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Riesgos y beneficios de los

anticonceptivos orales

combinados: Poniendo la

evidencia en perspectiva

Dr. Fernando Rivera Fortín-Magaña

11:47 a.m.

2

1a Parte : Riesgos de los

anticonceptivos orales

combinados

11:47 a.m.

11:47 a.m.

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17 B ESTRADIOL PROGESTERONA

17 B ESTRADIOL BAJO

PROGESTERONA BAJA

Anticonceptivo

Figura mujer

ESTROGENOS ALTOS

PROGESTAGENOS ALTOS

X

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ETINIL ESTRADIOL

VALERATO DE

ESTRADIOL

PROGESTINAS

ANTICONCEPTIVOS

Anticonceptivos orales combinados (ACO)

• Una de las formas de anticoncepción hormonal reversible más usadas

- Usados por más de 100 millones de mujeres en todo el mundo

como método anticonceptivo1

• Además de prevenir el embarazo, los ACO se pueden asociar con

otros efectos benéficos

- Pero, al igual que todos los medicamentos, también se pueden

asociar con efectos colaterales indeseables

13

11:47 a.m.

14

11:47 a.m.

Beneficios y riesgos de los ACO en resumen

21

*Un ACO específico; **ACO específicos

TEA: Tromboembolia arterial; EPI: Enfermedad pélvica inflamatoria; TDPM: Trastorno disfórico premenstrual;

TEV: Tromboembolia venosa

Efectos deseables

probados

• Anticoncepción

efectiva

•Menstruaciones más

ligeras y menos

dolorosas

•Reducción del riesgo

de:

-Cáncer de ovario

-Cáncer endometrial

- Embarazo ectópico

•Mejoría en:

-Síntomas de TDPM*

-Acné**

-Sangrado menstrual

abundante**

Efectos deseables

potenciales

•Reducción de riesgo

de:

-Cáncer colorrectal

-Cáncer en general

-EIP

Efectos indeseables

probados

•Aumento de riesgo

de:

-TEV, TEA

•Efectos adversos

transitorios:

-Náusea

-Sensibilidad

mamaria

-Dolor de cabeza

-Acné

-Disminución de la

libido

-Cambios del ánimo

-Cambios de peso

-Sangrado uterino

irregular

Efectos indeseables

potenciales

•Aumento de riesgo

de:

-Cáncer cervical

-Cáncer de mama

Los ACO no tienen efecto adverso sobre la fertilidad futura, el resultado final del

embarazo (no tienen efectos teratogénicos) ni sobre el peso corporal

11:47 a.m.

Beneficios y riesgos de los ACO en resumen

22

*Un ACO específico; **ACO específicos

TEA: Tromboembolia arterial; EPI: Enfermedad pélvica inflamatoria; TDPM: Trastorno disfórico premenstrual;

TEV: Tromboembolia venosa

Efectos indeseables probados

•Aumento de riesgo de:

-TEV, TEA

•Efectos adversos transitorios:

-Náusea

-Sensibilidad mamaria

-Dolor de cabeza

-Acné

-Disminución de la libido

-Cambios del ánimo

-Cambios de peso

-Sangrado uterino irregular

Efectos indeseables

potenciales

•Aumento de riesgo de:

-Cáncer cervical

-Cáncer de mama

11:47 a.m.

23

Eventos adversos

frecuentes

11:47 a.m.

Eventos adversos frecuentes

• Incluyen náusea, sensibilidad mamaria y dolor de cabeza

- Son de intensidad leve, transitorios y se resuelven pocos meses

(2-3) después del inicio de los ACO

• Acné, disminución de la libido, sangrado uterino irregular

• Cambios en el estado de ánimo y el peso son menos frecuentes1

• Hasta el 88% de las mujeres que toman ACO reportan no tener

eventos adversos2-7

24

IM: Infarto del miocardio; TEV: Tromboembolia venosa

1US FDA, 2004; 2Endrikat et al. Contraception 1997;55(3):131–7; 3Hernádi et al.

Contraception 2009;80(1):18–24; 4Hite et al. Eur J Contracept Reprod Health Care

1999;4(1):7–13; 5Kaunitz et al. Contraception 1999;60(4):179–87; 6Palacios et al.

J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;149(1):57–62; 7Parsey & Pong. Contraception

2000;61(2):105–11

11:47 a.m.

• Cloasma (especialmente en mujeres con antecedentes de cloasma gravídico)

• Enfermedades raras reportadas: colestasis, litiasis biliar, porfiria, lupus eritematoso sistémico, síndrome urémico hemolítico, corea de Sydenham, y pérdida auditiva relacionada con otoesclerosis (ACO Embarazo)

• También se han reportado tumores hepáticos benignos y malignos

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Empeoramiento de depresión y epilepsia en asociación con el uso de ACO.

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Eventos adversos infrecuentes

11:47 a.m.

• Datos de estudios controlados con placebo en

poblaciones específicas (en mujeres con acné o

con sangrado menstrual abundante) muestran

que muchos de los efectos adversos frecuentes

del uso de ACO también ocurren en mujeres que

reciben tabletas de placebo.

11:47 a.m.

1. Jensen JT, Parke S, Mellinger U, Machlitt A, Fraser IS. Effective treatment of heavy

menstrual bleeding with estradiol valerate and dienogest: a randomized controlled trial.

Obstet Gynecol 2011;117(4):777–87.

• Maloney JM, Dietze P Jr, Watson D, Niknian M, Lee-Rugh S, Sampson-Landers C, Korner P.

Treatment of acne using a 3-milligram drospirenone/20-microgram ethinyl estradiol oral

contraceptive administered in a 24/4 regimen: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol

2008;112(4):773–81.

28

Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)

11:47 a.m.

Enfermedad inflamatoria pélvica

• La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es típicamente una

complicación de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) no

tratadas en el tracto genital inferior

• Los ACO pueden ofrecer protección contra la EPI

- Algunos estudios han demostrado que los ACO tienen un efecto

protector sobre el desarrollo de EPI1,2

29

SIDA: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida; VIH: Virus de inmunodeficiencia

humana; ITS: Infecciones de transmisión sexual

1Ness et al. Am J Obstet Gynecol 2001;185(1):121–7; 2Wølner-Hanssen et al. JAMA

1990;263(1):54–9

Los ACO no protegen contra VIH (SIDA) ni otras ETS

11:47 a.m.

30

Efectos relacionados con el peso

11:47 a.m.

Efectos relacionados con el peso

• Muchas mujeres creen que los ACO aumentan de peso1

- La ideas erróneas acerca del aumento de peso pueden

• Disuadir a las mujeres de empezar a tomar ACO

• Motivar la descontinuación temprana del ACO2

• Un estudio mostró que el uso a largo plazo de ACO no es predictor de

ganancia de peso3 (dosis dependiente 1os meses de uso, progestina

dependiente).

- No hay correlación entre aumento de peso y duración de uso de

ACO en estas mujeres

31

1Vogt & Schaefer. Eur J Contracept Reprod Health Care

2011;16(3):183–93; 2Rosenberg & Waugh. Am J Obstet Gynecol

1998;179(3 Pt 1):577–82; 3Lindh et al. Hum Reprod 2011;26(7):1917–

24

El uso a largo plazo de ACO no tiene efecto apreciable sobre

el peso corporal

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32

Efectos

cardiovasculares

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33

Tromboembolia venosa (TEV)

EFECTO DE CLASE: El riesgo de TEV durante el uso de ACO, en general

• El TEV comprende 2 enfermedades relacionadas – TVP y EP

- Trombosis venosa profunda (TVP)

• Típicamente ocurre en la parte inferior de las piernas

• A menudo asintomática o asociada con síntomas mínimos

• A menudo no se diagnostica

- Embolia pulmonar (EP)

• Potencialmente pone en riesgo la vida

• El TEV es fatal en 1–2% de los casos1

TVP

EP

Arteria pulmonar Vena pulmonar

Aurícula derecha

Ventrículo derecho Ventrículo izquierdo

Aurícula izquierda

Émbolo en la circulación

sanguínea

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Síntomas frecuentes de TVP y EP

TVP1 EP2,3

Hinchazón unilateral de la pierna o a lo largo de una vena de la pierna

Dolor o sensibilidad en la pierna que se manifiesta al estar de pie o caminar

Aumento de la temperatura de la pierna afectada

Enrojecimiento o decoloración de la piel de la pierna afectada

Inicio súbito e inexplicable de sensación de falta de aire o respiración rápida

Tos súbita, que puede acompañarse de expectoración con sangre

Dolor agudo del pecho que puede aumentar con la respiración profunda

Sensación de ansiedad

Mareo o vértigo severo

Latidos cardiacos rápidos o irregulares

34

1NHLBI Disease and Conditions Index. Deep vein thrombosis; 2NHLBI Disease and

Conditions Index. Pulmonary embolism; 3Merck Manual. Pulmonary embolism

National Heart Lung & Blood Institute Disease and Conditions Index. Deep vein thrombosis

National Heart Lung & Blood Institute Disease and Conditions Index. Pulmonary embolism

11:47 a.m.

Factores de riesgo para TEV

35

IMC:Índice de masa corporal

Anderson & Spencer. Circulation 2003;107(23 Suppl 1):I9–16

• Antecedentes personales / familiares de TEV

• Mutaciones genéticas que afectan la coagulación (p. ej. trombofilia)

• Edad: mayor edad > mayor riesgo

• Obesidad (IMC ≥30 kg/m2)

• Cirugía de piernas

• Cirugía mayor

• Trauma mayor

• Inmovilidad prolongada

• Embarazo / período post-parto

• Uso de productos que combinan

estrógeno-progestinas (p. ej. ACO)

11:47 a.m.

Incidencia de TEV*

36

*Por 10,000 mujeres-año

EE: Etinilestradiol

Dinger et al. Contraception 2007;75(5):344–54

Efectos cardiovasculares

Mujeres no embarazadas que no usan ningún ACO con EE

Mujeres que usan ACO con EE de baja dosis

Mujeres embarazadas

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Riesgo de TEV durante el uso de ACO

• El riesgo de TEV aumenta con

- Dosis alta de estrógeno

- Tipo de estrógeno

- Aumento del IMC1

- Aumento de la edad2

- Reiniciar / cambiar ACO después de una interrupción de la píldora

≥4 semanas, durante los primeros meses de uso3

• Cambiar de ACO sin interrupción no se asocia con aumento inicial del

riesgo TEV3

• Durante los primeros meses de uso de ACO el riesgo de TEV es mayor,

disminuyendo posteriormente a niveles relativamente estables1,3

38

1Dinger et al. Contraception 2007;75(5):344–54; 2Rabe et al. Thrombophilie und

Kontrazeption 2011; 3Dinger et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010;19(S1):S214–5

11:47 a.m.

Riesgo de TEV durante el uso de ACO:

Papel de la progestina

• No hay acuerdo en la literatura científica sobre si

diferentes progestinas usadas en los ACO tienen un riesgo

diferente de TEV.

• Ha habido varios estudios que no han mostrado diferencia

de riesgo entre las progestinas, mientras que otros han

reportado que sí existe diferencia.1-12 Pendiente el

resultado de meta-analisis

39

Debe mejorarse el conocimiento de las mujeres sobre los factores de riesgo /

complicaciones cardiovasculares potenciales asociadas con el uso de ACO

11:47 a.m.

11:47 a.m.

11:47 a.m.

Tromboembolia arterial (TEA)

EFECTO DE CLASE: El riesgo de TEA durante el uso de cualquier ACO

•TEA comprende 2 enfermedades relacionadas – Infarto al Miocardio y evento

cerebrovascular isquémico

- Potencialmente ponen en riesgo la vida

- Pueden producir insuficiencia cardiaca / parálisis

• Los factores de riesgo incluyen*

- Fibrilación auricular

- Dislipoproteinemia

- Hipertensión arterial

- Migraña

- Obesidad

- Tabaquismo

- Diabetes mellitus tipo 2

- Enfermedad valvular cardiaca

42 IM: Infarto del miocardio

*Los factores de riesgo se muestran en orden alfabético

11:47 a.m.

Riesgo de TEA durante el uso de ACO

• El riesgo de IM se duplica con los ACOs, incluso después de controlar

factores de riesgo cardiovascular (p. Ej. tabaquismo, hipertensión y

obesidad)3,4

• Se calcula que el riesgo de eventos cerebrovasculares aumenta al

doble en usuarias de ACOs versus no usuarias de ACOs2

• Sin embargo, en ausencia de factores de riesgo cardiovascular como

tabaquismo, hipertensión y obesidad; la asociación entre uso de

ACOs y eventos cerebrovasculares es igual que en la población

general

43

1Chan et al. Arch Intern Med 2004;164(7):741–7; 2Baillargeon et al. J Clin Endocrinol Metab

2005;90(7):3863–70; 3Khader et al. Contraception 2003;68(1):11–7; 4Tanis et al. N Engl J Med

2001;345(25):1787–93

Efectos cardiovasculares

Antes de prescribir un ACO realice una evaluación a fondo de

los factores de riesgo para TEA

11:47 a.m.

44

Efectos

relacionados

con cáncer

11:47 a.m.

Riesgo de cánceres ginecológicos de acuerdo con la

duración de uso de ACO

45 Vessey & Painter. Br J Cancer 2006;95(3):385–9

Duration of OC use

0–4 años 5–8 años >8 años

Rie

sg

o r

ela

tivo

Duración de uso de AO

Cáncer del cuerpo uterino

Cáncer de ovario

Cáncer de cuello uterino

Cáncer de mama

Los ACO parecen tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de

cáncer de mama

11:47 a.m.

Tipo de cáncer Riesgo asociado con uso de ACOs

Cáncer de ovario1-4

Riesgo

Cáncer de endometrio1,5-8

Riesgo (reducción del riesgo ~50%)

Cáncer de cuello uterino1,9,10 Riesgo (el factor de riesgo más importante es la infección persistente por VPH)

Cáncer colo-rectal11,12

Riesgo (reducción del riesgo de 20%)

46

VPH: Virus del papiloma humano

1Hannaford et al. BMJ 2007;335(7621):651; 2Beral et al. Lancet 2008;371(9609):303–14; 3Ness et al. Am

J Epidemiol 2000;152(3):233–41; 4Tworoger et al. Am J Epidemiol 2007;166(8):894–901; 5The Cancer

and Steroid Hormone Study of the CDC and the National Institute of Child Health and Human

Development. JAMA 1987;257(6):796–800; 6Kaufman et al. N Engl J Med 1980;303(18):1045–7; 7Hulka

et al. JAMA 1982;247(4):475–7; 8Jick et al. Obstet Gynecol 1993;82(6):931–5; 9Vessey & Painter. Br J

Cancer 2006;95(3):385–9; 10Appleby et al. Lancet 2007;370(9599):1609–21; 11Bosetti et al. Hum

Reprod Update 2009;15(5):489–98; 12Fernandez et al. Br J Cancer 2001;84(5):722–7

11:47 a.m.

ACO y riesgo global de cáncer

• A las mujeres les interesa tener información general acerca del

riesgo global de cáncer asociado con el uso de ACO en lugar

de información acerca de los tipos individuales de cáncer1

- 12% en el riesgo de cualquier cáncer en mujeres que

han usado ACO vs. mujeres que nunca han usado ACO

Royal College of General Practitioners

- 29% en el riesgo combinado de los principales cánceres

ginecológicos (cáncer invasor del cuello uterino, cáncer del

cuerpo uterino y cáncer de ovario) en usuarias de ACO vs.

no usuarias

47

1Vogt & Schaefer. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011;16(3):183–93; 2Hannaford et al.

BMJ 2007;335(7621):651

Efectos relacionados con cáncer

11:47 a.m.

48

2a Parte : Beneficios de los

anticonceptivos orales

combinados

11:47 a.m.

11:47 a.m.

11:47 a.m.