RINITISALÉRGICA VS VASOMOTORA

Dr. TOMÁS VELARDE DOMÍNGUEZ

Escuela Médico Militar

Medicina Interna ( Hospital Central Militar, Cda.México)

Alergia e Inmunología Clínica (Hosp.Lic. Adolfo López Mateos ISSSTE)

Alergia-Piel-Asma13 Mayo 2015.

¿PORQUE LA REVISIÓN DEL TEMA: RINITIS?

ALTA PREVALENCIA ELEVADO COSTO

SANITARIO AFECTA CALIDAD DE VIDA

• Nueva clasificación de Rinitis.

• Destaca la importancia de la inflamación nasal.

• Propone tratamientos basados en evidencia.

• Confirma el impacto sobre el asma.

• Relevancia de las enfermedades concomitantes.

RINITIS

ASMA

RINITIS+

ASMA

Terminología que con más frecuencia se emplea en alergia.

Término Significado

Sensible Respuesta normal a un estímulo

Hipersensible Respuesta exagerada y anormal a un estímulo

Sensibilizado Desarrollo e incremento de la sensibilidad después de un contacto repetido.

Alergia Hipersensibilidad mediada inmunológicamente que conlleva a enfermedad

Anafilaxia Reacción de hipersensibilidad severa, generalizada o sistémica que pone en peligro la vida

Julio 24 de 1906Clemens Von Pirquet CONCEPTOS MAL ENTENDIDOS DE ALERGIA

REACCIÓN NATURAL

UN SIGNO O UN SÍNTOMA ( Ejemplo: RINITIS)

INCOMPATIBILIDAD A SUSTANCIAS TÓXICAS O IRRITATIVAS ( Ejemplo: Humo de cigarro)

AVERSIÓN PSICOLÓGICA

INCURABLE

Problema de salud pública: PREVALENCIA 20% -30%

Poder adquisitivo

Estilo de vida urbanizado

RINITIS Término que denota inflamación nasal, causando una combinación de

síntomas : congestión nasal, rinorrea, estornudos, picor nasal y/ó descarga retronasal.

ALERGENO

Célula dendrítica

ProteasaPAR

Célula Th

Th2

Célula B

IgE

PPRlípidos

Glicanos

MECANISMO GENERAL DE LA RESPUESTA INMUNE

ALERGIAAUTOINMUNIDAD

TOLERANCIAINMUNOLÓGICA

Th1Treg Th2

Factores de transcripción T-bet FoxP3 GATA3

Funciones relevantes

Beneficio que ofrecen

Hipersensibilidad retardada, activación de macrófagos e inhibición limitada de la Célula B

cooperadora.

Inhibición de la célula Th1 y Th2. Inhibición de

monocitos y macrófagos. Inhibe la maduración de la tolerancia periférica de las

DC

Inflamación eosinofílica crónica

con IgE elevada

Infecciones intracelulares crónicas: Leishmania,

lepra, infecciones virales.

Autoinmunidad, inmunoterapia del

trasplante, alergia, asma del embarazo

Artritis, autoinmunidad, embarazo, infecciones por

helmintos

ETIOLOGÍA MÁS COMÚN EN PROCESO ALÉRGICO A NIVEL RESPIRATORIO

DERMATOPHAGOIDES PTERONISSINUS Y/O FARINAE

Switcheo a IgE

Célula B de memoria en expansión

producida por células plasmáticas

BASÓFILODegranulación

Alergenos

Epítope de la célula B

Fase de sensibilización: Anticuerpos alergeno IgE específico (IgEs), se producen y unen a los receptores de alta afinidad (Fc€RI, en la superficie de las células cebadas y basófilos

Rinitis vasomotora con IgE local

MARCHA ALÉRGICA

Piel

Digestivo

Respiratorio

Edad

2015;26: 25-33

Prevalencia acumulada del 42.7% en los primeros 2 años de vidaTan TN, Lim DL, Lee BW, Van Bever BH.Prevalence of allergy-related symptoms in Singaporean children in the second year of life.Pediatr Allergy Immunol 2005: 16: 151–6.

43 %

RIN

ITIS

ALÉ

RGIC

A

34 %

RINITIS MIXTA

23% RINITIS

NO ALÉRGICA

¿Podemos diferenciar en base a la clínica?

Presentación clínica

¿Intermitente? ¿Persistente?

Estornudos frecuentes

Prurito nasal

Rinorrea transparent

e

Obstrucción

nasal

Conjuntivitis alérgica

Mayor congestión

Síntomas matutinos tempranos y

vespertinos tardíos

La obstrucción nasal puede interrumpir el

sueño

Prurito en ojos, nariz, faringe y oidos

Hipoacusia

Modificado de: Stephen T. Holgate, Martin K. Church, Lawrence M. Lichtensein. Alergia 2ª. Edición, Edit.Harcourt, 2002

< 4 días a la semana o < 4 semanas

> 4 días a la semana o > 4 semanas

LEV

E

MO

DE

RA

DO

-SE

VE

RO

PRUEBAS ALERGIA

IN VIVO IN VITRO ( LABORATORIO)

* VARIAS TÉCNICAS TÉCNICAS LABORATORIO PROCESO DE MUESTRA

SEN

SIB

ILIZ

AD

O

NO

SEN

SIB

ILIZ

AD

OHistamina

Histamina

Rinitis infecciosa

Cuerpo extraño

Perforación septal

Rinosinusitis / PóliposAsma / Intolerancia AINES

SAMTER

Síndrome NARES

Hormonal

Gustativa

Medicamentos

Anciano

Atrófica

Ocupacional

Neurogénica

Idiopática

FENOTIPOS

Paciente presenta rinitis

¿Síntomas agudos? (< 1 semana)A

No Si

¿Infección viral?

No Si

Después de tratar como infección

viral y los síntomas persisten > 1/7

No Si

Tratar posible sinusitis

Retornar a

A

Diagnóstico común: Exacerbación aguda de

rinitis alérgica Revisar historia clínica

Diagnóstico poco común:

Obstrucción nasal, especialmente en niños

Síntomas crónicas (¿Estacional o perene?)

Síntomas no son claros

No Si

Historia y examen físico para excluir sinusitis

Si No

Rinitis alérgicaRinitis no alérgica

PRUEBA TERAPEÚTICA

Si No

B Pruebas de alergia

Si No

Rinitis alérgicaRinitis no alérgica

Intentar esteroide tópico, antihistamínico

¿Respuesta positiva?

Si No

Diagnóstico de rinitis alérgica

Retornar a

B

Rinitis vasomotora o

idiopática

Rinitis atróficaRinitis senilRinitis

ocupacionalNARES

Rinitis infecciosaRinitis hormonal y del embarazo

Rinitis gustativaRinitis inducida por fármacos

SINDROMES ESPECÍFICOS CLASIFICADOS COMO “NAR” ( RINITIS NO ALÉRGICA)

Metabólico Acromegalia Embarazo Hipotiroidismo

Autoinmune Sjögren LES Churg Strauss Wegner Policondritis

Otras formaso Fibrosis quísticao Kartagenero Sarcoidosiso Inmunodeficiencias

CONDICIONES MÉDICAS ASOCIADAS O QUE SE PRESENTAN COMO “NAR”.

Settipane RA, Settipane GA. Nonallergic rhinitis. In: Kaliner MA, editor. Current Review of Rhinitis. 2nd ed. Philadelphia: Current Medicine; 2006:55Y68.

No olvidar los diferenciales: Desviación septal Hipertrofia de turbinas Tumor nasal Hipertrofia de adenoides Reflujo faringonasal Pólipos Atresia de coanas Trauma nasal/Cuerpo extraño Rinorrea líquido cefalorraquídeo Problemas válvula nasal Disquinesia ciliar primaria Fibrosis quística Granulamatosis eosinofílica Sarcoidosis Variantes de Churg-Strauss, Wegener Amiloidosis Relacionados a policondritis

TRATAMIENTO DE LA RINITIS

INDIVIDUAL

FENOTIPO

VASOMOTORA ( más frecuente)

www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.htlm

Publicada en el 2012

J30 Rinitis alérgica y vasomotora J30.0 Rinitis vasomotora J31 Rinitis crónica

Categoría: 1º. Y 2º. Niveles de Atención Médica

Población blanco: Niños y adultos

Intervenciones y actividades consideradas: Evaluación clínica, tratamiento tópico nasal no farmacológico y farmacológico (esteroide, cromoglicato, ipratropio). Impacto esperado en la salud:

Mejoría en la atención médica, disminución de la morbilidad, referencia oportuna y actualización médica.

Allergy 2015;70: 474-494

Diagnóstico inicial, tratamiento y seguimiento

Paciente con síntomas de rinitis

Historial médico, examen físico (rinoscopia anterior), ¿alguna alteración mecánica/anatómica y/o enfermedad sistémica?

Ensayos terapéuticos: Antihistamínicos de 2ª. generación nasales u orales, esteroides nasales y/o anticolinérgicos nasales.

¿Responde el paciente?

¿Existen algunas consideraciones para su referencia a especialidad? (curso prolongado de la enfermedad, requiere altas dosis de medicamentos, co-morbilidades y complicaciones, disminución en la calidad de vida, mayor énfasis en la educación del paciente, considerar inmunoterapia, etc.

NO

SI

Referir al especialista ( Alergólogo, inmunólogo,

Otorrinolaringólogo)

Conducir una investigación completa ( historia clínica, examen

físico, pruebas in vivo/ in vitro).

FENOTIPO / ENDOTIPO

Tratamiento específico de acuerdo al endotipo y fenotipo

Monitoreo para controlNO

Continua seguimiento

SI

NO

SI

GR

AD

O D

E S

EV

ER

IDA

D

Presentación clínica PredominaCONGESTIÓN

RINORREA Y CONGESTIÓN

PredominaRINORREA

LEVE

MODERADA

SEVERA

ANTIHISTAMINICO NASAL O

ESTEROIDE NASAL

IPRATROPIOANTIHISTAMINICO NASAL O

ESTEROIDE NASAL

ANTIHISTAMINICO NASAL +

ESTEROIDE NASAL

ANTIHISTAMINICO NASAL +

ESTEROIDE NASAL

IPRATROPIO +

ESTEROIDE NASALO

ANTIHISTAMÍNICO NASAL

ANTIHISTAMINICO NASAL +

ESTEROIDE NASAL+

DESCONGESTIVO ORAL

ANTIHISTAMINICO NASAL +

ESTEROIDE NASAL+

DESCONGESTIVO ORAL Y

ANTICOLINÉRGICO ORAL

IPRATROPIO +

ESTEROIDE NASALO

ANTIHISTAMÍNICO NASAL Y

ANTICOLINÉRGICO ORAL

Journal World Allergy Organization March 2009;2: 20-25

TRATAMIENTO DE LA RINITIS VASOMOTORA

Percepción general hacia la Rinitis “alérgica”

Entre los médicos tenemos 2 grupos

de prescripción

Prescriptores de antihistamínicos

Prescriptores de corticoides

Inicio de tratamiento: Antihistamínicos (2-3

semanas) No responde:

Corticoides

Este grupo teme utilizar corticosteroides al percibirlos peligrosos

1. “Esta satanizado, da miedo.”2. “La mayoría de los médicos no

sabe manejarlos.”3. “Para que le das una bomba ,

si con algo suave puedes solucionarlo”.

4. “Desafortunadamente le tenemos mucho miedo a los esteroides”.

5. El 70-80% de las rinitis son virales, no le voy a manejar un corticoide”.

“Cuando ya no responde y sigue igual entonces ya inicio con corticoides”. “En un inicio la rinorrea constante no permite el uso del corticoide nasal”.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

7 d

ías

8-14

día

s

15-3

0 d

ías

> 3

0 d

ías

24

%

Antihistamínicos orales

36

%

23

%

18

%

7 d

ías

8-14

día

s

15-3

0 d

ías

> 3

0 d

ías

20

%

16

% 16

%

47

%

7 d

ías

8-14

día

s

15-3

0 d

ías

> 3

0 d

ías

57

%

25

%

10 % 7 %

7 d

ías

8-14

día

s

15-3

0 d

ías

> 3

0 d

ías

62

%

27

%

5 6

Esteroides intranasales

AntihistamínicosDescongestivos

vía oral

7 d

ías

8-14

día

s

15-3

0 d

ías

> 3

0 d

ías

17

%

6 6

70

%

AntihistamínicosEsteroide oral

Antileucotrienos

¿Por cuanto tiempo recomendaría el uso de los siguientes fármacos en pacientes que considera sufren de síntomas molestos la mayor parte de la semana durante la temporada?

82% utilizan menos de 30

días antihistamínicos

52% utilizan menos de 30 días esteroide

nasal

PRESCRIPTORES DE ANTIHISTAMÍNICOS

Reconozco que los corticosteroides empiezan a

funcionar con buenos resultados a largo plazo (2-3

meses) y saben que se pueden usar hasta un año sin

riesgo. SIN EMBARGO…

Les angustia su manejo y prefieren utilizarlos por períodos cortos y quitarlos cuando el

paciente ya se encuentra estable.

Reconocen que la mayoría de los pacientes dejan el tratamiento al mes o a los dos meses,

siendo más bien ellos los responsables de eliminar el corticoide del tratamiento.

PRESCRIPTOR DE CORTICOSTEROIDES

Reconocen que la piedra angular en el tratamiento de la

RINITIS ALÉRGICA es el corticosteroide

Terapia combinada

Esteroides

Antihistamínicos

Inmunoterapia= Referir al especialista

Disminuye síntomas, acción rápida

Control eficaz de la inflamación a largo plazo (2-3 meses)

Percepción general hacia el tratamiento de la rinitis.

Prescriptor de corticosteroide inhalado

1. Piedra angular en el tratamiento.

2. Tiempo mínimo 2-3 meses.

3. Estrecha vigilancia.

4. Niños mayores de 7 años.

“Después de 6 semanas hay que retirarlos

e iniciar con Antileucotrienos”.“El paciente que tiene más de 3 meses

usándolo, está mal controlado”.“El paciente que después de 6 semanas

está bien controlado, debe suspenderse”.

“Yo no la daría tanto tiempo ( 2 meses)”.

ESTEROIDES NASALES

La potencia y potencia relativa condicionan su eficacia clínica.

Tienen una alta biodisponibilidad sistémica.

Suprimen el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales.

Reducen el crecimiento de los niños.

Su uso condiciona atrofia nasal.

Incrementan la presión intraocular y la presencia de cataratas.

OO

O

FUROATO

O

O

PROPIONATO

“NO HAY EVIDENCIA DE UNA ASOCIACIÓN LINEAL ENTRE LA POTENCIA DE LOS GLUCOCORTICOIDES Y LA RESPUESTA CLÍNICA …(Y)…NO ES EVIDENTE QUE UN COMPUESTO CON MAYOR AFINIDAD A UN RECEPTOR TENDRÁ UNA EFICACIA CLÍNCIA SUPERIOR.”

Derendorf and Meltzer Allergy 2008; 63: 1292-1300

5 mg 20 mg

50 mg

¿Qué medicamento es el más potente?

Actividad de de un fármaco por unidad de peso

Pendiente de la curva. Expresa la gradación del efecto del fármaco. Relación entre la dosis mínima que produce el efecto y la dosis que produce el efecto máximo. Pendientes “elevadas” indican que ha cambios pequeños en concentración (dosis) aparecen grandes cambios en la respuesta.

Pendientes “bajas”, lo contrario.CONSECUENCIAS: Pendientes “elevadas”: Dosis terapéutica próxima a dosis tóxica. (Estrecho margen terapéutico) Pendientes “bajas”: Dosis terapéutica lejos a dosis tóxica. (Amplio margen terapéutico)

Inmunoterapia

Control del medio ambiente

Tratamiento farmacológico por pasos

1 2 3 4 (Cuidado solo por el especialista)

Allergy 2015;70: 474-494

Uno de: Antihistamínicos orales

Antihistamínicos intranasales

Cromoglicato/Nedocromilo intranasal

Antileucotrienos

Uno de: Corticosteroide intranasal

(Elección)

Antihistamínico oral

Antihistamínico intranasal

Antileucotrienos

Combinación de un esteroide intranasal .

Con uno o más de: Antihistamínico intranasal

Antihistamínico oral

Antileucotrienos

Considerar:

Omalizumab en rinitis asociada a asma ( No está aprobado para rinitis aislada)

Evaluar tratamiento quirúrgico en comorbilidades

Medicamentos de rescate

Descongestivos (intranasal/oral) Anticolinérgicos intranasales

Corticosteroides orales

Vuelva a evaluar el diagnóstico y/o adhesión al tratamiento , evaluar comorbilidades potenciales y/o anormalidades anatómicas antes de considerar el siguiente paso.

Desventaja legal“El médico puede percibir la guía como un mínimo nivel de tratamiento al presentar recomendaciones explícitas para la práctica clínica (en donde antes había varias opciones), en un entorno con alta frecuencia de demandas”.

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (1): 103-108

Ventaja legal

Proteger a los médicos de demandas por “mala práctica”.

Fundamentar la decisión médica ante administradores, sus pares y para fines de presupuesto.

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (1): 103-108

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