revista nacional de odontologia. méxico. año 2. vol vi. 2010

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Contenido

Visión de la ortodoncia en ausencia de los primeros molares permanentes o cómo evitar una prótesis posterior

Mecanismos de hemostasia y coagulación para el manejo odontológico

Centrado del conducto en tres sistemas rotatorios NiTi y técnica de instrumentación manual en conductos curvos

Sellado de perforación radicular y reconstrucción coronal con un poste de fibra de vidrio: reporte de un caso

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Revista Nacional de Odontología, México

Año 2 • Vol. VI • 2010

La Revista Nacional de Odontología, México es un órgano de difusión para toda la comunidad de especialistas odontólogos, de distribución gratuita en toda la República Mexicana; cuenta con el auspicio de los laboratorios Siegfried Rhein y es editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, SA de CV, miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana (CANIEM), bajo registro número 3558, Sistema de Información Empresarial folio número 6870.

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Dr. Eduardo Llamosas Hernández Coordinador de Especialidad en Endoperiodontología Facultad de Estudios Superiores Iztacala UNAMDra. Amparo García González Jefa de la Carrera de Odontología Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAMDra. Rossana Sentíes Castellá Coordinadora de Especialidad en Ortodoncia Facultad Estudios Superiores Iztacala UNAMDra. Haydee Ortiz Trejo Rol de Urgencias Odontológicas Médica SurDr. Ricardo Manuel Sánchez Rubio Carrillo Líder del cuerpo académico de la Facultad de Odontología Universidad Autónoma de Baja California (Mexicali)Dr. Roberto de Jesús Verdugo Díaz Encargado del Programa de Maestría y Doctorado en Ciencias de

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de Medicina Universidad Autónoma de Querétaro.

Dr. Fermín Guerrero Del Ángel Coordinador del Posgrado de Periodoncia, Facultad de Odontología Universidad Autónoma de TamaulipasDra. Martha Elena Hernández Montoya Responsable del Programa de Especialidad de Odontopediatría Universidad Autónoma de ZacatecasDr. Arturo Ascencia Villagrán Jefe del Área Académica de Odontología Universidad Autónoma del Estado de HidalgoDr. José Martín Núñez Martínez Coordinador de la Licenciatura en Estomatología Universidad Autónoma Metropolitana, XochimilcoDra. Magdalena Treviño López Directora de la Licenciatura en Odontología Universidad Cuauhtémoc (Aguascalientes)Dr. Carlos Delfín Márquez Algara Docente en la Licenciatura en Odontología Universidad Cuauhtémoc (Aguascalientes)Dr. Raúl Vidal Galicia Docente en la Licenciatura en Odontología Universidad Cuauhtémoc (Aguascalientes)Dr. David Alejandro Parga Rangél Docente en la Licenciatura en Odontología Universidad Cuauhtémoc (Aguascalientes)Dra. Ibeth Yazmín López Enríquez Docente en la Licenciatura en Odontología Universidad Cuauhtémoc (Aguascalientes)Dr. David Masuoka Ito Docente en la Licenciatura en Odontología Universidad Cuauhtémoc (Aguascalientes)Dr. Juan Daniel Morones Alba Docente en la Licenciatura en Odontología Universidad Cuauhtémoc (Aguascalientes)Dra. Reyna Liliana Llórens Gómez Docente en la Licenciatura en Odontología Universidad Cuauhtémoc (Aguascalientes)Dr. Manuel Andrés López Ávalos Director de la Escuela de Odontología

Universidad Cuauhtémoc (Guadalajara)Dr. Constantino Ledesma Montes Coordinador de Investigación y Posgrado Universidad de Ciencias y Artes del Estado de ChiapasDra. Patricia Santibañez Escobar Coordinadora de la Carrera de Odontología Universidad de GuadalajaraDra. Yolanda Valero Princet Coordinadora de la Facultad de Odontología Universidad IntercontinentalDr. Ángel Medina Recillas Coordinador del Área de Odontología Universidad Latina de MéxicoDra. María de la Luz Vargas Purecko Jefa de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de

Odontología Universidad Michoacana de San Nicolás de HidalgoDr. Rafael Arnaud Carreño Director de la Escuela de Odontología Universidad Regional del Sureste ACDra. María Guadalupe Flores Luna Directora Académica de Especialidades Odontológicas Universidad Tecnológica de México (Campus Marina)Dr. Alejandro Urbiola Morales Director de la Facultad de Odontología Universidad Valle de Bravo (UVMNuevo Laredo)Dr. Eduardo Cano Guerrero Coordinador Odontología Universidad Valle de Bravo (UVMReynosa)Dr. Jorge H Alcocer Delgado Director de la Carrera Cirujano Dentista Universidad Del Valle de México, Campus QuerétaroME Julio Cesar Adams Ocampo Director de la Unidad Académica de Odontología Universidad Nacional Autónoma de GuerreroPollyanna Del Consuelo Gil Martínez Coordinadora del Posgrado de Periodoncia Universidad Quetzalcóatl Irapuato

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o CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI (clínica 1) Dr. Sebastián Cortés TorresHOSPITAL DE LA MUJER Dr. Javier Gutiérrez Tecua HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO Dra. Carolina Torres GonzálezHOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ” Dr. Manuel Yudovich BurakHOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO Dr. Vicente Cuairán RuidiazHOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO Dr. Carlos Liceaga EscaleraHOSPITAL MÉDICA SUR Dr. Enrique Grajeda HOSPITAL MÉXICO Dr. Gustavo Pardo GarcíaHOSPITAL NACIONAL HOMEOPÁTICO Dra. Mónica Nezahualcóyotl AlmazánINSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA Dr. Vicente González Cardín INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA Dr. Octavio Fiorentini TognolaINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN Dr. Carlos Hernández HernándezINSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Dra. Herminia González Cruz INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Dr. Eduardo de la Teja Ángeles

INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÍA Dr. Manuel Suárez AldecoaSANATORIO DURANGO Dr. José Luis Méndez LimónFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA (UNAM) Dr. Ramiro Jesús SandovalFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA (UNAM) Mtro. Juan Francisco Sánchez RuizUNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA Dr. Ricardo Almady RevilakUNIVERSIDAD INTERCONTINENTAL Dr. José Luis Ureña Cirett UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA Dr. Francisco Magaña MohenoUNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MEXICO Dra. Cecilia González MalagónFACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNAM Dra. Beatriz Aldape BarriosUNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA Dr. Fabián Ocampo AcostaUNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN Dr. Elías Romero de LeónCOLEGIO NACIONAL DE CIRUJANOS DENTISTAS (CNCD) Dr. Salvador del Toro Medrano (Presidente) Dr. Miguel Ángel Fernández Villavicencio Dr. Antonio Copin Tovar Dr. Octavio Crespo knoffer

Región Centro Dr. Alejandro Vázquez SandriaRegión Norte Dr. Jesús Subiría MorenoRegión Sur Dra. Beatriz Barceló Canto

ASOCIACIÓN DENTAL MEXICANA (ADM) Dr. Víctor Manuel Guerrero Reynosa Dr. Rubén Morán Sánchez Dr. Armando Hernández Ramírez Dr. José Luis Castellanos Suárez Dr. Constantino Ledezma Montes Dra. Laura Díaz Guzmán

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CONSEJEROS ESTATALES• ASOCIACIÓN DENTAL CAMPECHANA, A.C.• ASOCIACIÓN DENTAL DE BAJA CALIFORNIA, A.C.• ASOCIACIÓN DENTAL DE COLEGIOS DE CIRUJANOS

DENTISTAS DEL ESTADO DE CHIHUAHUA, A.C.• ASOCIACIÓN DENTAL DE DURANGO, A.C.• ASOCIACIÓN DENTAL DEL DISTRITO FEDERAL, A.C.

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ESTADO DE GUERRERO, A.C.• COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL PUERTO DE

VERACRUZ, A.C.• COLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE MORELOS, A.C.• COLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE NUEVO LEÓN, A.C.• COLEGIO DENTAL POTOSINO, A.C.• COLEGIO DENTAL TAMAULIPECO, A.C.• COLEGIO HIDALGUENSE DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C.• COLEGIO MICHOACANO DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C.• FEDERACIÓN DE COLEGIOS DE CIRUJANOS DENTISTAS DE

GUANAJUATO, A.C.• FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES Y COLEGIOS DE CIRUJANOS

DENTISTAS DEL ESTADO DE SINALOA• SOCIEDAD ODONTOLÓGICA JALISCIENSE, A.C.

En la práctica médica odontológica es de vital importancia conocer los mecanismos que se llevan a cabo en los tejidos bucales, así como las reacciones que pueden ocurrir a causa

de las acciones que realicemos sobre éstos en cada uno de los pasos de cualquier tratamiento. La piedra angular para nuestro éxito es tener una historia clínica exhaustiva, lo cual nos evitará dificultades, a veces innecesarias, y nos facilitará la elección del mejor tipo de abordaje, de manera que represente el menor peligro tanto para el paciente, como para nosotros.

Los riesgos en el consultorio odontológico son diversos y pueden ser de leves a graves e incluso fatales; por tanto, el odontólogo debe tener presente cuáles son éstos y cómo puede prevenirlos o, dado el caso, brindar la atención básica necesaria. Entre los diversos procedimientos que se realizan de manera rutinaria está la aplicación de anestésicos locales. Aunque las dosis que se utilizan no representan gran compromiso, existen complicaciones que conviene tener en cuenta.

El doctor madrileño, Apolinar García Peñín, advierte sobre algunos de los incidentes que se pueden dar, ya sea por una aplicación incorrecta de la anestesia o por una condición preexistente en la persona, como la alergia a un medicamento. Algunas de éstos son dolor, hematomas por la ruptura de vasos (sobre todo en personas con algún trastorno hemostático, para quienes hay que seguir cuidados muy específicos), parálisis facial pasajera, isquemia, accidentes oculares, bacteremia, infección y necrosis. Asimismo, pueden ocurrir trastornos sistémicos graves como toxicidad, excitación o depresión del SNC e incluso paro cardiorrespiratorio.

I t is of vital importance in odontological medical practice to become familiar with the mechanisms occurring at oral tissues, as well as with the reactions likely to result from actions that we perform on

them at each of the stages contemplated by any of the treatments. The cornerstone for our success is to have available an exhaustive clinical history so as to prevent difficulties, oftentimes unnecessary, and to facilitate the selection of the most suitable type of undertaking that represents the least risk for both the patient and us.

The risks involved in the dentistry practice are quite diverse ranging from minor to serious and even fatal; therefore, the dentist should be aware of them and on how to prevent them or, if necessary, provide the basic necessary assistance. Among the various procedures carried out on a routine basis, mention can be made of the application of local anesthetics. Although the doses used are by no means compromising, complications may develop that need to be taken into account.

Apolinar García-Peñín, a physician from Madrid, Spain warns about some of the potential incidents, either derived from an erroneous application of anesthetics or from a pre-existing condition in the patient, such as allergy to a certain drug. Among these incidents mention can be made of pain, hematomas due to rupture of vessels (particularly in persons suffering a hemostatic disorder, for whom very specific care should be taken), temporary facial paralysis, ischemia, ocular accidents, bacteremia, infection and necrosis. Furthermore, serious systemic disorders are likely to occur such as toxicity, excitation or depression of the central nervous system (CNS) and even cardio-respiratory arrest.

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• Dr. Carlos Julio LemoineEspecialista en ortodoncia, profesor colaborador en la Cátedra de Ortodoncia de la

Universidad Central de Venezuela • Dra. Paola Reyes

Odontóloga general

Visión de la ortodoncia en ausencia de los primeros

molares permanentes o cómo evitar una prótesis posterior

Vision of orthodontics in the absence of the first permanent molars, or how to

prevent a subsequent denture

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Dentistry has traditionally treated the absence of back teeth with dentures,

and more recently with implants. This is how all problems related to the premature loss of any of the molars are solved, thus preventing the inclination of adjacent pieces toward the gap, or periodontal problems induced by the lack of support, of stimulation or of hygiene. The alternative of an odontology approach with potential availability, if it is intended to avoid artificial pieces or invasive chirurgical procedures or even the highly costly prostheses, resides in a treatment to compensate the void resulting from the absence of a molar with the utilization of other remnant on that same side, so as to close the gap left. This is achieved by displacing toward the front of the posterior sector using mechanical means, i.e. orthodontics. An evaluation should be made of each particular case so as to decide the possibility of treatment since it varies widely. Depending on the time elapsed from the moment of the extraction to the time the approach is decided, the alternatives are likely to change. Key words: Loss of molar; gap closing Resumen

La odontología ha tratado tradicionalmente la ausencia de dientes posteriores con prótesis y, más recientemente, con implantes. De esta manera se resuelven todos los problemas que implica la pérdida prematura de algún molar, evitando la inclinación de las piezas adyacentes hacia el espacio o los problemas periodontales que induce una falta de apoyo, estimulación e higiene.

La alternativa de abordaje odontológico al que se puede tener acceso, si se desea evitar piezas artificiales, procedimientos quirúrgicos invasivos o los elevados costos protésicos, es un tratamiento para compensar este espacio –consecuencia de la ausencia del molar– con la utilización de los remanentes de ese mismo lado, para así cerrar el vacío dejado. Todo mediante la movilización hacia adelante del sector posterior, por medios mecánicos, vale decir: ortodoncia.

Hay que evaluar cada caso en particular para decidir la posibilidad de tratamiento, ya que ésta varía totalmente. Según el tiempo transcurrido desde el momento de la extracción, hasta la decisión del abordaje, las alternativas cambian.

Palabras clave: Pérdida del molar, cierre de espacio

ESTUDIO CLÍNICO

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La pérdida del primer molar permanente es frecuente en los pacientes que acuden a nuestra consulta; como pieza de la segunda dentición y de aparición temprana, es susceptible al ataque de caries y en ocasiones alcanza una destrucción tan grande que conlleva a su extracción; más aun, si la persona ha sido atendida por un profesional de la salud poco conservador, que haya extraído prematuramente este elemento fundamental, considerado por algunos autores “la piedra angular de la oclusión”. Su ausencia trae consigo consecuencias como la inclinación mesial del segundo y el tercer molar, la distalización de los premolares, la extrusión del molar antagonista, la alteración del margen gingival del molar inclinado, rebordes marginales desiguales, impactación de alimentos y colapso posterior de la mordida (Figuras 1 y 2).1,2,3,4,5

Figura �. Consecuencias de la falta del primer molar inferior

Figura �. Efectos negativos en el periodonto a causa de la falta del primer molar inferior

En el pasado, muchos especialistas han abordado protésicamente estos casos; tendencia incrementada desde la aparición de los implantes. Ante esta situación, el ortodoncista juega un papel importante en la conducta a seguir ante la pérdida de un primer molar permanente, brindándole al paciente alternativas a través del tratamiento ortodóntico. Al estudiar el caso, conviene reflexionar sobre los alcances de la ortodoncia: si nos permitirá obtener resultados óptimos y evitar terapias invasivas como los implantes u otro tipo de prótesis, y valernos de tecnologías innovadoras que nos faciliten cumplir con los objetivos primordiales, es decir, devolver la función y estética perdidas.

Tomada la decisión de cerrar la brecha a través de tratamiento ortodóntico, mediante la movilización hacia adelante del sector posterior, debe evaluarse el caso y determinar la factibilidad del abordaje, teniendo en cuenta aspectos como la calidad del hueso alveolar remanente en el espacio edéntulo. Deben observarse características como la existencia de un espacio adecuado para la colocación del nuevo molar en sentido vestíbulolingual del reborde alveolar y ausencia de defectos periodontales en los dientes adyacentes a la brecha.

También cabe considerar el tiempo transcurrido después de la extracción; si es reciente, contamos con un borde alveolar adecuado y una densidad ósea apropiada para realizar el movimiento del segundo molar, y éste será un procedimiento sencillo; más aún, si se tiene la

posibilidad de planificar la extracción con el cirujano, de manera que no se haga compresión de las tablas alveolares al momento de la exodoncia, para que el diente sea conducido por éstas; y entonces el procedimiento ortodóntico sólo consistiría en colocar los arcos de cierre de espacio con el calibre y aleación correspondientes.

Por otro lado, tenemos los casos de extracción no reciente en los que debemos evaluar el estado del reborde alveolar remanente en la brecha, el cual tiende a resorberse, atrofiarse y adelgazarse; es allí donde los alcances de la ortodoncia se ven limitados. El problema del cierre de espacios edéntulos de larga data trae consigo situaciones de resorción y remodelado del hueso alveolar, pero más importante aún es señalar que se produce un estrechamiento bucolingual del proceso alveolar. Kessler sugiere que si el ancho bucolingual del segundo molar es mayor que el reborde edéntulo adyacente, el diente no debería ser movido mesialmente.6,7

En este aspecto, recordemos que el manejo de los casos de cierre de espacios edéntulos es igualmente considerado para adultos como para adolescentes; sin embargo, los sitios de antiguas extracciones significan un reto desde el punto de vista mecánico y biológico en el tratamiento ortodóntico.

Anteriormente, algunos autores consideraban que cerrar un espacio por medio de la ortodoncia, años después de que el diente fue perdido, producía resultados

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impredecibles; creían que podría ser una mejor opción realizar un tratamiento protésico para su restauración.7

Graber establece que el cierre de espacio en el área del molar raras veces es posible, o es limitado, a través de la terapia ortodóncica. El movimiento de los dientes posteriores se dificulta generalmente debido a la extensa área de superficie radicular, la resistencia tisular incrementada y las necesidades de anclaje que esto implica.8

Con el avance de la ortodoncia, se ha determinado que el cierre del espacio por la pérdida del primer molar permanente, a través de un tratamiento ortodóntico, para sustituirlo con el segundo molar, es una vía excelente para obtener resultados estables, funcionalmente balanceados y estéticamente satisfactorios.

Es en esta situación cuando podemos valernos de las diferentes posibilidades a nuestro alcance: el canal quirúrgico y el aumento del reborde alveolar.

Canal quirúrgico

Es un procedimiento casi exclusivo en la mandíbula; sirve para facilitar la traslación del segundo molar con la menor resistencia posible; consiste en abrir un canal en el hueso alveolar. El procedimiento comienza con la disección del tejido blando para exponer el reborde alveolar, al que se le hace una muesca en sentido vestíbulolingual (transversal) del mismo grosor de una fresa quirúrgica cilíndrica No. 702, y en sentido

oclusogingival (vertical); debemos evaluar cada caso en particular para ubicar el paso del conducto dentario inferior y así evitar lesionar el paquete vásculonervioso; en promedio, debe tener una profundidad de un centímetro. Después de este proceso ya tenemos listo el canal, y como lo que queremos es mantener una baja densidad ósea, nos corresponde entonces retardar la cicatrización, ya que este movimiento que debe ser lento y controlado, puede tomar 10 meses o más; el método recomendado por Ricketts es rellenar el canal con esponjas hemostáticas autoresorbibles, y luego suturar. Siete días después se retiran los puntos y se comienza a hacer el movimiento de mesialización con aleación Elgiloy (0.016 x 0.016), con un solo loop distal al último diente antes de la brecha, con doblez antirrotación y antiinclinación, ligando todos los demás dientes en bloque para formalizar el anclaje. El apiñamiento y las rotaciones se deben resolver antes de colocar el arco de cierre de espacio. (Figuras 3, 4 y 5).9

Figura �. Canal quirúrgico (Vista lateral)

Figura �. Canal quirúrgico (Vista oclusal)

Figura �. Canal quirúrgico, foto clínica (vista oclusal)

Aumento del reborde alveolar

Consiste en la realización de un levantamiento de colgajo combinado, de espesor total, para lograr la exposición del reborde alveolar; se descortica el reborde para lograr mayor sangramiento y mejo rar las condiciones para recibir el xenoinjerto. La membrana absorbible de colágeno bovino se adapta en el defecto óseo. Para lograr el soporte de dicha membrana se utiliza un xenoinjerto (bovino) que mejorará la topografía alveolar. El proceso de regeneración ósea se completará en un periodo de seis meses.11,12,13

La regeneración del hueso alveolar perdido o dañado, como resultado de una enfermedad o de un traumatismo, puede plantear problemas en la ortodoncia clínica. Múltiples estudios, durante los últimos años, han llevado al desarrollo de un principio de tratamiento denominado “regeneración tisular guiada” (RTG). Este principio afirma que sólo las células con capacidad para producir regeneración están en condiciones de invadir la lesión tratada quirúrgicamente durante el proceso cicatrizal, esto se logra mediante la colocación de una barrera física que excluya los tipos indeseables de tejido (Figuras 6 y 7).11,12,13

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Logrado el aumento alveolar, volvemos al paso anterior de confeccionar el canal quirúrgico para continuar con el proceso de cierre mecánico.

Figura �. Colocación del injerto (hueso bovino)

Figura �. Colocación de la membrana resorbible de colágeno bovino

Los casos estudiados demostraron resultados satisfactorios, en los que se logró el cierre del espacio, devolviendo así la función y la estética perdidas; los tejidos óseos y blandos recuperados mostraron una salud óptima, después del tratamiento, y la ausencia de resorción radicular y recidiva. Además, demostraron que no sólo el cierre es posible, sino que puede ayudar en otras situaciones, como en aquéllas con apiñamiento anterior –que normalmente puede requerir la extracción de los premolares– para poder tratarse sin

extracciones, utilizando el espacio provisto por la pérdida del primer molar permanente (Figuras 8, 9, 10 y 11).

Figura �. Imagen radiográfica antes del cierre del espacio posterior

Figura 9. Imagen radiográfica luego del cierre del espacio posterior

Figura �0. Modelo de estudio inicial

Figura��. Fotografía clínica de reevaluación. Ocho años postratamiento

Conclusión:

Los casos ilustrados (Figuras 10 y 11) demuestran que el cierre de espacio, por pérdida del primer molar permanente, puede tratarse a través de la ubicación del diente adyacente a la brecha, mediante el tratamiento ortodóncico de mesialización de la pieza posterior. Es importante señalar que este abordaje es menos agresivo y más duradero para el paciente si lo comparamos con el pro tésico. Asociado a ello, en la mayoría de los casos, es necesaria la ortodoncia para desinclinar el molar adyacente y, finalmente, se restaura a través de prótesis.

Ante esta controversia, observemos que el mayor problema es que las diferentes disciplinas, que en el caso que nos concierne son prostodoncia y ortodoncia, poseen su propia tendencia; sin embargo, el especialista debe abrirse a otras posibilidades para conseguir la solución más adecuada, tanto para el paciente como para él mismo.

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