sector salu

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Nº 3 DICIEMBRE DE 2002

E S P E R A N Z A E C H E V E R R I L Ó P E Z

La salud en Colombia:ABRIENDO EL SIGLO... Y LA BRECHA

DE LAS INEQUIDADES *Esperanza Echeverri López

Resumen

Este documento traza un perfil actual de la situación de salud en Colombia de acuerdo con dosgrandes líneas: la relación entre salud y condiciones de vida y su expresión en inequidadessocio sanitarias. Para el efecto se analizan tres aspectos: la mortalidad; la enfermedad y lavulnerabilidad, entendidas como el riesgo de enfermar y como deterioro de la calidad y condi-ciones de vida, con la consecuente pérdida o disminución del bienestar; así como algunosindicadores del sistema de prestación de servicios de salud. Los resultados muestran que losprincipales problemas de salud del país son las muertes violentas, responsables de la mayormortalidad temprana, la pervivencia de inequidades en el estado de salud y en el acceso a losservicios de salud, y la vulnerabilidad de los niños, las mujeres, los jóvenes, especialmente delos más pobres, y de la población de la zona rural. Sugiere, además, que la puesta en marcha dela ley 100/93, no solo ha profundizado las inequidades, sino que ha generado nuevas desigual-dades injustas y regresivas. Propone avanzar en una tarea política: la construcción colectiva dela salud como un asunto de interés público, condición necesaria para la refundación del sistemade salud, en una perspectiva incluyente y equitativa.

Palabras clave: iniquidad socio sanitaria, vulnerabilidad, mortalidad temprana, carga de enfer-medad, condiciones de vida, desigualdad, prestación de servicios de salud.

Abstract

This document outlines actual profile of the health situation in Colombia today following twomain tendencies: the relationship between health and living conditions and, its expression insocial sanitary inequities. For this will analyze three aspects: the mortality; the disease and thevulnerability –understood as the risk of getting sick and as the deterioration of the quality andliving conditions, with the ensuing loss or decrease of wellbeing–; some indicators of therendering of health services system.

The results indicate that the main health problems of the country are the violent deaths, responsiblefor the highest early mortality, the persistence of inequities in the health status, and in the access tohealth services and to the vulnerability of children, women, young ones –specially the poorest–and of the population in the rural areas. It also suggests that the onset of Statute 100/93, not onlyhas it deepened the inequalities, but it has generated new unfair and regressive disparities. Itproposes to advance over a fundamentally political task the collective construction of health asa matter of public interest, condition necessary for the re-foundation of the health system, in aninclusive and equitable perspective.

Key Words: social sanitary inequity, vulnerability, early mortality, load of disease, livingconditions, disparity, rendering of health services.

* Documento preparado para el panel �Panorama dela salud pública en Colombia�, realizado el 9 de

marzo de 2002, en la Universidad Nacional de Co-lombia, y en el marco de la Cátedra Manuel Ancízar.

Revista Gerencia y Políticas de Salud

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LA SALUD EN COLOMBIA: ABRIENDO EL S IGLO.. . Y LA BRECHA DE LAS INEQUIDADES

1. Análisis de la mortalidad

Las cifras muestran que en Colombia la tasade mortalidad general viene aumentando,al pasar de 440 muertes en 1995, a una esti-mada para el 2001 de 590, ambas cifras por100 mil habitantes, y sobre un total de po-blación calculada en ese último año, de43.035.391 habitantes (Ministerio de Salud,Organización Panamericana de la Salud�Organización Mundial de la Salud, OPS-OMS, 2001)1 .

En el Gráfico 1 se observan las diez prime-ras causas de mortalidad en Colombia en1998. Se presenta un análisis de la informa-ción más desagregada.

1.1 Muertes violentas

1.1.1 Homicidios

Se observa una tendencia al incremento en elvolumen de muertes por causas violentas (ho-micidios, accidentes y suicidios), en las cualeslos homicidios representan el mayor pesoporcentual: entre 1986-1996 prácticamente seduplicó la tasa al pasar de 45.1 a 86.1 homici-dios por 100 mil habitantes (DepartamentoNacional de Planeación, DNP, Programa delas Naciones Unidas para el Desarrollo,PNUD, 1999, p. 25), y el promedio anual parala década fue de 25 mil muertes por esta cau-sa (Franco, 2000, p. 5). �Para 1998 �según lasestadísticas del Ministerio de Salud� la tasade homicidios descendió a 60.1 por 100 mil�(Ministerio de Salud, OPS-OMS 2001).

1 Pero la información presenta varias limitaciones:los estudios analíticos generalmente utilizan datosde 1995 ó 1998, el subregistro estimado es cercanoal 25%, y la certificación institucional de la muertedisminuye con el estrato socio económico.

GRÁFICO 1MORTALIDAD SEGÚN GRUPOS DE CAUSAS. COLOMBIA , 1998

0 20 40 60 80 100 120

T ASA X 100000

T R ANST OR NOS MENT ALES , ALCOHOL Y DROGAS

NUT R ICIONALES

ENDOCRINA Y MET AB OLICAS

T R ANSMIS IB LES

VIOLENCIA Y ACCIDENT ES

Fuente: Dane, Archivo defunciones, cifras preliminares. Ministerio de Salud. Indicadores básicos de salud enColombia. Publicado en: Informe ejecutivo semanal. Grupo de vigilancia epidemiológica. Diciembre 31 a enero6 de 2001.

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Un estudio realizado en el país, para el pe-riodo 1985-1995 muestra, respecto a los ho-micidios, que la población más afectada hansido los hombres jóvenes, pero la informa-ción desagregada sugiere además una preocu-pante generalización de la violencia por estacausa que se extiende a las mujeres y a losniños: el mayor riesgo es para los hombresde 15 a 29 años, seguidos por los de 30 a 44años, y aunque ellos �aportan� un millón deaños de vida perdidos más que las mujeres �pues mueren diez veces más por esta causaque ellas� también en las mujeres jóvenes,de 15 a 29 años, el mayor riesgo de muerte espor homicidios, con un leve descenso a par-tir de 1994. A una edad tan temprana comola de 5 a 14 años, aparece la mortalidad porhomicidios, para hombres y mujeres, entrelos cinco primeros grupos de causas (Gallar-do, Rodríguez, 1999, pp. 40-41 y 72).

1.1.2 Otras muertes violentas

Además de los homicidios, las muertes vio-lentas incluyen los accidentes de tránsito, lossuicidios, otros accidentes y la violencia in-determinada. Se observa una tendencia alaumento: para 1999 ascendieron, en cifrasabsolutas, a 36.947, (Álvarez, 2001, p. 120)y para el 2000, a 38000 (Sarmiento, 2001, p.26). Por otra parte, se ha encontrado unarelación inversa entre el estrato socio eco-nómico y la muerte violenta, aunque se aso-cia a la iniquidad, más que a la pobreza2, enlas zonas urbanas la mayoría de las muertespor esta causa provienen de los estratos 1 y2. (Málaga et al., 2000, p. 195).

Varios trabajos3 señalan la heterogeneidad ycomplejidad de la violencia en Colombia. Sibien, no hay relaciones unívocas, coincidenen varios factores, estructurales o coyuntura-les, propiciadores o potenciadores: la iniqui-dad en la distribución de la riqueza y de lasoportunidades sociales y el bienestar; la ex-clusión de la vida política para amplios sec-tores de la población, el recrudecimiento delconflicto armado, la impunidad; y elnarcotráfico en su doble dimensión de ne-gocio ilegal y de despojo de la propiedadagraria. En esa vía, los datos señalan que enlos departamentos con mayores tasas dehomicidio (Antioquia, Caquetá; Guaviare,Casanare, Arauca, Risaralda y Valle) haytambién fuerte presencia de actores arma-dos, cultivos ilícitos y corrupción (DNP-PNUD, 1999, pp. 25-29).

El saldo en rojo para la salud y el desarrollosocial es desolador y puede afirmarse quelas muertes violentas constituyen el princi-pal problema de salud del país: el estudiode Gallardo y Rodríguez, encontró que losaños de vida saludable perdidos4 por homi-cidio, explican �la ganancia prácticamentenula en la esperanza de vida al nacer, entre1985-1995�. Para el 2001, según el Ministe-rio de Salud, la diferencia en la esperanzade vida al nacer, entre hombres y mujereses de seis años, en ellas es de 75.3 años, mien-tras que en aquellos es de 69.2 años.

1.2 Mortalidad por cáncer

El análisis de la mortalidad en el país entre1985-1995, realizado por Gallardo y Rodrí-guez muestra que el cáncer desde edades tem-pranas (grupo de 5-14 años) para los dos sexosy para todos los grupos etáreos, está dentrode los cinco primeros subgrupos de causasde muerte, aunque ocupando distinto lugar.

2 Diversos trabajos plantean que en Colombia lainiquidad socio económica es un factor asociado ala violencia. Véase: Franco, A., Saúl, 1999, p. 17;Alameda, O., Raúl, 1999, p. 29; Sarmiento, A.,Libardo, 1996, p. 73. La Organización mundial dela Salud en su �Informe mundial sobre la violenciay la salud� (2002, p. 27) sostiene lo mismo, comouno de los factores de riesgo de los conflictosviolentos en el mundo.

3 Se refiere a los ensayos e investigaciones paraColombia mencionados en la cita anterior.


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En las mujeres desde los 30 a los 59 años elcáncer en general, tiene mucho más pesocomo causa de muerte que entre los hombres.El estudio del DANE-OPS destaca la correla-ción entre pobreza y mortalidad por cáncerde útero, sumando más argumentos acercade la asociación entre salud y calidad de vida.

1.3 Mortalidad temprana por Sida

Aunque todavía la infección por VIH-Sida noes muy representativa en el conjunto de lamortalidad, es preocupante por la altaletalidad, especialmente en hombres jóvenesde 30 a 44 años, pues es la cuarta causa demuerte por enfermedades transmisibles; asícomo por las tasas de incidencia, 20.5 por 100mil habitantes para 1998, que ubicaban aColombia en el cuarto lugar en América La-tina, en el total de casos reportados; y final-mente por el generalizado deterioro de losprogramas de prevención y vigilancia epide-miológica en el país, en los últimos años. Dosindicadores en ese sentido son la reducciónen casi 80% del gasto del Plan de atenciónbásica (PAB) en prevención de enfermeda-des de transmisión sexual (González, 1999.Citado en: DNP-PNUD, 1999, pp. 96-98) y elhecho de que la información actualizada so-bre incidencia, se reporte como �incomple-ta� en las cifras oficiales.

1.4 Mortalidad materna e infantil

En Colombia, las cifras muestran que estosdos indicadores han disminuido permanen-temente en los últimos veinte años. No obs-tante, persisten desigualdades regionales

que coinciden con las inequidades en la dis-tribución del desarrollo socio económico delpaís. Por otra parte habría que estar alertaen la variabilidad de los dos indicadoresmencionados �considerados trazadores deldesarrollo� en los próximos años, frente aldeterioro en las condiciones y calidad de vidadel país a partir de 1998.

La mortalidad materna pasó de 89.8 por 100mil nacidos vivos, en el periodo 1992-1996,a 71 en 1998, pero dieciséis departamentossuperan el promedio nacional, y las tasas másaltas están en la Orinoquia (141 por 100 miln.v.), la región oriental (110.5), y la pacífica(105.6) (DNP-PNUD, 1999, p. 95; Minsalud,2001). Similares desigualdades se observanen la atención institucional del parto pormédico, cuyo promedio nacional aumentóde 71% en 1990, a 83% en 1999, pero en lasmujeres sin educación apenas llega al 60%,y es inferior al 50% en el litoral Pacífico (Pro-familia, 2000, p. 117).

La mortalidad infantil también ha descendi-do: de 35 por 1000 nacidos vivos en 1995, a21, en el periodo 1995-2000. La Encuesta na-cional de demografía y salud del 2000, cuan-tifica la disminución en 50% en los últimosveinticinco años. También aquí hay grandesdesigualdades: mientras en la zona urbana esde 21 por 1000 n.v., en la rural es de 31, y enGuajira, César y Magdalena de 36.

Diversos trabajos destacan la fuerte asocia-ción directa entre el nivel educativo de lamadre y la mortalidad materna e infantil5.El Informe de desarrollo humano en Colom-bia para 1999, lo corrobora: para el periodo1992-1996, los municipios con mortalidad

4 Un Avisa, es un año de vida saludable perdido pormorir prematuramente, antes de la edad de espe-ranza de vida al nacer, o por vivir con discapaci-dad, aunque lo más frecuente es que combineambos. Es la metodología propuesta por el BancoMundial para las evaluaciones de costo-efectivi-dad porque permite calcular el costo por año devida recuperado o ganado.

5 Una amplia documentación de reconocidas inves-tigaciones alrededor del mundo que muestran esaasociación puede encontrarse en Sen (1999), pp.233-249. El autor sostiene que el empoderamientoy la educación de las mujeres tiende a disminuir lamortalidad materna e infantil.

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infantil superior a 51 por 1000 n.v., tuvieronmortalidad materna de 133.4 por 100 miln.v., y esta última, llegó a 150, en mujerescon menos de cinco años de educación (DNP-PNUD, 1999, pp. 95-97).

Además de estas desigualdades, el deterio-ro de la calidad de vida en Colombia en losúltimos años podría representar en el cortoplazo un retroceso en estos dos indicadorestan sensibles a la desigual distribución de losbeneficios del desarrollo: la pobreza por in-gresos pasó del 50,3% en 1997, a 61,5% enel 2000 (Sarmiento, 2001, p. 29), una de lasconsecuencias de la crisis económica ha sidola restricción en el consumo familiar de ali-mentos (Fedesarrollo, 1999, p. 539), y aun-que el acceso y desempeño de las mujeresen el sistema educativo ha mejorado, pade-cen mayor desempleo estructural y son másvulnerables a las crisis económicas.

Del lado de los servicios de salud, tampocohay razones para ser optimista con esta dis-minución de las tasas de mortalidad mater-na e infantil. Considerando las cifras que sepresentan aquí, en las condiciones de vida,desde hace dos décadas no se ha modifica-do la tasa de fecundidad temprana; con elactual sistema de salud se han generado nue-vas desigualdades en el acceso a los servi-cios, las cuales se suman a las no resueltasde tiempo atrás; hay un subregistro impor-tante en la mortalidad materna e infantil,especialmente en zonas rurales y en regio-nes pobres; y una gran disminución en lascoberturas de vacunación y en las accionesde promoción y prevención

1.5 Mortalidad y estratificaciónsocioeconómica

Uno de los trabajos más representativos so-bre la evolución de la situación de salud enColombia (Yepes, 1990) ha planteado que enColombia se asiste a un proceso de transición

epidemiológica, puesto que de las causas deenfermedad y muerte típicas de la pobreza�infecciosas, transmisibles e inmunopreveni-bles� se transita hacia las del desarrollo�tumores, enfermedades cardio cerebro vas-culares, y otras crónicas�.

Sin embargo las evidencias sugieren un perfilde morbilidad y mortalidad, bastante hetero-géneo en el cual persisten simultáneamentelas enfermedades de la pobreza y las del de-sarrollo, para todos los estratos sociales, peroen el que también transmisibles e infecciosasafectan más, y con mayor letalidad, a los máspobres, develando las desigualdades estruc-turales del desarrollo socioe conómico.

Un estudio de mortalidad, realizado por elDane y la OPS, clasificó los municipios co-lombianos por estratos, de acuerdo al por-centaje de población pobre por necesidadesbásicas insatisfechas (NBI)6 y encontró que,a menor estrato socio-económico, mayormortalidad por infecciosas y transmisibles:más del doble que en los estratos más altos;la tuberculosis es responsable del 15,3% delas muertes en el estrato 1, y solo del 6,8%en el 6; la diarrea, lo es del 21,7% de lamortalidad del estrato 1, contra 10,2% en elestrato 6; y la desnutrición del 13,5% en elestrato 1, mientras que en el 6, es del 3,3%.La distribución de la muerte por regiones ypor estas causas mantiene ese perfil de des-igualdad, se concentra en los departamen-

6 Los municipios colombianos se estratificaron se-gún el grado de pobreza, medido por NBI (esteindicador evalúa, por hogar, las condiciones de lavivienda, acceso a servicios públicos, hacinamien-to, inasistencia escolar y alta dependencia econó-mica) Se expresa en un porcentaje de 0-100%, queva del menor al mayor grado de pobreza. Para1995, en el estrato 1, se ubicaban los municipioscon NBI entre 84%-100%; en el 2, los de 69%-83%; en el 3, los de 53%-68%; en el 4, los de 39%-52%; en el 5, los de 22%-38%; y en el estrato 6, losde 0%-21%.


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tos más pobres: Chocó, Córdoba, Sucre,Bolívar, Magdalena, Nariño, y los de laOrinoquia y la Amazonia.

En cambio, para las �enfermedades del de-sarrollo� hay una asociación directa entreel estrato socio económico y la mortalidad:los tumores explican 7,1% de las muertes enlos municipios de estrato 1, y 14,6% de lasde las localidades estrato 6; las cardio cere-bro vasculares 17,4% de las del estrato 1,contra 27,6% en el estrato 6. De esta ten-dencia, se exceptúa el cáncer de útero, aso-ciado a la pobreza, y que ocasiona 12,4% delas muertes por tumores en el estrato 1, ysolo 6,5% de las del 6.

Pese a esa heterogeneidad, la característicamás relevante de la mortalidad por estratosocio económico en Colombia es la iniqui-dad. Así la muerte en los municipios y re-giones más pobres, se comporta como hacemedio siglo. El estudio citado concluye: �Elperfil de mortalidad en los estratos 1 y 2, separece al que caracterizó a Colombia en los

años 40 ó 50� (Dane-OPS 2000. Citado porMálaga, et al., p. 195).

2. Enfermedad, vulnerabilidady condiciones de vida

La relación entre enfermedad, vulnerabili-dad, o riesgo de enfermar, y condiciones devida se aborda aquí, mostrando en primerlugar, un perfil de los principales problemassegún su peso para la carga de enfermedad;y en segundo lugar, las condiciones de vidade los grupos más desfavorecidos, en su do-ble dimensión de expresión de las iniequi-dades sociales y de elemento determinantede la vulnerabilidad frente a la enfermedad.

2.1 Problemas de salud según la carga deenfermedad7

En el Gráfico 2 se observan las diez prime-ras causas de morbilidad por egreso hospi-talario en Colombia, en 1997. Una mirada

GRÁFICO 2MORBILIDAD POR EGRESO HOSPITALARIO SEGÚN GRUPOS DE CAUSAS

COLOMBIA 1997

Fuente: Formulario SIS 110 Egresos Hospitalarios, Sector Oficial y Mixto. Cálculos Oficina de Epidemiología,Ministerio de Salud. Colombia, 1.997.

7 Con base en el trabajo de Gallardo y Rodríguezsobre carga de enfermedad en Colombia, expresa-

0 100 200 300 400 500 600 700

T AS A X 100000

S

S

S

OS

OComplicación embarazo, parto, puerperio

Atención embarazo y parto

Transmisible

Lesiones, traumas y envenenamientos

Vasculares

Perinatales

Tumores

Transmentales, alcohol, drogas

Endocrinas y metabólicas

Nutricionales

Tasa x 100.000

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más desagregada, evidencia cuatro situacio-nes que dan cuenta del riesgo diferencialfrente a la posibilidad de enfermedad, de-velando la vulnerabilidad de las mujeres ylos niños y la �invisibilidad� de los proble-mas de salud mental en el país.

2.1.1 Invisibilización de las diferenciasde morbilidad por género

Aunque las causas y su peso proporcionalvarían por sexo, especialmente por los ries-gos de la edad reproductiva en las mujeres,el análisis general muestra que no hay dife-rencias sustanciales en la carga de enferme-dad por género. Sin embargo las condicionesde vida, evidencian mayor vulnerabilidad ypersistencia de injustas desigualdades degénero para las mujeres. El grupo de 60 ymás años es el más vulnerable a la enferme-dad para hombres y mujeres.

2.1.2 Fecundidad temprana

En el grupo de mujeres de 15 a 44 años, lavulnerabilidad a enfermedades maternasaumenta, especialmente en las adolescentes,de 15 a 19 años, y en zona rural, por las ta-sas de fecundidad temprana. Estas no semodificaron sustancialmente entre 1975-1995, e incluso se incrementaron en el quin-quenio 1995-2000: según la Encuestanacional de demografía y salud, en el 2000,19% de las adolescentes han estado emba-razadas o han tenido partos, frente a 17%,reportado en la Encuesta de 1995.

2.1.3 Nuevos riesgos para la infancia

En el grupo de 0 a 4 años, la disminución delos índices de desnutrición protéico-calórica,de afecciones perinatales y de enfermedadestransmisibles y parasitarias, ha reducido lavulnerabilidad y la carga de enfermedad. Sinembargo, preocupa el efecto de las tenden-cias recientes, ya mencionadas en el análisisde la mortalidad infantil: la restricción en elconsumo familiar de alimentos, consecuen-cia de la crisis económica; y el abandono oejecución asistemática, a partir de la puestaen marcha de la ley 100 de 1993, de las ac-ciones de salubridad pública, vigilancia epi-demiológica y programas de vacunación,sumados al aumento de la pobreza y al he-cho de que el ritmo de disminución de latasa de mortalidad infantil del país se hahecho más lento. Por ejemplo, en el Cuadro1, se observa la pérdida gradual de cobertu-ras de vacunación, las cuales, para algunasenfermedades inmunoprevenibles, hace unadécada alcanzaban cifras cercanas e inclusosuperiores al 90%.

2.1.4 Lesiones no intencionales y lostrastornos neuro siquiátricos enadultos

En los adultos, las lesiones no intencionalespesan más en las mujeres y una quinta partede la carga de enfermedad en ellas se debea las patologías músculo esqueléticas. En elcaso de los hombres los trastornos neuro-siquiátricos, representan el doble de añosperdidos respecto a los de las mujeres porla misma causa. Los datos sugieren la im-portancia creciente de los problemas de sa-lud mental como causa de enfermedad enel país.

Este perfil pone de presente que las accio-nes de salud pública, los programas de sa-lud mental y el embarazo en adolescentes,son tres prioridades frente a las cuales pocose está haciendo en el país y deberían en todo

da en los años vividos con �discapacidad� para elperiodo 1985-1995 (1999), pp. 60-70. No se encon-traron trabajos con cifras más recientes. La meto-dología de carga de enfermedad suministra unainformación desagregada �invisible en los datosglobales� acerca del peso específico de una causa,o grupo de causas en el perfil de enfermedad ymuerte; sin embargo adolece de los problemas desubregistro y calidad de las fuentes en las cuales sebasa y no muestra las diferencias por estrato socio-económico.


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caso abordarse en el marco de reformas es-tructurales de política social.

2.2 Condiciones de vida de los gruposmás desfavorecidos

La información que se presenta en esta sec-ción, pretende documentar la relación en-tre salud y condiciones de vida. En Colombiaser habitante de la zona rural, ser joven, sermujer y pertenecer a una minoría étnica y siademás se es pobre, representa una claradesventaja ante la vida y probablemente�aunque no se dispone de información es-pecífica y desagregada en salud� una mayorvulnerabilidad ante la enfermedad y la muer-te evitables. Desde ésta perspectiva las des-igualdades socio sanitarias reflejan la deudasocial acumulada del desarrollo y la orien-tación y resultados de las políticas socialesen Colombia.

2.2.1 Población rural: entre la guerra, lapobreza y la falta de oportunidades

• Las condiciones de vida de la poblaciónrural se enmarcan en la asociación per-

versa entre pobreza-violencia e iniquidad.La pobreza por ingresos en 1997 era del78,7% sin variaciones positivas en los úl-timos veinticinco años (Sarmiento, 1996,p. 81; Gómez, 1998, pp. 121-134) y de lapoblación colombiana en situación demiseria, 37% (proporción que ademásaumentó respecto a 1980, cuando era del22%) está en zonas rurales y afecta prin-cipalmente a población negra e indígenay a los departamentos de Chocó, Magda-lena, Córdoba, Sucre y Cauca

• Las desigualdades en las oportunidadeseducativas y en los ingresos profundizanla pobreza estructural. Aunque la cober-tura en educación básica y secundaria ru-ral ha aumentado a 83% (1998) y 43%(1997), respectivamente y la deserción hadisminuido; entre las razones de inasis-tencia pesa mucho la falta de recursoseconómicos, en 38% para la primaria yen 46% para la secundaria. Las oportu-nidades de movilización social ascenden-te son casi nulas porque la cobertura deeducación superior solo llega al 4%, lastasas de analfabetismo son cercanas al20% y el PIB de los habitantes rurales es

CUADRO 1TASAS DE INCIDENCIA DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES

Y COBERTURAS DE VACUNACIÓN . COLOMBIA

Enfermedad 1997 1998 1999 2000p

Casos Tasa Cobertura Casos Tasa Cobertura Casos Tasa Cobertura Cobertura

Sarampión

(casos sospechosos) 667 89% 709 86% 1686 89%

Rubéola 1991 4.7* 1906 4.7* 974 2.3* 79%

Meningitis porHaemophilus I

334 0.8** 306 0.7** 163 0.4**

Tosferina 1.0** 80% 0.7** 73% 0.8** 67% 78%

Hepatitis B 792 2.0** 79% 1354 3.3** 84% 1490 3.6** 70% 79%

Parálisis fláccida 183 1.4*** 180 1.3*** 190 1.4***

Tuberculosis 8042 21.5** 95% 9155 22.5** 76% 10429 25.1** 69% 90%

* Tasa por mil habitantes.

** Tasa por cien mil habitantes.

*** Tasa por cien mil menores de 15 años.

p: Información disponible solo para menores de un año.

Fuente: Ministerio de Salud. Subdirección de Promoción y Prevención.

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apenas 50% del de los urbanos y seincrementa menos (DNP-PNUD, 2000, pp.67-71).

• La posibilidad de ser propietario es res-tringida y para quienes lo logran es altoel riesgo de despojo. El coeficiente deGini8 de distribución de la tierra era de0.71 en 1996 (Bernal, 1999, p. 14) y 1,3%de los propietarios posee 48% de la tie-rra (Yepes, 2000, p. 155). Esta iniquidadestá asociada con la compra de tierras pornarcotraficantes en 42% de los munici-pios colombianos (Reyes, 1995). Citadopor Bernal, 1999, p. 15) y al desplaza-miento forzado pues del total de despla-zados, 61% eran pequeños propietariosy la expulsión ocurre en zonas estratégi-cas de futuro desarrollo económico o dedisputa por el dominio territorial entreactores armados. Pero además las muje-res rurales están prácticamente excluidasde la propiedad y del acceso al crédito(Yepes, 2000, p. 156).

• La población rural no solo tiene precariacalidad de vida, sino que vive menos. En1997 la esperanza de vida era de 1.8 añosmenor que la urbana (DNP-PNUD, 2000,p. 5).

• Modificar esta situación pasa necesaria-mente por una reforma agraria redistribu-tiva, proyecto aplazado sistemáticamenteen el siglo XX, y por los avances en la ne-gociación del conflicto armado.

2.2.2 Los jóvenes: entre la violencia,el desempleo y la fecundidadtemprana

La violencia, el desempleo o el empleo pre-cario asociado al bajo nivel educativo y a lafecundidad y conformación temprana de unnuevo hogar, y el consumo de drogas y dealcohol son las principales características delas condiciones de vida de los jóvenes: mu-jeres, y con mayor magnitud, hombres, deentre 15 a 29 años, ponen la cuota más altade mortalidad temprana por homicidios; eldesempleo urbano para los jóvenes, hastalos 17 años, que buscan trabajo, ascendió de26% en 1991 a 33% en 1998, la edad pro-medio de los desocupados urbanos es de 27a 29 años y de los rurales es de 24 a 28 años,y para quienes trabajan, la calidad del em-pleo ha bajado (DNP-PNUD, 2000, pp. 124-127) Del conjunto de los jóvenes los másafectados son las mujeres y los pobres

� La situación laboral está asociada con elbajo nivel educativo y con el abandonode los estudios por presión socio econó-mica, por fecundidad temprana y confor-mación de un nuevo hogar. El 46% delos jóvenes urbanos y 73% de los ruralesno superan el nivel educativo de sus pa-dres ni alcanzan �el capital educativobásico�; así son muy limitadas las posibi-lidades de movilidad social ascendentepese a que el país ha avanzado en las co-berturas de educación primaria y secun-daria. Por eso, en 1998 el grupo más jovende ocupados no percibía, en ningún de-partamento salarios superiores al míni-mo (DNP-PNUD, 2000). Para las cuatroprincipales ciudades colombianas, en losestratos bajos, a diferencia de los altos,los jóvenes tienden a conformar hogaresmás rápido �recuérdese las tasas establesde fecundidad temprana en el país� y solo1,4% de los jefes de hogar tiene educa-ción superior completa (Fedesarrollo,1999, pp. 47-48)

8 El coeficiente de Gini es un indicador quepermite medir la concentración, en este casode la riqueza, uno de cuyos indicadores es latenencia de la tierra. El Gini es un indicadorde equidad que varía entre cero y uno, dondela equidad plena significaría un Gini de 1 y lainiquidad extrema una cifra de 1. En eseorden de ideas un aumento en el coeficientede Gini indica un empeoramiento en la con-centración de la riqueza y en el ejemplo citadosignifica gran concentración, por tanto graniniquidad, en la distribución de la propiedadde la tierra.


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• Por otro lado, tabaquismo y consumo dealcohol son problemas serios entre la po-blación de 12 a 17 años. De los entrevis-tados en la Encuesta de calidad de vidade 1997, 72% había consumido alcohol,y 19% había fumado alguna vez en la viday 13% lo hacía regularmente. Abuso dedrogas y alcohol afectan al 7% de loshogares en el quintil más pobre frente a3% de los del quintil más rico (Citado enDNP-PNUD, 2000 p. 95).

2.2.3 Las mujeres: la persistenciade la discriminación

Las cifras que aquí se presentan muestranque en Colombia, las mujeres viven más,pero con menor calidad de vida y mayor dis-criminación. Ellas han accedido más a laeducación pero están más desempleadas,ganan menos que los hombres y en los últi-mos quince años, empiezan a morir por ho-micidios y a sufrir el desplazamiento forzadoproducto de una violencia que ha sido esen-cialmente masculina.

En salud, además de la tasa de fecundidaden adolescentes y jóvenes, la mortalidadmaterna continúa siendo alta comparativa-mente con la de otros países de América,subregistrada, con grandes desigualdadesregionales, y fuertemente asociada al niveleducativo.

Según un estudio del investigador MauricioPerfetti (DNP-PNUD, 2000, pp. 113-119), enel ámbito educativo hay mayor matrículaescolar, mejor rendimiento académico ymenor deserción en las mujeres que en loshombres, sin embargo padecen mayor des-empleo estructural y son más vulnerables alas crisis económicas.

Cuando acceden al empleo, la discrimina-ción es evidente, los ingresos de los hom-bres superan en 28% en promedio a los delas mujeres y solo entre 11 y 16% de esa di-

ferencia puede ser explicada por el �capitalhumano acumulado�, o sea que entre 84%y 89% del diferencial está asociado a facto-res de discriminación. Pero además, a pesarde que la participación de las mujeres en elingreso laboral urbano ha aumentado en casinueve puntos porcentuales entre 1991 y1997, los hombres continúan recibiendo másdel 60% del total de dicho ingreso. Este pa-trón se mantiene e incluso se profundiza enlas épocas de recesión y es más desigual enla zona rural donde los hombres recibencerca del 80% del total de ingresos, frente auna participación del 72%.

El nivel educativo, esencial en el enfoque de�capital humano� y en las políticas de ajuste,no ha representado proporcionalmente me-jor ingreso o menor discriminación, entre1991-1998, el tiempo de educación prome-dio urbana de las mujeres aumentó casi enun año de escolaridad (0.82) pero el salariopromedio solo lo hizo de 2 a 2.3 salariosmínimos. En el sector servicios, constituidoen 54% por empleo femenino, se observóentre 1991-1995, que éstas a pesar de tenerun nivel educativo por encima del prome-dio en área urbana, percibían salarios infe-riores a la media nacional.

La superación de la discriminación requie-re además de un modelo de desarrollo dife-rente al actual, políticas con perspectiva degénero y transformaciones culturales de lar-go aliento.

3. El sistema de prestaciónde servicios de salud

Desde 1993 y respondiendo a una nuevaconcepción de política social, inscrita en latransición hacia un modelo de desarrolloneoliberal, se diseño en el país el Sistemageneral de seguridad social en salud (SGSSS),el cual se puso en marcha en 1995 y 1996.

86



Su estrategia central se refiere al asegura-miento universal, para acceder a un Plan obli-gatorio de servicios igualitario, pretendíaresolver dos de los grandes problemas del sis-tema anterior: la segmentación �sistemas di-ferenciales de servicios para los distintosgrupos de población� y las desigualdades enel acceso a los servicios de salud, debidasprincipalmente, a barreras económicas.

La perspectiva que acá se muestra es que elbalance hoy es devastador, los objetivos no solono se han cumplido, sino que no son viablesporque las dificultades que enfrenta el Siste-ma están ligadas fundamentalmente a la con-cepción de política social y de transformacióndel mercado laboral, inherentes al nuevo mo-delo de desarrollo, el cual, pese a las alarman-tes cifras oficiales de deterioro de la calidadde vida y de empobrecimiento de la población,se ha profundizado desde 1997-1998.

En ese orden de ideas se toman las cobertu-ras de aseguramiento, el acceso a los servi-cios de salud, y el gasto de bolsillo en salud,como indicadores de las inequidades en laprestación de servicios de salud, y se plan-tea que las crónicas desigualdades en saluddel país no solo se mantienen en el Sistema,sino que la generalización de una lógicamercantilista como criterio prioritario deatención ha generado nuevas desigualdades.

3.1 Coberturas de aseguramiento:retroceso, exclusión, y negaciónde la universalidad

La meta del Sistema era la de universalizaren un periodo de siete años y hacia el año2001, un seguro de salud que garantizara unpaquete igual de servicios, Plan obligatoriode salud (POS), para toda la población. Parael efecto se crearon dos regímenes, el subsi-diado para la población más pobre y sin ca-pacidad de pago estimada en 30% para el2000, financiado por el estado y por los tra-

bajadores cotizantes de más altos ingresos;y el contributivo, para la población trabaja-dora con capacidad de pago y su familia,70% al 2000. En ambos regímenes, los usua-rios, según su clasificación económica y lafrecuencia de uso, realizarían copagos porla utilización de los servicios del POS, paracontribuir a la racionalidad y sostenibilidadfinanciera del Sistema.

En esos siete años de la transición, entre1994 y 2000, la población se adscribiría pro-gresivamente a uno de los dos sistemas deaseguramiento, esto sería posible no solo porel aumento significativo de recursos finan-cieros y de los aportes estatales para la sa-lud, sino también porque se preveía uncomportamiento macroeconómico de creci-miento positivo o de sostenibilidad de laeconomía, el empleo, la afiliación y los in-gresos reales de los trabajadores.

Mientras tanto, la población no asegurada,recibiría atención pagando una parte de supropio bolsillo a tarifas establecidas y el restocon cargo a los recursos públicos (subsidioa la oferta). Éstos últimos, irían transformán-dose, a medida que la población fuese in-cluida en el aseguramiento, en subsidio a lademanda. (ley 100/93. Citado por Echeverri,1998, pp. 21-35).

3.1.1 Retroceso en la coberturade aseguramiento

Se observa con claridad a partir de 1999 y seexpresa en disminución para el régimen con-tributivo y en estancamiento para el subsidia-do (Cuadro 2). Para el régimen subsidiado,además de que las cifras de pobreza sobre laque se calcula la cobertura, �invisibilizan� aotros pobres, los sistemáticos recortes a losdineros para la salud (por ejemplo con elacto legislativo 01 y con la ley 715, ambosdel 2001) sumados a la política de más re-cursos para la guerra, y al incremento de lapobreza y el desempleo (61,5% de los co-


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lombianos eran pobres por ingresos y la tasade desempleo iniciando el 2002 era del20%), sugieren que en el escenario más op-timista la cobertura de aseguramiento delrégimen subsidiado, a duras penas se man-tendría, pero los hechos hoy en día apuntanmás a la disminución en el corto plazo.

En el régimen contributivo, las coberturasdisminuían a medida que aumentaba el de-terioro del mercado laboral, como lo con-firman los indicadores entre 1996 y 1999, eldesempleo de larga duración (más de seismeses de búsqueda) pasó de 44,4% a 56,4%,el subempleo de 17,3 a 28,3%, los ocupadosasalariados de 64,4% a 56,4%, y los trabaja-dores independientes, la mayoría de bajacalificación, aumentaron de 35,6% a 46,3%(Restrepo, M.I., 1999).

El deterioro ha continuado, pues al terminarel 2000, la tasa de desempleo abierto era del21%, la informalidad llegó al 60% de los ocu-pados, y el ingreso promedio anual descen-dió en más de 100 dólares, de 2.158 dólares,en 1994, a 2.043 dólares en el 2000 (Sarmien-

to, 2001, p. 29). No hay evidencias para pen-sar que la situación se va a modificar.

3.1.2 Exclusión

Esta se configura al menos por tres vías: enprimer lugar, la selección de la poblaciónpobre beneficiaria del régimen subsidiadono considera las reales cifras de pobreza delpaís; en segundo lugar, y de acuerdo con lalógica de la focalización no todos los que allíestán asegurados, deberían estar; y en ter-cer lugar, los vinculados cada vez son másnumerosos y tienen menos posibilidades rea-les de aseguramiento.

Las cifras muestran que la pobreza por NBI,que traía una tendencia descendente conti-nua, se ha estancado en el país desde 1997,en una cifra cercana al 37%, mientras quela pobreza por ingresos, o línea de pobreza(LP)9, se ha incrementado sistemáticamen-

CUADRO 2EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN ASEGURADA EN LOS RÉGIMENES SUBSIDIADO

Y CONTRIBUTIVO DE SALUD EN COLOMBIA

Informes del CNSSS a las Comisiones Séptimas de Senado y Cámara. Año 2000-2001.

Nd: Información no disponible.

Todos los porcentajes se calcularon con base en la población total.

Observatorio de la Seguridad Social. Centro de Investigaciones Económicas. Universidad de Antioquia. Junio de 2001.

Fuentes: Dane. Colombia Estadística.

1994 1997 1999 2000Años

Población No.%

P.T No.%

P.T No.%

P.T No.%

P.T

Población total 37'849.150(1)

- 40'064.093(1)

41'540.671(3)

42´299.403(3)

Afiliados al régimensubsidiado

Nd - 7'845.602(2)

19.6% 9'325.832(3)

22.4% 9'510.566(3)

22.5%

Afiliados al régimencontributivo

12'070.536(2) -

14'969.278(2)

37.4% 13'652.878(3)

32.9% 13'245.836(3)

31.3%

Total asegurados Nd - 22'814.880 57% 22´978.710 55.3% 22´756.402 54%

Poblaciónsin asegurar

Nd - 17’249.213 43% 18’561.961 44.7% 19’543.001 46%

9 La pobreza por NBI está asociada a la disponibili-dad de servicios públicos, calidad de la vivienda,hacinamiento, asistencia escolar de los niños y

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te desde el mismo año, hasta llegar en el2000, al 61,5% (Sarmiento, 2001, p. 29). Lapoblación base para cobertura de asegura-miento por el Consejo nacional de seguri-dad social en salud (CNSSS) es la poblacióncontemplada en la NBI.

Es así como para el 2000, el total de pobla-ción pobre por NBI, era de 15.905.560, de lacual solo 9.510.5666, (59.8%) estaban afi-liadas al régimen subsidiado (Informe delCNSSS a las Comisiones Séptimas de Sena-do y Cámara, 2001); mientras 26.014.133personas estaban por debajo de la línea depobreza. La diferencia entre uno y otro mé-todo de medición de pobreza representa10.108.573 de colombianos pobres e �invisi-bles� para la política de salud.

Si bien, no es posible establecer cuantos deestos últimos pudieran estar asegurados enel régimen contributivo, lo que interesa se-ñalar con las cifras es que la estrategia defocalización, adoptada a través del Sistemade información y selección de beneficiarios(Sisben), subestima la magnitud y heteroge-neidad de la pobreza en Colombia, y estodeviene en políticas sociales reduccionistasy excluyentes. Esa es una de las razones porla cual en el régimen subsidiado �no estánni estarán todos los que son�.

�Tampoco son todos los que están�, pues di-versos trabajos, así como las denuncias de losusuarios han señalado que algunos alcaldeshan afiliado personas que no son tan pobres ycon enfermedades de alto costo, para evadirsu pago con los cada vez más escasos dinerosdel municipio, o del subsidio a la oferta (Cen-tro de Investigaciones Económicas Universi-dad de Antioquia, CIE, 2001); asimismo loscaciques políticos han utilizado con criterioclientelista la afiliación al régimen subsidiado.

3.1.3 Negación de la universalidad

La situación descrita, explica porqué el ase-guramiento universal no es viable, y no pue-de serlo en un contexto macroeconómico yde política pública que ha profundizado eldeterioro de la calidad de vida. Hoy, por lomenos, 46% de la población colombiana noestá asegurada.

Además aparece un gran interrogante acer-ca del que reiterativamente se ha señaladocomo el principal logro del Sistema cual esel aseguramiento de los más pobres, ya quelas propias cifras oficiales (DNP-PNUD, 2001,p. 107) muestran que son más los excluidosque los incluidos, pues 56% y 63.15% de lapoblación de los deciles 1 y 2, respectiva-mente, no está asegurada (Cuadro 3).

3.2 Acceso a los servicios de salud:antiguas y nuevas inequidades

La equidad en salud abarca un amplio cam-po que va desde la justicia social y los dere-chos y su expresión en el ámbito sanitario,los resultados en salud, el financiamiento yel acceso a los servicios. Aquí se analiza estaúltima dimensión por dos razones, porqueuno de los argumentos más fuertes de losideólogos de la reforma colombiana era elde que el aseguramiento removería las ba-rreras de acceso a los servicios, especialmen-te las económicas que históricamentecaracterizaron al Sistema de salud. Tambiénporque aunque la literatura sobre el temaadvierte que los servicios inciden en formalimitada, pero importante, en los resultadosen salud, ya que es más determinante la rela-ción con las condiciones de vida, son aque-llos los que concretan una de las dimensionesmás importante del derecho a la salud, cuales el derecho a la asistencia sanitaria.

La equidad en el acceso a los servicios desalud, tradicionalmente se ha definido como

dependencia económica. La pobreza por ingresosestá asociada a la calidad del empleo, al desempleoy a la posesión de activos.


89


la utilización efectiva de servicios, con baseen la necesidad de atención, e independien-te de la capacidad de pago (Aday, Ander-sen, 1980). Paradójicamente, es el mismoconcepto utilizado en los estudios de quie-nes han defendido el modelo de reformacolombiana. (Castaño, et al., 2001; Céspe-des, et al., 2000).

Una revisión de investigaciones realizadas enel país sobre los resultados de la ley 100/93(Echeverry, 2001), muestra que la utilizaciónefectiva de servicios �acceso real� no se hamodificado sustancialmente. Otras eviden-cias, entre ellas los testimonios de los usua-rios (CIE, 2001), señalan que las barreraseconómicas siguen siendo el mayor obstáculopara obtener servicios, y que han aparecidonuevas barreras generadas por asegurado-res y prestadores.

Antes de la reforma, los estudios nacionalesmás representativos coinciden en que la ra-zón más importante para no utilizar serviciosera económica. En la Encuesta nacional deconocimientos, actitudes y prácticas en salud,realizada entre 1986 y 1989, los motivos parano consultar al médico eran el costo, la de-mora en la atención y la inaccesibilidad geo-

gráfica, y tanto en la Encuesta nacional dehogares, como en el estudio del economistaJuan Luis Londoño, et al., ambos de 1992,las razones económicas para no asistir a losservicios, ante una necesidad identificada, va-rían entre 50 y 55% de los casos.

Después de la reforma, las evidencias sugie-ren que las barreras económicas se mantie-nen en primer lugar. Cerca de la mitad de47,5% de la población de los estratos 1 y 2,en nueve ciudades colombianas no utilizaservicios, aduciendo en 66% razones econó-micas (Mineducación-Universidad Javeria-na, 1995, Céspedes, et al., 2000) sugieren quelos copagos y las cuotas moderadoras po-drían estar restringiendo el acceso, y la En-cuesta nacional de demografía y salud(Profamilia, 2000) afirma que la falta de di-nero es la razón de no uso de servicios en51% de los casos.

La probabilidad de utilización de serviciospara los más pobres, tampoco se modificósustancialmente, entre 1993 y 1997 (Cuadro4) en el primer quintil de población (Casta-ño, et al., 2001, p. 29), mientras que la pro-porción que no demandaba servicios paraese mismo quintil y periodo, disminuyó en

CUADRO 3ASEGURAMIENTO POR DECILES DE POBLACIÓN . COLOMBIA 2000

Aseguramiento población pobre

Inclusión / exclusión población pobre (2000) **

Decil Población Afiliados No afiliados

Población pobre afiliada (2000)*NBI: total población: 15.905.560 (37.6%)R. Subsidiado: p. NBI. Asegurada: 9.510.566 (59%)

Lp. Total población: 26.014.133 (61.5%)Población pobre por LP asegurada: ¿?Diferencia LP/NBI: 10.108.573

12

345

6

4.082.1113.944.353

4.031.9693.980.4763.997.369

4.332.465

44%36.85%

38%45%

46.27%

49.78%

56%63.15%

62%55%

53.73%

50.22%

Total 24.368.743 10.576.410 13.792.333

Fuente: *Informe Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y Sarmiento, L (2001):29.

** Desarrollo Humano Colombia 2000 (2001): 107.

90



14% para 1997, pero tiende a aumentar enel 2000, año en el cual el acceso se vuelvemás inequitativo, en tanto hay mayor decla-ratoria de enfermedad en la población po-bre, pero quienes reciben más atención sonlos ricos (DNP-PNUD, 2001, p. 114).

Los testimonios de los usuarios van en lamisma vía, pero además plantean que hanaparecido nuevas barreras de acceso a losservicios. Los usuarios del régimen subsidia-do relatan negación o trabas para recibiratención, especialmente para enfermedadesde alto costo, o para los niveles de mayorcomplejidad, y restricción de uso �utilizaciónparcial de servicios� por la falta de dineropara asumir los copagos en las consultas yexámenes especializados, y en los medica-mentos. En otros casos, los aseguradores,desestimulan la utilización de servicios conla exigencia de trámites, o con la ubicaciónde los prestadores en zonas distantes parael usuario (CIE, 2001).

Todas estas evidencias demuestran que el ase-guramiento no garantiza el acceso a los ser-

vicios ni ha removido las barreras económi-cas, históricamente las mayores generadorasde iniquidad en el acceso a los servicios desalud en el país, incluso hoy hay otras nue-vas, que posiblemente aumenten las desigual-dades.

Por otro lado, diversos trabajos (Defenso-ría del Pueblo, 2000; ENH, 2000; DNP-PNUD,2001) coinciden en señalar que la situaciónde los vinculados es la más crítica, debenasumir costos altos para obtener atención,de allí que la utilización que ellos hacen dela consulta médica y odontológica haya dis-minuido entre 1997 y el 2000, mientras sugasto de bolsillo se ha incrementado.

3.3 Gasto de bolsillo en salud

Representa los pagos que los hogares realizandirectamente a los proveedores de servicios desalud, no incluye los aportes obligatorios alSistema de salud, como son los impuestos ala nómina ni los pagos por seguros privadosde salud. Se le considera una de las fuentes

CUADRO 4INDICADORES DE EQUIDAD EN EL ACCESO A LOS SERVICIOS

DE SALUD ANTES Y DESPUÉS DE LA REFORMA. COLOMBIA

Fuente: * Desarrollo Humano Colombia 2000 (2001):DNP-PNUD.

** Castaño, R.A et al., Evolución de la equidad en el Sistema Colombiano de Salud (2001).

AñosIndicador1993 1997 2000

*Declaratoriaenfermedad, versus.Atención

Mayor enfermedadPobres

Mayor enfermedady atención en ricos

Mayor enfermedadpobres. Mayoratención en ricos

*No demanda serviciosen caso de enfermedad

Q1 37.1%Q2 26.8%Q3 13.2%

Q1 23.3%Q2 25.5%Q3 20.8%

Q1 27.3%Q2 23.4%Q3 19.18%

** Probabilidadutilización servicios

Q1 0541Q2 0678Q3 0812

Q1 0587Q2 0672Q3 0822

ND

Total


91


más inequitativas de financiamiento de unSistema de salud (Castaño, et al., 2001, p. 6).

Dos estudios recientes, indagaron el gastode bolsillo en salud en Colombia, calculan-do la diferencia entre el coeficiente Gini deconcentración del ingreso y el coeficiente deconcentración del pago del servicio, paraconstruir un indicador de progresividad delgasto de bolsillo en salud (índice de Kak-wani) y aunque los resultados difieren, am-bos coinciden en el carácter regresivo porquelos pagos directos promedio han aumenta-do para los hogares del quintil más pobre(Castaño, et al., 2001, p. 30), o porque laregresividad ha retornado a los niveles de1993 (DNP-PNUD, 2001, p. 119).

Estos resultados representan una profundi-zación de la iniquidad en el derecho a la asis-tencia sanitaria. Hoy precisamente cuandolos índices de pobreza y desempleo alcan-zan cifras aberrantes, la población pobre quemás se enferma, es la que paga más por re-cibir menos servicios.

Conclusiones

En las causas de enfermedad y muerte del país,predominan más que la transición epidemio-lógica, un perfil de heterogeneidad estructu-ral, en tanto se combinan desigualmente las�enfermedades de la pobreza�, con �las en-fermedades del desarrollo�, pero en el cuales muy fuerte la expresión de las inequidadessociosanitarias que de tiempo atrás han ca-racterizado al Sistema de salud colombiano.

Los problemas más relevantes hoy son la altay temprana mortalidad por homicidios y vio-lencia, que aunque afecta predominante-mente a la población masculina joven,empieza a aparecer con un peso importanteen otros grupos etáreos; la persistencia dedesigualdades, entre regiones del país, en-

tre zona urbana y rural y de género; el dete-rioro en las condiciones de vida se ha pro-fundizado en los últimos años; y la granvulnerabilidad de los jóvenes, las mujeres ylos habitantes de la zona rural.

La última reforma a la salud en Colombiaimplantada en los años noventa, no logrósuperar las crónicas inequidades y exclusio-nes del Sistema de salud colombiano. Con-cluido en la actualidad el periodo detransición, la universalidad en el asegura-miento y la homologación de los planes debeneficios, son promesas incumplidas, e im-posibles de concretar en medio de políticasde ajuste, de mercantilización de los servi-cios de salud, y de profundización de laspolíticas sociales de corte neoliberal. Ungran interrogante se dibuja sobre el que seha mostrado como el principal logro de laley 100/93, cual es el del aseguramiento dela población pobre, pues las cifras oficialesindican que para el año 2000, 56 y 63% dela población de los deciles 1 y 2, respectiva-mente, no está asegurada.

Por otra parte, el aseguramiento en saludno significa acceso real o utilización efec-tiva de servicios ni remoción de las barre-ras económicas, como lo plantearon loscreadores e impulsores de la ley 100/93.Hoy la población, especialmente la máspobre, gasta más en salud y los afiliadosdel régimen subsidiado reciben un plan debeneficios, con 30% menos servicios quelos del régimen contributivo (Hernández,2000). Para la población no asegurada �vin-culada� las inequidades son mayores, sonlos que más han disminuido la utilizaciónde servicios y los que más han aumentadoel gasto en salud.

Abordar integralmente la transformación dela situación de salud del país requiere ac-tuar en doble perspectiva, la construcciónde un modelo de desarrollo alternativo y, en

92



ese contexto, de un nuevo sistema de Salud,ambos orientados a redimensionar las polí-ticas sociales y la equidad, colocándolas, envez del crecimiento económico, como ejesde la agenda del desarrollo. Equidad y polí-tica social entendidas como la igualdad deoportunidades para todos y la garantía dederechos universales, para desplegar las ca-pacidades y libertades individuales que con-creten los proyectos plurales de �vida buena�de los grupos humanos (Sen, 1999), y nocomo acciones asistenciales, residuales ysubsidiarias al crecimiento económico y conel criterio de sostenibilidad financiera.

En esta vía han empezado a debatirse des-de hace un tiempo en el país, en diferentesescenarios y espacios académicos y políticos(Cumbre contra la pobreza y por la equidaden 1998, I Congreso nacional por la saluden el 2001, por citar algunos ejemplos) pro-puestas alternativas que implican un retotécnico significativo, pero sobre todo unatarea política sistemática, compleja y de lar-go aliento en el escenario nacional, atrave-sado por la intolerancia, el autoritarismo, lanegación de la concertación, el miedo, elescepticismo y la indiferencia frente a losasuntos públicos. Pero en el escenario in-ternacional otras alternativas, por ejemplolos tres Foros sociales mundiales realiza-dos en Porto Alegre, Brasil, le apuestan apropuestas de desarrollo democráticas eincluyentes.

Avanzar en la perspectiva de este horizonteético y político requiere de otras tareas na-cionales más cercanas e inmediatas hacia laconstrucción de ciudadanía en salud, o másbien, hacer más amplias las prácticas y losimaginarios de la ciudadanía, incorporandola salud, en su dimensión más integral, decalidad de vida. Es decir convertir, o forta-lecer el tema de la salud como asunto deinterés público, de amplia convocatoria so-cial, prioritaria en la agenda de los movi-

mientos sociales, con posibilidades realesy comprometidas para un debate plural, ycomo derecho humano fundamental.

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