FORMATO SOLICITUD DE PRESTACION DE SERVICIOS PUBLICOS

CÓDIGO : SAC-FO-03

VERSIÓN: 13

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MULTIUSUARIO USUARIO PARTICULAR

Fecha: DIA_____ MES ______ AÑO_____ SOLICITUD No

DATOS BASICOS DEL SUSCRIPTOR/USUARIO

NOMBRES___________________________________1ER APELLIDO_______________________________ 2º APELLIDO_______________________SI ES EL CASO RAZON SOCIAL: DIRECCIONC.C./NIT__________________________________INMUEBLE___________________________________________________________________________

CONJUNTO/BARRIO______________________________ TEL_____________________ MUNICIPIO_____________________________ ESTRATO____________

Nº PREDIAL_________________________________________CORREO ELECTRÓNICO________________________________________________

INFORMACION DE LA SOLICITUD

1. SERVICIO:

ENERGIA: CONEXIÓN A NIVEL DE TENSION 1 CONEXIÓN A NIVEL DE TENSION 2

CONEXIÓN A NIVEL DE TENSION 3 CONEXIÓN A NIVEL DE TENSION 4

ACUEDUCTO MEDIDOR E INSTALACION INSTALACION VERIFICACION E INSTALACION

ALCANTARILLADO ASEO

2. CLASE DE SERVICIO

RESIDENCIAL COMERCIAL INDUSTRIAL OFICIAL ESPECIAL PROVISIONAL TEMPORAL

3. CLASE DE INSTALACIÓN

PROVISIONAL DEFINITIVO 3.1 USO DEL INMUEBLEINQUILINATO

SI NO

HOGAR

COMUNITARIO

SI NO

FORMA DE PAGO: CONTADO□ VALOR CUOTA INICIAL $_________________

FINANCIADO□ No CUOTAS________ APORTE DE CONEXIÓN $_____________________

4. REQUIERE EL PAGO DE DERECHO DE CONEXIÓN:

SI NO

___________________No. VIVIENDAS ___________________No. ZONAS COMUNES

*SOLO PARA MULTIUSUARIOS

LISTA DE CHEQUEO CUMPLIMIENTO DE REQUISITO

1 FOTOCOPIA DE LA CEDULA O NIT DEL PROPIETARIO 8.BOLETIN DE NOMENCLATURA

2. FOTOCOPIA DE CERTIFICADO DE LIBERTAS Y TRADICION VIGENTE O ESCRITURA 9. CERTIFICADO DE ESTRATIFICACION

3. FOTOCOPIA DE LA LICENCIA DE CONSTRUCCION O RADICADO DE LA CURADURIA 10.PLANOS DE URBANISMO GENERAL

4.CERTIFICADO DE DISPONIBILDAD DE ALCANTARILLADO O CERTIFICACION DE LA CDMB DE POZO SEPTICO 11.DISEÑOS DE REDES DE ACUEDUCTO, ALCANTARILLADO

5 FOTOCOPIA DE UN SERVICIO PUBLICO INSTALADO EN EL PREDIO

12. DISEÑOS DE PLANOS DE ENERGIA

6.PAGARE (APLICA PAGOS FINANCIADO) 13.CERTIFICADO DE CALIBRACION DEL MEDIDOR

7. CARTA DE AUTORIZACION DE COBROS ( APLICA PAGO FINANCIADO)

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DATOS ADICIONALES

DIRECCIÓN CORRESPONDENCIA________________________________________________________________________ TEL____________________________

CONJUNTO/BARRIO____________________________________ MUNICIPIO_________________________ CELULAR_________________________________

CORREO SECTOR ECONÓMICOELCTRÓNICO______________________________ PROFESION____________________ EN QUE TRABAJA______________________________

EMPRESA DONDE DIRECCIÒNTRABAJA____________________________________________ EMPRESA______________________________________________________________

CARGO QUECIUDAD_____________________ TEL_________________ WEB EMPRESA_________________________ DESEMPEÑA____________________

INFORMACIÓN DEL CONYUGUE

NOMBRES___________________________________________ 1ER APELLIDO________________________ 2º APELLIDO____________________

SECTOR ECONÒMICO EMPRESA DONDEPROFESION_____________________ EN QUE TRABAJA___________________________ TRABAJA____________________________________

DIRECCIÓN CARGO QUEEMPRESA__________________________________________ CIUDAD_________________________ DESEMPEÑA___________________________

INFORMACIÓN HOGAR

Nº DE PERSONAS QUE Nº DE Nº DE RANGO Nº DE HABITAN EN CASA (UD INCLUIDO)____________ HIJOS___________ HOMBRES__________ EDAD___________ MUJERES___________

RANGOEDAD__________ ESTUDIAN: BACHILLERATO_______ UNIVERSIDAD______ HOY SON

INDEPENDIENTES________

SERVICIO DOMESTICO SI_______ NO______ PERMANENTE_________ POR DIAS____________

________________________________________ FIRMA DEL USUARIO O SOLICITANTE C.C

ESPACIO EXCLUSIVO PARA RUITOQUE S.A E.SP.

SOLICITUD APROBADA _________ SOLICITUD RECHAZADA ___________

OBSERVACION:

ESTE FORMULARIO DEBE SER DILIGENCIADO POR EL PROPIETARIOS

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