Dra. Iliana Romero Giraldo

Pediatra- Medicina del Adolescente

INSN

Piura, 2013

• cráneo sajón del siglo VII, en el que se describieron anomalías estructurales compatibles con un varón con SD

Síndrome de Down (SD) – Historia

Cultura Moche- PerúAtlas de Dismorfología pediátrica

Klein, Gallardo y col.

Lady Cockburn y sus hijos, de Sir Joshua Reynolds (1773).

El niño a la espalda de Lady Cockburn presenta algunos rasgos compatibles con SD.

Síndrome de Down(SD)1866 : John Langdon Haydon Down (médico inglés) denomina “mongolismo” a un tipo de retardo mental

asociado a un aspecto común en 10% de sus pacientes:hendiduras palpebrales hacia arriba y facies aplanada.

London Hospital Reports : “Observaciones en un grupo étnico de retrasados mentales”

1958: Jerome Lejeune, genetista francés, SD es

consecuencia de una anomalía cromosómica (T21).

1era. descripción de alt. Cromosómica en una enf. humana Causa más frecuente de RM identificable de origen genético. Cr 21 contiene aprox. 1% de la información genética de un individuo contenida en algo más de 400 genes

¿Qué deberíamos saber sobre SD?

¿Qué recomendaciones y cuidados debemos proveer al paciente con SD y a su familia ?

Sd. de Down (SD)

Frecuencia: 1- 3 / 700 (800-1000) RN vivos varía según edad materna (gestante de 20 a: 1/2000, 40 a: 1/100)

Relación varón/mujer al nacimiento= 1,5

Chile: prevalencia 3,3 por cada 1.000 nacimientos

(1 por cada 305 nacidos vivos), Promedio en Latinoamérica (1,6 por 1.000 nacidos vivos).

80% con T21 son concepciones altamente inviables y se abortan

espontáneamente.

Cerca de 40% de niños con SD, presentan alguna malformación

asociada, cardiovascular o digestiva.

Existe relación entre SD y edad materna pero 80% nacen de madres menores de 35 años

Mayor frecuencia a mayor edad de madre: aumento de no- disyunción cromosómica en meiosis materna y a menor selectividad uterina

(envejecimiento del ovocito primario, quiescente más de cincuenta años)

Recurrencia: depende de tipo de trisomía (translocación 21/21 es 100% )y sexo del progenitor portador

SD y edad materna

Dra. Bertha Gallardo Paediatrica 2000 3(2): 22-27

 EL SÍNDROME DE DOWN:Un reto para el pediatra de hoy

Sd. de Down-Genética Cariotipo confirma diagnóstico y determina el tipo de T21: libre, mosaico y

por translocación.

Trisomía libre: tres copias libres del Cr 21, en 95%: Cr 21 extra de origen materno por no disyunción (separación) cromosómica durante la meiosis materna óvulo con dos copias Cr 21. Vinculación edad materna.

Mosaico: 2 o más líneas celulares con diferente constitución cromosómica en un mismo individuo trisomía no presente en todas células. Ocurre tras concepción.

Translocación: fusión de dos Cr acrocéntricos

con pérdida del material de sus brazos cortos

Cr 21 extra o su fragmento pegado a otro Cr–

No vinculación con edad materna.

El riesgo de recurrencia varía según el tipo de traslocación y sexo del progenitor portador de traslocación

Factores de riesgo

Edad de progenitores (mujeres > de 35 años de edad y varones > de 50 años) único factor con asociación estadística :edad materna ( apoya teorías del deterioro del material genético con el paso del tiempo)

Madre cuya progenitora tenía más de 30 años

Mutaciones en genes que codifican enzimas relacionadas a metabolismo del Ac.Fólico

metilentetrahidrofolatorreductasa (MTHFR) y metionina sintetasa reductasa (MTRR) remetilan homocisteína: hiperhomocisteinemia aumenta riesgo para hijos con T21

Perspectiva y comprensión bioquímica del síndrome de Down. Montoya J, Satizábal , García F, Sánchez F. 2008

Bioquímica, genes y SD

Expresión bioquímica en SD: Aumento de diferentes enzimas: Superóxido dismutasa (gen SOD-1) – sistema de defensa antioxidante exceso: acumula H2O2 peroxidación de lípidos y proteínas daña ADN.

Otros genes implicados en aparición de trastornos asociados al SD por expresión/ presencia incrementada son:

· COL6A1: se relaciona con defectos cardíacos

· ETS2: puede ser causa de alteraciones músculo esqueléticas

· DYRK: exceso de proteínas codificadas parece origina retraso mental

· CRYA1: su sobreexpresión puede originar cataratas

. IFNAR: relacionado con síntesis de Interferón exceso: altera sistema inmune, etc.

·

Bioquímica, genes y SD

Otras alteraciones Disminución de la proteína SNX27 (nexina 27): en cerebro afecta memoria

y aprendizaje.

Pérdida importante de acetilcolina (núcleo basal) y de neuronas de somatostatina (córtex cerebral), pérdida de vías serotoninérgicas y noradrenérgicas.

Cambios neuropatológicos progresivos -- enfermedad de Alzheimer en el 100% de SD> de 30 años, ( Cr 21 tiene gen para prot. Cerebral Beta- amiloide se acumula en las placas neuríticas)

El metabolismo de la glucosa cerebral puede disminuir con la edad.

Manifestaciones fenotípicas en SD

Por exceso del material genético en Cr 21. Presentan:

- hipotonía muscular (primero en ser notorio)- cara plana con fisuras palpebrales orientadas

hacia arriba- orejas pequeñas con borde aplanado- Puente nasal ancho - Lengua protruida x paladar angosto y pequeño - Braquicefalea- cuello corto- dedo meñique incurvado o corto

Gallardo B. Sd. De Down, Paediatrica 2000 3(2): 22-27

 

Características Sd. de Down

características faciales se acentúan con el llanto, boca horizontal.separación halucal en el pie

Dra. Bertha Gallardo Paediatrica 2000 3(2): 22-27

 EL SÍNDROME DE DOWN:Un reto para el pediatra de hoy

Bertha Gallardo Jugo *

línea simiana y clinodactilia en las manos

Atlas de Dismorfología pediátricaKlein, Gallardo y col.

Pliegue epicanto

Manchas de Brushfield

Atlas de Dismorfología pediátricaKlein, Gallardo y col.

Hélix angulado y plegado

Fotos: Dra. Bertha Gallardo

Diastasis de rectos abdominales

SD- DesarrolloCrecimientoTalla y peso al nacer es menor , postnatal: < de 2 DS Más lento usar medidas antropométricas con estándares

específicos para SD http://www.growthcharts.com/charts/DS/charts.htm

Talla final ± 150 cm ( ?)Si disminución del crecimiento para SD: d/c cardiopatía congénita,

hipotiroidismo, enfermedad celíaca, déficit de HG, malnutrición ,etc.Ojo: Obesidad y sobrepeso mayor prevalencia.El promedio de expectativa de vida

es de 50-60 años

Gráficas - Peso por sexo para SD (2 a 18 años)

Peso para edad y sexo en SD( 0- 3 años)

Perímetro cefálico en SD

Talla 0 a 3 años para SD

Talla para SD ( 2 a 18 años)

Desarrollo puberal:

Hombres presentan la misma secuencia de desarrollo puberal que sus pares, aunque con genitales más pequeños y menos desarrollados .

Las mujeres también presentan una secuencia similar a sus pares, única diferencia : menarquia levemente retrasada .

Los varones con SD son generalmente infértiles

Mujeres presentan fertilidad disminuida, con un riesgo de recurrencia

del 50%.

Comparación de DPM Desarrollo Psicomotor

 

Niños con síndrome Down (meses)

Niños de la población general (meses)

  Promedio Mínimo Máximo Promedio Mínimo Máximo

Sonrisa 2 1 5.4 1 0.5 3Se da vuelta 8 4 22 5 2 10Sentado sin apoyo 10 6 28 7 5 9Gatea 12 7 21 8 6 11Repta 15 9 27 10 7 13

Habla palabras 16 9 31 10 6 14Se para sólo 20 11 42 11 8 16

Camina solo 24 12 65 13 8 18

Habla frases 28 18 96 21 14 32

Control de esfínteres: muy variable, media entre 36 y 48 meses

MALFORMACIONES ASOCIADAS MÁS FRECUENTES

Cardiovasculares

- En 40-60 % de pacientes, causa de muerte en 20%.

-Más frecuente : defecto del septo aurículo- ventricular(> de la almohadilla endocárdica) seguido de defectos de comunicación: CIA, CIV.

-Todo niño con SD: evaluación por cardiólogo al nacimiento y el pediatra no debe olvidarse del estudio del corazón en cada visita. 

-

Rx Tx: cardiomegalia con aumento del flujo pulmonar.

AI crecido por Ins.Mitral.

- Etapa neonatal: 50% de niños con cardiopatía están asintomáticos quedan sin diagnosticar: debe realizar un ecocardiograma en la etapa neonatal a todo niño con SD.

- En niños mayores: aún sin signos de cardiopatía ni evaluación previa examen clínico+ ecocardiograma doppler--- frec. enfermedades cardíacas no congénitas: prolapso de válvula mitral (46%), prolapso de la válvula tricúspide, regurgitación aórtica, disfunción valvular y aumento del septo membranoso

Ecocardiograma: defecto septal.

En niños mayores sin signos de cardiopatía, la exploración clínica y el ECG es suficiente.

En la adolescencia o adulto joven: repetir ECOGRAFÍA (descartar prolapso mitral)

Gastrointestinales (10-18 % en SD)

- Incluyen emergencias quirúrgicas: atresia esofágica ( con o sin FTE) y ano imperforado.

- Estenosis pilórica. - Enfermedad de Hirschprung.

- Páncreas anular.- Divertículo de Meckel

- Duodenal atresia - Atresia/estenosis duodenal - Enfermedad celiaca

Escaso contraste rellenando el recto (flecha) respecto al colon sigmoide adyacente por

Enfermedad de Hirschsprung.

Ortopédicas Importante: la hipotonia muscular y la hiperlaxitud ligamentosa

- Inestabilidad Atlanto-occipital - Inestabilidad Atlanto-axial - Hiperflexibilidad

- Dislocación tardía de cadera (post 2 a de edad) - Desplazamiento de cabeza/ epifisis femoral. - Dislocación o subluxación patelar - Deformidades de pie

Escoliosis en SD

Subluxación atlantoaxial

- Inestabilidad artic. atlanto axial (10-30%). - Laxitud de ligamentos - Dx: intervalo atlantoaxoideo > de 5 mm.

- Sí Dx : No actividades deportivas bruscas que pongan el cuello en tensión como volantines, zambullidas a la piscina, salto alto, deportes de contacto (lucha).

Niño con SD ast. con arco posterior hipoplásico(flecha)B. Subluxación Atlantoaxial en niño SD ast. Ensanchamiento en distancia entre C1-C2C. Consecuencia: compresión médula cervical

- Debe solicitarse Rx de columna lateral entre los 3 ó 4 años y si es positiva, controlarse cada 3 a 4 años.

Si es negativa, control a los 10 años.

Positivo: espacio de 5 mm o más entre el atlas y la apófisis odontoides del axis.

La radiografía de perfil de la columna cervical en posición de

flexión, neutra y en extensión buscar compresión medular: RM

Hematológicas

• Trombocitopenia neonatal (66%).• Policitemia neonatal (10-34%).• Neutrofilia neonatal (80%)Leucemia linfoblástica y mieloide aguda (riesgo de 15-20

veces). Sindrome mieloproliferativo transitorio o Reacción

leucemoide (precursoras de las leucemias : en 3 años sgtes. 30% desarrollarán leucemia) : ocurre por mutaciones gen GATA; > autolimitado(70-90%), pero 20% Leucemia aguda entre los 1-4 años

transitorias

Función Tiroidea

- Hipotiroidismo en SD prevalencia: 30- 40% Hipotiroidismo congénito en 1 % (diez veces más que en la

población general, prevalencia aumenta con la edad).

En la infancia niños con SD con hipotiroidismo adquirido en 2%, entre los 2 y los 4 años.

Hipotiroidismo subclínico: estadio inicial (frecuente en 3 primeros años de vida de SD) solo eleva TSH y sin síntomas. chance de hipotiroidismo a posteriori.

Tiroiditis en 3 a 6%, con mayor riesgo después de los 5 años.

Problemas Endocrinológicos

El control de T4 y TSH seriado, desde el nacimiento y anualmenteSolicitar TSH, T4 y anticuerpos antitiroideos antiperoxidasa y

antitiroglobulina, al menos cada 2 años.

Recomendaciones AAP screening de función tiroidea en niños con SD cada 2 meses primeros 6 meses de vida, luego cada 3 meses hasta los 18 meses y a partir de los 2 años: anual

Riesgo Diabetes mellitus es 3-4,2 veces mayor en el SD presentación clínica más precoz que en otros niños (media edad sobre

los 6,7 a vs 8 a)

Disfunción cerebral en SD: por alteraciones del desarrollo del cerebro y degeneración neuronal en segunda mitad del desarrollo fetal.

En desarrollo perinatal, entre 3-5 meses, disminuye el perímetro cefálico debajo de 2 ds: microcefalia por alt. Macro y microscópicas.

No se pueden definir síndromes cerebrales concretos pero sí variaciones en patrones básicos de actividades y en funciones prevalentes

En el cerebro del SD hay alteraciones difusas (menos neuronas, alteración de estructuras) que afectan en forma diversa y con diferente intensidad.

Problemas Neurológicos y mentales

Convulsiones (5%-10%).Retraso del DPM Retardo en lenguaje Problemas de conducta TADH AutismoT. Depresivos o ansiosos, etc

Rol del pediatra Conocer los problemas médico-quirúrgicos

más frecuentes. Hacer evaluación y seguimiento.

Sopesar la carga emocional en padres y familia

Involucrar a los padres en el proceso de rehabilitación

Informar sobre las anomalías físicas y deficiencias asociadas

Indicar asesoría genética.

Estimulación precoz desde neonato: El pediatra debe hacer comprender a padres necesidad para reinserción social , desarrollar la capacidad de autonomía e independencia personal del niño

Temores y actitudes de padres y familia: sobreprotectora

Remitir a Medicina Física y Rehabilitación, hacer interconsultas de acuerdo a necesidades.

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE NIÑOS CON SD

De 0-1 año.- Es importante el diagnóstico. Dar a conocer a sus padres la causa, el riesgo de recurrencia y un

adecuado asesoramiento genético y estimulación precoz.Las complicaciones más frecuentes que deben estudiarse a esta edad son:

Cardiopatía congénita: Evaluación cardiológica del neonato y a los 8 meses.

Medición de T4, TSH en el neonato por Hipotiroidismo congénito

De 0-1 añoCariotipo Dificultades en la alimentación ( prob. deglución, lentitud)Exploración oftalmológica: detección precoz de cataratas

congénitas, estrabismo y nistagmo..Exploración del aparato auditivo: detección precoz de

hipoacusia, Prevención de la otitis media serosa

Evaluación hematológica: Descartar leucemia o hiperplasia mielode transitoria.

De 01 a 04 años.- No descuidar la evaluación del crecimiento y desarrollo. Enfatizar terapia de lenguaje y autovalimiento. Audición :Valoración audiométrica anual. Inestabilidad atlanto-axial : Radiografías cervical lateral a los 3 años.Evaluación odontológica anual. Enfatizar Higiene oral.Ev. Oftalmológica: Errores de Refracción

A los 4 años .-

Evaluación oftalmológica anual.Tiroides anual. Dosaje de T4 y TSH.Evaluación hematológica anual. Descartar leucemia.

De 5 a 12 años.- Valoración del cociente intelectual para la ubicación educativa. Crecimiento y estado nutricional, evitar el sobrepeso y la obesidad con régimen dietético adecuado y actividad física apropiada y terapia ocupacional y laboral.

Evaluación oftalmológica anual. Eval. De Tiroides Anual después de los diez años.

Evaluación hematológica anual.

De 12 a 21 años.- CRED, estado nutricional - Evaluación auditiva anual.

- Evaluación oftalmológica anual. - Tiroides control anual.

- Hemograma anual. - Hablar sobre desarrollo psicosexual, contracepción .

Cribado, monitoreo y vigilancia de pacientes con síndrome Down de 0-18 años de edad

 Tiempo

Observaciones0-3 meses

4-12 meses

Anual

Asesoramiento genético +     Una vezEcocardiografía + +   Según malformación cardíaca.Oftalmología* + +   C/3 años: defectos de refracciónAcusia + + + Cribado de hipoacusia congénitaSíndrome de apnea obstructiva nocturna

    + Polisomnografía a los tres a cuatro años

Periodontal     + Evaluar agenesia dentalConstipación + + + --

Enfermedad celiaca +    Cada tres años anti-anticuerpos transglutaminasa, y una vez HLA-DQ2 y 8**

Crecimiento/Obesidad     + --Hematología +   + LeucemiaFunción tiroidea + + +  Cadera, rodilla + + +  Inestabilidad atlanto-axoidea     + Radiografía neutral, flexión y extensión.Piel     +  

Pre-logopedia + + +Hasta que el lenguaje esté bien establecido.

Fisioterapia + + + Mayor impacto antes de los 4 añosInmunizaciones + + + Cronograma nacional de vacunación.

Control de crecimiento y desarrollo

+ + +Según tablas de normalidad para los niños con síndrome Down. Evaluar riesgo de obesidad.

Calle Las Orquideas Nro 266 - Surquillo - Lima 34 - PerúTeléfono: (51-1) 448-1656 || email: spsd@spsd.org.pe