sd antifosfolipido

7/23/2019 Sd Antifosfolipido

http://slidepdf.com/reader/full/sd-antifosfolipido 1/20

SINDROME

ANTIFOSFOLIPIDOS

1



Introducción

El sindrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune no inflamatoria

de etiología multifactorial, definida por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos

(aFL) en el plasma de pacientes con trombosis arterial y/o venosa y/o

complicaciones recurrentes del embarazo

!uede presentarse como una entidad aislada (SAF primario) o en el conte"to de

otras enfemerdades, m#s comunmente lupus eritematoso sist$mico (SAF %rio)

La prevalencia del sindrome en la poblaci&n general es ba'a y s&lo un ba'o

porcenta'e de los pacientes diagnosticados con trombosis poseen aFL circulantes

El SAF primario ocurre predominantemente en mu'eres, con una relaci&n de % a

* +o tiene una relaci&n clara con la raza En nios, el SAF es con m#s

frecuencia secundario a LES y est# descrito en el - al %. de los pacientes

pedi#tricos con LES El SAF primario en nios en raro y si sucede se observa una

mayor frecuencia de livedo reticularis, trombocitopenia y trombosis.

!ara el diagn&stico del SAF es mandatorio la presencia de los 0allazgos clínicos

en asociaci&n con al menos un criterio de laboratorio persistentemente positivo

Adem#s de las manifestaciones vasculares y obst$tricas, e"isten otros eventosrelativamente frecuentes no incluídos en los criterios livedo reticularis, corea,

endocarditis de Libman1Sac2s, aterosclerosis prematura, microangiopatía renal,

trombocitopenia, anemia 0emolítica, etc

En los 3ltimos aos se 0a descrito el llamado 4síndrome antifosfolípido

catastr&fico5 (SAF6), caracterizado por m3ltiples eventos tromb&ticos, sobre todo

a nivel microvascular, con una elevada tasa de mortalidad

2



Historia

La 0istoria de los anticuerpos antifosfolípidos se inicia aparentemente en -78

cuando 9ra0am :ug0es reconoci& la asociaci&n entre trombosis, abortos,

enfermedad cerebral y anticoagulante l3pico, aun cuando en realidad comenz& a

escribirse muc0os aos antes

En -;< Augustus von =asserman desarroll& una prueba para el diagn&stico de la

sífilis, utilizando el 0ígado de un feto afectado por la forma cong$nita de esta

enfermedad como fuente de antígeno para detectar la presencia de anticuerpos

específicos en el suero de individuos infectados por el Treponema pallidum

!osteriormente, se encontr& este antígeno en forma abundante en el coraz&n del

buey por lo >ue se design& con el t$rmino 4cardiolipina5 (identificado luego como

difosfatidil glicerol, un fosfolípido ani&nico) El ?@L, prueba utilizada 0oy en día

para la detecci&n de la sífilis, no es otra cosa sino una modificaci&n de la reacci&n

original de =assermanB es altamente sensible pero no muy específica, ya >ue los

resultados falsos positivos son frecuentes en otras enfermedades

En -*% 6onley y :artman describieron dos casos de pacientes con lupus

eritematoso sist$mico (LES) >ue presentaban un resultado falso positivo para el

?@L, trastornos de la coagulaci&n y fen&menos 0emorr#gicos, 0allazgos >ue

fueron atribuidos a un 4anticoagulante circulante5 !osteriormente se encontr& >ue

la actividad de este 4anticoagulante5 podía ser neutralizada in vitro por la

cardiolipina presente en el ?@L, 0ec0o >ue proporcionaba evidencias de >ue

este 4in0ibidor de la coagulaci&n5 era probablemente un anticuerpo dirigido contra

fosfolípidos

En -C< Doie inform& acerca de fen&menos tromb&ticos en pacientes con LES apesar de la presencia de un 4anticoagulante circulante5 >ue prolongaba las

pruebas de coagulaci&n in vitro dependientes de fosfolípidos, especialmente el

tiempo parcial de tromboplastina activada @esde -<% se designa como

3



4anticoagulante l3pico5 aun>ue se asocia con fen&menos tromb&ticos y no es

e"clusivo de los pacientes con LES

El mismo ao en >ue :ug0es describi& la asociaci&n de fen&menos tromb&ticos y

abortos con el anticoagulante l3pico, algunos de sus colaboradores, liderados por

+iegel :arris, describieron la prueba de ELSA (Enzyme Linked Immunosorbent

Assay) para la detecci&n de los anticuerpos anticardiolipina g9, gG e gA,

utilizando como antígeno el fosfolípido en fase s&lida, lo cual confiere una

sensibilidad muy superior a la del ?@L

El síndrome anticardiolipina, consistente en fen&menos tromb&ticos, abortos

recurrentes y trombocitopenia en pacientes l3picos con anticuerpos

anticardiolipina, fue definido en -7C por :ug0es, :arris y 90aravi

En -77 @onato Alarc&n1Segovia describi& el síndrome antifosfolípidoprimario en un grupo de pacientes >ue presentaban los 0allazgos clínicos

mencionados asociados a la presencia de anticuerpos anticardiolipina,

anticoagulante l3pico o ?@L falso positivo y en los cuales no e"istían criterios

diagn&sticos para el LES u otras enfermedades del col#genoB se establece

entonces una diferencia entre estos pacientes y a>u$llos con síndrome

antifosfolípido secundario, asociado principalmente al LES Aun cuando las

manifestaciones clínicas en la forma primaria y secundaria del síndrome

antifosfolípidos son similares en lo >ue concierne a los fen&menos tromb&ticos y la

p$rdida fetal, es m#s frecuente encontrar afecci&n de las v#lvulas del coraz&n en

la forma secundaria, adem#s de los 0allazgos propios de las enfermedades del

te'ido conectivo tales como anemia 0emolítica, linfopenia e 0ipocomplementemia,

entre otros

En aos recientes se 0a propuesto designar el síndrome antifosfolípidos con el

ep&nimo de Síndrome de Hughes, como un merecido reconocimiento a >uien lo

describi& por vez primera y >uien con un importante grupo de investigadores 0a

dedicado m#s de * aos al estudio de esta polifac$tica enfermedad

4



Fisiopatología

El SAF ocurre en forma predominante en mu'eres 'ovenes y la recurrencia de los

síntomas combinada con una alta morbilidad obliga a un adecuado tratamiento

@esafortunadamente, nuestro entendimiento del sindrome es a3n muy limitado

Los aFL no s&lo est#n asociados con trombosis arteriales y venosas recurrentes,

sino adem#s con otros rasgos clínicos como anomalías en las v#lvulas cardíacas,

trombocitopenia, corea , livedo reticularis y otros Estos rasgos adicionales

distinguen al SAF de otras trombofilias Es improbable >ue una causa tromb&tica

e"pli>ue todas estas manifestaciones, debido a >ue la terape3tica de las

complicaciones tromb&ticas no se traduce en una remisi&n de estas entidades

Hno de los desafíos m#s grandes en la clarificaci&n de la fisiopatología del SAF es

encontrar una e"plicaci&n de la presencia simult#nea de los sintomas tromb&ticos

y no tromb&ticos >ue presentan estos pacientes

La presencia de aFL en el plasma de pacientes puede ser detectada por una

prolongaci&n de un test de coagulaci&n dependiente de los fosfolípidos

(anticoagulante l3pico AL), o por un ELSA para anticuerpos anticardiolipinas

(a6L) Los aFL >ue causan actividad de AL y los a6L est#n relacionadosestrec0amente, pero no son autoanticuerpos id$nticos La actividad de AL en los

tests de coagulaci&n dependientes de fosfolípidos est# causada por subgrupos de

anticuerpos anti I%9! y antiprotrombina

A la luz de los recientes descubrimientos, el t$rmino síndrome antifosfolípido no

sería un nombre del todo correcto por>ue los autoanticuerpos referidos no est#n

dirigidos contra los fosfolípidos ani&nicos sino contra proteínas plasm#ticas con

afinidad 0acia los fosfolípidos ani&nicos @esde el descubrimiento en --; >ue la

proteína I%1glycoprotein (I%9!) es un cofactor esencial para la detecci&n de

a6L utilizando el m$todo ELSA 0an sido descriptas mas de %; posiblesproteínas

blanco para los aFL, incluyendo protrombina, proteína 6, proteína S, activador

tisular del plasmin&geno y ane"ina A* El gran n3mero de diferentes tipos de

5



autoanticuerpos descubiertos en $ste síndrome parece un rompecabezas, pero

probablemente comprensible con la gran variedad de manifestaciones clínicas A

pesar de $stos 0allazgos, s&lo dos tipos de aFL, los anticuerpos anti1I%9! (Ac

anti1I%9! y los anticuerpos anti1protrombina 0an sido encontrados con

suficiente frecuencia en plasma de pacientes enfermos sugiriendo un rol

fisiopatol&gico en el SAF :asta el presente s&lo estos anticuerpos son

considerados relevantes para el síndrome

BLANCOS ANTIGNICOS !" LOSANTIC#"$%OS ANTI&OS&OL'%I!OS %8;

()*Glicoproteína*+

%rotromina humana

%roteína C acti-ada

%roteína S

Acti-ador tisular del plasmin.geno

Anne/ina 0

Tromomodulina

L!L o/idada

&actor 1II2uinin.genos de alto 3 a4o peso molecular

&actor 0II50IIa

CH 3 C6 del complemento

El SAF es un síndrome e"cepcional por >ue las manifestaciones clínicas como la

trombosis y la p$rdida de embarazos recurrentes ocurren con relativa frecuencia

en la poblaci&n general y la 3nica manera de identificar a a>uellos individuos con

SAF es a trav$s de la serología

En una revisi&n sistem#tica de la literatura, 9alli et al, mostr& >ue la presencia de

AL se correlaciona me'or con la presencia de complicaciones tromboemb&licas

6



>ue los a6L Esto sería debido a >ue el AL detecta tanto la presencia de los

anticuerpos Ac anti1I%9! como los antiprotrombina, mientras >ue los a6l s&lo

miden los Ac anti1I%9! A su vez los anticuerpos antiprotrombina no son

infrecuentes en individuos sanos, por lo >ue est# discutido si son relevantes o no

Jtra interesante e"plicaci&n para la superioridad del test de AL sobre el test de

a6L en la identificaci&n de los pacientes con SAF, es >ue el primero mide la

actividad de los anticuerpos antifosfolípidos mientras >ue en el ELSA para a6L se

detectan todos los anticuerpos (>ue influencian y no influencian la actividad

funcional) !or lo tanto, el ELSA mide toda la poblaci&n 0eterog$nea de

anticuerpos mientras >ue una prueba funcional mediría s&lo una subpoblaci&n

específica ecientemente, dos m$todos fueron desarrollados para diferenciar

entre el AL causado por los Ac anti1I%9! y los AL causado por los anticuerpos

antiprotrombina

Las 3ltimas publicaciones proponen nuevos mecanismos por loscuales los aFL producirían trombosis en el SAF

• Resistencia adquirida a la proteína C activada, mediante la

Interferencia con la vía trombomodulina-proteína C.

• Inhibición de la producción endotelial de prostaciclinas.

• Inducción de actividad procoagulante en células (plaquetas o

monocitos.

• !ctivación de las células endoteliales.

• "actor tisular aumentado.

• !lteración (disminución de la fibrinólisis,

• In#uria endotelial mediada por estrés o$idativo.

Los mecanismos sugeridos para e"plicar este síndrome se enfocaron en la

interferencia de los aFL con una proteína o interacci&n entre proteína y fosfolípido

>ue sería esencial en la 0omeostasis de la coagulaci&n, en particular la

interferencia entre la vía antitromb&tica de la proteína 6, aun>ue se 0a observado

>ue una alteraci&n en la vía de la proteína 6 produce trombosis venosa y no

arterial, a diferencia de los aFL en el SAF (>ue sí lo 0acen) +inguno de los

7



mecanismos propuestos da una e"plicaci&n adecuada de la patología de $ste

síndrome

La activaci&n de pla>uetas y monocitos tambi$n es protromb&tica E"istirían

mecanismos adicionales involucrando la anne"ina ? y activaci&n del

complemento, mostrando >ue la interacci&n del factor 6*a de complemento con su

receptor 6*a es necesaria para la trombosis de la vasculatura placentaria,

produciendo un dao celular directo y una placentaci&n anormal >ue lleva a la

p$rdida fetal

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones Sistémicas

En base a una revisi&n de m#s de ;;; pacientes se 0an descrito lassiguientes manifestaciones

• Neurol.gicas migraa, stro2e, A6? transitorio, epilepsia, demencia, corea,

encefalopatía aguda, amnesia transitoria, trombosis venosa cerebral, ata"iacerebelosa, mielopatía transversa

• Hematol.gicas pla>uetopenia, anemia 0emolítica

• $enal infarto glomerular, infarto renal, trombosis de la arteria o vena renal

• Gastrointestinal7 síndrome de Dudd 60iari (trombosis de venas pe>ueas

0ep#ticas), trombosis de la vena porta, trombosis mesent$rica, infartoespl$nico, pancre#tico, enfermedad de Addison

• Oftalmol.gicas amaurosis fugaz, neuropatía &ptica, trombosis de la

arteria o vena retiniana

• ORL perforaci&n del septum nasal

• Osteoarticular7 necrosis avascular

• Cardíacas7 retrombosis de by pass coronario, infarto, trombo intracardíaco,

disfunci&n valvular, vegetaciones (endocarditis de Libman1 Sac2s)

8



• %ulmonar 0ipertensi&n pulmonar, embolismo, microtrombosis, alveolitis

fibrosante, S de distress respiratorio, trombosis de la arteria pulmonar

• Tromosis de la vena subclavia, yugular, de venas superficiales y arteriales

El síndrome antifosfolípido catastr.fico consiste en una rara complicaci&n >ue

aparece en de los SAFL, dado por trombosis microvasculares m3ltiples

simult#neas, o en corto período de tiempo, >ue tiene lugar en ri&n, pulm&n,

cerebro, coraz&n e 0ígado Fatal en *; de los casos, la mayoría se complica con

falla cardiorespiratoria El diagn&stico diferencial de $sta variedad incluye

crioglobulinemia, p3rpura fulminans, coagulaci&n intravascular diseminada,

necrosis inducida por cumarina, p3rpura tromb&tica trombocitop$nica y

coagulopatías tales como deficiencia de proteína 6 y S

Entidades asociadas con el SAF

@iferentes entidades patol&gicas 0an sido descriptas asociadas al SAF

@ebe aclararse >ue los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (6olitis

Hlcerosa, 6ro0n) son susceptibles a la trombosis durante las activaciones de la

enfermedad en relaci&n con los anticuerpos antifosfolípidos :asta el ; de los

pacientes desarrollar#n lesiones is>u$micas del sistema nervioso central y

eventos emb&licos, incluyendo necrosis perif$rica Las lesiones reportadas en $ste

sindrome >ue amenaza la vida incluyen livedo reticularis, acrocianosis, necrosis

e"tensa de la piel, eritema palmar y gangrena

Asociación con vasculitis sistémica primaria

Est# descrita la asociaci&n entre anticuerpos antifosfosfolípidos y la inflamaci&n

vascular aguda La presencia temporal de los aFL en suero, se ve refle'ada por el

0allazgo del aumento policlonal de globulinaspudiendo interpretarse así los aFL

como una respuesta secundaria Jtra 0ip&tesis es >ue la disrupci&n de las c$lulas

9



endoteliales >ue ocurre en las vasculitis e"pone antígenos crípticos y estimula

anticuerpos anti1endotelio >ue serían parte del espectro de los aFLC. En $ste

caso los aFL serían un epifen&meno de la e"posici&n fosfolipídica endotelial

debida a la inflamaci&n vascular, propuesta por Ganna et al

Así, los aFL pueden estar presente en pacientes con vasculitis sist$mica primaria,

y podrían influenciar su curso clínico y mane'o

Técnicas de diagnóstico de laboratorio

E"isten dos grupos b#sicos de tests en el sindrome antifosfolípido los >ue dosan

los anticuerpos contra las cardiolipinas, fosfatidilserina, y I%19p (ELSA) y

a>uellos basados en la coagulaci&n (a!KK, 6K, d??K, etc)

!etecci.n de anticuerpos anticardiolipinas

Los a6L comparten una afinidad in vitro para unirse a cardiolipinas

La detecci&n de a6L es directa y e"iste consenso general en >ue el ELSA en

fase s&lida es el m$todo de elecci&n En el pasado, s&lo los idiotipos g9 y gA se

dosaban Actualmente, con el reconocimiento de >ue los idiotipos gG tanto

primarios como secundarios (%rio a drogas) tambi$n est#n asociados a trombosis,

la mayoría de los laboratorios deberían dosar los tres idiotipos La distribuci&n de

idiotipos, en los a6L revela >ue en los pacientes con trombosis 8< poseen g9,

< gG ,. gA aislados y 88 tiene mezcla de idiotipos

El m$todo apropiado para la detecci&n de los a6L es entonces el ELSA en fase

s&lida >ue mide los tres idiotipos Kambi$n se utiliza el ELSA s#ndic0 en

microcopas, con revelado por anticuerpo monoclonal (anti cadena M para gG y

anti γ para g9)marcados con pero"idasa

!etecci.n de sutipos de anticuerpos antifosfolípidos

10



E"isten casos de pacientes con trombosis o abortos a repetici&n en los >ue los

anticuerpos anticardiolipinas son negativos, El AL tambi$n lo es, y por tanto deben

sospec0arse la presencia de subgrupos discordantes y solicitar Ac anti 1I%9! y

anticuerpos contra fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina, #cido fosfatídico,

protrombina, trombina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol, anne"ina ? y

fosfatidilcolina Estos tests est#n disponibles por Enzima inmunoensayo Los ac

anti1I%9!, actualmente en los criterios para SAF, ya est#n disponibles tambi$n

por ELSA S#ndic0 en microcopas, con revelado por anticuerpo monoclonal, y

marcado con pero"idasa

Esta discordancia entre pacientes con a6L negativos con ac anti 1 I%9! u otros

anticuerpos positivos no son infrecuentes Se 0an descrito una discordancia del

< en pacientes con SAF y trombosis venosa profunda o tromboembolismo

pulmonar, en * en a>uellos con trombosis coronaria o arterial perif$rica, * al

%. en los >ue padecieron una trombosis cerebrovascular o de retina y en %%

de los pacientes con problemas obst$tricos Los tests para anti1 I%9! no est#n

a3n estandarizados

!etecci.n del anticoagulante l8pico

Los AL, tambi$n referidos como in0ibidores no específicos, son anticuerpos >ue

blo>uean las superficies fosfolipídicas importantes para la coagulaci&n educen

el potencial coagulante del plasma , produciendo anormalidades en los tests de

coagulaci&n fosfolípido1dependientes, (tiempo de protrombina, a!KK (!KK) y

test del veneno de víbora de usell) El AL no est# dirigido contra un factor

específico sino contra los fosfolípidos El in0ibidor se lo puede neutralizar si se lo

incuba en forma prolongada con el plasma normal, y por lo tanto $ste simple test

de screening puede ser utilizado para distinguir el in0ibidor l3pico de in0ibidores

>ue neutralizan factores específicos de la coagulaci&n, en cuyo caso deber#n

realizarse otros estudios (no SAF)

11



Los estudios a realizar en la pr#ctica clínica para investigar la presencia de

anticoagulante l3pico (AL) son

Tests de screening

• Tiempo de protromina5tasa de protromina o 2uic9

• Tiempo de tromoplastina parcial acti-ado (A!KK/!KK)

• Tiempo de Tromina (KK)

• Tiempo de $usell diluído (d??K) es el test m#s sensible y 3til

• Tiempo de coagulaci.n con Caolín al ): (6K)

• Tiempo de tromoplastina diluído (KK)

• %rueas de correcci.n con plasma normal ;% < N=7 es corregir los tests

anteriores a normal utilizando plasma normal Se pueden calcular el índice de KK,

la raz&n de d??K y el índice de osner o 6A para 6K

Tests Confirmatorios ;Test de Neutrali>aci.n con &osfolípidos de %la?uetas ;%N%))

• A%TT @ %N% igual A!KK pero agregando fosfolipidos concentrados provenientes

de un lisado de pla>uetas

• d$00T @ %N% igual d??K pero agregando fosfolipidos concentrados de de un

lisado de pla>uetas

• d$00T con fosfolípidos concentrados para determinar positividad o no del

estudio del in0ibidor l3pico y la presencia de dic0o in0ibidor

!iagn.stico de Sindrome Antifosfolípido

12



Los primeros y preliminares criterios diagn&sticos de clasificaci&n para SAF

fueron publicados en --- , pero ante nuevos descubrimientos se realiz& un nuevo

=or2s0op en el marco del N 6ongreso internacional de SAF en Sydney en %;;.,

donde se consensuaron nuevos elementos para definir criterios de SAF

Los criterios independientes reconocidos son uno o m#s episodios de trombosis

venosa, arterial o de pe>ueos vasos y/o morbilidad del embarazo La trombosis

puede suceder en cual>uier sitio dentro del #rbol vascular y debe ser confirmada

por t$cnicas de imagen, @oppler o 0istopatología

Adem#s e"isten factores adicionales >ue contribuyen a la trombosis, los cuales

deben ser detectados en los pacientes con SAF y a partir de ello estratificados de

acuerdo a la presencia o ausencia de los factores de riesgo adicionales

La enfermedad en la embarazada de defini& de la siguiente manera

a) Hna o m#s muertes fetales ine"plicables con un feto morfol&gicamente

normal en o desde la d$cima semana de gestaci&n o

b) Hna o m#s muertes prematuras en o antes la semana 8. de gestaci&n

debido a preeclampsia severa, eclampsia, o insuficiencia placentaria o

c) Kres o m#s abortos ine"plicables consecutivos antes de la d$cima semana

de gestaci&n (e"cluyendo causas anat&micas, 0ormonales y

cromos&micas)

Jtras condiciones clínicas como la enfermedad cardiaca valvular, livedo reticularis,

trombocitopenia, anemia 0emolítica, microangiopatía renal, etc, aun>ue frecuentes

en los pacientes con SAF, deben no deben considerarse como criterios

A pesar del traba'o e"0austivo por d$cadas para encontrar entender la

fisiopatología y desarrollar criterios de laboratorio, s&lo unos pocos marcadores

0an sido validados y aceptados ampliamente en $sta enfermedad

13



Los test de laboratorio recomendados como criterio definitivo para SAF con el

anticoagulante l3dico (AL), anticuerpos anticardiolipinas (a6L) en g9 o gG (a

títulos medianos a altos) y el dosa'e del anticuerpo antiD%glicoproteína (Ac anti I

%9!, I %9!)

El anticoagulante l3pico prolonga la coagulaci&n in vitro interfiriendo con la uni&n

de los factores de coagulaci&n a los fosfolípidos +o afecta en forma individual la

actividad de los factores de coagulaci&n y es muy raro la presencia de sangrados

Es un test funcional >ue mide la 0abilidad de los autoanticuerpos g9 y/o gG de

reconocer proteínas plasm#ticas (en general I%9licoproteína y protrombina)

unidas a las superficies ani&nicas (fosfolípidos dependientes) para in0ibir la

conversi&n de protrombina a trombina y entonces afectando la formaci&n del

co#gulo in vitro n vivo el AL se asocia a tendencia a la coagulaci&n El AL debe

ser investigado de acuerdo a los lineamientos del Subcomit$ de la Sociedad

nternacional para la Krombosis y :emostasia (SK:1SS6)

El test para anticuerpos anticardiolipinas (a6L) utiliza cardiolipinas (fosfolípido con

carga negativa), como un antígeno en en fase s&lida para el inmunotest , aun>ue

la mayoría de los a6L est#n dirigidos contra proteínas plasm#ticas unidas a

fosfolípidos ani&nicos, mayormente I%9licoproteína(I%9!)

La I%9! es una glicoproteína de ad0esi&n de membrana presente en el plasma

>ue presenta actividad anticoagulante in vitro e inmunog$nica in vivo Antes de la

conferencia de Sydney, s&lo el AL y los a6L estaban reconocidos para el

diagn&stico de SAF debido a la falta de estandarizaci&n de los datos y de estudios

>ue validen el uso de los Ac anti1%9! como un criterio diagn&stico

Las nuevas guías sugieren >ue la positividad de los tests de laboratorio deben ser

confirmadas % semanas despu$s para confirmar su estabilidad y su relaci&n con

un criterio clínico

14



CRITERIS !

C"I#ICS

Trombosis arterial$ venosa$ o de pe%ue&osvasos$ con'rmada por im(genes$ doppler o)istología$ con e*cepción de trombosis venosasuper'cial+

Muerte ine*plicable de un feto de m(s de ,-semanas de gestación+

.no o m(s nacimientos prematuros antes de la/0ta semana$ por preeclampsia$ eclampsia oinsu'ciencia placentaria severa+Tres o m(s abortos consecutivos espont(neosantes de la ,-ma semana e*cluidas otrascausas+

"A1RATRI

2resencia de anticuerpos anticardiolipina 3aC"4Ig5 o IgM en títulos moderados o altos 3m(s de6- M2" o 52"4 78o anticoagulante l9picopositivo 3"A4$78o Anti β6 52, Ig5 o IgM$ en dos om(s ocasiones con intervalo de seis semanas

Se re>uiere un elemento clínico y otro de laboratorio para el diagn&stico

El Síndrome definido re>uiere dos o m#s manifestaciones clínicas y títulos altosde a6L

El Síndrome proale manifestaci&n clínica y títulos altos de a6L o % & m#s

manifestaciones clínicas y títulos ba'os

El Síndrome dudoso ninguna manifestaci&n clínica pero títulos altos, o una

manifestaci&n clínica y títulos ba'os o % o m#s manifestaciones clínicas sin a6L

15



Tratamiento

La prevenci&n de la trombosis primaria (profila"is ria), en individuos con aFL

persistentemente positivos no tiene apoyo en la evidencia para su recomendaci&n

:ay dos estudios prospectivos randomizados en curso >ue contestar#n

definitivamente $sta pregunta

!ara la prevenci&n secundaria de episodios tromb&ticos , la recomendaci&n actuales arfarina de por vida, aun>ue la necesidad, duraci&n, y intensidad del

tratamiento con arfarina a3n est#n siendo debatidas

Las estrategias para la prevenci&n de la p$rdida fetal en pacientes >ue tienen

0istoria previa de abortos a repetici&n incluyen aspirina a ba'as dosis y 0eparina

de ba'o peso molecular (:D!G) para los pacientes >ue cumplen los criterios de

SAF antes mencionados Si $stos regimenes fallan, el pr&"imo paso es el

agregado de inmunoglobulina endovenosa (9E?), >ue 0a mostrado ser eficaz

s&lo en reportes de casos !ara el SAF6 se 0a logrado la mayor sobreviva

combinando anticoagulaci&n, corticoides y 9E? y/o plasmaf$resis

La eliminaci&n de los factores de riesgo para trombosis reversibles (E's

taba>uismo, anticonceptivos orales, etc) y la profila"is durante los períodos de alto

riego (E's 6irugías, inmovilizaci&n prolongada) son cruciales para la profila"is ria

y %ria en el SAF

Aspirina

La aspirina blo>uea la enzima cicloo"igensasa (6JN) y in0ibe la síntesis de

trombo"ano A%, >ue es un potente estimulador de la agregaci&n pla>uetaria La

16



aspirina, adem#s de su efecto antiagregante, in0ibe en parte la activaci&n de las

c$lulas endoteliales mediada por aFL Jtro efecto es estimular la interleucina 8

(L8), >ue es un factor de crecimiento para trofoblastos En modelos

e"perimentales, la L8 elimina las complicaciones obst$tricas relacionadas a aFL

La aspirina a ba'as dosis (71;; mg) es la utilizada en general para la prevenci&n

primaria de la trombosis, pero, como se aclar& antes, todavía no 0ay una base

científica s&lida para determinar la necesidad o efectividad de $sta terap$utica,

0ec0o >ue ser# contestado en los pr&"imos aos La aspirina es el tratamiento

est#ndar luego de un accidente cerebrovascular is>u$mico (A6?i) o un accidente

is>u$mico transitorio (AK) para la prevenci&n de la recurrencia en los pacientes

aFL negativos Aun>ue la mayoría de los pacientes >ue son aFL positivos y sufren

A6?i reciben arfarina, el estudio A!ASS (Antip0osp0olipid Antibody in Stro2e

Study), concluy& >ue en pacientes seleccionados >ue son aFL positivos >ue no

padecen fibrilaci&n auricular ni estenosis carotídea de alto grado, la terap$utica

con aspirina y arfarina (con un + apro"imado de %,%) son e>uivalentes en

eficacia y complicaciones 0emorr#gicas mayores

=arfarina

La arfarina es un anticoagulante oral >ue in0ibe la síntesis de los factores de

coagulaci&n vitamina dependientes (F,F?,FN,FN) y la proteína 6 y proteína S

La administraci&n de arfarina en altas dosis (+ 81.) 0a sido recomendada para

profila"is secundaria de trombosis en pacientes >ue tuvieron SAF en la 3ltima

d$cada Los pacientes con SAF con trombosis 0abitualmente reciben arfarina de

por vida, sin embargo, no est# claro si un paciente >ue desarrolla un nuevo

evento tromb&tico gatillado por otro factor de riesgo tromb&tico deben continuar

con arfarina en forma indefinida, teniendo en cuenta las dificultades >ue implica

este tratamiento

:eparina

17



La 0eparina act3a indirectamente a trav$s de la antitrombina (AK) sobre la

trombina y el factor Na para in0ibir la formaci&n de fibrina n0ibe la uni&n de los

aFL en los ELSA >ue utlizan sistemas con fosfolípidos, restaura la secreci&n de

gonadotropina cori&nica 0umana placentaria en ratones con SAF en tratamiento, e

in0ibe la activaci&n del complemento

@urante el embarazo, la combinaci&n de aspirina y 0eparina es el tratamiento

est#ndar para me'orar el pron&stico fetal y prevenir las complicaciones tromb&ticas

maternas en pacientes con SAF Se est# utilizando cada vez m#s la :D!G por su

menor riesgo de trombocitopenia y osteoporosis

La 0eparina es la terap$utica de elecci&n en pacientes con SAF y trombosis

aguda Se la 0a utilizado empíricamente para prevenci&n secundaria de trombosis

en pacientes resistentes a la arfarina

9ammaglobulina Endovenosa

La inmunoglobulina endovenosa (9E?) blo>uea los autoanticuerpos patol&gicos,

aumenta la depuraci&n de g 9 patol&gica, modula el complemento y suprime

cito2inas patog$nicas La acci&n antiidiotipo de las 9E? dirigidas contra los aFL

lleva a una neutralizaci&n a corto plazo de su rol patog$nicoB llevando adem#s a

una disminuci&n a largo plazo de los títulos de a6L por inactivaci&n de los clones

de linfocitos D >ue la producen Las infecciones probablemente tienen un rol de

gatillo en algunos pacientes con SAF6 y la amplia actividad antiviral y

antibacteriana de las 9E? pueden ser de gran ayuda terap$utica,

!lasmaf$resis con plasma fresco congelado

A pesar de >ue el mecanismo e"acto no se conoce, la plasmaf$resis puede

remover las g9 a6L y los anti 1 I%9!, cito2inas, K+F1α y complemento

18



Adem#s el plasma fresco congelado contiene anticoagulantes naturales,

especialmente antitrombina (AK) y proteína 6,

ANI&"STACIN CLINICA

T$ATAI"NTO %A$A LA %$"0"NCIN !"

T$OBOSISEVENTOS VASCULARES

• Asintomtico con a&L ;<=• Tromosis -enosaD• Tromosis arterialD• Tromosis recurrenteD• SA&C

MORBILIDAD EMBARAZO

• Asintomtico con a&L ;<= D

• %Erdida emara>o F +sem• %Erdidas emrionarias

recurrentes o fetales +sem3 sin historia de tromosis-ascularD

• %Erdidas emrionariasrecurrentes o fetales +sem3 con historia de tromosis-ascularD

• Historia de tromosis-ascularD

• No tratamientoD• arfarina ;$IN )* J=D• arfarina ;$IN J=D• arfarina ;$IN J* 6= < AAS +mg• Anticoagulaci.n < Corticoides <

IG"0 o plasmafEresisD.

• No tratamientoD• No tratamientoD• AAS +mg < Heparina a dosis

profilcticas durante el emara>o 3K a +) semanas post*parto 3posteriormente AASD

• AAS + mg < Heparina a dosisterapEuticas durante el emara>o 3arfarina post*partoD

• AAS + mg < Heparina a dosisterapEuticas durante el emara>o 3arfarina post*partoD

T$ATAI"NTOS %OT"NCIAL"S ACT#AL"S M&#T#$OS !"L SA&

ACT.A"ES F.T.RS

• Agentes antipla?uetarios no*aspirinaD

• Inhiidores directos eindirectos de la trominaD• Hidro/icloro?uina• "statinas• $itu/ima• %roteína C acti-ada

• Antagonistas específico delGpII5IIIaD

• Inhiidores del pJA%D• Inhiidores del Tromo/ano A)• Inhiidores del factor tisularD• Inhiidores del complementoD• %Eptidos sintEticos,• ()*Gl3coprotein + toleragEnicos

19



recominanteD• %rostaciclinas 3

prostaglandinasD• Tratamientos anticito9inasD

• Nue-os anticoagulantes endesarrollo

Tratamiento en el emara>o

El mane'o de la mu'er embarazada con SAF es ob'eto de muc0a discusi&n, dado

>ue e"iten unos pocos estudios randomizados y controlados Se prefiere la

anticoagulaci&n de una forma, m#s >ue corticoides (antes muy recomendados)

Las opciones actuales de tratamiento est#n entre la aspirina, la 0eparina o ambasEstudios recientes utlizando ambas terape3ticas mostraron >ue son m#s efectivas

contra aspirina sola para lograr un reci$n nacidos vivos en mu'eres con aFL y

0istoria de p$rdidas recurrentes en el primer trimestre del embarazo Sin

embargo,un estudio randomizado posterior similar no confirm& $stos resultados

Aun>ue el tratamiento &ptimo para la mu'er con uno o m#s p$rdidas de embarazos

(en %do o 8er trimestre), pero sin 0istoria de trombosis es controvertida, la mayoría

de los e"pertos coinciden y apoyan el uso de terape3tica con 0eparina m#s

aspirina en ba'as dosis

Las complicaciones obst$tricas del SAF re>uieren de un e>uipo e"perto de

clínicos, 0emat&logos y obstetras Hn monitoreo estrec0o de madre y feto es

esencial El monitoreo ultras&nico del creciemiento fetal y del flu'o uteroplacentario

es fundamental Esto permite un parto reglado

Algunos e"pertos utilizan las ondas doppler de la arteria uterina a las %; y %.

semanas de gestaci&n como monitoreo adicional Kambi$n se controla la arterial

umbilical

La e"periencia reciente refle'a >ue se llega a un -; de nacidos vivos en mu'eres

con SAF con 0istoria pasada se significante morbilidad obst$trica y/o trombosis

sd antifosfolipido

Documents