r.o.g. e implantes
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Curso Dr. Carlo Tinti
“LA CIRUGÍA PERIODONTAL E IMPLANTARIA DE HOY” EL ESTADO DEL ARTE EN TRES ENCUENTROS
3er Módulo
Regeneración Ósea Guiada e Implantes
Revisión Bibliográfica
Enfoque Basado en Evidencia Científica
Autores: Dr. Carlo Tinti – Dra. Carina Pacenza
Regeneración Ósea Guiada
Introducción
Fundamentos Biológicos
Estudios Experimentales con Implantes
Defectos Óseos - Clasificación
Variables Clínicas - Predictibilidad
Fase Pre-Quirúrgica Fase Quirúrgica Fase Post-Quirúrgica
Implantes en Sector Estético
Cicatrización
Agradecimientos: Dra. Alonso Laura Dr. Franco Emilio Dra. Galli Ivana Dra. Matejic Alejandra Dra. Pabón Maritza Dr. Viotti Martín
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Regeneración Ósea Guiada Introducción La regeneración del hueso alveolar surge como técnica ante la necesidad de su aplicación en la implantología oral. Existen factores cruciales que influencian el éxito y la predictibilidad de los implantes a largo plazo, como ser la anatomía de los rebordes residuales y la cantidad y calidad del tejido óseo sobre los cuales se colocarán. La pérdida precoz de piezas dentarias, ya sea por factores periodontales, traumáticos, endodónticos u otros, ocasiona una reabsorción y remodelación de la cresta ósea, generando una morfología ósea residual muchas veces deficiente para la colocación ideal de los implantes. Cuando la evaluación pre-quirúrgica revela insuficiente volumen óseo para lograr resultados funcionales (estabilidad primaria) y estéticos aceptables, la Regeneración Ósea Guiada – R.O.G. es un procedimiento posible y predecible para la colocación y oseointegración de los mismos. El concepto de Regeneración Ósea Guiada – R.O.G. se basa en los principios biológicos de la Regeneración Tisular Guiada (1, 2, 3, 4). “La R.O.G. es un procedimiento quirúrgico que tiene como objetivo la creación de
un espacio cerrado, que solo puede ser invadido por células con capacidad osteoformadora, provenientes del hueso subyacente”.
Periodontology 2000, vol 33(5) Dr. Tinti, C. (27)
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Regeneración Ósea Guiada Fundamento Biológico La Regeneración Ósea Guiada es un procedimiento quirúrgico reconstructivo que deriva de la Regeneración Tisular Guiada (RTG), pero aplicado para regenerar el tejido óseo de rebordes residuales atróficos, previo o en forma simultánea a la colocación de los implantes. Al basarse en los principios biológicos de la R.T.G. (1,2,3,4) también la R.O.G. utiliza una barrera física con el fin de aislar al defecto a regenerar, asegurar la estabilidad y protección del coágulo y permitir la migración y reproducción de células osteoprogenitoras sin la competencia de otras. Varias son las investigaciones que se desarrollaron en animales de experimentación con el propósito de estudiar y comprobar los fundamentos biológicos de la R.O.G. Murray (6) en 1957, Linghorne (7) en 1960 y Melcher (8) en 1962, desarrollaron diferentes protocolos de investigación. Todos se basaban en realizar pequeños cortes y remoción de tejido óseo extraoral, para luego protejerlos y aislarlos (en los sitios test), con diversos materiales como tubos plásticos o acetatos, mientras que los sitios control no eran cubiertos con ningun material. En los sitios test los autores observaron nuevo hueso que llenaba el espacio creado quirúrgicamente, mientras que los sitios control presentaban sólo tejido conectivo fibroso. Dahlin (9) en 1988 fue uno de los primeros en aplicar la técnica de Regeneración Ósea Guiada. Creó quirúrgicamente defectos óseos en el cráneo de ratas, en forma bilateral. A los sitios experimentales los cubría con membranas no reabsorbibles de e-PTFE, mientras que a los controles no se les colocaba nada. Al cabo de seis semanas observaron una cicatrización ósea completa en los sitios experimentales, mientras que los sitios control mantenían defectos residuales. Kostopolous y Karring (10) en 1994 observaron resultados similares con el mismo diseño experimental.
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Estudios Experimentales con Implantes También en animales de experimentación se comenzaron a evaluar las posibles Aplicaciones Clínicas de la Regeneración Ósea Guiada asociada a los implantes dentales. Dahlin(11), en 1989 en conejos, evaluó el procedimiento de R.O.G. asociado a implantes con dehiscensias óseas .
Colocaba implantes, a los que dejaba con espiras expuestas, generando así el defecto óseo. A los sitios test los protegía con membranas de e-PTFE miéntras que a los controles no les aplicaba nada.
Sus hallazgos fueron exitosos ya que los sitios test presentaban una regeneración ósea completa, con diferencias clínica y estadísticamente significativas frente a los sitios control. Becker & Becker (12), en 1990 en un modelo experimental en perros, arribaron a los mismos resultados obtenidos en el estudio anterior. Dr. Dahlin, C (9)
Sitio Control Sitio Test
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A partir de los resultados obtenidos en los estudios precedentes surge la idea de aplicar la R.O.G. en Defectos Infraóseos asociados a Implantes de Colocación Inmediata.
La ventaja o beneficio de esta aplicación radicaría en prevenir la futura reabsorción y remodelación de la cresta ósea post-exodoncia, como así también reducir los tiempos
operatorios dentro del plan de tratamiento.
Becker (13,14) en 1990 y 1991, con un protocolo experimental en perros, encontró resultados exitosos aplicando R.O.G. asociada a implantes inmediatos.
En 1992 (15) evaluó las diferencias entre la R.O.G. con y sin la utilización de factores de crecimiento. Concluyó que la R.O.G. es eficaz y factible utilizando ambas posibilidades, siendo la membrana de e-PTFE la variable condicionante. Sitios test y control Sitio test
Sitio control Sitio Test Dr. Becker, W. (14) Lekholm (16), en 1993 en perros, no solo demostró la eficacia y predictibilidad de la R.O.G. para el tratamiento de defectos óseos asociados a la colocación inmediata de implantes, sino también la importancia de mantener la membrana – barrera física durante todo el período de cicatrización y regeneración ósea. Concluyó que la remoción temprana de la misma resultaba en menor formación de hueso y como consecuencia incompleto llenado del defecto óseo.
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Con el fin de evaluar el potencial de generar hueso en un espacio donde antes no había existido, es que se desarrollaron estudios de R.O.G. tanto en Sentido Horizontal como en Sentido Vertical. Seibert & Nyman (17), en 1990, publicaron el primer estudio en animales de R.O.G. en sentido horizontal.
En un modelo experimental en perros, diseñado con sitios test y control demostraron clínica e histológicamente que el espacio creado por debajo de las membranas de PTFE era completamente llenado por nuevo tejido óseo. Smukler (18), en 1995 en perros, también evaluó la eficacia de la Regeneración Ósea Guiada en sentido horizontal. Utilizó la combinación de membranas no reabsorbibles con un material de relleno como el DFDBA. Su investigación arriba también a resultados exitosos y predecibles para dicha aplicación de la R.O.G. Dr. Buser, D. (29)
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La R.O.G. aplicada en rebordes alveolares atróficos en Sentido Vertical fue primeramente estudiada por Jovanovic (19) en 1995 en perros Beagle.
Se realizó un diseño experimental con grupos test y control. Los implantes eran colocados en una posición supracrestal, quedando un defecto óseo en sentido vertical.
• 10 implantes eran cubiertos con membranas de e-PTFE reforzadas en titanio • 6 implantes tratados con membranas de e-PTFE sin refuerzo • 4 implantes sin membrana
El promedio de deficit óseo supracrestal era de 2,69mm.
Los resultados histológicos demostraron una amplia regeneración ósea para ambos tipos de membranas, mientras que en los sitios control se observó una mínima formación de hueso. Dr.Jovanovic, S. (19) Jensen (20) en 1995 también estudió la regeneración ósea en sentido vertical.
Utilizó no solo membanas como barrera física, sino también rellenos autólogos y aloplásticos. Concluyó que el factor determinante para la regeneración ósea es la membrana y no así los materiales de relleno. Dr. Simion, M. (37)
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A partir de algunas de estas investigaciones surgen nuevos interrogantes como los establecidos por Buser (21) en 1995:
¿Es posible la oseointegración en rebordes previamente regenerados? ¿La oseointegración se mantiene en el tiempo?
Buser en su estudio logra dar respuesta a estos cuestionamientos, como así también lo hace Schenk (22), en 1994 . Este último diseña un protocolo en dos tiempos quirúrgicos.
Primero realiza la R.O.G.
Luego, en un segundo estadío, la colocación de 15 implantes en el nuevo tejido óseo.
De éstos, 8 implantes son restaurados definitivamente y por ende sometidos a carga funcional, mientras que los 7 implantes restantes no son restaurados, ni sometidos a carga. Ambos investigadores concluyen que:
“El hueso regenerado por medio del procedimiento de R.O.G. responde a la colocación y carga de los implantes del mismo modo que el hueso natural pre-
existente”.
Buser D, 1995 (21)
Dr. Tinti, C. (27)
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Regeneración Ósea Guiada Defectos Óseos - Clasificación La Regeneración Ósea Guiada requiere la creación de un espacio para la formación de un coágulo sanguíneo que necesitará ser protegido durante un tiempo determinado, para poder organizarse y ser reemplazado por nuevo tejido óseo. Una Variable Diagnóstica escencial, que guía al clínico en la elección del protocolo terapéutico más adecuado para llevar a cabo dicho procedimiento, es el conocimiento profundo del tipo de defecto óseo que necesita ser regenerado. Muchos son los investigadores que han enfatizado la importancia de la anatomía del defecto a ser tratado con Regeneración Ósea Guiada. (23, 24, 25)
Valorar la arquitectura del reborde residual es de suma importancia en la elección de la terapeútica quirúrgica con mejor prónostico y por ende también más
predecible.
Un defecto inicialmente puede ser Space-Making o Non Space-Making.
El defecto space-making es aquel que provee naturalmente el espacio para contener y proteger al coágulo y da soporte a la barrera física - membrana, previniendo así su posible colapso. El defecto non space-making brinda insuficiente soporte a través de sus paredes óseas remanentes. Representa una situación clínica opuesta a la anterior y requiere por ende un manejo clínico-quirúrgico diferente. Es por ello que investigadores, como Mellonig (26) en 1995, evaluaron las terapéuticas más predecibles para los diferentes tipos de defectos óseos asociados a implantes. Posteriormente Tinti & Parma-Benfenati (24) desarrolllaron una clasificación de lo defectos óseos asociados a la colocación de implantes,
Defectos Óseos - Clasificación
Alvéolo Post-Extracción Fenestración Dehiscencia Déficit Óseo en Sentido Horizontal Déficit Óseo en Sentido Vertical
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AAAlllvvvéééooolllooo PPPooosssttt---EEExxxtttrrraaacccccciiióóónnn
Es un defecto óseo producto de la extracción de una pieza dentaria.
Su morfología varía dependiendo principalmente de la prominencia radicular y del grosor de las paredes alveolares, pudiendo haber pérdida de una o más paredes alveolares. Por lo que se lo subclasifica en:
Tipo I
Es un alvéolo post-extracción con todas su paredes conservadas, tipo space-making.
Ofrece condiciones muy favorables para la regeneración ósea espontánea, más allá de la inserción de un implante.
El implante, al ser colocado, queda completamente rodeado por las paredes óseas residuales, es decir en el interior del defecto post-exodoncia. Dr. Tinti, C. (24)
Tipo II
Es un alvéolo post-extracción donde no están conservadas todas las paredes óseas.
La tabla ósea vestibular generalmente es la más delgada, por lo cual sufre un proceso de remodelación y reabsorción.
Dr. Tinti, C. (24)
La colocación de un implante puede entonces requerir la utilización de una técnica regenerativa ya que éste, si bien se encuentra en el interior del defecto óseo, no queda completamente rodeado por las paredes óseas residuales.
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En relación al momento en que se coloca el implante, en el defecto post-extracción, se pueden clasificar en:
Implante Inmediato
El implante es colocado en el mismo momento en que se realiza la exodoncia de la pieza dentaria. Si se requiere una técnica de R.O.G., la colocación inmediata presenta más limitaciones, por que existe mayor riesgo de exposición de la membrana y colapso del colgajo.
Implante Diferido El implante es colocado en el defecto post-extracción luego luego de 6 – 8 semanas de realizada la exodoncia.
Este período de espera está relacionado con la maduración de los tejidos blandos, escencialmente del tejido conectivo. Se aplica sobretodo en los defectos post-extracción de Tipo II.
Implante Tardío Cuando luego de la extracción transcurre un período prolongado de cicatrización que supera los 6 meses.
La elección del momento de colocación del implante depende de varios factores, como ser el tipo de defecto óseo post-extracción, que asegure la estabilidad primaria del implante, de la necesidad de regeneración ósea y de las exigencias estéticas del caso.
Curso Dr Tinti, C. – S.A.P. 2004-2006
Cuanto más desfavorable sea la arquitectura ósea residual y mayores las exigencias estéticas, más probablemente el clínico deberá optar por una técnica
diferida o tardía. Tinti, C. 2007 (27)
12 m
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FFFeeennneeessstttrrraaaccciiióóónnn
Es un defecto óseo horizontal, que deja una exposición parcial de la superficie del implante, ya sea por vestibular o palatino-lingual, sin pérdida de la cresta
ósea.
Varios estudios clínicos en humanos demostraron la eficacia y predictibilidad de la R.O.G. guiada en el tratamiento de fenestraciones asociadas a implantes, como los de Dahlin (28) en 1991 y Buser (29) en 1994. Dependiendo de la relación existente entre la superficie implantaria expuesta y la tabla ósea circundante, se sublcasifica a las fenestraciones en: Tipo I
La superficie del implante expuesta se encuentra por dentro de los límites de la tabla ósea vecina. Es un defecto más favorable a ser regenerado, (tipo space-making).
Puede ser tratado con rellenos óseos y/o membranas reabsorbibles, en una fase quirúrgica.
Cuando el gap es mayor a 5 mm no es necesario el uso de una barrera física y es suficiente sólo el material de relleno.(27,30)
Dr. Tinti, C. (24)
Tipo II
La superficie del implante expuesta queda por fuera de los límites del tejido óseo adyacente.
Generalmente sucede cuando por razones estéticas y/o funcionales el implante es colocado con un perfíl de emergencia modificado, destruyendo de este modo una porción de la tabla ósea vestibular.
Dr. Tinti, C. (24)
Requiere alguna técnica de Regeneración Ósea, pudiendo ser ésta una R.O.G. u otra como una Split Crest, o una técnica onlay (injerto óseo en bloque), teniendo, en cada una de ellas, sus ventajas y desventajas.
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Dependiendo del momento en el que se realiza la Regeneración Ósea Guiada se clasifica al procedimiento en: Un Tiempo Quirúrgico
Dos Tiempos Quirúrgicos
Un Tiempo Quirúrgico
Cuando el caso evaluado pre-quirúrgicamente lo permite, se realiza en forma simultánea la colocación del implante más la R.O.G. Tiene la ventaja de que no requiere una segunda intervención. Curso Dr Tinti, C. – S.A.P. 2006-2007 Dos Tiempos Quirúrgicos
Se realiza en un primer tiempo el procedimiento de R.O.G., con el objetivo de que en un segundo acto quirúrgico se pueda colocar el implante y lograr su oseointegración.
Requiere del uso de membranas no reabsorbibles en conjunto con rellenos óseos que aseguren el espacio a ser regenerado.
La desventaja radica en que se alargan los tiempos operatorios y que requiere más de una intervención quirúrgica.
Dr. Tinti, C. (29)
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DDDeeehhhiiisssccceeennnccciiiaaa
Es un defecto óseo horizontal, con una exposición parcial, no superior al 50 % de la superficie del implante, ya sea por vestibular o palatino-lingual, con
pérdida de la cresta ósea.
Jovanovic (31) en 1992 realizó un estudio clínico en el que aplicó los conceptos previamente evaluados en animales de experimentación (9,11).
Realizó R.O.G. utilizando membranas no reabsorbibles (e-PTFE) en 19 implantes que presentaban defectos horizontales del tipo de dehiscensias óseas. Obtuvo un 89% de llenado óseo. Según la relación existente entre la superficie implantaria expuesta y la tabla ósea circundante se sublcasifica a las dehiscencias en: Tipo I
La superficie del implante expuesta se mantiene integramente por dentro de los límites del defecto óseo. Dr. Tinti, C. (24)
Tipo II
La superficie del implante expuesta se encuentra por fuera de los límites del defecto óseo.
Dr. Tinti, C. (24)
Los defectos de tipo horizontal como las dehiscencias óseas pueden ser tratados con diferentes procedimientos quirúrgicos como la expansión de la cresta ósea o Split Crest, Técnicas Onlay o Injertos de Hueso en Bloque, como así también con Regeneración Ósea Guiada.
Esta última, al igual que en el tratamiento de las fenestraciones óseas, se puede llevar a cabo en Un Tiempo o en Dos Tiempos Quirúrgicos dependiendo del volumen a regenerar y por ende de la estabilidad 1ria del implante, de las demandas estéticas, etc.
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DDDéééfffiiiccciiittt ÓÓÓssseeeooo eeennn SSSeeennntttiiidddooo HHHooorrriiizzzooonnntttaaalll
Es un defecto óseo en sentido horizontal, caracterizado por un reborde residual de escaso espesor que deja expuesto por lo menos el 50% de la superficie del implante.
Nyman (32) en 1990 presenta el primer reporte de casos clínicos en humanos utilizando la técnica de R.O.G. para el aumento horizontal de rebordes alveolares. Buser (29, 33, 34, 35, 36) también desarrolla varias investigaciones clínicas donde demuestra la eficacia del procedimiento como así también sus limitaciones, relacionadas éstas con el colapso de la membrana y consecuente disminución del espacio para ser regenerado. Dependiendo de la relación entre el implante y el reborde residual atrófico, la deficiencia ósea horizontal se subclasifica en: Tipo I Cuando la superficie implantaria se encuentra por dentro del defecto alveolar Dr. Tinti, C. (24)
Tipo II Cuando la superficie implantaria se encuentra por fuera de los márgenes de la tabla ósea involucrada Dr. Tinti, C. (24)
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El aumento horizontal de la cresta ósea puede realizarse a través de diversas técnicas quirúrgicas.
Una de las más predecibles es el uso de un injerto óseo en bloque, si bien ésta tiene la desventaja de ser un procedimiento más invasivo, ya que requiere de otro sitio dador (oral o extraoral).
También se puede realizar una técnica de expansión de la cresta (Split Crest), si bien para que ésta pueda ser aplicada se requiere de la presencia de hueso medular entre ambas corticales.
La Regeneración Ósea Guiada es también un procedimiento aplicable para el aumento horizontal del reborde residual, en tanto y en cuanto esté conservada la altura del mismo. Éste es un factor crítico–limitante o decisivo para hacer del procedimiento una técnica predecible.
Dependiendo del volumen que se necesite regenerar y del tipo de defecto se puede llevar a cabo en Uno o Dos Tiempos Quirúrgicos. Se han postulado el uso de diferentes biomateriales tanto para los rellenos óseos, como para las membranas.
“Las membranas no reabsorbibles con refuerzo de titanio (e-PTFE c/RT) y la utilización de relleno óseo autólogo son los biomateriales mas recomendables y
predecibles para el aumento horizontal del reborde alveolar”
Tinti C, 2007 (27) Curso Dr. Tinti, C. – S.A.P. 2006 - 2007
12 meses
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DDDéééfffiiiccciiittt ÓÓÓssseeeooo eeennn SSSeeennntttiiidddooo VVVeeerrrtttiiicccaaalll
Es un defecto óseo caracterizado por la reabsorción tridimensional del reborde
residual, generando una ausencia completa de paredes óseas que puedan garantizar el espacio a regenerar (no space-making)
El primer estudio clínico e histológico controlado en humanos que comprueba la eficacia de la R.O.G. en sentido vertical es el de Simion (37), en 1994.
Los resultados de esta investigación demuestran que es factible la formación de nuevo tejido óseo alrededor de implantes que inicialmente estaban desprovistos de hueso, es decir que quedaban fuera de los límites de la cresta ósea alveolar.
Se logró un aumento vertical de entre 3 y 4 mm. Histológicamente demostró la oseointegración de este nuevo tejido con los implantes. Tinti (38) en 1996, en un estudio en humanos, da respuesta a un interrogante que plantea:
“Aumento del Reborde en Sentido Vertical. ¿Cuál es el límite?”
A través de dicha investigación clínica demostró que la Regeneración Vertical Media posible es de 5mm, si bien en un caso se logró hasta 7 mm. Tinti & Parma Benfenati (39) en un estudio retrospectivo que involucró 48 implantes, demostraron y afirmaron que la predictibilidad del aumento vertical del reborde residual depende directamente de la correcta ejecución del protocolo quirúrgico. Por otro lado demostraron la importancia de un exhaustivo diagnóstico de las variables clínicas (estudio de modelos, encerado diagnóstico, T.A.C.c/ guía radiológica, evaluación de las estructuras anatómicas vecinas y de los tejidos blandos). Una Regeneración Ósea en Sentido Vertical generalmente está:
Indicada
En rebordes extensamente reabsorbidos. Cuando hay una relación corono-radicular desfavorable. En sectores de gran exigencia estética.
Contraindicada
Reabsorción extrema con menos de 2mm de reborde óseo residual. Presencia del nervio dentario inferior a nivel de la cresta ósea. Vestíbulo poco profundo. Espacio interoclusal insuficiente. Tejido cicatrizal que impida una buena manipulación de los tejidos blandos.
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La reabsorción del reborde residual en sentido vertical además de ser producto de la pérdida de piezas dentarias también puede estar agravada por el trauma mécanico que genera una prótesis parcial removible.
La relación con ciertas estructuras anatómicas, como ser el seno maxilar en la arcada superior, y el nervio dentario inferior para la arcada inferior, hace que la altura de tejido óseo disponible o presente se pueda ver aún más limitada para la colocación de los implantes. Dependiendo del grado de reabsorción ósea el déficit en sentido vertical puede ser: Tipo I Cuando la insuficiencia ósea en sentido vertical es inferior a 3mm. Tinti, C. (24) Tipo II Cuando la insuficiencia ósea en sentido vertical es superior a 3mm. Tinti, C. (24) La R.O.G. se puede llevar a cabo en Uno o Dos Tiempos Quirúrgicos.
Esto dependerá, como se ha enunciado anteriormente, de diversos factores; entre ellos, de la estabilidad primaria de los implantes, el grado de reabsorción ósea, la posibilidad de colocar los implantes con un perfíl de emergencia protético ideal, las exigencias estéticas del caso, etc.
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El aumento Vertical de la cresta ósea puede tratarse no sólo con procedimientos de Regeneración Ósea Guiada, sino también con: Un injerto óseo en bloque – técnica onlay, si bien es altamente predecible,
presenta la desventaja antes enunciada, la necesidad de otro sitio donante (oral u extraoral).
Distracción Osteogénica, es muy específica en cuanto a sus indicaciones, y no
siempre otorga los resultados estéticos deseables. En el caso del maxilar inferior es posible realizar una transposición del nervio
alveolar. Su gran desventaja es el daño neurológico que se puede ocasionar con la consecuente parestesia de la zona, de modo transitorio o permanente. (40,41)
En la arcada superior la Elevación del Seno Maxilar permite aumentar en sentido
vertical el área para colocar los implantes, pero no a expensas de reducir la relación corono-radicular. Esto a veces es una desventaja o limitación de la técnica, ya que no resuelve el problema funcional de la discrepancia corona-raíz.
La Elevación del Seno Maxilar es una técnica que se puede agrupar dentro de los procedimientos de R.O.G. que permiten pues la colocación de implantes en el sector posterior del maxilar superior.
Fue introducida por Boyne & James (42) en 1980. Su protocolo quirúrgico recibió posteriormente modificaciones como las propuestas por Misch (43) en 1987 y por Smiller (44) en 1997. Simion (45) en 2004 propuso una clasificación de los defectos óseos para el procedimiento de elevación del seno maxilar, en función de:
• la distancia entre la cresta ósea del reborde edéntulo y el límite amelo-cemetario de la pieza vecina a la futura regeneración.
• la altura ósea desde la cresta del reborde residual hasta el piso del seno maxilar.
Actualmente la Academia Americana de Oseointegración (45) la define como una técnica altamente predecible.
Wallace (46) en 2003 y Del Fabbro (47) en 2004 realizaron y publicaron dos revisiones sitematizadas sobre dicho procedimiento, su eficacia y predictibilidad.
Concluyeron que, en la elevación del seno maxilar, la superficie del implante es un factor determinante, mientras que el tipo de relleno óseo utilizado no influencia directamente los resultados de la técnica.
“Los Implantes con superficie tratada tienen una tasa de supervivencia mayor que
los maquinados lisos, en el hueso neoformado del seno maxilar”
Wallace, SS. 2003 (45)
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En conclusión: Los Defectos Óseos se clasifican en: Alvéolo post-extracción Fenestración Dehiscencia Déficit en Sentido Horizontal Déficit en Sentido Vertical
Sin embargo puede existir una Combinación entre el Déficit en Sentido Horizontal y Vertical.
Éste se relaciona con lo que Seibert (48) en 1983 postuló y clasificó según la dirección de reabsorción ósea . Dividió a las anomalías de los rebordes alveolares en tres grupos:
Clase I: pérdida de los tejidos en sentido vestibulo-lingual-palatino altura normal en sentido ápico-coronal
Clase II: pérdida de los tejidos en sentido ápico-coronal dimensión normal en sentido vestíbulo-lingual-palatino
Clase III: pérdida en sentido ápico-coronal y vestíbulo- lingual-palatino disminución en altura y ancho del reborde combinación de clase I y II de Seibert
Siendo ésta última una asociación entre el déficit en sentido Horizontal y Vertical. Curso Dr. Tinti, C. – S.A.P.2006-2007
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Regeneración Ósea Guiada Variables Clínicas - Predictibilidad Si bien hemos dicho con antelación que valorar la arquitectura del reborde residual (23, 24, 25) es de suma importancia en la selección de la terapéutica quirúrgica, logrando un mejor pronóstico y más predecible, no es ésta la única variable clínica que influencia los resultados del procedimiento. Predictibilidad ¿De qué depende? Podriamos dividir a las variables que influencian la predictibilidad del procedimiento de Regeneración Ósea Guiada según la fase del tratamiento que involucre:
Fase Pre - Quirúrgica
Fase Quirúrgica
Fase Post - Quirúrgica Fase Pre - Quirúrgica Es necesario realizar un examen clínico exhaustivo, que permita no sólo conocer la anatomía clínica del reborde a tratar, sino también su relación con las piezas vecinas y antagonistas. Para ello es necesario muchas veces realizar un estudio de modelos, encerado o articulado diagnóstico que nos defina, en los tres planos del espacio, la posición ideal de las piezas a reponer y la relación de éstas con el reborde residual. De este modo evidenciaremos y podremos diagnosticar clínicamente la arquitectura del mismo.
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La evaluación de los tejidos blandos de toda la cavidad oral y más específicamente del sitio a regenerar ( biotipo gingival, presencia de bridas cicatrizales, etc.) Es de suma importancia focalizar en este punto, ya que estos tejidos son los que nos deben asegurar un cierre primario y estable durante toda la fase post-quirúrgica de cicatrización y maduración del tejido neoformado, condición fundamental para el éxito de la R.O.G. Evaluación del estado periodontal, sobre todo del nivel de inserción de las piezas dentarias vecinas al defecto a regenerar. Compromiso general-funcional de estas piezas. Los posibles movimientos dentarios (desalineación, erupción, vestibuloversión) típico de las piezas periodontalmente afectadas. Considerar las demandas estéticas del caso en particular. Es importante evaluar la presencia de recesiones gingivales vecinas al área a tratar, la morfología-biotipo gingival, el nivel de las crestas óseas vecinas al reborde, la línea de la sonrisa, el soporte labial, etc. Un estudio radiográfico con una Tomografía Axial Computada (TAC), que dé un detalle no sólo de la calidad y cantidad ósea, sino también una Visión Tridimensional de la arquitectura del reborde atrófico, a través de cortes panorámicos, axiales y transversales. Esto permite conocer también el nivel de las crestas óseas de las piezas adyacentes al reborde residual, la relacíon de éste con estructuras anatómicas de interés (seno maxilar, conducto dentario inferior, etc.)
Se puede confeccionar, en función del encerado-articulado dentario realizado, un stent o guía radiológica, que hace las veces de simulador pre-quirúrgico, ya que da una visión de la cantidad- volúmen óseo que es necesario regenerar, pero en función de la posición ideal (requerimientos bio-mecánicos y estéticos) de las piezas a reponer. Es una herramienta que le permite al clínico hacer una planificación pre-quirúrgica más detallada del caso.
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Regeneración Ósea Guiada Variables Clínicas - Predictibilidad Fase Quirúrgica Estabilidad Primaria del Implante
Es necesario una cantidad mínima de tejido óseo que asegure la estabilidad inicial de los implantes para su futura oseointegración.
La estabilidad también está en relación con la calidad ósea. Leckholm (49) en 1985 propuso una clasificación en función de dicha característica.
Tipo I: hueso prevalentemente constituído por cortical compacta.
Tipo II: hueso esponjoso rodeado por una cortical compacta y gruesa.
Tipo III: hueso esponjoso densamente trabeculado rodeado por una cortical delgada.
Tipo IV: hueso esponjoso de baja densidad rodeado por una cortical delagada. Debido a esto la elección del implante es también importante para lograr su estabilidad primaria. Las dimensiones del implante (largo y diámetro), el tipo de espira, el tipo de superficie, son parámetros importantes para asegurar su fijación primaria. (50, 51 , 52) Formación y Protección del Coágulo
La creación de un Espacio suficiente para la formación del coágulo y su Estabilidad son variables escenciales para el éxito y predictibilidad de la R.O.G. Tanto el Espacio como la Estabilidad estan influenciados por diferentes factores, como el tipo de defecto óseo a tratar (space-making o no space-making).
Los requisitos intraquirúrgicos variarán dependiendo del mismo:
A mayor número de paredes óseas residuales más autoportante será el defecto y mayor estabilidad brindará al coágulo, por lo que podría no ser necesario el uso de membranas o rellenos (ej alvéolo post-extracción con sus 4 paredes conservadas).
Cuanto menor es el número de paredes remanentes más dificil resulta evitar el colapso de la membrana o de los tejidos blandos, por lo cual se eligirán materiales que creen un espacio y lo mantengan lo más estable posible en el tiempo. Éstos pueden ser:
membranas no reabsorbibles con o sin refuerzo(53) membranas reabsorbibles rellenos óseos
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Formación y Protección del Coágulo
La selección de la barrera física es pues una variable que influencia directamente los resultados de la técnica de R.O.G. Se han propuesto diversos tipos de membranas.
Jovanovic, S. (53) Tinti (27) afirma que las membranas no reabsorbibles son las de elección para este tipo de procedimientos. Para algunos casos de mayor exigencia, como ser el aumento vertical del reborde residual inferior, diseñó membranas de e-PTFE con una estructura metálica de soporte (54)
Tinti, C (54) El uso de rellenos óseos, tanto autólogos como heterólogos, ha sido exitoso para la R.O.G. (15, 55, 56) Su aplicación clínica es principalmente para dar soporte a la membrana, es decir que cumple con un objetivo escencialmente mecánico. El Tiempo de remoción de las membranas no reabsorbibles ha sido ampliamente estudiado (22, 35, 53, 55). Está directamente relacionado con el tipo y tamaño del defecto a regenerar como así también con los materiales utilizados.
Se propuso: • 7 meses, cuando se combina membrana con un autoinjerto.(35) • 8 meses, cuando se utiliza solamente una membrana.(22, 53) • 9- 12 meses, para membranas más aloinjertos. (55)
“El retiro precoz de la membrana va en detrimento de los objetivos de la técnica.”
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Su fijación es también un paso importante para asegurar la estabilidad en el tiempo. Algunos investigadores han propuesto la sujeción de la membrana con el mismo tornillo de cierre del implante. Otros consideran más predecible el uso de tachuelas o microtornillos (29).
Preparación del sitio a regenerar Es importante realizar la decorticalización del área a fin de exponer el tejido óseo medular. Es éste quien tiene un elevado potencial de células osteogénicas, indispensables para el proceso de regeneración. (29) También permitirá la migración de canales vasculares a fin de nutrir a las mismas. Manejo de los Tejidos Blandos Este es un paso de primordial interés para el procedimiento de R.O.G. Es muy importante conocer el biotipo de los tejidos blandos, para preever su manipulación. El diseño de las insiciones y la elevación del colgajo requieren de un análisis previo fundamental, ya que condicionan el cierre primario de los tejidos y su estabilidad durante el período de cicatrización y maduración del tejido neoformado. Una de las complicaciones más frecuentes es la perforación del colgajo y la exposición y contaminación de los biomateriales. Ante todo es importante:
minimizar el trauma quirúrgico de los tejidos blandos.
elevar los colgajos preservando la integridad del periostio, en aquellos mucoperiósticos.
Dar libertad de movimiento a los mismos, con incisiones liberadoras periósticas (tanto para el colgajo vestibular en maxilar superior, como para el vestibular y el lingual en maxilar inferior), ya que tendrán que cubrir un mayor volumen.
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Se han propuesto diferentes diseños de incisiones y tipos de colgajo con el fin de disminuir las complicaciones.
También así el uso de injertos pediculados (desplazados laterales o coronarios) o injertos libres (Inj.Gingival Libre o Inj. Conectivo Subepitelial), sobretodo en aquellos casos de implantes inmediatos - alveólo post-extracción donde el tejido gingival del área a regenerar es insuficiente (13). Jung (57) en 2004 propuso la toma de un Injerto Gingival Libre en forma de punch para el tratamiento de implantes diferidos. Primero ganó tejido gingival a expensas de un I.G.L.(punch) en el sitio de la exodoncia. Una vez cicatrizados y madurados los tejidos blandos proyectó la colocación de implantes c/ o s/ R.O.G., previendo de este modo la falta de tejido en una instancia inicial. Langer & Langer (58) en 1990 fueron de los primeros investigadores en diseñar colgajos combinados (mucoperióstico y mucoso) con el fin de alargar los tejidos y obtener el cierre primario. Buser (29) en 1993 describió un colgajo mixto (a espesor pacial y total). Realizó una incisión lateralizada que se inicia por palatino a espesor dividido, extendiéndose hacia vestibular a espesor total. Prolongó de esta manera los colgajos y evitó que los bordes de la herida cayeran sobre el área más comprometida. Buser, D (29) Tinti y Parma-Benfenati (59) en 1995 propusieron un colgajo palatino desplazado coronario. Tinti, C. (59)
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Hürzeler (60) en 1999 diseñó un colgajo, que tomó como modelo al anteriormente descripto, con el objetivo de poder extender tanto el tejido vestibular como el palatino. Hürzeler, M. (60) Tinti (61) recientemente, en 2007, propuso The Interproximally Connected Flap
Se trata de un nuevo diseño quirúrgico que intenta mantener la integridad del tejido interproximal, disminuyendo las probabilidades de exposición de la membrana. Si bien fue inicialmente diseñado para el tratamiento de defectos infraóseos con R.T.G., es también aplicable a los procedimientos de R.O.G. La síntesis de los tejidos, es decir la reubicación y sutura de los colgajos, debe asegurar un cierre primario libre de tensiones, en forma pasiva. De este modo lograremos que los tejidos blandos no generen presión sobre el área a regenerar, evitando así un posible colapso de la membrana y consecuente disminución del espacio, requisito básico-fundamental para la regeneración. Curso Dr. Tinti, C. – S.A.P. 2006
30 d.
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Regeneración Ósea Guiada Variables Clínicas - Predictibilidad Fase Post-Quirúrgica Durante esta fase post-operatoria el éxito y predictiblidad de los resultados de la R.O.G. están directamente relacionados con dos requisitos escenciales
Control de la infección Estabilidad del área tratada
Evitar la exposición de la membrana, y /o la infección de la misma, como así también mantener estable el espacio creado son las variables fundamentales para
el éxito del procedimiento.
El control de placa bacterina es un factor fundamental durante el período de cicatrización.
Se indica al paciente un régimen de antimicrobianos locales (clorhexidina 0,12%) durante aproximadamente 2-3 semanas.
Se debe evitar el trauma local, por lo que se restringe la higiene mécanica en la zona, por aproximadamente 2 semanas.
Se higieniza el sitio tratado delicadamente con un algodón embebido en clorhexidina 0,12%.
Se instaura una profilaxis profesional semanal, durante las 3 - 4 primeras semanas.
Posteriormente se recita al paciente una vez por mes, hasta que se complete el período de regeneración. Se instaura una antibioticoterapia sistémica por 7 días. Se retira la sutura a las 2 semanas aproximadamente, cuando los tejidos están supeficialmente cicatrizados y se inicia el período de maduración y regeneración. Se debe evitar e impedir el uso de Prótesis Parcial Removible que asienten en el maxilar tratado durante todo el período de regeneración. Los micromovimientos irán en desmedro del objetivo quirúrgico. Esto debe preveerse durante la fase pre-quirúrgica. Se aconseja al paciente no masticar sobre el reborde alveolar tratado, para evitar el impacto de los alimentos sobre el mismo. Si se perfora el colgajo o se expone la membrana es inevitable el retiro de la misma.
La Fase de Reentrada no puede ser considerada sólo para el acceso a los implantes y remoción de la membrana, sino como un momento importante para la manipulación de los tejidos blandos, que permita obtener resultados funcionales y estéticos aceptables,
debiendo esto ser diagnosticado y evaluado durante el periodo post-operatorio.
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Regeneración Ósea Guiada Implantes en Sector Estético Inicialmente la implantología estaba focalizada en la oseointegración de los implantes y devolver de este modo la función a largo plazo.
Actualmente obtener resultados no sólo funcionales sino también estéticos (en el reemplazo de una o más piezas dentarias perdidas) es primordial para la rehabilitación oral. Durante la fase pre-quirúrgica debe realizarse un exámen clínico-radiográfico exahustivo que permita analizar las posibles terapéuticas a implementar como así también las limitaciones del caso. Para la rehabilitación de una o más piezas dentarias perdidas se pueden proponer diferentes alternativas de tratamiento, como ser ortodoncia, prótesis remobibles, prótesis fijas (sobre implantes o dientes naturales), implantes asociados o no a técnicas de regeneración ósea guiada. En los casos de gran exigencia estética, como ser el sector ántero-superior, algunas variables resultan críticas y deben ser tenidas en cuenta para la rehabilitación del caso. Emergencia del hombro del implante (en sentido ápico-coronal) Distancia interimplantaria (en sentido mesio-distal) Perfíl de emergencia del implante (en sentido vestíbulo-palat.ling.) Nivel de inserción de las piezas dentarias vecinas
Es fundamental conocer el comportamiento de los tejidos periimplantarios (duros y blandos), de modo tal de poder manejar las variables antes mencionadas.
Periodontology 2000, vol 33 (5)
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Emergencia del hombro del implante Colocar la plataforma u hombro del implante 3mm apical al límite amelo-cementario de la pieza vecina, dará una buena emergencia a dicha restauración. (5)
En áreas de mayor exigencia estética colocar la plataforma 4mm apical a la cresta ósea vestibular de la pieza vecina nos puede dar una mejor apariencia estética, ocultando la interfase pilar–implante. (62) Esto se debe a que el espacio biológico peri-implantario se establece apical a la interfase implante-pilar (68)
La presencia de un Espacio Biológico alrededor de los implantes ha sido estudiada y confirmada por diferentes investigadores, tanto para implantes de dos tiempos (63, 64, 65), como para aquellos de un tiempo. (66, 67, 68) Al descubrir un implante de Dos Tiempos y conectarlo con el abutment, esta interfase implante-pilar ocasiona una pérdida ósea de aproximadamente 1,5 a 2mm (68).
En los de Un Tiempo el espacio biológico comienza a establecerse al momento de ser colocado. La formación de dicho Espacio Biológico es independiente de si los implantes han sido cargados o no. (67) Cochran (67) en 1997 realizó un análisis histomorfométrico en perros donde estableció que el espacio biologico alrededor de los implantes es de aproximadamente 3 mm, conformados por el surco periimplantario, el epitelio de unión y el tejido conectivo en contacto con la superficie del implante.
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Distancia Interimplantaria Tarnow (69) en 2000 evaluó como influye la distancia en sentido horizontal- mesiodistal entre dos implantes en la altura de la cresta ósea interimplantaria. Tarnow, DP. (69) Arribó a dos conclusiones importantes:
1. existe una pérdida ósea en sentido horizontal, medida desde la superficie del implante hasta la cresta ósea, de aproximadamente 1,40mm.
2. La pérdida ósea en sentido vertical varía en función de la distancia
interimplantaria. Distancias interimplantarias
≤ 3mm. pérdida de la cresta aprox. 1,04mm. ≥ 3mm. pérdida de la cresta aprox. 0,45mm. “A menor distancia interimplantaria mayor pérdida en altura de la cresta ósea”
Tarnow, 2000 (69)
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Este hallazgo tiene una incidencia clínica notable, ya que a mayor distancia interimplantaria menor pérdida de la cresta ósea en altura. Y a menor distancia interimplantaria mayor pérdida en altura de la cresta ósea, lo cual genera mayor distancia (en sentido vertical) entre el punto de contacto de las coronas y la cresta ósea.
Esto determina la presencia o ausencia de tejido interproximal- papila entre dos implantes (69), como también entre dos piezas dentarias, según demostró Tarnow (70) en 1992. Buser, D. (71) La presencia de papila entre un implante y un diente es mucho más predecible de obtener y manejar. Está dictaminado por el nivel de inserción de la piezas dentarias vecinas al implante (altura de la cresta ósea proximal) y también por la distancia en sentido horizontal o mesio-distal entre ambos. Es necesario dejar aproximadamente entre 1,5 y 2mm. de cresta ósea interproximal (es lo necesario) para no comprometer la estabilidad de la misma en el tiempo. Tarnow, DP. (69) En general en sectores estéticos la plataforma de un implante de dos tiempos se coloca 4 mm apical a la cresta ósea de la pieza vecina, quedando muchas veces por debajo de la cresta ósea. Por ende el espacio biológico del implante se sitúa más apical que el del diente vecino comprometiendo a la papila interproximal. Esto es un factor crítico importantisimo a tener en cuenta en aquellos casos que presentan dos implantes contiguos en el sector anterior. El tejido interproximal o papila inter-implantaria generalmente estará más apical que entre el implante y la pieza dentaria vecina, resultando antiéstético. Entre dos implantes el manejo del tejido interproximal es mucho más complejo. Tarnow (72) en 2003 estudió cuál era la distancia en sentido vertical más frecuente desde la cresta ósea entre dos implantes y el margen gingival de la papila.
Encontró que el promedio era de 3,4mm. existiendo un rango que iba de 1mm. a 7mm.
Utilizar implantes con un menor diámetro a nivel de la conexión implante-pilar asegura un mínimo de 3mm de tejido óseo en sentido horizontal que garantizará una menor pérdida en altura de la cresta ósea y por consiguiente mejor manejo del tejido interproximal.
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Perfíl de Emergencia Realizar un encerado diagnóstico de la piezas a reponer nos brinda la información sobre la posición ideal de las mismas en los tres planos del espacio.
Reproducir dicho encerado en un stent radiográfico nos permite relacionar dicha emergencia ideal con el tejido óseo subyacente. El perfil de emergencia del tejido gingival periimplantario determinará el contorno final de la restauración, relacionándose esto directamente con la estética y el control de la placa bacteriana. (71) Curso Dr. Tinti – S.A.P, 2006
“La Salud y morfología del periodonto son las responsables del 50% de la
estética final” Magne P, Belser UC., 2004 (73)
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Perfíl de Emergencia Podemos diagnosticar una deficiencia del reborde en sentido vest.-palat/ling. que compromete directamente el posicionamiento del implante en este sentido. En el caso de rehabiltar el sector con implantes y protesis fijas tendremos entonces diferentes alternativas:
• Implantes + R.O.G. (en 1 tiempo) Se colocan los implantes con su perfil de emergencia ideal y el defecto consecuente (dehisencias, fenestraciones o déficit en sentido horizontal) se trata simultáneamente con R.O.G.
• Implantes + R.O.G. (en 2 tiempos) Se realiza en un primer estadio la regeneración ósea, para luego colocar el implante en su posición adecuada, y asegurar de este modo suficiente tabla ósea vestibular. Ésta es una variable de suma importancia para lograr finalmente resultados estéticos y estables a largo plazo. • Angulación del implante
Modificar la angulación del implante hacia vestibular o palatino puede permitir salvar ciertas discrepancias en sentido horizontal. (5)
Si el eje del implante se lleva más hacia palatino hay que preveer un posible sobrecontorneo vestibular de la corona final, para asegurar un perfíl de emergencia estético. Frente a esta situación es aún más crítico el adecuado control de placa bacteriana por parte del paciente. Buser, D. (29) Periodontology 2000, vol 33 (5) Varios investigadores consideran que en casos de gran demanda estética, como es el sector anterior, los implantes deben colocarse en forma diferida o tardía, y no en foma inmediata, pudiendo preveerse las variables antes mencionadas, y asegurar predictibilidad en los resultados a largo plazo.
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Regeneración Ósea Guiada Cicatrización La cicatrización y los fenómenos biológicos que acompañan a los procedimientos de Regeneración Ósea Guiada han sido extensamente estudiados en Animales de Experimentación. (10, 22, 74) Tanto Schenk (22) en 1994, como Hämmerle (74) en 1995 confirmaron la neoformación ósea en defectos creados quirúrgicamente y protegidos con membranas.
Presentaron evidencia histológica sobre la cronología de la cicatrización, demostrando que ésta sigue un patrón similar a los eventos que se suceden en los alveólos post-extacción. En un estudio posterior, también en animales de experimentación, Shenk (75) demostró que los implantes colocados en hueso regenerado lograban el fenómeno de oseointegración. Histológicamente se evidencia el íntimo contacto entre el hueso neoformado y la superficie implantaria. Por otra parte, observaron que aquellos sitios regenerados donde no se colocaban implantes presentaban una cortical más delgada y trabeculado óseo escaso. Por lo cual dedujeron que:
“los implantes colocados en el hueso regenerado aportan el estímulo necesario para la maduración y el remodelado óseo”.
Si bien Parma-Benfenati &Tinti (79) en 1999 realizaron también un análisis histológico en humanos, donde compararon la relación de contacto entre la superficie del implante con el hueso pre-existente y con el hueso regenerado a través de un procedimiento de R.O.G.
Sus resultados luego de 12 meses, evidenciaron un llenado óseo completo en todos los casos de R.O.G.
Pero el hueso neoformado tiene una menor densidad ósea, y también existe una ligera menor cantidad de hueso en contacto con la superficie implantaria. Dr. Tinti, C. (79)
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Cronológica de la Cicatrización Ósea (22)
1eras hs Formación del coágulo. Éste es un reservorio de factores de crecimiento, producidos
muchos de ellos por las células óseas (factor de crecimiento insulínico – IGF; factor de crecimiento fibroblástico - FGF;
factor de crecimiento derivado de las plaquetas – PDGF; entre otros), e inductores (osteogenina; proteína morfogenética- BMP); que darán las señales de inicio del proceso cicatrizal.
1eros días Alrededor del 4to día comienza la formación del tejido de
granulación, con su característica proliferación fibroblástica y angiogénesis.
Es un tejido rico en reguladores quimiotácticos, mitóticos y factores de crecimiento.
Lentamente el tejido de granulación reemplaza al coágulo, en forma centrípeta, es decir desde las paredes óseas hacia el centro.
1ª semana Formación de una red de Tejido Conectivo Joven.
Actividad Osteoclástica. Se da una necrosis ósea superficial y reabsorción ósea consecutiva. Esto varía en función de la tabla ósea pre-existente, por ej tablas óseas delgadas sufrirán mayor reabsorción que tablas gruesas.
2 da semana Disminuye la actividad osteoclástica.
Comienza la actividad osteoblástica, pero en forma aislada, formándose primero tejido osteoide. Esto se da siempre en las cercanías de los vasos sanguíneos.
3ª – 4ª semana Se da el pico máximo de la actividad Osteoblástica,
2º mes La actividad osteoblástica continúa. Las fibras colágenas quedan incluídas en el tejido osteoide o hueso
joven. Primero y más rápidamente se forma el hueso reticular. 3er mes Continúa la actividad osteoblástica. Comienza la formación de hueso laminar, que tiene una velocidad
de progresión y formación más lenta en comparación al reticular. El hueso laminar requiere de una superficie lisa sobre la cual las fibras colágenas puedan ir depositando en forma paralela y concéntrica las láminas óseas.
6º mes Mineralización del tejido osteoide.
La formación de hueso se hace en sentido concéntrico. 9º mes a 1 año El tejido óseo está maduro, mineralizado. Se da el proceso de remodelado óseo que se mantiene en el
tiempo.
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Existen algunos Trabajos de Investigación en Humanos, como el de Hämmerle (77) de 1996 que ofrecen información sobre la cronología de la cicatrización durante un procedimiento de R.O.G. En su investigación se diseña un protocolo que consiste en: La colocación cilindros de prueba, que hacen las veces de implantes, en la zona retomolar mandibular. Dejando una porción incluida en el hueso pre-existente y la otra expuesta, sometida a un procedimiento de R.O.G. con membranas no reabsorbibles de PTFE. Se recogen muestras a diferentes intervalos de tiempo para su examen histológico.
Sus resultados histológicos demostraron que:
Las muestras obtenidas antes de los 3 meses presentaban tejido blando no mineralizado.
Aquellas posteriores a los 4 meses estaban compuestas por porciones de tejido blando y amplias cantidades de tejido mineralizado.
En otro estudio, en humanos, Lang (78) demuestra que la remoción temprana de la barrera física-membrana influía directamente en la tasa de neoformación ósea.
Observó que los sitios en que se removía a los:
• 3 - 5 meses existía un llenado óseo de 0 a 60%.
• 6 - 8 meses la regeneración era del 90-100%.
Concluyó que la Regeneracón Ósea Guiada requiere, en relación al tiempo de cicatrización y maduración de los tejidos, un período de por lo menos 6 meses
para lograr un llenado óseo completo y predecible. Sitio control Sitio Test
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Otros investigadores han evaluado la incidencia del Tamaño del Defecto a regenerar. Según Dahlin (80), Hämmerle (81) y Beck (82), entre otros, la regeneración de hueso esta limitada y relacionada a los márgenes del defecto.
En defectos de entre 200 a 500 µm la neoformación está caracterizada por la formación de un trabeculado de hueso medular que proviene de las paredes del defecto.
En aquellos mayores a 500 µm pueden persistir áreas centrales de tejido conectivo por un tiempo más prolongado, hasta que alcancen su mineralización.
El Tamaño no es el factor crítico determinante para la regeneración ósea completa del defecto, sino la estabilidad biomecánica durante la cicatrización. El tejido conectivo hace de malla para que los nuevos capilares migren y permitan la maduración y mineralización del mismo.
Los defectos de mayor tamaño presentan menor estabilidad biomecánica, haciendo
del área central la más lábil, ya que está más alejada del los márgenes del mismo.
La formación de nuevo tejido óseo durante el procedimiento de Regeneración Ósea Guiada estará modulada, como vimos anteriormente, por diferentes variables(,) que participan durante las diferentes fases del mismo.
La aplicación correcta de la R.O.G. y su predictibilidad dependerá
entonces de estas variables y del conocimiento por parte del operador de los principios biológicos de cicatrización de los tejidos.