Sección Traumática de la AortaYozman PinedaX SemestreFacultad de MedicinaUniversidad de Panamá

Introducción La rotura traumática de la aorta es una

patología grave que se relaciona generalmente a accidentes de tránsito.

La cirugía precoz mejora el pronóstico vital. Las lesiones aórticas por traumatismos

cerrados ocurren con mayor frecuencia en la aorta torácica descendente, a nivel del istmo aórtico, por aumento de la tensión de la pared.

Bartolomé Mateos, Sonia, et al. "Rotura aórtica de origen traumático." Revista Española de Cardiología 62.07 (2009): 826-827.

Etiopatología Hechos de tránsito Caídas o precipitación Aplastamiento Heridas con armas punzopenetrantes Otros traumatismos de alta energía

(traumatismos contundentes)

Montesinos M., Efraín. “Ruptura Traumática de Aorta.” Revista de la Sanidad Naval del Perú 05.01 (1969): 83-89.

Epidemiología Mortalidad precoz de hasta un 80-90%. El 32% fallece en las primeras 24 h y el

74%, en las primeras 2 semanas. El 18% de las muertes son producidas

por accidentes automovilísticos.

Bartolomé Mateos, Sonia, et al. "Rotura aórtica de origen traumático." Revista Española de Cardiología 62.07 (2009): 826-827.Sepúlveda Sch, Nelson, et al. "Transección traumática aguda de la aorta torácica: Tratamiento endovascular." Revista médica de Chile 131.3 (2003): 309-313.

Anatomía La aorta se divide en las siguientes partes o

porciones: Aorta ascendente Cayado aórtico Istmo aórtico: porción terminal del cayado,

entre la arteria subclavia izquierda y el ligamento arterioso.

Aorta descendente: torácica y abdominal La aorta descendente se encuentra fijada a

la pared posterior del tórax.

Anatomía

Fisiopatología En su mayoría se deben a hechos

automovilísticos. Se cree que el mecanismo se debe a la

diferencia de fuerzas creadas entre los tejidos, secundario a la desaceleración.

La mayoría de las lesiones ocurren en el istmo, donde el cayado se encuentra fijo y conecta con una aorta descendente con poca movilidad.

Azizzadeh, Ali, et al. "Blunt traumatic aortic injury: initial experience with endovascular repair." Journal of vascular surgery 49.6 (2009): 1403-1408.

Fisiopatología

Poblete S., Raul, et al. “Sección traumática de la aorta torácica operada. Caso clínico.” Rev Chilena de Cirugía 39.1 (1987): 64-67

Fisiopatología La lesión suele ser transversal y suele

comprometer parcial o totalmente a la íntima y a la media, con la preservación de la adventicia; si esta se rompe, sobreviene la muerte súbita por hemorragia.

La aparición de un aneurisma disecante, se relaciona a la normalidad de la media.

Montesinos M., Efraín. “Ruptura Traumática de Aorta.” Revista de la Sanidad Naval del Perú 05.01 (1969): 83-89.

Fisiopatología

Signos y síntomas Signos clínicos de lesión aórtica traumática

aparecen en menos del 10% de los casos, por lo tanto el diagnóstico se realiza sospechándola en base al mecanismo del trauma y a la imagenología.

Sin embargo, la presencia de hemotórax masivo que drena 1500 cc a la instalación del tubo o con pérdida persistente de 200 cc o más por hora, traduce lesión intratorácica importante que requiere toracotomía inmediata

Soto, Sebastián, Gonzalo Sánchez, and Julio Brousse. "Trauma cerrado aorta torácica." Cuad. cir.(Valdivia) 19.1 (2005): 73-78.

Diagnóstico El diagnóstico suele realizarse en la Sala de

Emergencias, después de un trauma Los principales métodos utilizados son:

Radiografía de Tórax: Primario de screening Tomografía Axial Computada (TAC o CAT):

Gold Standard. (S: 97-100%; E: 83-99%; VPN: 100%)

Angiografía aórtica: de utilidad en ausencia de TAC helicoidal

Ecocardiograma TransesofágicoSoto, Sebastián, Gonzalo Sánchez, and Julio Brousse. "Trauma cerrado aorta torácica." Cuad. cir.(Valdivia) 19.1 (2005): 73-78.

Diagnóstico Radiografía de Tórax:

1. Borramiento del botón aórtico

2. Ensanchamiento mediastínico > 8cm

3. Depresión de bronquio principal izquierdo

4. Desplazamiento de sonda nasogástrica a la derecha

Soto, Sebastián, Gonzalo Sánchez, and Julio Brousse. "Trauma cerrado aorta torácica." Cuad. cir.(Valdivia) 19.1 (2005): 73-78.

Diagnóstico TAC:

La mayoría de las lesiones contusas de la aorta, se ubican en la porción proximal de la aorta descendente o en el istmo y son visibles como pseudoaneurismas que protruyen hacia anterior o anteromedialmente a nivel de la arteria pulmonar izquierda.

Soto, Sebastián, Gonzalo Sánchez, and Julio Brousse. "Trauma cerrado aorta torácica." Cuad. cir.(Valdivia) 19.1 (2005): 73-78.

Diagnóstico Angiografía aórtica

Soto, Sebastián, Gonzalo Sánchez, and Julio Brousse. "Trauma cerrado aorta torácica." Cuad. cir.(Valdivia) 19.1 (2005): 73-78.

FIGURA 3 a: Angiografía evidencia pseudoaneurisma traumático aorta descendente (bajo arco aórtico). b: Mayor aumento.

Tratamiento El manejo quirúrgico tradicional de

estos pacientes es a través de una toracotomía izquierda amplia e interposición de un puente protésico aórtico a modo de reemplazar el segmento dañado, cirugía de gran complejidad técnica y alto riesgo, con una morbimortalidad elevada en este tipo de pacientes.

Sepúlveda Sch, Nelson, et al. "Transección traumática aguda de la aorta torácica: Tratamiento endovascular." Revista médica de Chile 131.3 (2003): 309-313.

Tratamiento En los últimos años el desarrollo de las

técnicas endovasculares para el tratamiento de aneurismas y otras lesiones crónicas de la aorta han permitido disminuir en forma considerable las cifras de morbimortalidad asociadas al manejo de estas lesiones.

Sepúlveda Sch, Nelson, et al. "Transección traumática aguda de la aorta torácica: Tratamiento endovascular." Revista médica de Chile 131.3 (2003): 309-313.

Tratamiento La mayoría de las lesiones aórticas

deben ser reparadas, salvo flap intimales pequeños o pseudoaneurismas pequeños que son susceptibles de manejo médico. Sin embargo, la historia natural de estas lesiones sigue siendo relativamente desconocida y existen reportes de ruptura tardía o fistulización años posterior a la injuria.

Soto, Sebastián, Gonzalo Sánchez, and Julio Brousse. "Trauma cerrado aorta torácica." Cuad. cir.(Valdivia) 19.1 (2005): 73-78.

Tratamiento quirúrgico El procedimiento se realiza con pinzamiento cruzado solo o

con asistencia circulatoria (bypass con recubrimiento de heparina de corazón izquierdo o bypass cardiopulmonar).

Se realiza toracotomía posterolateral por 4to espacio intercostal izq., excluyendo el pulmón izquierdo.

Se abre el pericardio, se controla el cayado aórtico a medida que avanzaba la disección y se pinza entre la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda o distal de la arteria subclavia izquierda.

La arteria torácica descendente se controla distalmente inmediatamente después de la lesión traumática para evitar el sacrificio de las arterias intercostales. La aorta se repara con sutura directa o interposición de injerto.

Amabile, Philippe, et al. "Surgical versus endovascular treatment of traumatic thoracic aortic rupture." Journal of vascular surgery 40.5 (2004): 873-879.

Tratamiento endovascular Cuenta con

porcentajes bajos de mortalidad y paraplejía

Complicaciones de tratamiento quirúrgico. Las principales complicaciones del

manejo tradicional son la hemorragia, infarto miocárdico, distress respiratorio, insuficiencia renal aguda y paraplejia por isquemia medular, siendo esta última reportada entre 10% y 19%

Sepúlveda Sch, Nelson, et al. "Transección traumática aguda de la aorta torácica: Tratamiento endovascular." Revista médica de Chile 131.3 (2003): 309-313.

Bibliografía1. Bartolomé Mateos, Sonia, et al. "Rotura aórtica de origen traumático." Revista

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Naval del Perú 05.01 (1969): 83-89.3. Bartolomé Mateos, Sonia, et al. "Rotura aórtica de origen traumático." Revista

Española de Cardiología 62.07 (2009): 826-827.4. Sepúlveda Sch, Nelson, et al. "Transección traumática aguda de la aorta

torácica: Tratamiento endovascular." Revista médica de Chile 131.3 (2003): 309-313.

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8. Amabile, Philippe, et al. "Surgical versus endovascular treatment of traumatic thoracic aortic rupture." Journal of vascular surgery 40.5 (2004): 873-879.