Roberto Mosqueira MorenoRoberto Mosqueira MorenoMR1 Pediatría MR1 Pediatría

Hospital San BartoloméHospital San Bartolomé

Templo de la CatedralTemplo de la Catedral Su construcción comenzó en el siglo Su construcción comenzó en el siglo XVII los trabajos de edificación del XVII los trabajos de edificación del templo demoro bastante tiempo.templo demoro bastante tiempo.

Convento San FranciscoConvento San Francisco

Este hermoso templo se Este hermoso templo se comenzó a construir en 1699.comenzó a construir en 1699.Para la construcción del templo Para la construcción del templo se emplearon piedras labradas se emplearon piedras labradas que se extrajeron del cerro que se extrajeron del cerro Santa Apolonia.Santa Apolonia.

El El dañodaño neurológico perinatal es considerado neurológico perinatal es considerado como una lesión cerebral que altera la como una lesión cerebral que altera la integridad integridad estructural y funcional estructural y funcional del del SNCSNC secundario a un evento perinatal.secundario a un evento perinatal.

En él se incluye la En él se incluye la encefalopatía perinatalencefalopatía perinatal, que , que es un proceso con perfiles neuropatológicos y es un proceso con perfiles neuropatológicos y clínicos que condicionan deficiencias clínicos que condicionan deficiencias neurológicas severas no progresivas. neurológicas severas no progresivas. Representa causa frecuente de secuelas Representa causa frecuente de secuelas neurológicas tales como: PC, RM, epilepsia, neurológicas tales como: PC, RM, epilepsia, alteraciones sensoriales y trastornos del alteraciones sensoriales y trastornos del aprendizaje en preescolares, entre otras.aprendizaje en preescolares, entre otras.

Dentro de las causas conocidas que pueden Dentro de las causas conocidas que pueden determinar el daño neurológico se encuentran la determinar el daño neurológico se encuentran la hemorragia peri e intraventricular, las hemorragia peri e intraventricular, las EHIEHI y y metabólicas, la hiperbilirrubinemia, las metabólicas, la hiperbilirrubinemia, las neuroinfecciones, las anormalidades cerebrales y neuroinfecciones, las anormalidades cerebrales y las crisis convulsivas neonatales .las crisis convulsivas neonatales .

La EHI se considera la causa más frecuente de La EHI se considera la causa más frecuente de daño neurológico, definida como el síndrome que daño neurológico, definida como el síndrome que presenta el RN secundario a hipoxia o isquemia, presenta el RN secundario a hipoxia o isquemia, debido a una disminución del O2 y el flujo debido a una disminución del O2 y el flujo sanguíneo en el SNC.sanguíneo en el SNC.

Entre los Entre los factores de riesgo factores de riesgo conocidos tenemos:conocidos tenemos:

Maternos: Maternos: toxemía, diabetes, infecciones durante el toxemía, diabetes, infecciones durante el embarazo, enfermedades isquémicas, drogadicción, entre embarazo, enfermedades isquémicas, drogadicción, entre otras;otras;

En el feto:En el feto: placenta previa, prolapso de cordón, placenta previa, prolapso de cordón, polihidramnios, fetos múltiples; polihidramnios, fetos múltiples;

En el recién nacido:En el recién nacido: la insuficiencia respiratoria por apneas la insuficiencia respiratoria por apneas prolongadas y repetidas, EMH, cardiopatías congénitas prolongadas y repetidas, EMH, cardiopatías congénitas cianotizantes o persistencia de circulación fetal, sepsis con cianotizantes o persistencia de circulación fetal, sepsis con colapso cardiovascular secundario y asfixia al nacimiento. En colapso cardiovascular secundario y asfixia al nacimiento. En el RN a término, la asfixia intrauterina e intraparto es la el RN a término, la asfixia intrauterina e intraparto es la responsable del 80 al 90% del síndrome hipóxicoisquémico. responsable del 80 al 90% del síndrome hipóxicoisquémico.

Factores de riesgo relacionados con la presencia de daño neurológico

DAÑO NEUROLÓGICODAÑO NEUROLÓGICO

En la etapa perinatal, existe vulnerabilidad En la etapa perinatal, existe vulnerabilidad del cerebro a diversos factores de riesgo que del cerebro a diversos factores de riesgo que interfieren en el desarrollo normal de las interfieren en el desarrollo normal de las estructuras y la organización de sus estructuras y la organización de sus funciones, pudiendo interrumpir la secuencia funciones, pudiendo interrumpir la secuencia de eventos propios del desarrollo y de eventos propios del desarrollo y determinar la presencia de una alteración determinar la presencia de una alteración neurológica de diversas severidades y neurológica de diversas severidades y diferentes expresiones diferentes expresiones

La vulnerabilidad intrínseca de sistemas y tipos La vulnerabilidad intrínseca de sistemas y tipos de células específicas en el cerebro en desarrollo, de células específicas en el cerebro en desarrollo, determinan el patrón final de daño y alteración determinan el patrón final de daño y alteración funcional. funcional.

Los procesos de desarrollo susceptibles son: la Los procesos de desarrollo susceptibles son: la organización cerebral organización cerebral que se inicia a partir del que se inicia a partir del 5° mes de gestación hasta años después del 5° mes de gestación hasta años después del nacimiento, y la nacimiento, y la mielinizaciónmielinización caracterizada por caracterizada por la adquisición de mielina altamente especializada la adquisición de mielina altamente especializada alrededor de los axones, proceso acelerado alrededor de los axones, proceso acelerado después del nacimiento que progresa de lo después del nacimiento que progresa de lo posterior a lo anterior en el sistema sensorial y en posterior a lo anterior en el sistema sensorial y en el sistema motor de lo proximal a lo distalel sistema motor de lo proximal a lo distal..

Eventos principales, periodos críticos y alteraciones Eventos principales, periodos críticos y alteraciones subsecuentes asociadas a la vulnerabilidad del cerebro en subsecuentes asociadas a la vulnerabilidad del cerebro en desarrollo. desarrollo.

Volpe J. Brain development Normal and abnormal. J Perinat Med 1991;19:29–34..

Eventos principales, periodos críticos y alteraciones subsecuentes asociadas a la vulnerabilidad del cerebro en desarrollo (Volpe, 1991)

Mecanismos de daño cerebralMecanismos de daño cerebral Excitotoxicidad: Glutamato (afectan cell neuronales Excitotoxicidad: Glutamato (afectan cell neuronales

como cell gliales y la oligodendroglia) asociado como cell gliales y la oligodendroglia) asociado algunas formas de PCI.algunas formas de PCI.

Alt. metabolismo cerebral: Met. Cerebral Alt. metabolismo cerebral: Met. Cerebral

Glucosa Glicólisis lactato ATP y fosfocreatina Glucosa Glicólisis lactato ATP y fosfocreatina (daño irreversible del tejido cerebral). (Hipoglicemias (daño irreversible del tejido cerebral). (Hipoglicemias severas, refractarias)severas, refractarias)

Hipercapnea alcalosis de LCR FSC y Hipercapnea alcalosis de LCR FSC y

perfusión tisular excitabilidad cortical e perfusión tisular excitabilidad cortical e hiperemia (encefalopatía multiquistica, necrosis hiperemia (encefalopatía multiquistica, necrosis pontosubicular e infarto cerebral)pontosubicular e infarto cerebral)

Hipoxia y Redistribución del Flujo Sanguíneo Cerebral

Tronco Encefálico > Corteza Cerebral > Sustancia blanca subcortical

Patrones de daño neurológicoPatrones de daño neurológico Los patrones de daño en el SNC son:Los patrones de daño en el SNC son:

Necrosis neuronal selectivaNecrosis neuronal selectiva Status marmoratusStatus marmoratus Alteraciones parasagitales,Alteraciones parasagitales, El daño focal y multifocal, y El daño focal y multifocal, y Leucomalacia paraventricular. Leucomalacia paraventricular.

Estos patrones son influenciados Estos patrones son influenciados principalmente por la naturaleza misma de principalmente por la naturaleza misma de la alteración y por la EG en el momento la alteración y por la EG en el momento del daño.del daño.

En Recién Nacido ATEn Recién Nacido AT

Necrosis neuronal selectiva: Necrosis neuronal selectiva: Se lesionan las que más sensibilidad Se lesionan las que más sensibilidad a la O2: La región CA1 del hipocampo, capas más profundas de la a la O2: La región CA1 del hipocampo, capas más profundas de la corteza cerebral y cell purkinge. También puede observarse en PT.corteza cerebral y cell purkinge. También puede observarse en PT.

Clínicamente durante el periodo neonatal, la necrosis neuronal Clínicamente durante el periodo neonatal, la necrosis neuronal selectiva que involucra los selectiva que involucra los hemisferios cerebralhemisferios cerebrales puede es puede manifestarse por manifestarse por convulsionesconvulsiones y y patrones electroencefalo-patrones electroencefalo-gráficos de descarga típicosgráficos de descarga típicos. La alteración de los . La alteración de los centros centros primarios de organización primarios de organización respiratoria en el tallo cerebralrespiratoria en el tallo cerebral, serían , serían presumiblemente los responsables de la presumiblemente los responsables de la apneaapnea y otras alteraciones y otras alteraciones respiratorias. La respiratorias. La hipotonía, el déficit oculomotor, la parálisis hipotonía, el déficit oculomotor, la parálisis facial y la falta de movilidad orofaríngea, facial y la falta de movilidad orofaríngea, son alteraciones que son alteraciones que indican daño indican daño hemisférico o bulbarhemisférico o bulbar, los rasgos crónicos de este , los rasgos crónicos de este daño constituyen el déficit motor estático comúnmente descrito daño constituyen el déficit motor estático comúnmente descrito como parálisis cerebral, además del déficit cognitivo y convulsionescomo parálisis cerebral, además del déficit cognitivo y convulsiones

Status marmoratus. Status marmoratus. Se presenta en los ganglios Se presenta en los ganglios básales (caudado, putamen, pálido) y el tálamo. Denota básales (caudado, putamen, pálido) y el tálamo. Denota la respuesta celular de necrosis neuronal, gliosis e la respuesta celular de necrosis neuronal, gliosis e hipermielinización después de la hipoxiaisquemia. La hipermielinización después de la hipoxiaisquemia. La lesión es mucho más frecuente en niños de término que lesión es mucho más frecuente en niños de término que en prematuros.en prematuros.

La hipermielinización que afecta las estructuras crea una La hipermielinización que afecta las estructuras crea una apariencia jaspeada y sugiere el nombre de la lesión. apariencia jaspeada y sugiere el nombre de la lesión. Las evidencias sugieren que la plétora de astrocitos Las evidencias sugieren que la plétora de astrocitos fibrosos es anormalmente mielinizada y los axones fibrosos es anormalmente mielinizada y los axones lejanos también pueden ser mielinizados.lejanos también pueden ser mielinizados.

Las manifestaciones clínicas del daño incluyen Las manifestaciones clínicas del daño incluyen corea, corea, atetosis y distonía.atetosis y distonía.

Injuria cerebral parasagitalInjuria cerebral parasagitalEsta lesión incluye Esta lesión incluye necrosis cortical necrosis cortical que que involucra áreas de involucra áreas de materia blanca materia blanca en una en una distribución característica, abarcando las distribución característica, abarcando las áreas parasagitales, las áreas superior y áreas parasagitales, las áreas superior y medial medial de las convexidades, con mayor de las convexidades, con mayor involucramiento de las regiones parieto–involucramiento de las regiones parieto–occipitales, más que las regiones anteriores. occipitales, más que las regiones anteriores.

Esta distribución del daño señala los bordes Esta distribución del daño señala los bordes de las zonas entre las arterias anterior, de las zonas entre las arterias anterior, media y posterior, los campos dístales de media y posterior, los campos dístales de perfusión son más vulnerables a la perfusión son más vulnerables a la disminución de flujo sanguíneo cerebral disminución de flujo sanguíneo cerebral durante la hipoperfusión, en la asfixia durante la hipoperfusión, en la asfixia perinatal severa. perinatal severa.

Clínicamente se observa durante el periodo Clínicamente se observa durante el periodo neonatal una disminución de los neonatal una disminución de los movimientos vigorosos en las extremidades, movimientos vigorosos en las extremidades, desembocando a largo plazo en desembocando a largo plazo en cuadriparesia con mayor afección de cuadriparesia con mayor afección de miembros inferioresmiembros inferiores

Daño cerebral isquémico focal y multifocalDaño cerebral isquémico focal y multifocal. Este daño ocurre en . Este daño ocurre en la distribución vascular, se han identificado infartos cerebrales que la distribución vascular, se han identificado infartos cerebrales que ocurren antes del parto. En este caso, las convulsiones sirven con ocurren antes del parto. En este caso, las convulsiones sirven con frecuencia como un signo de daño en la etapa neonatal. No frecuencia como un signo de daño en la etapa neonatal. No obstante, los signos clínicos correspondientes al área de infarto obstante, los signos clínicos correspondientes al área de infarto pueden estar ausentes. Existe una predilección de estas lesiones pueden estar ausentes. Existe una predilección de estas lesiones en el territorio de la en el territorio de la arteria cerebral media izquierda arteria cerebral media izquierda cosa aún no cosa aún no explicada.explicada.

Enfermedades venosas cerebrales también han sido identificadas Enfermedades venosas cerebrales también han sido identificadas recientemente en neonatos, recientemente en neonatos, asociadas con coagulopatías, asociadas con coagulopatías, asfixia, sepsis, deshidratación y policitemiaasfixia, sepsis, deshidratación y policitemia. Los signos clínicos . Los signos clínicos únicos de alteraciones neonatales son: únicos de alteraciones neonatales son: letargo, convulsiones, o letargo, convulsiones, o ambas. ambas. El resultado a largo plazo del infarto focal arterial es El resultado a largo plazo del infarto focal arterial es variable, las secuelas más comunes son los variable, las secuelas más comunes son los déficit motores déficit motores focales, por lo general la hemiparesia espástica o los déficit focales, por lo general la hemiparesia espástica o los déficit cognitivos.cognitivos.

En Recién Nacido PTEn Recién Nacido PT

Infarto hemorrágico periventricular (infarto venoso). Infarto hemorrágico periventricular (infarto venoso). Hace Hace referencia a la referencia a la necrosis hemorrágica periventricular de la necrosis hemorrágica periventricular de la materia blancamateria blanca, , siempre asimétrica, justo en el ángulo dorsal y siempre asimétrica, justo en el ángulo dorsal y lateral externo del ventrículo lateral. Aproximadamente en la mitad lateral externo del ventrículo lateral. Aproximadamente en la mitad de los casos, las lesiones son extensas e incluyen la materia blanca de los casos, las lesiones son extensas e incluyen la materia blanca periventricular de las regiones fronto–parieto–occipitales, en la otra periventricular de las regiones fronto–parieto–occipitales, en la otra mitad, las lesiones son más localizadas. El 80% de los casos se mitad, las lesiones son más localizadas. El 80% de los casos se relaciona con una gran hemorragia intraventricular, por lo regular, relaciona con una gran hemorragia intraventricular, por lo regular, las lesiones hemorrágicas del parénquima se describen como una las lesiones hemorrágicas del parénquima se describen como una extensión de la hemorragia.extensión de la hemorragia.

A largo plazo, se asocian principalmente con la A largo plazo, se asocian principalmente con la hemiparesia hemiparesia espástica o la cuadriparesia asimétrica espástica o la cuadriparesia asimétrica que afecta las que afecta las extremidades inferiores tanto como superiores, presumiblemente extremidades inferiores tanto como superiores, presumiblemente porque el sitio de la lesión afecta fibras descendentes de la corteza porque el sitio de la lesión afecta fibras descendentes de la corteza motora relacionadas con las extremidades inferiores.motora relacionadas con las extremidades inferiores.

Secuencia de los eventos relacionados con el daño secundario a la hemorragia de la matriz germinativa.

PVLPVL

En los RN afectados con PVL, el En los RN afectados con PVL, el área del cerebro dañada puede área del cerebro dañada puede afectar las células nerviosas que afectar las células nerviosas que controlan los movimientos motores. controlan los movimientos motores. A medida que el bebé crece, las A medida que el bebé crece, las células nerviosas dañadas células nerviosas dañadas provocan que los músculos se provocan que los músculos se vuelvan vuelvan espásticos (diplejía espásticos (diplejía esp.), o tensos, y resistentes a esp.), o tensos, y resistentes a los movimientoslos movimientos. Corren un . Corren un riesgo mayor de desarrollar riesgo mayor de desarrollar parálisis cerebral parálisis cerebral y pueden y pueden presentar presentar dificultades dificultades intelectuales o de aprendizajeintelectuales o de aprendizaje. . La PVL puede presentarse sola o La PVL puede presentarse sola o junto con una hemorragia junto con una hemorragia intraventricular (sangrado en el intraventricular (sangrado en el interior del cerebro).interior del cerebro).

La leucomalacia periventricular (PVL) es el daño y el reblandecimiento de la sustancia blanca, parte interna del cerebro que transmite información entre las células nerviosas y la médula espinal, así como también de una parte del cerebro a otra (su principal característica es la pérdida de oligdendrocitos e incremento en la hipertrofia de los astrocitos)

LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR Y HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

Isquemia

Leucomalacia Injuria

Periventricular Matriz germinal

Leucomalacia Hemorragia

Periventricular Intraventricular

Hemorrágica

Hidrocefalia

Re

per

fus

ión

Secuelas neurológicasSecuelas neurológicas

Diplejia espásticaDiplejia espástica

Sujetos a riesgo: nacidos pretérmino con Sujetos a riesgo: nacidos pretérmino con bajo pesobajo peso

Inteligencia normalInteligencia normal Déficit visual frecuente (retinopatía del Déficit visual frecuente (retinopatía del

prematuro y/o lesión de vías ópticas)prematuro y/o lesión de vías ópticas) AP: leucomalacia periventricularAP: leucomalacia periventricular Constituye 30% de todas la PCIConstituye 30% de todas la PCI

-retraso de sedestación y de la marcha-signos piramidales predominando en ambas extremidades inferiores:

-piernas “en tijera”-pies equinos

-motricidad buco-facial normal-inteligencia normal-lenguaje normal-limitación de campos visuales

Diplejia espástica, por leucomalacia periventricular,en nacido pretérmino con bajo peso para su edad gestacional

Perfusión cerebral en el R.N. pretérmino:

zona de riesgoperiventricular

(Pape y Wigglesworth 1979)

Recién nacido a términoRecién nacido pretérmino 28 semanas

Perfusión de la sustancia blanca subcortical (microangiografía postmortem)

(Pape y Wigglesworth, 1979)

Leucomalacia cerebral en el recién nacido

Periventricular (pretérmino) Subcortical (a término)

Leucomalacia periventricular asfíctico-isquémica: aspecto en la ecografía transfontanelar, antero-posterior y lateral

La lesión afecta predominantementea las vías cortico-espinales y somestésicasen referencia a las extremidadesinferiores y al tronco, sobre todo

Leucomalacia con topografía parieto-occipital.Puede afectar los procesos de integración sensorial y limitar el campo visual.

Sistema venoso profundo cerebral:en la encrucijada angulosa de las venas colaterales y tálamo-estriadas con la vena cerebral interna se produce estasis sanguíneo y la consiguiente ruptura (hemorragia peri-intraventricular), previo daño anoxo-isquémico tisular (flecha), en el RN pretérmino

n. caudado

tálamo

vena tálamo-estriada

ventrículolateral

vena cerebral interna

venas colaterales: septal, transcaudadales y coroidea superior

HEMORRAGIA

Hemorragia de lamatriz germinal,abierta al ventrículo lateral, en neonato pretérmino

(imagen porresonancia magnética)

Ecografía cerebral transfontanelar:hemorragia de la matriz germinal, que se abre a ventrículo

Hemorragia reciente Tres semanas después:leucomalacia, dilataciónventricular atrófica y restossanguíneos

Secuela HemiparéticaSecuela Hemiparética

Afecta a un hemicuerpo, sin paresia facialAfecta a un hemicuerpo, sin paresia facial Déficit piramidal predominante (paresia Déficit piramidal predominante (paresia

espástica) + distonía en extremidad superiorespástica) + distonía en extremidad superior Déficit de campo visual y/o inteligencia baja, Déficit de campo visual y/o inteligencia baja,

y/o epilepsia, en la mitad de los afectadosy/o epilepsia, en la mitad de los afectados AP: atrofia sectorial unihemisférica de origen AP: atrofia sectorial unihemisférica de origen

circulatorio, prenatal la mayoría de vecescirculatorio, prenatal la mayoría de veces Constituye 30% de todas las PCIConstituye 30% de todas las PCI

Paciente con PCI hemiparética: imagen de resonancia magnética.Zona de encefalomalacia (pseudo-porencefalia) y dilatación ventricular homolateralex vacuo. Consecutivo a infarto cerebral prenatal tardío.

Influencia trófica del telencéfalo sobre los miembros.Ambos pulgares comparados.Paciente con daño connatal del hemisferio cerebral izquierdo,comprobado por neuroimagen.

No déficit motor, peroconsulta por trastornode aprendizaje escolar.La mano derecha tieneun aspecto más delgadaque la izquierda; la diferencia es evidenteentre las uñas deambos pulgares.

Forma tetraparéticaForma tetraparética Afecta a las cuatro extremidades, el eje corporal Afecta a las cuatro extremidades, el eje corporal

y las funciones oro-deglutoriasy las funciones oro-deglutorias Casi constantemente, retraso mental y epilepsiaCasi constantemente, retraso mental y epilepsia AP: Leucomalacia subcortical, multiquísticaAP: Leucomalacia subcortical, multiquística Se observa en pacientes con EHI (anoxo-Se observa en pacientes con EHI (anoxo-

isquemia perinatal) a término, meningitis.isquemia perinatal) a término, meningitis. Constituye un 10% de todas las PCIConstituye un 10% de todas las PCI

Leucomalacia subcortical difusaLeucomalacia subcortical de territorios

de perfusión fronterizos

Daño cerebral anoxoisquémico prolongado perinatal a término

Encefalomalacia multiquísticapost bajo gasto (abruptio placentae)

Forma distónico-disquinéticaForma distónico-disquinética Sintomatología “extrapiramidal”: trastorno de Sintomatología “extrapiramidal”: trastorno de

inervación recíproca y movimientos parásitosinervación recíproca y movimientos parásitos La forma más grave es la atetosis dobleLa forma más grave es la atetosis doble AP: atrofia en ganglios basales y tálamoAP: atrofia en ganglios basales y tálamo Consecuencia de: Consecuencia de: anoxoisquemia cerebral anoxoisquemia cerebral

aguda aguda y de y de ictericia nuclear ictericia nuclear (status marmoratus (status marmoratus yy status desmyelinisatus)status desmyelinisatus)

Constituye el 15% de todas las PCIConstituye el 15% de todas las PCI

Status marmoratus de los ganglios basales,tras sufrimiento asfíctico-isquémico perinatal agudo.

Aspecto anatomo-patológico macroscópico. Coloración de mielina.

Ictericia nuclear en neonato pretérmino

Forma atáxicaForma atáxica Predomina inicialmente la hipotoníaPredomina inicialmente la hipotonía Marcha autónoma tardía, equilibrio precarioMarcha autónoma tardía, equilibrio precario Variedades: cerebelosa y mixtaVariedades: cerebelosa y mixta A.P.: Hipoplasia de cerebelo, en bastantes casosA.P.: Hipoplasia de cerebelo, en bastantes casos Riesgo genético: Riesgo genético: formas autosómicas formas autosómicas

recesivas, autosómicas dominantes y recesivas, autosómicas dominantes y esporádicasesporádicas

Constituye el 15% de todas las PCIConstituye el 15% de todas las PCI

Hipoplasiade cerebelo yquiste aracnoideoen pacientecon PCI atáxica

HipoglicemiaHipoglicemia

La secuela neurológica de la encefalopatía La secuela neurológica de la encefalopatía neonatal hipoglicemica severa se refleja neonatal hipoglicemica severa se refleja particularmente en lesión de la corteza cerebral. particularmente en lesión de la corteza cerebral. Hay microcefalia, ensanchamiento de las Hay microcefalia, ensanchamiento de las circunvoluciones, atrofia de las circunvoluciones, circunvoluciones, atrofia de las circunvoluciones, y adicionalmente una disminución de la y adicionalmente una disminución de la mielinización cerebral con dilatación de los mielinización cerebral con dilatación de los ventrículos laterales. El efecto en la mielinización ventrículos laterales. El efecto en la mielinización puede ser producto de la injuria glial. puede ser producto de la injuria glial.

Sindrome de DownSindrome de Down La influencia excitatoria ejercida por el sistema extrapiramidal La influencia excitatoria ejercida por el sistema extrapiramidal

sobre los grupos de motoneuronas disminuye hipotonia y sobre los grupos de motoneuronas disminuye hipotonia y una reducción de su sensibilidad al estiramiento. Produce una reducción de su sensibilidad al estiramiento. Produce una HIPOTONIA SUPRANUCLEAR: con alteración difusa una HIPOTONIA SUPRANUCLEAR: con alteración difusa encefálica y acompañada a menudo de síntomas asociados encefálica y acompañada a menudo de síntomas asociados que permiten identificar su origen.que permiten identificar su origen.

Existen algunas anomalias cromosomicas asociadas a este, Existen algunas anomalias cromosomicas asociadas a este, como es el caso del síndrome de Down y la lisencefalia, como es el caso del síndrome de Down y la lisencefalia, anomalías metabólicas como la hiperglicimia no cetósica o el anomalías metabólicas como la hiperglicimia no cetósica o el hipotiroidismo, las perixisomopatías síndrome cerebro-hipotiroidismo, las perixisomopatías síndrome cerebro-hepato-renal y sus variantes, como la adrenoleucodistrofia hepato-renal y sus variantes, como la adrenoleucodistrofia congénita). También dan hipotonía la congénita). También dan hipotonía la EHI y las infecciones EHI y las infecciones del SNCdel SNC

Sindrome de DownSindrome de Down

Secuencia de eventos: Secuencia de eventos: Riesgo-daño-secuelaRiesgo-daño-secuela

Neurological damage due to perinatal isquemia . Gabriela Romero Esquiliano, Ignacio Méndez Ramírez, Armando Tello Valdés, Carlos A. Torner Aguilar

Cumbe Mayo es considerado como una de las Cumbe Mayo es considerado como una de las más notables obras de ingeniería hidráulica de más notables obras de ingeniería hidráulica de América Precolombina hecha por la cultura América Precolombina hecha por la cultura Cajamarca.Cajamarca.Construida aproximadamente 1000 años antes Construida aproximadamente 1000 años antes de Cristo y que hasta el día de hoy se de Cristo y que hasta el día de hoy se mantienen intacta. mantienen intacta. Fue construida a tajo abierto en roca viva.Fue construida a tajo abierto en roca viva.

Cumbe MayoCumbe Mayo

Cumbe Mayo está rodeado por un fantástico bosque Cumbe Mayo está rodeado por un fantástico bosque de piedras que parece reproducir la silueta de de piedras que parece reproducir la silueta de piadosos frailes por lo que familiarmente se les piadosos frailes por lo que familiarmente se les denomina "frailones”denomina "frailones”

Gracias…Gracias…