D ubai, capital mundial de la diabetes. El presidente de la Federación Internacional de Dia-bctcs (ID F),cl camcrun~s Jcan Claudc Mbanya,y cl prcsidcntc dc la autoridad sanitaria dc Dubai.HisHighness Sheikh Hamdan Bin Rashid Al Maktoum, inauguraron el Wor]d Diabetes Congress 201 l,donde especialistas de todo el mundo debatieron, entre otros aspectos, sobre la prevención y la intervención precoz farmacol6gica,a~i como los cambios en ]os e~tilos de vida¸ Editorial y páginas 21 a 23

La prevención endiabetes tipo 2

apunta a la terapiafarmacológica

El IdiPaz elabora laprimera ecuaciónde riesgo CV queincluye la diabetes

La insulinoterapiaprecoz mejora el

control glucémico yel riesgo CV en DM2

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El IdiPaz salva losmuebles en Dubai

n un congreso de la enverga

bai, donde espedalistas de los dncocontineotes han par tici~do de fornlaactiva en simposios, debatcs, encuen-tros con expertos, foros abiertos,workshops y lecturas, y además hanpresentaflo mulfltufl de i:dlstems y ct~muràcacic~es orales, se ecba en tal~am~a mayor par tidpación fle los especialist-as e investigadores españoles.Su repercusión en este evento mun-dial ha sido más bien escasa, Y [o re-conoce la propia presidenta de la So-cladad Espafiola de IYlabetes (SED),S~ Rtia Gaztambide, que se limita a señalar que la participación de la SED

como tal se reduce a una asambleaprevia al congreso de la IDF Europay global, y una paciente que repre-se¢lta a un grupo de líderes jóvenesen diabetes.

La SED debe hacer un ejerciciode reflexión e impulsar a sus aso-ciados a investigar más y presentaresl~ldios en este filxi de congresos,los más importantes del mundo.S~flo el insfil~ato de hwestigacióndel Hospital La Paz (ldiPaz), enca-bezado por Rafael Gabrid, que hapresentado la primera ecuación deriesgo cardiovascular genuinaespañola que incluye la ddabetescomo factor de ñesgo, ha puesto laI+D española donde merece.

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WORLD DIABETES CONGRESS - INTERNA]]ONAL DIABETES FEDERA]ION (IDF) 2011

La prevención apunta a la terapia farmacológica¯ La intervención farmacológice con tiazolidinedionas, metformina, acarbosa o análogosde la GLP-1 reduce la tasa de conversón de IGTen DM 2¯ Ahora bien, será efectiva ~iempre que la molécula pueda administrarsa, haya toleranda y no efectosno desaados ni morbilidad ni mortalidad

JOS~ GARGtA~.9 Envlado especial a Dabai

La necesidad o no de incluir medi-cación en la intervenci6n precozpara prevenir la diabetes fac unode los debates estrella de la 2Pedición del Congreso Mundial deDiabetes que, organizado por laFederación Internacional de Dia-betes (IDF), acaba de celebrarseen O abab

La controversia entre los exper-tos es un hccbo. Ralph DcFronzo,del Centro de Ciencias de la Salud,Diabetes y Metabolismo de laU niver sidad de Texas, defandió lapostura favorable y concluyó quela intervención farmaco16gica conlas moléculas existentes ~iazoli-dinedionas, metformina, acar besao anfilogos de la GLP-I reducede manera considerable la tasa deconversión de IGT en diabetestipo 2."La terapia no Parmacológi-ca (dieta más ejercicio) por si solareduce la conversión, ahora bienes complicado de implementar ysostener a largo plazo, tal y comohan demostrado los progaamas deprevención de diabetes (PPD)donde el peso perdido terminarecuperándose", señaló DeFronzo e insistió en la dificultad de traladar a la práctica clínica real losresultados de los PPO, En estesentido, hizo referencia a un estu-

&akko Tuo mileht o, del depariame~t o de Salud I% blica de la Universidad de Hel~nki, y Ralph DeFronzo del Centro de Ciencias de la Salud,Diabel~e y Met abOliSrrlo de la UniVer~dad de TeXa~ durante el debale que ILIVO lugar en el World [~abet es Congress de Dubai.

dio realizado en Finlandia dondesólo un tercio de los pacientes conalto riesgo de padecer diabetesreduje de forma satisfactoria supeso más de un 2,5 por ciento,Además, entre un 40 y un 50 porciento de los pacientes con IGTprogacsaron a diabetes tipo 2 apesar de la pérdida de peso. Por elcontrario, la intervención farmacológica con moléculas que revertian anormalidades patofisiológi-cas conocidas ~isfancionalidadde las células beta o resistencia a la

insulina previnieron de formauniforme la progresión de IGT adiabetes tipo 2.

Asi, las tiazo[idinedionas dismi-nuyeron entre un 50 y un 70 porciento esa progresión, tal comodemuestran estudios como el A ctNew Mctformina en los DPP deEstados Unidos e India reduje eldesarrollo a diabetes tipo 2 enalrededor del 30 por ciento, y esrecomendada por la ADA. Unreciente análisis de diez años deseguimiento del DPP demostró

que la terapia con metfarmina escoste efectiva en la prevención de

la diabetes. En el estudio Canoe,nna dosis baja de tiazolidinedio-nas (rosiglitazona 2 mg/dia) másmctformina (I.009 mg/dia) facespecialmente efectiva para pre-venir la conversión de IGT a dia-betes tipo 2 y se asoció a minimosefectos secundarios. En cuanto alos análogus de la G LP 1,aumentan la secreción de insulina, pre-servan la función de las célulasbeta y favorecen la pérdida de

peso, por lo que son beneficiososen la prevenclón precoz. Dehecho, un estudio de 20 semanascon liraglutide rcdujo la conver-sión de IGT en diabetes en un 90por ciento de población obesa conalto riesgo y un 61 por ciento perdi~ un 5 por ciento de su peso.

Gen6mica preventivaA pesar de estos datos, JaakkoTuomilabt o, del departamento deSalud Pública de la Universidadde Helsúlki, encargado de defen-der la postura en contra, matizóque la prevención farmacológicade la diabetes tipo 2 podría serefectiva siempre y cuando lamolécula pueda administrarse y elpacaente la pueda tomar, y ade-más la tolere, si no existen efectosno descado~, si el paciente estádispuesto a seguir una terapia alargo plazo, si esa terapia no provoca una severa morbilidad omortalidad, o si el paciente pre-viene otra patologia con otro fár-nlaco concreto. También expusoque si un paciente desarrollaDM2, necesitaré más fármacos yque el siguiente paso, a su juicio,podria ser la ganómica preventivacon el genotipado para predeciraquellos pacientes que mejor re~penden a medidas en focadas en elcambio de estilos de vida o a lasterapias farmacológica~

HbAlc se postula como el mejor test dediagnóstico a pesar de sus limitaciones¯ Es el mejor para predecir el ñesgo de complicaciones como la retinopatía

JGARC~A¢~ Enviado especial tl Dubai

Diagnosticar la diabetes conH bA I¢ Les un avance o se va en ladirección errónea? Esta fue la pre-misa de otro de los debates queconcitó mús expcctaci6n duranteel Congreso de la FederaciónInternacional de Diabetes,

Saul Genuth, del departamentode Medicina de la UniversidadCase We~ern Reserve de Cleve-land, defendió que diagnosticar ladiabctcs con la pruaba de HbA lees un progreso. A si, abrió su intcr-venci6n explicando que la úiper-glucemia es un biomarcador dediabetes que tiene como conse-

tia, la neuropatia y un incrementodel riesgo cardiovascular."Ningu-no de las tres pruebas que se utigzan para la hiperglucemia ~luco-sa plasmática (FPG), glucemia plasma venoso a las dos horas de laprueba de sobrecarga oral (2 hrPPG ) o HbA l~sc pueden consi-derar goM standard", dijo, ahorabien aclaró que comparai la sensibilidad y especificidad de HbA Icfrente a FPG o 2hr PPG es "deinterés epidemiológfegu pero nodebe utilizarse para juzgar la vali-dcz o el valor el[hice de H bA I c.

Además, Gcnuth se refirió alcomité de expertos en el diaguds-tico de la diabetes que ha determinado que HbA Ic presenta venta-

cuencias la retinopatia, la nefropa- jas comparado con las medidas de

glucosa que ahora se están usandoen los laboratorios: mejor [ndicede exposición glucémica global, esbueno o incluso mejor predicien-do el riesgo de complicaciones alargo plazo como la retinopafia ypresentan sustancialmente menosvariabilidad biológica c inestabili-dad preanalgica.

Comit és inter nacionalesPor tanto, a su juicio, las recomen-daciones de los comités interna-cionales (ADA, Easd, IDF) quc HbA I c se puede considerar eltest pro ferido de diagnóstico de ladiabetes es un avance en zonas delmundo donde existen facibdadespara los laboratorios y los factoresde confusión son poco comunes.

Saul Genut h (Univer~dad Case Weste~n I:~ser~e de Cleve[and ) y Poberi Ratner (Uni~ersdadde G~orgetown), con J~an Claude Mbanya, pre~dente de la IDE que tti~ de moderado~

Por su parte, Robert Ramer, dela Escuela de Medicina de la Uni-versidad de Gcorgutown, prccisóque solo HbAIe no es suficientepara diaguosticar la diabetes. "’Esuna buena prueba, pero no estáexenta de limitaciones, como porejemplo en hemoglobinopatias,

anomalías en la supervivencia deglóbulos rojos, alcoholismo, vita-minas A y C y otras medicacioncs,o la disponibilidad, variabilidad yel coste’,dijo y añadió que "com-parado con FPG o con 2br PPG,con HbAIc se pierden muchoscasos de diabetes".

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España, a través del Instituto deInve~igoción IdiPaz, del Hospitalmadrileño La Paz, y la Red Temá-tica de lnvestigacidn Cooperativaen Enfermedades Cardiovascula-res (Reca~a), lidera y coordinavarios estudios en prevención dediabetes tipo 2, y predicción delriesgo cardiovascular, incluyendopor vez primera a la diabetescomo marcador. Estos estudiostambián tuvieron su hueco en clcongeso mundial de D ubai.

Rafacl Gabrici, responsable dela Unidad de Investigación deE n farmedades Metab61icas y Car-diovasculares del [diPaz, presentóuna ecuación de riesgo cardiovas-cular (CV) geninna española condatos propins, válida para la pobla-ción del sur de Europa, que incluyela información sobre diabetes parala predicción del riesgo cardiovas

Se han seguido a 1 1.000

pacientes durante diez

años con información

sobre mortalidad total

cular. ’*La ecuación que ahora seusa en Eu roya delEuropean HeartScore no la incluye, y es un factorde riesgo que no se puede obviar,sobre todo en mujeres, en las quetiene más yeso faclnso que la

hipertensión y el tabaco", prceisó.Para realizar esta ecuación se ha

seguido durante diczañosa 11.000pacientes, de siete provincias espagolas, con información sobre mort alidad total, incluyendo riesgo deinfarto de miocardio. También seha tenido en cuenta si los yacien-tes estaban tratados o no yara losdiferentes factores de riesgo comohipertensión, colesterol, hiperco-lesterolemia y diabetes, Otro datoa destacar, según G abriel, es que el25 por ciento de la población eramayor de 65 años, que es dondeaparece la principal carga de laenYermedad,yelgeartscvre, apar-tir de los 70 años, no tiene pobla-ción El proyecto ha sido financia-do por el Instituto de Salud Carlos1I I y está pendiente de publicaciónen el European Heart Journal.

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Primera ecuación de riesgoCV que incluye la diabetes¯ B IdiPaz presenta esta ecuadón con datospropios, válida para el sur de Europa¯ Liderará un ensayo para prevenir complicacionesmicrovascularesen prediabetes

Nafael Gabriel, responSable de la Unidad de In ve~li9a~10 n de Enfermedades M ot ab61icas yCardiovasculams del Idil~~ y Tania Aco~t ~, también del Idil~az, en el World Diabetes Congms~

Gabriel espera que este nuevaecuación sea aceptada por las diforentes sociedades cienEficas deatención primaria y cardiologla yque les sea un "instrumento útil"que refleje mejor la realidad de lasituaciOn española y del sur deEuropa, Por el momento, destaca,se ha comprobado.como se sospe-chaba, que el peso del colesterolen la predicción del riesgo cardinvascular por encima de los 65 70años es muy bajo, sin embargo sison factores predictivos la edad. elsexo varón, el tabaquismo, lahipertensión y la diabetes, al igrtalquc seguir un tratamiento.aspectorelevante no contemplado en laescala de Framingñam o en el~core de los años 60-70 Por tanto,esta nueva ecuación resulta "másfiable y próxima a la realidad, útilpara la práctica clfaica’.

De De-Plan...Por su pattc, Tania Acosta prcsen-t~ el proyecto europeo De Plan deprevención de diabetes tipo 2

mediante actividad flsica y nutri-ción, un proyecto que se inició enFinlandia en 2005 gasta que en2009 se convirtió el IdiPaz en cen-tro coordinador. El plan, diseñadodesde los centros de atención pri-maria, tiene una Primera fase descreening donde se realiza un cri-bado poblacional mediante laescala de Pfadrisc. Han participade centros de Castilla y León yCastiga La Mancha,yun grupo deBarcelona, que ha encontrado queel 17,8 de los positivos en esa esca-la son diabéticos desconocidos.

El plan incluye entrenamiento alpersonal sanitario para quc tengabcrramicntas para convencer alpaciente que cambie de estilos devida. "La idea no es obligar sinoin formar y explicar por qué hayquecambiar y que la gente pueda ele-gir", dice A costa. Y también se rea-lizaron cnatro talleres: tino parahablarles del proyecto y de h pre-vención del riesgo, otro de nutri-ción, otro de actwidad fisicm y elúfimm de motivación. Después, se

mantiene el contacto con el pacien-te a través de sms, mensajes a casa ycartas. LOS resultados el1 E syaña a

trcs años son dctcrminantes, filpaciente baja de peso, disminuye suindico de masa corporal, come másl?uta y verdura, y reagza más actwidad fisica,y se han deteclado menosdiabéticos en el grupo que ha hechointervención que en el que no.

... a ePrediceLa continuación de este plan es unnuevo progocto, el Early Pro~ention of Diübates Complication in

El ePredice comparará

estilos de vida con el

tratamiento combinado

con diferentes moléculas

Europe (ePredice), que liderarádesde el IdiPaz Rafael Gabriel yJaakko Tuomilehto.

El ensayo clfaico comenzará amediados de 2012 y tendrá cuatroramas: un grupo control con cam-bios en estilos de vida para podercomparar y las otras tres incluyenestilos de vida más metformina;estilos de vida más sltagliy fina, uninhlbidor de la enzima DPP IV;yestilos de vida más liraglutina, unanálogo de la G L P-I. Participarán16 centros en Europa y dos enAustralia, se reclutarán entre3.000 y 4,lR/0 pacientes, y el objeti-vo es determinar la eficacia deltratamiento precoz, intensivo ycombinado d’ente a sólo estilos devida en la prevención de las com-plicaciones microvaseulares (red-nopatia, nefropatia o neuropatiadiabética) en población con pre-diabetes. "Cuando se diagnosticadiabetes, aproximadamente un 10-15 por ciento ya tiene afoetaciOnmicrovaseular. De ahi, este estudio", concluye Gabriel.

Un análogo de lainsulina reduceun 2,1% el nivel

de HbAlc

J CARCIA0 EE. Dubai

Nuevos datos procedentes delestudio A &hitwe, recién publi-cados en Diabetes Rerearctland Clfaieal Praeñce, muestranque los pacientes con diabetestipo 2 puedcn mejorar deforma significativa su controlde glucosa en sangre con hipoglucemia. El estudio mostróque antes del tratamiento conun análogo de insulina de NovoNordisk, la media de HbAIcentre los 66326 participantesen el estudio era de 9,5 porciento, muy por encima del 7por ciento reconocido por lacomunidad internacional.

Tras g4 meses de tratamiento

con el análogo de insulina seprodujo una reducción signifi-cativa en los niveles de H bA Icdel 2,1 por ciento, pasando de9,5 por ciento a 7,4 por ciento."Mejoras de esta magnitud enlos niveles de HbA lc son cgni

camente muy importantes.Sabemos que cada uno porciento de reducción de HbAlcestá asociado a una disminu-ción del ñcsgo de complicacin-ncsa largo plazo",señaló PhilipH omc, profcsor de Diabct es enla Universidad de N ewcast le.

Terapia combinadaPor otra parte, la combinaciónde las insulinas deglucec yaspart reducen la hipogluce-mía un 58 por ciento en diabe-tes tipo 2 comparado con insu-lina aspart administrada dosveces al dia, según otro estudioque Novo Nordisk yresentó enDugai En este estudio.la tera-

pia comginada reduce la inci-dencia global de hipoglu¢~miatanto durante el dia como lanoche, y mejora la glucosaplasmática en ayunas (FPG)con niveles más bajos en elgru po de la terapia combinada.

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Varios estudios presentados en elCongreso Mundial de Diabetesproporcionau más evidencias delos beneficios del control glucámi-co precoz en las comorbilidadcsen pacientes con diabetes tipo 2.Se trata de nuevos resultados delsubanálisis Fine Asia (Fimt Bassdhlsulin E vainatirm m A sia R egis-

~y) y del e~udio Credit (Car&o-vasculw" Rirk Evaómgon in Peoplewith Type 2 Diabetes on Insulin

Therapy),que anunció en D ubailacompañía francesa Sanofi.

Fine Asia esun estudio prospectivo observacional en I1 goiaesasiáticos, de seis meses, que evalúael efecto en el tiempo de iniciaciónde la insulina basal en el controlglucámico y las comorbilidadcs ena los pacientes "insulina-nsdvc"con diabetes tipo 2 no controlarloscon antidiabéticos orales. Lospacientes fueron agrupados deacuerdo al tiempo desde que se lesdiagnosticó la diabetes (menos deseis año~ entre seis y once añ 0.% y

doce o más añoS, LOS resultadosmostraron que las personas condiabetes tipo 2 quc iniciaron unaterapia precoz con insulina en laprogresi6n de su diabetes lograron un mayor control glucémico.

En todos los grupos del snbaná-lisis, el estado basal de H hA 1 c fuesimilar (9,8 por ciento), ahorabien, los pacientes quc fuerondiagnosticados hacia menos tiem-po e iniciaron una terapia coninsulina j71 79 por ciento usaroninsulina glargina) mostraron unamejoria mayor en HbAcl a losseis meses ~enos de seis años:7,5 por cientoi entre 6 y I I años:7,8 por ciento;y doce o más años:

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La insulinoterapia precoz beneficia elcontrol glucémico y el riesgo CV en DM2¯ Lospadentesdiagnosticadosen menosde seisañosmn insulinoterapia mejoran HbAcl a Iosseismeses¯ También tuvieron una incidenda másbaja de oomorbilidadesseveras, según datosdel estudio Fine Asia

David Owens, de la Escuela de Medidna de la Univer ~idad de Cardifl, durante suintervención en la conferencia de prensB en Dubai

7,9 por cianto .Asimismo, el porcentaje de pacientes que lograronel objetivo diana (HbAcl menordel 7 por ciento) fue menor con elincremento del tiempo de diag-nóstico de la enfermedad. Asi,aquellos que tenian diabetesdesde hacia menos de seis añostuvieron mayur probabilidad demejora de HbAcl que aquellosque empezaron la diabetes desdehacia doce o más años menosde seis años: 53,4 por ciento; entre6 y I I años: 39,5 por ciento;y doce

o más años: 32,8 por ciento__ Elporcentaje de pacientes que expe-rimentaron episodios de higoglu-cemia fue similar en todos los gru-pos. Asimismo, los pacientes cuyaenfermedad era relativamentereciente tuvieron una incidenciamás baja dc comorbilidades seve-ras, como retmopatia, neuropat[a,nefi’opa fia,eventos cardiovasculares, hipertensión o dislipemia.Datos que refrendó en conferen-cia de prensa David Owens, de laEscuela de Medicina de la Uniaer-

sidad de Cardifl:que concluyó que"cada vez hay más evidencias quedefienden la insulinoterapia pre-coz en pacientes con DM2".

Estos resultados respaldan losrecientes hallazgos del estudioCredit (Cardiovaacular Risk Evaluation b~ People with Type 2 Dia-bele~ on lnsulm Therapv), un estu-dio de un año en la vida real,inter-nacional, multicéntrico, observa-cional diseñado para evaluar losparámetros metabólicos y de dia-bctes en gorsonas con DM2 coninsulinoterapia a largo plazo. Losrestdtados del subanálisis japonésindicaron que la intervención precoz con insnlina mejora el controlglucémico, con una baja incidenciade hipoglucemia severa y unosparámetros de riesgo cardiovascu-lar mejorados a un año.

Los resultados de Crcdit estánen linea con los del subanálisisFine Asia, concluyendo que laintervención precoz con insulinamejora el control glucémico y elperfil de riesgo cardiovaseular enpacientes con DM2,

Insulina glarginaA demás, Owens se refirió a la insulina giargina como una opción terapéutica efectiva y con buena tolerancia para tratar la DM2 enpacientes japoneses, ya que "laintervención precoz logra altas

tasas de control glucémiao". Eneste punto, aludió al eslndio O ñgin{ Outcome Redug¥ion with ah lnitiälGlal’~ne lntervention), el mayorrealizado hasta la fecba con más de12.500 pacientes quc investiga laterapia precoz con insulina glargFna ~omercializada por Sanoficomo Lantus~ en términos dereducción del riesgo cardiovaseulary complicaciones microvasculares,LOS resultados de este ensayo seesperan para mediados de 2012.

Por su parte, Dcnis Raccab, delservicio de Nutrición y Dmbetoiagla del HospKsd Saiate Margoeri~ede Marselia, htzo referencia a losanálogos de ha GLP-l,como lixise-natida ~omercàalizado comoLyxumia por San of~,en combina-ción con una insulina ba~sd Así,expuso quc la combinación conLantus mejora HbA le con efectosbeneficiosos en la glucosa postprandial (PPG) y en la pérdida de peso,como ha demostrado el estudioGetGoal Duo 1.También recordólos datos del GetGoal X ,que com-paran, por una parte, liaisenatidacon exenatida, con resultados noinferiores en la reducción deHbA le y tasas sigoiflcatwamentemás bajas de hipoglucemia shatomática,y lixisenatlda con liragintida,con reducción de la PPG con unabaja incidencia de efectos adversosy tina mejor tolerabilidad a G I,

La mejora de la adherencia pasa poruna implicación directa del profesional¯ La relación con el paciente debe ser colaborativa, explica Berthold Maier

1. GARCtA~9 Env Esp. a Dubai

La mejora de la adherencia es fun-damental,y en el tratamiento de ladiabetes no godia ~er de otramanera, Berthold Maier, del Insti-tuto de Investigación de la Acade-mia de Diabetes Bad Mergentheim, manifestó durante el workshop Meeting jgture dzsdlengr’snon, organizado por Sanofi, queexisten factores relacionados conla enfermedad y el tratamienloque condicionan la adherencia,por ejemplo, esta disminuye cuan-do los sintomas n o son aparentes yel régimen terapéutico es complejo,y es mejor cuando se prescribemedicación que cambios de estilo

de vida.Los fuct orest ambién estánrelacionados con los sistemas sani-tarios y los propios profesionales.Así, mejora la adherencia unapoyo por parte de enfermeria,una monit oràzación y seguimientodesde la atención primaria y unarelación de sastisl:acci6n pcrcibidacon el sistema, y la reduce el incremento de la contribución delpaciente a los gastos sanitarios.Desde un punto de vista psicológi-co, son creencias comunes que ladiabetes se produce szdo cuandolos niveles de glucosa en sangreson altos, o quc cuando estos sonnormales no se necesita medica-ción. A simismo, hay miedo a efemtos secundarioN tina falta de con-fianza en el éxito de las terapias y

se perciben dificultades en el régin/en de tratamiento. Los altosniveles de estrés, la ansiedad, ladepresión y los desórdenes en laa[imentación también influyen,

Por todo ello, para mejorar laadherencia Meier aconsejó que lossistemas sanitarios y los profesio-nales cultiven una relación de colaboraeión con el paciente, le expliquen las razones de sus recomen-daciones, le den consejos cuandoestén preparados para ello, mar-quen objetivos personalizados yconcretos, en faficcn las decisionespersonales teniendo en cuentaventajas y desventajas de las dife-rentes opciones terapéuticas, respeten las decisiones de los pacientes,implementen de forma gradual

Berthold Maie; del In~it uto de Inve~igBdón de la Ac~de=~ia de Diabetes BadMergent helm tras sa par t ic~ pación en el worksnop Meetlrlg future ~at/enge~ rlow

un régimen terapéutico mas com- para cambiar comportamientos,plejo, den instrucciones escritas derinenalospacientesconproble-para nuevas prescdpciones, apo- maspsicsdóglcosalosespecialistas,yen la monfiorización propia para usen estrategias de recuerdo, yunscgoimiemodclosprogrcsosa establezcan y fumcnten progra-lo largo del tiempo, rcfucrccn mas estructurados de educaciónconstantemente los pequeños en gnupo. "Todas estas técnicaspasos que el paciente ~wa dando ayudarán a mejorar las terapias yen los cambios de hábitos, recono~ superar las barreras psiaol6gicas",can los limites de los pacientes concluyó el experto alemán.

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