salud, bienestar y envejecimiento en america la …si ya cumplio aaos en 99, la suma debe ser 1999....
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SALUD, BIENESTAR Y ENVEJECIMIENTO
EN AMERICA LA TINA Y EL CARIBE SARE
Organizacion Panamericana de la Salud Organizaci{m l\1undial de la Salud
ENCUESTA SOBRE SALUD, BIENESTAR Y ENVEJECIMIENT0,1999
NUM. DE CUESTIONARIO I _1_1_1_ I
ENTIDAD
MUNICIPIO O DELEGACl6N:
COLONIA:
DIRECC16N (Calle, camino, numero exterior e interior):
MANZANA O AREA DE LISTADO I _I_I_ I SEGMENTO I _1_ I VIVIENDA I _I_ I HOGAR 1_1_ I
TOTAL DE PERSONAS ENTREVISTADAS EN EL MISMO HOGAR I I -
NUMERO DEL CUESTIONARIO 1_1_1_1_ I 1_1_1_1_ I I_I_I_I_ I
PARENTESCO
NOMBRE DEL ENTREVISTADO VISITAS DEL ENTREVISTADOR
I
1 i 2 3 4
I_I_ I I_I_ I i I I I 1-- I _I_ I I_I_ I I_I_ I I_I_ I I_I_ I
i FECHA DiA MES I DiA MES DiA MES DiA MES 1999
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR I - --- --
' i CLAVE DEL ENTREVISTADOR I _I_I_ I :
: I _I_I_ I I _I_I_ I I _I_I_ I
HORA EN QUE COMENZO i
1_1_1_1_ I I_I_I_I_ I I_I_I_I_ I I_I_I_I_ I
HORA EN QUE TERMIN6 1_1_1_1_ I I _1_1_1_ I 1_1_1_1_ I I _1_1_1_ I
DURACION I _I_I_ I I _1_1_ I I _I_I_ I I_I_I_ I MIN
RESULTADO* I_I_ I I _I_ I I_I_ I I _I_ I ---
*C6digo de resultados 01 Entrevista completa 06 Ausente temporal 02 Entrevista completa con informante sustituto 07 No se encontr6 a la persona en su hogar 03 Entrevista completa con informante auxiliar 08 Se neg6 a dar informaci6n 04 Entrevista incompleta (anote en observaciones) 09 Sin capacidad y sin informante sustituto 05 Entrevista aplazada 1 O Otros (anote en observaciones)
OBSERVACIONES
---~-· NOMBRE DEL INFORMANTE SUSTITUTO 0 PARENTESCO CON EL ENTREVISTADO TIEMPO DE CONOCERLO (EN CASO DE NO AUXILIAR SER FAMILIAR)
-- ---SUPERVISADO POR CRITICADO POR CODIFICADO POR GRABADO POR
NOMBRE ----···-
FECHA I _I_ I I _ I_ I I _ I_ I I I I I _I_ I I _I _ I I _I _ I I I I 1999
DIA MES DIA MES DIA MES DIA MES ---------
SECCl6N A. DATOS PERSONALES
A.1a
LEn que mes y afto nacl6 usted?
A.1b
LCuintos aftos cumplldos tlene usted?
A.1c ATENCION:
SUME EDAO CON Ai\1O DE NACIMIENTO Y ANOTE TOTAL.
SI YA CUMPLIO AAos EN 99, LA SUMA DEBE SER 1999. SI NO HA CUMPLIDO AAos EN 99 LA SUMA DEBE SER 1998.
EN CASO DE INCONSISTENCIA ACLARE CON EL (LA) ENTREVISTADO(A). PIDA DOCUMENTOS DE IDENTIFICACION QUE MUESTREN FECHA DE NACIMIENTO O EDAD.
SI TIENE MENOS DE 60 AI\IOS AGRADEZCA Y TERMINE LA ENTREVISTA.
A.2
LNacl6 usted en Argentina?
A.3
LEn que pafs nacl6 usted?
A.4a
En total, lCuantos aftos ha vlvldo en Argentina?
A.4b
l Vlvl6 usted en el campo portiempo prolongado durante su nlftez o sea durante los prtmeros 15 aftos de su vlda?
A.5a
lUsted sabe leery escribir un recado?
[-····························································' Ano ........................................... 1 I I
( AOM ................................................... ._I __.____._____.
Suma ......................................... !,____.__.....__....___,
$1 ............................................................................ 1 ➔
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde . . .. . . . . . .. .. .. . . . .. .. .. .. .. . . .. . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . .. .. . . 9
[ ~''-------c:E=-sp_e_c...,.ifi,,..,q_u_e _____ _
Anos ................................................... ,_I _..._____. _ _.
Nosabe ...................................................................... 8
No responde ................................................................ 9
SI............................................................................ 1
No........................................................................... 2
No sabe .................................................................. 8
No responde .. .. .. .. . . . ..... ..... .. .. . . . .. ...... .. .. .. . .. . .. ......... .. 9
Si ........................................................................... .
No........................................................................... 2
No responde .. .. .. . . . . . . ... .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . ... .. .. . 9
]
SECCION A. DATOS PERSONALES
A.Sb
1,Fue usted a la escuela?
A.6
1,Cuail fue el ultimo grado que usted aprob6 en la escuela?
A.7a
A.7b
Hace 5 aftos, l. viv[a usted exactamente con las mismas personas con las que vive ahora?
Hace 5 aftos, 1,usted vMa ....
Si ........................................................................... .
No .......................................................................... .
Nosabe ................................................................. .
No responde ......................................................... .. : }
Primaria ........................................................... 01 I __ I
Secundaria ..................................................... 021_1
Estudios con primarla como requisito -
tecnicos, comerciales o secretariales ............ 031_1
Estudios con secundarla como requisito -
tecnicos, comerciales, secretariales o
normales ......................................................... 04 I __ I
Preparatorla .................................................... 05 I __ I
Normal ............................................................ 06 I_I
Profesional ..................................................... 071_1
Posgrado ........................................................ 081_1
SI ............................................................................ 1 ➔
No........................................................................... 2
s61o? ...................................................................... 1
con su esposo(a) o compai'iero(a)? ...................... 2
con un(a) o mas hijos(as) casados(as)? ............... 3
con un(a) o mas hijos(as) solteros(as)? ................ 4
con otro familiar? .................. .................................. 5
con otro no familiar? .................................. ............. 6
No sabe.................................................................. 8
No responde .. .. .... .. . .. .. .. .. .. .. ...... .. .. .. .. .. .................... 9
SECCION A. DATOS PERSONALES
A.7c
A.8
A.9
lPor que ya no vive usted con las mismas personas con quien vivfa hace 5 aftos?
En general, lesta a gusto de vivir con las personas con qulen vive ahora?
Si usted pudiera escoger, lie gustaria vivir ...
A.10a
Hace 5 aftos, lVivfa usted en esta misma vivienda?
,
'
Razones relacionadas con sus hijos:
economicas ....................................................... 01
separaci6n conyugal . . .. .. .. .. . . . .. .. .. .. .. ... . . .. .. .. . . . . . .. 02
union conyugal .. .. . .. .. .. . . . .. .. . . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. . 03
cuidado de los nif'los .. ... .. .. .. . . .. . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 04
Razones relacionadas con su situaci6n personal:
economicas .. . .. .. .... ..... .. .. .. .. . .... .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 05
separaci6n conyugal ... ....... .. . . .... .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . . . 06
fallecimiento .. .. .. . .. .. .. .. ....... .. .. .. .. . . .. .. .. . ... .. . . .. .. .. .. . 07
se sen ti a solo .. .. . . ..... ........ ... .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. 08
necesitaba ayuda .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... .. . 09
se enferm6 .. .. .. .. . . .. . .. .. .. .. .. ....... .. . . .. .. .. .. .. .. .. . . . .. .. . 1 O
Otro _______________ _ 11 Especifique
No sabe .................................................................. 98
No responde . .. .. . . .. ... .. .. ..... .. .. .. .. .. .. . . . ... ... .. . . .. .. .. .. . . . . . 99
Si···········································"·······························
No .......................................................................... .
solo?....................................................................... 1
con su esposo(a) o companero(a)? ...................... 2
con un(a) hijo(a)? ................................................... 3
con un(a) nieto(a)? ................................................ 4
con otro familiar? . . . ... .. .. .. .. . . ... . . .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . . . 5
con otro no familiar? ... . . ... .. .. ... . . .. . . .. .. .. .. . . .. .. .. .. . . . . . . . . 6
No sabe .................................................................. 8
No responde .. .. . . ..... .. .. .. .. .. ... .. .. .. . . . . .. .. ............... .. .. .. 9
Si············································································ 1 ➔@::J No .......................................................................... . 2
SECCION A. DATO$ PERSONALES
A.10b
lCual es la raz6n mas importante por la que vino a vlvlr aqur?
A.10c
lPor que deseaba estar con o cerca de los hijos o con otros familiares?
A.11a
l Cua I es su religi6n?
Estar cerca de o con hijo(s) ................................... 01
Estar cerca de o con familiares o amigos . .. .. .. .. .. .. .. 02
Estar cerca de los servicios medicos o de salud .. . 03
Por temor a la delincuencia .. .... .. .. .. .... ... .... ........ ...... 04
Por fallecimiento de su pareja ................ ................. 05
Por separaci6n conyugal .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. . ..... .. .. .. .. .. ... 06
Por uni6n conyugal .. .. .. . . . . .. . . ..... .... . .. . . .. .. .. .. .. .... .... ... 07
Cos to de la vivienda .. .. .. ... .. .. .. .. ...... ... ............. ..... .. . 08
Otro _______________ _ 09 Especifique
Nosabe ................................................................... 98
No responde .... ..... ............... .. ....... .... .. .... .. .. .. ...... ..... 99
Por problemas de salud
suyos ............................................................... 01
hijo o familiares .. . . .. .. ...... . .. .. .. ............. ... . . .. ........ 02
Por problemas econ6micos
suyos ................................................................ 03
hijo o familiares ..... ... .. .. .. .. .. ............. .................. 04
Porque se sen ti a solo .............................. .. .. .. .. .. .. .. . 05
Para ayudar con el cuidado de nietos u otros nil'los 06
Porque piensa que los adultos mayores deben vivir con la familia o parientes .. ................ .. . 07
Otro _______________ _ 08 Especifique
Nosabe .................................................................. 98
No responde ..... .. ............. ..... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 99
Gat6lica .................................................................. .
Protestanteoevangelica ......................................... .
Judaica ................................................................. ..
Otros cultos sincreticos ....................................... ..
Otro _______________ _ Especifique
Ninguna ................................................................. .
Nosabe ................................................................. .
No responde ........................................................... .
2
3
4
5
9
PASE'Ai ... A;1je"t
SECCl6N A. DATOS PERSONALES
A.11b
1, Que lmportancla tlene para usted la religi6n ensuvida?
A.12 (PREGUNTAOPCIONAL)
1,Cual de estas opclones lo describe mejor a usted?
HISTORIA DE UNIONES
A.13a
A.13b
Respecto a su estado marital, 1,alguna vez ha estado usted casado o en una unl6n libre?
1,Cuantas veces en total ha estado usted casado o unldo?
r lmportante ............... ....... .. ..... .. ..... .... .... ......... ........ .. 1
Regular................................................................... 2
Nada importante . ....... .. . .. .. ....... .. .. .... . .............. .... .. .. . 3
Nosabe .................................................................. 8
No responde ....................... ......... ... ...... .... .. .. .... ....... 9
Blanco(deorigenEuropeo) ...................................... 1
Mestlzo(combinaci6ndeblancoeindigena) ............. 2
Mulato(combinaci6ndeblancoynegro) ................... 3
Negro...................................................................... 4
lndigena .................................................................. 5
Asiatico ................................................................... 6
Otra ........................................................................ 8
Nosabe .................................................................. 98
No responde ....... ......... .... ....... .... .. .. .. ...... ........ ......... 99
Si............................................................................ 1
No ........................................................................... 2 ➔
[ Ve~s .•...•...................................................•........... LLJ ]
SECCl6N A. DATOS PERSONALES
A.14
iEn que afto comenz6 au prlmera (aegunda ... etc.) unl6n o matrlmonlo?
A.15
iEstafue:
A.16
iEste(a) matrimonlo o uni6n continua o se terrnin6?
A.17
iEn que afto terrnin6 este(a) matrlmonio o uni6n?
una unl6n llbre? ................... 1
A.18
A.19
A.20
un matrlmonio por lo civil o por la Iglesia? ........ 2
➔
A.14
L Cu6ntaa hljas e hljos nacldos vlvos tuvo usted?
L Tlene o tuvo hljastros?
iCu6ntos hijaatros tuvo?
➔
A.15
Termln6 en:
separaci6n? .......................... 2
viudez? ................................. 3
dlvorcio? .............................. 4
➔
A.16
➔
A.17
( NOmerodehijos .....•...•.................................. ,._I _ _.___, ]
-------r
Si............................................................................ 1
No .......................................................................... .
No sabe ................................................................. .
No responde ......................................................... ..
( Numerode hijastros ...................................... -1 ___ J -------
SECCION A. DATOS PERSONALES
A.21
l Tiene o tuvo hlJos adoptados?
A.22
l Cu6ntos hijos adoptados tuvo?
A.23 En total, lCU6ntos de los hljos, hljastros e hijos adoptivos que me menclon6 slguen vlvos?
A.24
lEst6 su padre vivo?
A.25
LD6nde vive su padre?
A.26
lQue edad tenfa su padre cuando murl6?
A.27
lEst6 su madre viva?
Sf .......................................................................... .. 1
No .......................................................................... .
Nosabe ................................................................. ..
No responde .......................................................... ..
: } I;.•~. ".· .. s ....... e ...... ·.·.·.·.~.·.1.;.·.· .. . ::~''?:"; 9
[ .... _N_um-er_o_d_e_hi-jo_s_a_do_p_ta_d_o_s_ .. _ .. _ ... _ .. _ ... _ .. _ ••• _ .. _ .. _ ... _ .. _· ':~~:~~: __________ ]
[
~umerode hijos vivas ................................... ,_I _.,____, ]
-----
Sf .........•.•....•....................................•..•...................
No ......................................................................... ..
Nosabe ................................................................. ..
No responde ........................................................... .
Aquf en esta casa ................................................... .
En otra casa pero en este mismo barrio (o vecindario)
En otro barrio pero en esta misma ciudad ............... ..
1
2
3
En otra ciudad en este pals ......... ............................. 4
En otro pals .. .. .. ... .. .. .. ..... .. .. .. ............... .............. .... .. 5
Nosabe................................................................... 8
No responde .. .. ... .. .. .. .... .. ..... .. .. .... .. .......... ...... ... . .... .. 9
Edad ................................................................ I -~~
Nosabe ................................................................. ..
No responde .......................................................... ..
8
9
PASE;p.;i A;27~'!
Si .......................................................................... ..
No .......................................................................... .
1 ~ 2 ➔~
Nosabe ................................................................. .
No responde .......................................................... . :} ··PASeA····· SIGUIENTI; SECCl6N:'.
SECCl6N A. DATOS PERSONALES
A.28
LD6nde vive su madre? Aqui en esta casa .................................................... 1
En otra casa pero en este mismo barrio (o vecindario) 2
En otro barrio pero en esta misma ciudad ..... ............ 3
En otra ciudad en este pals .. .. .. ......... .... ...... .... .. .. .. ... 4
En otro pais . ... ...... ......... .. .. .. ... .... ........ .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. . 5
Nosabe................................................................... 8
No responde ...... ................. .... ............. .......... .. .. .... .. 9
A.29
L0ue edad tenla su madre cuando murl6? [
Edad ··············· ............................................. 1 I J Nosabe................................................................... 8
No responde ... .. .. .. .. ... ...... ......... .......... .................. ... 9 ----
SECCION B. EVALUACION COGNITIVA
HORA DE INICIO:
8.1
8.2
8.3
8.4
lDlrfa usted que su memorla actualmente es excelente, muy buena, buena, regularo mala?
lComparando con hace un afio, dlrfa usted que ahora su memoria es mejor, igual o peor?
Por favor, digame la fecha de hoy.
Ahora le voy a nombrar3 objetos. Despues de que los dlga le voy a pedir que replta en voz alta las palabras que pueda recordar en cualquler orden. Recuerde cuiles son porque se los voy a volver a preguntar mas adelante, l Tiene alguna pregunta?.
r
Excelente .... ... .. . .... .. .. .. ... .. .. .. ... .... .. .. .. .. ........... ... . .. . .. 1
Muybuena ............................................................... 2
Buena ..................................................................... 3
Regular ................................................................... 4
Mala ···················· ................................................. 5
Nosabe ................................................................... 8
No responde ............................................................ 9
Mejor ..................................................................... 1
lgual ..................................................................... 2
Peor ..................................................................... 3
Nosabe ................................................................... 8
No responde ............................................................ 9
Mes ................................. LJ_J
Dia del mes ..................... LJ_I
Aflo ................................. LJ_J
Dia de la semana ............. LJ_J
TOTAL
Arbol
Mesa
Perro
TOTAL
D D D D
Correcto
D D D
Numeroderepeticiones ........................................... I_I
B.5
B.6
B.7
SECCION B. EVALUACION COGNITIVA
Ahoralevoya declrunos numerosy quleroque me los replta al rev,s:
1 3 5 7 9
Levoy a dar un papel y cuando se lo entregue, tome el papel con su mano derecha, d6blelo por la mltad con ambas manos y col6quelo sobre las plemas.
Hace un momento lel una serie de 3 palabras y usted repltl6 las querecord6. Porfavor, dlgame ahora cuiles recuerda.
Respuestade entrevistado:
Respuesta correcta: 9 7 5
Numero de digitos en el orden correcto
Correcto
Toma el papel en mano derecha.............................. D Dobla por la mitad con am bas ma nos ...................... .
Coloca sobre las piemas .......................................... .
Arbol
Mesa
Perro
TOTAL
TOTAL
Correcto
D D D
D D
I
3 1
SECCl6N B. EVALUACl6N COGNITIVA
.8
Porfavor, cople este dlbujo.
8.9 FILTRO
8.9a
Sume las respuestas correctas de las preguntas B.3 a B.8. y anote el total en la casllla:
(El puntaje maxlmo obtenlble es 19.)
LAlguna otra persona que reside usualmenteen esta casa pudlera ayudarnos a contestar algunas preguntas?
,
Correcto
D rarAL D
Suma es 13 o mas ..................................... 1 ➔ l'1PASE~c1oiii<~',
Suma es 12 o menos ................................. 2
Si
No
........................................... 1
........................................... 2---
ANOTE NOMBRE DEL INFORMANTE Y APLIQUEAESTELAESCALAPFEFFER _________ _
SECCl6N B. EVALUACl6N COGNITIVA
B.1Qa tEs capaz (NOMBRE) de maneJar su proplo dlnero?
B.10b tEs capaz (NOMBRE) de hacer las compras s6Io (por ejemplo comprar la comida y la ropa)?
8.10c tEs capaz (NOMBRE) de calentar el agua para el cafe o el te y apagar la estufa?
B.10d tEs (NOMBRE) capaz de preparar la comlda?
B.10e tEs (NOMBRE) capaz de mantenerse al tanto de los aconteclmlentos y de lo que pasa en el vecindario?
B.10f tEs (NOMBRE) capaz de poner atencl6n, entender y dlscutir un programa de radio, televisi6n o un artfculo de
perl6dlco?
8.10g tEs (NOMBRE) capaz de recordarcompromlsos y aconteclmlentos familiares?
B.10h tEs (NOMBRE) capaz de admlnlstrar o manejar sus propios medicamentos?
B.101 tEs (NOMBRE) capaz de andar por el veclndarlo y encontrar el camlno de vuelta a casa?
B.10j tEs (NOMBRE) capaz de saludar a sus amigos adecuadamente?
B.10k tEs (NOMBRE) capaz de quedarse solo(a) en la casa sin problemas?
B.11 FILTRO
Sume las respuestas correctas de las preguntas B.10a a B.10k. y anote el total en la casllla:
Sumaes6omas ....................................... 1 ➔
Suma es 5 o menos ................................... 2 ➔
Puntaje
SECCION C. ESTADO DE SALUD
HORA DE INICIO:
C.1
C.2
C.3
C.4
C.4a
Ahora quisiera hacerlealgunas preguntas sobre su salud. lDiria usted que su salud es excelente, muy buena, buena, regular o mala?
Comparandosusaludcon lade hacedocemeses, ldiria usted que ahora esta mejor, lgual o peor que entonces?
En comparacl6n con otras personas de su edad, Ldiria usted quesu salud esta mejor, igual o peor?
lAlguna vez un doctor o enfermera le dijo si tiene lapresl6nsangufneaalta,esdeclr,hipertensi6n?
lEsta tomando alg(m medicamento para bajar lapresi6n?
r
r
....
r
Excelente . .. . . . . . . .. .. .. .. . . . . . .. . . . . . .. .. .. . .. . . . . . . . . .. .. . . . . . . ... . .. .. 1
Muybuena............................................................... 2
Buena..................................................................... 3
Regular................................................................... 4
Mala········································································ 5
Nosabe .................................................................. 8
No responde .. .. . .... .. .. .. . .. .. .. .. .. ... .... .. .. .. .. .. . ... ...... .. .. .. . 9
Mejor....................................................................... 1
lgual ........................................................................ 2
Peor ........................................................................ 3
Nosabe .................................................................. 8
No responde .. ... .... .. .. . . .. . .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. ..... .... .... ...... .. 9
Mejor ....................................................................... 1
lgual ........................................................................ 2
Peor ........................................................................ 3
Nosabe .................................................................. 8
No responde . ..... .. .. .. .. ... .. .. .. . . . .. .. .. .. .. .. .... .. . .. . . .... .. ..... 9
Si .......................................................................... ..
No ......................................................................... ..
Nosabe ................................................................. .
No responde .......................................................... ..
:1 ~.A.·,. L:!.J 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde . .. .. . . . .. .. . . .. . . . . . .. .. .. .. . . . .. .. .. . . .. . . .. . . .. .. ... ... . . 9
C.4b
C.4c
C.4d
C.5
C.5a
C.5b
SECCION C. ESTADO DE SALUD
Con el fin de bajar la presi6n, ,durante los ultimos 12 meses, ha bajado de peso o ha seguido alguna dleta especial?
,Esta su presi6n sanguinea generalmente controlada?
En comparaci6n con hace 12 meses, ,su problema de presi6n alta esta mejor, igual o peor?
,Alguna vez un doctor o enfermera le ha dicho si tiene diabetes, es decir, niveles altos deazucaren lasangre?
Con el fin de controlar su diabetes, ,toma algun medicamento en forma oral?
,Para controlar su diabetes, se pone inyecciones de insullna?
r
,
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde . .. .. .... ... .... .. .. . . . .... .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
Noresponde ............................................................ 9
Mejor....................................................................... 1
lgual ........................................................................ 2
Peor ........................................................................ 3
Nosabe................................................................... 8
No responde . .. .. . .. .... .. .. .. . . .. . . . .. .. .. .. .. . . . . . . ... . . . . . . . .. . . . . . . . 9
SI ........................................................................... . 1
No .......................................................................... .
Nosabe .................................................................. .
No responde ........................................................... . : } 1·~~·~
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde ... . .. . . . . .. .. .. .. . . . . . . . .. . . .. .. .. . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde . . .. .. .. . . . . . ... . . .. .. . . . . . . . .. .. . . . . . . . . .. .. .. .. . . . .. . . .. .. 9
C.5c
C.5d
C.5e
C.6
C.6a
C.6b
C.6c
SECCION C. ESTADO DE SALUD
Con el fin de controlar la diabetes, ldurante los ultimos 12 meses, ha bajado de peso o ha seguido una dieta especial?
lEsta su diabetes generalmente controlada?
En comparaci6n con hace 12 meses, lSU diabetes esta mejor, igual o peor?
lAlguna vez un doctor le ha dicho si tlene cancer o un tumor maligno, excluyendo tumores pequei'ios delapiel?
lEn que ai'io o a que edad le diagnosticaron por primera vez que tenfa un cancer?
lHa tenido algun otro tipo de cancer ademas del primero que me menclon6?
lEn que 6rgano u 6rganos o parte(s) del cuerpo le comenz6el cancer? (Empiece con el mas reciente.)
APUNTE TOoos L0S ORGANOS:o . PARTESOEL CUERPO EN CltlE }
CADAUNQCQMENz6 •·· ..
r
\..
\..
r
r
\..
\..
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
Noresponde ............................................................ 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . .. .. .. . . . . . .. . . . . .. .. .. .. .. . . .. . . . 9
Mejor ....................................................................... 1
lgual ........................................................................ 2
Peor ........................................................................ 3
Nosabe................................................................... 8
No responde . . . .. . . . . ... .. .. .. .. . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. 9
Si ........................................................................... . 1
No ......................................................................... ..
Nosabe .................................................................. .
No responde .......................................................... ..
Edad ............................................................ ,_I _....___,
Aflo ............................................. ,_I _....__~~-~
Si, l,CUantos? ......................................................... 1-1
No..................................................................... 96
6rgano(s) o parte(s) del cuerpo:
SECCION C. ESTADO DE SALUD
C.6d
lEn que mes y afio le dlagnostlcaron el cancer? (mas reciente)
C.6e
lHa recibido alg(m tratamiento para el cancer? (mas reciente)
C.6f
Durante los ultlmos 12 meses, lque tipo de tratamlentos ha reclbido?
I··. CIRCULEitOOOS l()S;OOE ii ·· MENCIONE:ELENTRl!VIStADO•·· • •
C.6g
lCual fue la raz6n principal por la que NQ recibi6 tratamiento?
C.6h
lse le ha extendido el cancer a otras partes del cuerpo?
r
Mes .............................................................. ._i _~~
Aflo ............................................. ._I -~-~~-~
Si ........................................................................... .
No .......................................................................... .
Nosabe .................................................................. .
No responde ........................................................... .
Ninguno en los ultimos 12 meses ............................ .
Quimioterapia o medicamentos ................................ .
Cirugiaobiopsia ..................................................... .
Radiaci6n o rayos X ................................................ .
Medicamentos para los sintomas (dolor,
1
2
3
4
nausea,alergias) ..................................................... 5
Otro _______________ _ 7 Especifique
Nosabe................................................................... 8
No responde .. .. . .. ... . .. .. .. ..... .. ..... ... . .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. . . .. . 9
El medico no lo indic6 . .. .. .... .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. 1
Nopodiapagar ........................................................ 2
Noteniaseguro ....................................................... 3
No tenia quien lo llevara ........................................... 4
Responsabilidades familiares (tenia que cuidara alguien en la familia) ................................... 5
Noquisoaceptareltratamiento ................................ 6
Otro _______________ 7
Especifique
Nosabe................................................................... 8
No responde ... .. .. .. .. .. .. .. .. ... . . .. .. .. . . . . . . . . .. .. .. . .. . . .. . . .. ... . . 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde . .. .. .. . . . .. . . .. . . .. . . . . . . . .. . . .. .. .. . . . . . . .. . . . . . . . .. .. .. .. 9
SECCION C. ESTADO DE SALUD
C.7
LAlguna vez un doctor o enfermera le dijo si tiene alguna enfermedad pulmonar cr6nica tal como bronqultls o enfisema?
C.7a
LEsta ustedtomandoalguntipode medicamento o tienetratamiento para esta enfermedad pulmonar?
C.7b
En los ultimos 12meses, estaenfermedad pulmonar, Lha mejorado, se ha mantenido igual o ha empeorado?
C.7c
LEsta usted recibiendo oxrgeno?
C.7d
LEsta recibiendo algunaterapiafrsica o respiratoria?
C.7e
LEstaenfermedad pulmonarle limltasus actividades diarias tales como trabajar o hacer las cosas de la casa?
r
Si ........................................................................... .
No .......................................................................... .
Nosabe .................................................................. .
No responde ........................................................... .
1
: J ~ ... ·. S. E·.····••.f>.i·•·• L..::!.J 9
Sf............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde .. .. .. .. . .. .. .. .. ... .. .. .. . . . . . .. .. .. .... .. . . . . .. ..... .. . . . . 9
Mejor ...................................................................... .
lgual ....................................................................... .
Peor ....................................................................... .
Nosabe .................................................................. .
No responde ........................................................... .
Sf ........................................................................... .
No .......................................................................... .
Nosabe .................................................................. .
No responde ........................................................... .
2
3
8
9
1
2
8
9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde .. .. . . . .. .. .. . .. . . . . .. ...... ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 9
Mucho..................................................................... 1
Poco ....................................................................... 2
No interfiere .. .. .. . . . .. .. .. .. .. ... . . .. .. .. .. .. .. . . .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. . . . 3
Nosabe .................................................................. 8
No responde . .. . . . . . .. .. . . . . . . .. . .. .. .. .. . . . . .. .. .. . . . . .. .. .. .. . . .. .. .. . 9
SECCION C. ESTADO DE SALUD
C.8
lAlguna vez un doctor o enfermera le dijo si ha tenldo un ataque al coraz6n, una enfermedad coronarla, angina, enfermedad congestiva u otros problemas del coraz6n?
C.8a
lEn que ai\o o a que edad le diagnostlcaron por primera vez su problema del coraz6n?
C.8b
En los ultimos 12 meses, lSU problema del coraz6n hamejorado,sehamantenidoigualohaempeorado?
C.8c
l Toma usted algun tipo de medlcamento para su problema del coraz6n?
C.8d
Durante los ultlmos 12 meses lha visto usted a un doctor o enfermera por un problema del coraz6n?
C.8e
Durante los ultimos 12 meses lha estado hospitalizado un dfa o mas por un problema del coraz6n?
r
r
Si............................................................................ 1
No ......................................................................... ..
Nosabe ................................................................. ..
No responde .......................................................... .. : 1
Aflo ............................................. ~I _......_~~~---
Edad ............................................................... I _......___,
Mejor ....................................................................... 1
lgual ........................................................................ 2
Peor ........................................................................ 3
Nosabe................................................................... 8
No responde .. .. .. . . . . . .. .. .. . . .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... . . . 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde .. . . .. .. .. .. . .. . . .. .. .. ............................. .... .. .. 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde ... .. .. . . . . . .. . . .. .. .. .. . . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde .. .. .. . . . . . . . .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. ... . . .. .. . .. . . . . .. .. . . . .. .. 9
.,. ,.,,,
PASEYi,% . :ijjg;;/}
C.8f
C.9
C.9a
C.9b
C.9c
C.9d
SECCION C. ESTADO DE SALUD
lSU problema del coraz6n le llmlta SUS actlvldades dlarlas como trabajar o hacer las cosas de la casa?
LAlguna vez un doctor le ha dlcho sl ha tenido una embolia, derrame, ataque, lsquemla o trombosis cerebral?
LEn que ai\o o a que edad tuvo el ataque o derrame cerebral mas reclente?
En los ultimos 12 meses Lha visto usted a un doctor a consecuencla de este derrame o isquemia?
l Tlene usted alguna secuela o problema derlvado del(los) derrame(s) cerabral(es)?
LAlguna debilidad en los brazos y las plernas o dlficultad en moverlos o usarlos?
r
r
Mucho..................................................................... 1
Poco ....................................................................... 2
No interfiere .. ..... ...... ......... .... .. ....... ..... ........ .... ......... 3
Nosabe................................................................... 8
No responde ..... .. ... ...... .. . .. .. .. .... ..... .. .. .. ...... ..•. .. .. ...... 9
Si ........................................................................... . 1
No .......................................................................... .
Nosabe ................................................................. .
No responde ........................................................... . : } Mo ................................................. I -~-~__._ _ _.
Edad ............................................................ !,____.____.
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde ......... ......... .. .. ..... .... ..................... ..... ... 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde ... .. ....... .. .. .. .. .... ..... .. .. .. ...... ........ ... . .... .. . 9
SI............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde . .. ... .. .. .. .. .. .. .. . . . .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. . .. 9
C.9e
C.9f
C.9g
C.9h
C.9i
C.9j
SECCION C. ESTADO DE SALUD
LAlguna dlficultad al hablar o tragar?
(Despues del derrame)
LAlguna dlficultad con su vista?
LAlguna dificultad para pensar o encontrar las palabras correctas?
lEsta tomando alguna medicina debido al derrame o por sus complicaciones?
lRecibe o reclbl6 alg(m tipo de terapia ffsica u ocupacional como consecuencia del derrame o sus complicaciones?
LESta condici6n interfiere mucho, poco o nada con sus actividades dlarias?
,
,
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde .. .. ... .. .. ...................... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde .. .. . . . . ... ............ .. . .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. . . . .. .. . 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde . .. ... .. .... .. .. .. ... . ... .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .. . . . 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde .. . . .. . . . . . . . .. .. .. .. . . . . . .. .. . . . . .. . . .. . . . . . . .. .. . . .. .. .. .. 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde ..... .. .. . .. . .. .. .. . . . . . .. .. . . .. .. .. .. .. . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. 9
Mucho ..................................................................... 1
Poco ....................................................................... 2
No interfiere . . . .. . . .. .. . .. . . .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .... .. . .. .. .. .. .. . . . .. .. 3
Nosabe................................................................... 8
No responde . .. . ... . . .. . .. . . . . . . .. .. .. . . .. .. . . . . . .. . . .. . .. .. .. . . . . . .. . . . 9
C.10
SECCION C. ESTADO DE SALUD
lAlguna vez un doctor o enfermera le dljo si tlene artritis, reumatlsmo o artrosis?
C.10a
l Tiene dolor, rigldez o hinchaz6n en las articulaciones?
C.10b
En los Liltimos 12 meses, lSU artritis, reumatismo o artrosis ha mejorado, se ha mantenido igual o ha empeorado?
C.10c
En los Liltimos 12 meses, lha visto a un doctor especlflcamente por su artritis, reumatismo o artrosis?
C.10d
lEsta tomando algun medicamento o tiene tratamiento para su artritis, reumatlsmo o artrosis?
C.10e
lSu artritis,reumatismooartrosislelimitaaveces sus actividades diarias (como trabajar o hacer las cosas de la casa)?
C.10f
En relaci6n a su artritis, reumatismo o artrosis, Lha tenido usted alguna cirugia?
r
Si············································································ 1
No .......................................................................... .
Nosabe ................................................................. .
No responde ........................................................... .
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde ... .. .. . . . .. .. .. . .. .... .. . . . . . .. .. .... .. .. .. .. .. . . ........ .. 9
Mejor ....................................................................... 1
igual ........................................................................ 2
Peor ........................................................................ 3
Nosabe .................................................................. 8
No responde .. .. ... .... .. .. .... ... ...... ... .. .. .. .. .. .. .. ...... .. .. . . ... 9
-,
~ , , ~
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde ........................................................... . 9
. r
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde . .. . . . . . .. .. .. . . . .... .. . . ... .. .. .. .. .... .. . . .. . . . . . . . . .. . . .. 9
Mucha..................................................................... 1
Poco ....................................................................... 2
No interfiere .. . . . . . . . .. .. .. ... .. .. .. .. ....... .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. . . . . . . 3
Nosabe................................................................... 8
Noresponde ............................................................ 9
Si ........................................................................... . 1
No .......................................................................... .
Nosabe .................................................................. .
No responde ........................................................... .
'"
SECCION C ESTADO DE SALUD
C.10g
lCual articulacl6n le operaron?
C.11
lSe ha caido en los ultimos 12 meses?
C.11a
lCuantas veces se ha caido durante los ultimos 12 meses?
C.11b
lSe lastim6en alguna de estas caidas de tal manera que necesit6 tratamiento medico?
C.11c
En los ultimos 12 meses, lSe fractur6 la cadera?
C.11d
En los ultimos 12 meses, lSe fractur6 la mul'leca?
C.11e
lAlguna vez un doctor o enfermera le dijo si tiene osteoporosis?
C.11f
lEn que aiio o a que edad le diagnosticaron la osteoporosis?
Gadera .................................................................... 1
Rodilla ..................................................................... 2
Oro ______________ 3
Especifique Nosabe................................................................... 8
No responde . .. .. ... .. .. .. ... . . . . .. .. ........... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 9
Si............................................................................ 1
No .......................................................................... .
Nosabe .................................................................. .
No responde ........................................................... . :1 PASEA •C.11d··•·
(
Veces ......................................................... ! I ]
..__N_o_r_es_p_o_n_de_···_··_··_··_···_··_··_···_··_··_···_··_··_···_··_··_···_··_··_···_··_··_···_··_··_· _9_9 _________ __
, Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde . .. .. . . . . . .. .. .. .. . . . . . . . . . .. .. .. ......... .. . .... .. .. . ... .. . 9 ,
, ~
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde . .. ..... .. .. .. . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. .. . . .. . . . .. .. . 9
Si ........................................................................... .
No .......................................................................... .
Nosabe ................................................................. .
No responde ........................................................... .
Si ........................................................................... .
No .......................................................................... .
Nosabe ................................................................. .
No responde ........................................................... .
2
8
9
2
8
9
[
Ano ........................................... 1 ]
__ Eda_d ···_·······_·······_·······_·······_········_·······_·······_······•~I ~--------'
C.12
SECCION C. ESTADO DE SALUD
Usualmente no nos gusta hablar de esto, pero neceslto saber para el estudlo si durante los ultlmos 12 meses la orina se le ha salldo alguna vez involuntariamente.
C.12a
lCuantas veces le ha sucedi6 esto en el ultimo mes?
r
Si ........................................................................... . 1
No .......................................................................... .
Nosabe ................................................................. .
No responde ........................................................... . : 1 h~,\Aj
Menosde5dias ...................................................... 1
Entre 5-14 dias ...................................................... 2
Mas de 15dias ........................................................ 3
Nosabe .................................................................. 8
No responde . .. . . . .. .. ... .. .. .... . . . .. .. .. .. . .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 9
C.12b .,,
Durante los ultimos 12 meses, lha perdido alguna vez el control de sus movimlentos intestinales ode materia fecal?
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde .. .. .. . . . .. .. .. . .. . . .. .. . .. . . .. .. .. .. .. . . . . . . . .. .. .. . . . . . . .. 9
Ahon.t·necesltauu)SqU.nosdig,usl:durarJte!psultlril~12metesust.ahatenidoalgunosdelQsstguientes.problemai: , .•• ' •••••• • .• .,: ,, ,. ,. •• • .. :.: • , .... _')<,'.•;:• , •.. '\.::::• ,; •••• ." ./';:.,,~.~'.u." .. ."" ., "'.' . .C •• •••• ,: '. • • •••••
En los ultimos 12 meses, lha tenldo usted ... Si No Nosabe
C.13a dolor en el pecho? 1 2 8
C.13b hinchaz6n persistente de los pies y los tobillos? 1 2 8
C.13c le ha faltado la respiraci6n estando despierto? 1 2 8
C.13d mareos persistentes? 1 2 8
C.13e 1 2 8 dolor o problemas de espalda?
C.13f dolor de cabeza persistente? 1 2 8
C.13g fatiga o cansancio severo? 1 2 8
C.13h tos persistente, flemas o silbido en el pecho? 1 2 8
C.13i problemas de las articulaciones (cadera, rodilla, codo, muneca, etc.)? 1 2 8
C.13i nausea persistente y v6mito? 1 2 8
C.13k transpiraci6n excesiva o sed persistente? 1 2 8
,,,
No responde
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
SECCl6N C. ESTADO DE SALUD
C.14
L0u6 tan buena es su vista para ver a las cosas de lejos (como para reconocer a un amigo al otro lado de la calle), es excelente, muy buena, buena, regular omala?
C.14a
LUsa usted anteojos o lentes de contacto para ver delejos?
C.14b
Usandoanteojos o lentes comoacostumbra, Ldlrfa usted que su vista para ver a las cosas de lejos es excelente, muy buena, buena, regular o mala?
C.14c
L0u6 tan buena es su vista para ver a las cosas de cerca (como para leer el perl6dico o ver las fotograffasenunarevlsta),esexcelente,muybuena, buena, regular o mala?
Excelente .. ..... ......... .... ... .... .. ............. .. .. .. .... .... .. .. .. .. 1
Muybuena............................................................... 2
Buena..................................................................... 3
Regular................................................................... 4
Mala........................................................................ 5
Nosabe................................................................... 8
No responde .. ....... .... ..... .... .. .. .. ... ..... .. . .... ................. 9
Si............................................................................ 1 , ' . ..,,t .,., _{
2 ➔ .'e!l&:./A,.· No........................................................................... .,, .. t~,,.ij;;;.
Nosabe................................................................... 8
No responde .. ..... .. ..................... ...... ........................ 9
Excelente ... .... .. .. ... .. ...... .. ......... .... .. .... .. .. .. .. .. .. ......... 1
Muybuena............................................................... 2
Buena..................................................................... 3
Regular................................................................... 4
Mala........................................................................ 5
Nosabe................................................................... 8
No responde .. .. . . . .. .. .. ............. .... . .. .... .. .. ........ ........... 9
Excelente .. .... ... .. .... .. .................. ..................... .... .. .. 1
Muybuena............................................................... 2
Buena..................................................................... 3
Regular................................................................... 4
Mala........................................................................ 5
Nosabe .................................................................. 8
No responde .. .. .. .. .... .. .. .... . ... . .... .. .. .. .. .. .. .. ......... .... ... . 9
SECCION C. ESTADO DE SALUD
C.14cl
l Usa usted anteojos o lentes de contacto para ver decerca?
C.14e
Usandoanteojos o lentes comoacostumbra, ldlrfa usted que su vista para ver a las cosas de cerca es excelente, muy buena, buena, regularo mala?
C.14f
lAlguna vez lo han operado de cataratas?
C.14g
lle pusieron lentes intraoculares?
C.14h
lAlguna vez un doctor lo ha tratado por glaucoma?
r
Sf............................................................................ 1
No .......................................................................... .
Nosabe .................................................................. 8
No responde . .. .. .. . . . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. . . . .. .. .. .. .. .... .. .... .. .. .. .. 9
Excelente .. . .. .. ..... .. .. .. .. . .. .. .. .. ... .. .. .... ......... ... ... . .... .. .. 1
Muybuena............................................................... 2
Buena..................................................................... 3
Regular................................................................... 4
Mala........................................................................ 5
Nosabe .................................................................. 8
No responde . .. ........... ... .. .. .. . . .. . . . .. .. .. .... .. ..... .. ...... .. ... 9
Si............................................................................ 1
No .......................................................................... .
Nosabe ................................................................. .
No responde ........................................................... .
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde .. . .... .. .. . . ... .. .. .. . .. .. .. .. . . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. . . 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde . . . .. .. .. .. . ... . .. .. .. ... .. .. .. .. .. . ..... . . . . . .. . . .......... 9
PASl!'A; C.14f
PASE A C:14h
SECCION C ESTADO DE SALUD
C.15
lUsa usted alg(m tipo de aparato (como audffono) para ofr mejor?
C.15a
lEn general diria que su audici6n es excelente, muy buena, buena, regularo mala (con o sinaudffono)?
C.16
Ahora, quisiera hacerle algunas preguntas acerca de su boca y sus dientes. Por favor dfgame, lie faltan algunos dlentes o muelas?
C.16a
l Tiene puentes, dientes o dentadura postiza?
C.17
En los ultlmos 12 meses, lCuantas veces ha tenido quecomermenos ocambiardecomida porculpa de sus dientes o de su dentadura?
\.
r
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde .... .. .. . .. . . .. ....... .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. . 9
Excelente . . .. .. . . . . . .. .. .. ....... .. .. .. ....... .. .. .. . . . . .. .. . ... ... . . .. . . 1
Muybuena............................................................... 2
Buena..................................................................... 3
Regular................................................................... 4
Mala········································································ 5
Sordo ...................................................................... 6
Nosabe................................................................... 8
No responde . .. .. .. . . . . . .. .. .. .. . .. . . .. . . .. . . . . . .. . . . . .. .. .. .. .. . ... . . .. 9
Si, unos pocos ........................................................ .
Sl,lamayoria ......................................................... .
No .......................................................................... .
Nosabe .................................................................. .
No responde ........................................................... .
1
2
3 ➔~ 8
9
SI............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde . . .. .. .. .. .. . . . . . .. . . .. .. . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . .. . . . .. .. .. .. . 9
Siempre................................................................... 1
Frecuenternente . .. . . . . . . . .. .. .. .. ... . . .. .. . . . . .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . 2
Algunas veces . .. .. .. .. . . ....... .. .. .. .. .. . .. . . . . .. .. . . . . . .. .. .. . . .. . . . 3
Raravez .................................................................. 4
Nunca ..................................................................... 5
Nosabe................................................................... 8
No responde .. . .. .. .. . . .. .. . .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. . . . .. .. .. .. .. . . . .. .... .. 9
SECCl6N C. ESTADO DE SALUD
Siempre Frecuen- Algunas
Raravez Nunca Nosabe No
En los ultlmos 12 meses ••. temente veces responde
C.17a
,cuantas veces ha tenido problemas al masticar comidas 1 2 3 4 5 8 9 duras como la cameo las manzanas?
C.17b
,cuantas veces ha podldo tragar blen? 1 2 3 4 5 8 9
C.17c
,Cuantas veces no ha podido hablar blen por culpa de sus 1 2 3 4 5 8 9 dlentes o su dentadura?
C.17d
,cuantas veces no ha podido comer las cosas que querra 1 porteneralguna molestla ensus dientes oconsu dentadura?
2 3 4 5 8 9
C.17e
,cuantas veces no ha querido sallr a la calle o hablar con 1 2 3 4 5 8 9 otras persona& por culpa de sus dlentes o su dentadura?
C.17f
Cuando usted se mira en el espeJo, ,cuantas veces ha estado 1 2 3 4 5 8 9 contento de c6mo seven sus dlentes o su dentadura?
C.17g
,cuantas veces ha tenldo que utilizar algun medicamento 1 2 3 4 5 8 9 para allvlar el dolor de sus dientes o las molestlas en su boca?
C.17h
L Cuantas veces ha estado preocupado o se ha dado cuenta 1 2 3 4 5 8 9 de que sus dlentes o su dentadura no estan bien?
C.17i
,Cuantas veces se ha puesto nervloso por los problemas de 1 2 3 4 5 8 9 SUS dlentes Ode SU dentadura?
C.17j
,cuantas veces no ha comido a gusto delante de otras 1 2 3 4 5 8 9 personas por culpa de sus dientes o su dentadura?
C.17k
L Cuantas veces ha tenldo molestias o dolor en sus dientes 1 2 3 4 5 8 9 por las comidas o bebldas frlas, callentes o dulces?
SECCION C. ESTADO DE SALUD
C.18 FILTRO
Sexo del entrevistado:
C.18a
lEn los ultimos dos anos se ha examinado los senos regularmente para ver si tlene "nodulos" (bolitas o tumores)?
C.18b
lEn los ultlmos dos anos la ha examinado un profesional de la salud para ver si tiene "nodulos" (bolitas o tumores) en los senos?
C.18c
lEn los ultimos dos anos se ha hecho una mamografia o radiografla de sus pee hos (mamas)?
C.18d
lEn los ultimos dos anos le han hecho a usted un Papanicolaou, es decir, la prueba para determinar si tiene cancer de la cervix o del cuello uterlno?
C.18e
C.18f
lHa tenido usted una histerectomra, es decir, una cirugfa para qultarle la matriz (utero) y ovarios, o la matriz (utero) solamente?
lQue edad tenra cuando le hicieron la histerectomia?
,
r
Mujer ............•........................................... 1
Hombre .................................................... 2 ➔ !PASEAC;1~"1
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde . .. .. .. .. . . .. . .. .. .. .... ..... .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .... .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. . 9
SI............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde .. .. .. ... .. .. .. ....... .. .. .. ....... .... .. .. .. .. .. .. .. .... .. . 9
SI............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. . .. .. .. . . . . .. . ... ... . . .. . . .. . . .. . .. .. 9
Si, matriz(utero)yovarios ........................................ 1
Si, matriz(utero)solamente...................................... 2
No .......................................................................... .
Nosabe .................................................................. .
No responde ........................................................... . : } Edad ............................................................ !,____,_ _ _, }
Nosabe ..................................................................
9
s
No responde ........................................................... .
PASE A C.18g
PASE A C.18h
SECCION C. ESTADO DE SALUD
C.18g
lQue edad tenia usted cuando tuvo su ultima menstruaci6n?
C.18h
C.18i
C.18j
C.18k
C.19
lHa tornado usted estr6geno, es decir, hormonas de mujer para la menopausia, por med lo de pastilla, parche o crema?
lA que edad comenz6 a tomar estr6geno, es decir, hormonas de mujer para la menopausla?
lPor cu.into tiempo ha tornado estr6geno?
lEsta usted tomando ahora estr6geno, es decir, hormonas de mujer?
En los ultimos dos al'los, lalguna vez se ha hecho un examen de pr6stata?
Edad ................................................................ l _~~
Todaviamenstrua .................................................... 1
Nosabe................................................................... 8
Noresponde ............................................................ 9
r
Si ........................................................................... . 1
No .......................................................................... .
Nosabe .................................................................. .
Noresponde ........................................................... . :11~1 [_Edad ................ _ ............................ _ ................ ! _]
Meses .............................................................. I _....___,
1-4al'ios ................................................................ 1
5-9al'ios ................................................................ 2
10ymasal'ios ......................................................... 3
Nosabe................................................................... 8
No responde ... .. ... .... .. .. . . ... .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde .. .. . . . .. . . .. . . . . . . . .. .. .. . . . .. . . .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. . 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde .. . . . . . .. . . .. .. . . . . . . .. . . . .. .. . . .. .. .. .. .. . . .. .. .. . . . . . . . .. . 9
SECCION C. ESTADO DE SALUD
Si No
C.19a
l Tiene usted que orinar con frecuencia? 1 2
C.19b
lSiente que a pesar de tener ganas, el chorro es debil y pequefio? 1 2
C.19c
lSiente ardor (o que "le quema") al orinar?
C.19d
l Tiene que orinar con frecuencia durante la noche?
C.20
lAlguna vez un doctor o enfermera de la salud le ha dicho si tiene alg(m problema nervioso o psiqulatrico?
C.20a
lEn los ultimos 12 meses, su problema nervioso o pslquiatrico ha mejorado, se ha mantenldo igual o ha empeorado?
\.
C.20b ,
l Tiene usted tratamiento psiquiatrlco o psicol6gico poreste problema?
C.20c
lDurante los ultimos 12 meses, ha tornado alguna medicina contra la depresl6n?
1 2
1 2
Si ........................................................................... .
No .......................................................................... .
Nosabe .................................................................. .
No responde ........................................................... .
Mejor ...................................................................... .
lgual ....................................................................... .
Peor ....................................................................... .
Nosabe .................................................................. .
No responde ........................................................... .
1
1
2
3
8
9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde .. .. .. .. .. . . . . .. . . . . ... . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . .. .. .. 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde . .. . .. . . .. .. .. . . . . .. . . .. . . . . . . .. . .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. . .. . . 9
No sabe No responde
8 9
8 9
8 9
8 9
SECCl6N C. ESTADO DE SALUD
Si No Nosabe No responde
C.21a
l,Esta usted baslcamente satlsfecho con su vlda? 1 2 8 9
C.21b
l,Dlsminuy6 o abandon6 muchos de sus intereses oactividades? 1 2 8 9
C.21c
l,Slente que su vida esta vacfa? 1 2 8 9
C.21d
l,Se siente aburrido frecuentemente? 1 2 8 9
C.21e
l,Esta usted de buen anlmo la mayorfa del tiempo? 1 2 8 9
C.21f
l,Esta usted preocupado o ha temldo que algo malo le fuera a pasar? 1 2 8 9
C.21g
l,Se siente usted feliz la mayor parte del tiempo? 1 2 8 9
C.21h
l,Se slente usted con frecuencla desamparado o que esta desvalido? 1 2 8 9
C.21i
l,Prefiere usted quedarse en casa en vez de salir y hacer cosas nuevas? 1 2 8 9
C.21]
l,Se slente que tlene mas problemas con su memorla que otras personas de su 1 2 8 9 edad?
C.21k
L Cree usted que es maravilloso estar vivo ahora? 1 2 8 9
SECCl6N C. ESTADO DE SALUD
Si No
C.211
lSe siente lnutll o que no vale nada en su sltuaci6n actual? 1 2
C.21m
lSe siente Ueno de energ(a? 1 2
C.21n
lSe encuentra usted sin esperanza ante su situaci6n actual? 1 2
C.21o
lCree usted que las otras persona& estan en una sltuacl6n mejor que usted? 1 2
C.22a
lCuantas comidas completas reallza at dla?
C.22b
lConsume leche, queso u otros productos tacteos at menos una vez at dla?
C.22c
lCome huevos, frljotes o lentejas (legumlnosas) una o dos veces por semana?
r
Una comida .... ... .... .. . . . .... .. .. .. .. .. . . ... .. .. .... .. .. .. .... .. .. .. .. 1
Dos comldas ........................................................... 2
Treso mas comidas ......... ......... .......... ......... ..... ...... 3
Nosabe................................................................... 8
No responde ........ ........ ... . ... .. ..... .... .... .. .. .... .. .. ........ .. 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde .. ...... ... .. .. .. .. .. ....... .... .. .. .. ...... .... .. .. .. .. .. .. 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde .. .. .... ..... .. .... .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. ...... .. .. ... . . .. . 9
Nosabe No responde
8 9
8 9
8 9
8 9
SECCION C. ESTADO DE SALUD
C.22d
lCome came, pescado o aves al menos tres veces porsemana?
C.22e
lConsume frutas o verduras al menos dos veces aldia?
C.22f
lHa comido menos porfalta de apetlto o problemas digestlvos en los ultlmos doce meses?
C.22g
lCuantos vasos o tazas de lfquido (agua, cafe, te, leche, Jugo, etcetera) consume usted diariamente?
C.22h
lSin querer, ha dlsminuldo de peso en los ultlmos tres meses?
C.22i
Respecto a su estado nutricional lSe considera usted blen nutrido?
'-
r
'-
'-
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde . ....... .. .. .. .. . . . .. .. . . . .. .. .. .. .. . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde . .. .. . . . . . .. .. .. . .. .. .. ... . . .. . . .. .. .. .. . ... .. ... .. . ...... .. 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde . .. . .. .. .. .. .. ... .. .. .. .... ... .. .. .. .. .... .. .. ... . .. .... .. . . 9
Me nos de 3 vasos .. . .. .... .. .. .. ... .. .. .. . . . . ....... .. .. .. . . . . .. . .... 1
De3a5vasos......................................................... 2
Mas de 5 vasos . .... .. . . . .. .. .. ......... .... .. ............. .. ......... 3
Nosabe................................................................... 8
No responde . .... .. ..... .. .. . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. 9
Entre 1 y 3 kg . . .. .. .. . . . . . .. .. .. . . . .. .. . . .. . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1
Masde3kg............................................................. 2
Nohadisminuido ..................................................... 3
Nosabe................................................................... 8
No responde . .. .. . . . . . .. .. .. ... . . . . . . .. .. .. .. . .. .. .. . . . . .. .. .. .. . . .. . . . . 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde . .. .. . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . .. .. .. . . .. .. .. . . .. . . . . . . . . .. . . . . . 9
C.23
SECCl6N C. ESTADO DE SALUD
En los uHlmos tres meses, en prornedlo, LCUantos dfas por semana ha tomado bebldas alcoh6llcas (como por ejernplo cerveza, vino, aguardlente u otras bebldas que contlenen alcohol)?
C.23a
C.24
En los ultlmos tres meses, en los dias que tom6 bebldas alcoh6llcas, LCUantas copas de vino, cervezas, aguardiente o bebldas con licor tom6 en promedlo al dia?
l Tiene usted o ha tenido el habito de fumar?
C.24a
icu,ntos cigarrlllos, puros o pipas fuma habltualmente por dfa?
C.24b
lQu6 edad tenfa usted cuando empez6 a fumar?
Ninguno .................................................................. 1 ➔
Menos de un dla por semana . ........... .......... ...... ..... 2
1 dla a la semana .. .. ....... .. ..... .. .. ....... .... .... ........ .. . . .. 3
2 a 3 dlas a la semana............................................ 4
4 a 6 dlas a la semana ..... ....... .. .. ................... ......... 5
Todos los dlas ........................................................ 6
Nosabe .................................................................. 8
No responde . .. ... .. .... ....... ...... ..... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 9
Copas de vino ............................................... _I __ _
Cervezas •..•.•...••.•.•.....•........•.•........•...•...•..... _I __ _
Bebidascon licor .......................................... _I __ _
Nosabe................................................................... 8
No responde ....... ........... ............... ........................... 9
Fumaactualmente .................................................. .
Antes fumaba pero ya no ......................................... .
Nunca ha fumado ................................................... .
Nosabe .................................................................. .
No responde ........................................................... .
Cigarrillospordia .......................................... _1 __ _
Paquetespordla .......................................... -1 __ _
Pipas ............................................................ _t __ _
Puros ........................................................... -1 __ _
Edad en anos ............................................... _t __ _
Hace cuantos al'los ....................................... _I __ _
Ano •.•.•.•...................•....•............. ._I _....___._____._ _ _,
Nosabe .................................................................. 8
No responde . ........... .. ........... .. .... .. .... .... .. ... .... ..... .. ... 9
SECCl6N C. ESTADO DE SALUD
C.24c FIL TRO
,Fuma actualmente? (ver pregunta C.24)
C.24d
,Hace cu6ntos af\os que dej6 de fumar?
C.25a
En los ultlmos 12 meses, ,ha hecho ejerclclo o reallzado actlvldades fisicas rigurosas, tres o m6s veces a la semana?
C.25b
C.26
C.27
En los ultimos 12 meses, ,ha reallzado alguna actividad, por lo menos una vez a la semana, para distraerse? (manualldades, artesanfa, actividad artfstlca)
,Durante los primeros 15 af\os de su vida, cu61 era la sltuaci6n econ6mica de su famllla?
,Durante los primeros 15 af\os de su vida, diria usted que su salud era excelente, buena o mala?
r
si. ....................................................... 1 ➔ ~:;,;f:1;~1~~~~T:Et£;0:)I
No ....................................................... 2
Hace cuantos anos ....................................... i,_~-~
Edaden anos ............................................... ~I -~~
Aflo ............................................. ~I _ _.__ ____ ,_~-~
Nosabe .................................................................. 8
No responde ...... ..... .. .. ....... .... ........... .... .... ............... 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
Noresponde ............................................................ 9
r '
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde . ... .... .. ..... .. .... ..... .. .. ......... .......... .. .. .... .. . 9
Buena..................................................................... 1
Regular................................................................... 2
Mala········································································ 3
Nosabe .................................................................. 8
No responde ........ .. .. ... .. .. .. .. ....... .. .. .. .. ...... .... .... .. .. .. .. 9
Excelente .. . .. .. . . . . . . . .. .. . . .... ..... .. .. . . .. . . .. .. .. . . .. . . . .. . .. . .. .. .. 1
Buena..................................................................... 2
Mala........................................................................ 3
Nosabe .................................................................. 8
No responde .. .. . . ..... .. .. .. .. .. . . . . . .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 9
SECCION C. ESTADO DE SALUD
lDurante los primeros 15 aiios de su vida, recuerda haber tenido alguna de estas enfennedades?
C.28a
Nefrltls
C.28b
Hepatitis
C.28c
Sarampi6n
C.28cl
Tuberculosis
C.28e
Fiebre reumatica
C.28g
Asma
C.28h
Bronquitls cr6nica
C.28i
Alguna otra(s) Especifique
"'" ,,
INDIGARSQ~ijE 'LA'SOTRAS'3MAS
-IMPORT ANTES ,"~A'RAEL
ENTREVISTAOO
C.29
lDurante los primeros 15 aiios de su vida, estuvo usted en cama por un mes o mas debido a algun problema de salud?
C.30
Durante los prlmeros 15 aiios de su vida, ldiria usted que hubo algun tiempo en que no coml6 lo suficiente y tuvo hambre?
\.
Si No
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe................................................................... 8
No responde .. . .. .. .. .. . . .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. . . .. .... .. .. .. . . . . 9
Sf............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde . . .. .. . . .. . . . .. .. .. .. . . . . .. . . . . . . .. . . .. . .. . . .. .. .. .. .. . . . . . . 9
No sabe No responde
8 9
8 9
8 9
8 9
8 9
8 9
SECCl6N D. ESTADO FUNCIONAL (AVD/AIVD)
Sf No No puede No lo hace No responde
0.1a 2
1, Tiene dlficultad para correr o trotar un ki16metro y medio 1 3 4 9 o 15 cuadras?
0.1b
l Tlene dlflcultad para camlnar varlas calles (cuadras)? 1 3 4 9
0.1c
l Tiene alguna dlflcultad para caminar una calle (cuadra)? 2 3 4 9
0.2
l Tiene dificultad al estar sentado durante dos horas? 1 2 3 4 9
0.3
l Tiene dlficultad al levantarse de una sllla despues de 2 3 4 9 estar sentado un largo rato?
0.4 2
l Tiene dificultad para sublr por las escaleras varlos pisos 3 4 9 sin descansar?
0.5
l Tiene dlficultad para sublr un plso por las escaleras sin 2 3 4 9 descansar?
0.6
l Tlene dlflcultad para agacharse, arrodlllarse o encorvarse? 2 3 4 9
0.7
l Tiene diflcultad para extender sus brazos mas arrlba de 1 2 3 4 9 los hombros?
0.8 l Tiene dlflcultad para tlrar o empujar un objeto grande,
2 3 4 9 como un slll6n?
SECCION D. ESTADO FUNCIONAL (AVD/AIVD)
Sf No No puede No lo hace
D.9
D.10
D.11
l Tlene dlflcultad para levantar o transportar un peso de 1 2 3 mas de 5 kllos (10 llbras), como una bolsa pesada de compras?
l Tlene dlficultad usted en levantar una moneda de una 1 2 3 mesa?
l Tiene dlficultad para cruzar un cuarto camlnando?
SI ........................................................................... .
No .......................................................................... .
Nosabe ................................................................. .
No responde .......................................................... .
1
:} D.12a
D.12b
LHa usado o usa alg(.m aparato o lnstrumento de apoyo para cruzar un cuarto camlnando?
lQue tlpo de aparato o medlo de apoyo es el que usa?
Si ........................................................................... . 1
No .......................................................................... .
Nosabe ................................................................. .
No responde .......................................................... . :} Pasamanos .. ..... .... ......... ......... ...... .. .. ........ .. ....... .. .. 01
Andador .................................................................. 02
Bast6n ................................ :................................... 03
Muletas ................................................................... 04
Zapatos ortopedicos .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. . ... .. . . . ...... ....... .. 05
Soporte o refuerzo (piema o espalda) .................... 06
Pr6tesis .... .. .. .. ..... .. .. ........... .. ....... .. .... .. .. .. .. ....... .... .. 07
Oxlgeno o respirador ....... ....... .. .. .... .... ........ .. .. ..... ... 08
Muebles o paredes ............................. .... .. ..... .. .. .. ... 09
Silla de ruedas o carretilla ... .. .. .. ...... ...... .... .. .. . . . .. .. .. 1 o Otro ______________ _
11 Especifique
No sabe .................................................................. 98
No responde .. . .... .. .. .. . .... .. .. .. . . . . ... .. . . .. .. .. .. ...... .. . . . .. .. . 99
4
4
No responde
9
9
SECCl6N D. ESTADO FUNCIONAL (AVD/AIVD)
D.12c
lAlgulen leayuda para cruzar un cuarto caminando?
D.13a
l Tiene dlficultad para vestirse (lncluyendo ponerse los zapatos y los calcetlnes o las medias)?
D.13b
lAlguien le ayuda a vestirse?
D.14a
l Tiene dificultad para bai\arse (incluyendo entrar y salir de la bai\era)?
D.14b
lHa usado alguna vez al gun aparato o instrumento para bai\arse (como barandlllas otaburete)?
D.14c
lAlguien le ayuda a bai\arse?
r
r
r
r
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
No sabe .................................................................. 8
No responde .. .. ......... ... .. .. .. ........... ............... .. ......... 9
Si ........................................................................... . 1
No .......................................................................... .
Nosabe ................................................................. .
No responde ......................................................... ..
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde ..... .. ... .......... ................ .. .. .. ....... .......... 9
Si............................................................................ 1
No .......................................................................... .
Nosabe ................................................................. .
No responde .......................................................... . : } Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
No sabe .................................................................. 8
No responde .. .. ... .. . .................. .. ..... .. ... ... .. .. .. . . .... . ... 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
No sabe .................................................................. 8
No responde .. ..... .. .. .. .. .. ........... .... .. . .. .. .. .... .... . . .. .. .. .. 9
SECCION D. ESTADO FUNCIONAL (AVD/AIVD)
0.15a
l Tiene alguna diflcultad para comer (incluyendo cortar la comida, llenar los vasos, etcetera)?
0.15b
lAlguien le ayuda a comer?
0.16a
l Tiene diflcultad para acostarse o pararse de la cama?
0.16b
lHa usado alguna vez algun aparato o instrumento de apoyo para acostarse o pararse de la cama?
D.16c
lAlguien le ayuda a acostarse o pararse de la cama?
0.17a
l Tiene dificultad para usar el servicio sanitario {incluyendo sentarse y levantarse del escusado o inodoro)?
r
r
\..
r
SI .......................................................................... ..
No .......................................................................... .
Nosabe ................................................................. .
No responde .......................................................... . :} Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde .......... .. ....... .... .. ............... .... .. .. .. ......... 9
Si ........................................................................... . 1
No .......................................................................... .
No sabe ................................................................. .
No responde .......................................................... .
SI............................................................................ 1
No........................................................................... 2
No sabe .................................................................. 8
No responde .. ..... .. .... .. . .. .. .. .. .. .. . .... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . 9
.J
\.. .J
\..
SI............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde .. .. .. ... .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .... .. . . . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. . 9
Si············································································ 1
No .......................................................................... .
Nosabe ................................................................. .
No responde .......................................................... . :}
SECCION D. ESTADO FUNCIONAL (AVD/AIVD)
D.17b
lHa utllizado alguna vez un aparato o instrumento de apoyo para usar el servicio sanltario?
D.17c
lAlguien le ayuda a usar el servlcio sanitario?
D.18a
l Tiene diflcultad para preparar una comida caliente?
D.18b
lAlguien le ayuda a preparar una comida caliente?
D.19a
l Tiene dificultad para manejar su propio dlnero?
D.19b
lAlguien le ayuda a manejar su propio dinero?
r
\.
r
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
No sabe .................................................................. 8
No responde .. .. .. ... .. ... .. .. ....... .. .. .. ..... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 9
Sf............................................................................ 1
No........................................................................... 2
No sabe .................................................................. 8
No responde .... .. .. . .... .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . ...... .. .. .. .. .. .. .. .. .. 9
Sf............................................................................ 1
No........................................................................... 2
No puede ................................................................ 3
No lo hace ............................................................. .
No sabe ................................................................. .
No responde .......................................................... .
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde .. . .. .. .. .. . .. .. .. ... .. .. .. .. ....... .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. . 9
Sf............................................................................ 1
No........................................................................... 2
No puede ................................................................ 3
No lo hace ............................................................. .
No sabe ................................................................. .
No responde .......................................................... . : } Sf............................................................................ 1
No........................................................................... 2
No sabe .................................................................. 8
No responde . .. . . . . . . . .. .. .. . . . . . . . .. .. .. .. . . . . . . .. .. .. . . . . . . .. .. . . .. .. 9
➔ '···•PAS .... E ... · :•·.1.· .A . ,
D.20a· .
SECCION D. ESTADO FUNCIONAL (AVD/AIVD)
D.20a
l Tiene dlficultad para ir a otros lugares solo(a), como ir al doctor, la iglesia, etcetera?
D.20b
lAlguien lo acompafta para ayudarlo a subiry bajar del transporte, le brinda transporte o lo ayuda a conseguir un transporte (llama al radiotaxi, porejemplo)?
D.21a
l Tiene dificultad para hacer las compras de alimentos?
D.21b
D.22a
lAlguien le ayuda a hacer las compras de alimentos?
l Tiene dificultad para Hamar por telefono?
r
r
r
'
' r
'
sr ............................................................................ 1
No........................................................................... 2
No puede................................................................ 3
No lo hace ............................................................. .
Nosabe ................................................................. .
No responde .......................................................... .
sr ........................................................................... .
No .......................................................................... .
No sabe ................................................................. .
1
2
8
No responde . ... .. .. .. .... ... .. .. .. ....... .. .. .. .. .......... .. .. .. .. .. . 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
No puede ................................................................ 3
No lo hace ............................................................. .
Nosabe ................................................................. .
No responde ......................................................... ..
sr............................................................................ 1
No........................................................................... 2
No sabe .................................................................. 8
No responde .. .. ... ......... ............ ... .................. .. .. .. .. . . 9
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nopuede................................................................. 3
Notienetelefono ..................................................... .
Nosabe .................................................................. .
No responde .......................................................... ..
'
'
'
➔ 1.P:~E ··.I ·o:23a ·.·.
SECCION D. ESTADO FUNCIONAL (AVD/AIVD)
D.22b
lAlguien le ayuda a llamar por tel6fono?
D.23a
l Tiene dificultad para hacer los quehaceres ligeros de la casa, como hacer las camas, sacudir, etc6tera?
D.23b
lAlguien le ayuda a hacer los quehaceres ligeros delacasa?
D.24a
l Tiene dlficultad para hacerlos quehaceres pesados de la casa, como limpiar el bano, limpiar pisos, etc6tera?
D.24b
lAlguien le ayuda a hacer los quehaceres pesados de la casa?
r
r
SI............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde ........ .. . . . .. . ...... .. .... .. .. . . ........ .... .. ... ... .... . 9
Si............................................................................ 1
No .......................................................................... .
No puede ............................................................... .
No lo hace ............................................................ ..
Nosabe ................................................................. .
No responde .......................................................... .
2
3
:1 Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe.................................................................. 8
No responde .. ... .. ........ ............ ..... .. . .... ........... .. .. ..... 9
Si............................................................................ 1
No ......................................................................... ..
No puede ............................................................... .
No lo hace ............................................................ ..
No sabe ................................................................. .
No responde ......................................................... ..
2
3
:1 Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde .. ..... .. .. .. ... ............ .... .. ........ ...... ........... 9
SECCION D. ESTADO FUNCIONAL (AVD/AIVD)
0.25a
1, Tlene dlflcultad para tomar sus medlclnas?
D.25b
1,Alguien le ayuda a tomar sus medlclnas?
D.26 FILTRO
1,Reclbe ayuda?
$1............................................................................ 1
No ........................................................................... 2 ➔
No puede ............................................................... . 3
No lo hace ............................................................. .
Nosabe ................................................................. .
No responde .......................................................... . : }➔
$1............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde ................. .. ...... ..... .. .... ....................... 9
Al rnenos un "sr ........................................ 1
5
SECCION D. ESTADO FUNCIONAL (AVD/AIVD)
D.26a
Por favor, dlgame los nombres de las personas que le ayudan con las actlvldades que ha menclonado, empezando con la persona que ayudamas.
D.26b
l,Qu6 relacl6n tlene (NOMBRE) conusted?
Esposo(a)o Compaftero(a) ........... 01 Hljo(a) •...................•.. 02 Hljastro(a) •.••..........•.. 03 Padres o suegros ...... 04 Hennano(a) ............... 05 Yemo/nuera ............. 06 Nieto(a) ...........•......... 07 Otro familiar ...................... 08 Otrono familiar ...................... 09 Ayuda pagada/domestica .•.... 1 O Nosabe ..................... 98 No responde .............. 99
➔
D.26c
l,D6ndevive (NOMBRE)?
Mismacasa ............... 1
Misrnovecindario ...•.. 2
Diferente colonia, pero misma ciudad ... 3
Otra ciudad pero mismopais ............... 4
Otro ........................... 5
Nosabe ................... 8
Noresponde ........... 9
➔
I__J
D.26d
En total, l.qu6 tan a menudo le ayuda (NOMBRE)?
Frecuencia:
Periodo:
Semana .................................... 1 Mes .......................................... 2 Ano .......................................... 3
➔
I_I
D.26e
En total, l.POr cu4nto tiempo ha estado (NOMBRE) ayudandole?
➔
~~~I ................... MESES
~~~1 ................... AfilOS
SECCION E. MEDICINAS
HORA DE INICIO:
E.1
3
4
5
6
7
8
lPodrra mostrarme los medicamentos y remedios que actualmente esta tomando o usando?
Sf ........................................................................... .
LISTA DE MEDICAMENTOS OREMEDIOS
APUNTEELNOMBREDE LOS MEDICAMENTOS 0 REMEDIOS
EN CASO DE QUE NO SE LOS HAYA MOSTRADO PREGUNTE:
E.2 lME PODRIA DECIR LOS NOMBRES DE LOS MEDICAMENTOS 0 REMEDIOS QUE ACTUALMENTEESTA TOMANDOO USANDO?
E.2
MEDICAMENT0OREMEDIO
No .......................................................................... .
Entrevistado no toma medicamentos ........................ .
E.3
lQulen se lo recet6?
Doctor ................................... 1
Fannaceutico ........................ 2
Enfennera ............................. 3
Usted mismo ......................... 4
Otro ...................................... 5
➔
E.3
1-1
1-1
1-1
1 __ 1
E.4
lPor cuanto tiempo lo ha estado usted usando de manera continua?
No responde ....................... 99
➔
E.4
TIEMP0
MESES ....................... I.____.__~
Al'JOS ......................... ~I -~--
MESES ....................... ._I _ _._ _ _.
Al'JOS ......................... l_~l-~1
MESES ...................... ,! I I
ArilOS ......................... l__j,;;..__;J
MESES ....................... ._I -~-~
Al'JOS ......................... I._ -~-~
·MES.ES., .................... :-1 __ , __ , .
. At:lOS .• , •• , •••• , ••••.. , ••..••• t ___ i __
MESES ....................... _I -~-
Al'JOS ......................... I._ _ _.__~
MESES ....................... ._I _ _.__~
Al'JOS ....•.................... I
1
PASEA.'. 2 E§)'•····•·.• 3 ➔ .·.·· .... · .. ··.E;;.·.6,.•····.·••.:··.j
' .. ,
E.5
lC6mo lo obtiene o quien pag; poreste medlcamento?
Seguro social ....................... 1
Otro seguro publico .............. 2
Seguro privado ..................... 3
De su propio bolsillo ............. 4
Hijos pagan ........................... 5
Otro ...................................... 6
➔ E.5
. .
M0D0 DE 0BTENCION ","<._.,
1_1
I_I
.
·.· ..
I_I
1-1
j_l
9
SECCION E. MEDICINAS
E.2 LISTA DE MEDICAMENTOS OREMEDIOS
APUNTEELNOMBREDE LOS MEDICAMENTOS 0 REMEDIOS
E.2
E.3
l. Quien se lo recet6?
Doctor ................................... 1
Farmaceutico ........................ 2
Enfermera ............................. 3
Usted mismo ......................... 4
Otro ...................................... 5
➔
E.3
I_!
E.4
l,.Por cuanto tiempo lo ha estado usted usando de manera continua?
No responde ....................... 99
➔
MESES ....................... ,_! _ _._ _ _.
AI\IOS ......................... ,_I _ _._ _ _.
MESES ....................... .._!--'---' AI\IOS ......................... ~I _...__,
E.5
i,.C6mo lo obtiene o quien paga poreste medicamento?
Seguro social ....................... 1
Otro seguro publico .............. 2
Seguro privado ..................... 3
De su propio bolsillo ............. 4
Hijos pagan ........................... 5
Otro ...................................... 6
➔
'-'
E.6
E.7
E.7a
SECCION E. MEDICINAS
lActualmente toma usted (otros) remedios naturales como hierbas o productos homeopaticos para el cuidado de su salud?
lUsted toma o usa alg(m otro medicamento? Por ejemplo, aspirina u otro medicamento contra el dolor, laxantes, medicamentos para la gripe, medicamentos para dormir, tranquilizantes, antiacidos, vitaminas, ungOento o complementos alimenticios.
lDurante las ultimas dos semanas, ha tomado o usado alguno de estos medicamentos?
E.7b FILTRO
E.8
E.9
Toma de medicamentos o remedios (ver preguntas E.1, E.6 y E.7)
En total, durante el ultimo mes, lCUanto gast6 en medicinas sin contar lo que esta pagando poralgun programa oseguro (incluyendo inyecciones, cremas, etc. compradas con recetas medicas o sin receta)?
lEn algun momento durante los ultimos 12 meses, usted dej6 de tomar o tom6 menos de un medicamento que le fue recetado?
I ·MA8QIJETOPAS:iAS··• RESPUESTAS QUEAPLICAN I
/
Si ........................................................................... . 1 ➔ REGRGSE; . Ae.2Y·;
ANOTE I No .......................................................................... . 2
No sabe ................................................................. . 8
No responde .. ..... .... ..... .... ..... ...... .. .. .. .. .. ........ .. . . .... .. . 9
Si .......................................................................... ..
No .......................................................................... .
No responde .......................................................... ..
Si... ......................................................... 1 ➔ I REGRESEAts2YANOTE .•
No ............................................................. 2
Tomaalmenosuno .................................... 1
Notoma ninguno .......................................... 2➔ ! PASE:4:F:1 ;.
Nada....................................................................... 1
Gastototal. ................................................ i I I I I
Si la persona no recuerda, sondee .. .
Menosde$xxx ......................................................... 2
$xxx a $yyy ..... .. .. ........... .... . .. .. .. .. ....... ... . . ................. 3
$yyya$zzz .............................................................. 4
$zzzomas .............................................................. 5
Nosabe .................................................................. 8
No responde . .. .. .. ... ...... .. ................. ... ............... .... .. . 9
Si, lPOrque?
por el costo ... .. .. .. ... ...... . .. . .. .. .. ............. ... ...... ....... 1
la medicina no estaba disponible .. .............. ...... .. . 2
no tenia transporte ............................................ .
no le gusta tomar medicinas ............................. ..
otra raz6n ____________ _
Especifique
3
4
5
No........................................................................... 6
Nosabe .................................................................. 8
Noresponde ............................................................ 9
'
SECCION F. USO Y ACCESIBILIDAD A SERVICIOS
HORA DE INICIO:
F.1
lQue tlpo de seguro de salud tiene usted? Seguro social .......................................................... .
Otroseguropublico _________ _ Especifique
Seguroprivado ___________ _ Especifique
Ninguno ................................................................. .
Nosabe .................................................................. .
No responde ........................................................... .
F.2 LSu o sus seguro(s) cubre(n) todo, parte, o ninguno de los siguientes gastos medicos? Todo Parte Ninguno
F.2a
1 2 3 lConsulta de medicina general?
F.2b lConsulta de especialista cuando es referido (a)? 1 2 3
F.2c lMedicamentos recetados? 1 2 3
F.2d Llos examenes que le manden hacer? 1 2 3
F.2e Llos gastos de hospitalizaci6n o lnternaci6n? 1 2 3
F.2f lAnteojos? 1 2 3
F.2g lPr6tesis o aparatos de apoyo? 1 2 3
F.2h lServicios de rehabilitaci6n? (i.e. terapia fisica) 1 2 3
F.2i lServicio de odontologfa? 1 2 3
F.2j l Consutta homeopatica? 1 2 3
F.2k LPago de ingresos perdidos por enfermedad? 1 2 3 (En caso de estar trabajando)
3
No sabe No responde
8 9
8 9
8 9
8 9
8 9
8 9
8 9
8 9
8 9
8 9
8 9
F.3
F.3a
F.4
F.5
SECCION F. USO Y ACCESIBILIDAD A SERVICIOS
lDurante los ultlmos 12 meses, a d6nde fue cuando se sinti6 enfermo o cuando necesit6 hacer una consulta de salud?
LPor que no fue?
Durante los ultlmos cuatro meses, lcuantas veces diferentes estuvo internado en un hospital al menos una noche?
En total, lcuantas noches estuvo internado en un hospital en los ultimos cuatro meses?
No hice consulta.. .................................................. 01
No me he enfermado.. .. . .. .. .. ..... .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 02
Consultorio privado .... .. ..... .... ... .. .. ...... .. . . . . . ... . .. ..... .. 03
Clinica privada ........................................................ 04
Clinica publica (MS) ................................................ 05
Clinica del Seguro ................................................... 06
Sala de emergencia en un hospital privado .. .. .. .. .. .. 07
Hospital privado . .. . ... . .. .. .. . . . .. .. .. .. ...... .. .. .. ... . .... .. .. .. .. . 08
Hospital publico (MS) ·············································· 09
Sala de emergencia en un hospital publico (MS).... 10
Hospital de Seguro .. .. .. .. .. ......... .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .... 11
Farmacia . . . . .. .. ... .. .. .. .. .. ... .. .. .. . . . .... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 12
Curandero .. . . . .. .. .. . . . . . .. .. .. ..... .. .. .. ....... .. ...... .............. 13
Ningun lugar en particular cada vez ....................... 14
Otro ______ ~---:-:-------Especifique
96
Nosabe .................................................................. 98
No responde ... ... .. .. ....... .. .. ..... .......... .. .. ... .. .. .... .. .. .. ... 99
Distancia, faltadetransporte .................................... 1
Notengotiempo....................................................... 2
Notengodinero ....................................................... 3
La atenci6n no es buena .. ... .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4
Otro ______________ 5
Especiffque
Veces ..................................................... .
Ninguna noche ..................................... .. ••➔E]
[ _____ -·············_· .......................... _ ........... J~ __ ]
SECCl6N F. USO Y ACCESIBILIDAD A SERVICIOS
F.6
1,D6nde estuvo intemado la ultima vez?
(O:;;~~-q~I~~::!~ F.6b
F.7
F.8
1,Podrfa decirme el nombre y direcci6n de este lugar?
l Cuanto tlempo se demor6 en llegar al hospital?
Despues de que lleg6 al hospital, 1,cuanto tlempo esper6 para ser atendldo?
Hospital publico .............................•......................... 1
Hospital del Seguro Social ...•......... .......................... 2
Hospital privado .......................•.•........•..............•...•• 3
Clinica privada ......................................................... 4
casa de reposo .....................•...•.............•..........•.••• 5
Oro ______________ 6
Especiflque
Nosabe................................................................... 8
No responde ............................•.....•......................... 9
Nombre ____________ _
Direcd6n ____________ _
Nosabe ...............................................................•... 98
No responde ..... .. ................................................ ..... 99
Mlnutos .••••....•.....••••................••••.••.••••.•.•
Horas ..•...•...............................................
Nosabe ................................................................... 98
No responde ............................................................ 99
Minutos .•••••••••.•...•.•.......•••.••••.•.••••••.........
Horas .•....................................................
Nosabe ................................................................... 98
No responde ................•...............•.........•................. 99
F.9
F.10
F.11
F.12
F.13
SECCION F. USO Y ACCESIBILIDAD A SERVICIOS
iQuien pag6 por el internamlento?
icuanto pag6 en total por este internamiento?
(No incluyendo este internamiento) lEn los ultimos cuatro meses solicit6 atenci6n medica o una consulta de un profesional de la salud?
Entotal,lcuantasvecesenlosultlmoscuatromeses, busc6 atenci6n medica de un profesional de la salud?
En relaci6n a la ultima vez que solicit6 atenci6n medlca, lde quien busc6 atenci6n?
r
r
Entrevistado(a) ........................................................ 01
Esposo(a)/companero(a) ........................................ 02
Hijo(a) ..................................................................... 03
Otro familiar............................................................. 04
Otra persona no familiar ........................................... 05 ~ ~.='¾)¥:-~-=-~
Seatendi6eninstituci6ndeseguridadsocial ............ 06 ·;PASE A ➔ .i~.f'.1~}
Se atendi6 en otro instituci6n publica ..................... 07
Lo pag6 su seguro privado de gastos medicos .......... 08
Nosabe ................................................................... 98
No responde ... ...................... .. ................................. 99
Pagototal ............................... 1 I I I I I I I
Nada....................................................................... 1
Si la persona no pueda dar una cifra exacta, sondee ..•
Menosdexxx ........................................................... 2
Menosdexxx,peromasdeyyy ................................ 3
Mas de yyy, pero menos de zzz ................................ 4
Masdezzz.............................................................. 5
Nosabe................................................................... 8
No responde ....................... ................... ............... ... 9
SI............................................................................ 1
No ........................................................ · ................. ..
Nosabe .................................................................. .
" Noresponde .......................................................... ..
28} r;;:i __ E_· .. A L:Ll
9
[v~ ..................................................... . r
Medico.................................................................... 1
Enfermera .......... ......... ......... ................ .............. .. ... 2
Farnaceutico ............................................................ 3
Curandero (naturista) ........................................ ::.:. 4
Otro ........................................................................ 5
No responde .. ..... ....... ....... .. .... ............ .... ................ 9
,)
J
F.14
F.15
F.16
F.17
F.18
SE CC ION F. USO Y ACCESIBILIDAD A SERVICIOS
l,D6nde reclbi6 esta atenci6n o consulta?
r
l,Cuantos dlas despues de solicitar la consulta le dieron su turno?
r
l,Cuanto tiempo demor6 en llegar al lugar donde recibi6 la consulta?
En el lugar de la consulta, l,Cuanto tiempo esper6 para ser atendido por un profesional de la salud?
r
l,Quien pag6 por esa consulta?
\.
Hospital publico (MS).............................................. 01
Hospital Seguro Social .............•........................ ...•... 02
Hospital privado ....................................................... 03
Clinica del seguro ................................................... 04
Clinica privada ................ ... .......................•.............. 05
Farmacia . ..... .................... ......................... ..........•... 06
Consultorio privado ...... .. . .. .... ... .. ..... .... ............... ... . 07
Clinica publica (MS) ................................................ os Oro ______________ _
09 Especifique
Nosabe ................................................................... 98
No responde ............................... .......... .. ........... ...... 99
Dias ................•.....•..............•.••..••..•.•.•..•.
No sabe .................................................................. 998
No responde ........................................................... 999
Minutes .................................................. .
Horas ..................................................... .
Nosabe .................................................................. 98
No responde ......................... .................................. 99
Minutos .................................................. .
Horas ..................................................... .
No sabe .................................................................. 98
No responde ......................... ........................... ....•.. 99
Entrevistado(a) ........................................................ 01
Esposo(a)/ compai'lero(a) ........................................ 02
Hijo(a) ............................................................. --...... 03
Oro familiar............................................................. 04
Otrapersonanofamiliar ........................................... 05
Se atendi6 en instituci6n de la seguridad social ......... 06
Se atendi6 en otra instituci6n publica gratuita ............ 07
Lo pag6 su seguro privado .... ... .... .... ....... .... ............. 08
Nosabe .................................................................. 98
No responde ... ...... .. ........ ............... .... .... .. .......... ...... 99
SECCION F. USO Y ACCESIBILIDAD A SERVICIOS
F.19
F.20
En total, ,cuanto pag6 por esta consulta?
Durante esta consulta, ,le indicaron algunas radiografias, examenes de laboratorio o diagn6sticos (rayos-x, etc.)?
F.2Da
F.21
F.22
,se realiz6 estos examenes?
,Por que no se hizo los examenes, diagn6sticos o pruebas de laboratorlo que le indicaron?
,D6nde se hizo los examenes, diagn6sticos o pruebas de laboratorio?
r Pagototal ............................... 1 I I I I I I '
Nada....................................................................... 1
Si la persona no pueda dar una cifra exacta, sondee •••
Menosdexxx ........................................................... 2
Menosdexxx,peromasdeyyy ................................ 3
Mas de yyy. pero menos de zzz ................................ 4
Masdezzz .............................................................. 5
Nosabe................................................................... 8
No responde ...... ............................. ......................... 9
Si ........................................................................... . 1
No .......................................................................... .
Nosabe .................................................................. .
2 ➔ I PPSEA I F.25
8
'- No responde ... .... .......... .. .. ....... .. .. .......................... .. 9
r Si ............................................................................ 1 ➔ I PASE AF.22 I Tiene fecha programada .. .. .. ...... .. .. ..................... ... 2
No........................................................................... 3
Atenci6n cara I costo ........................ .. .. ..... .............. 1
Costodelviaje ......................................................... 2
Tiempo requerido para el viaje y la espera ......... ........ 3
El problema no era grave .......................................... 4
Mi familia me necesitaba ....................................... ... 5
Oro _______________ _ 6
Especifique
Nosabe................................................................... 7
No responde .............. .... ... .. ... .. .... ........... ..... ............ 9
Hospital publico (MS) .............................................. 01
Hospital Seguro Social .. ....................... .................... 02
Hospital privado . ................... .... .... ........... ................ 03
Clinica del seguro ................................................... 04
Clinica privada ......................................................... 05
Farmacia .................... ............................................. 06
Consultorio privado ................................................ 07
Clinica publica (MS) ................................................ 08
O~o ______________ _ 09 Especifique
Nosabe ................................................................... 98
No responde .................. ..... .. .......... .... .. .. ... .. .. .......... 99
,
SECCION F. USO Y ACCESIBILIDAD A SERVICIOS
/
F.23
lCuanto pag6?
\.
F.24
lQuien pag6?
/ F.25
lDurante la consulta le recetaron algunas medicinas oremedios?
F.26
lPudo obtenerlas medicinas o remedios recetados?
F.26a
lPor que no los pudo obtener?
/
F.27
l Tuvo que pagar algo por estas medicinas?
Pago total ............................... 1 I I I I I I I
Nada....................................................................... 1
Si la persona no pueda dar una cifra exacta, sondee ...
Menes de xxx ............................ .................•......••...•. 2
Menosdexxx,peromasdeyyy ...........................•...• 3
Masdeyyy,peromenosdezzz ........................•....... 4
Masdez:zz .............................................................. 5
Nosabe................................................................... 8
No responde ....... ......... ....... ....... .............................. 9
Entrevistado(a) ........................................................ 1
Esposo(aYcompariero(a) .......................................... 2
Hijo(a) ..................................................................... 3
Otro familiar............................................................. 4
Otra persona no familiar .... .. . . .. ... .. .. .. ... .. .. ..... .... . .. ... .. 5
Nosabe .................................................................. 8
No responde ... ..... .. ..... .. .. ... . . .. .. .............. .. .... ............ 9
Si ........................................................................... . 1
No .......................••..........................•..........•............
Nosabe .................................................................. .
No responde ........................................................... .
Si ........................................................................... .
No .....................................••.•........•........•.•..............
1 ➔ I PASEAFZT I 2
Nosabe ................................................................. .
No responde ........................................................... . : } h~· I Medicamentos caros/costo ...................................... . 1
No los cubre el seguro ............................................ . 2
No tenia transporte ................................................. .
Oro _____________ _
Especifique
3
~ 4 1
Nosabe ................................................................. . 8
No responde ........................................................... . 9
Si ........................................................................... . 1
No .......................................................................... .
Nosabe ................................................................. .
Noresponde ........................................................... .
,
,
SECCION F. USO Y ACCESIBILIDAD A SERVICIOS ,
F.28 Entrevistado(a) ........................................................ 1
lQuienpag67 Esposo(a)/companero(a) .............................•............ 2
Hijo(a) ..................................................................... 3
Otrofamiliar ..........................•...........................•.•.... 4
Otra persona no familiar .. ......................................... 5
Nosabe .................................................................. 8
No responde .......... .... ..... ............ ...................... ... .... 9
F29 Pagototal ............................... ! I I I I I I I
lCuanto gast6 en estas medicinas? Nada....................................................................... 1
SI la persona no puede dar una cifra exacta, sondee .•.
Menes de xxx . . .. .. .. . .. .. .. ....... .. .. . .. ....... ..... .. ............ .... 2
Me nos de xxx, pero mas de yyy ... . . .. .. ............. .... ... ... 3
Masdeyyy,peromenosdezzz ................................ 4
Masdezzz.............................................................. 5
Nosabe................................................................... 8
No responde . ........ ... ..... .. .. ............ .. . . . .. .. . .. .. ....... ...... 9
No lo necesit6 ......................................................... 01
F.30 Casto de la atenci6n ... ....... .......... .............. ... .. .. . . .. . . 02
lPor que no busc6 atenci6n? Casto del viaje . .. ....... .. .............. ..... .. ....................... 03
Tiempo requerido para el viaje y la espera .. .... ....... 04
I ANOTE TC>DA$1.AS RESPUESTASQUE I MENCIONEaENTREVISTAOO
Problema no era grave ... .... .. ........ ......... ... .. .. . . . .. ..... 05
Atenci6n es usualmente mala ...... ..... ...................... 06
Mi familia me necesitaba . .. .. . ....... ........ ...... .. . .... ....... 07
Se automedic6 ... ........... .... .......... .. .. ........................ 08 Otro ______________ 09
Especifique No responde ........... ..... ...... .......... .. .. .....................•. 99
, F.31 Si, gripe durante los ultimos 12 meses................... 1
Antes de terminar con esta secci6n, lffle podria decir si ha recibido ...
Si, tetano o D/T ....................................................... 2
... .la vacuna contra la gripe en los ultimos 12 Ninguna .................................................................. 3
meses? Nosabe................................................................... 8
.. .la vacuna D/T en los ultimas 10 aiios? No responde .... .......... ..... ......................................... 9
\.
SECCION G. RED DE APOYO FAMILIAR Y SOCIAL
HORA DE INICIO:
i , · :·. . ·· :·<· Si ·•··. . .. ····.····.. . .< ?: .... >.),\::,·/·· . . .. . ... · · ... :... ·· : .• ,,,::~J;lg~~~:r!lfflllll!~f'.kt•so~r!;s~:,~a~~·.·1'8~.~m..a,rfJ!mlJtad!i·a•mQnuc:t9i~,·apoyan1,1nas•a:ptrastt!•c:t•ferentesm11ner.is.• · : LY ··· ~· · ... ... .. . .. :·: ~~(Jllel~~•:"r:.g~.~b.er ~ifo,~9:c .. nIParateoeruri:p~it<t111ma:completo dela.situaci6n;d,. • ,::.Pt. .. . .. :~ijij.,'na&'ito::corio~:~Qne>s~IJ:ij1fdi:ta11:p~ ... onas·que:Viven>habltualment& en1t&te·bqg1r; •· . . . :•
·::.:-,.·•·':Di2';:EtL:)" .... "· ,·: .... ·.:.. .. •:.•::>.· •·········•··.:c/.::.. ·.·.• ·••· •·· . \.· ... ···. (i,: . . ... ·ii•i., ..... ·. ·. :·•· . , , ..... . DATOS GENERALES DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR
Anote los nombres de todos los miembros del hogar e lncluya el nombre del entrevistado pero solo pregunte G.3 a G.16 sobre las personas que viven con el entrevistado.
G.1 G.2 G.3 G.4 G.5 G.6
Porfavor, dfgame el nombre de cada una de las personas que vlven aqur, empezando por el jefe o la jefa del hogar;
~ no olvide lncluir su M nombre y el de los E nii\os. lncluya tambien ~ la ayuda domestlca
que viva aqur en la
0 casa.
E ,-------,.,....,. .... -....,
R E G I s T R 0
AN~t.l)S·: ;; NOMBRESDEJQQQSC LOS MIEMBROSOEL HOGAR;.·.'INCLUYAEL;
NOMSRE;o~·•·•·· ENTREVISTADO., :.•··
,J, G.1
Entonces, lson
personas las que formaneste hogar?
SI ........ 1
NO ..... 27,
VERIFIQUEY·•• · CORRIJA lA ··
LISTA .
USTADE~RSONAS
h. ;.-::
2
3
:: 4 .)
·.,
5
6
7
8
9
10
lCual es el parentesco de (NOMBRE) con el jefe o la jefa del hogar?
Esposo o companero(a) 02 Hijo(a) ............................ 03 Padres ........................... 04 Suegros ......................... 05 Hermanos ...................... 06 Yemo o nuera ............... 07 Nieto(a) .......................... 08 Hijastro(a) ...................... 09 Otro familiar ................... 1 O Otro no familiar .............. 11 Empleadodomestico ...... 12 No sabe ......................... 98 No responde ................... 99
.j, G.3
·• PARENTEs,CO
01 Jefe(a) del hogar
St•LA:PER$0N,A 'EN'l'{iJ:VISTADA'l~SEC JEFEPEI. HOGAR, PAS.E'
AG:5
lCual es el parentesco de (NOMBRE) con usted? Esposo o companero(a) .. 01 Hijo(a) ............................ 02 Padres ............................ 03 Suegros ......................... 04 Hermanos ....................... 05 Yemoonuera ................. 06 Nieto(a) .......................... 07 Hijastro(a) ....................... 08 Otrofamiliar .................... 09 Otronofamiliar ............... 10 Empleadodomestico ....... 11 Nosabe .......................... 98 No responde ................... 99
,J, G.4
l(NOMBRE) es hombre omujer?
Hombre ........... 1
Mujer ............... 2
➔ G.5
SEXO
I_I
;> •·
;I•
I_I
,' .. "', [\ :
>i : .. . ...... , _ ...... j _. ___.J I ;; .. ..
I_I
.___,_ _ _,)" ·1_1
I_I
.1 ,. r f_l
I_I
'-I
LCuantos ai\os cumplidos tlene (NOMBRE)?
.,e1rc,f:L'. #.!JMP:LIDOS ..
Menosdeun ano ................. 000
Nosabe ........... 998 No responde ... 999
➔ G.6
1;,::t:;:· . . :·::: .,;: ,.:LJ ,· <1"·
. I
l_l, _ _.____,J
,__,__.___,I
DATOS GENERALES Y EDUCACION
·.
G.7 G.8 G.9 G.10 Nt---------+--------+------------------+----------------1 0
M
E
R
0
D
E
R
E
G
s
T
R
0
3
.t'.i . i i ;
5
:6
7
;8;
9
10
L(NOMBRE) sabe leery escrlblr un recado?
SI ................... 1
No................... 2
Nosabe .......... 8
No responde .... 9
➔ G.7
ALFABETISMO
I_I
lFue (NOMBRE) a la lCual fue el ultimo grado que (NOMBRE) escuela? aprob6 en la escuela?
Si ................... 1
No................... 2
Nosabe .......... 8
No responde .... 9
➔ G.8
A.SISlENCIA
I_I
Primaria ................................................... 1
Secundaria ............................................. 2
Estudios con primaria como requisite -tecnicos, comerciales o secretarlales ... 3
Estudios con secundaria como requisito -tecnicos, comerciales, secretarlales o normales ................................................ 4
Preparatorla .......................................... 5
Normal. ................................................... 6
Profesional. ............................................ 7
Posgrado ............................................... 8
NIVEL
1-1
➔ G.9
GRADO
·• i;r:::( .. .. .... . ; ... ~
. .•...
-., ... ,
1-1 1 __ 1 1-1 1-1
•.
1-1 1-1 1 __ 1 1 __ 1
1-1 1---1 I_I .
1 __ 1 1-1 1-1 1-1
::,, I_I 1---1 1---1
1 __ 1 1 __ 1 1 __ 1
f_J 1---1 1---1
. '
lActualmente (NOMBRE) ...
vive en uni6n libre? ...
es separado(a)? .......
es divorciado(a)? .....
es viudo(a)? .............
es soltero(a)? ...........
es casado(a)? ..........
➔ G.10
1
2
3
4
5
6
ESTADOCIVIL
I_I
1-1
1---1
1---1
1---1
1---1
....
N
0
M
E
R
0
D
E
R
E
G
s
T
R
0
&.
7
,,s.$ f c,'
9
G.11
Lla semana pasada (NOMBRE):
trabaj6? ........................................... 01
no trabaj6, pero sf tenfa trabajo? ........................................... 02
busc6 trabajo? ································ 03
se dedlc6 a los quehaceres de su hogar? ................................... 04
aslstl6 a la escuela? ........................ 05
estajubilado(a) o pensionado(a)? ······························· 06
esta incapacitado(a) permanentemente para trabajar? .................................. 07
no trabaj6? ..................................... 08
No sabe ........................................... 98
No responde .................................. 99
➔ G.11
G.12
L(NOMBRE) tiene derecho a servicio medico (o cobertura medica) ...
,~ .. ···.'LAS.·:.·· .. ·~.·.··.•· •. ·. • .. •• .• ·•.Y.••··AN.· .. · .···Ol'E. • •.j .. fi.STAi~CClDl<30S; . · .. ·
en el Seguro Social? . . . .. .. .. ..... .. .. .... ... ............ .. .. .. .. .... .. .. . 1
en el ISSSTE? ................................................................ 2
proporclonado por instituciones publicas o paraestatales (como Pemex, Ejercito, Marina, etc.)? ...................................... 3
pagado por empresas privadas (comot.ibricas,bancos,etc.)? ...................................... 4
en otro tipo de lnstituci6n? ........................................... 5
notienederechoaserviciomedico? ............................ 6
Nosabe ............................................................................. 8
No responde . .. ..... .. .. .. ... .. .. .. .. ... .. .... ...... ... ... ..... .. .. ......... ..... 9
I_I
I_I
I_I
➔ G.12
I_I
I_I
I_I.·
1_1
N
0
M
TRANSFERENCIAS
G.13
lQue ayuda le da (NOMBRE) a usted ... ?
E Con dinero . . .. . . .. .. ... .... .. .. .. .. .. . ....... .. .. 1
R
0
D
E
R
E
G
s
T
R
0
. . "
,
·~,J
3
4
5
s··· '.
7
Con servlclos como transporte, haclendo quehaceres del hogar y patio etc. . .. .. . .. .. ....... .. .. .. .. ....... ....... 2
Da:\ndole cosas que neceslta como comida, ropas, etc. ................ 3
Otro.................................................. 4
Nada ................................................ .
Nosabe ........................................... .
No responde ................................... .
➔ G.13
AYUD,~RECJBIDA
...
), • ,._1 ___
...
I l
I I I
I
I
I
G.14
En total, lcon que frecuencla le ayuda (NOMBRE)a usted?
Veces
por
Periodo:
Semana .......... 1
Mes ................. 2
Ai'\o ................. 3
➔ G.14
,• ,,••,,,,,., '. • '. ;v.u.-, -,
•WCES. PERIODO{O I•
G.15
Ahora digame lusted ayuda a (NOMBRE)
.... ANOTE HASTAl'RES COOIGOS
Con dinero? ..................................... 1
]
Con serviclos como transporte, haciendo quehaceres del hogar y patio etc.? .................................... 2
Dandole cosas que necesita como comida, ropas, etc.? ............. 3
Culdado de nii'\os ? . .. ... . . .. . ........ ... . .. 4
Otro? ................................................ 5
Nada ................................................ .
Nosabe ........................................... .
No responde ................................... . :} I PASEAG'.17 I---
➔ G.15
,. . . .,,.. . .. •.·
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1 ' ii
T 1. ,_1 ---'.,,.,....:I << ... .. J..,.__._...__,l •:ct I . ... ' .,,,•,~·.,·
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9 I I I I 1 1 I I I I
10 J-~--' r
.. I
'::·.;:,
G.16
En total, lCOn que frecuencia ayuda usteda (NOMBRE)?
Veces
por
Perlodo:
Semana .......... 1
Mes ................. 2
Ai'\o ................. 3
➔ G.16
J .· i ·."._1_· ._· __ , '
'----'----' 1.__ _ ___.1
,_ _ _....(
G.17
TRANSFERENCIAS
lHay algulen mayor de 60 aftos que ha resldldo en este hogar y que ahora este permanentemente en un hospital, asllo u otra lnstltucl6n?
G.18 FILTRO
Al menos un hijo actualmente vivo (ver pregunta A.23)
Si............................................................................ 1
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde .. .. . .... .. .. .. ... .... ....... ...... .. .... ... ........ .. .... .. 9
Datos de la persona ausente
Edad Sexo Tipode lnstltuci6n
[_:_:_::::_:::::_::::_::::_::::_::::_::::_::::_::::_:::::_::::_::::_::::_::::_::::_::::_::::_::::_: _➔_l_i,~_.····••·_::ffijl_": .. :_._· __ ]
DATOS GENERALES DE LOS HIJOS QUE NO VIVEN EN EL HOGAR
N
l)
G.18a
Ahora, quiero preguntarle acerca de los hijos que no viven con usted.
Porfavor, dlgame los M nombres de sus hijos que E no viven con usted.
R
0
D
E
R
E
G No tiene hijos fuera del ~
5
hogar ............... 1➔~
T
R
0 ~ G.18
... NOMBRE
3
4
5
6.
7
9
10
G.19
l(NOMBRE) es su ...
Hijo(a) propio? .............................. 1
Hijastro(a)? ..... .. .... .. .............. ........ 2
Hijo(a) adoptado(a)? .......... ...... ..... 3
Nosabe ......................................... 8
No responde ................................. 9
➔ G.19
j__J
j__J
j__J
j__J
1 __ 1
G.20
l(NOMBRE) es hombre o mujer?
Hombre ................ 1
Mujer .................... 2
➔ G.20
I__J
I__J
I__J
L.:.--J··
I__J
I__J
G.21
l Cuantos al\os cumplidos tiene (NOMBRE)?
EDA.DEN AlilOS·.
.CUMPLIDO.S;
Menos de un ano ................. 000
Nosabe ............................... 998 No responde ....... ................. 999
➔ G.21
I . . I · ,t
DATOS GENERALES HIJOS QUE NO VIVEN EN EL HOGAR
G.22
l,Cual fue el ultimo grado que usted N aprob6 en la escuela?
(J
M
E
R Primaria ................................................... 1
0 Secundaria ............................................. 2
Estudios con primaria como requisito -D tecnicos, comerciales o secretariales ... 3
E Estudios con secundaria como requisito -tecnicos, comerciales, secretariales o
R normales ................................................ 4 E
G Preparatoria .......................................... 5
Normal. ................................................... 6
S Profesional. ............................................ 7
T
R
0
2.;
3
4
5
6
7
8
9
10
Posgrado ............................................... 8
l_i
I_I
1 __ 1
➔ G.22
I_I
,,, -~ ~-i't'•/":"
1 __ 1
·~
l_i
"PiiRA"UlScPERSONASJ>E·12 ANOSiCUMPLIDOS;O MAS, , .•. ,,. ·:·.;,.: .. · . ..... _. . "·•· .... ... . . ... ·· ... :.-:-
G.23
lActualmente (NOMBRE) ...
vive en uni6n lib re?.......... 1
es separado(a)? ............... 2
es dlvorciado(a)? .............. 3
es viudo(a)? ....................... 4
es soltero(a)? ................... 5
es casado(a)? .................... 6
➔ G.23
l_i
.. l_i
I_I
I_I
l_i
l_i
l_i
G.24
i,Cuantos hijos tiene (NOMBRE)?
.AM.OTEEI.. ·NOMERO DEHIJOS
➔ G.24
G.25
l,La semana pasada (NOMBRE):
trabaj6? ..... .. .. .. ....... .. .. .................. .... 01
no trabaj6, pero sf tenla trabajo? .. .. ... .. .. .. .. . ...... ... . .... .. .. .. .... .. . 02
busc6trabajo? ................................ 03
se dedic6 a los quehaceres de su hogar? .. . . .. . .. .. .. ... . .. .... ... .. .. .... .. 04
asisti6 a la escuela? . .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. . 05
estajubilado(a) o pensionado(a)? ... .. .. ...... .... .... .. .. .. .. .. 06
esta incapacitado(a) permanentemente para trabajar? . . .. .. . . . .. .. .. .. .... .. .. ......... 07
no trabaj6? ..................................... 08
Nosabe ............................................ 09
Noresponde .................................... 10
➔ G.25
; , . ..
DATOS GENERALES DE HIJOS QUE NO VIVEN EN EL HOGAR
N
0
M
E
G.26
LD6nde vive (NOMBRE)?
R Mlsmoveclndarlo ............................... 1
0 Dlferente colonia (barrio), pero misma cludad ................................................ 2
D
E Otra ciudad pero mlsmo pals ............ 3
R
E
G
s
T
R
0
3
5
7
9
10
Otropafs ............................................ .
Nosabe .............................................. .
No responde ...................................... .
➔ G.26
. RESIDENCIA:
4
8
9
G.27a G.27b
l Con que frecuencia ve o habla usted l Que tan satisfecho(a) esta usted con con (NOMBRE)? su comunicaci6n con (NOMBRE)?
Veces
por
Periodo:
Semana .......... 1
Mes ................. 2
Aflo ................. 3
.• ... I__.___,
➔ G.27a
.PERIODO
., __ _,
Muysatisfecho(a) ..................... 1
Satisfecho (a) .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. . .. .. 2
No satlsfecho(a) .. .. .. .... ..... .. .. .... 3
Nosabe .................................... . 8
No responde .. .. . . .. .. .. .. .. . .... .. .. . ... 9
•LEAt.AS.OP,CIONESHAS1'.A oeteNER UNARE?F?UESTA
AJ:IRMATiWf
➔ G.27b
DATOS GENERALES DE HIJOS QUE NO VIVEN EN EL HOGAR
N
0
M
E
G.28
Ahora le qulero preguntar lque ayuda le da (NOMBRE) a usted?
R Con dinero ....................................... 1 0
Con serviclos como transporte, haclendo quehaceres del hogar
D y patio etc ........................................ 2
E Dandole cosas que necesita
R
E
G
como comida, ropas, etc ................. 3
Compaftfa ........................................ 4
Otro .................................................. 5
~ :::·::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: f 111 T Noresponde .................................... 9 .c:··· .... ·,1
R
0
7
.8
9
➔ G.28
'>JlYUl>ARECIBIDA,:
___ 'I,
·I
,_ __ , ,_. __ ... ,
G.29
l Con que frequencia le ayuda (NOMBRE) a usted ... ?
Veces
G.30
Ahora dfgame, lusted ayuda a (NOMBRE)?
por Con dlnero ....................................... 1 Perlodo:
Con servicios como transporte, Semana .......................... 1 haclendo quehaceres del hogar
y patio etc ........................................ 2 Mes ................................ 2
Dandole cosas que necesita Afto ................................. 3 como comida, ropas, etc •................ 3
I
➔ G.29
.,
Cuidado de niftos ............................ 4
Otro .................................................. 5
Nada ................................................. 6, ... • .. •·.·•·•.·.•••• Nosabe ............................................ 8 .. >fC.
s: No responde .................................... 9 · ·
➔ G.30
... 1 -· __ ._L /f· · '
I
1
G.31
En total, lCOn que frecuencia ayuda usted a (NOMBRE)?
Veces
por
Periodo:
Semana ....................... 1
Mes ............................. 2
Afto .............................. 3
I
➔ G.31
DATOS GENERALES DE HERMANOS Y HERMANAS
G.32
Continuemos con algunas preguntas sobre los hermanos y hermanas que
N no viven con usted. 0
Empezando con su hermano mayor, M por favor dlgame los nombres de cada E uno de sus hermanos que no viven
conusted.
G.33
L(NOMBRE) es hombre o mujer?
Hombre ................ 1
D I'-----------------•• Mujer .................... 2
E
R
E
G
s
T
R
0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No tiene hermanos
fuera del ~ hogar o ya PASE;. fallecieron ............... 1 ➔ • .. A ... · .. •·•
G.44
~ G.32
NOMBREDJ:HERMANOS ,.
➔ G.33
I_!
~
I_!
1 __ 1
I
I_!
'-'
G.34
l Cuantos anos cumplidos tlene (NOMBRE)?
EDADEN·.··· . AAOS
CtJMl?LIOOS
Nosabe ......... 998
No responde .. . 999
➔ G.34
G.35
lActualmente (NOMBRE) ... ?
vive en uni6n libre? .... 1
esseparado(a)? ........ 2
es divorciado(a)? ....... 3
esviudo(a)? .............. 4
essoltero(a)? ............ 5
escasado(a)? •....•..... 6
➔ G.35
1 __ 1
'-'
I_I
I_I
G.36
l Cuantos hljos tlene (NOMBRE)?
Nosabe ......... 98
No responde .. . 99
➔ G.36
J
DATOS GENERALES DE HERMANOS Y HERMANAS 'I:,> ?;;; ';, '.>,,
,, .N,.;-, ... •••••::•:••C ": ,,. ,'''' ', ..
,, ,, ''' '
G.37 G.38 G.39a G.39b
lla semana pasada (NOMBRE): LD6nde vive (NOMBRE)? l Con que frecuencia ve o habla usted l Que tan satisfecho(a) esta
N trabaj6? ············································· 01 con (NOMBRE)? usted con SU comunicaci6n
con (NOMBRE)? 0 no trabaj6, pero
M sftenfatrabajo? ................................. 02 LEAl,A~OPCl~ES HASTA Veces I ,'LEAJ.ASOPQ~~;;,'.I OBTENER:UNARESPUESTA OBTENER UNA: , ;
E busc6 trabajo? ·································· 03 ' AFIRMATtVA , por
, ; ~1t~MA ,,,' .
R se dedica a los quehaceres Mismovecindario ................... 1 Muy satisfecho(a) ................ 1 0
de su hogar? ...................................... 04 Periodo:
asisti6 a la escuela ............................ 05 Distintovecinadario, pero Satisfecho (a) ....................... 2
misma ciudad ......................... 2 Semana .......... 1 D No satisfecho(a) .................. 3
estajubilado (a) o Mes ................. 2 E pensionado(a)? ································· 06 Otra ciudad pero mismo pafs . 3 Nosabe ................................ 8
esta incapacitado(a) Otropafs ................................. 4 Alio ................. 3 No responde ........................ 9 R permanentemente
E paratrabaJar? .................................... 07 Nosabe ................................... 8
G no trabaj6? ....................................... 08 No responde ........................... 9
I Nosabe .............................................. 98
s No responde ...................................... 99
T
R
0 ➔ ➔ ➔ ➔ G.37 G.38 G.39a G.39b
CONDJCIONDE AQTIVIDAD '
,'
SATISFACCIONCONLA • RE$1DENCIA veci:s ',PERIOP,O ·.COMUNtCACION
1 I I I I I I I I I I I I
i,;.\ ••, ' ' ,,;• '."'·,••,' •; '' '••;;7; Iii' ;'
.(1 ···7 ,, ; ·;
2•: ''; ,,'' ,, ,,;
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3 I I I I I I I I I I I I
4 I 1-f_f I I I I I I I T
5 I I I I I I I I I I I I
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·6• I l I I I I I I I I I I ' '
7 I I I I I I I I I I I I
8 I I I I I I I I I I I I
9 I I I I I I I I I I I I
'
10 I I I I I I I l I l I l
DATOS GENERALES DE HERMANOS Y HERMANAS
G.40 G.41
Ahora le quiero preguntar lque ayuda le l Con que frequencia le N da (NOMBRE) a usted? ayuda (NOMBRE) a
usted ••• ? 0
M
E I
R Condinero ....................................... 1
o Con servicios como transporte, haclendo quehaceres del hogar
0 y patio etc ........................................ 2
E Dandole cosas que neceslta como comida, ropas, etc ................. 3
R Compai'iia ........................................ 4
E Otro .................................................. 5
Nosabe ........................................... .
G Nada ................................................. l ~ No,asponde ·;· .................................... ·,.e· I R tPASE·P."Gilf2 •.
0 ➔
I···; ~'. j ..... ii<·,.
2/ JC.<,
3
4.
5
6
7
G.40
AYUD.6:REGIBIDA
/:f"' .'
'----'-'I ·1-j __ _,
I I
I __ .... , J._ __ _, ' .·
I I
I I
I I
,._1 __ ..,
I I
..
Veces
por
Periodo:
Semana .............. ..
Mes ..................... .
Ai'io ...................... .
I
➔ G.41
...__,___,.,l .•·
.,
1
2
3
8 I I I . J'.~I .. I _____ _.
9
10 .___~1 ····
.. , .... . :.;.
G.42
lAhora digame si usted ayuda a (NOMBRE)?
I LEAWOBCIONE$VANOTE ··.·.··•.··.··.i.l i .·.•·.·. .~T:ATRESCODIGOS> _
Con dinero ....................................... 1
Con servicios como transporte, haclendo quehaceres del hogar y patio etc ........................................ 2
Dandole cosas que neceslta como comlda, ropas, etc ................. 3
Acompai'ia ........................................ 4
Otro .................................................. 5
Nada ................................................. 6
Nosabe ............................................ 8
No responde .................................... 9
I
;
➔ G.42
,•. ,., .,, ··_,
I
I
, ..... t .... · ................ ,
I
l.___~I '~-~' l.___~I
I I
.. . . ..... 1 __ ·_.j
I I
G.43
En total, lCOn que frecuencla ayuda usted a (NOMBRE)?
Veces
por
Periodo:
Semana ...................... .
Mes ............................ .
Ai'io ............................ ..
➔ G.43
••h• t,y•
1
2
3
., .
VECES ... P.ERIODO ..... . ' .. .. .;; ' ·.·•·
I I
.• ...
.·
·,. ,. I I
DATOS GENERALES DE OTROS FAMILIARES Y AMIGOS
G.44a
N lExlste alg(m otro familiar o amigo del cual usted recibe
u o da ayuda y que no viva
M
E
R
conusted?
0 Si .................... 1 lMe podria
D
E
decir el nombre de estas
personas?
G.44b
l Cual es el parentesco de (NOMBRE) con usted?
Padres ............................ 1 Suegros ......................... 2 Yemoonuera ................. 3 Nieto(a) .......................... 4 Sobrino(a) ....................... 5
R No .................. 2 I P~.;~G;~J Otro familiar ....... ... .. ........ 6 Nofamiliar ...................... 7 Nosabe .......................... 8
E
G
s
T
R
0
3
5
7
9
10
.·~~~Jpoo.sio; .. ' AMIGQS :·· .·
·· RESIDEN'E GAR YDESP01$$~l!UNTE. ·.:
.~t.:;.,;·.•··
~ G.44a
NOMBRE ...
, ....
No responde . .. ... .. .. . .. .. .. .. 9
➔ G.44b
> .... PARENTESCO ':'t'·· .• "
.:,, Lk: • ....... ; .•.••..
:::;rr:: . . :•i:: ...
, •· .. ; , ·:
< ..
I
. ,.
I
, .
.
G.45
l(NOMBRE) es hombre o mujer?
Hombre ......... .
Mujer ............. .
➔ G.45
SEXO .
I I
,, . ·: • ··•::.if
l
I I
I I
1
2
.;;;c:
:' ..
.,,
,,.
..
G.46
LD6nde vive (NOMBRE)?
ltEAL:AS··. OPCI.ONES. ~S' ... T.1/0B····~ .. · ...•....... ·.:·;.I .. UNARESPUE$TA'AFl~TIVA · ~1
Mismovecindario ......................... 1
Diferente colonia pero misma ciudad 2
Otra ciudad pero mis mo pals ... .... 3
Otropais ....................................... 4
Nosabe ......................................... 8
No responde . .. .. .. .. . .. . . .. .. .. . .. ... .. .. .. . 9
➔ G.46
...
. RESIDENClA .:· .. :.:,. ..: . .,, ,;
•: :.::.· ... '.i:'.'/<
.•
I I
I I
.'.;
; ,:; , ..
N
0
M
E
R
0
D
E
R
E
G
s
T
R
0
2
3
5
7
9
10
·.
DATOS GENERALES DE OTROS FAMILIARES Y AMIGOS
G.47a
l Con que frecuencia ve o habla usted con (NOMBRE)?
Veces
por
Periodo:
Semana ........................ .
Mes .............................. .
Al'io ............................... .
➔ G.47a
1
2
3
VECES PERIODO
...... : ... •·
G.47b
l Que tan satlsfecho(a) esta usted con su comunicaci6n con (NOMBRE)?
,,LEAtAS'oPClf>NESHASTA I .. OBT!N·.BR·.•· . ~Re.·s.PUES11··· .. 'A • ·· .. 'AFIRMATIVA ·····.· ·
Muysatisfecho(a) ............................ 1
Satisfecho(a) .. ..... .. .. ... .. .. .. .. ........ .. .. . 2
No satlsfecho(a) .... .. .. ... .... .. ... .. .. .. .... 3
Nosabe ............................................ 8
No responde . ..... .. .. ... .. ..... .. .. .. . .. .. . . . . . 9
➔ G.47b
SATISFACCIONCONI..ACOMUNICACIQN ·.·· <
. . ...•
....... ; ..
G.48
Ahora le quiero preguntar lque ayuda le da (NOMBRE) a usted ... ?
I ANOTE· HASTATRESCOOIGOS
Con dinero .. .. ... ..... .. ... . . . . .. ... . .. .. . ....... 01
Con serviclos como transporte, haclendo quehaceres del hogar y patio etc. . .. .. .... .. .. .... .. .. .. .. .. ..... .. .. .. . 02
Dandole cosas que necesita como comida, ropas, etc ................. 03
Acompal'ia ........................................ 04
Otro.................................................. 05
Nada ................................................ .
Nosabe ........................................... .
No responde ................................... .
: } §,f!As.•·.ce.· .. ··.A ... •.· .. G.50. 99 '..'•}
➔ G.48
:AYUDARECIBIDA ._-·; ... , .. , .;,_.;,:··'"· ... ';,
I I
I_I I_I '-l
··.·· . r I J'
...
1_11 __ 11_1
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I I I_I I_I I_I
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I I 1 __ 1 '-' '-'
j_J j_J '-'
··•
DATOS GENERALES DE OTROS FAMILIARES Y AMIGOS
G.49 G.50
En total, i,COn que frecuencla? Ahora d(game i,Usted ayuda a (NOMBRE)?
N
0 Veces
M por
E Periodo: R
0 Semana ........................ . 1
Mes............................... 2
D Ano................................ 3 E
R
E
G
s
T
R
0
9
10 .•. l I I
➔ G.49
Condlnero ....................................... 1
Con servicios como transporte, haciendo quehaceres del hogar y patio etc. ...................... ... .. ............ 2
Dandolecosas que neceslta como comlda, ropas, etc. ................ 3
Cuidadodeninos ............................ 4
Acompana ........................................ 5
Otro.................................................. 6
Nada................................................. 7}
Nosabe ····················.·······.·· .. ··.·.··.···· .. ···.····.J .. 8 Noresponde .................................... _9
fflifif41¥; ➔
G.50
G.51
En total, i,COn que frecuencla?
Veces
por
Perlodo:
Semana............. 1
Mes................... 2
Ano.................... 3
➔ G.51
N
0
M
E
R
0
D
E
R
E
G
s
T
R
0
2 ..
3
5
6
7
.~·
9
10
PARTICIPACION COMUNITARIA Y TRANSFERENCIAS
G.52
lDurante los ultimos 12 meses, reclbi6 usted aslstencla de algun tipo de lnstituci6n u organlzaci6n que apoya a los adultos mayores en su comunidad?
Servicio de bienestar social ......... .
Centro de adultos mayores ...................... .
Serviclo de cuidado en la casa .................... .
Iglesia o templo ......... .
Otro .............................. .
Ninguna asistencia .... .
PAS.E.;:A..GJi5 ·.
i G.52
. I
1
2
3
4
5
G.53
l Que tipo de ayuda rec I be usted?
LSAIASOPOONE$Y ANOTE I BASTA TRES COOIGOS _
Dinero ................................. .
Comida ............................... .
Ropa ................................... .
Ayuda con quehaceres dehogar .............................. .
Ayuda con cuidado personal .............................. .
Transporte .......................... .
Entretenimiento .................. .
Compai'iia ........................... .
Otro ..................................... .
t;.____;j .. ·
➔ G.53
1-11 __ 1 1-1
1 __ 11-11-1
1_11-11 __ 1
1-11-11-1
1-11-11-1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
G.54
En total, lCOn que frecuencia reclbe usted esta ayuda?
Veces
por
Perlodo:
Semana ............ .
Mes ................... .
Alio ................ ..
veces
( 1 · I
➔ G.54
1
2
3
N
0
M
E
R
0
D
E
R
E
G
s
T
R
0
PARTICIPACl6N COMUNITARIA Y TRANSFERENCIAS
Durante el ultimo ano, Lha prestado algun seivlclo de fonna voluntarla o gratis a alguna organlzacl6n en su comunldad?
Seivlclo de blenestarsoclal ............ 1
Centro de adultos mayores ........................ 2
Centro hogar de ninos 3
Coleglo/Unlversidad ..... 4
Puesto de salud ............ 5
Iglesia otemplo ............ 6
Hospital ......................... 7
Otro ............................... 8
Nlngunaasistencia ........ .,_j ,,,, ea;o•-♦i
'1, G.55
Dfganos de cada una de las organizaciones o agencias a la que usted da seivicios, l,que tlpo de ayuda dausted?
Dinero .............................................. 1
Comida ............................................ 2
Ropa ................................................ 3
Ayuda con la admlnistraci6n del programa ................................... 4
Transporte ..................... .................. 5
Ayuda con enseftanza .......... ........... 6
Ayuda en la oficina .......................... 7
0tro .................................................. 8
➔ G.56
En total, LCOn que frecuencia da usted estaayuda?
Veces
por
Perlodo:
Semana ........................... 1
Mes .................................. 2
Afto ................................. 3
G.57
SECCION H. HISTORIA LABORAL Y FUENTES DE INGRESO
HORA DE INICIO:
H.1
H.2
H.3
H.4
H.5
lAlguna vez en su vida ha tenido alg(m trabajo porel cual recibi6 un pagoen dlnerooenespecle?
LA1gunaveztrabaj6 oayud6en unestableclmlento o predio familiar sin recibir pago alguno?
lCual es la raz6n principal por la que nunca ha trabajado?
lQue edad tenra cuando empez6 a trabajar por primera vez?
lDurante la semana pasada usted ...
/
$1 ........................................................................... .
No .......................................................................... . 2
Nosabe................................................................... 8
No responde ... ........... .. ....... .. ..... .. .. .. .. .. .. .... .............. 9
SI ............................................................................ 1 ➔
No........................................................................... 2
Nosabe .................................................................. 8
No responde ...... ... .. .. ..... .. .. . . . ... . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... .. .. . 9
Problemas de salud ............ ......... .. .. .. .. .. .. .. .......... .. . 1
No tenfa necesidad economica ............................... 2
Me dedique a cuidar a mi familia ... ............ ...... .. .... .. 3
Me case muy joven .. . .... .. ......... .. .. .. ............ .......... .. 4
No habia oportunidades de trabajo .. .. ........ ............. 5
Mis padres no me dejaron . .. .. ... .... .. .. .. .. ...... .......... .. 6
Otro_______________ 7 Especifique
No sabe .................................................................. 8
No responde ... .. .... . . . .. .. .. .. . .. .. ...... ..... .... .. .... .. .. .. .. .. .. . 9
( AOos ...................................................................... 1_1_1 ]
----trabaj6? . ... ......... ........... .. ... .. .. .. ..... .... .. .. .. .. .. .. .. .. ...... 01
1 tenia trabajo, pero no trabaj6? ................................ 02
trabaj6 ayudando en algun negocio familiar con o sin pago? ... .. .. .. ..... .. .. .. .. ............ .. . .. .. .. .. .. .. .. ... 03
'
busc6 trabajo? .. ..... .. .. .. .. .. . .. .... .... .. .. .. .. .. .. . . ... .. .. .. . .. . 04
se dedic6 a los quehaceres del hogar? . .. .. .. .. .. .. .... 05
era jubilado(a) o pensionado(a)? ........................... 06
estaba incapacitado(a) temporalmente para trabajar? . ...... .. .......... .. .. .. . .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. . . ...... 07
esta incapacitado(a) permanentemente para trabajar? .. . .. .. .... ..... ........... .. .... ........... .. .......... 08
no trabaj6? ... .. ..... .. . . ..... .. .. .. . .... .. .. .. .... . .. . ...... .. . . . . .... . 09
No sabe .................................................................. 98
'" No responde ... .... . . . .. .. .. ........ ... . . . .... .. .. . . . . . . ... . . .. . .. .. .. . 99
H.6
H.7
H.8
H.9
H.10
SECCION H. HISTORIA LABORAL Y FUENTES DE INGRESO
Ademas de esa actlvldad (condicion en H.5) Lia semana pasada usted •..
LA que edad dej6 usted de trabajar?
LCual es la raz6n principal por la que actualmente no trabaja?
Ahora me voy a referir a su trabajo actual o al ultimo que realiz6.
LCual es el nombre de la ocupaci6n u oficlo que usted desempel'i6 en su empleo (principal) la semana pasada (la ultima vez que trabaj6)?
l,Cuales fueron las actlvldades o tareas mas importantes que usted desarroll6 en su empleo (principal) la semana pasada (la ultima vez que trabaj6)?
vendi6 alg(m producto? .. ... ........... .. .. .. .... ... .... .. .. .. ... 01
hizo algunos productos para vender? ........ ........ ... 02
a cambio de un pago lav6, planch6 o cocin6? ........ 03
ayud6 a trabajar en actividades agricolas o en la cria de animales? .......... ............ ...... ............... 04
no trabaj6? .............. ........... .............. .... .. .. .. .. .... .. .. .. 05
No sabe .................................................................. 98
No responde ....... ......... ... .. ..... .. .. .. .. ......................... 99
Anos ........................................................ _, ___ _
Nosabe ................................................................... 998
No responde ............................................................ 999
No consigue trabajo ..... . ........ ........ ... .. ... ..... .. .. .. .. .. .. 1
Problemas de salud ...... .. .. .. ............. ......... .... .. .. .... .. 2
Me jubilaron por la edad .. .. .. ..... .. .. .. .. .. ................. .... 3
Me dejaron cesante ........ .... .. .. ...................... .......... 4
Mi familia no quiere que trabaje ..... .. .. .. .. ....... .......... 5 Otro________________ 6
Especifique Nosabe................................................................... 8
No responde ....... ..... .. .. .. ... .. ........... ............... .... .. .. .. . 9
Textual ------------------------
Nosabe ................................................................... 98
Noresponde ............................................................ 99
Textual ------------------------
Nosabe ................................................................... 98
No responde ... .. .. .. . . . .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .... .. . ... . .... ... .. .. .. .. . 99
SECCION H. HISTORIA LABORAL YFUENTES DE INGRESO
H.11
H.12
lA que se dedlca (dedicaba) el estableclmiento donde usted trabaja?
lEn su trabajo principal usted es (era) ...
H.13
H.14
H.15
lCuantas horas le dedica (dedicaba) usted a ese trabajo (principal) o actividad?
l Cuantas dfas a la semana trabaj6 (en su trabajo principal) la semana pasada (la ultima vez que trabaj6)?
lla ocupaci6n u oficio que usted desempel'ia (o la ultima que desempei'i6) es la que ha realizado durante la mayor parte de su vida adulta?
,
Textual-----------------------
No sabe .................................................................. 98
No responde ........... .. .. .. . .... .. ....... .. .. .... .. .. .. .. .... ......... 99
Obrero o empleado no agropecuario? . .............. .... . 01
Jomalero rural o pe6n de campo? ...... .... .. .. .......... .. .. . 02
Patr6n, empleador o propietario de un negocio (de 1 a 5trabajadores)? ........................................... 03
Patr6n, empleadoro propietario de un negocio (de6ymastrabajadores)? ....................................... 04
Trabajadorporcuentapropia? .................................. 05
Trabajadorfamiliarsin retribuci6n? ........................... 06
Trabajadornofamiliarsin retribuci6n? ...................... 07
Miembrodeunacooperativa? ................................... 08
Otro? _______________ 09 Especifique
Nosabe? ................................................................. 98
No responde? . .. .. ....... .... ........................ .... ........ .. .. .. 99
Al dia ...................................................................... 1 LI_I
Ala semana ............................................................ 2 I_I_I
Al mes ..................................................................... 3 LI_I
Nosabe ................................................................... 98
No responde .. ... .. .. .. . .. .. .. .. ..... .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 99
Dias ........................................................................ 1_1_1
Nosabe ................................................................... 98
No responde .. .. ..... .... ....... .. .. .. ............. .. .. .. .. .. .. ......... 99
Si············ ............................................................... .
No .......................................................................... .
Trabaj6 por poco tiempo ........................................ .
No sabe ................................................................ ..
1 ➔
2
3 ➔
8
No responde ... .. .. .. .. . .... .. .. ..... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. 9
SECCION H. HISTORIA LABORAL Y FUENTES DE INGRESO
H.16 Textual-----------------------
l Cual es la ocupaci6n en la que trabaj6 la mayor parte de su vida?
Nosabe .................................................................. 98
No responde . .. . . . .. .. . .... .. .. . . . .. .. .. ..... .. .. .. .. . . . . . . ..... .. .. . . . . 99
H.17 Textual -----------------------
lPor que cambi6 de ocupaci6n?
Nosabe ................................................................... 98
No responde .... .. .. . .. . . .. .. . . . .. .. .. . . . . . .. .. . . .. .. .. .. .. . .. .. .. . .. ... 99
H.18
lPor cuantos anos se ha dedicado (se dedic6) a esa ocupaci6n?
Anos .......................................................................... I_...___.
H.19 r
lAlguna vez un doctor o enfermera le ha dicho a Si············································································ 1 usted si tlene un problema de salud provocado por las condiciones de esta ocupaci6n? No .......................................................................... .
No sabe ................................................................. .
No responde .......................................................... .
H.20
lQue tipo de problema es este? Textual -----------------------
Nosabe ................................................................... 98
No responde .. . . ..... .. .. .. . . . .. .. .. .. . . ... . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 99
SECCl6N H. HISTORIA LABORAL Y FUENTES DE INGRESO
H.21 FILTRO
Trabajo actual. Ver preguntas H.5 y H.6.
H.22
H.23
H.24
l,Cual es la raz6n principal por la que trabaja?
En ese trabajo l,C6mo le pagan?
En su trabajo lusted reclbe alguno de los slguientes beneflcios?
Trabaja actualmente .. ................ ....... .. .. .. ................ 1
No trabaja actualmente ..... .. .. ... .. .. .. .... ............. .. . . .. .. 2 ➔
Tengo necesidad del ingreso ................ ···--··········· .... 1
Paraayudaramifamilia ··········------·····------------.. --· .. ··· 2
Para mantenerme ocupado ···-- -- -- -- -- .. ·--....... --· .......... 3
Para sentirme util ................ --····· ............ --··· .. ········-- 4
Porque me gusta mi trabajo . .... .. .... .. ........... ............ 5
Otro_______________ 6 (Especifique)
Nosabe ----·--······························--··························· 8
No responde ··-- ....... -- --····· ····----· -- -- ----··--··... .. . ... .. .. . .. 9
Salario fijo (mensual o quincenal) ........................... 01
Por hora o dia ......... ........... .. ....... .. .. .... .. .. .. ...... ......... 02
A destajo ....... ---- .. ·--··--···------·· .. --··· .. .. .. .. ...... .... .... .. .. . 03
Por comisi6n o porcentaje .......................... ----····· .. . 04
Por honorarios ------· --------------·-------------- ---- ---- ------ ------ 05
Por propinas ·----------·----· -- -- ----· -- ----·---------- -- -- ------ -- -- -- 06
En especie -- --------------···-------- -- ---- .. ------------· -- ---- --·----· 07
Por ganancias ----·------·------·--·---------- ·------·--·------------· 08
l,Otro? _____________ _ 09 (Especifique)
No le pagan·----------------------·------·----------------------------· 10
Nosabe ------·------·-------------------------·-------------------------- 98
No responde . -- ----------· ----· -- -- --------· ---- ---- -- ---- ...... ·--·---- 99
Bonos ------·----------·---------------------·------------------·---------- 01
Participaci6n en los beneficios ------ ----· ---- -- -- -- -- -- -- ---- 02
Jubilaci6n o pensi6n .... ·----------·---- -- ----·-- -- -- -- -- -- -------- 03
Servicios medicos privados ------ -- ------ ------· -- ------· -- --· 04
Vales de despensa (bonos de alimentos) -------------- 05
Aguinaldo (bono de Navidad) --·--·------··----·--------·--·-- 06
Otro ______________ _ 07 (Especifique)
Ninguno ·--·--------·------------·········--------------------··--------·· 08
Nosabe ·--·--------------·------·····--------···------····--------······· 98
No responde ..... -- ..... -- -- -- ... -- .. -- -- -- -- -- ......... -- ...... -- --·... 99
SECCl6N H. HISTORIA LABORAL Y FUENTES DE INGRESO
H.25
En total, lCuinto gana usted por este y otros trabaJos que realice?
jubilaci6n o pensi6n? ...... .. .. .. .................... .... .. .. .. .... 1
ayuda de familiares desde otro pals? .................... 2
ayuda de familiares dentro del pais? .......... .... .. ...... 3
alquiler (renta) o ingresos bancarios? ................... 4
subsidio de bienestar social? .......... ................. .... .. 5
otro? _____________ 6
(Especifique)
Ninguno .................................................................. 7
No sabe .................................................................. 8
No responde ............ .................... ...... .. .. .. .. .. .. .... ..... 9
H.28
l Cuintas personas dependen de sus ingresos?
Aldia .................................................................... 1 I I I I I I I
A la semana .......................................................... 21.__ __ ....__...._.__ __ _.
Alaquincena ......................................................... 3.,_I ______ _
Al mes ................................................................... 4..._I _._..,__...__,__.___.
Alano .................................................................... Sl.___.__....__.__.___.___.
Nosabe ................................................................... 98
No responde ... .. ....... ......... ......... .... ........... .... .. ......... 99
r S61o el entrevistado ................ ................... .... .. .... .. . 00
Numero de personas ..................................... LI_I
Nosabe .................................................................. 98
No responde .. .. .. .. .... ..... .. .. ............. .... .. .. .... .. .. .. .... .... 99
Le voy a menclonar dlferentes gastos de la vida dlarla y qulsiera que me dljera sl usted los paga o
alguien mas lo hace.
H.29a Casa
H.29b Comlda
H.29c Ropa
H.29d Gastos medicos
H.29e Paseos o transporte
H.29f
Otros Especifique
H.30
lConsidera que usted (y su pareJa) tlene(n) suficiente dinero para cubrir sus necesidades del vivir diario?
Lo paga usted Alguien
Si, en Si, todo narte
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
Si············································································ 1
No........................................................................... 2
No sabe .................................................................. 8
No responde .. .. ... .... ....... .. .. .. . .. .... .. .. .. .. .. .. . .. . . . .. . . .. . . . . . 9
mas
3
3
3
3
3
No los No hace Resp.
4 9
4 9
4 9
4 9
4 9
8 9
SECCION J. CARACTERiSTICAS DE LA VIVIEN DA
HORA DE INICIO:
J.1
J.2
J.3
J.4
J.5a
J.5b
Ahora quisiera hacerle algunas preguntas acerca de esta vivienda.
LEste vivienda es:
lla vivienda es:
lHay luz electrica en esta vivienda?
llos ocupantes de esta vivienda disponen de agua entubada:
lDisponen de drenaje en esta vivienda?
lEsta conectado al drenaje de la calle o a fosa septica o a un pozo?
casa sola? .. .. . . . .. .. . . . .. .. . . . . . .. ..... .. .. . . . . . .. .. . . .. . .. .. . . .. . . . . . . . . . . ... . . . . . 1
departamento en edificio o vecindad? . .. .. .. .. . . . .... ..... .. . . .. .. .. . 2
cuarto de azote o vivienda m6vil? ... .. .. .. .. .. . . .. .......... .... .. .. .. . 3
refugio? .............................................................................. 4
otro? _______________ 5
Especifique
propia y totalmente pagada, en terreno propio? ................. 1
la esta pagando actualmente? ..... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... ... .. 2
propia en terreno que no es propio? . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. . .... .. .. 3
rentada o alquilada? ........................................................... 4
prestada? ........................................................................... 5
otro? _______________ 6
Especifique
Nosabe .............................................................................. 8
No responde . .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. .. . .. .. .. .. ......... .. .. .. .... .. ... ... . . . .. .. .. . 9
['--: ................... _ ............................ _ ........................... _ ............ : _] dentro de la vivienda? ........................................................ 1
fuera de la vivienda, pero dentro del terreno? ..... .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. . . . . . .. . .. .. .. . 2
de llave publica? ................................................................. 3
no disponen de agua entubada? . . . . . .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. 4
1
Conectado al drenaje de la calle . .. .. .. .. .. .. .. .. . . ...... .. .. .. .. . .. .. .. . 1
Conectado a la fosa septica o pozo .. .. . . .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. 2
Desagua al suelo, rio o Iago .. .. .. .. . . . . . . .. . . . .. .. . . . . . .. .. .. .. .. .. .. . . . . . 3
No sabe .............................................................................. 8
No responde . . . .. .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. .. . . . . . . .. . .. .. . . . . .. . . . . . . 9
J.6
J.7
J.8
J.9
J.10
J.11
J.12
SECCION J. CARACTERISTICAS DE LA VIVIEN DA
lDe que material es la mayor parte del piso de esta vivienda?
lCuantos cuartos en total tiene esta vivienda, sin contar el bafto, la cocina y los pasillos?
l Tiene esta vivienda un cuarto para coclnar?
lQue tipo de combustible se usa para cocinar?
LEATOOA$.t;AS'Qe(;~ES HAST. .
. RESPO
l Tiene excusado (bafto) esta vivienda?
l Tlene el excusado (bafto) conexl6n de agua?
lAlguien de este hogar posee ...
LEA TODA$1.AS OPCIOJIIES Y MARQUE TODOS Ql;JESEAN · •
AFIRMATIVAS.
Tierra.................................................................................. 1
Cemento o ladrillo . .. ... .. .. ......... ..... .. . . .. .. ............ ...... .. .. .. .. .. .. . 2
Madera, mosaico, alfombra u otros recubrimientos ................ 3 ~ ~
( .... N_u_· m_e_r_o_d_e_c_u_a_rt_os_ .. _ ... _ .. _ .. _ ... _ .. _ .. _ ... _ .. _ .. _ .. ·_··_··_···_··_··_···_··_··_···_··_··_···_LLJ _________ ___.]
[_:·:::::::::_::::::::::::::::::::::::::::_:::::::::::::::::::::::::::_::::::::::::: _] r
Gas..................................................................................... 1
Electricidad . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Keroseneoparafina ............................................................. 3
Carb6n o lei'ia .. ... .. .. .. ..... .. .. .. ... . . .. .. .. . . . . ..... .......... .. .. .. .. . . .. .. .. . . 4
Otro .................................................................................... 5
r
Si, tiene dentro de la vivienda ............................................. 1
Si, tiene fuera de la vivienda pero en el mismo terreno ..... .
No ...................................................................................... .
[_:::::::::_::::::::::::::::::::::::::::_:::::::::::::::::::::::::::_::::::::::::: _] bicicleta? . . .. .. . .. .. .. . . . .. .. .. .. . . . .. .. .. .. .. ... . ... .. .. .. .. .. .. . . . . .. .. . . .. . . .. . .. . 1
motocicleta o motoneta? . .. .. .. .. ... .. . . .. .. .. .. ....... .. .. .. .. .. .. .. . .. .. ... 2
autom6vil? . . . ... .. . . . . ... .. .. . . .. . .. .. .. .. . .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. . . .. . . .. . . . . . .. 3
Otro vehiculo? .................................................................... 4
Ning(m vehiculo .................................................................. 5
No responde . . .. .. . . . .. .. .. ... .. .. .. .. . . . . . .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. . . . . .. . . . . . . . 9
SECCION J. CARACTERiSTICAS DE LA VIVIENDA
J.13 refrigerador? ...................................................................... 01
L Tlene este hogar ... lavarropas (lavadora automatica de ropa)? ....................... 02
calentador de agua (calefont)? .......................................... 03
homo de microondas? .......... .. .. .... ......... .. ...... .... .. .. .. .. .... .. .. . 04
televisi6n? .......................................................................... 05
telefono? .. .. ......... ... . . .. .... ... .... .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... .... .... .. 06
videocassetera? ................................................................ 07
radio, tocadiscos, modular o equipo de discos compactos? 08
calefacci6n? .. .... ....... .. ..... .. ...... ............... ...... ...... .... .. .... .. ... . 09
aire acondicionado? ........................................................... 10
ventilador? .. ... ........... .... ................. .. .... .. .... .. .. .. .......... .. ....... 11
Ninguna .............................................................................. 97
"
SECCl6N K ANTROPOMETRiA
Sf No
-K.1a
L Tlene todos los dedos? 2
K.1b L Tlene la mano?
1
'1~l<~ 2
K.1c 1 2 , Tlene el antebrazo? ~;;::;,,~wara
1---=-.. -------------------t~-==· 14-------1
K.1d L Tlene el brazo?
K.1e L Tlene algun tlpo de pr6tesls?
K.2a L Tlene todos los dedos?
K.2b L Tlene la mano?
K.2c L Tiene el antebrazo?
K.2d L Tiene el brazo?
K.2e L Tlene algun tlpo de pr6tesis?
.• .c" ;:::
K.3a L Tlene todos los dedos?
K.3b L Tlene el pie?
K.3c L Tlene plerna?
K.3d L Tlene muslo?
K.3e L Tiene algun tlpo de pr6tesls?
K.4a L Tiene todos los dedos?
K.4b L Tiene el pie?
K.4c L Tiene pierna?
K.4d L Tiene muslo?
K.4e L Tiene algun tipo de pr6tesls?
1
.~~-:::
1
Pi>.SEA;b .. :K
1
· ,pfi~is:\i 1
PAS~;~,;!,
1
,·•·•·P~ii~x1I 1
. : p~if+$ta.,,,::, 1
;:•~~ 1
·. P~;1<;ae,•1
1
. :P~tAK:l?:
1
· PASEAK4e >
1
f'ASEAK4e.·
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
K.6
K.7
K.8
K.9
K.10
K.11
K.12
K.13
K.14
SECCION K.ANTROPOMETRiA
Para medir su estatura, neceslto que se quite los zapatos. Pongalosplesytalonesjuntos. Plirese tocando la pared con la espalda y la cabeza. Mire hacla delante.
Medlda de la altura de la rodllla
Circunferencia del brazo
Clntura
Cadera
Pliegue tricipital
Peso
Circunferencia de pantorrilla
Ancho de mui'ieca
BMI (Peso/Talla2)
Altura ..................................................... , _____ , cm
No puede pararse .................................................. . 999
Altura ........................................................ I _....__._ _ _,I cm
Circunferencia del brazo ................................. !.___._ _ _,I cm
Cintura ...................................................... I _....__._ _ _, cm
No puede pararse .... .................. .. ......•.................... 999
Cadera ...................................................... I _..__._ _ _, cm
No puede pararse ....................... .. ................. .. .... .. . 999
[ P"9guemciPlal ............................................... ~--1 cm l Peso ..................................................... 1.__,__.____,L LI kg
No puede pararse . .... .. .. ... .... .. ......... .... .... .... .. .. .. .. .. .. 999
Circunferencia de pantorrllla ............................. I ___ _ cm
Ancho de mui'ieca .......................................... 1 ... ___ _ cm
K.15
K.16
SECCION K. ANTROPOMETRiA
LHa tenldo usted alguna operacl6n en los brazos o en las manos en los ultlmos tres meses?
Voy a usar un lnstrumento que se llama Dlnam6metro para probar la fuerza de la mano. Esta prueba s6Io la puedo hacer sl usted NO ha tenldo nlnguna clrugfaen el brazo oen la mano, en los ultlmos tres meses.
Usando el brazo que usted cree es el mas fuerte, pongael codosobrela mesay lapalmadela mano haciaarrlba. Tome las dos plezas de metal juntas asf (haga la demostracl6n). Dfgame sl tengo que ajustar el aparato a su tamano.
Cuando yo le avlse, aprlete tan fuerte como le sea poslble. Las dos plezas de metal nose moveran, peroyo podr6INrconcuantafuerza puedeusted apretar. Voy a hacer la prueba dos veces. Me detengosi usted slente cualqulerdoloro molestia.
Apunte la mano usada:
1.Derecha 2.lzquierda
I I I I
Si ........................................................................................ 1 ➔
No....................................................................................... 2
Nosabe............................................................................... 8
No responde . ......... ..... .. .. ... .. .. .. .. ... .. ........ .... .. .. .. .. .. .. .. .... .. .... . 9
Primeravez:
Trat6, pero no pudo ........ ......... .... ................. .......... ........... ... 95
Noseintent6porseguridad .................................................. 96
Entrevistado incapacitado .. .. .. ....................... .... .... .. .. .... .... .... 97
Rehus6 hacerlo . .. . .. .. .. .. .. .. ....... ......... ....... ...... .... .. .. .. .. .. .. ...... 98
Complet6 la prueba:
,____. ___ ~~I kg
Segunda vez:
Trat6, pero no pudo ..... .... ... .... ......... ...... .. .... .. .... .. ........... ...... 95
Noseintent6porseguridad .................................................. 96
Entrevistado incapacitado ... ............. .... .. .. .. .. .......... .... .. .. ... .. .. 97
Rehus6hacerlo ................................................................... 98
Complet6 la prueba:
,____. _____ !kg
SECCION L. FLEXIBILIDAD Y MOVILIDAD
HORA DE INICIO:
L.1 ALTRO
lncapacltado para reallzar cualquier prueba de flexlbllldad y mobllldad.
L.1a
Quiero que trate de pararse con los pies juntos manteniendo los ojosabiertos. Leruego mantener esaposicl6n hastaqueyoleavise(diezsegundos). Puede usar los brazos, doblar las rodlllas o mover el cuerpo para mantener su equilibrlo o balance, pero trate de no mover los pies.
L.2
Ahora quiero que trate de pararse con el tal6n de unpieenfrentedelotropieporunosdlezsegundos. Usted puede usar cualquier pie, con el que se sienta mas a gusto. Usted puede usar los brazos, doblar las rodlllas, o mover su cuerpo para mantenersuequilibrlo o balance, pero procure no mover los pies. Le ruego mantener esa posici6n hasta que yo le avise (diez segundos).
L.3
Estando de pie, me gustarra que usted intentara pararse en un solo pie sin apoyarse o agarrarse de ninguna cosa. Puede intentarlo con cualquiera de sus piernas, despues probaremos con la otra ...
Voy a contar el tiempo, asf le avlsare cuando empezar y cuando terminar (diez segundos). Podemos pararen cualquiermomentoque usted sienta que plerde el equllibrio.
Si ....................................................................................... .
No ..................................................................................... ..
1
2
Trat6,peronopudo.............................................................. 95 }
Nose intent6 por seguridad ............... ................................... 96
Rehus6 hacerla . ..... .... . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. . . ....... ...... .... .. .. .. .. ........ 98
Realiz6 la prueba durante:
segundos~I _ __._ _ __,
Trat6, pero no pudo .. .. ..... ........... .... ..... .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .... .. .... .
96
95 }
Nose intent6 por seguridad ................................................. .
Rehus6 hacerla ..... .. .... ..... .. ......... .... .. .. ..... .. .. .... .... .... .. .. ..... .. 98
Realiz6 la prueba durante:
segundos!..___..__ _ _.
Plederecho
Trat6, pero no pudo .............................................................. 95
Nose intent6 por seguridad .. .. .. ............................................ 96
Rehus6 hacerla .. .. .. ..... .. .. ... .. .. .. .. . .... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... .... .... .. .. .. 98
Realiz6 la prueba durante:
Segundos~I _..____,
Pie Izquierdo
Trat6, pero no pudo .............................................................. 95
Nose intent6 por seguridad .. ......... .... .. .. ........................ ....... 96
Rehus6 hacerla .. .. .. .. .. ... .. .. .. . . . .. .. ... . ... .. .... .. .. .. .. .. . . ................ 98
Realiz6 la prueba durante:
Segundosl~_._ _ _,
SECCION L FLEXIBILIDAD Y MOVILIDAD
L.4
lSe siente usted capacitado(a) para levantarse rapidamente de la silla cinco veces?
L.5
Ahora quiero que intente pararse y sentarse en una silla cinco veces.
L.6
lSeslenteustedsegurodeslmismoparatratarde levantarse de la silla con los brazos en el pecho cinco veces?
L.7
Ahora, manteniendo los brazos cruzados sobre el pecho, por favor parese tan rapidamente como pueda, cinco veces sin hacer pausas. Despues de cada vez que se levante, sientese y parese de nuevo.
L.8
lHa tenldo usted una operacl6n de cataratas o una intervencl6n en la retina en las ultimas sels semanas?
L.9
En la pr6xima actividad hay que agacharsey recoger un lapiz. Este es un movimiento que harlamos solosi usted NO ha tenido una operacl6n de cataratas en las ultimas seis semanas.
Estandode pie, porfavoragachese, recoja este lapiz yenderecese.
PONGA El LAPIZ.ENEl:?PISO, AL FRENTE DEL ENTREVISTADO,YAVISELE CU~NPOCOMENZAR. .
Sl'el;ENTREVISTAOPNO PUEblH·tACE:~0£N · · ·• MENOSDE30SEGUNOOS.;Nf)OEJEQUESIGA ··.
[:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: 1
2
Trat6, pero no pudo ..............................................................
96
95 }
Nose intent6 por seguridad ................................................. .
Rehus6 hacerla .•.. ..... .. .. .. .. .... ... .. .. .. .. .. .. .... ... .. .. . ...... .. .... .. .. . .. 98
Complet6 la prueba en:
segundos~I _ _., _ __.
]
[
61 ...........................................•.............................•.......... 1 r,:;;;JI] No ....................................................................................... 2 ➔~
Trat6, pero no pudo •.•..•.•.•.•.. .... .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .•.. .. .. .. .. .. .. ... .. 95
Noseintent6porseguridad .................................................. 96
Rehus6 hacerla ...... .... ......... .. .. .. ......... .. .. .. .. .. .. .... .. ........ ... .. .. 98
Complet6 la prueba en:
segundos~I _ _., _ __.
Apunte altura de la silla al piso
cm ~I _ _.____.
61 ........................................................................................ 1 ➔~ No....................................................................................... 2
Nosabe............................................................................... 8
No responde . .. .. .. .. .. .. . . . .. .. .. .. .. . . . .. .. .. .. .. . .. . .. .. . . . . .. .. .. .. .. .. . . . . . . . .. 9
Trat6, pero no pudo. .. .. .. .. .. ...... ..... .. .. . . .. ...... .. .. .. .. .. .. ..... ... . .. .. . 95
Nose intent6 por seguridad . .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .. ... . .. .... .. . . . . .. .. . . .. . 96
Rehus6 hacerla . .. .. .. .. ... .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . .. . ... . .. .. .. .... ..... .. .. 98
Complet6 la prueba en:
segundos,_! _ _._ _ __,
HORA DE TERMINACION:
...,
Preguntas y comentarios finales
1. l0bserv6 usted que existiera violencia, abandono o maltrato, hacia la(s) persona(s) entrevistada(s) por parte de algun(os) integrante(s) del hogar?
Si .............. 1 No ............. 2 ➔ Pase a 3
2. Oescriba la situaci6n:
3. l Tuvo dificultades para completar el cuestionario individual?.
Si .............. 1 No ............ 2 ➔ Pase a 5
4. lDe que tipo?
5. lHubo alguna situaci6n especial que dificultara su labor durante la entrevista?
Si .............. 1 No ............. 2 ➔ Pase a 7
6. Oescriba la situaci6n:
7. lHubo mas personas durante el desarrollo de la entrevista (ademas de las "informantes" o "reemplazantes"?
Si .............. 1 No ............. 2 ➔ Pase a 9
8. lOue relaci6n tenian con la persona entrevistada y que tipo de participaci6n tuvieron durante la entrevista?
9. lHubo rechazo u oposici6n de la persona entrevistada durante el desarrollo de la entrevista?
Si .............. 1 No ............. 2 ➔ Pase a 11
10. lEn que parte (secci6n) de la entrevista?
11. lEn que horario y que dfa de la semana considera usted que es mas facil encontrar a la persona entrevistada, en case de que se requiera mayor informaci6n a future?
ANEXO PARA ARGENTINA, CHILE Y URUGUAY
MODULOS BID
(G-H-J-M-N)
SECCION G • MODULO BID. SERVICIOS SOCIALES
HORA DE INICIO: ______ _
G58. l Tiene usted actualmente empleada domestlca
lnterna? (VerG.1)
mJY(i~,),;.:,,••:
/{~ti >Sl'neces ,:qui;lo hlcf itfN?\J/,~lt: ;;-;t; G59a.
Esposo/a
G59b. Hija
G59c. Hljo
G59d. Otro mlembro de la familla
G59e. Vecinos
G59f. Servlcio publlco
G59g. Servlcio prlvado
G60b. SI fuera gratulto
( :~ ::::::::·.·.:·.:·.·.::·.·.·.:·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.· 2 ]
---· --
I_I
I_I
I_I
I_I
I_I
I_I
I_I
I_I
I_I
SECCION G - MODULO BID. SERVICIOS SOCIALES
No •.•.• : ·2
G61a. Esposo/a
G61b. Hija
G61c. Hijo
G61d. Otro miembro de la farnilia
G61e. Vecinos
G61f. Servicio publico
G61g. Servicio prlvado
G62b. Si fuera gratuito
G63b. Hija
G63c. Hijo
G63d. Otro miembro de la familia
G63e. Vecinos
G63f. Servlcio publico
G63g. Servlcio prlvado
SECCION G - MODULO BID. SERVICIOS SOCIALES
G64b.
G65.
G66.
G67.
G68.
G69.
G70.
Si tuviera que pagar
Si fuera gratuito
Si hubiera servicios de informaci6n (p.ej. un teiefono donde llamar que le indicara que actividades hay en su zona para personas mayores o que le informara c6mo conseguir un servicio), ,solicitaria usted esa informaci6n?
Si hubiera una casa de apartamentos reservada para personas de 60 ailos o mas, ,sollcitaria su entrada all!, si pudiera pagarlo o le ayudaran a pagarlo? (esta casa incluirla servlcios de cafeteria, enfermeria, limpieza, actlvidades para el tiempo libre,etc.)
Si hubiera una residencia para personas mayores asistidas, i,SOlicltarla usted una plaza?
Si necesitara mudarse de casa, ,con quien preferiria hacerio?
F ·:( i ;;: ..... .; .. :
. ., ~ ~· .. :;,..:
- • ~~~w~ ~ • -~--- ~
,conoce algiin centro o persona que le pueda dar informaci6n sobre los serviclos y actlvidades para las personas mayores en este barrio?
l Conoce que servicios se ofrecen en este barrio para personas mayores?
I_I
[
Si........................................................ ]
---·No ...................... _ ............................ _ ..... 2
Si ....................................................... .
No ....................................................... 2
[_:_~ ·.·.:·.·.:::·.:·.·.·.·.·._·.:_·.·.·.·.·.·.·:·.·.·.·.:·.·.·.·.·.·.=====-····:·.·.·.·.·.·.·.·.·.:·.·.·.·.·.·.-====::-', ]
Solo ..............•......................................
Con su esposo/a ............................... _ 2
A casa de alguno de sus hijos............ 3
A casa de algiin familiar ..... .........•...... 4
Con otras personas de su edad.......... 5
Con otras personas independientemente de su edad ...•..•• 6
( SI ••• 1 ~ i,Cual?
2 No ..........
[·'· i,Cual?
2 No ..........
J
]
SECCION H - MODULO BID. ECONOMIA DOMESTICA. CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS
HORA DE INICIO: _______ _
b C
H31. Alimentos y bebldas s I_I_I_I_I_I_I_I_I
H32. Vestido y calzado sl_l_l_lj_l_l_l_l
H33. Servicio domestico $ I_I_I_I_I_I_I_I_I
H34. Alquiler o hipoteca s I_I_I_I_I_I_I_I_I
H35. Luz $ !_I_I_I_I_I_I_I_I
H36. Agua $ lj_l_l_l_l _I_I_I
H37. Gas Sl_lj_l_l_l_l_l_l
H38. Telefono $ IJ _I _I_I _I _I _I _I
H39. Farmacia $ I_I_I_I_I_I_I_I_I
SECCION H - MODULO BID. ECONOMIA DOMESTICA. CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS
lTiene alg(m descuento '',•
lUtiliz6 usted en el ultimo l Aproximadamente ctiant6 mes (TRANSPORTE)? especial en (TRANSPQRTE)? pag6 par (TRANSPORTE) en .el
,,, ' ultimomes? :: "'\{}_.,',
sL.< ....... "''
TRANS PORTE Si .................... 1 1 ,' ~ ",,,..:
,,., VALOR EN No .......••..•..••.•. 2 No ... : •.•.••.•...•. 2 PESOS
•·:;ifµ/; "
a7 ~ ~ H40.
Autobus I I I I $I _IJ_I_I_I_I_I_ I - -H41.
Metro I I I I $I _l_'_I_I_I_I_I_ I - -H42.
Tren I I I I $I _l_1_I_I_I_I_I_ I - -H43.
Taxi I I I I $I _l_!_I_I_I_I_I_ I - -H44.
Autom6vil propio I I I - I $I _l_l_l_l_l_l_l_ I -
Ahora ine gust~rt~ ~~~uJ~~le: acerca de los gas~os mensuales ~0e reali~ e.~ 'actividades de .ocio. Me gustaria que pensara en los pagos'.qpe ha realizadO: en. el (dtimo mes. · . .
H45.
H46.
H47.
> 't\,/}_,/•'« •,, ,:. ,'••\:';, /'-..:,,::••<,_.,,v~,•,"0 •~~•,•,,,,/
Articulos para actividades de ocio en el hogar (p.ej. agujas para tejer, lanas, articulos de jardineria, etc) o artfculos de deportes
Entradas para espectaculos culturales (p.ej. conciertos, cine, teatro, etc)
Paseos o viajes
,, ,,, '
•·· (;.lCompr6 o utiliz6 ~\usted en el ultimo
· · .• 'mes(AR"rfCULO 0 . ·· .'ACIIVIDAD)?
!:?1<\; ,' ·Si. .................. .
a~
l,'t:iene,~lgun . < descuentQtespeciah·
.. · J rt en,(ART{eilLO 0 · ::: 9' ACTlViDAD)?
F. ,:,:~~r .. · ..... ' .. .. .. · J~:-·· : ......... 2 '.
b~
,:,,,, V C
l,Aproximadarne11,tl; aianto pag6 J:!_Or (ARTICUl:O,J) >r.
ACTIVIDAD). en ef>ultimo mes?}";_;;
VALOR EN PESOS
C
$ U_I_I_I_I _I_I_I
$ I_I_I_I_I_I_I_I_I
$ I_I_I_I_I_I_I_I_I
SECCION J - MODULO BID. RIESGOS FiSICOS DEL HOGAR Y SUS ALREDEDORES
HORA DE INICIO: _______ _
J14. lHay alg(m desnivel o escal6n que obstaculice la marcha dentro de la vivienda? I_I
J15. lEncuentran objetos en su casa que obstaculicen la marcha?
J16. lHay alfombras sin f1Jaci6n en alguna de las habltaciones? I_I
J17. lHay alfombras que se deslicen en el cuarto de bai'io?
J18. lHay suflclente luz en todos los ambientes de la casa?
J19. l Tiene la ducha o la bai'iera una baranda o manlja para apoyarse?
J20. l Tiene el W.C. una manlja para apoyarse? ,_,
J21. lUtlllza slllas para alcanzar alturas? ,_,
J22 lUtiliza una escalera para alcanzar alturas?
lHa sentldo temor de caerse si sale de casa?
J24. lHa dejado de salir de casa por temor a caerse? ,_,
J25. lle preocupa que puedan robarle o agredlrle al salir de su casa? ,_,
J26. lle preocupa que pueda perderse si sale de casa?
,_, J27.
lHa sido agredldo ffsicamente por alguna persona al salir de casa?
J28. lHa sido agredido verbalmente por alguna persona al salir de casa?
SECCION J - MODULO BID. DEMANDAS DE BIENES Y SERVICIOS ADAPTADOS A LAS PERSONAS MAYORES
J29.
J29a.
J29b.
LUtillza usted un homo ademas de las homillas de la coclna?
l Hay alguna raz6n para que usted no utillce este aparato?
(
Si.......................... ----:;► • ]
No .......................... 2 ---------No cocina ..................................... .
No tiene el tiempo necesario ....... 2
Es muy peligroso ... ... .......... ......... 3
No se siente capaz de utilizarlo.... 4
Otra raz6n..................................... 5 ~ lCual?
l Tlene usted dlflcultad para agarrar las perillas de la cocina?
J29c. l Tlene dlflcultad para sacar el asado del homo?
J29d. l Tlene dlflcultad para llmpiar el homo?
SECCION J - MODULO BID. DEMANDAS DE BIENES Y SERVICIOS ADAPTADOS A LAS PERSONAS MAYORES
J30. lPosee usted heladera o refrlgerador?
J30a. l Cuanto tlempo hace que lo tiene?
J30b.
Si.......................... 1
No .......................... 2 ~
Menos de cinco anos...... .... .......... 1
Entre cinco y diez anos................ 2
Mas de diez anos......................... 3
lHa tenldo dlflcultad para alcanzar el fondo del refrlgerador?
J30c.
J30d.
J31b.
J31c.
l Tlene usted dlflcultad al inclinarse par a utllizar los compartlmentos bajos del refrlgerador?
l Tlene usted dlflcultad para limpiarlo o descongelarlo?
l,Ha tenido dificultad al indinarse para dejar los objetos en los compartlmentos bajos?
l Tlene dlflcultad para alcanzar los objetos de dentro de los armarlos?
l Tlene diflcultad para colocar los objetos en el fondo de los armarlos?
SECCION J - MODULO BID. DEMANDAS DE BIENES Y SERVICIOS ADAPTADOS A LAS PERSONAS MAYORES
J32. l,Posee usted una lavarropa (lavadora automatlca
de ropa)? Si.......................... 1
No .......................... 2 ~ • J32a.
J32b.
J32c.
J32d.
J33.
J33a.
J33b.
J33c.
J33d.
l Cu.into tlempo hace que la tiene? Menos de cinco alios .................. ..
Entre cinco y diez anos................ 2
Mas de diez alios......................... 3
l,Ha tenido diflcultad para meter o sacar la ropa de la lavarropa?
l,Ha tenido dificultad para comprender las instrucciones de funcionamiento de su lavaropa?
l Tlene usted dlficultad porque no consigue hacer funcionar su lavarropa?
l,Posee usted un aparato de televisl6n?
l Cuanto tlempo hace que lo tiene?
Si ........................ ..
No .......................... 2 ~
Menos de cinco ailos............ ........ 1
Entre cinco y diez alios................ 2
Mas de diez anos...................... ... 3
L Tlene usted diflcultades porque los comandos son muy complicados?
l Tlene dlficultad porque hay muchos botones en el control remoto?
l Tiene diflcultad porque los botones del mando son muy pequeflos?
SECCION J - MODULO BID. DEMANDAS DE BIENES Y SERVICIOS ADAPTADOS A LAS PERSONAS MAYORES
Secci6n • Muebles
l Tiene dificultad porque las butacas y sillones son demasiado bajos?
J34b. l Tiene dlflcultad porque las butacas y sillones son muy profundos?
J34c. l Tiene dlficultad para encontrar una cama c6moda?
Seccl6n . Vest/do
J36a. l Tiene dlflcultad para encontrar ropa c6moda?
J36b. l Tiene diflcultad para encontrar estllos de ropa que le gusten?
J36c. l Tiene dlficultad para encontrar ropa de su talla?
J36d. l Tiene dlficultad para encontrar zapatos a su medida?
J36e. l Tiene dificultad para encontrar zapatos c6modos?
SECCION J - MODULO BID. DEMANDAS DE BIENES Y SERVICIOS ADAPTADOS A LAS PERSONAS MAYORES
J37b.
J37c.
J37d.
J38a.
J38b.
J38c.
J39.
J39a.
l Tiene dlficultad para cerrar las cremalleras o cierre relampago que van a la espalda?
l Tlene dlficultad para ponerse la ropa que entra por la cabeza?
l Tlene dlficultad para ponerse los zapatos o las botas?
l Tiene dificultad para apuntar los botones pequeftos?
lPrefiere los botones a las cremalleras o cierre relampago?
l Prefiere el velcro a los botones?
l Prefiere la clntura total o parclalmente elastlca a la cintura normal en los pantalones?
lCompra su ropa usted mismo?
[
s; ···········-···················· , J ..____No ..................... _ ................... 2--
lQue colores prefiere? [~' Color2 J
SECCION J - MODULO BID. DEMANDAS DE BIENES Y SERVICIOS ADAPTADOS A LAS PERSONA$ MAYORES
Secci6n . Muebles
Los muebles presentan problemas para algunas personas. Quisiera inicialmente saber si ha tenido usted n1"1"1h1c,m<u,
con sus muebles.. · · · ;t., • ·
.•· Grado de dificultad • DIFICULTAD
, ,,...: . . ' ..
Ninguna:., •..•• Alguna.::; .... .: Mucha ..........
J36a. l Tiene dificultad porque las butacas y sillones son demasiado bajos? I I -
J36b. l Tiene dificultad porque las butacas y sillones son muy profundos? I I -
J36c. l Tiene dificultad para encontrar una cama c6moda? I I -
l Puede usted decinne que muebies de"los que posee actualmente le gustaria reemplazar?
,,., ,. .•.. ' Mueble lPorque raz6n.lo quiere reemplazai"?
', ','.·;,,;'•,; , .,;.
J37a. J38d.
J37b. J38e.
J37c. J38f.
Secci6n . Vestido
Me gustaria preguntarle algunas cosa; ~ce~ca de su ropa •••
1 2 3
. Grado de dificliltag; 4, :r; ···• <. Nfriguria: .. i,.. 1
.,r.~i~~ait/f}· ~ J38a.
l Tiene dificultad para encontrar ropa c6moda?
J38b. l Tiene dificultad para encontrar estilos de ropa que le gusten?
J38c. l Tiene dificultad para encontrar ropa de su talla?
J38d. l Tiene dificultad para encontrar zapatos a su medida?
J38e. l Tiene dificultad para encontrar zapatos c6modos?
SECCION J - MODULO BID. DEMANDAS DE BIENES Y SERVICIOS ADAPTADOS A LAS PERSONAS MAYORES
J39b.
J39c.
J39d.
J40a.
J40b.
J40c.
l Tiene dificultad para cerrar las cremalleras o cierre relampago que van a la espalda?
l Tiene dificultad para ponerse la ropa que entra por la cabeza?
l Tiene dlficultad para ponerse los zapatos o las botas?
l Tiene diflcultad para apuntar los botones pequenos?
lPreflere los botones a las cremalleras o cierre relampago?
l Prefiere el velcro a los botones?
l Prefiere la cintura total o parcialmente elastica a la cintura normal en los pantalones?
J41. lCompra su ropa usted mismo?
[....___:::·_:·.:·_:_·:··:_:_:_.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.· 2 __ ]
J41a. lQue colores preflere?
J
SECCION M - MODULO BID. OCIO Y TIEMPO LIBRE
lQuisiera hacerle algunas preguntas acerca de sus actividades de ocio. Piense en aqueiias en las que usted . participa. Primero que todo, me gustarla que enumerara sus actividades de ocio preferidas, solamente aqueiias · que practica con regularidad. Puede tratarse de actividades fisicas como caminar, actividades culturales como el cine, actividades de casa como la Jardineria, la costura o la cocina, actividades como el juego de cartas, el bill~~ o.el domin6,. e>.todas aquellas q~~,~st.~d practlqu! por placer. · :; '":i;::~~~;::;
. . . lP~~de nombrarme tres actividades que pri-ctic:a con frecuencia?
LCon que frecuencia practica (ACTIVIDAD)?
ACTMDAD
l M1. ________________ _
M2. ________________ _
M3. ________________ _
lctaies actlvld~ct~'s: ha tenido diflculbid paraipracticar? 'V .·.
M4. _________________ _
M5. _________________ _
M6. ________________ _
M10. lPuede usted decirme si hay actividades que
usted habltualmente practicaba pero en las que no ha vuelto a participar en los ultimos doce meses. En otras palabras, ha dejado usted aiguna actlvidad recientemente?
Menes de una vez al mes ....... c •••••• ·--····--;,; •••• ~: .. ;~7}1f f Mas de 1 vez al mes pero no todas las semanas •• : .... r \2;' .•
, :, .?/~t~~;r Al menos 1 vez a la semana ...... ____ _
. Varias veces por semana ............... __ ~
·Tod~s los dias .......... .-..... · ................ _ ...... : ;e\~";;' •·.· .. • · .. · ">}rt>,·(:,
':-..,,/'·";
lQUe dificultad ha tenido para practicar(ACTIVIDAD)? . . ... ,/\ ,·."
M7. ________________ _
MB. ________________ _
M9. _________________ _
Si ........................................ ..
No ........................................ 2~
SECCION M - MODULO BID. OCIO Y TIEMPO LIBRE
M11. ____________ _ M13. ___________________ _
M12. ____________ _ M14. ____________________ _
M15. Ahora me gustaria saber sl en el curso de los ultlmos dos ailos ha hecho usted un viaje de mas de un dla por placer.
Si .......................................... 1~
No ........................................ 2
-
M15a. __ ___.I[---] l,Por que no?. . . _
M16.
M17.
M18.
M19.
l,Cuantos vlajes ha realizado en los ultimos dos ailos?.
l,Cual fue su destine en el ultimo viaje, o en el vlaje que consldere como el mas lmportante que ha reallzado en los ultimos dos ailos?
l,Cuanto tlempo dun, el vlaje?
l. Que medlo de transporte utllizo?
[ ___ I I _____ ]
[--] [ ______ l_l_l_dias ___...]
Autom6vil.. .................... .
Autobus .......................... 2
Avi6n .............................. 3
Tren ................................ 4
Barco .............................. 5
Otro ................................. 6~ i.Cual?
SECCION M - MODULO BID. OCIO Y TIEMPO LIBRE
M20. isita a familiares o amigos ............ ·-···-······················ ,cual fue el motivo del viaje?
Turismo ......................................... ·---·-······················ 2
Participar en una actividad (p.e.deportiva o musical)... 3
Participaci6n en un evento (p.e. Exposlci6n) .............. 4
Cambiar de clima......................................................... 5
Huir de la rutina cotidiana ................ -......................... 6
Razones de salud .......................... ·---···--·················· 7
Cambiar de circulo social.. ...•......... ---······················· 10
Otro ................................................. -.......................... 11
M21. S010 .......•...••............•...•...•..........••.•••• - ••.................•.. ,con quien viaj6 usted?
Con su esposo/a ......................... _·-························· 2
r" ... ..,,.,. ~ .., , i :-' ,. ... '~ i;:: !
Hijos .........•................................. ·-··-······················· 3 t • ~ ;.:,>•
Otro familiar ................................. ·-·························· 4 ' b h=------"
Otras personas de su edad....................................... 5
HORA DE TERMINACION:
Si el entrevistado esta acompanado par su cuidador principal, continue con esta secci6n.
CUESTIONARIO PARA
EL CUIDADOR
SECCION N-MODULO BID. SOLO PARA PERSONA$ CON CUIDADORES PRINCIPALES HORA DE INICIO: ____ _
Cuidador principal: persona que mas ayuda a las actividades de cuidado personal en los casos en que se presta ayuda diaria en alguna/s de las siguientes actividades: caminar por un cuarto, banarse o asearse, vestirse, comer, entrar y salir de la cama o usar el W.C.
ENTREVISTADOR, VERIFIQUE SI EL ENTREVISTADO ESTA ACOMPANADO POR SU CUIDADOR PRINCIPAL. .
Presente ...................................... i.:~ · 1
Cuidador Principal Ausente ................................... :::~ .. :. · 2
No tiene cuidador pnncipal ..... ::.:.'.·;· 3
Si no tiene cuidador principal, o el cuidador principal esta ausente en el momenta de la entrevista, PASE A LA ;;, SIGUIENTE SECCJ6N~ Si el cuidador principal esta. presente continue con esta secci6n DIRIG/DA AL CUIDADOR. PRINCIPAL <t ,,
Me gustaria hacerte unas preguntas acerca d~ usted mismo--Le voy a leer algunas frases s~ire el apoyo q~i Ii' .. . , • '. prestan las person as que nos rodean. Para cada frase dfgame que respuesta es la mejor en su caso •• _ · ,::t:c>)h1::'. '; .
ENTREVISTADOR: Lea las opciones de respuesta al entrevistado ..•
~~~~~. :ee~o~u~e ~~s:e~~seo •...•. ·-·-··········•·:: .... I'.:f ··: .................... ~::... ~ ~~:~~~on~~~:::::::::···;··. ·:::::::::::::=:::::. '.e: : },t .; ::::::::::::::::::::: :. ! Tailto come deseo .•..• ·: :···.··········-·-··········,.,··.· •. ;.,· .. ,· · ·• ········--········ ":'•i•• 5
":.w.
N27a. Recibo visitas de mis amigos y familiares
N27b. Recibo ayuda en asuntos relacionados con mi casa
N27c. Recibo elogios y reconocimientos cuando hago bien mi trabajo
N27c. Cuento con personas que se preocupan de lo que me sucede I_I
N27d. Recibo amor y afecto
N27e. Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas en el trabajo o en la casa
N27f. Tengo la posibilldad de hablar con alguien de mis problemas personales y familiares
N27g. Tengo la posibilldad de hablar con alguien de mis problemas economicos I_I
N27h. Recibo invitaciones para distraerme y salir con otras personas I_I
N27i. Recibo consejos utiles cuando me ocurre algun acontecimiento importante en mi vida
N27j. Recibo ayuda cuando estoy enfermo en cama I_I
N28a. l,Cuantos dias de la ultima semana ha tornado
bebidas alcoh6licas? [ ___ N_u_m_e_ro_d_e_d_ia_s_l ___ 1 __________ ___,]
N28b. lle ha reprochado alguna persona conocida a causa de su consumo de alcohol?
[
Si.......................................... ]
No ........................................ 2 ---
SECCION N-MODULO BID. SOLO PARA PERSONAS CON CUIDADORES PRINCIPALES N28c.
lHa pensado alguna vez que debe dlsminuir su consumo de alcohol?
N28c.
4Ha lntentado alguna vez disminuir su consumo de alcohol?
N28d. 4Se ha sentldo alguna vez inc6modo a causa de
su consumo de alcohol?
r;.......................................... ]
t;=~o_._·····_·_·····_·_······=······=······_·_······=·· _2 ____ -_-_-_-__ --
(s;.......................................... ]
~::=:::=No··········====················====·············· ====2 ========::'.
[•;·········································· ] e ______ ~o .................. _ ...................... _2 ~
4Se sint16 deprlmido?
N29b. l51nti6 que todo lo que hacia significaba un esfuerzo?
N29c.
4Ha tenldo un sueno lnquieto?
N29d. 4Se slnti6 feliz?
N29e. 4Se slntl6 solo?
N29f.
4Disfrut6 de la vida?
N29g. lSe sint16 trlste?
N29h.
4Slnt16 que no podla mis?
N29i. 4Se sint16 Ueno de energia?
N30a. l. Tiene problemas para afrontar los gastos de la
vlda cotidlana ? [
Si.......................................... ]
No ........................................ 2 .,_________..
N30b. l. Tiene la posibilldad de ahomr algo de lo que
gana mensualmente? [81.......................................... ] '--·No._ ....... _ .....•• _ .....•.• _ ••..... _ .•...•• _ •.. 2 __ _____,
N30c. Si, facilmente ...................... . Si usted necesltara rapldamente 50 d61ares para
un lmprevisto, 4podria obtenerlos? Si, con dificultades ............... 2
No .................•............•......... 3
SECCION N-MODULO BID. SOLO PARA PERSONAS CON CUIDADORES PRINCIPALES
N30d.
N31.
N32a.
N32b.
N32c.
N32d.
En los ultlmos cinco anos, lQUe ha ocurrido con su situacl6n econ6mica?
Diria usted que su salud es excelente, muy buena, buena, regular o mala.
lQue edad tiene usted?
Genero
LEsta usted actualmente casado, convive con otra persona, es separado, divorciado, ha anulado su matrimonio, es viudo o nunca se ha casado?
LCual es su relaci6n o parantesco con el entrevistado?
HORA DE TERMINACION:
Ha mejorado algo ................. .
Es mas o menos igual ........... 2
Ha empeorado ....................... 3
Excelente ............................ .
Muy buena ........................... 2
Buena.................................. 3
Regular................................ 4
Mala ..................................... 5
[';:A=n=os=c=u=m=pl=id=os=I ='==I =========:'.]
[
Hombre................................ J '-:~:::=uj=er=····=···=····=····=····=···=····=····=···=···=2=====:::::-'
Casado (o convive) ............. .
Separado ............................. 2
Divorciado ............................ 3
Viudo ............ : ....................... 4
Nunca se ha casado ............ 5
Esposo/a ............................. .
Hijo/a .................................... 2
Otro familiar ......................... 3
Vecino/a ................................ 4
Otro ...................................... 5