RINITIS RINITIS ALERGICAALERGICA

• La rinitis alérgica es una enfermedad sintomática de la nariz que produce por una inflamación de la mucosa. Es mediada por IgE e inducida por exposición a alérgenos

• La rinitis alérgica afecta entre el 10 y el 30% de los adultos y el 40% de los ninos.

• En la infancia es más frecuente en ninos, mientras que en la edad adulta es más frecuente en mujeres.

• En ninos y adolescentes es más frecuente la forma estacional, pero en adultos es más prevalente la perenne.

•

• La relación de rinitis alérgica a no alérgica es de 3:1, aunque muchos pacientes (40-80%) tienen rinitis mixtas, alérgica y no alérgica.

• La sintomatologia puede presentarse sólo en una estación concreta del ano (ESTACIONAL), o de forma perenne con exacerbaciones estacionales (PERENNE). Además, puede presentarse en episodios, segun la exposición al alergeno (EPISODICA).

• La rinitis alérgica puede traer consecuencias en la vida diaria de estos pacientes (impacto negativo en el comportamiento social y emocional del nino, inasistencias y bajo rendimiento escolar, cansancio e irritabilidad)

ClasificaciónClasificación

Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico• El diagnóstico de la rinitis alérgica es clinico y existen numerosos criterios para hacerlo.• Consenso ARIA (Alérgica Rhinitis and its Impact on

Asma) Sintomas- Presencia de rinorrea acuosa anterior o presencia de

estornudos- Obstrucción nasal- Temporalidad de los sintomas: estacional, todo el ano,

momentos del dia.- Sintomas oculares como prurito, enrojecimiento,

lagrimeo. 

• Frecuencia e intensidad

- Rinitis alérgica      Intermitente Leve

- Rinitis alérgica      Intermitente Moderada-grave

- Rinitis alérgica Persistente Leve

- Rinitis alérgica persistente      moderada-grave

Test complementarios.Test complementarios.

• Test cutáneo no son utiles para el diagnóstico de rinitis alérgica

• Determinación en suero de IgE específica, puede resultar positiva en pacientes asintomáticos

TratamientoTratamiento1.-Manejo ambiental

2.- Manejo farmacológicoa) Antihistamínicos orales: bloquean el receptor H1, por lo que reducen los sintomas dependientes de histamina, es decir, rinorrea, estornudos, prurito y sintomas oculares

• b) Corticoides intranasales: actuan directamente en la mucosa nasal, inhibiendo la fase tardia de los sintomas, es decir, congestión y obstrucción nasal Entre ellos existen la dexametasona, budesonida, fluticasona, mometasona, etc.

• La dosis habitual es de 1 puff en cada fosa nasal, 1 vez al dia. Su uso está aprobado por  la FDA a partir de los 2 anos.No se ha encontrado evidencia de retraso de crecimiento usando dosis adecuadas por un ano de corticoide intranasal

Alergia proteína Alergia proteína leche de vacaleche de vaca

(APLV)(APLV)Guía minsal 2012Guía minsal 2012

• Las alergias alimentarias son un conjunto de enfermedades en las que los sintomas se producen por la respuesta inmunológica del organismo frente a un alérgeno presente en algun alimento.

• Las manifestaciones clinicas afectan al tracto gastrointestinal, respiratorio y/o piel principalmente, predominando las manifestaciones gastrointestinales en lactantes y ninos menores.

• La alergia a la proteina de leche de vaca (APLV), se presenta en alrededor de 2 a 3 % de los menores de 3 anos de edad

• Otros alérgenos alimentarios frecuentes en ninos son huevo, soya, mani, nueces, trigo, pescados y mariscos.

• Los factores de riesgo principales para desarrollar alergias a alimentos son:

- historia familiar de atopia - enfermedades alérgicas - comorbilidad personal de enfermedades

alérgicas, particularmente dermatitis atópica.

““tolerancia”tolerancia”• Aunque la carga antigénica contenida en los

alimentos es alta, el tejido linfático especializado intestinal es capaz de discriminar entre los alimentos y los organismos patógenos, y desarrollar el mecanismo conocido como “tolerancia”.

• En lactantes, existen barreras anatómicas y funcionales (acidez gástrica y enzimas intestinales) y barreras inmunológicas (IgA secretora), las que se encuentran inmaduras en su desarrollo, permitiendo el paso de antigenos alimentarios al torrente sanguineo, por lo que existe menor capacidad de “tolerancia” del sistema inmune intestinal.

• Es por esta razón que las alergias alimentarias se desarrollan con mayor frecuencia en el periodo de lactantes, y en aquellos que han sido expuestos tempranamente a alérgenos alimentarios, como la proteina de leche de vaca.

• Un mecanismo fundamental en el desarrollo del mecanismo adaptativo inmunológico es la microflora intestinal y la presencia de IgA intestinal, a lo que contribuye significativamente la alimentación con leche materna exclusiva

Respuestas inmunológicas

• Las respuestas inmunológicas a antigenos alimentarios se clasifican :

- Mediadas por IgE : desarrollo rápido de los sintomas (segundos a pocas horas)

- No mediadas por IgE: son mediadas por células y sus sintomas se desarrollan en horas o dias.

• Mediadas por IgEUrticaria, angioedema de piel y mucosas, eritema

Alergia gastrointestinal inmediata (vómitos explosivos, dolor abdominal y diarrea) BroncoespasmoAnafilaxiaShock anafiláctico

• Mediadas por células (no mediadas por IgE)Enterocolitis inducida por proteina alimentaria

Enteropatia alérgicaDermatitis de contactoEnfermedad celiaca

• La identificación correcta y tratamiento apropiado de APLV en un nino va a permitir un crecimiento y desarrollo saludable. Por otra parte, una dieta restringida en PLV que no tiene indicación o la prolongación de esta cuando el nino puede ya haber desarrollado tolerancia, puede afectar el crecimiento y calidad de vida, además de representar un costo económico innecesario.

PrevenciónPrevención - - DiagnosticoDiagnostico• Edad del paciente, la

edad de inicio, el tipo de sintomas y su frecuencia, tiempo entre la ingestión y el inicio de los sintomas, detalles del tipo de alimentación (leche materna o fórmula) y antecedentes de atopia personal y familiar.

• La lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses puede tener un rol en la prevención de enfermedades atópicas y se ha demostrado como el unico factor modificable que puede aplicarse en la prevención primaria de la APLV.

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas• Mediadas por IgELa inmediata más severa es la anafilaxia, se

produce minutos hasta dos horas post exposición al alergeno. Se caracteriza por manifestaciones subitas de piel y/o mucosas (urticaria, eritema, angioedema, prurito), con compromiso de al menos un sistema adicional:

- sistema respiratorio (disnea, broncoespamo, estridor, hipoxemia)

- sistema cardiovascular (hipotensión, sincope, shock) - sistema gastrointestinal (vómitos, dolor abdominal, diarrea)

- inmediatas gastrointestinales ,caracterizada por vómitos explosivos recurrentes

- Inmediatas respiratorias incluyen inicio brusco de obstrucción bronquial o rinitis secundaria a la ingestión o inhalación de leche de vaca

- Inmediatas dermatológicas : urticaria, eritema, angioedema, prurito.

• No mediadas por IgE Desarrollan sintomas desde horas a varios dias

después de la ingestión, siendo las manifestaciones más frecuentes gastrointestinales.

En este tipo de reacción la presentación clinica varia desde formas leves y moderadas a casos severos

a) Sospecha de APLV leve o moderada con uno o más de los siguientes síntomas: • Gastrointestinal: vómitos que no corresponden a patrón de reflujo gastroesofágico fisiologico, diarrea, rectorragia leve (habitualmente en forma de estrias de sangre), constipación (con o sin eritema perianal), cólico abdominal persistente (definido como dolor, quejido e irritabilidad por lo menos 3 horas al dia, 3 dias de la semana en un periodo mayor de 3 se- manas), irritabilidad persistente.

b) Sospecha de APLV severa con uno o más de los siguientes síntomas: •Gastrointestinal: mal incremento pondoestatural (por diarrea, regurgitaciones o vómitos), rechazo alimentario, rectorragia con anemia secundaria, enteropatia alérgica perdedora de proteina (hipoalbuminemia) y enterocolitis alérgica severa confirmadas por endoscopia e histologia.

•Piel: dermatitis atópica moderada a severa, o con hipoalbuminemia y/o anemia y mal incre- mento ponderal.

TratamientoTratamiento• El enfrentamiento clinico y manejo dependerá de

la forma de presentación (leve-moderada o severa) y del tipo de alimentación (leche materna o fórmula).

• NINOS ALIMENTADOS CON LECHE MATERNA EXCLUSIVA , eliminar las proteinas lácteas de la dieta de la madre.

Si el paciente mejora durante la dieta de eliminación de leche y subproductos a la madre, realizar contraprueba

-

- Si los sintomas reaparecen al realizar la contraprueba, los lácteos deben ser eliminados de la dieta materna mientras dure el periodo de lactancia materna y recibir consejo nutricional y suplemento de calcio. Reiniciar alimentacion post LM con formulas especiales

- Si al realizar la contraprueba los sintomas atribuibles a alergia no se presentan, indicar a la madre dieta normal y realizar seguimiento continuo por si reaparecen los sintomas.

- Si al someter a dieta de eliminación de PLV a una madre de un lactante con sintomas leves a moderados sugerentes de APLV el paciente no mejora, considerar otros diagnósticos y derivarlo a gastroenterólogo o inmunólogo pediátrico.

- En los casos de presentación severa, se debe derivar siempre al gastroenterólogo o inmunólogo pediátrico e iniciar dieta de eliminación de PLV a la madre.

• NINOS ALIMENTADOS CON FORMULA - Si los sintomas son relevantes y APLV parece

probable, se debe indicar fórmula ESPECIAL (exten- samente hidrolizada) y evitar otros lácteos

- Si no mejora después de 2 a 4 semanas de dieta de eliminación de PLV se deben considerar otros diagnósticos y derivar al especialista

- En los casos severos se debe excluir PLV de la dieta inmediatamente, derivar al especialista (inmu- nólogo, gastroenterólogo pediátrico) e iniciar dieta de eliminación con fórmula de aminoácidos.

Asma Asma bronquialbronquial

Guia Clinica Minsal Guia Clinica Minsal 20112011

• El asma es la enfermedad crónica más comun en la ninez y es la principal causa de ausentismo escolar.

• Segun la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1998 el asma afectaba a 155 millones de personas en el mundo.

• Es una enfermedad crónica que presenta inflamación de la via aérea, en la que intervienen distintos tipos celulares, particularmente mastocitos, eosinófilos y linfocitos

• En individuos susceptibles, esta inflamación se asocia con hiperreactividad bronquial con episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente durante la noche o la madrugada.

• La inflamación también causa un aumento en la respuesta de la via aérea a diversos estimulos, como infecciones, ejercicio, aeroalergenos, etc.,

• Estos sintomas se asocian habitualmente con obstrucción bronquial difusa de intensidad variable que es reversible, ya sea en forma espontánea o con tratamiento.

• Es importante destacar entonces tres elementos:

1. Es una enfermedad crónica que presenta inflamación de la via aérea

2. La obstrucción bronquial es parcial o totalmente reversible

3. Existe hiperreactividad bronquial

DiagnosticoDiagnostico• El asma es una enfermedad subdiagnosticada v

es fundamentalmente de diagnóstico clinico- pre escolares, quienes no pueden colaborar con

pruebas de función pulmonar la evolución clinica

- menores de 2 anos el diagnóstico de asma es dificil de confirmar por lo que suele utilizarse el concepto de Sindrome Bronquial Obstructivo o Sibilancias Recurrentes guia IRA

• Es clínico y se basa en los siguientes principios fundamentales:

- Presencia de historia clinica y/o examen fisico sugerentes de asma: sintomas episódicos de obstrucción al flujo aéreo.

- Demostración de obstrucción al flujo aéreo con reversibilidad total o parcial a los broncodilatadores.

-   Exclusión de otros diagnósticos (diagnóstico diferencial)

SíntomasSíntomasLos sintomas principales que permiten sospechar asma son:-Episodios de sibilancias, con frecuencia relatados como pitos o silbidos al pecho. -Disnea o dificultad para respirar o sensación de falta de aire o ahogo. -Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o matinal. -Sensación de opresión torácica referido en algunos ninos como dolor.

• Sin ser especificos de asma, suelen presentarse en forma episódica, espontánea o tras la exposición a factores desencadenantes (infecciones virales, alergenos, humo de tabaco, irritantes ambientales, ejercicio, risa, llanto, aire frio, entre otros).

• Se caracterizan por tener variabilidad estacional y/o diaria, acentuándose en la noche o al despertar.

• El alivio de los sintomas con el uso de

broncodilatadores apoya el diagnóstico, aunque la falta de respuesta no lo excluye.

• El antecedente de familiares directos (padres y/o hermanos) con asma y una historia personal de dermatitis atópica y/o rinitis alérgica apoyan el diagnóstico.

Examen físico • En los periodos estables habitualmente es normal

• Exacerbaciones, puede existir: tos, sibilancias espiratorias, espiración prolongada, disminución del murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflación pulmonar con aumento del diámetro anteroposterior del tórax e hipersonoridad.

• Exacerbaciones graves puede aparecer: dificultad respiratoria, quejido, aleteo nasal, retracciones, polipnea, dificultad para hablar y alimentarse y compromiso de conciencia variable y disminución o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias.

Examenes de apoyo • ESPIROMETRIA para evaluar obstrucción al flujo

aéreoPruebas de provocación bronquial con ejercicio y/o metacolina para evaluar hiperreactividad bronquial.

• RX TORAX SOLO en aquellos ninos con enfermedad severa o senales clinicas sugerentes de otros diagnósticos

TratamientoTratamiento

¿ Qué medidas son efectivas para disminuir la incidencia de infecciones respiratorias en asmáticos?Las infecciones respiratorias virales en pacientes con asma juegan un papel muy importante en desencadenar sibilancias y aumento de los sintomas. Se recomienda:

1.-  Evitar contacto con personas con infección respiratoria aguda.

2.-  En periodos epidémicos no ir a lugares con alta concentración de personas

3.-  Cumplir las recomendaciones de los programas de Inmunizaciones