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VOL 49 - Nº 2 - 2008 - SANTIAGO - CHILE

ISSN: 0716 - 4548

Fundada en Marzo de 1953

DIRECTORVíctor Mouat M.

SECRETARIO DE REDACCIÓNRafael Vega M.

COMITÉ EDITORIALJorge Numair V.Gonzalo Espinoza L.Ricardo Jorquera N.Oscar Eugenin L.Gonzalo de la Fuente S.Manuel Méndez B.Ratko Yurac B.

ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CHILENA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

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Publicación Oficial de la Sociedad Chilena de Ortopedia y TraumatologíaLa revista Chilena de Ortopedia y Traumatología es el órgano oficial de la sociedad Chilena de Ortopedia yTraumatología. En ella se publican trabajos originales, revisiones de temas de actualidad, técnicas quirúrgicas, casosclínicos de interés en la práctica de la especialidad y documentos emitidos por la Sociedad Chilena de Ortopedia yTraumatología.

DIRECTORIO SOCIEDAD CHILENA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Presidente : Oscar Azócar Z.Presidente Congreso 2008 : Felipe Toro S.Vicepresidente : Hernán Guzmán P.Past-Presidente : Roberto Yáñez D.Secretario General : Mauricio Guarda M.Tesorero : Vicente Gutiérrez B.Directores : Raúl Aguila M.

Cristián Ortiz M.Andrés Pakuts S.Milton Quijada G.Fernando Radice D.Roberto Raimann B.

Dirección : Evaristo Lillo 78, Depto. 81, Las CondesFono: 2072151, Fono-Fax: 2069820Santiago - ChileE-mail: [email protected]

Valores de la Revista

Suscripción anual : $ 30.000Números sueltos : $ 8.000Suscripción al extranjero : U$ 80Números sueltos al extranjero : U$ 20

Producción:

María Cristina Illanes [email protected]

Prohibida su reproducción total o parcial sin autorización del editor.

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RAÚL AGUILA M.

SERGIO RAMÍREZ P., FRANCISCA CABRERA V.,CLAUDIO ROJAS P. y CRISTIÁN BLANCO M.

ANGÉLICA IBÁÑEZ L., CONSTANZARAMÍREZ M., ALEJANDRO BAAR Z., GINOMARTÍNEZ S, MAURICIO THIBAUT G. yJORGE RAMOS G.

JOSÉ FLEIDERMAN V., JUAN JOSÉZAMORANO P., PATRICIO MELERO D.,ANGELLO CANALES P., BARTOLOMÉMARRÉ P. y MILAN MUNJIN L.

DANIEL SCHWEITZER F., ALEJANDROZYLBERBERG S., MARCELO CÓRDOVA I.,JAIME GONZÁLEZ F., MANUEL NÚÑEZ E. yRICARDO GENI G.

JULIO ESPINOSA F., ANDRÉS VILLA M.,MATÍAS MORÁN B., PABLO MERY P. yJORGE FILIPPI N.

FRANCISCA CABRERA V., SERGIO RAMÍREZ P.,CLAUDIO ROJAS P. y CRISTIÁN BLANCO M.

JULIO ESPINOSA F., MATÍAS MORÁN B.,FERNANDO OLAVARRÍA M. y LUISIRRIBARRA T.

CRISTÓBAL PIZA L., FRANCISCA BUSTOS P.,TATIANA BELMAR C., SERGIO ECKHOLT G.y CAROLINA GONZÁLEZ R.

Editorial ................................................................

- Artroplastía total de rodilla y enfermedad deParkinson: Caso clínico y revisión de la literatu-ra ........................................................................

- Estudio biomecánico de resistencia en fémur por-cino y predictibilidad de zona de fractura ..........

- Resultados del tratamiento quirúrgico de las frac-turas toracolumbares tipo C de la AO ...............

- Packing pelviano retroperitoneal en fracturasinestables de pelvis: Reporte de un caso y des-cripción de la técnica .........................................

- Rotura del tendón tibial anterior .........................

- Osteoma osteoide del calcáneo: Caso clínico ....

- Fractura aislada del ángulo posterolateral delacromion ............................................................

- Epidemiología de la consulta traumatológica in-fantil en un centro de atención primaria .............

Instrucciones a los autores ...............................

Índice

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Rev Chilena Ortop y Traum 2008; 49: 55

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Contents


RAÚL AGUILA M.

SERGIO RAMÍREZ P., FRANCISCA CABRERA V.,CLAUDIO ROJAS P. and CRISTIÁN BLANCO M.

ANGÉLICA IBÁÑEZ L., CONSTANZARAMÍREZ M., ALEJANDRO BAAR Z., GINOMARTÍNEZ S, MAURICIO THIBAUT G. andJORGE RAMOS G.

JOSÉ FLEIDERMAN V., JUAN JOSÉZAMORANO P., PATRICIO MELERO D.,ANGELLO CANALES P., BARTOLOMÉ MARRÉP. and MILAN MUNJIN L.

DANIEL SCHWEITZER F., ALEJANDROZYLBERBERG S., MARCELO CÓRDOVA I.,JAIME GONZÁLEZ F., MANUEL NÚÑEZ E. andRICARDO GENI G.

JULIO ESPINOSA F., ANDRÉS VILLA M.,MATÍAS MORÁN B., PABLO MERY P. andJORGE FILIPPI N.

FRANCISCA CABRERA V., SERGIO RAMÍREZ P.,CLAUDIO ROJAS P. and CRISTIÁN BLANCO M.

JULIO ESPINOSA F., MATÍAS MORÁN B.,FERNANDO OLAVARRÍA M. and LUISIRRIBARRA T.

CRISTÓBAL PIZA L., FRANCISCA BUSTOS P.,TATIANA BELMAR C., SERGIO ECKHOLT G.and CAROLINA GONZÁLEZ R.

Editorial ...............................................................

- Total knee arthroplasty and Parkinson´s disease:Case report and literature review ......................

- Biomechanical study of porcine femur resistanceand predictability of fracture zone .....................

- Results of the surgical treatment of type c aothoracolumbar fractures .....................................

- Retroperitoneal packing in unstable pelvic frac-tures: Case report and description of the techni-que .....................................................................

- Tibialis Anterior Rupture ...................................

- Osteoid osteoma of the calcaneus: a Casereport .................................................................

- Isolated fracture of the posterolateral angle ofthe acromion ......................................................

- Epidemiology of childhood trauma consultation ina primary care center ........................................

Instructions to the authors ................................

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Editorial

La misión de la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología es promover el desarro-llo científico contínuo de la especialidad en Chile. Enmarcado en este precepto el eventocientífico que reúne a todos los especialistas es sin duda nuestro Congreso anual, en el cualdurante una semana nos reunimos para compartir nuestros conocimientos, avances científi-cos y técnicos.

A pesar de que esta instancia es en extremo relevante, la directiva de la Sociedad deOrtopedia se ha planteado como uno de sus objetivos principales la educación y perfeccio-namiento de sus socios a lo largo de todo el país. En atingencia a estos se realizanactualmente Jornadas en el norte y sur del país en forma alternada para asegurar elcrecimiento armónico de nuestros socios. En este contexto es que utilizando un masivosistema de comunicación como es la internet, se diseñó un curso ON LINE. Estos cursos sediseñaron como una herramienta de educación permanente de fácil accesibilidad sin tenerdesplazamientos físicos ni horarios para acceder al conocimiento. Está dirigido a lostraumatólogos no especialistas en los diferentes temas seleccionados por los comités quecomponen nuestra Sociedad.

La idea es entregar conocimientos actualizados de un tema traumatológico de altaincidencia abordado por subespecialistas nacionales que permitirán dar una visión real,con los elementos indispensables para un manejo adecuado de las patologías permitiendouna interacción entre el subespecialista y el alumno en cualquier parte de Chile. Seimpartieron tres módulos durante el año 2008, el primero fue de Fracturas de la cinturaescapular, compuesto por varios temas que abordaron ampliamente esta patología. Estecurso se efectuó entre junio y julio.

El segundo módulo se tituló Lesiones ligamentarias de la rodilla, impartido durante losmeses de julio y agosto. El último módulo correspondió a Lesiones traumáticas del tobillo ypie, entregado entre los meses de agosto y septiembre.

Estos cursos se impartieron con gran éxito y muy buena aceptación por parte de nuestrossocios. Previa inscripción en la SCHOT los alumnos accedieron vía internet a los cursos.Fueron sometidos a un examen final que permitió la entrega de una certificación final porparte de nuestra Sociedad.

La idea es mantener este tipo de cursos on line todos los años con una frecuencia de tresmódulos anuales; sin lugar a dudas la educación contínua de fácil acceso, extendida entodo nuestro país, es un desafío imprescindible para cumplir con nuestra misión. Los cursoson line son la primera base para nuestra anhelada certificación de la especialidad.

Dr. Raúl Aguila M.Director SCHOT

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Artroplastía total de rodilla y enfermedadde Parkinson: Caso clínico y revisión de laliteratura

SERGIO RAMÍREZ P.*, FRANCISCA CABRERA V.**,CLAUDIO ROJAS P.*** y CRISTIÁN BLANCO M.****

ABSTRACT

Total knee arthroplasty and Parkinson´s disease: Case reportand literature review

We present the case of a 61 year old woman in treatment for severe Parkinson´sdisease, with chronic knee pain that limits her daily activities. She has an importantvalgus deformity and flexion contracture of 20º. X-rays showed a Tricompartimentalknee Osteoarthritis and therefore she underwent a total knee arthroplasty (TKA).A review of the literature offered just three studies regarding Parkinson´s Diseasepatients who received TKAs. Conclusions are contradicting. In general theresults of a TKA in these groups of patients depend on the stage of the diseaseduring the surgery and the progression of the disease afterwards. The mostimportant report is the one of the Mayo Clinic in Rochester, MN, where theyconclude that the results of TKA in Parkinson‘s disease patients are in generalsatisfactory and that the joint pathology usually can be treated with a primaryTKA.

Key words: Parkinson´s disease, total knee arthroplasty.

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de una paciente de 61 años con antecedente deEnfermedad de Parkinson en etapa avanzada y en tratamiento regular, consulta porgonalgia izquierda progresiva, de larga data e invalidante; al momento de laevaluación mostraba una deformidad en valgo severa y déficit de flexión de 20º; lasimágenes demuestran una Artrosis tricompartimental severa. Se resolvió median-te una artroplastía total de rodilla (ATR). Se realizó la revisión de la bibliografíaencontrándose sólo tres series publicadas de pacientes con enfermedad deParkinson que requirieron una de ATR con resultados disímiles. En general elresultado de una ATR en estos pacientes depende de la etapa de la enfermedad enla que se realice la ATR y la progresión que presenta la enfermedad posteriormen-te. La serie más importante corresponde a la de la Clínica Mayo de Rochester Mn,de ésta se deduce que los resultados de la ATR en enfermedad de Parkinsonentrega resultados satisfactorios y en general se puede resolver la patologíaarticular con una prótesis primaria.

Palabras clave: Enfermedad de Parkinson, artroplastía total de rodilla.

Rev Chilena Ortop y Traum 2008; 49: 59-63

*Interno de MedicinaUniversidad de Chile.**Interna de MedicinaPontificia UniversidadCatólica de Chile.***Becado TraumatologíaHospital del Trabajador deSantiago.****Traumatólogo Hospitaldel Trabajador de Santiago.

Este trabajo no requiriófinanciamiento

Correspondencia a:

Ramón Carnicer 201, Tercerpiso, Área Medica.Providencia, Santiago, Chile.Teléfono: 6853343Fax: 6853375E-mail:

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Introducción

La enfermedad de Parkinson es una enfer-medad caracterizada por la muerte progresivade una población heterogénea de neuronasdopaminérgicas preferentemente de la sustan-cia nigra, que habitualmente se inicia a unaedad promedio de 55 años1,5. La artrosis derodilla es frecuente en la población mayor, loque produce una disminución progresiva delrango de movilidad articular y por consiguienteuna incapacidad funcional importante, que cuan-do coexisten, aumenta la sintomatología de laenfermedad de Parkinson2. La prótesis de rodi-lla pareciera ser una alternativa adecuada parasolucionar este problema, sin embargo, la litera-tura muestra sólo tres series publicadas conresultados y conclusiones contradictorias paraeste procedimiento en este grupo de pacientes.Se presenta el caso clínico de una paciente conenfermedad de Parkinson de larga data en tra-tamiento, que se somete a una artroplastía totalde rodilla (ATR).

Caso clínico

Mujer de 61 años, con antecedente de artri-tis reumatoidea de al menos 15 años de evolu-ción en tratamiento corticoidal, enfermedad deParkinson grado III-IV en tratamiento conLevodopa, tabaquismo crónico activo y limita-ción crónica del flujo aéreo. Dentro de losantecedentes quirúrgicos destaca una artroplas-tía total de cadera derecha realizada el año2007 que evoluciona con tres episodios de luxa-ción, lo que requirió la revisión de su cotiloconvencional a uno constreñido.

La paciente consulta por historia de gonalgiaizquierda de varios años de evolución, progresi-vo en intensidad llegando a ser 8 de 10 segúnescala visual análoga, apareciendo incluso enreposo e interfiriendo el sueño durante las no-ches. A esto se asocia rigidez progresiva de larodilla, lo que obliga a la paciente a permaneceren silla de ruedas de forma permanente.

Al examen físico destaca una paciente ensilla, con deformidad clásica de la artritis reuma-toidea de muñecas y manos. La rodilla izquier-da muestra una deformidad en valgo de al

menos 15º, una contractura en flexión de 20° yuna flexión pasiva máxima de 90º, sin inestabi-lidad anteroposterior evidente. Los ligamentoscolaterales parecen funcionales a pesar de ladeformidad, pero evidentemente existe un acor-tamiento lateral y elongación medial dado elvalgo de al menos 15º. No presenta evidenciasde sinovitis de rodilla ni de otras articulaciones,que sugieran artritis reumatoidea activa.

El estudio radiológico demostró una artrosistricompartimental, con mayor compromisofemorotibial lateral y colapso articular lateral enlas radiografías con carga (Figura 1).

La paciente desea ante todo controlar eldolor, especialmente el nocturno, por lo que seplantea una ATR.

Se realiza la evaluación preoperatoria derigor para una paciente de esta complejidadmédica. Se considera en el preoperatorio laposibilidad de resolver el caso con una prótesisprimaria, pero dada la magnitud de la deformi-dad y la contractura en flexión, que obligaráncon alta probabilidad a una amplia liberación departes blandas para balancear la rodilla, se pre-paró y planificó también para una prótesis derevisión.

Se realiza un abordaje en la línea mediaconsiderando el valgo severo presente y unaartrotomía pararotuliana medial clásica, se ob-serva una articulación muy dañada, principal-mente en el compartimento externo. No seaprecia Pannus inflamatorio. Se seccionan am-bos ligamentos cruzados; dada la deformidadde la rodilla se realiza el "balanceo" de éstamediante extensa liberación de partes blandas;por medial se encontró un ligamento colateralelongado y funcional, siendo la liberación algomás limitada, pero por lateral, con una severacontractura, se debió liberar a nivel femoral elligamento colateral lateral, seccionando el ten-dón del poplíteo y elongando la banda iliotibial.Se hizo evidente en ese momento la necesidadde utilizar una ATR constreñida para lograr unarodilla estable al reemplazar no sólo la acciónde los ligamentos cruzados sino que también loscolaterales, especialmente el complejo lateralampliamente liberado. Se procede a los cortestibial y femoral utilizando en ambos casos guíasde corte intramedular. Se prepara canal tibialpara un vástago de 10 por 80 mm y posterior-

S. RAMÍREZ P. et al.

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mente se realiza el mismo procedimiento parael fémur como se había planificado en el preo-peratorio. Se utiliza una prótesis Maxim derevisión (BIOMET) cementada, constreñida ycon vastagos tibial y femoral cementados. Selogra así una rodilla estable tanto en flexióncomo en extensión y prácticamente sin déficitde extensión y con una flexión de 130º al térmi-no de la cirugía.

Finalmente, se realiza una retinaculotomíalateral limitada, con lo que se logra una alinea-ción y desplazamiento patelofemoral adecua-dos. Se termina el procedimiento sin complica-ciones y se controla con radiografías anteropos-terior y lateral, comprobándose implantes enbuena posición, de tamaño adecuado, vástagoscentrados y cementado adecuado (Figura 2).

La paciente inicia movilización pasiva de larodilla desde el primer día post operatorio y alsegundo día inicia marcha con carga completacon asistencia kinesiológica. Al tercer día logramarcha con andador, rango de rodilla de 0-5-90y dada su buena evolución desde el punto devista general y local se decide el alta con con-trol ambulatorio. La paciente evoluciona conmejoría progresiva de su funcionalidad y mayorindependencia, no requirió utilizar bastones enlos períodos que deambulaba y realizó terapia

física por tres semanas. Al último control reali-zado en este centro, dieciocho meses postopera-torios, la paciente estaba en buenas condicio-nes, con rangos de movilidad de 0-0-125º, pró-tesis en buena posición, clínicamente estable,sin evidencias radiológicas de aflojamiento oinestabilidad, deambulando con un bastón y oca-sionalmente requiere ayuda de terceros.

Discusión

La enfermedad de Parkinson es una entidadcaracterizada por la muerte progresiva de unapoblación selectiva y heterogénea de neuronas,en su mayoría dopaminérgicas, que afecta dife-rentes núcleos del cerebro, pero preferente-mente la porción compacta de la sustancia nigra1.Clínicamente se manifiesta por un espectro desíntomas, donde los más característicos son larigidez muscular, temblor de reposo, inestabili-dad postural, espasticidad y bradicinesia1,2.Alpresentarse severas contracturas muscularesse sugiere el uso de toxina botulínica que puedeser útil en el postoperatorio de cualquier cirugíaarticular7.

Esta enfermedad es común en poblacióngeriátrica, con una incidencia anual de 20,5 por

Figura 2. Radiografías antero posterior y lateral de rodi-lla izquierda. Se observa artroplastía total cementada derevisión, destaca la adecuada posición de los componen-tes, buen cementado y la corrección del valgo.

Figura 1. Radiografías antero posterior y lateral de rodi-lla izquierda. Se observan signos de artrosis tricom-partimental especialmente del compartimento lateral, loque determina una deformidad en valgo evidente.

ARTROPLASTÍA TOTAL DE RODILLA Y ENFERMEDAD DE PARKINSON

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100.000 habitantes y una edad promedio deinicio de 55 años5.

La artrosis de rodilla es frecuente en lapoblación mayor, lo que produce una incapaci-dad funcional e inmovilidad importante, que au-menta la sintomatología de la enfermedad deParkinson2.

Existen sólo tres series publicadas de pa-cientes con enfermedad de Parkinson que re-quirieron una ATR con resultados disímiles.Oni y MacKenney reportaron en el año 1985tres casos de pacientes con Parkinson opera-dos de ATR los cuales permanecieron en repo-so absoluto en el post operatorio, mostrando unempeoramiento de su enfermedad luego de lacirugía y fallecieron en los seis meses siguien-tes3. Estos resultados llevaron a estos autoresa concluir que la enfermedad de Parkinsonhabría sido responsable del fracaso de la ATRy que en algunos pacientes con esta enferme-dad el procedimiento estaría contraindicado3.Sin embargo, no consideraron que la moviliza-ción temprana era esencial en los cuidadospostoperatorios de los pacientes con enferme-dad de Parkinson, ya que cualquier período dereposo en cama hace que los síntomas de estaenfermedad empeoren2. Desafortunadamentelos tres pacientes de Oni y MacKenney perma-necieron en cama por semanas luego de lacirugía, desarrollando entre otras cosas unasevera contractura de isquiotibiales y secunda-riamente rigidez en flexión2.

Vince et al, refutaron la postura de Oni yMacKeney en una publicación de 1989, queincluyó nueve pacientes con enfermedad Par-kinson, en quienes se realizaron 12 ATR prima-rias y una de revisión. En esta serie un 75% fuecatalogada como excelente según el sistema deevaluación del "Hospital For Special Surgery"de Nueva York y un 25% fue catalogada comobuena durante el último control luego de unperíodo de seguimiento de alrededor de dosaños4. Ellos consideraron que, contrario a lodescrito en reportes anteriores, la ATR en pa-cientes con enfermedad de Parkinson es unprocedimiento altamente satisfactorio, alivian-do considerablemente el dolor y mejorando lafuncionalidad, sin embargo, hay que considerarsiempre la edad del paciente y la severidad desu enfermedad2,4.

La más reciente revisión publicada en laliteratura corresponde a la de Duffy y Trousdale,aquí se evaluaron 24 pacientes con enfermedadde Parkinson, en quienes se realizó 33 ATRcementadas primarias. Estos pacientes fueronevaluados por un período de al menos 2 años,en los cuales se cuantificó el dolor y la funcio-nalidad según la escala de evaluación objetivas.Se observó una disminución considerable deldolor, con una mejoría en la puntuación dedolor, de un promedio de 34 puntos previo a lacirugía a 89 puntos en el último control delseguimiento. Con respecto a la funcionalidad seobservó un menor incremento, con un promediode 42 puntos previo a la cirugía a 68 puntos enel último control. Al separar los pacientes endos grupos, uno en quienes la enfermedad deParkinson había progresado y otro en los queno hubo progresión, se encontró que en esteúltimo grupo la puntuación de funcionalidad fuede 74 puntos en contraste con los 49,5 del grupoen que si hubo progresión2. La puntuación dedolor en ambos grupos fue similar. En estesentido es la progresión de la enfermedad luegode la ATR la que determina los resultadosfuncionales futuros de ésta.

Hoehn y Yahr, en una larga revisión de pa-cientes con enfermedad de Parkinson, no pudie-ron encontrar predictores de progresión de laenfermedad10. En ninguno de los pacientes de laserie de Duffy y Trousdale se observó contracturaen flexión o los problemas a nivel del mecanismoextensor experimentado por Oni y MacKeney3.Estos resultados llevaron a Duffy y Trousdale aconcluir que la ATR en pacientes con enferme-dad de Parkinson es un procedimiento efectivopara disminuir el dolor en pacientes con artrosisde rodilla y la mejoría de la funcionalidad depen-dería tanto de la severidad inicial como de laprogresión de la enfermedad de base2.

La mayoría de los pacientes del estudio deDuffy y Trousdale se encontraban en trata-miento con Levodopa antes de la cirugía. Se havisto que la Levodopa puede ser discontinuadaen forma segura el día de la cirugía y reiniciadaen el momento en que el paciente presentebuena tolerancia oral6. Esto es de gran impor-tancia ya que se ha establecido que pacientesen tratamiento con Levodopa están más acti-vos, presentan mayor fuerza muscular y tienen

S. RAMÍREZ P. et al.

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menos temblor lo que favorecería el proceso derehabilitación6.

La paciente tratada en nuestro centro pre-sentaba una rigidez en flexión de 20º que a laluz de los resultados no se debía como primeracausa a una contractura de los isquiotibialessino que al compromiso articular tanto degene-rativo como también a su artritis reumatoideade base. Este compromiso determinó tambiénuna deformidad en valgo que obligó a una am-plia liberación lateral de la articulación. Esto asu vez obligó a utilizar una prótesis de revisiónconstreñida en la paciente, para lograr una ade-

Bibliografía

1.- Lang A E, Lozano A M.Parkinson’s disease. First of twoparts. N Engl J Med. 1998 Oct8; 339 (15): 1044-53.

2.- Duffy G, Trousdale R. TotalKnee Arthoplasty in PatientsWith Parinson’s Diseases. TheJournal of Arthroplasty 1996;11: 899-904.

3.- Oni O O, Mackenney R P. TotalKnee Replacement in Patientswith Parkinson’s diseases. TheJournal of Bone and JointSurgery 1985; 67: 424-5.

4.- Vince K G, Insall J N,Bannerman C E. Total KneeAthroplasty in The Patients

With Parkinson’s disease. TheJournal of Bone and JointSurgery 1989; 1: 51-4.

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6.- Rothermel J E, García A.Treatment of hip fractures inpatients with Parkinson’ssyndrome on levodopa therapy.The Journal of Bone and JointSurgery 1972; 54 (6): 1251-4.

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Toxin Type A. The Journal ofArthroplasty 2005; 20: 1078-80.

8.- Vince K G, Long W. Revisionknee arthroplasty. The limits ofpress fit medullary fixation. ClinOrthop Relat Res 1995 (317):172-7.

9.- Nelson Ch, Lonner J, Rend J,Lotke P. Strategies of stemfixation and the role ofsupplemental bome graft inrevision TKA. Part I: Topics ofInterest Related to RevisionTotal Knee Arthroplasty JBJS.2003; 85 (1): 4-15.

10.- Hoehn M M, Yahr M D.Parkinsonism: onset,progression, and mortality.Neurology 1967; 17: 427.

cuada estabilidad. Se decidió la utilización devástagos femoral y tibial cementados lo quedisminuye la carga sobre la prótesis y a su vezentrega mejores resultados a largo plazo encuanto a sobrevida protésica8,9.

Según la literatura, la mayoría de los casospuede ser resuelto con prótesis primarias, sinembargo, se debe tener en cuenta la posiblenecesidad de prótesis de revisión en aquelloscasos con deformidades severas. Por lo tanto,una planificación preoperatoria prolija y unatécnica quirúrgica adecuada son esenciales parael manejo de este tipo de pacientes.

ARTROPLASTÍA TOTAL DE RODILLA Y ENFERMEDAD DE PARKINSON

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Estudio biomecánico de resistenciaen fémur porcino y predictibilidadde zona de fractura

ANGÉLICA IBÁÑEZ L.*, CONSTANZA RAMÍREZ M.**, ALEJANDRO BAAR Z.*,GINO MARTÍNEZ S.*, MAURICIO THIBAUT G.*** y JORGE RAMOS G.****

ABSTRACT

Biomechanical study of porcine femur resistance andpredictability of fracture zone

During everyday activities, bones are submitted to the action of differentstrengths. While walking, the femur must support loads up to 3 times the bodyweight. It is for this that the need of knowing the mechanical behavior of the femursubmitted to different loads and the place where the fracture would occur is born.This study analyzes, through experimental testing, the maximum resistance of theporcine femur, mechanically comparable to the human femur, submitted to differentstrengths, to obtain the location of fracture and compare the results obtained withcomputational simulation and with information described for human femur.

Key words: Bone biomechanics, bending, compression, traction, torsion.

RESUMEN

Durante actividades de la vida diaria, los huesos se ven sometidos a la acciónde diferentes fuerzas. En la marcha, el fémur debe soportar cargas de hasta 3 vecesel peso corporal. Es por esto que nace la inquietud de conocer el comportamientomecánico del fémur sometido a distintos tipos de cargas, y el lugar de falla dondese produciría una fractura. Este estudio analiza, mediante ensayo experimental, laresistencia máxima del fémur porcino, mecánicamente comparable al fémur huma-no, frente a distintas cargas, para obtener así el sitio de fractura y luego compararlos resultados obtenidos con simulación computacional y con datos descritospara el fémur humano.

Palabras clave: Biomecánica, tracción, compresión, flexión, torsión.


*Traumatólogo, PontificiaUniversidad Católica de

Chile.**Interna 7º año deMedicina, Pontificia

Universidad Católica deChile.

***Ingeniero Civil, PontificiaUniversidad Católica de

Chile.****Profesor adjunto escuela

Ingeniería, PontificiaUniversidad Católica de

Chile.

Correspondencia a:Angélica Ibáñez L.

DepartamentoTraumatología y Ortopedia

Marcoleta 352, EdificioDivisión de Cirugía, 1er piso.Fonos: 354 6846, 354 3467,

354 3568 - Fax: 354 6847E-mail:

[email protected]

Introducción

Durante actividades de la vida diaria, loshuesos se ven sometidos a la acción de diferen-tes fuerzas. En la marcha, el fémur debe sopor-tar cargas de hasta 3 veces el peso corporal,carga que aumenta durante el trote, al correr o

al saltar1. Es por esto que nace la inquietud deconocer el comportamiento mecánico del fé-mur sometido a distintos tipos de cargas, y ellugar donde se produciría una fractura ante unacarga mayor a la tolerable. Algunos autoresdescriben estas características en ensayos rea-lizados en fémures humanos2-4.

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Observando las resistencias publicadas pordistintos autores, se puede suponer que la natu-raleza ha diseñado al hueso para resistir princi-palmente cargas de compresión. No se encon-traron reportes en la literatura de valores rela-cionados con cargas que pudieran producir fa-llas en flexión.

La dificultad para obtener fémures huma-nos con las características necesarias hizo ne-cesario utilizar fémures de cerdos, los que hansido avalados en estudios clínicos como prototi-po adecuado, siendo mecánicamente compara-ble al fémur humano5.

Hoy en día, a partir de tomografías axialescomputadas (TAC), es posible obtener mode-los computacionales óseos que nos permitenpredecir sitios de fractura frente a fuerzas ex-ternas.

Los objetivos de este estudio son, medianteensayo experimental, analizar la resistenciamáxima del fémur porcino frente a distintascargas y obtener así el sitio de fractura, compa-rar los resultados obtenidos con simulacióncomputacional y comparar estos con datos des-critos para fémur humano.

Material y Métodos

Se obtuvo 12 fémures porcinos de HíbridosLand Race provenientes de un origen común,de 3-4 meses de edad (Figura 1), los que fueronalmacenados a -4 ºC, manteniendo cadena defrío para transporte. Previo al inicio del estudiofueron sometidos a radiografías asegurando queno presentaban defectos en su estructura. Secrearon 4 grupos (n = 3) donde cada uno repre-senta un ensayo de tracción, compresión, flexióny torsión. Estos ensayos fueron realizados en elLaboratorio del Departamento de IngenieríaMecánica y Metalúrgica de la Pontifica Uni-versidad Católica de Chile.

Se realizaron ensayos experimentales enmáquina de Tracción Universal Instron para locual se fabricaron pequeñas cajas de aceropermitiendo de esta manera introducir los ex-tremos de los fémures logrando una adecuadaadhesión entre las superficies. Los ensayosfueron realizados en un ambiente cerrado, tem-peratura promedio 18 °C y humedad relativa

Figura 1. Fémures porcinos.

Tabla 1. Resultados ensayos tracción, compresión,flexión y torsión

Ensayo Fuerza Momento Tensiónmáxima máximo máxima

(kg) (kg m) (MPa)

Tracción 224,7 146,27Tracción 186,7 129,69Tracción 143,7 116,42Compresión 294,7 273,56Compresión 386,1 298,67Compresión 335,9 254,06Flexión 302 260,83Flexión 210,6 239,06Flexión 168,4 247,5Torsión 1,99 54,26Torsión 2,24 36,53Torsión 2,82 69,25

70%. Se aplicaron las cargas correspondientes(tracción pura, fuerza compresiva axial pura,momento flector y momento torsor) en formaprogresiva hasta producir fallo (fractura) encada caso. Los resultados obtenidos para cadauno de los ensayos se encuentran en la Tabla 1.

ESTUDIO BIOMECÁNICO DE RESISTENCIA EN FÉMUR PORCINO

6 6

Figura 2. (A) Corte longitudinal fémur cerdo; TAC. (B) Proceso de modelación del hueso en software CAD. (C)Modelo geométrico utilizado en simulación ANSYS.

Figura 3. Resistencia máximasegún tipo de carga.

Tabla 2. Comparación de tensiones de fracturafémur indemne

Ensayo Biblio- Experi- ANSYSgrafía mental

Tracción 133 130,8 150,3Compresión 206 275,4 317,1Torsión 71 53,4 83,3Flexión 249,1 91,6

Simultáneamente se realizó una simulacióncomputacional a través de imágenes obtenidaspor TAC de los fémures de cerdo, con cortestransversales de 5 mm. Con los cortes obteni-dos se procede a la reconstrucción 3D delhueso en software CAD. El modelo geométri-co obtenido fue importado para ser utilizado enel programa ANSYS Workbench (Figura 2)para la simulación del comportamiento estruc-tural del fémur indemne bajo condiciones detorsión, compresión, flexión y tracción. Los re-sultados obtenidos consideran los efectos de lamagnitud, tipo de cargas y condiciones de apo-yo. Para la simulación se consideraron cargassemejantes a las que produjeron fracturas enlos ensayos experimentales.

Resultados

La resistencia máxima del fémur porcino alser sometido a cargas de compresión, flexión,

tracción y torsión se puede observar en la Figura3, observando que existe mayor resistencia óseaen compresión y menor en torsión (Figura 3).

En cuanto a la comparación de las tensionesde fractura obtenidas experimentalmente y lasentregadas por la simulación, con los valoresbibliográficos6-8 (Tabla 2), se observa que elANSYS tiende a generar tensiones mayoresque las calculadas experimentalmente, espe-

A. IBÁÑEZ L. et al.

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cialmente en el caso de compresión. Esto sedebe a que los valores de tensión obtenidosexperimentalmente son calculados utilizando unaaproximación basada en la sección de un cilin-dro, en cambio ANSYS discretiza perfecta-mente la geometría.

En el grupo sometido a compresión se ob-serva mayor resistencia en relación a los otrosgrupos, con buena relación entre los ensayos yla simulación computacional, sin embargo, es eneste grupo donde se observan mayores diferen-cias con lo reportado en la literatura (Figura 4).

No se encontró en la literatura valores decargas que fueran capaces de producir fallosen flexión por lo que no fue posible compararlas tensiones obtenidas. Al comparar los resul-

Figura 4. Comparación de re-sultados grupo compresión.

Figura 5. Comparación de re-sultados grupo flexión.

tados obtenidos en el ensayo experimental conla simulación computacional en este grupo ob-servamos que es el único en que esta simula-ción no es capaz de predecir cargas máximastoleradas (Figura 5).

Comparando las tensiones de fracturas ob-tenidas en el grupo tracción, tanto experimen-talmente como en la simulación computacionaly en la literatura, observamos que son bastantecercanas (Figura 6).

El grupo sometido a torsión es aquel queposee menor resistencia observado en formaexperimental, a través de simulación computa-cional y de acuerdo a lo reportado por la litera-tura (Figura 7).

Al evaluar las zonas de fracturas, en gene-


6 8

Figura 7. Comparación de re-sultados grupo torsión.

Figura 6. Comparación de re-sultados grupo tracción.

Figura 8. Comparación de zonas de falla,ensayos experimentales vs SimulaciónANSYS.


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ral no se aprecian diferencias apreciables entrelas zonas donde se producen las fracturas ob-servadas experimentalmente y las determina-das por la simulación, con sitio de fracturalocalizada en la unión diafisio-metafisiaria (Fi-gura 8).

Discusión

Con este estudio se ha determinado de for-ma cuantitativa la resistencia máxima a trac-ción, compresión, flexión y torsión alcanzadapor fémures porcinos indemnes. Se observa deesta manera, que existe mayor resistencia encompresión y menor en torsión. Cabe conside-rar que los ensayos experimentales son realiza-dos en fémures porcinos los cuales de acuerdoa la literatura tienen resistencia similar al fémurhumano.

Comparando las tensiones de fracturas ob-tenidas experimentalmente al realizar los distin-tos ensayos, se observa que en algunos casosson bastante cercanas a las que reporta laliteratura, siendo las de compresión las másdispares. Al comparar los resultados con lasimulación computacional vemos que esta pre-dice cargas máximas toleradas en todos losensayos, salvo en flexión.

A través de la simulación computacionalpodemos observar que esta predice el lugar defractura en el 100% de los ensayos, correspon-diendo a la unión diafisio- metafisiaria.

Dentro de las limitaciones de este estudiocabe destacar el tamaño de la muestra, en quecada grupo analizado contaba con sólo 3 mues-tras. También vemos que el estudio no combinadistintas cargas sino que utiliza cargas únicas locual no corresponde a la realidad ya que alrealizar cualquier movimiento el sistema óseose ve sometido a una combinación de esfuerzosdonde se mezclan la tracción, compresión, flexióny torsión. Por último nos encontramos frente a

un estudio que determina la resistencia frente acargas máximas, siendo difícil que una personasea sometida a fuerzas de esa magnitud, másbien los huesos son sometidos a cargas combi-nadas aplicadas en forma repetitiva por lo quesería de utilidad realizar estudios de fatiga.

Se abren así líneas de investigación futurapara realizar ensayos de fatiga con magnitudesde carga que se asemejen más a la realidad; laaplicación de ensayos a distintos huesos; com-paración entre distintos métodos de osteosíntesisy la realización de ensayos con injertos óseosestructurados. En cuanto al modelo compu-tacional 3D se podría utilizar para la predicciónde lugar de fractura en hueso patológico; eva-luación de la capacidad de carga de huesosfracturados u osteotomizados, con o sin osteo-síntesis y evaluar la influencia de partes blan-das en la resistencia.

Conclusiones

Es posible realizar ensayo mecánico parahueso en máquina de uso universal para mate-riales como lo es la máquina de Tracción Uni-versal Instron, sólo requiriendo una adaptaciónde sus extremos para permitir una buena adhe-sión del hueso a las superficies.

Se demuestra que el fémur posee mayorresistencia en compresión y menor en torsión.

La simulación computacional 3D predicecargas máximas toleradas en todos los ensa-yos, salvo en flexión y predice lugar de fracturaen 100% de los casos: unión diafisio-meta-fisiaria.

Se abre la posibilidad de realizar nuevosestudios tanto a través de los modelos compu-tacionales descritos como predicción de fractu-ras en distintos huesos con o sin osteosíntesis ya través de la realización de ensayos compara-tivos entre distintos métodos de osteosíntesis,estudios de fatiga y otros.


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*Equipo de ColumnaVertebral, Servicio deTraumatología, Hospital delTrabajador de Santiago.**Becario de Ortopedia yTraumatología, Universidadde los Andes.

Los autores declaran no haberrecibido financiamientoalguno por este trabajo.

Correspondencia a:Dr. José FleidermanValenzuelaRamón Carnicer 201,Providencia, Santiago, Chile.E-mail:[email protected]

Resultados del tratamiento quirúrgicode las fracturas toracolumbarestipo C de la AO

JOSÉ FLEIDERMAN V.*, JUAN JOSÉ ZAMORANO P.**,PATRICIO MELERO D.**, ANGELLO CANALES P.**,BARTOLOMÉ MARRÉ P.* y MILAN MUNJIN L.*

ABSTRACT

Results of the surgical treatment of type C AO thoracolumbarfractures

AO Type C Thoracolumbar fractures are the most complex and unstable spineinjuries, with a high frecuency of neurological impairment. The goal of this studyis to describe the clinical characteristics, management and outcome in worker’scompensation patients with type C AO thoracolumbar fractures that were surgicallytreated in our hospital between January 1994 and December 2004. We collected 88patients, 68 of them had work related accidents. Four patients were discardedbecause of insufficient data. The median follow up was 58 months. Of the 64patients evaluated (mean age 35.7 years), 94% were men. The most commonmechanism of injury was height fall (41%). Associated injuries occurred in 80% ofthe patients (23% had another spine fracture). Neurological impairment was presentin 64%, 22% had incomplete, while 42% had complete impairment. The majority ofthe patients presented a C3 AO thoracolumbar fracture (50%). The averagepreoperative time was 6 days (range 0-64). The mean time of surgery was 224minutes (range 80-640). Only 9.3% of the patients required a complementaryanterior approach. The median hospitalization time was 61 days (6-275) and themean postoperative rest was 9.8 months (1.4-34). We had 11 acute complicationsand 6 delayed complications. Return to work occurred in 64% of the patients, while59% was compensated. Among the patients presenting partial neurologicalimpairment, 50% improved at least one degree in the Frankel scale.

Key words: Thoracolumbar fractures, rotacional injuries, neurologicalimpairment.

RESUMEN

Las fracturas tóracolumbares tipo C de la AO corresponden a las lesionesespinales más complejas e inestables, con una alta incidencia de compromisoneurológico. El objetivo del presente estudio es describir las características clíni-cas, manejo y evolución de los pacientes accidentados del trabajo, con fracturastóracolumbares tipo C de la AO, operados en nuestro hospital. Revisamos enforma retrospectiva los casos entre enero de 1994 y diciembre de 2004. Recolecta-

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mos 88 pacientes, 68 de los cuales correspondían a accidentados del trabajo.Cuatro casos fueron eliminados por información incompleta. La mediana de segui-miento fue de 58 meses. De los 64 pacientes evaluados (edad promedio 35,7 años),el 94% eran hombres. El mecanismo de lesión más común fue caída de altura (41%).Un 80% de los pacientes presentaron lesiones asociadas (23% con fractura decolumna a otro nivel). Un 64% ingresó con compromiso neurológico, de los cuales,el 22% fue parcial y 42% completo. La mayoría de las fracturas fueron tipo C3 de laclasificación AO (50%). El tiempo promedio preoperatorio fue de 6 días (0-64). Laduración promedio de la cirugía fue de 224 minutos (80-640). Un 9,3% de lospacientes requirió de una vía anterior complementaria. La mediana de hospitaliza-ción fue de 61 días (6-275) y el tiempo promedio de reposo post operatorio fue de9,8 meses (1,4-34 meses). Hubo 11 complicaciones precoces y 6 tardías. Un 64%retornó al trabajo y un 59% fue indemnizado. De los pacientes con compromisoneurológico parcial, un 50% recuperó al menos un grado en la escala de Frankel.

Palabras clave: Fracturas toracolumbares, lesiones rotacionales, compromisoneurológico.

Introducción

El manejo de las fracturas tóracolumbareses aún motivo de controversia y constante dis-cusión entre los cirujanos de columna. Existecierto acuerdo respecto al beneficio de realizaruna fusión con instrumentación temprana enaquellas fracturas inestables y con compromisoneurológico. Sin embargo, la literatura es contro-versial respecto al manejo óptimo de aquellaslesiones con desplazamientos mínimos o mode-rados y en aquellas con déficit neurológico in-completo1,4.

Las fracturas tipo C, según la clasificaciónde Magerl & Aebi (AO), son aquéllas produci-das por un mecanismo torsional y que presen-tan rotación y/o traslación de ambos pilares2.Se trata de lesiones muy inestables con altaincidencia de compromiso neurológico2,3, por loque en nuestro centro el manejo de este tipo delesiones es quirúrgico, mediante instrumenta-ción con USS (Universal Spine System), reduc-ción, descompresión y artrodesis por vía poste-rior, preservando el máximo de niveles móviles.

El objetivo de este trabajo es describir lascaracterísticas clínicas, manejo y evolución delos pacientes accidentados del trabajo, con frac-turas tóracolumbares tipo C de la AO, opera-dos en el Hospital del Trabajador de Santiago

en un período de 10 años, con un seguimientomínimo de 3 años.

Material y Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo descripti-vo de fichas clínicas y estudio imagenológico depacientes con fracturas tóracolumbares tipo Cde la AO, operados entre enero de 1994 ydiciembre del 2004, por el equipo de columnadel Hospital del Trabajador de Santiago. Serecolectó un total de 88 pacientes, 68 de loscuales eran accidentados del trabajo. Cuatrocasos fueron descartados por información in-completa. De los 64 pacientes estudiados, 4casos tenían doble fractura tipo C AO, obtenién-dose así un total de 68 fracturas.

Las variables analizadas fueron edad, sexo,mecanismo de lesión, lesiones asociadas, tiem-po de ingreso desde el accidente, nivel de frac-tura, clasificación AO de la fractura, compro-miso neurológico (Escala de Frankel) estudioimagenológico, uso de corticoides, fecha decirugía, detalles de la cirugía, uso de corset postoperatorio, necesidad de una vía anterior com-plementaria, días de hospitalización, complica-ciones precoces y tardías, días de reposo labo-ral, retorno al trabajo, compensación otorgadapor la Comisión de Pensiones e Invalidez, retiro

J. FLEIDERMAN V. et al.

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de osteosíntesis, duración del seguimiento yestado neurológico al seguimiento.

La mediana de seguimiento fue de 58 me-ses.

Resultados

La edad promedio de los 64 pacientes eva-luados fue de 35,7 años (18-63). De éstos, un94% (60/64) eran hombres con una edad pro-medio de 35,6 años (18-63) y un 6% (4/64)mujeres, con un promedio de edad de 38 años(33-41).

El principal mecanismo de lesión fue caídade altura (40%), seguido por accidente de trán-sito (31%), impacto directo (27%) y accidentedeportivo (2%) (Figura 1).

En el 86% de los pacientes (55/64) se reali-

zó estudio imagenológico con radiografías,tomografía axial computada (TAC) y resonan-cia magnética (RM), mientras que en el 14%restante, sólo se obtuvieron radiografías y TAC.El nivel más frecuentemente comprometido fueel torácico (45%), luego la charnela toraco-lumbar (31%) y finalmente el lumbar (24%)(Tabla 1). El 80% de los pacientes presentóuna o más lesiones asociadas al ingreso, siendoel traumatismo toracoabdominal el másprevalente (52%); el 23% presentó fracturasde columna en otros niveles (Tabla 2). Cuatropacientes (6,25%) presentaron doble fracturatipo C.

Según la clasificación AO, se obtuvieron un50% (32/64) de fracturas tipo C3 (cizallamientorotacional), 25% (16/64) de lesiones tipo C2(distracción más rotación) y un 25% (16/64) defracturas tipo C1 (compresión más rotación).

Tabla 1. Nivel de la fractura

Nivel de fractura Frecuencia (%)

Columna torácica 31 (45%)Charnela toracolumbar 21 (31%)Columna lumbar 16 (24%)Total de fracturas 68(100%)

Tabla 2. Lesiones asociadas a fracturastóracolumbares

Lesiones asociadas Frecuencia (%)

Traumatismo tóraco-abdominal 33 (52%)Traumatismo encéfalocraneano 21 (33%)Fractura de huesos largos 17 (27%)Fractura de columna a otro nivel 15 (23%)Fractura de pelvis 3 (5%)

Figura 1. Mecanismo de le-sión: Número de pacientes.

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS TORACOLUMBARES TIPO C DE LA AO

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El 64% (41/64) de los pacientes presentabacompromiso neurológico al ingreso, de los cua-les un 42% (27/64) era completo y un 22% (14/64) parcial. En un 51% (33/64) se aplicó proto-colo de metilprednisolona según esquemaNASCIS II15, correspondiente a aquellos pa-cientes que ingresaron dentro de las primeras 8horas de evolución del accidente.

El porcentaje de compromiso neurológico(Frankel A-D), según tipo de fractura fue de un47% para las Tipo C1, 43% en las C2 y 84% enlas C3.

De los pacientes con fractura tipo C3 un55% tenían compromiso completo al ingreso.En la Figura 2, se correlaciona el grado decompromiso neurológico, (según la escala deFrankel) con el tipo de fractura.

En cuanto al nivel de la fractura, las lesionestorácicas fueron las que con mayor frecuenciase asociaron con compromiso neurológico (70%,19/27) de los cuales el 79% (15/19) tenía unalesión completa (Frankel A). En la Figura 3 sepresenta la relación entre el segmento de lalesión y el grado de compromiso neurológico.

Figura 3. Compromiso neu-rológico según segmento.

Figura 2. Compromiso neuro-lógico (según escala de Frankel)de acuerdo al tipo de fractura.


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La vía de abordaje quirúrgico fue la poste-rior en todos los pacientes. Se utilizó instrumen-tal USS en 58 pacientes (91%). En 6 pacientesse utilizó otro instrumental ( Harrington y Dick),los cuales correspondieron a los pacientes ope-rados hasta diciembre del año 1994. El 48%(31/64) de los pacientes requirieron una descom-presión asociada. En cuanto a la instrumenta-ción, esta fue monosegmentaria en 10 pacien-tes (16%), bisegmentaria en 32 (50%), de tresniveles en 7 (11%), de cuatro en 6 (9%), decinco en 7 (11%), de seis en uno (1,5%) y desiete en un caso (1,5%). Se realizó artrodesispor vía posterior en el 97% de los casos (62/64); en el 83% la artrodesis fue posterolateral yen el 14%, posterior, con uso de injerto decresta iliaca posterior. En 7 pacientes (11%) seutilizó matriz ósea desmineralizada (DBX,Synthes). La razón de no hacer artrodesis pri-maria por vía posterior en 2 pacientes (3%), fueporque dado el gran defecto del cuerpo verte-bral, se prefirió estabilizar el segmento por víaposterior y luego realizar una artrodesis ante-rior complementaria.

Se utilizó corset postoperatorio en el 47%(30/64) de los casos, todos operados antes delaño 2000 ya que posteriormente se suprimió suuso.

El tiempo promedio transcurrido entre elaccidente y la cirugía fue de 6 días (rango 0 a64 días). La duración promedio de la cirugía fuede 224 minutos (rango 80-640 minutos). Lamediana para el tiempo de hospitalización fuede 61 días (rango 6-276 días), en tanto que elpromedio de tiempo de reposo postoperatoriofue de 9,8 meses (rango 1,4-34 meses).

El 9,3% (6/64) de los pacientes requirió unavía anterior complementaria, la cual fue realiza-da en forma diferida. Las razones para realizar

este abordaje fueron: una fractura tipo C1 confalta de consolidación, una fractura tipo C2 enla que se decidió realizar una artrodesis en 360º,una fractura tipo C3 que evolucionó con cifosisprogresiva y tres fracturas tipo C3 en las fuenecesario corregir severos defectos del cuerpovertebral. En 4 de estos pacientes se utilizóinjerto autólogo de cresta iliaca, en 1 injertoautólogo de peroné y en 1 caso injerto autólogocostal.

Hubo 11 (17,2%) complicaciones precoces(dentro de los primeros 30 días) y 6 (9%)tardías. Las complicaciones precoces fueron:infección superficial en 1,5% (1/64), infecciónprofunda 8% (5/64), fístula de LCR en 5% (3/64),hematoma en 1,5% (1/64) y lesión radicular,por una púa mal posicionada, en 1,5% (1/64)(Tabla 3).

Por su parte las complicaciones tardías fue-ron bursitis en 3% (2/64), falta de consolidaciónen 1,5% (1/64) y fractura del implante en 1,5%(1/64), mientras que 2 pacientes (3%) evolucio-naron con dolor lumbar crónico (Tabla 4).

Durante la evolución, ningún paciente em-peoró su estado neurológico. En el grupo depacientes con compromiso neurológico com-pleto (Frankel A), no hubo mejoría neurológica.En el grupo de pacientes con compromisoneurológico parcial, un 50% (7/14) mejoró almenos un grado en la escala de Frankel y elotro 50% mantuvo el déficit. La Figura 4 resu-me la evolución neurológica de los pacientes denuestra serie.

Se efectuó retiro de la instrumentación en el17% de los casos (11/64) tras una mediana de15 meses.

El 64% de los pacientes volvió a trabajar, deéstos el 41% (26/64) retornó al mismo tipo detrabajo que realizaba previo al accidente y el

Tabla 3. Complicaciones precoces

Complicación Frecuencia (%)

Infección superficial 1 (1,5%)Infección profunda 5 (8%)Fístula de LCR 3 (5%)Hematoma 1 (1,5%)Lesión radicular 1 (1,5%)

Tabla 4. Complicaciones tardías

Complicación Frecuencia (%)

Bursitis 2 (3%)Falta de consolidación 1 (1,5%)Fractura del implante 1 (1,5%)Dolor crónico 2 (3%)


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23% (15/64) a uno de menor demanda. El 36%(23/64) restante, no retornó al trabajo. El 59%de los pacientes (38/64) fue enviado a la comi-sión de pensiones e invalidez la cual otorgó unpromedio de porcentaje de incapacidad de ga-nancia del 60% (rango 25% a 100%). Lospacientes parapléjicos de acuerdo a la ley reci-ben un porcentaje de incapacidad de un 100%.

Discusión

Las fracturas toracolumbares tipo C de laAO son producidas por un mecanismo torsionalsobre el esqueleto axial, presentando rotación ytraslación de los 2 pilares descritos por Magerly Aebi2. Se trata de lesiones con un mayorgrado de inestabilidad y alta incidencia de com-promiso neurológico. Hace ya algunos añosexiste consenso acerca de que su manejo esesencialmente quirúrgico, pero aún se discutesobre qué vía de abordaje es la más adecuada(anterior, posterior o combinada), especialmen-te en aquéllas con mecanismo compresivo de lacolumna anterior1,5,7,8.

Esta serie de casos, revisados en formaretrospectiva, está compuesta por pacientes jó-venes y laboralmente activos. Dado que setrata de fracturas complejas, con un gran por-centaje de lesiones asociadas, se requiere deuna hospitalización y reposo laboral mayor quepara otros tipos de fracturas.

En esta muestra de pacientes, se confirma

Figura 4. Esquema de evolución neurológica: 7 de 14lesiones parciales tuvieron mejoría.

la mayor incidencia de compromiso neurológicodescrito para las fracturas tóracolumabares tipoC, además de la progresión de ésta entre laslesiones C1, C2 y C3. El 64% de los pacientespresentó compromiso neurológico al ingreso(parcial o completo), cifra concordante con otrasseries2,4. De la misma manera, aquellos pacien-tes con lesiones tipo C3 y de localización torá-cica, presentaron la mayor incidencia de com-promiso neurológico completo. En cuánto a larecuperación neurológica en lesiones parciales,un 50% de los pacientes recuperó al menos ungrado en la escala de Frankel, mientras queninguno de los pacientes con lesiones completasevidenció mejoría. Estos datos son comparablescon la literatura disponible y reafirman nuestraconducta de intervención precoz en pacientescon lesiones parciales, con el fin de potenciar surecuperación neurológica5,6,8,16,17,18,23, lo cual seha visto reafirmado con el estudio prospectivomulticéntrico en curso de M.G Fehlings que hademostrado una mejoría significativa de la re-cuperación neurológica en los pacientes conlesiones cervicales parciales que son descom-primidos antes de las 24 hrs32. En el caso de laslesiones completas, la estabilidad otorgada porla instrumentación con USS permite una reha-bilitación precoz de estos pacientes, indepen-diente de la ausencia de recuperabilidad de sudaño neurológico4,8,23.

El segmento más frecuentemente afectadofue el torácico, a diferencia de reportes previos,en los que el segmento tóracolumbar era el sitiode lesión más frecuente4. Con respecto a laincidencia de fracturas vertebrales múltiples,en esta serie, un 23% de los pacientes presentófractura en otros niveles, cifra marcadamentesuperior a la publicada por otras series, como lade Munjín con un 14,6%4.

Nuestro protocolo de manejo corresponde,en agudo, a la estabilización de la columna porvía posterior, para luego, en forma diferida,determinar la necesidad de una vía anteriorcomplementaria, para reconstruir el pilar ante-rior insuficiente. Esta última medida se encuen-tra respaldada por diversos estudios clínicos ybiomecánicos ya publicados10-14. En el 100%de los pacientes de esta serie se realizó instru-mentación y artrodesis por vía posterior enforma aguda, mientras que sólo el 9,3% de ellos


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requirió una vía anterior complementaria. Eltiempo promedio entre el accidente y la cirugíafue de 6 días para la vía posterior y de 6,68meses para la vía anterior complementaria (ran-go desde 1 mes y 5 días hasta 15 meses). Elseguimiento alejado se realizó en el 100% delos pacientes con una mediana de 58 meses.

Desde fines de 1994, hemos utilizado deforma rutinaria y con buenos resultados el ins-trumental USS (Universal Spine System) dise-ñado por la AO, el que permite realizar instru-mentaciones cortas, con fijaciones estables4,5,6,30.El uso de instrumentaciones cortas otorga lagran ventaja de preservar segmentos móvi-les31. En esta serie de pacientes, se utilizó ins-trumental USS en 58 de los 64 pacientes (91%),los 6 pacientes restantes, correspondientes alos primeros pacientes de la serie, operadosdurante el año 1994 fueron instrumentados conbarras de Harrington y Dick (4 y 2 pacientesrespectivamente).

En cuanto a las complicaciones precoces,se han reportado en la literatura entre un 1 a7,5% de infecciones4,6,19,20. En nuestra serie seregistraron un 1,5% de infecciones superficia-les y un 8% de infecciones profundas.

Las infecciones superficiales fueron mane-jadas con curaciones y tratamiento antibióticovía oral. Las infecciones profundas, requirieronde aseos quirúrgicos, debridamiento y antibió-ticos endovenosos29. Destaca un caso que re-quirió múltiples aseos quirúrgicos y reinstru-mentación a las 9 semanas post operatorias yotro paciente, que inicialmente rechazó la ciru-gía, por lo que finalmente fue operado a los 14meses, mediante una artrodesis en 360º en untiempo quirúrgico. Los pacientes que presenta-ron infecciones, mostraron resultados clínicossimilares al resto de los pacientes. Nuestromayor porcentaje de infecciones lo atribuimosa la elevada presencia de politraumatizados eneste grupo de estudio (Tabla 2).

El porcentaje de lesiones neurológicas coninstrumentación pedicular, dado por púas malposicionada, va del 1,2 al 11%18,25-28. En nues-tra serie sólo un caso (1,5%) presentó estacomplicación. El porcentaje de púas mal posicio-nadas es concordante con lo reportado en nues-

tras series previas (Urzúa6 y Munjín4) y menoral de otras series de instrumentación pedicu-lar10,18,19,21-23,27. Esto lo atribuimos a la acusio-cidad de nuestra técnica, asociado al uso deradioscopia intraoperatoria y al entrenamientode nuestros cirujanos de columna.

El alto porcentaje de pacientes en que seutilizó corset post operatorio (47%) está expli-cado porque hasta el año 2000, existía la normaal interior del equipo de utilizarlo de regla enpacientes con fractura tipo C. Posterior a estafecha su uso fue abandonado.

Respecto a la falta de consolidación, un1,5% (1/64) presentó esta complicación, la cualse presento en una fractura tipo C1 de T12 querequirió de una vía anterior complementaria. Eneste paciente no identificamos factores de ries-go conocidos para dicha complicación. La lite-ratura reporta esta complicación entre 1 a 17%de los casos, con porcentaje de consolidaciónen general sobre un 90%6,18,19,24-26.

Dos pacientes evolucionaron con dolor lum-bar crónico, sin una causa objetiva clara, en elcontexto de pacientes sometidos a compensa-ción.

Con respecto al retorno a la actividad labo-ral, un 64% (41/64) volvió al trabajo (41% a sumismo puesto). Esta cifra es inferior a las publi-cadas previamente por Munjín4, Urzúa6 y San-zana19. De un total de 23 pacientes que noretornaron al trabajo, 17 (74%) presentabancompromiso neurológico completo y sólo 1 caso(4,3%) no tenía compromiso neurológico. Detodas maneras, un 59% de los pacientes recibióalgún porcentaje de incapacidad de ganancia(promedio 60%, rango 25 a 100%).

En conclusión, las fracturas tipo C de la AO,son lesiones de alta energía, con un gran por-centaje de lesiones asociadas y compromisoneurológico. La mayoría de los pacientes conlesión neurológica corresponden a lesionestorácicas y fracturas tipo C3. Todos nuestrospacientes fueron operados por vía posterior,con sólo un 9% de vías anteriores complemen-tarias en forma diferida. Las lesiones neuro-lógicas incompletas requieren de reducción ydescompresión precoz, para optimizar su recu-peración neurológica.


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7 9


*Traumatólogo, Servicio deTraumatología, Hospital delTrabajador de Santiago.**Cirujano, Servicio deCirugía, Hospital delTrabajador de Santiago.Servicio de Traumatología,Hospital del Trabajador deSantiago.

Ni los autores ni la instituciónrecibieron financiamientoexterno para la realización deeste estudio.

Correspondencia a:Dr. Alejandro Zylberberg S.Ramón Carnicer 201,Santiago, ChileFono: 685 3343Fax: 685337E-mail: [email protected]

Packing pelviano retroperitoneal enfracturas inestables de pelvis: Reporte deun caso y descripción de la técnica

DANIEL SCHWEITZER F.*, ALEJANDRO ZYLBERBERG S.*,MARCELO CÓRDOVA I.*, JAIME GONZÁLEZ F.*,MANUEL NÚÑEZ E.* y RICARDO GENI G.**

ABSTRACT

Retroperitoneal packing in unstable pelvic fractures: Case reportand description of the technique

Pelvic fractures in hemodynamically unstable patients are associated withhigh rates of morbidity and mortality. The optimal management strategy forhemorrhage control remains controversial. We present a clinical case that wassuccessfully treated with retroperitoneal pelvic packing. The technique is describedand discussed.

Key words: Pelvic fracture, retroperitonel pelvic packing, hemorrage.

RESUMEN

Las fracturas de pelvis con inestabilidad hemodinámica se asocian a altastasas de morbilidad y mortalidad. No existe consenso sobre la mejor manera decontrolar hemorragia asociada. Se presenta un caso manejado exitosamente me-diante la realización de un packing pelviano retroperitoneal. Se describe la técnicaquirúrgica y se discuten sus alcances.

Palabras clave: Fractura de pelvis, packing pelviano retroperitoneal.

Introducción

Las fracturas de pelvis representan entre un3 y 8% de todas las fracturas del cuerpo huma-no1. Las que se acompañan de inestabilidadhemodinámica requieren de un control urgentedel sangrado representando entre un 2 y 20%de los casos2.

Las bases del manejo inicial de estas lesio-nes incluyen las establecidas por los protocolosATLS mediante el ABC del politraumatizado,aporte de volumen y derivados sanguíneos, eltratamiento de las lesiones asociadas y la esta-

bilización del anillo pelviano. Los algoritmos demanejo norteamericanos proponen la emboliza-ción arterial selectiva para el control de la he-morragia4. Sin embargo, la fuente de sangradoes arterial en sólo un 10% de los casos5 y elprocedimiento puede tardar horas en realizar-se6. Las tasas de mortalidad aplicando estealgoritmo alcanzan hasta el 43%, a pesar delcontrol efectivo del sangrado7.

Considerando que el sangrado de las fractu-ras pelvianas es venoso en más del 85% de loscasos, la escuela europea propone el control dela hemorragia mediante la realización de un

8 0

packing pelviano luego de la estabilizaciónósea3,8,9.

Presentamos un caso de fractura inestablede pelvis manejado con este método y la des-cripción de la técnica quirúrgica y su evoluciónposterior.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino, 45 años deedad, que presentó un severo aplastamiento poruna rueda de camión sobre su abdomen. Ingre-só al Servicio de Urgencia del Hospital delTrabajador de Santiago conciente (GCS 15),taquicárdico y con una presión arterial de 90/40mgHg. Las radiografías realizadas en el servi-cio de urgencia mostraron una fractura de pel-vis cerrada tipo C1 AO, con disyunción inesta-ble sacroilíaca derecha, diástasis de la sínfisispubiana y fractura de las cuatro ramas (Figura1A). Se realizó un angioTAC de abdomen quemostró un pequeño hematoma retroperitonealizquierdo con mínimo líquido libre intraperitoneal.En el reanimador fue manejado con aporte devolumen, transfusión de tres unidades de glóbu-los rojos (GR) y compresión pelviana transitoriacon una sábana. A las dos horas de evoluciónfue llevado a pabellón para la colocación de unfijador externo anterior pelviano. El pacientefue traslado a UCI donde ingresó intubado conun hematocrito de 18%, oligúrico y con inesta-bilidad hemodinámica refractaria al aporte devolumen y drogas vasoactivas. A las 5 horas deevolución había recibido otras 6 unidades deGR. AngioTAC de abdomen de control mostróun aumento del volumen del hematoma retro-peritoneal izquierdo, por lo que fue llevado apabellón para exploración quirúrgica y packingpelviano.

Se realizó una laparotomía media infraum-bilical según la técnica quirúrgica descrita másabajo. En el intraoperatorio se constata la pre-sencia de un hematoma retroperitoneal dise-cante de aproximadamente 800 cc, que fueextraido mediante recuperador de sangre. Elespacio retroperitoneal paravesical fue tampo-nado con 10 compresas (Figura 1B).

La evolución posterior fue satisfactoria, conrecuperación gradual del shock y disminución

de requerimiento de volumen y drogas vaso-activas. A las 72 horas de evolución el pacientefue llevado a pabellón para una revisión delpacking, donde se constató ausencia de sangra-do activo, retirándose las compresas. La esta-bilización ósea definitiva fue realizada con tor-nillos sacroilíacos percutáneos al arco posteriorde la pelvis a los 10 días de evolución. La heridade la laparotomía evolucionó con una infecciónsuperficial que requirió de aseos quirúrgicosseriados para su control. El arco anterior fueestabilizado en forma transitoria con un asa dealambre en “8” (Figura 1C) durante uno de losaseos de la herida anterior y luego en formadefinitiva a las 3 semanas de evolución median-te placa a la sínfisis pubiana y tornillos anteró-grados percutáneos endomedulares a las ramasiliopúbicas (Figura 1D). El paciente fue dado dealta luego de 5 semanas de hospitalización y noha tenido nuevas complicaciones.

Técnica quirúrgica8

El paciente es posicionado en decúbito supi-no en mesa quirúrgica. Se realiza incisióninfraumbilical media hasta la sínfisis pubiana(Figura 2). Se incinde la línea alba protegiendola vejiga y manteniendo el peritoneo intacto. Lavejiga es rechazada hacia un costado. Se palpael reborde de la pelvis verdadera hasta llegar ala articulación sacroilíaca. En la mayoría de loscasos se crea un espacio virtual por la disec-ción del hematoma por lo que esta maniobra esfácil de realizar, cuidando de palpar la presen-cia de anastomosis aberrantes entre los vasosobturadores e iliacos (corona mortis) (Figura3). El abordaje permite la palpación (pero no lavisualización) de todo el reborde pelviano. Secolocan mínimo tres compresas quirúrgicas, lamás posterior sobre la articulación sacroilíaca,avanzando hacia la región retropúbica. Cuandoexiste compromiso bilateral, el procedimientose repite en el lado contralateral de igual forma.Las compresas deben quedar posicionadas bajoel reborde pelviano, en la pelvis verdadera (Fi-gura 4). La fascia se cierra herméticamentecon sutura corrida para sellar el compartimien-to, y por este mismo motivo no se utilizan dre-najes. La piel es cerrada con corchetes. Elprocedimiento debiera durar alrededor de 30minutos.

D. SCHWEITZER F. et al.

8 1

Figura 1. A, Radiografía anteroposterior (AP) de pelvismostrando lesión inicial del paciente descrito. Se apreciadisyunción de la sínfisis pubiana, fractura de las cuartoramas del arco anterior y disyunción sacroilíaca derecha.

Figura 2. Incisión de línea media infraumbilical desde la sínfisis pubiana hacia cefálico, incluida la línea alba. (Imágenescortesía de Dr. Clay Cothren, Departamento de Cirugía y Ortopedia, Denver Health Medical Center y Escuela deMedicina Universidad de Colorado, Denver, CO).

PACKING PELVIANO RETROPERITONEAL EN FRACTURAS INESTABLES DE PELVIS

B, Radiografía AP de pelvis luego del packing pelviano y estabilización con fijador externo anterior de pelvis. C,Estabilización transitoria de la sínfisis pubiana. D, Estabilización definitiva con tornillos percutáneos en articulaciónsacroilíaca derecha y ramas iliopúbicas, y osteosíntesis con placa en la sínfisis pubiana.

8 2

Figura 3. El hematoma pelviano diseca el espacio preperitoneal y paravesical hasta la región presacra, facilitando elpacking. (Imágenes cortesía de Dr. Clay Cothren, Departamento de Cirugía y Ortopedia, Denver Health MedicalCenter y Escuela de Medicina Universidad de Colorado, Denver, CO).

Figura 4. Se colocan 3 compresas a cada lado de la vejiga, en el espacio preperitoneal. La línea alba es cerrada consutura continua con sutura irrearsobible y la piel con corchetes. (Imágenes cortesía de Dr. Clay Cothren, Departamentode Cirugía y Ortopedia, Denver Health Medical Center y Escuela de Medicina Universidad de Colorado, Denver, CO).

El packing debe revisarse a las 48 horas. Siel sangrado esta controlado, las compresas sonretiradas. En caso de sangrado persistente, elpacking puede repetirse. En la mayoría de loscasos puede aprovecharse esta oportunidad pararealizar la estabilización ósea definitiva.

Discusión

La mortalidad en fracturas inestables depelvis con inestabilidad hemodinámica, a pesar

de los avances en su tratamiento, se mantieneen alrededor del 40%10. Esta tiene una distribu-ción trimodal, pudiéndose dividir en temprana,secundaria a hemorragia, y tardía debida a lascomplicaciones post-traumáticas como la fallaorgánica múltiple11. La injuria traumática inicialdesencadena la cascada inflamatoria que pue-de conducir a este estado. Las intervencionesquirúrgicas que se realicen en este período,sumadas al efecto de la injuria inicial, afectaránel resultado final del enfermo, por lo que estas

D. SCHWEITZER F. et al.

8 3

deben reducirse al mínimo (cirugía de controlde daños)9.

Los protocolos para el manejo de las fractu-ras de pelvis con inestabilidad hemodinámicahan demostrado ser eficaces. En Europa, elcontrol del sangrado pélvico se basa más en lasintervenciones abiertas que en la embolizaciónarteriográfica. Las tasas de éxito reportadascon la técnica descrita bordean el 70%3,11.

Existen otras técnicas descritas para la rea-lización del packing pelviano. En la técnicaintraperitoneal, la pelvis se aborda a través deuna incisión media abdominal, abriendo el peri-toneo y desplazando los intestinos hacia cefálicopara poner las compresas en el abdomen bajo12.También se ha descrito el packing retroperitoneala través de laparotomía media supraumbilical11.

En la técnica descrita en este trabajo (intro-ducida por Pohlemann13) el espacio extraperi-toneal pélvico se accede fácilmente ya que estese encuentra disecado por el hematoma pelvia-no. Su principal ventaja radica en la rapidez yfacilidad de realizar, ajustándose a los princi-

pios de cirugía de control de daño.Los protocolos Americanos han basado su

estrategia en la embolización arterial selectivacomo primer paso para el control de la hemo-rragia. Sin embargo, actualmente este concep-to es cuestionado ya que su acceso no esrápido11 y no esta disponible en todos los cen-tros. Los resultados de ambas técnicas (packingversus embolización selectiva) no han sido com-parados en forma adecuada en los trabajospublicados9.

No existen en nuestro medio protocolos lo-cales de manejo de estas lesiones. Sin embar-go, la embolización arterial selectiva esta me-nos disponible, y con un acceso más lento queen los centros norteamericanos. Es por estoque creemos que nuestra conducta debiera ase-mejarse a la de la escuela europea.

Esta técnica ofrece una buena alternativade manejo para estos pacientes, ya que esrápida, sencilla, efectiva, de bajo costo, y norequiere de equipos sofisticados para su reali-zación.

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PACKING PELVIANO RETROPERITONEAL EN FRACTURAS INESTABLES DE PELVIS

8 4

Rotura del tendón tibial anterior

JULIO ESPINOSA F.*, ANDRÉS VILLA M.**, MATÍAS MORÁN B.***,PABLO MERY P.** y JORGE FILIPPI N.**

ABSTRACT

Tibialis anterior rupture

The tibialis anterior muscle is the main ankle extensor. Its tendon ruptures arevery infrecuent, and there are only a few case reports about them in literature.Treatment in these patients must be tailored to their functional activity, being onlythose who are inactive candidates to orthopedic treatment. In most cases treatmentis surgical, by termino-terminal repair, augmentation techniques with extensorhallucis longus (EHL) or tibialis anterior tendon allografting, among othertechniques, depending mainly on the type of lesion and the time of evolution. Inthis case report we present a male 60 year old patient with End Stage ChronicKidney Disease on Hemodialysis, who after a minor trauma in left foot while onplantar flexion presents acute pain in ankle’s medial aspect and steppage gait. Inthe Emergency Department evaluation he was unable to stand in his heels, despitean adequate foot dorsiflexion. On Magnetic Resonance Imaging a rupture of thedistal part of the tibialis anterior tendon was shown. Two weeks later a surgicaltermino-terminal repair with ethibond was performed, followed by 9 weeks ofinmobilization and then rehabilitation. Twelve weeks after the surgical procedurethe patient regain his normal activities, without gait limitation.

Key words: Tibialis anterior tendon, termino-terminal repair.

RESUMEN

El músculo tibial anterior es el principal extensor del tobillo. Las roturas de sutendón son muy poco frecuentes y existen en la literatura sólo casos aislados quereportan su existencia. El tratamiento en estos pacientes debe basarse en laactividad funcional de estos, siendo sólo los pacientes inactivos candidatos altratamiento ortopédico con órtesis. En la mayoría de los casos el tratamiento esquirúrgico, indicándose reparación término-terminal, técnicas de transferenciatendínea con extensor hallucis longus (EHL) o la utilización de aloinjerto entreotras técnicas, dependiendo del tipo de rotura y tiempo de evolución. En estereporte se relata el caso de un hombre de 60 años, con antecedentes de insuficien-cia renal crónica, en diálisis, quien al sufrió un trauma menor en flexión plantar delpie izquierdo, presentó dolor agudo en la región medial del tobillo y posteriorincapacidad de extender el tobillo al realizar la marcha. Fue evaluado en el serviciode urgencia destacando la imposibilidad de mantenerse en talones, pese a teneruna dorsiflexión adecuada al examen físico. Se solicitó una Resonancia Magnética(RM), donde se evidenció una rotura completa en la región distal del tendón tibial


*Residente de Traumatologíay Ortopedia, Pontificia

Universidad Católica deChile.

**Traumatólogo, PontificiaUniversidad Católica de

Chile.***Interno de Medicina,

Pontificia UniversidadCatólica de Chile.

Correspondencia a:Julio Espinosa F.

Casilla postal: 114-DCódigo postal: 562-6510260

Teléfono: 3543568E-mail: [email protected]

8 5

Introducción

El tibial anterior es el principal músculo ex-tensor del tobillo, sin embargo, la tendinitis espoco común y la ruptura espontánea es definiti-vamente rara, existiendo sólo un par de repor-tes en la literatura1.

Su origen es en los dos tercios proximalesde la tibia y membrana interósea, y su inserciónse encuentra en la base del primer metatarsianoy la cuña medial.

El tendón del tibial anterior es ricamenteirrigado a través de su paratenon, pero presentauna zona avascular entre el retinaculo extensorsuperior e inferior, y es justo aquí donde ocu-rren la mayoría de las roturas2. Su inervaciónes recibida mediante el nervio peronéo profun-do3.

Las roturas del tendón tibial anterior ocu-rren en pacientes entre 60 y 80 años de edad,quienes refieren una historia de trauma menorcon flexión plantar, al momento que sienten unruido en la región medial del tobillo, asociado aun leve dolor el que cede rápidamente. Poste-riormente presentan inflamación local y mar-cha en “steppage”, la cual puede presentarsehasta varios días después del trauma, retrasan-do el momento de la consulta.

Al examen físico se puede encontrar, infla-mación local en la zona supramaleolar (dondeel tendón está retraído), el paciente puede reali-zar extensión de tobillo, debido a que mantienele función del EHL y EDL, pero es incapaz depermanecer de pie apoyado sobre los talones.

El diagnóstico diferencial debe realizarsecon una radiculopatía de L5 y una parálisisperonea, pero el examen físico y el estudioimagenológico con ecografía o RM, clarificanel diagnóstico.

En cuanto a los factores de riesgo se haencontrado asociación con inyección de corticoi-des, artritis reumatoide, diabetes mellitus, gota

anterior. Se operó a las 2 semanas, realizándose una reparación término-terminalcon sutura no reabsorbible. El post operatorio se manejó con inmovilización por 9semanas y posterior rehabilitación. El paciente no presentó complicaciones, lo-grando reintegrarse a sus actividades laborales a las 12 semanas.

Palabras clave: Tendón tibial anterior, reparación término-terminal.

y pellizcamiento provocado por la presencia deexostosis, aunque la mayoría de los pacientesno presentan patologías.

En cuanto a las opciones de tratamiento, sepuede considerar el tratamiento ortopédico sóloen pacientes muy inactivos, a quienes se lesindica la utilización de una órtesis tobillo-pie(OTP), pero en la mayoría de los casos laindicación es quirúrgica.

Las opciones quirúrgicas son variadas, y suindicación va a depender del tiempo de evolu-ción de la lesión.

Quienes llevan menos de 4 semanas deevolución, se les realiza una reparación térmi-no-terminal, usando sutura no reabsorbible, mien-tras que quienes llevan más de 4 semanas deevolución o técnicamente no es posible efec-tuar una reparación, se puede realizar una re-construcción con aloinjerto o técnicas de trans-ferencia tendínea con EHL. Como alternativase puede transferir el tibial posterior a través dela membrana interósea o realizar un avance delpropio tendón tibial anterior4.

La rehabilitación es igual para todos loscasos y consiste en 9 semanas de inmoviliza-ción, las 6 primeras en descarga, y las 3 últimascon carga a tolerancia.

Dentro de las complicaciones que puedepresentar el tratamiento quirúrgico se encuen-tran las rerupturas, adherencias, neuroma einfección3.

Caso reportado

Hombre de 60 años, con antecedentes deinsuficiencia renal crónica, en diálisis trisemanal,quien al realizar una flexión plantar brusca delpie izquierdo, bajando una escalera, presentódolor agudo en la región medial del tobillo, elcual cedió rápidamente. A los dos días, comen-zó con dificultad persistente en la marcha, sin

ROTURA DEL TENDÓN TIBIAL ANTERIOR

8 6

otra sintomatología asociada. Fue evaluado unasemana posterior al trauma, en el servicio deurgencia, destacando una marcha en stepage eimposibilidad de mantenerse en talones, pese atener una extensión de tobillo adecuada al exa-men físico. Se solicitó una RM, donde se evi-denció una rotura completa en la región distaldel tendón tibial anterior (Figura 1). Debido aque el paciente era laboralmente activo se leindicó un tratamiento quirúrgico, el cual se rea-lizó una semana después de realizado el diag-nóstico.

Tratamiento quirúrgicoSe utilizó un abordaje vertical, de 5 cm en la

región medial del tobillo, a la altura del maleolomedial, se seccionó el retinaculo extensor infe-rior, ubicándose los cabos del tendón, que pre-sentaban en sus bordes un aspecto degenerativo,tejido que fue resecado, posterior a lo cual seevidenció una distancia de 2 cm entre los cabos(Figura 2). Se realizó tubulización de los cabos,posterior a lo cual se efectuó una reparacióntérmino-terminal a través de puntos tipo Kesslermodificado con sutura no reabsorbible (ethibond),más refuerzo coronal con Vicryl (Figura 3). Serealizó cierre por planos, reparando el retinaculoextensor inferior.

Se inmovilizó con un yeso bota corta, endescarga, por 3 semanas, posterior a lo cual seretiró el yeso y se dejó con una bota removible,en descarga, hasta completar 6 semanas. A la

7ma semana se indicó carga a tolerancia, man-teniéndose la bota removible hasta completar 9semanas.

Los movimientos pasivos de flexo-extensióndel tobillo comenzaron a la 4ta semana y losactivos a la 7ma semanas. Posterior al retiro dela bota removible, se envió a rehabilitación paracompletar los rangos de movilidad y reeducar lamarcha.

A las 12 semanas de la cirugía el pacientepresentaba rangos articulares completos del to-billo, sin limitaciones en la marcha ni para man-tenerse en talones.

Figura 1. RM evidenciando la rotura del tendón tibialanterior.

Figura 2. Se observan los cabos, posterior a la reseccióndel tejido degenerativo.

J. ESPINOSA F. et al.

Figura 3. Se observa la sutura de los cabos con materialno reabsorbible.

8 7

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Discusión

Las roturas del tendón tibial anterior son deescasa frecuencia y en la mayoría de los casosson de tratamiento quirúrgico, el cual según ladistancia entre los cabos, que aumenta mientrasmayor sea el tiempo de evolución hasta el trata-miento definitivo, se puede realizar mediante unareparación o a través de procedimientos de trans-ferencias tendíneas. En este reporte se presenta

el caso de una rotura del tendón tibial anterior,que fue operada a las 2 semanas de evolución,realizándose una reparación término-terminal consutura no reabsorbible, obteniéndose excelentesresultados funcionales a corto plazo.

Este resultado es concordante con lo encon-trado en la literatura, en la cual se reportanexcelentes resultados en el tratamiento quirúr-gico de la rotura del tendón tibial anterior, inde-pendiente de la técnica utilizada1,4.

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ROTURA DEL TENDÓN TIBIAL ANTERIOR

8 8

Osteoma osteoide del calcáneo:Caso clínico

FRANCISCA CABRERA V.*, SERGIO RAMÍREZ P.**,CLAUDIO ROJAS P.*** y CRISTIÁN BLANCO M.****

ABSTRACT

Osteoid osteoma of the calcaneus: A case report

We report the case of a young deportist women with chronic foot and anklepain, whose diagnosis was Osteoid Osteoma of the Calcaneus. We searched onthe literature and performed a review of the epidemiology, clinical presentation,differential diagnosis, evaluation and treatment of this tumor.

Key words: Osteoid osteoma, calcaneus.

RESUMEN

Reportamos el caso de una mujer joven deportista con dolor crónico de pie ytobillo, cuyo diagnóstico fue Osteoma Osteoide del Calcáneo. Buscamos en laliteratura e hicimos una revisión de la epidemiología, clínica, diagnóstico diferen-cial, estudio y tratamiento de este tumor.

Palabras clave: Osteoma osteoide, calcáneo.


**Interna de MedicinaPontificia Universidad

Católica de Chile.**Interno de Medicina

Universidad de Chile.***Becado Traumatología

Hospital del Trabajador deSantiago.

****Traumatólogo Hospitaldel Trabajador de Santiago.

Este trabajo no requiriófinanciamiento

Correspondencia a:Francisca Cabrera V.Ramón Carnicer 201,

Tercer Piso, Área Médica.Teléfono: 685 3343

E-mail: [email protected]

Introducción

El osteoma osteoide es un tumor óseo be-nigno frecuente, corresponde al 10-15% deltotal de los tumores benignos. Se localiza gene-ralmente en las extremidades, comprometiendomás frecuentemente las extremidades inferio-res. Dentro de éstas, los sectores más afecta-dos son el extremo proximal del fémur y latibia1. En una serie chilena de 33 pacientes delRegistro Nacional de Tumores Óseos, se en-contró que el 63% de los casos correspondían aestas localizaciones34. En el pie su incidenciavaría de 4 a 16%, siendo el talo y el calcáneolos más comprometidos, con una incidencia queva del 31 a 59% y del 12,5 a 22% respectiva-mente2-3.

Caso clínico

Mujer de 19 años, deportista, con historia dedolor de tobillo y pie derecho de más de 2 añosde evolución. Fue evaluada en el año 2003 y sele realizó estudio con radiografías (Figura 1) yecografía para ser sometida a una cirugía deresección de quistes sinoviales a nivel de laarticulación subastragalina derecha, la cual noprodujo alivio del dolor.

Consulta en nuestro centro un año despuéspor dolor persistente de tobillo y pie derecho, elcual era de intensidad moderada (5 de 10 segúnescala visual análoga), se intensificaba con laactividad física y sólo algunas veces cedía conel reposo, sin agravación nocturna y con res-puesta parcial al uso de AINEs.

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Al examen físico no presenta deformidad oequimosis en el pie y sólo destaca leve aumentode volumen en cicatriz quirúrgica. Se evidenciadolor importante a la palpación del retropié y dela cicatriz quirúrgica. Al evaluar la movilidad detobillo, las maniobras de eversión producen do-lor pero con un rango articular adecuado; lamovilidad de la articulación subastragalina noes evaluable por rechazo de la paciente debidoal dolor.

Se solicita ecografía de partes blandas depie derecho y cintigrama óseo. La ecografía seinformó como normal y el cintigrama mostró un

aumento de la captación nivel de la articulaciónsubastragalina derecha. Se solicita TAC de piederecho (Figura 2) para completar el estudio, elcual demuestra una imagen lítica, de bordesbien delimitados, que no compromete corticalesa nivel del Calcáneo derecho, compatible conun Osteoma Osteoide Esponjoso. Se realizanexámenes de laboratorio (Hemograma-VHS-PCR-Perfil bioquímico) que se encontraron to-dos dentro de rango normal.

Se realiza la resección quirúrgica del tumorpor abordaje medial (Figura 3) y se envía mues-tra a estudio histopatológico que confirmó eldiagnóstico de Osteoma Osteoide (Figura 4).La paciente presentó un alivio inmediato deldolor, manteniéndose asintomática cumplidos 3años de evolución, con completa integración delinjerto óseo y reintegro a sus actividades depor-tivas.

Discusión

El Osteoma Osteoide fue descrito por pri-mera vez por Jaffe en 19354. Generalmente sepresenta entre la segunda y tercera década dela vida y afecta 2,3 veces más frecuentementea los hombres5.

Corresponde a un tumor derivado de osteo-blastos1. Su nido o núcleo, tiene una alta con-centración local de prostaglandinas, que generauna reacción peritumoral intensa6,7. Esto causa

Figura 3. Imagen intraoperatoria que demuestra la resec-ción amplia pero controlada de la lesión utilizando unatrefina. Se rellena defecto con injerto óseo de banco.

Figura 2. TAC de pie derecho: Se muestra la lesión de 6mm por 7 mm, de bordes bien definidos, esclerosis peri-férica y calcificaciones en su interior, compatible con unosteoma osteoide.

Figura 1. Radiografía lateral de calcáneo. No se demues-tra lesión ósea evidente.

OSTEOMA OSTEOIDE DEL CALCÁNEO: CASO CLÍNICO

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una inflamación crónica, formando un anilloesclerótico que rodea el centro de la lesión8,9.Tiende además a calcificar al centro del nido, loque se observa como un núcleo radiopaco6.

Se clasifica como cortical, esponjoso y sub-perióstico. Las lesiones corticales son las máscomunes, en éstas el nido está en la corticalrodeado por esclerosis y engrosamiento o reac-ción perióstica. En los de tipo esponjoso, lareacción esclerótica es mínima1. Los osteomaosteoides talares y calcáneos son generalmentesubperiósticos o esponjosos10,11. En general tie-nen un potencial de crecimiento limitado, siendoexcepcionales las lesiones de más de 1,5 cm34.

Clínicamente, se presenta como un dolorsordo de predominio nocturno, de semanas ameses de duración, y que se alivia con AINEs4,12.En un ensayo clínico que incluyó a 13 pacien-tes, se comparó el alivio del dolor producido porel ácido acetilsalicílico versus rofecoxib (inhibi-dor de la ciclooxigenasa-2); ambos demostra-ron disminuir el dolor nocturno, en reposo y elinducido por ejercicio33. Esto se podría deber aque los AINEs inhiben la síntesis de prostaglan-dinas producidas por el tumor. El dolor tiende aincrementar con el tiempo y aumenta con elconsumo de alcohol y la vasodilatación. El pa-

ciente no siempre logra localizar el dolor, yaque puede ser irradiado1.

El diagnóstico, en sitios de presentación ha-bitual, es relativamente sencillo si se consideraen conjunto la clínica y los hallazgos imageno-lógicos. Sin embargo, en el pie, el diagnósticode la lesión es más complejo. Cuando su ubica-ción en el pie es articular o periarticular, puedemanifestarse con síntomas atípicos e inespecí-ficos, lo cual hace que el diagnóstico sea másdifícil y tardío. Muchas veces existe un antece-dente traumático como un factor confundentepara llegar al diagnóstico correcto13,5.

La presentación clínica no permite diferen-ciar el Osteoma Osteoide de otras causas dedolor crónico del pie, tales como esguincessubtalares, artrosis, síndrome del Seno del Tar-so y síndrome de túnel tarsal14. En un estudio seencontró que el signo más frecuente al examenfísico es el aumento de volumen localizado, enun 31% de los pacientes34.

Los tumores malignos primarios y secunda-rios son raros en esta localización15.

Los Ostemas Osteoide no siempre son visi-bles en una radiografía simple1. El TAC es lamejor modalidad imagenológica para diagnos-ticarlo16, la imagen característica es un área

Figura 4. Imagen histológicade osteoma osteoide. A. Cortehistológico de muestra de cal-cáneo. B. Sector de la muestracon componente predominan-temente óseo compacto. C. Fococentral del osteoide rico enosteoblastos. D. Osteoide conmaduración mayor.

F. CABRERA V. et al.

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radiolúcida redonda u ovalada, rodeada por unhalo regular de esclerosis ósea. Dentro del nidopuede haber un núcleo irregular de densidadósea, a veces en forma de anillo6. La resonan-cia magnética tiene peor rendimiento que elTAC para el diagnóstico del osteoma osteoide,sin embargo, es mejor en la detección de nidosen el caso de lesiones intraarticulares17. Lacintigrafía ósea ayuda a definir la ubicaciónprecisa de osteoma osteoide pequeños en áreasde anatomía compleja19, incluso en casos intra-articulares muestra tanto la lesión como el com-promiso inflamatorio de las partes blandas cir-cundantes17. En este examen el tumor se ob-serva como el signo de la intensidad doble, queconsiste en un área redonda pequeña de capta-ción intensa, centrada en un halo más difuso18.

Específicamente en el caso del pie, puedenser difíciles de diagnosticar en una radiografíasimple, en especial los nidos yuxtaarticulares3,14.El TAC es útil en el diagnóstico de OsteomaOsteoide yuxtaarticulares14. La RM tiene limi-tación en el diagnóstico de estos tumores en elCalcáneo ya que el hueso esponjoso tiene señalaumentada (dada la naturaleza reactiva del tu-mor) y por lo tanto, puede simular una osteomie-litis con absceso de Brodie14.

Este tumor puede resolverse espontánea-mente pero dado que la mayoría de ellos sonremovidos dentro de 1 a 2 años después delinicio de los síntomas20, sólo se conoce parcial-mente la historia natural de estas lesiones notratadas.

El tratamiento inicial consiste en manejomédico con AINEs, dado que el dolor se gene-ra por la alta concentración de prostaglandinasproducidas por este tumor. Con AINEs se pue-de lograr un buen control de los síntomas, sinembargo, hay que considerar el riesgo de untratamiento prolongado con estos medicamen-tos. En una serie de Ilyas y Younge21, demostrópersistencia de los síntomas y dependencia delos AINEs por más de 5 años. Kneisl y Simon22,reportaron 6 pacientes con manejo médico, loscuales tuvieron alivio de síntomas sólo despuésde un promedio de 33 meses de tratamiento.Los Osteoma Osteoide manejados en formamédica, pueden involucionar en un promedio de3 años20,22.

El tratamiento quirúrgico se indica en gene-

ral como una forma de obtener alivio rápido delos síntomas23. El tratamiento quirúrgico con-siste en la resección del nido. El dolor se aliviaya que se remueve la fuente productora deprostaglandinas. La zona de hueso y partesblandas reactivas se resuelven en forma espon-tánea después de retirado el nido central8,9,20.Kneisl y Simon22, reportaron que en su serie de15 pacientes tratados con cirugía no presenta-ron recidiva del dolor. Yildiz et al23, demostra-ron la eficacia del tratamiento quirúrgico alobtener alivio inmediato y completo del dolor en91 de 104 pacientes operados. En un estudiorealizado por Rosenthal et al24, la resecciónamplia se relacionó con mayores estadía hospi-talaria, injertos óseos, rigidez articular y la posi-bilidad de fractura postoperatoria. La resecciónincompleta del nido se relaciona con recurrencialocal25.

La resección percutánea guiada por TACes otra alternativa. Sans et al26, reportaron unaserie de 38 pacientes con una cura de 82% a3,7 años de seguimiento.

En las últimas dos décadas han surgido nue-vas modalidades de tratamiento que buscanreducir la morbilidad asociada a las técnicasabiertas y reducir el dolor con recuperaciónprecoz de la actividad, especialmente en lostumores de localización yuxtaarticular1. La abla-ción percutánea con radiofrecuencia se hacecon visualización del tumor bajo TAC e injuriatérmica ósea controlada27. De Berg et al28, yRosenthal et al29, reportaron una tasa de éxitode 94 y 88% respectivamente. La falla se rela-cionó a una ubicación subóptima del electrodo oun tiempo insuficiente de calentamiento. En unestudio comparativo de resección abierta ver-sus ablación percutánea con radiofrecuencia,se vió una tasa de recurrencia de 9 y 12%respectivamente, sin diferencia significativa24.Se ha planteado que esta técnica podría apli-carse en todos los pacientes con OsteomaOsteoide extravertebrales que no estén adya-centes a estructuras neurovasculares30. Latermoterapia percutánea con láser guiada porTAC o RNM también es una alternativa detratamiento31. Con el láser, el nido se destruyea través del calor. Gangi et al32, trataron 15pacientes con esta técnica, con una tasa deéxito de 95%. Además se tiene la ventaja de


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recuperación precoz por la menor destrucciónósea asociada.

El dolor remite inmediatamente después dela cirugía. Si el dolor se mantiene o sólo hayalivio parcial, sugiere que el nido no ha sidoresecado completamente1.

En el caso presentado, la paciente fue ope-rada inicialmente por dolor crónico del tobillo ypie, atribuido a quistes sinoviales. La clínica quepresentaba al momento de consultar en nuestrocentro, coincide con la historia de este tipo detumor de ubicación atípica. En el examen físicono hay signos importantes a destacar, sólo laausencia de rigidez articular a nivel del tobillo yarticulación del retropie y medio pie. El TAC

fue el examen que permitió sospechar el diag-nóstico y la histología lo confirmó. Luego de lacirugía, la paciente evolucionó de forma favo-rable, con regresión completa del dolor. Enconclusión, los Osteoma Osteoides deben man-tenerse siempre como alternativa diagnósticaante casos de dolor crónico del tobillo y pie,para lo cual el médico tratante debe conoceresta patología, para así poder ofrecer al pacien-te un diagnóstico rápido y un tratamiento ade-cuado.

Agradecimientos: A Dr. Álvaro Ibarra Va-lencia, Anatomía Patológica.

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9 4

Fractura aislada del ángulo posterolateraldel acromion

JULIO ESPINOSA F.*, MATÍAS MORÁN B.**,FERNANDO OLAVARRÍA M.* y LUIS IRRIBARRA T.***

ABSTRACT

Isolated fracture of the posterolateral angle of the acromion

Isolated fractures of the acromion are rare, especially those of the posterolateralangle. Khun, in the year 1996, proposed a classification system. He recommendedopen reduction and internal fixation for type III fractures. We present an isolatedfracture of the posterolateral angle of the acromion. A 60-year-old man was drivinga truck when it overturned suffering a direct trauma on his left shoulder. Theacromial fracture was exposed through a direct posterior approach and fixated withtwo cannulated screws. Post op X rays films showed anatomical reduction of thefracture. The shoulder range of motion was complete eleven weeks after surgeryand patient had total functional recovery.

Key words: Posterolateral angle of the acromion, fracture.

RESUMEN

Las fracturas aisladas del acromion son poco frecuentes, siendo las del bordeposterolateral muy infrecuentes. Kuhn, en el año 1996 propuso un sistema declasificación en el cual recomienda el tratamiento quirúrgico con reducción abiertamás fijación interna para las fracturas tipo III. Este reporte describe el tratamientoquirúrgico de una fractura aislada del borde posterolateral del acromion. La fractu-ra ocurrió en un hombre de 60 años como resultado de una contusión directaproducto de un volcamiento en camioneta. Se realizó un abordaje posterior directoa nivel del sitio de la fractura, la cual se fijó con 2 tornillos canulados de 3,5 mm. Lasradiografías post operatorias mostraron una reducción anatómica de la fractura. Alas 11 semanas posterior a la cirugía el paciente presentaba rangos de movilidadcompletos del hombro afectado, retornando sin limitaciones a sus actividades dechofer.

Palabras clave: Borde posterolateral del acromion, fractura.


*Residente deTraumatología y Ortopedia,

Pontificia UniversidadCatólica de Chile.

**Interno de Medicina,Pontificia Universidad

Católica de Chile.***Traumatólogo, Profesor

Auxiliar, PontificiaUniversidad Católica de

Chile.

Correspondencia a:Julio Espinosa F.

Casilla postal: 114-DCódigo postal: 562-6510260

Teléfono: 354 3568E-mail: [email protected]

Introducción

En la literatura existen reportados sólo unpar de casos de fracturas por avulsión aisladasdel acromion1,2, las cuales pueden llegar a pre-

sentar un gran desplazamiento sobre todo si sonprovocadas por un trauma directo. Kuhn et al,propusieron una clasificación donde agrupanlas fracturas aisladas del acromion en 3 tipos3.La tipo I son fracturas mínimamente desplaza-

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das, las cuales presentan una rápida consolida-ción, las tipo II son fracturas desplazadas alateral, superior y anterior, sin disminución delespacio subacromial y las tipo III son fracturasdonde existe una disminución del espacio suba-cromial. Las fracturas tipo I y tipo II son detratamiento conservador, mientras que en lastipo III se propone el tratamiento quirúrgicomediante reducción abierta más fijación inter-na.

Caso reportado

Paciente hombre de 60 años, chofer, quiensufrió un accidente automovilístico resultandocon múltiples contusiones.

Al ingreso, el paciente refería dolor en elhombro, cadera izquierda y región lumbar. Serealizó estudio imagenológico pertinente, desta-cando en las radiografías del hombro izquierdouna fractura desplazada del ángulo posterolateraldel acromion, que disminuía el espacio subacro-mial (Figura 1). Según la clasificación de Kuhn,

corresponde a una fractura tipo III, que sugiereun tratamiento quirúrgico de la fractura, el cualse realizó 7 días después del accidente.

Técnica quirúrgicaEn posición silla de playa, se realizó un

abordaje directo sobre la región posterolateraldel acromion, desinsertando en forma parcial elmúsculo deltoides del acromion, con lo cual seexpuso el fragmento óseo, evidenciándose in-terposición de partes blandas. Luego de reduci-da la fractura se realizó osteosíntesis con 2tornillos canulados de 3,5 mm, se reinsertó elmúsculo deltoides con puntos transóseos noreabsorbibles, y se realizó cierre por planos.

Se realizó el control radiográfico (Figura 2),apreciándose reducción anatómica de la frac-tura. El paciente fue dado de alta con analgesia,crioterapia y la utilización de un inmovilizadorde hombro por 4 semanas.

La terapia física se inició al mes post opera-torio. Después de 5 semanas de terapia elpaciente presentaba rangos de movilidad arti-cular completos del hombro lesionado reincor-

Figura 1. Rxs pre operatorias de hombro izquierdo. A: Rx AP, se aprecia fractura desplazada del acromion. B: RxAxial de escápula, se aprecia desplazamiento lateral de la fractura. C: Rx Axilar, se aprecia desplazamiento posterior dela fractura.

FRACTURA AISLADA DEL ÁNGULO POSTEROLATERAL DEL ACROMION

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Bibliografía

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porándose sin limitaciones a sus actividadescotidianas y laborales.

Discusión

En la literatura existen pocos casos repor-tados de fracturas aisladas de acromion, loscuales pueden diferenciarse a grandes rasgosen fracturas por trauma directo o por stress4.Las primeras tienen indicación quirúrgica cuan-

do provocan una disminución del espaciosubacromial, siendo las segundas de un manejofundamentalmente conservador.

En el caso presentado en este reporte sepresenta una fractura producto de un traumadirecto, la cual se puede clasificar como unatipo III según la clasificación de Kuhn, por loque se trató de forma quirúrgica con reducciónabierta más fijación interna, obteniendo exce-lentes resultados funcionales a corto plazo.

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J. ESPINOSA F. et al.

Figura 2. Rxs post operatorias de hombro izquierdo. A: Rx AP, se aprecia reducción anatómica de la fractura. B: RxAxial de escápula. C: Rx Axilar.

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*Interno (a) de Medicina,Pontificia UniversidadCatólica de Chile.** Médico Familiar del niño,Centro de Salud FamiliarMadre Teresa de Calcuta,Pontificia UniversidadCatólica de Chile.

Correspondencia a:Cristóbal Piza L.Av. Circunvalación 01815,Puente Alto.Teléfono: 02-8515211E-mail:[email protected]

Epidemiología de la consultatraumatológica infantil en un centro deatención primaria

CRISTÓBAL PIZA L.*, FRANCISCA BUSTOS P.*, TATIANA BELMAR C.*,SERGIO ECKHOLT G.* y CAROLINA GONZÁLEZ R.**

ABSTRACT

Epidemiology of childhood trauma consultation in a primary carecenter

Traumatology is a frecuent topic in primary care in urgency and in theambulatorie setting. In this days, a less of assitents hours are disponible in theformaton of generals doctors, and in the residence of Primary care doctors, aboutmanagment of traumalologic dissease. In this study, we pesent the traumatologicconsult reason of the healt family center Madre Teresa de Calcuta, Puente Alto,during the year 2007. Pain and funtional impotence were the most frecuent consultreason. In thirth place were fractures, with a predominiat place of upper limb.Actually, we dispossed a few national and international epidemiology information,about this matter.

Key words: Orthopedics, traumatology, primary care, epidemiology, familypractice.

RESUMEN

La consulta traumatológica es altamente frecuente en el ámbito de la atenciónprimaria tanto a nivel ambulatorio como de urgencias. Actualmente, se disponende pocas horas asistenciales en la formación del clínico general así como en el deatención primaria, en el manejo de patologías traumatológicas. En el presentetrabajo, se presentan los diagnósticos y motivos de consulta traumatológicos delaño 2007, ocurridos en el centro de salud familiar Madre Teresa de Calcuta dePuente Alto. Destacan como principales motivos de consulta el dolor y la impoten-cia funcional. Las fracturas se situaron en tercer lugar, con clara predominancia deestas, en la región correspondiente a la extremidad superior del aparato locomotor.En la actualidad, se dispone de poca información epidemiológica nacional yextranjera al respecto.

Palabras clave: Ortopedia, traumatología, atención primaria, epidemiología,medicina familiar.

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Introducción

La patología traumatológica es un motivo deconsulta altamente frecuente en atención pri-maria, tanto a nivel ambulatorio como de urgen-cia1,2. En centros no especializados en esteámbito, su diagnóstico preciso resulta complejo,debido a la dificultad que presenta el examenfísico osteoarticular para el médico no entrena-do y a la escasa disponibilidad de exámenes deimágenes que a veces son requeridas paraaproximarse a un diagnóstico2.

En pacientes pediátricos, el diagnóstico pre-senta aún mayor dificultad en comparación alos adultos, tanto desde el punto de vistaanamnéstico, examen físico como de imáge-nes. Esto debido a diferencias anatómicas, fi-siológicas y biomecánicas propias del aparatoosteomuscular de los niños1.

La formación de un médico de atenciónprimaria (ya sea especialista, como lo es unmédico familiar, como uno no especialista), tie-ne una mayor orientación a patologías del ámbi-to médico, tanto del adulto como del áreapediátrica, dejando un poco al margen la forma-ción quirúrgica, incluido la traumatología espe-cialmente en el terreno práctico2.

En el presente trabajo se publican los datosfinales de consultas traumatológicas aconteci-das el año 2007, en el centro de salud familiarMadre Teresa de Calcuta, en pacientes pediá-tricos.

El objetivo de este estudio, es cuantificar laconsulta traumatológica dentro de la atenciónprimaria.

El propósito con ello, es mostrar la impor-tancia de la capacitación en esta área paramédicos de Atención primaria. Esto debido a laalta frecuencia y a lo importante que es elcorrecto manejo agudo de esta patología.

Material y Métodos

Los centros que siguen el modelo de saludfamiliar de nuestra red de salud, cuentan con unregistro clínico electrónico para todos los pa-cientes a los que se les otorgan servicios médi-cos, llamado registro OMI. Dicho registro elec-trónico cuenta con la Clasificación Estadística

Internacional de Enfermedades y otros Proble-mas de Salud CIE 10 donde hay un capítulo condiagnósticos traumatológicos.

Para el presente trabajo, de tipo transversal,observacional y retrospectivo, se consultó elregistro OMI por todos los diagnósticos trauma-tológicos acontecidos en el año 2007, en pa-cientes pediátricos, definidos para este estudiocomo todos aquellos que su rango de edad seencuentre entre 0 a 18 años, en el centro desalud familiar Madre Teresa de Calcuta (MTC).

Una vez obtenidos los resultados, los datosfueron divididos y clasificados por edad, regióndel aparato locomotor comprometida, motivode consulta principal y si la consulta se realizóprimariamente de forma ambulatoria o progra-mada en 24 a 48 hrs (lo que para efectos deltrabajo, denominaremos "urgencia").

Por último, se muestran los diagnósticos fi-nales separados por diferentes segmentos delaparato locomotor.

Resultados

En el año 2007 en el centro de salud familiarMadre Teresa de Calcuta se realizaron un totalde 441 consultas diagnosticadas como de cau-sas traumatológicas infantiles (CTI). De ellas348 (78,9%) se efectuaron de forma ambulatoriay 93 (21,1%) en urgencia (Figura 1).

El motivo principal de consulta en el grupototal, fue por dolor con un 56% de las consultas,seguido por impotencia funcional (30,38%).

No se presentaron fracturas expuestas,

Figura 1. Número de consultas traumatológicas ambu-latorias y de urgencia.

C. PIZA L. et al.

9 9

Tabla 1. Motivos de consulta traumatológicos enatención primaria

Motivo de consulta n % del total

Dolor 228 51,7Impotencia 125 28,4Derrame articular 23 5,2Deformidad congénita 20 4,5Otros 45 10,2Total 441 100

Tabla 2. Clasificación según segmento corporal comprometido

Segmento Dolor Impotencia Fracturas Deformidad Otros n % del Totalfuncional congénita

EESS 24 34 25 0 1 84 17,69EEII 95 42 9 5 8 159 32,19Toráxico- lumbar 100 8 0 10 3 121 29,26Otros 10 30 4 0 33 77 20,86Total 229 114 38 15 45 441 100

politraumatizados, artritis sépticas evidentes oluxaciones, todas emergencias traumatológicas.

Los datos se muestran resumidos en la Ta-bla 1.

Las CTI, a su vez se clasificaron según elsegmento corporal comprometido en: extremi-dades superiores (EESS), extremidades infe-riores (EEII), segmento tóracolumbar y otros.(Tabla 2).

De esta tabla se puede inferir, que en lossegmentos correspondientes a extremidad su-perior (EESS) y otros, el principal motivo deconsulta (MC) fue impotencia funcional, a dife-rencia de la zona tóracolumbar y de extremida-des inferiores, donde el principal MC fue pordolor.

Se presenta a continuación la siguiente ta-bla, donde se agrupan el número de consultasseparado por sexo y edad (Tabla 3).

Si separamos por rangos etarios, la cantidadde eventos traumáticos aumenta progresiva-mente con a la edad a partir de los 6 años. Elmayor número de consulta se da en pacientesde mayor edad y existe una relación similarentre hombres y mujeres.

Además, si separamos por sexo, se observaque el grupo de hombres presenta un 51,2% deltotal de consultas, y las mujeres un 48,8%.

DiagnósticosDe los 445 pacientes evaluados, un 35,05%

presento esguinces y otro 35,05% dolores mus-culares.

Ambos grupos de pacientes, fueron maneja-dos exitosamente en nuestro centro.

Un 12,4% del total, requirieron derivación acentro secundario (N: 55).

Destacan 43 pacientes con fracturas (69%EESS), 10 con deformidades congénitas y 2con osteomielitis.

Los diagnósticos de fracturas, presentaronuna correlación del 100% entre el diagnósticode su centro primario con el secundario.

Las deformidades congénitas la correlaciónfue de un 66% (10/15) y los 2 casos deosteomielitis fueron derivados como síndromefebril en estudio.

De los pacientes con deformidades congé-nitas, 5 de ellos, se agruparon en EEII: 3 pie bot,1 pie cavo y 1 calcáneo valgo fueron los diag-nósticos finales de sus respectivos centros se-cundarios. Los 10 restantes, fueron consultasdebidas a malformaciones lumbares, donde un50% (N: 5) correspondieron a cifoescoliosis.Las restantes, fueron descartadas tanto clínica,como radiológicamente (ángulo de Cobb menora 10º) por médico de atención secundaria-ter-ciaria.

De los pacientes con diagnóstico de fractu-ras de EESS, un 80% correspondieron a falan-ges distales, cuyo mecanismo principal fue atri-ción. Además, se observa que en la región

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vos de consultas tan variados que van desdecausas banales como el dolor secundario a unacontusión hasta situaciones más complejas comolo es una fractura. Además se observa unaamplia gama de posibilidades diagnósticas queabarcan desde lesiones simples, hasta deformi-dades congénitas, requiriendo un manejo queva desde el seguimiento ambulatorio en aten-ción primaria hasta la urgente derivación alespecialista. Por otro lado, si tomamos el grupode fracturas y osteomielitis como patologíatraumatológica grave, se obtiene un total de 45consultas (10,1%), lo que nos permite inferirque aproximadamente uno de cada seis días, sepresentará una consulta traumatológica infantilgrave, que requerirá manejo y derivación rápi-da, oportuna y adecuada.

Por tales motivos, se debería proveer de unamayor instrucción en el ámbito de la traumato-logía a los médicos en atención primaria2, yaque la correcta aproximación diagnóstica y ma-nejo inicial de ciertas patologías del área(luxaciones, artritis sépticas, etc) en muchoscasos tiene una importancia pronóstica vital3.

Además, en situaciones de lesiones agudasen los niños, se puede ver afectado el cartílagode crecimiento de los huesos largos, hecho quesi no es manejado adecuada y oportunamente,puede conducir a detención del proceso decrecimiento del hueso comprometido y a impor-tantes deformidades del aparato osteomus-cular1,3,4,5. Así mismo, debido a que el esqueletodel niño, presenta características anatómicas,fisiológicas y biomecánicas que lo diferenciandel esqueleto adulto1,4, se pueden presentar tam-bién fracturas exclusivas en este rango etáreo

Tabla 3. División por edad y sexo de la consultatraumatológica

Edad Sexo TotalFemenino Masculino general

0 a 5 años 35 30 656 a 12 años 78 93 17113 a 18 años 102 103 205Total 215 226 441

Tabla 4. Diagnósticos finales

Segmento Dolor Fracturas Esguince Deformidad Osteomielitis Sinovitis Otrosmuscular congénita transitoria

EESS 10 30 46 0 0 0 2EEII 9 13 90 5 2 10 15Toráxico- lumbar 117 0 0 5 0 0 5Otros 20 0 20 0 0 0 46Total 156 43 156 10 2 10 68% del Total 35,05 9,66 35,05 2,26 0,44 2,26 15,28

correspondiente a la zona tóracolumbar, no seobservó incidencia de fracturas.

Del resto de las fracturas, destacan 1 frac-tura supra condilea de húmero y 1 de diáfisisradial. Ambas presentaron evolución satisfac-toria en sus centros secundarios respectivos.

Además, llaman la atención 10 diagnósticosde sinovitis transitoria. El 100% correspondie-ron a la articulación de la cadera, con un 50%lateralidad izquierda y un 50% derecha.

No requirieron derivación a centro secunda-rio. Actualmente se encuentran sanos desde elpunto de vista médico.

Los diagnósticos finales se resumen en laTabla 4.

Discusión

El análisis de los datos presentados, nospermite determinar que hay 1,2 consultastraumatológicas al día en pacientes con edadescomprendidas entre los 0 a 18 años; con moti-

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y que requieren manejo específico, como lo sonla fractura en rodete, fractura en tallo verde yla incurvación plástica diafisiaria, que muchasveces pueden presentar dificultad diagnósticaincluso para el especialista, lo es aún más parael médico general debido a su falta de entrena-miento específico1.

Datos extranjeros reportan que del total deinterconsultas realizadas a atención secundariadesde la atención primaria, la traumatológica sesitúa en un segundo lugar, con un 17%, detrásde la Ginecología con un 20,2%6.

Del total de consultas traumatológicas eva-luadas en el MTC, se infiere que en su mayoríase trató de sucesos leves y benignos, similar alo que se documenta en centros de atenciónprimaria en España2,4,5,9.

En nuestra casuística, el 86% de las fractu-ras se dan en mayores de 6 años, dato equiva-lente a lo publicado en la literatura internacio-nal, donde se reportan incidencias cercanas al80%1,3-5.

Estudios extranjeros, señalan que del totalde consultas en esta área, un 70 % es atribuidoal sexo masculino y un 30% al femenino1,3-5, loque no es atribuible a nuestra serie, en que nose observaron diferencias significativas entreambos sexos.

Se destaca además, una mayor incidenciade fracturas en EESS (69%), muy cercano al70% publicado por otros estudios1,3-5. De estegrupo de fracturas, series extranjeras descri-ben en primer lugar fracturas del extremo distaldel radio con un 24% de los casos y en segundolugar, fracturas de mano con un 20% del totalde consultas1. En nuestro caso, un 90% de lasfracturas correspondientes a EESS comprome-tieron falanges medias o distales, cuyo meca-nismo principal fue el de atrición por objetoromo. No se observaron fracturas distales delradio. Esto se debe, probablemente, a que frac-turas más complejas reciben una primera aten-ción en recintos hospitalarios terciarios, saltán-dose la consulta en atención primaria.

El hecho de que diferentes centros de aten-ción primaria se estén constantemente actuali-zando respecto al manejo de trauma, ha pre-sentado improntas de mejora en el manejo ini-

cial, ortopédico y de una correcta y más precisainterpretación de exámenes radiológicos8. Porese motivo se debe tener a esta área de lamedicina en permanente renovación y actuali-zación de conocimientos por el personal desalud.

Conclusiones

La traumatología en el ámbito de la atenciónprimaria infantil, es un tema relevante y demanejo complejo en muchas ocasiones. Laslesiones que se pueden encontrar van desdecontusiones simples hasta fracturas, incluso enalgunas ocasiones se describen derrames arti-culares asociados o no a algún trauma.

La mayoría de las veces, dentro de las frac-turas que llegan a la atención primaria, laslesiones graves ocurren en un bajo pero nodespreciable porcentaje. De esto se puede in-ferir que aquellos pacientes más graves tiendena consultar a centros terciarios cercanos.

Actualmente, en la formación del médicogeneral y en el de atención primaria, no sedisponen horas formativas suficientes respectoa este tema.

Además, hoy en día se encuentra poca bi-bliografía en relación a la epidemiología de con-sultas traumatológicas en atención primaria tantoa nivel nacional como extranjero, por lo queeste trabajo deja abierta la posibilidad a futurosestudios respecto a este tema.

Generalmente, el médico especialista tiendea considerar que muchas de las derivacionesque recibe de los centros de atención primariano están justificadas, debido a que la patologíaes banal, no ha sido suficientemente estudiadapor el médico de cabecera o no pertenece a suespecialidad10,11. Facilitar la accesibilidad deciertas pruebas diagnósticas en atención prima-ria, una mejor dotación tecnológica de los cen-tros de salud, el diseño de actividades formativasdirigidas sobre todo a especialidades médicoquirúrgicas son hechos que nos pueden ayudara revertir esta situación, pero sobre todo, y másimportante aún, a mejorar atención de nuestrospacientes.

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