deben reservarse a aquellos casos que

persisten a pesar del tratamiento de la causa subyacente y de las medidas no farmacológicas o en pacientes con delirium hiperactivo y agitación de difícil control, que supone un riesgo para el paciente o los cuidadores, o bien, impide el destete.

55Yun Castilla C. Prevención y tratamiento del delirium en UCIP. Un reto más en nuestra práctica clínica diaria

AntipsicóticosLos antipsicóticos son la piedra angular del tratamiento farmacológico

del delirum. Sin embargo, la fDA (Food and Drug Adiministration) aún no ha aprobado su uso en el tratamiento del delirium ni en niños ni adultos, aunque existe una extensa evidencia científica que apoya su empleo. Los antipsicóticos son especialmente útiles en el control de la agitación y en las alteraciones del comportamiento y disminuyen la duración del delirium(34).

La elección del antipsicótico debe basarse en la vía de administración, el tiempo de inicio de acción, posibles efectos secundarios, enfermedad de base y características del delirium que queremos tratar(35).

Los antipsicóticos típicos o de primera generación son antagonistas D2, reducen la neurotransmisión de las vías dopaminérgicas. El haloperidol es el principal representante de este grupo y, hasta ahora, ha sido el fármaco más empleado, especialmente en las formas hiperactivas. Posee además la ventaja de que es el único que puede emplearse por vía intravenosa. Sin embargo, su uso se asocia a mayor riesgo de eventos adversos (síntomas extrapirami-dales, síndrome neurolópetico maligno, QT prolongado, torsade de pointes, síntomas anticolinérgicos, etc.). De hecho, recientemente se ha demostrado una elevada presencia de efectos secundarios a pesar de dosis adecuadas y niveles plasmáticos bajos(36). Otros antipsicóticos típicos que se han empleado de forma tradicional son la clorpromazina y la levomepromazina.

Los antipsicóticos atípicos o de segunda generación bloquean los re-ceptores dopaminérgicos y serotoninérgicos. Entre ellos se encuentra la quetiapina, olanzapina, risperidona, ziprasidona, etc. La elevada presencia de eventos adversos asociados al haloperidol hizo que aparecieran diversos estudios comparando su uso con los antipsicóticos de segunda generación. Hasta ahora, los antipsicóticos atípicos no han demostrado ser superiores al haloperidol, pero sí tienen mejor perfil de seguridad con menor incidencia de eventos adversos(37,38).

Otro aspecto importante es la duración del tratamiento con antipsicóticos y su cese. Algunos autores recomiendan mantenerlos una vez que el paciente se ha mantenido 48 horas sin delirium con el fin de evitar interacciones farmacológicas y potenciales eventos adversos.

También se ha investigado el papel de los antipsicóticos en la preven-ción del delirium, aunque actualmente no existe evidencia que soporte su empleo de forma rutinaria.

DexmedetomidinaComo se ha comentado previamente, la dexmedetodimina puede ser

útil en el tratamiento del delirium.

Otros fármacosOtros fármacos como la rivastigmina, un inhibidor de la colinesterasa,

arrojó inicialmente resultados muy prometedores que no se confirmaron en estudios posteriores. Los corticoides o las estatinas tampoco han de-mostrado ser eficaces.

CONCLUSIONESEl delirium es una entidad frecuente en nuestras unidades, muy a me-

nudo infradiagnosticado. realizar una división entre las medidas preventivas y de tratamiento de delirium resulta complicado ya que en muchos aspectos se solapan. El manejo adecuado de nuestros pacientes supone un abordaje multidisciplinar, desde el momento que ingresan en UCIP. Debe incluir un uso juicioso de los fármacos sedantes y analgésicos, con minimización de las benzodiacepinas; medidas ambientales que aseguren un ambiente calmado con control de la intensidad de la luz y el ruido, acciones encami-nadas a promover el sueño, la movilización precoz y favorecer la presencia e implicación de la familia en los cuidados del paciente. Los tratamientos farmacológicos se deben reservar para aquellos casos de difícil control. Gracias a los avances técnicos y de la medicina, la mortalidad de los pa-cientes que ingresan en UCIP ha disminuido, por lo que debemos enfatizar nuestros esfuerzos en disminuir las secuelas cognitivas y el pronóstico neurológico a largo plazo.

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57García Gómez N. Delirio: valoración y diagnósticos

El delirio o síndrome confusional agudo es una disfunción cerebral aguda, de inicio brusco, debida a una enfermedad somática o a su trata-miento. La OMS, en CIE-10, lo describe como “síndrome cerebral orgáni-co que carece de una etiología específica, caracterizado por la presencia simultánea de trastornos de la conciencia y atención, de la percepción, del pensamiento, de la memoria, de la psicomotilidad, de las emociones y del ciclo sueño-vigilia. Puede presentarse en cualquier edad, pero es más frecuente después de los 60 años. El cuadro de delirium es transitorio y de intensidad fluctuante”. Sus principales características son la alteración de la atención o consciencia, acompañadas de cambios en la cognición y que se desarrollan en un periodo de tiempo corto (de horas o días, a menudo fluctúa durante el día con empeoramiento nocturno). Aunque el delirio se asocia más a pacientes adultos de avanzada edad, en la bibliografía se describen cada vez más casos relacionados con el delirio pediátrico, principalmente en niños ingresados en UCI-P, con el riesgo que este conlleva.

Sus principales síntomas son la confusión, desorientación, irritabilidad inconsolable, dificultad para poner atención o recordar cosas, alteracio-nes cuantitativas en el sueño, (mucho/poco) incluso cambios en el ciclo vigilia-sueño, alucinaciones, conducta no habitual, entre otros. Los padres acostumbran a utilizar la expresión: “¡Este no es mi hijo!”.

Las causas más comunes de delirio son: la misma enfermedad subya-cente, infección, medicaciones para calmar o para el manejo del dolor, inte-rrumpir los ciclos del sueño, hipoxia cerebral, alcohol o drogas (relacionados con la sedación) en su intoxicación, impregnación o la retirada de estas.

Los factores de riesgo de aparición están asociados a la misma hos-pitalización, como pueden ser el estrés por ingreso en UCI-P o la duración del ingreso, incluso podemos añadir los trastornos del sueño a causa del mismo ingreso.

Las Unidades de Críticos Pediátricos (UCI-P) se caracterizan, en general, por ser unidades con habitaciones abiertas (box), con o sin puerta, pueden no disponen de luz natural, las camas están rodeadas con aparatos de electromedicina (monitor, bombas de infusión continua, respirador, etc.) los cuales utilizan una señal lumínica y acústica. Por lo tanto, se encuentran ingresados en un espacio desconocido, con una importante contaminación acústica e imposible o difícil de orientarse en tiempo y con una atención constante y mantenida de su equipo médico (pediatras, residentes, espe-cialistas, enfermeras, TCAIS, rehabilitadores, etc.). Pueden estar ingresados días, semanas, incluso meses. Durante ese tiempo, según la patología y el estado del paciente, su movilidad será nula o muy reducida saliendo del box únicamente para pruebas diagnósticas o intervenciones quirúrgicas. En general, hoy en día, la mayoría de UCI-P están abiertas 24 h a los padres, pudiendo acompañar a sus hijos durante todo el ingreso y ayudando en sus cuidados. Pueden ser visitados por familiares directos, incluyendo las visitas de sus hermanos, sean o no mayores de edad.

Como sabemos por nuestra experiencia personal y como acabamos de ejemplificar, el ingreso en UCI-P, así como todo lo que rodea al mismo

actúa como causa y factor de riesgo para la aparición del delirio. Por lo tanto, va a ser imprescindible conocer todos aquellos factores de riesgo, causas y sintomatología para poder detectar precozmente el delirio y actuar en consecuencia.

La formación y la educación a los padres al respecto puede ser una herramienta útil para ayudarnos a detectar síntomas precozmente.

Los signos clínicos que nos deben hacer sospechar la aparición de delirio van a depender de la tipología del mismo, que puede ser: hiperalerta o hiperactivo, hipoalerta o hipoactivo y mixto.

El delirio hiperactivo es aquel que se caracteriza por agitación, labili-dad emocional, agresividad e inquietud psicomotora. Comporta más riesgo de retirada de dispositivos (tubo endotraqueal, catéteres, drenajes, etc.). Se presenta más frecuentemente en intoxicación por sustancias o síndro-me de abstinencia. Es la consecuencia de un alto estado dopaminérgico que comporta fases de agitación y de agresión, así como un trastorno del pensamiento, hablar con dificultad y sin sentido y se pueden dar también alucinaciones (pueden ver, oír o sentir pensamientos no reales). Este es el más fácil de detectar y de diagnosticar por sus características clínicas.

El delirio hipoactivo se caracteriza por la apatía, la disminución de la respuesta, poco contacto o la escasa comunicación. Se asocia más a tras-tornos metabólicos o fallo orgánico. En este caso los niveles de dopamina son normales o bajos y hay una desregulación colinérgica. Es más difícil de detectar ya que puede quedar enmascarado por la patología principal, conllevando más riesgo de una lesión secundaria.

En el delirio mixto se alternan los dos conceptos expuestos anterior-mente y se caracteriza por tener signos clínicos de ambos.

Diagnosticar el delirio pediátrico a menudo es complicado, ya que la intensidad de los síntomas descritos puede ser muy sutil.

Existen diferentes escalas tanto para el manejo de los factores de riesgo como para la confirmación de delirio. La escala de valoración por excelencia del delirio es la CAM-ICU (en adultos) teniendo su adaptación pediátrica a la escala pCAM-ICU, pendiente aún de validar (pediatric Confusion Assessment Method for the ICU, método pediátrico de evaluación confusional en UCI), existiendo también aunque aún no validada la escala psCAM-ICU para niños de 6 meses a 5 años. Esta escala resulta en delirium presente SI o nO teniendo en cuenta 4 criterios. El primer criterio valora el cambio agudo o curso fluctuante del estado mental, en el segundo criterio se valora la inatención, el tercer criterio tiene en cuenta el nivel de conciencia alterado y por último el pensamiento desorganizado. Para un resultado positivo (pre-sencia de delirio), en la valoración de la escala tiene que resultar criterio 1 y 2 positivo más el criterio 3 o 4 positivo. Por lo tanto al inicio de la escala, si los criterios 1 o 2 ya resultan negativos no es necesario continuar con la escala, el resultado ya es nO presencia de delirio.

La diferencia principal de las 3 escalas (CAM-ICU, pCAM-ICU I psCAM-ICU) está en el criterio 2, adaptando esta evaluación a la edad y a su desarrollo intelectual. Este criterio se positiviza al realizar más de 8 errores


Delirio: valoración y diagnósticos

n. García Gómez

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona


no detectando la vocal “A” a la palabra “CASABLAnCA” o deletreos “A B A D B A D A A Y”. En su adaptación pediátrica se utilizan 10 imágenes a una distancia corta delante de los ojos del paciente moviéndolas despacio, acom-pañadas por el estímulo verbal para que miren la imagen e intercambiando las imágenes. Se valorará cuantas imágenes el paciente mira directamente y si continuamente cierra los ojos entre los estímulos verbales. En el caso de niños con una edad inferior a 5 años adoptaremos imágenes más sencillas, incluso espejos, y su valoración se hará teniendo en cuenta si fija la mirada, sigue la imagen o si intenta coger o tocar la imagen.

Tendremos también en cuenta para el criterio 3 (nivel de consciencia alterado) la escala de rASS, siendo sugestivo de delirio cualquier puntuación diferente de 0 (alerta y tranquilo). La escala rASS (Richmond Agitation-Sedation Scale, escala de agitación y sedación Richmond) es una escala gradual del +4 al -5 siendo 0 el estado despierto y tranquilo, los grados positivos son referentes a la agitación de menor a mayor y los grados negativos describen el nivel de sedación también de -1 a -5.

Es necesario comentar la importancia de las escalas de abstinencia, ya que, tal y como hemos comentado,la intoxicación por sustancias o la retirada de sedación actúan como factor de riesgo para la aparición de delirio, por eso durante los tratamiento de sedación será importante mantener unas dosis mínimas de sedación suficientes para el objetivo terapéutico pero sin sobrepasar las dosis necesarias para el paciente. Según los protocolos de cada centro, la escala puede variar, pero conviene no olvidarlas en la valoración del paciente y en el momento de retirada o descenso de sedación iniciando precozmente escalas de abstinencia y tratamiento “preventivo/sustitutivo” si el paciente lo necesita, ya que el síndrome de abstinencia puede desencadenar el delirio. Las escalas de abstinencia (SOPHIA, LIfT,

fInnEGAn, entre otras) recogen diferentes signos y síntomas que nos pue-den orientar sobre la presencia de síndrome de abstinencia (sudoración, taquicardia, temblores, diarrea, aumento del tono, bostezos, etc.) la suma de estos signos, según escala, describe la existencia de abstinencia o no y el grado de esta. En general, la aparición de estos síntomas durante el descenso de sedación o hasta las 24 horas siguientes a la retirada completa son sugestivos de abstinencia, sin embargo su aparición más allá de las 24 horas va más encaminada a la aparición del delirio. También, hay que tener en cuenta la persistencia de sintomatología en el tiempo más allá de lo esperable, ya que sugeriría la aparición de delirio secundario a la abstinencia.

El delirio pediátrico es difícil de detectar y de diagnosticar, por eso es importante conocer los factores de riesgo para poder hacer una buena prevención, así como los signos clínicos y las escalas para realizar un correcto diagnóstico precoz.

Por último y no menos importante, no olvidarnos de la información que nos puede aportar la familia, ya que son ellos los que habitualmente acompañan a su hijo las 24 h del día durante todos los días de la hospitali-zación y pueden ayudarnos a detectar precozmente los primeros signos de alerta que nos hagan sospechar de la presencia del delirio. Por esta razón deberemos informar de la posibilidad de la existencia de delirio siempre y cuando cumpla factores de riesgo y tengamos la sospecha de este.

Desde la visión enfermera, el paciente con delirio comporta una alte-ración de la mayoría de necesidades (según Virginia Henderson) a causa de los signos que este comporta, siendo la necesidad de seguridad la que trataremos principalmente. Si seguimos taxonomía nAnDA el diagnóstico enfermero a seguir a paciente con delirio será: 00128 Confusión Aguda.

En conclusión, los pacientes ingresados en UCI pediátrica cumplen mu-chos factores de riesgo para poder desencadenar delirio. Debemos conocer los diferentes tipos de delirio (hiperactivo, hipoactivo y mixto) y hacer una detección precoz. Debemos saber que existen escalas para valoración del delirio. recordar también que la familia juega un papel importante en el ingreso de los niños y fácilmente son los primeros en identificar los primeros signos de alerta, por esta razón la información y la educación de estos es relevante para un buen diagnóstico.

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FIGURA 1. Escala rASS (2001).

ESCALA RASS (2001)

Rango 1 a 4ansiedad-agitación

Rango -4 a -5sedaciónprofunda

Rango -3 a 0sedación

moderada-consciente

+ 4 Combativo Ansioso, violento+ 3 Muy agitado Intenta retirarse los catéteres, TET, etc.+ 3 Agitado Movimientos frecuentes, lucha con el respirador+1 Ansioso Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos0 Alerta y tranquilo- 1 Adormilado Despierta con la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg- 2 Sedación ligera Despierta con la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg- 3 Sedación moderada Se mueve y abre los ojos a la orden. No dirige la mirada- 4 Sedación profunda No responde, abre los ojos a la estimulación física- 5 Sedación muy profunda No hay respuesta a la estimulación física

59Ordóñez Sáez O. Síndrome postUCIP: el día después

INTRODUCCIÓN En los últimos años la Medicina Intensiva Pediátrica ha experimen-

tado una gran transformación: el escenario de nuestra práctica diaria ha cambiado por completo respecto a los inicios de la especialidad en lo que se refiere a la evolución que experimentan nuestros pacientes. Actualmente la mayoría de los niños gravemente enfermos que ingresan en las Unidades de Cuidados Intensivos pediátricos (UCIPs) sobrevive a su enfermedad: la mortalidad en estas unidades ha disminuido de forma drástica gracias a los avances producidos en los cuidados críticos y la tecnología.

Además, los Cuidados Intensivos Pediátricos (CIP) se ofrecen hoy en día a algunos niños con enfermedades crónicas muy complejas, que no hubieran sido ingresados en las UCIPs en el pasado y que por las ca-racterísticas de su enfermedad tienen mayor riesgo de presentar secuelas. Así, de forma paralela al descenso de la mortalidad se ha producido un aumento en el número de supervivientes que, debido a la gravedad de su condición clínica previa o actual, van a padecer comorbilida-des y secuelas muy diversas, lo que acarrea una mayor frecuencia de discapacidad y un peor estado de salud. Este aumento del número de supervivientes con discapacidad va a suponer un gran impacto emocional, práctico y económico, así como un importante consumo de recursos para toda la comunidad.

Por ello en los últimos años se ha modificado de forma progresiva el objetivo central de los CIP, sustituyéndose la supervivencia de forma aislada por un fin más exigente: la supervivencia con la mejor calidad de vida posible tras el alta hospitalaria. Es por ello que actualmente se considera que la evaluación completa de los resultados del trabajo en las UCIPs debe incluir una valoración a largo plazo que analice estos parámetros.

Este cambio de patrón se ha producido igualmente en la medicina intensiva del adulto, donde desde hace ya más tiempo se han identificado y estudiado de forma extensa las consecuencias que los cuidados críticos tienen sobre el paciente y su familia. Para englobar todas las secuelas que estos supervivientes presentan tras el alta de las UCIs se ha agrupado esta constelación de síntomas bajo el término síndrome post-UCI, que se define como un deterioro de nueva aparición o un empeoramiento del estado previo a nivel físico, cognitivo o mental después de haber sufrido un ingreso en una UCI por una enfermedad grave y que persiste más allá de la hospitalización aguda, afectando a la reincorporación a la vida habitual. En adultos se ha visto que estas secuelas son frecuentes y en ocasiones graves.

El término puede aplicarse tanto a los pacientes como a sus familiares y cuidadores: hablaremos de síndrome post-UCI de la familia (síndrome post-UCI-F) al referirnos a los efectos que la enfermedad crítica del enfermo tiene en la propia salud y calidad de vida de los familiares. Los síntomas del síndrome post-UCI y del síndrome post-UCI-f pueden persistir meses o años después del ingreso inicial en la UCI.

EL SÍNDROME POST-UCI EN EL ADULTOLa enfermedad crítica constituye una disrupción en la vida de la persona

que la sufre y en la de sus familiares. En EE.UU. se estima que se producen aproximadamente 5,7 millones ingresos de pacientes adultos en UCI cada año, con 4,85 millones de personas que sobreviven a la enfermedad crítica al alta del hospital. La mitad de estos supervivientes experimentará al menos un síntoma del síndrome post-UCI. Cada año, muchas de estas personas son dadas de alta de vuelta a su entorno previo. El reconocimiento de las consecuencias a largo plazo que experimentan los supervivientes de la UCI y sus familias supone por tanto una preocupación creciente de grandes dimensiones.

Aunque los primeros años del siglo XXI empezaron a proliferar las publicaciones referidas a las secuelas de distinta índole que presentaban los supervivientes adultos de las UCIs y la repercusión del ingreso en su calidad de vida, fue en el año 2010, tras una reunión de expertos realizada entre todas las partes interesadas donde se acuñó oficialmente el término de síndrome post-UCI, se estableció su definición y se diseñaron estrate-gias de detección y manejo, centrándose así la importancia del problema. Desde entonces se han realizado multitud de publicaciones acerca de este tema en adultos.

LA DIMENSIÓN DEL PROBLEMA EN PEDIATRÍAAsí como se ha prestado mucha atención a las secuelas de la en-

fermedad crítica en la medicina intensiva del adulto, la aproximaciones realizadas sobre la identificación y el manejo del síndrome post-UCI y del síndrome post-UCI-F en la población pediátrica son mucho más escasas, aunque cada vez existe una mayor concienciación sobre el problema y se conoce más que muchos niños desarrollan morbilidades significativas y a largo plazo similares a las de los adultos. Nos referiremos por tanto al síndrome post-UCI-P cuando hablemos del síndrome post-UCI del paciente pediátrico.

En los niños se presentan además factores adicionales que son específi-cos de su estado de salud como la capacidad de crecimiento y desarrollo y el potencial impacto que la enfermedad puede tener en su biografía a largo plazo. La naturaleza dinámica del desarrollo incluye periodos de vulnerabilidad especiales durante los cuales cualquier daño puede tener unas consecuencias dramáticas en el paciente incluso en su vida adulta. Por el contrario, la capacidad de crecimiento del niño también puede suponer una fuente de resiliencia que proporcione una ayuda para la recuperación después de una enfermedad crítica. Otras diferencias clave del síndrome post-UCIP respecto a del adulto son el mayor número de años de vida con secuelas después de la enfermedad crítica y la compleja naturaleza de la interacción entre el síndrome post-UCI y el cerebro en desarrollo.

Los efectos psicosociales y en la familia del síndrome post-UCI también son distintos en la población pediátrica. Los niños viven en un entorno social


Síndrome postUCIP: el día después

O. Ordóñez Sáez

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid


fundamentalmente organizado alrededor de la familia y la escuela, lo que les confiere una gran dependencia que influirá en la repercusión que la enfermedad crítica tenga en ellos. Además de en los padres, estos efectos también tendrán repercusión en otros familiares más vulnerables como son los hermanos.

COMPONENTES DEL SÍNDROME POST-UCIPLas secuelas de síndrome post-UCIP pueden englobarse en 3 grupos

fundamentales, de forma paralela a como se describe en el síndrome post-UCI del paciente adulto:1. Problemas en la salud física.2. Problemas cognitivos.3. Problemas emocionales y sociales.

Todo ello repercutirá de forma clara en la calidad de vida relacionada con la salud que tenga el paciente.

Problemas en la salud físicaEl estado funcional comprende la capacidad del niño para llevar a cabo

las actividades diarias que son esenciales para satisfacer sus necesidades básicas y mantener la salud y el bienestar. El empeoramiento funcional ha sido consistentemente identificado después de la enfermedad grave pediátrica: muchos estudios han encontrado un amplio rango de secuelas físicas (disfunción respiratoria, dolor crónico, pérdida de sensibilidad, escasa movilidad y empeoramiento del autocuidado y de la alimentación).

La disfunción global de nueva aparición es frecuente después del alta de la UCIP, con un rango de aparición entre el 10-47%, siendo mayor en los primeros meses después del ingreso, mejorando de forma progresiva en los meses-años posteriores. Los estudios a largo plazo son escasos, pero algunos niños incluso desarrollan nuevas disfunciones años después del alta, y algunos estudios estiman que hasta un 9% de niños previamente sanos sigue necesitando ayuda para los cuidados del día a día 3 años después de la enfermedad.

En adultos está ampliamente descrita la debilidad muscular adquirida (DAU) que puede diagnosticarse entre el 26-65% de los pacientes tratados con ventilación mecánica (VM) en la primera semana del ingreso, y que supone una de las alteraciones de la capacidad funcional más frecuentes. Consiste en la atrofia y/o pérdida de masa muscular como consecuencia de una miopatía y/o polineuropatía, sin otra etiología explicativa que la propia patología crítica.

Una de las mayores dificultades que nos encontramos en los estudios en niños es encontrar herramientas de medición del estado funcional precisas. Una de las más útiles y empleadas es la escala del estado funcional (FSS), que permite una valoración más sencilla, rápida y sensible. En un estudio realizado en 8 UCIPs, la fSS identificó nueva morbilidad funcional en casi un 5% de pacientes al alta.

Se han identificado varios factores de riesgo para el empeoramiento del estado funcional como la discapacidad previa, el trauma como motivo de ingreso, la enfermedad neurológica u oncológica, recibir soporte vital avanzado, la parada cardiaca, una estancia en UCIP prolongada, edad < 1 año, y la mayor gravedad de la enfermedad. Los niños con una situación basal normal experimentan un mayor empeoramiento funcional inicial pero tienen una recuperación más rápida que aquellos con un estado basal peor. Los pacientes con estancias hospitalarias más prolongadas (> 28 días) tienen mayor posibilidad de tener un pronóstico desfavorable, con un 17,2% de discapacidad moderada-grave. La gravedad de la discapacidad funcional al alta se asocia con la mortalidad tardía y otros resultados ne-gativos tras el alta.

Otras alteraciones funcionales importantes descritas en los adultos supervivientes como trastornos del sueño, cansancio y debilidad impor-tante, no han sido completamente identificados en la población pediátrica, aunque los resultados apuntan a que también constituyen un problema importante: un 38% de los pacientes tiene síntomas de cansancio 5 meses después del alta (frente a un 1% de controles sanos) y un 72% trastornos

relacionados con el sueño. En un estudio realizado al respecto en pacientes que sufrieron trauma craneal, un 47% de los niños refirieron fatiga intensa, muy por encima de la referida por niños similares sanos. La neuropatía y miopatía adquiridas en UCI ocurren en hasta un 46% de adultos críticamente enfermos con sepsis, disfunción multiorgánica o VM prolongada, pero solo se diagnostica formalmente en menos de un 1% de los supervivientes de la UCIP. La ausencia de estrategias de detección fiables y robustas contribuye indudablemente al menor reconocimiento de este problema en los niños.

Problemas cognitivosEs la parte menos estudiada en la literatura. Cualquier disrupción

aunque sea pequeña en cualquier aspecto de la función cognitiva durante el desarrollo puede tener un gran impacto. Los datos acerca del empeoramiento cognitivo después de una enfermedad pediátrica grave son muy limitados, existiendo bastantes estudios que evalúan las secuelas cognitivas en condiciones específicas (trauma, meningococemia, sepsis…) que no pueden generalizarse a otros pacientes de UCIP. A pesar de estas limitaciones, la evidencia sugiere que el empeoramiento cognitivo después de la enfermedad crítica puede ser significativo y persistente durante años. Entre los supervivientes son comunes la presencia de peores cocientes intelectuales y déficits de atención y memoria que pueden llegar a ser moderados-graves, lo que afecta de forma importante al desarrollo acadé-mico comparado con controles sanos. no obstante, el deterioro cognitivo tras el alta de la UCIP evoluciona a lo largo del tiempo, generalmente de forma favorable.

El estado cognitivo basal suele ser difícil de determinar de forma re-trospectiva, por lo que cuesta diferenciar nuevos déficits cognitivos de otros ya presentes basalmente. Para objetivar el déficit se pueden utilizar los test neuropsicológicos estándar, como el Pediatric Cerebral Performance Category (PCPC). Los estudios que usan esta escala encontraron nuevos problemas cognitivos en rangos muy dispares, pero a veces tan frecuentes como el 70% de supervivientes. En el seguimiento evolutivo de estos pa-cientes se pueden utilizar los expedientes escolares.

Los factores de riesgo encontrados para el deterioro neurológico incluye-ron trauma como motivo de ingreso, intoxicaciones, problemas neurológicos o cáncer, ingreso no programado, alto riesgo de mortalidad, VM, soporte con oxigenación mediante membrana extracorpórea (ECMO) y estancia prolongada en UCIP.

Es importante considerar qué niños tendrán mayores dificultades aca-démicas y de otra índole después del alta, para poder ofrecerles el soporte educacional adicional que necesiten una vez que vuelvan a la escuela. Se necesitan estudios más grandes para caracterizar mejor las secuelas a corto y largo plazo asociadas con la enfermedad crítica y el cerebro en desarrollo.

Problemas psicológicos y mentalesAunque los estudios del pronóstico psicológico frecuentemente se cen-

tran en el diagnóstico de trastornos psiquiátricos, se producen importantes efectos sobre la salud mental en ausencia de unos criterios diagnós-ticos formales para un trastorno en concreto. Probablemente este es el aspecto del síndrome post-UCI que más se ha estudiado.

En una revisión de 9 estudios sobre trastorno de estrés post-traumático (PTSD) en niños después de una enfermedad crítica, se diagnosticó este formalmente en un 5-28%, pero los síntomas del PTSD aparecían más frecuentemente, hasta en un 35-62% de los niños (irritabilidad, evitación del recuerdo de la estancia en el hospital y del pensamiento o sentimiento de estar enfermo). recientemente un estudio sobre 88 niños 5 meses después del alta encontró un 20% de riesgo para padecer una enfermedad psiquiátrica (por ejemplo trastornos emocionales, hiperactividad o problemas de conducta) y un 34% de riesgo de PTSD. En un estudio longitudinal de 102 supervivientes de UCIP, 33% de pacientes manifestó haber experimentado experiencias delirantes durante el ingreso, incluyendo alucinaciones.

Muchos factores aumentan el riesgo de problemas psicológicos en los pacientes de UCIP: los recuerdos delirantes se asociaron de forma in-


dependiente con la duración de la sedación y consecuentemente con los síntomas de PTSD (mientras que tener un recuerdo real no se asoció a éste). También aumentaron el riesgo de PTSD: el ingreso urgente, la gravedad de la enfermedad, la exposición a múltiples procedimientos invasivos y la sepsis. Las benzodiacepinas son un factor de riesgo independiente para el delirium en el adulto, existiendo una evidencia emergente de que esta asociación es similar en pediatría.

FUNCIONAMIENTO FAMILIAR y EFECTOS EN LOS PADRESCuando se produce el alta después de una enfermedad crítica las

circunstancias que lo rodean suelen estar lejos del ansiado “final feliz”. El bienestar de los padres es muy importante, tanto por ellos mismo como por el hecho de que contribuye de forma definitiva al estado de salud físico y mental de sus hijos. Muchos estudios distintos han demostrado el impacto de la enfermedad crítica en las familias: casi un tercio de los padres tiene un trastorno de estrés agudo después de la enfermedad crítica de sus hijos, hasta un 84% refiere síntomas post traumáticos, un 10-21% tienen PTSD, un 15-50% ansiedad y un 15-30% depresión. Las investigaciones sobre el impacto a largo plazo en otros miembros de la familia (como los hermanos) son escasas. Para un porcentaje importante de familiares los síntomas psicológicos persisten durante muchos meses.

CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD Aunque la descripción del síndrome post-UCI se centra de forma típica

en las 3 categorías previas, las consideraciones acerca de la calidad de vida añaden un valor muy importante a la totalidad de efectos que la enfer-medad crítica puede tener en la vida del niño. Una revisión de 78 estudios que valoran la calidad de vida en los pacientes de las UCIPs identificó un empeoramiento significativo y persistente asociado con algunos motivos de ingreso, la existencia de comorbilidades previas, con algunos tratamientos más agresivos como la reanimación cardiopulmonar, con la aparición de alteraciones psicológicas y con algunas características sociales y familiares determinadas. normalmente la calidad de vida relacionada con la salud de los niños mejora desde el ingreso hasta el año del alta. En un estudio se encontró que disminuía a los 3 meses del alta comparado con población sana, pero volvió a ser similar a los 12 meses, siendo peor en este momento en pacientes con PTSD y con estancias prolongadas (un 20% tenían mala calidad de vida incluso tras 2-10 años del alta).

EL MANEjO DEL SÍNDROME POST-UCIPLa increíble mejoría en la supervivencia de los niños críticamente en-

fermos en los últimos 20 años acompañada de las altas tasas de secuelas en los supervivientes requieren un replanteamiento de los cuidados. Tenemos poca información al respecto aún, aunque esta aumenta cada día. Parece evidente que lo primero es promover la concienciación acerca del problema del síndrome post-UCI entre los profesionales que trabajan con niños gravemente enfermos, para poder hacer una detección y un manejo adecuados. En los últimos años se han llevado a cabo importantes esfuerzos para apoyar programas en las UCIs de adultos para educar a las familias sobre el síndrome post-UCI y el síndrome post-UCI-f, aportando un apoyo psicológico estructurado a los pacientes y sus familias durante el ingreso y desarrollando programas de recuperación longitudinales que incluyen asesoramiento psicológico. Sin embargo, existen muy pocas aproximaciones estandarizadas publicadas sobre la identificación y el manejo del síndrome post-UCI y del síndrome post-UCI-f en las UCIPs.

En los programas de adultos se han desarrollado estrategias prome-tedoras para disminuir la incidencia del síndrome post-UCI (protocolos de manejo del dolor, la agitación y el delirium, diarios de la UCI, programas de movilidad precoz, programas de seguimiento clínico multidisciplinar), que pueden no ser fácilmente trasladables a la población pediátrica. Ade-más no existen datos completos sobre los potenciales factores de riesgo susceptibles de ser modificados durante el ingreso en UCIP que puedan afectar a los síntomas del síndrome post-UCIP o las intervenciones que

puedan prevenirlo o promover la recuperación posterior. La mayoría de estos cuidados se engloban dentro del concepto de la Humanización de los Cuidados Intensivos, que supone actualmente una prioridad en el manejo del paciente crítico.

Aumentar la concienciación acerca del síndrome post-UCIDesde hace unos años, el conocimiento y la investigación acerca del

síndrome post-UCI y también del síndrome post-UCIP ha aumentado de ma-nera considerable, lo que ha conllevado un mayor grado de concienciación entre los profesionales que trabajan en las UCIPs, lo que probablemente con-lleva una mayor detección de pacientes en riesgo y la posibilidad de ofrecer un manejo más adecuado. Cuanto antes se identifique a los pacientes que están en alto riesgo de desarrollar este síndrome, antes se implementarán las medidas oportunas, con lo que se obtendrán mejores resultados. normal-mente es difícil predecir qué pacientes presentarán síndrome post-UCIP, lo que limita la capacidad de detectar a los pacientes que están más en riesgo.

Aportar información a los pacientes y sus familiasEl acceso a información sobre las consecuencias a largo plazo que

el ingreso en UCIP puede acarrear permite mejorar la comprensión del problema, disminuyendo la sensación de miedo, aislamiento o extrañeza, y aportando recursos y ayuda a las personas que lo necesiten. Para mejorar la difusión del conocimiento del síndrome post-UCI en los últimos años se han desarrollado iniciativas a gran escala, incluido informaciones accesibles en plataformas de alto impacto como Wikipedia, YouTube o informaciones específicas en las páginas web de las distintas Sociedades Científicas de Cuidados Intensivos.

Estas informaciones han de ser complementadas con intervenciones más concretas a nivel local de cada UCIP que, a ser posible, han de ser indi-vidualizadas. En la literatura se encuentran ejemplos con distintos formatos (videos educativos, trípticos en papel o material on-line y grupos de apoyo). En estos materiales pueden participar también supervivientes y cuidadores que aporten su experiencia. El grado de satisfacción en los sitios donde se han llevado a cabo estas medidas es muy alto.

Estrategias para disminuir el síndrome post-UCIUna de las formas de disminuir la prevalencia de síndrome post-UCI en

el paciente y su familia es prevenir o minimizar los factores de riesgo: inmovilidad, número de días en VM, duración de la estancia en UCI, sedación con altas dosis y con varios fármacos, delirium, sepsis, síndrome de distrés respiratorio agudo, alteraciones en la glucemia, hipoxia. Todos ellos han sido el foco de esfuerzos de mejora de calidad de los cuidados durante mucho tiempo por otros motivos. Ahora se sabe que estos factores de riesgo pueden tener consecuencias a largo plazo para los supervivientes de la UCIP, por lo que existe todavía más motivo para manejarlos.

En adultos en los últimos años se han implementado estrategias para mitigar síndrome post-UCI que pueden servir de referencia a las UCIPs:– En el paciente: disminución de los factores de riesgo de síndrome post-

UCI, programas de movilización precoz, programas de seguimiento al alta, intervenciones psicológicas precoces, diarios de la UCI, desarrollo de ambientes adecuados para la curación, creación de checklists de reconciliación funcional, estrategia ABCDEfGH.

– En las familias: programas de atención centrados en la familia, informa-ciones frecuentes y entendibles, toma de decisiones conjunta, interven-ción psicológica y apoyo tempranos, presencia familiar, implicación del trabajador social en el cuidado y la planificación, entrenamiento de las familias en las capacidades necesarias para el cuidado del paciente en casa, educación del uso de diarios de la UCI, promover en los familiares estrategias que fomenten el autocuidado.

Programas de movilización precozA pesar del entendimiento incompleto de la recuperación funcional en

los niños, existen experiencias esperanzadoras en la mejora del deterioro


físico que incluyen la rehabilitación y la movilización precoz (ampliamente estudiadas en el adulto), incluso en aquellos que reciben VM, sean portadores de accesos vasculares centrales o tengan perfusiones continuas. Aunque la valoración de la debilidad muscular en los pacientes pediátricos es difícil (los test de ejercicios fueron fiables en solo un 6,7% de los participantes de un estudio piloto de recuperación funcional) estos protocolos han demostrado un mejor pronóstico con la movilización precoz, sin que se produzca un aumento de los efectos adversos.

Cuando se habla de movilización precoz se refiere a iniciarla en los primeros 2-5 días del ingreso en UCI. Se deben establecer actividades físicas regladas que pueden variar desde ejercicios pasivos o activos en la cama, estimulación neuromuscular eléctrica, uso de bicicletas ergométricas e incluso la deambulación, pudiendo utilizarse recursos atractivos para los niños como los videojuegos.

Para su implementación se necesita poner en práctica protocolos de sedoanalgesia que promuevan una sedación ligera y consciente y un adecuado control del dolor, condición necesaria para que el paciente coopere y se movilice activamente. Estos programas han demostrado dismi-nuir la estancia en UCI y en el hospital. Pueden mejorar la fuerza, el estado funcional y disminuir el delirium, la depresión y la ansiedad. Para que esto sea posible es necesario un trabajo cercano con los médicos rehabilitadores y los fisioterapeutas.

Intervención psicológica precozUna intervención psicológica de forma precoz puede ser de gran

ayuda tanto para el paciente como para sus familias: la inclusión de psi-cólogos en el equipo de CIP resulta de gran utilidad dado que supone un apoyo importante, ayuda en el manejo del estrés y la ansiedad y aporta herramientas para su afrontamiento. En los sitios en los que se incluyen se ha demostrado una disminución muy importante de la prevalencia de la ansiedad, la depresión y el PTSD. El apoyo debe permanecer después del alta, sirviendo de guía en la recuperación.

Diarios de la UCI La creación de diarios de la UCI es una práctica habitual en adultos.

En ellos se retratan las experiencias vividas en la UCI. A veces incluso se incluyen fotos. Cuando son leídos por el paciente después del alta pueden ayudar a rellenar lagunas de la memoria, reemplazar recuerdos falsos o delirios y ayudar a comprender qué les ha pasado. Estos diarios mejoran el síndrome post-UCI disminuyendo la ansiedad, la depresión y los síntomas del PTSD. También han demostrado disminuir el síndrome post-UCI-f. Será interesante analizar si los resultados prometedores encontrados con los diarios de la UCI en adultos pueden adaptarse a los niños, por ejemplo usando cuentos personalizados.

Entornos de cuidado saludablesPueden disminuir la depresión y la ansiedad, promover el sueño y de-

mostrar un entendimiento y respeto de las necesidades tanto del paciente como de su familia. Es importante cuidar la temperatura y la luz ambiental, disminuir el ruido y las alarmas innecesarias, asegurarse de que el paciente usa los dispositivos que necesite como gafas o audífonos y promover la presencia familiar con la posibilidad de acceso a las UCIPs las 24 horas del día, facilitando así su participación en los cuidados. Un menor grado de ansiedad y delirium ha demostrado disminuir el riesgo de empeoramiento cognitivo y de PTSD al alta.

Checklist de reconciliación funcionalMás desarrollado en adultos, consiste en crear una lista de objetivos

de recuperación funcional adaptados de forma personalizada, que puede usarse para describir el camino de mejora del paciente en su estado físico, cognitivo y mental y para facilitar la comunicación a través de la continuidad de cuidados. Este proceso empieza con la valoración del estado del paciente antes del ingreso y el seguimiento de su recuperación para monitorizar de

forma continua la mejoría en el estado de salud y para ayudar a coordinar los cuidados. Aunque puede ser una herramienta muy útil su impacto no ha sido completamente estudiado aún.

Estrategia ABCDEFGH El paquete de medidas o bucle ABCDEF constituye una estrategia de

reciente descripción para el manejo diario adecuado de los pacientes adultos ingresados en UCI. Estas iniciales indican los siguientes ítems: valoración, prevención y manejo del dolor (Asess, prevent and manage pain), desper-tares frecuentes e intentos de respiración espontánea (Both spontaneous awakening and breathing trials), elección de una estrategia de sedación y analgesia óptimas (Choice of analgesia and sedation); detección, prevención y manejo del delirium (Delirium assess, prevent and manage); movilización precoz y ejercicio (Early mobility and exercise); implicación de la familia en los cuidados (Family engagement/empowerment). Estas estrategias pre-tenden optimizar el manejo y disminuir la aparición de efectos adversos importantes como el delirium y la inmovilidad, que son factores de riesgo para el síndrome post-UCI.

Para ayudar a disminuir el síndrome post-UCI se han añadido espe-cíficamente 3 componentes a la estrategia. Aparte de la implicación de la familia del componente F, se añaden el aportar referentes de seguimiento a largo plazo y la reconciliación funcional (Follow-up referrals and Functional reconciliation), la buena comunicación entre los distintos profesionales al alta (Good handoff communication) y el material informativo acerca del síndrome post-UCI y síndrome post-UCI-f (Handout materials on PICS and PICS-F). El uso de esta estrategia ha resultado prometedor en estudios realizados en adultos y puede constituir un esquema de referencia para el manejo en la población pediátrica.

El delirium es un factor de riesgo independiente de aumento de la estancia hospitalaria, aumento del tiempo de VM, deterioro cognitivo a largo plazo y PTSD en adultos. Hay pocos datos de qué ocurre con el delirium en la población pediátrica. Los estudios disponibles hablan de una prevalen-cia del delirium en pediatría de entre el 10 y el 30%. Cuando el concepto de delirium pediátrico sea mejor reconocido y estudiado, será interesante entender su relación con su efecto en las comorbilidades a largo plazo y su papel en el síndrome post-UCIP.

Programas de seguimiento al altaAunque muchos centros empiezan a desarrollar sistemas de segui-

miento clínico post UCIP multidisciplinares, su papel y efectividad están aún por determinar, aunque parece obvio que el cuidado será indudablemen-te mejor si la comunicación entre los profesionales es fluida y clara, con el objetivo de poder aportar una atención más coordinada. Es por ello que en algunos centros se han empezado a desarrollar consultas de seguimiento que son inicialmente coordinadas por los médicos intensivistas. Identificar los problemas en un tiempo precoz garantiza un manejo más adecuado. El seguimiento de nuestros pacientes al alta nos aportará además toda la información necesaria para valorar los resultados de las intervenciones llevadas a cabo en las UCIPs en cuanto al objetivo global de supervivencia con la mejor calidad de vida posible.

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR SÍNDROME POST-UCI-FLas medidas para disminuir el estrés y la ansiedad de la familia durante

el ingreso en UCI pueden disminuir el impacto del síndrome post-UCI-f. Los principios de la estrategia de cuidados centrados en la familia están diseñados para manejar estas áreas. La calidad de la comunicación se percibe como un cuidado y disminuye los efectos psicológicos adversos de los familiares de las personas críticamente enfermas. Es importante asegurarse de que las familias tengan actualizaciones frecuentes y com-prensibles acerca del estado del enfermo y su pronóstico, preguntando e incorporando sus valores y deseos (y las del enfermo si fuera posible) a la toma de decisiones y promoviendo su presencia y su participación en el cuidado. La participación de los psicólogos en el cuidado de los familiares


puede suponer una gran mejoría en la experiencia que supone la estancia en la UCI y ayudarles para prepararse para el alta del paciente. Los traba-jadores sociales pueden ayudar a asegurarse de que los familiares tendrán los recursos necesarios para cuidar al paciente en casa. Se pueden utilizar los diarios de la UCI como herramienta y explicarles cómo compartirlos con el paciente. También se les debe de proporcionar información acerca del síndrome post-UCI y una lista de recursos. Aconsejar a los familiares sobre cómo deben cuidarse ellos mismos es esencial.

CONCLUSIONESEl síndrome post-UCI es un resultado más de la enfermedad crí-

tica, por lo que los intensivistas debemos responsabilizarnos y optimizar su manejo para mejorar el pronóstico a largo plazo de nuestros pacientes y de sus familias; ocupamos una posición privilegiada para llevar a cabo este cometido, aunque luego deba ser continuado por otros especialistas. resulta de vital importancia continuar definiendo el paisaje del síndrome post-UCI en los niños, para guiar futuras investigaciones y caracterizar bien los tipos y la extensión de las distintas morbilidades que existen en los supervivientes pediátricos de la enfermedad crítica.

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