revista de enfermeria año iv numero 13 primera parte

8/9/2019 Revista de Enfermeria Ao IV Numero 13 Primera Parte

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EnfermeraNeonatalAO 004 | NMERO 013 | Enero 2012

Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido.

Nutricin enteral en prematuros.

Gestin y prctica de la Enfermera Neonatal

Educacin a los padres del recin nacido en el alojamiento conjunto.

Comentario de Artculos:

Hiperglucemia en los recin nacidos prematuros: qu sabemos, quhacemos.

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Revista de Enfermeria[2]

Indice

Editorial. ..........................................................................................................................

Informacin institucional. ................................................................................................

Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido.

Lic. Sonia Beatriz Rodas, Dra. Diana Faria. .....................................................................

Nutricin enteral en prematuros.

Dra. Carmen Vecchiarelli. ...................................................................................................

Animate a publicar..........................................................................................................

Gestin y prctica de la Enfermera Neonatal (II Parte).Lic. Liliana Corimayo, Enf. Carmen Vilca. ...........................................................................

Educacin a los padres del recin nacido en el alojamiento conjunto.Prof. Lic. Rose Mari Soria. .................................................................................................

Hiperglucemia en los recin nacidos prematuros: qu sabemos, qu hacemosDr. Marcelo Decaro, Dr. Nstor Vain.Comentario: Lic. Guillermina Chatts. ................................................................................

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La Revista de Enfermera fue uno de los primeros proyectos de FUNDASAMINhace ya 5 aos.Lo que en ese momento pareca una utopa hoy se ha vuelto realidad. Hemos sostenido unapublicacin que llega al domicilio de ms de dos mil profesionales de enfermera en formaininterrumpida.

Fue un gran desafo priorizar un proyecto desarrollado por enfermeros para enfermeros.Valoramos desde siempre la importancia del cuidado de enfermera en los resultados

neonatales por lo que entendimos que debamos realizar acciones coherentes con estepensamiento. El resultado y la receptividad que tuvo superaron ampliamente nuestrasexpectativas.

El rea de Enfermera de FUNDASAMINha crecido en forma destacada en los ltimos aos.Desarrolla cursos y jornadas presenciales en todo el pas abordando aspectos esencialesdel cuidado del paciente y de investigacin clnica, participa en mltiples proyectos deinvestigacin, realiza un curso para facilitadores de capacitacin en terreno y ha iniciadorecientemente un curso de enfermera virtual.

Todo esto en el marco de los objetivos principales de la Fundacin:

Formar profesionales de la salud con pensamiento crtico.

Desarrollar proyectos de investigacin para obtener evidencias cientficas.Promover cuidados en salud humanizados y basados en evidencias cientficas entrelos profesionales de la salud y la comunidad.

Entendemos que la Revista es un material muy valioso para todos los enfermeros de nuestropas, ofreciendo informacin actualizada del cuidado de los recin nacidos, especialmentepara aquellos profesionales que no tienen fcil acceso a las publicaciones cientficas de laespecialidad.

Felicitaciones a toda el rea de Enfermera de FUNDASAMINpor tantos logros y al ComitEditorial de la Revista en particular. Todo esto nos llena de orgullo y nos alienta paratrabajar juntos por su crecimiento.

Dr. Edgardo Szyld Director Ejecutivo

FUNDASAMIN Fundacin para la Salud Materno Infantil


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Informacin Institucional

Qu es FUNDASAMINFUNDASAMIN Fundacin para la Salud Materno Infantil - es una organizacin no gubernamental sin fines de lucro,creada en octubre de 2005 cuya misin principal es mejorar la salud materno infantil a travs de la docencia y lainvestigacin.

Sus objetivos principales son:

Promover cuidados en salud humanizados y basados en evidencias cientficas entre los profesionales dela salud y la comunidad. Capacitar a los agentes de la salud en mtodos de investigacin en el rea materno-infantil. Favorecer el crecimiento de los investigadores y de los centros. Incentivar el trabajo colaborativo y en redes.

Participan en FUNDASAMIN, profesionales de neonatologa, obstetricia, pediatra, infectologa, enfermera, bioestads-tica, metodologa de la investigacin, informtica mdica y asesores en calidad, normas regulatorias, aspectoscontables y legales.

En nuestro pas, FUNDASAMINtiene vinculaciones con entidades cientficas, organismos estatales, institucioneseducativas y hospitales pblicos y privados de la Ciudad de Buenos Aires y de varias provincias. A nivel interna-cional, cuenta con el asesoramiento de prestigiosos profesionales y la vinculacin de universidades e institucionesde primer nivel.

Las actividades de FUNDASAMINFUNDASAMIN, desarrolla todas sus actividades en el marco de las siguientes reas:

1.Investigacin2. Enfermera

3. Comunicacin y Desarrollo Institucional4. Administracin5. Programas de Asistencia Profesional e Institucional en Terreno6. Relacin con la Comunidad y Voluntariado7. Docencia

En los ltimos aos la Fundacin ha llevado adelante 22 protocolos de investigacin, ha realizado 4 jornadas deinvestigacin clnica en salud materno-infantil en las que participaron ms de 600 profesionales, ha editado 27publicaciones gratuitas sobre novedades en neonatologa e informacin para el rea de enfermera, ha participadode los dos ltimos Simposios Internacionales de Neonatologa de los Sanatorios de la Trinidad y ha capacitado ams de 250 enfermeros de todo el pas. FUNDASAMINtambin ha formado a 8 becarios y pasantes y ha recibido a3 extranjeros que participaron del Programa de Rotacin de Extranjeros.

Cmo acercarse a FUNDASAMINA travs de la pgina web de FUNDASAMIN(www.fundasamin.org.ar) todos los interesados pueden acceder libre-

mente a los contenidos de la Revista de Enfermera Neonatal y del Boletn de Novedades en Neonatologa.

En la misma pgina, se notifican las novedades de la Fundacin, cursos a desarrollar y links perinatolgicos deinters (medicina basada en la evidencia, redes neonatales, bsqueda bibliogrfica, sociedades y organizaciones,recursos neonatales y revistas mdicas de la especialidad).

La biblioteca deFUNDASAMINse especializa en temas de investigacin cientfica y es de libre acceso en la sede dela institucin. Tambin se est formando una biblioteca virtual en constante expansin donde se agrupan publica-ciones relevantes de temas perinatolgicos.

A todos los interesados en nuestras actividades los esperamos en:

- Nuestra pgina web: www.fundasamin.org.ar- Nuestra sede en Honduras 4160 CP 1180-Ciudad Autnoma de Buenos Aires Argentina

Tel: (54 11) 4862-9384 Fax: (54 11) 4863-4102- Nuestro correo electrnico: [email protected]


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Resumen:La hipertensin pulmonar persistente del recien nacido (HPPRN)constituye, sin duda, un desafo para todos aquellos que de-sempean su profesin en una unidad de cuidados intensivosneonatales (UCIN). Descripta hace ms de 40 aos (1969) porGersony y colaboradores fue denominada inicialmente Persis-tencia de la Circulacin Fetal.

Como su nombre original lo indica, la presin pulmonar fetal

normal es alta comparada a la postneonatal y la falta de dismi-nucin de la misma en la transicin a la vida extrauterina (deah la denominacin de persistente) es la base fisiolgica deeste sndrome. En este artculo revisaremos la fisiopatologade esta enfermedad, sus factores predisponentes, la clnica yel tratamiento actual sealando cual es la evidencia disponiblepara cada una de las estrategias. Por ltimo se describirn loscuidados de enfermera particulares para esta patologa.

Palabras claves: recin nacido, hipertensin pulmonar, cuida-

dos de enfermera

La presin alta en el lecho vascular pulmonar (hipertensinpulmonar) es una condicin normal y necesaria en la vidafetal. En la vida intrauterina, es la placenta, y no el pulmn,el rgano responsable del intercambio de gases. En el feto, la

mayor parte del gasto cardiaco del ventrculo derecho atravie-sa el ductus arterioso hacia la aorta y slo 5 a 10% del gastocardiaco combinado (ventrculo derecho + izquierdo) se dirigehacia el lecho pulmonar (Figura 1).

Al nacer, en el recin nacido (RN) ocurren varios cambiossimultneos en la circulacin cardiaca y pulmonar que condu-cen a una adecuada transicin a la vida intrauterina:

1.Desaparicin de la circulacin placentaria.2.Cierre del foramen oval.3. Cierre del ductus arterioso.4.Aumento de la presin arterial sistmica, no slo por laeliminacin del circuito placentario de baja resistencia sinotambin por la secrecin de catecolaminas.

5.Disminucin de la resistencia vascular pulmonar (RVP) debidoa la distensin mecnica del pulmn (llanto), un aumento de laPaO2 intrapulmonar y una eliminacin del lquido pulmonar fetal.

Todos estos cambios conducen a que se establezcan dos cir-cuitos en paralelo independientes: sangre no oxigenada dellado derecho (aurcula derecha ventrculo derecho arte-ria pulmonar) y sangre oxigenada del lado izquierdo (aurculaizquierda ventrculo izquierdo arteria aorta).

En algunos RN y frente a distintas circunstancias el tono vas-cular pulmonar no disminuye, es decir que persiste la presinpulmonar alta y se produce entonces la entidad denominadahipertensin pulmonar persistente del RN (HPPRN).

A B C

Figura 1: Esquema de la circulacin fetal, de la transicin y en la HPPRN.

A. Circulacin fetal:Se observa como la sangre de la venaumbilical ingresa a la aurcula derecha y pasa a travs delforamen oval a la aurcula izquierda. (cortocircuito de derechaa izquier-da). La sangre que ingresa al ventrculo derecho salepor la arteria pulmonar y se dirige a la aorta a travs del duc-tus (cortocircuito de derecha a izquierda).

B. Transicin normal a la vida extrauterina:desaparecida laplacenta, con las primeras inspiraciones y la oxigenacin baja

la presin pulmonar. La sangre de la arteria pulmonar ingresaa los pulmones, pasa a la aurcula izquierda, ventrculo izquier-do y aorta. Se cierran el foramen oval y el ductus arterioso.

C. HPPRN:Por aumento en la presin pulmonar la sangre nooxigenada pasa de derecha a izquierda a travs del foramenoval o del ductus.

Desarrollo y vascularizacin pulmonarDurante la vida intrauterina el desarrollo pulmonar pasa pordiferentes etapas que culminan en un rgano con capacidadpara el intercambio gaseoso. El pulmn contina su crecimien-to y su desarrollo fuera del tero hasta los 7 aos de edad.

En la etapa intrauterina el desarrollo pulmonar pasa por 5

etapas: embriognica, pseudoglandular, canalcular, saculary alveolar. Esta ltima comienza a las 36 semanas de edadgestacional y contina luego del nacimiento.

En la etapa pseudoglandular (4 a 16 semanas de la vida fetal)se forman las vas areas mayores y el rbol bronquial y seinicia la formacin del acino. El acino es un racimo de vas a-reas pequeas y alvolos que se desprende de un bronquioloterminal. El bronquiolo terminal es la ltima divisin del rbolbronquial pulmonar y su funcin es la de un bronquio, esdecir, la conduccin del flujo areo desde y hacia las unidadesde intercambio gaseoso constituidas por los bronquiolos res-piratorios y los alvolos.

Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido

Lic. Sonia Beatriz Rodas1, Dra. Diana Faria2

1- Lic. en Enfermera, Enfermera Jefe de rea de Terapia Intensiva Neonatal del Hospital de Pediatra.Prof. Dr. Juan P. Garrahan, correo elec-trnico: [email protected] Neonatloga, Jefe de rea de Terapia Intensiva Neonatal del Hospital de Pediatra.Prof. Dr. Juan P. Garrahan, correo electrnico: [email protected]

FO

DuctusDuctus

Ductus

FO

Venaumbilical

Arteriaumbilical

Placenta

CIRCULACION FETALTRANSICIN A LA

VIDA EXTRAUTERINA HPPRN


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En esta etapa tambin se genera un esbozo de red capilarque se va acercando a los incipientes acinos a medida quetranscurren las semanas de gestacin.

En la etapa canalicular (16 a 24 semanas de la vida fetal) continael proceso iniciado en la etapa anterior. Cuando hacia el final delperiodo el epitelio de los acinos y el endotelio capilar se fusionen,quedar constituida la barrera alvolo-capilar que ser atravesadapor el oxgeno y el dixido de carbono en el intercambio gaseoso. Aesta altura el acino est estructurado en bronquiolos respiratorios delos cuales se desprenden los sculos (predecesores de los alvolos).

En la etapa sacular ya existe un pulmn con capacidad limitada peroefectiva para el intercambio de gases. Los sculos cumplen la funcinde los alvolos y se inicia lentamente la aparicin del surfactante.

La vascularizacin pulmonar acompaa al rbol bronquial conarterias cuya pared est formada por las tres capa habituales:ntima, media muscular y adventicia. Cuando las arterias ingresanal acino pierden la capa muscular. De tal forma, que las arteriasintraacinares, no cuentan normalmente con capa muscular. Sinembargo frente a estrs fetal, hipoxia o presin pulmonar exce-siva, la vasculatura intraacinar se remodela y genera una capamuscular como respuesta a esas repetidas noxas. Los casos msgraves de HPPRN idioptica se asocian con esta aparicin de lacapa muscular en las arteriolas pulmonares intraacinares.

Incidencia y factores de riesgoLa incidencia reportada de esta enfermedad es variable segn losdistintos autores. Se presenta de 2 a 6 cada 1000 RN mayores de35 semanas, aunque en nuestro pas no hay datos al respecto.La mortalidad comunicada en pases desarrollados alcanza entreel 10 a 20%.

En el ao 2007, Hernndez Daz y col. publicaron un estudiomulticntrico efectuado en 97 hospitales, con el fin de determinarcuales eran los factores prenatales y perinatales que predisponana la HPPRN. El diseo del estudio fue del tipo caso-control. LosRN deban ser mayores de 34 semanas y el diagnstico de HPPRNse determin por una diferencia entre la saturacin preductal ypostductal mayor a 5%. Se incluyeron 377 RN con HPPRN y 836controles sanos. Los resultados mostraron que entre los factoresprenatales se encontraron la obesidad materna (7), la diabetes(1,7) y el asma (1,9) y entre los factores perinatales, la edad gesta-cional entre 34 y 37 semanas (3,7), la edad gestacional mayorde 41 semanas (2,2), el alto peso al nacer (1,6) y el nacimiento

por cesrea (7,4). Los valores entre parntesis sealan cuntoaumenta el riesgo frente a alguna de estas situaciones.

Ej: un RN de ms de 34 semanas tiene 7,4 veces ms riesgode presentar HPPRN que un RN de la misma edad gestacionalpero nacido de parto normal.

EtiologaLas causas que producen HPPRN pueden dividirse en 2 grandesgrupos segn el lecho vascular pulmonar sea normal o no.

Figura 2: Clasificacin de las causas de HPPRN.

Mala adaptacinSe produce vasoconstriccin pulmonar sin remodelacin dela vasculatura. Esta es la causa ms frecuente de HPPRN y seasocia a eventos perinatales ocurridos en forma aguda comoasfixia, hipotermia, hipoglucemia, patologa del parnquimapulmonar como neumona, sndrome de aspiracin de lquidoamnitico pulmonar (SALAM) y sndrome de dificultad respira-toria en RN prematuros tardos o de trmino.

Remodelacin vascularEs secundaria a estrs crnico intrauterino. En la radiografade trax los pulmones son negros debido a la ausencia detrama vascular por el aumento de la presin pulmonar. Otraposible causa es la ingesta de antiinflamatorios no esteroides(aspirina, ibuprofeno) o de inhibidores de la recaptacin de

la serotonina (floxetina, paroxetina, sertralina) particularmenteen la segunda mitad del embarazo.

Hipoplasia pulmonarEs secundaria a patologas como la hernia diafragmtica con-gnita, malformacin adenomatoidea qustica y quistes pul-monares. En este caso, el aumento de la presin pulmonarse debe a una asociacin entre vasoconstriccin pulmonar ydisbalance entre continente y contenido (misma volemia paradistribuirse en menos vasos).

Cuadro clnicoLos RN con HPP tienen como caracterstica principal la HIPOXIA.Adems del requerimiento de oxgeno, otra caracterstica que losdistingue son los episodios de labilidad de la PaO

2. Esto significa

que frente a estmulos como el llanto, cambio de paales o deposicin, colocacin de una sonda nasogstrica o vas venosaspresenta disminucin de la PaO

2. Algunos RN con un cuadro de

mayor gravedad presentan oscilaciones espontneas de la PaO2

Radiologa pulmonarLa radiografa de trax vara segn la causa de la HPP. Enaquellos pacientes con HPP primaria (sin causa pulmonar sub-yacente) se observa hipoflujo pulmonar (campos pulmonaresnegros). En RN con SALAM o neumona la radiologa es acordea su patologa.

Cortocircuito de Derecha a izquierdaEl pasaje de sangre no oxigenada al circuito de la sangre oxi-genada es la base de la fisiopatologa de la HPP. Este pasaje ocortocircuito de derecha a izquierda puede ocurrir a travs del

foramen oval o a travs del ductus. Cuando ocurre esto ltimo,se puede objetivar observando la diferencia de saturacin en-tre la parte del cuerpo irrigada por las ramas de la aorta quesalen antes del ductus (circuito preductal: brazo derecho yparte superior de trax y cabeza) y la parte postductal (miem-bros inferiores y arteria umbilical).

EcocardiografaEste mtodo diagnstico es el ms importante, ya que no slocertifica a la HPPRN, sino que la cuantifica, midiendo la diferenciaentre la presin pulmonar y sistmica. Define la afectacin cardi-aca producida por la HPP, a travs de la insuficiencia tricspideo la mala contractilidad, y tambin descarta patologa cardiacaestructural. En este caso la hipoxia podra atribuirse a una cardio-pata congnita como trasposicin de grandes vasos, anomalatotal del retorno venoso o estenosis o atresia pulmonar.

TratamientoEl tratamiento de la HPPRN se basa en lograr la vasodilatacin


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efectividad. El metaanlisis efectuado por Finer y Barrington(Cochrane 2006) luego de analizar 14 ensayos clnicos ran-domizados mostr que el ON:

la incidencia de muerte o necesidad de ingreso a ECMOla oxigenacin en el 50% de los pacientesel IO en 15.1 puntos dentro de los 30 a 60de iniciado el ONPaO2 en 53 mmHg (media)

En general la indicacin de ON inhalado se efecta en RN mayoresde 34 semanas con insuficiencia respiratoria con HPPRN asociaday un IO > a 25. Sin embargo cada unidad deber establecer acuer-dos de tratamiento.

La dosis inicial de administracin, en general es de 20 partespor milln (ppm). Se determina que la respuesta es positiva altratamiento, si la oxigenacin aumenta por lo menos en un 20%del valor al inicio del tratamiento con ON. Una vez obtenida larespuesta se inicia el descenso de la dosis de a 5 ppm hastaalcanzar una dosis baja de 5 ppm. Mientras el ON acta dis-minuyendo la RVP, el tratamiento instaurado (ARM, inotrpicos)se va adecuando segn los valores de PaO

2y PaCO

2.

La vida media de ON es extremadamente corta y su administracinexgena inhibe a la enzima ON sintetasa. Este es el motivo por elcual al alcanzar la dosis de 5 ppm, la disminucin del ON debeser lenta para dar tiempo a la enzima a sintetizarse. Dado que lavida media del ON es extremadamente corta cualquier suspensinbrusca puede desencadenar una crisis de hipertensin pulmonar.

Como el ON se administra en forma de gas requiere de alvo-

los expandidos por lo que en caso de enfermedad parenqui-matosa (pulmones blancos) como neumona o SALAM se de-ber optimizar el volumen pulmonar con ARM convencional oincluso con ventilacin de alta frecuencia.

Con el ON empleado a dosis < 20 ppm no se observan efectosadversos ni riesgo de metahemoglobinemia como haba sidodescrito en los primeros estudios cuando la dosis empleadaera de 80 ppm. Sin embargo como se menciona en los resul-tados del metaanlisis no todos los RN responden al ON porlo que existen otras drogas en distintas fases de investigacincon el objetivo de disminuir la RVP como el sildenafil, la su-perxido dismutasa, el tadalafilo, y la prostaciclina (anlogade la prostaglandina I

2).

En nuestro medio debido al alto costo del ON su empleo anno est muy difundido y entre las estrategias de tratamientoen los casos graves de HPP se emplea sildenafil, sin el marcode un estudio controlado o un protocolo de investigacin.

Figura 3:Mecanismo de accin de oxido ntrico.

El endotelio es la capa de clulas interna de los vasos sangu-neos. En la clula endotelial, la estimulacin de la oxido ntrico

sintetasa produce la conversin de L-arginina a L-citrulina (1).La reaccin produce ON libre. Esta molcula difunde hacia laclula vecina del msculo liso arteriolar (2) donde estimula ala enzima guanilciclasa (3). Esta enzima estimula a su vez laconversin de guanosin trifosfato (GTP) a guanosin monofos-fato cclico (GMPc). El CMPC inicia una serie de eventos quetienen como consecuencia la relajacin del msculo liso. ElGMPc es rpidamente hidrolizado e inactivado por la 5-fos-fodiesterasa.

El sildenafil acta como inhibidor selectivo de la 5-fosfodies-terasa (5PDE). Su empleo ha sido muy difundido para eltratamiento de la disfuncin erctil bajo el nombre de Viagra.Como se menciona en el prrafo anterior la 5PDE es la enzimaencargada de inhibir el GMPc. El nucletido cclico GMPc (re-cordemos que junto con el AMPc conforman los denominadossegundos mensajeros) es responsable de la relajacin de lamusculatura lisa vascular. El sildenafil produce vasodilatacinpor aumento del GMPc secundario a la inhibicin de la fosfo-diesterasa (PDE5) involucrada en su degradacin.

Desde hade unos aos el nmero de publicaciones sobre laefectividad de esta droga en la HPPRN se ha ido lentamenteincrementando. Recientemente ha sido publicado el primer es-tudio controlado de sildenafil endovenoso empleado en RNcon HPPRN en los que algunos reciban concomitantementeON y otros recibieron slo sildenafil endovenoso. En nuestromedio slo existe la forma oral y el empleo de esta drogase hace, en general, fuera de un protocolo de investigacinen centros donde no se dispone de ON. La dosis es variablesegn distintos autores y estara alrededor de 1 mg/kg cada

6 h y no superar 2 mg/kg/dosis. El tratamiento no deberextenderse por ms de 2 o 3 das. Los efectos adversos deesta droga se han descrito en adultos, entre ellos la lesinretiniana sera un riesgo para los RN por lo que su empleo enRN prematuros estara desaconsejado.

En aquellos centros que disponen de ON el sildenafilo puedeindicarse media hora antes de suspender el ON para evitar elefecto rebote de ON.

Cuidados de EnfermeraLos cuidados de enfermera en los neonatos afectados por HPPRNestn orientados especficamente a evitar o prevenir complica-ciones que puedan llevar al paciente a presentar alteracionesde la vasorreactividad pulmonar, teniendo en cuenta todoslos aspectos referentes a la observacin e interpretacin decada uno de los valores de monitoreo, signos vitales y de sucomportamiento en general.

Intervenciones de enfermeraColocar monitor multiparamtrico.Monitorizar frecuencia cardiaca (rango 120-160 latidos porminuto) para identificar de forma inmediata alteraciones en lafrecuencia y el ritmo.Controlar oximetra de pulso, de ser posible pre y post duc-tal, los valores esperados en estos pacientes sern de alrede-dor de 93-95%.Controlar presin arterial invasiva teniendo en cuenta quedepender del peso, la edad gestacional y la edad posnataldel recin nacido.En el caso de contar con un monitor transcutneo de PCO

2,

rotar posicin cada tres horas para evitar lesiones en la piel.Controlar la temperatura axilar y de la servocuna para man-tener el ambiente trmico neutro evitando hipoxia y acidosis.Controlar signos de hipoperfusin: relleno capilar (tiempo


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normal de 2 a 3 segundos), pulsos femoral, pedio y radial ytemperatura en extremidades.Mantener el monitoreo grfico respiratorio para optimizar laventilacin mecnica.

Riesgo potencial por exceso o dficit de lquidos y/o electrolitos.Intervenciones de enfermeraRealizar balance estricto de ingresos y egresos parciales y totales.Calcular ritmo diurtico (ml/kg/hora). Se considera oliguriaal volumen urinario menor a 24 ml/kg/da; esto sera igual a 1ml/kg/hora. Se considera anuria cuando el ritmo diurtico esmenor a 0,5ml/kg/hora.Registrar volumen y densidad urinaria.Registrar todos los ingresos coloides cristaloides.Pesar al paciente slo cuando su condicin lo permita.

Riesgo potencial estrs y/o dolorIntervenciones de enfermeraImpedir sobre estimulacin, agitacin y el aumento del es-trs evitando el acrecentamiento del consumo de oxgeno.Minimizar el ruido ambiental.Regular la intensidad de iluminacin del rea.Evitar procedimientos innecesarios.Evaluar la necesidad de sedacin en algunos procedimientosinevitables como son la ejecucin de ecocardiografa y eco-grafa cerebral.Administrar sedacin y analgesia segn indicacin mdica yrecordar que los relajantes musculares nunca deben adminis-trarse solos. Favorecer un adecuado posicionamiento dentro de loslmites de gravedad del recin nacido.

Riesgo potencial de hipotensin sistmicaIntervenciones de enfermeraConsensuar el valor adecuado de tensin arterial para cadapaciente en particular. El personal de enfermera asignadoa la atencin de estos pacientes debe conocer el valor. Lahipotensin favorece el cortocircuito de derecha a izquierdaaumentando la resistencia vascular pulmonar, es por ello quela presin sistmica debe ser normal o mantenerse dentro delrango adecuados a las necesidades del paciente.Calibrar el transductor de presin arterial invasiva una vezpor turno o todas las veces que sea necesario, obteniendo elcero a la altura del cuarto espacio intercostal y la lnea mediaaxilar (altura de la aurcula derecha).Mantener el transductor para el monitoreo continuo en esaposicin en forma permanente; en caso contrario obtendremosvalores errneos.Segn la situacin, a veces es necesaria la administracinde volumen, para mejorar la tensin arterial; debe tenerse encuenta que ste debe ser administrado por una va segura yde forma lenta.En caso de requerir la administracin de drogas vasoactivas(dopamina, dobutamina) sern administradas a travs de bom-bas de infusin continua y por una va de preferencia central.El ritmo de infusin debe ser verificado permanentemente yobservarse el monitoreo hemodinmico continuamente.Estas drogas NO deben prepararse juntas en una mismasolucin, para permitir aumentar o disminuir el goteo de cadauna de ellas segn necesidad o respuesta del paciente altratamiento.

Riesgo potencial: Obstruccin del tubo endotraqueal, extu-bacin accidental.Intervenciones de enfermeraVerificar que la unidad del paciente cuente con bolsa de

reanimacin, manmetro de presin inspiratoria mxima, vl-vula de presin residual al final de la expiracin y mscaraadecuada al tamao del paciente.Cuando el paciente est recibiendo oxido ntrico se debecolocar la bolsa de reanimacin al equipo y realizar la aperturade los gases teniendo en cuenta que se estar administrandooxgeno con xido ntrico a 20 ppm durante el bolseo.Verificar la posicin y fijacin del tubo endotraqueal, dis-tancia desde la comisura labial al extremo distal del mismoy tener en cuenta que no debera poseer ms de 4 cm deespacio muerto entre la comisura labial y la boquilla del tuboendotraqueal.Recordar que la posicin adecuada del tubo endotraquealen la radiografa de trax es a nivel de la lnea media inter-clavicular.Auscultar entrada de aire en ambos campos pulmonares.Colocar circuito cerrado de aspiracin. El dimetro de la sondade aspiracin debe ser menor que el del tubo endotraqueal (2/3).Aspirar al paciente solo cuando existan secreciones visibles,o audibles a la auscultacin, o exista la sospecha de obstruc-cin del mismo. La instilacin de solucin fisiolgica no es necesaria, si lahumidificacin y calefaccin de los gases inspirados son ade-cuados, de ser necesaria se instilara de 0,1 a 0,3 ml/kg por vez.No introducir la sonda ms all del extremo distal del tuboendotraqueal.En el caso de emplear circuito cerrado de aspiracin, abrirla vlvula de aspiracin, presionar durante tres segundos yrecin entonces retirar la sonda aspirando.Repetir el procedimiento las veces que sea necesario per-mitiendo la recuperacin del paciente entre una aspiracin y

la siguiente.No aplicar presiones negativas de aspiracin superiores a90 mmHg.Observar al paciente hasta que est totalmente recuperadoy registrar en la hoja de asistencia respiratoria parmetrosdel respirador, saturacin del paciente y caractersticas de lassecreciones.

Riesgo potencial de sndrome de escape de aire.Intervenciones de enfermeraUtilizar la bolsa de reanimacin con manmetro de presininspiratoria mxima y vlvula de presin residual al final dela expiracin.Contar con transiluminador cercano a la unidad del paciente.Preparar equipo para toracocentesis de urgencia.Preparar equipo para la colocacin de un drenaje torcico.

Algunas consideraciones especiales en relacin a la adminis-tracin de oxido ntrico.Administrar oxido ntrico a travs de circuitos de asisten-cia respiratoria destinados a este fin, ya que este debe que-dar colocado entre los 15 y 30 centmetros de la boquilla deconexin al tubo endotraqueal, en la rama inspiratoria.Recordar que sensor de flujo (mdulo inyector) debe conec-tarse en la entrada de flujo del humidificador calentador, res-petando la direccin de la flecha. Nunca debe suspenderse de forma brusca, ya que puedellegar a producirse una crisis de hipertensin pulmonar. Realizar extraccin de muestras de sangre para medir NO

2y

metahemoglobina.

Alteracin del vnculo familiar relacionado con la internacindel recin nacido.Intervenciones de enfermera Brindar cuidados centrados en la familia.


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Estimular la integridad familiar. Apoyar al cuidador principal.

Fomentar el acercamiento al recin nacido. Brindar apoyo emocional y espiritual si es necesario. Permitir el ingreso de los padres a la unidad todas las vecesque lo deseen. Favorecer la comunicacin de los padres con el equipo de salud.

En este momento los padres viven un estado de crisis y unafuerte incertidumbre respecto del futuro, es por ello que al mo-mento de observar, planear y describir nuestras intervencionesresulta fundamental poner en prctica la empata. Cuidar a unRN con HPPRN es un desafo, y hay mltiples intervencionesde enfermera que realizarle. Es importante no permitir que elritmo de trabajo disminuya las oportunidades de acercarnos a

los padres, conocerlos y tratarlos como es debido. La empata

se convierte en esa pieza fundamental que nos enriquece ynos identifica mejor como profesionales.

Conclusin: Como hemos visto a lo largo de este captulo la hi-pertensin pulmonar persistente del Recin Nacido constituyeun desafo para enfermeros y neonatlogos. Es importanteencarar su tratamiento con estrategias teraputicas basadasen la mejor evidencia disponible. Los conocimientos sobre lafisiopatologa de esta enfermedad han ido aumentando pro-gresivamente a lo largo de los aos. Los desafos futuros in-cluyen una mejor prevencin y lograr desarrollar tratamientosefectivos y accesibles a todos los recin nacidos que presen-ten esta grave enfermedad.

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IntroduccinEl bajo peso al nacer y la restriccin de crecimiento intrauteri-no (RCIU) se asocian a una elevada morbimortalidad perinatal.A pesar de los avances en el cuidado prenatal y las accionesde prevencin, dichas situaciones continan siendo problemasde gran importancia en pases en desarrollo.

Las dificultades en el aspecto nutricional no se inician slocon el nacimiento de un prematuro (RNPT) de un prematurode bajo peso (RNPTBPN) o de un prematuro de muy bajo

peso (RNPMBPN), sino fundamentalmente con la situacin nu-tricional de la madre.

La presencia en la embarazada, de dficit nutricional de macroy/o micronutrientes, segn en qu momento se produce y du-rante cunto tiempo acta, se asocia a elevada morbimortali-dad materna, fetal y bajo peso al nacer como expresin deRCIU y prematurez.

El dficit nutricional en la vida intrauterina genera en unaetapa crtica del desarrollo, una adaptacin fetal a travs decambios programados: cardiolgicos, metablicos, endcri-nos y epigenticos, que repercuten a largo plazo en edadesavanzadas. Se ha vinculado el bajo peso al nacer con mayorfrecuencia de hipertensin en la adolescencia y la adultez,enfermedad coronaria, resistencia a la insulina, diabetes, hi-

perlipidemia y obesidad1.

Por lo tanto, es de gran importancia jerarquizar el soportenutricional para lograr un ritmo de crecimiento y una com-posicin corporal similar a la de un feto normal, a la mismaedad gestacional o al tercer trimestre de gestacin, con lacalidad, cantidad y tipo de nutrientes que favorezcan el creci-miento postnatal adecuado2.

Los principales objetivos de la nutricin temprana son man-tener una adecuada masa corporal y densidad sea, optimizarel neurodesarrollo, prevenir complicaciones y colaborar conuna buena salud en la adultez1.

Para una correcta valoracin del crecimiento de los RNPT debe

tenerse en cuenta el estado nutricional y la velocidad del cre-cimiento, considerando que estos factores son marcadoresrelevantes de salud.

Caben, por otro lado, ciertos interrogantes: Todos los prema-turos deben cumplir con un determinado ritmo de aumento depeso, estatura y permetro ceflico?, Se conoce el ritmo ideal?,cunto es poco o mucho?, existen estndares de referencia?3.

No podemos responder con exactitud estas preguntas. Siem-pre se debe individualizar a cada paciente, sus antecedentesperinatales y su evolucin en la unidad de cuidados inten -sivos, para as comprender mejor su recuperacin nutricional.

Tomando como referencia las curvas de crecimiento de la So-

ciedad Argentina de Pediatra, con la mayor supervivencia deRNPT de edades gestacionales menores, se plantea el desafode nuevos estndares de referencia. En el seguimiento, estospacientes tendrn perodos de crecimiento compensatorio queno solo ser de peso, sino tambin de talla y de permetroceflico.

Es importante tener en cuenta que este crecimiento compensa-torio tambin llamado catch up se debe producir a expensasde masa magra y no de masa grasa y ocurrir ms all de los

3 a 5 aos de vida.

El aumento del crecimiento a expensas de masa grasa se aso-cia a alteraciones metablicas.

Se pueden mencionar diferentes etapas en relacin a losaportes nutricionales: una etapa inicial, con nutricin parente-ral y nutricin enteral mnima (NEM). Otra etapa intermediacon aporte enteral con leche humana fortificada (LHF) y/oleche de frmula para prematuros (LFpt) y, finalmente, la etapapost alta que implica alimentacin por succin, pecho, LHF,LFpt y leche post alta. (LPA)4(Figura1).

Figura 1: Etapas de soporte nutricional. Adaptado de:Adamkin DH; 20044.

NPT: nutricin parenteral total; NEM: nutricin enteral mnima;LHF: leche humana fortificada; LFPt: leche de frmula para pre-maturos; LHF: leche humana fortificada; LPA: leche post alta.

La nutricin fetal normal es una gua de referencia para la

nutricin postnatal en los nios prematuros.

El feto para crecer requiere aportes elevados de macronutrien-tes, en especial protenas (protenas 3,8 g/kg/d, glucosa 10 g/kg/d y lpidos 4g/kg/d).

Es esencial el aporte proteico precoz para evitar el balancenitrogenado negativo.

Sin embargo, a pesar de considerar la nutricin parenteral yenteral temprana, los RNPT presentan una restriccin del cre-cimiento extrauterino o postnatal.

Este es un indicador de dficit nutricional grave durante lasprimeras semanas de vida. El mayor riesgo se presenta en

Nutricin enteral en prematuros

Dra. Carmen Vecchiarelli1

1- Encargada del rea de docencia mdica de FUNDASAMIN, Jefe del Servicio de Terapia Intensiva Neonatal Sanatorio Otamendi Miroli, correoelectrnico: [email protected]


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menores de 1500 g, con especial manifestacin en los menoresde 1000 g y en los pequeos para la edad gestacional, quienesevolucionan con alteracin del crecimiento a largo plazo5,6.

En la Figura 2, se observa la curva de crecimiento intrauterinoadecuado, teniendo en cuenta la edad gestacional y el pesoal nacer. Se considera como crecimiento ideal, el que se ubicaentre los percentilos 10 y 50. Sin embargo se puede observar,que un prematuro menor a 25 semanas transcurre su evolu-cin, y llega a las 36 semanas alejndose del percentilo 10,independientemente de que haya recibido las mejores pautasnutricionales.

Figura 2:Restriccin de crecimiento extrauterino. Fuente:Neu J. et al. 20071.

Diferentes encuestas evalan si las distintas UCIN cumplencon las normas sugeridas, en relacin a nutricin precoz yagresiva, con alto aporte proteico. Si bien, efectivamente secumplen las indicaciones, igualmente no se logra el adecuadocrecimiento postnatal7,8.

Por qu ocurre, entonces?En este grupo especial de pacientes se prolongan los tiempospara alcanzar los aportes calrico-proteicos ideales, debido adiferentes situaciones clnicas agudas. Surgen frecuentes interrup-ciones por intercurrencias y esto implica un dficit nutricionalque es difcil de recuperar al alta.

Estas consideraciones fueron estudiadas en el ao 2001, porEmbleton y col. quien demostr el dficit calrico proteico de es-tos prematuros durante el transcurso de los das de internacin9.

Cundo y cmo comenzar con el aporte de energa?Sin duda el aporte de energa debe iniciarse desde el primer

da de vida, con la administracin de nutricin parenteral, ylo antes posible con NEM o nutricin trfica. Se define comoaporte enteral mnimo, hasta 24 ml/kg/da y de comienzo, des-de los primeros cuatro das hasta la semana de vida10.

La incorporacin precoz del aporte enteral favorece el creci-miento de los RNPT, acorta el tiempo de nutricin parenteral,disminuye los das de internacin y no aumenta la incidenciade enterocolitis necrotizante. (ECN)11.

La NEM, adems de promover la funcin trfica al enterocito,genera un estmulo neuroendcrino y es beneficiosa para elprematuro.

En la revisin Cochrane del ao 2009 sobre la NEM, se anali-

zaron 9 estudios aleatorizados con 754 RNPTMBP. En ella seobserv una relacin con enterocolitis con un riesgo relativo(RR) de 1,07. El RR mide la fuerza de asociacin entre la ex-

posicin y la enfermedad. Indica la probabilidad que se desarrollela enfermedad en los expuestos al riesgo. En este caso, losRNPT expuestos al aporte de NEM, no tuvieron mayor desar-rollo de enterocolitis a pesar de recibir NEM. Tampoco se afectla tolerancia alimentaria, no influy en el crecimiento y no seevidenciaron diferencias significativas en mortalidad (RR 0,77).

Precediendo a esta revisin, en el ao 2005, Tyson y col. estu-diaron la alimentacin en pacientes prematuros con nutricinparenteral, y evidenciaron que los RNPT que recibieron NEMlograron ms rpido el aporte enteral completo, con menortiempo de hospitalizacin y sin mayor predisposicin a ECN(RR 1,16)12. En los pacientes que recibieron mayor volumen seobserv una mayor incidencia de ECN, pero no significativa.

Con qu ritmo alimentar; rpido o lento?

La ECN es siempre una preocupacin cuando se alimenta a unRNPT (Figura 3)Debido a esto es que se establecen diferentesopciones con respecto a la forma del aporte y su asociacincon ECN: si volmenes ms altos o ms bajos, si ms rpidoso ms lentos de alimentacin.

Las diferencias de volmenes que se establecen son entre 10ml/kg/d vs. 20 ml/kg/d. Por supuesto, lo fundamental es indivi-dualizar el paciente y valorar en el da a da la mejor indicacinpara cada recin nacido.

Ambos ritmos promueven el crecimiento y no existe mayorincidencia de ECN (RR 0,98), aunque se destaca, que en pa-cientes de muy bajo peso los volmenes pequeos y aumen-tos lentos se vinculan a menor incidencia de la misma13,14.

Mc Guire W. y Bombell S., en la revisin Cochrane 2008 eva-luaron si el avance lento de volumen enteral previene la ECN enRNPT. Revisaron 3 estudios controlados, aleatorizados, con 396pacientes, donde no hubo diferencia significativa en relacin aECN (RR 0,96), sin diferencia en mortalidad ni en los das deinternacin. Destacan adems, que la progresin lenta retrasa ellogro del aporte enteral adecuado y del crecimiento10.

Es de gran importancia lograr un aporte enteral completo yevitar suspenderlo innecesariamente.

Figura 3:Prematuro crtico y enterocolitis necrotizante (ECN).

Cmo alimentar; en forma continua o intermitente?

Alimentacin enteral continua es la administracin del volumen deleche por sonda orogstrica o nasogstrica con bomba de infusindurante 20 h diarias, por perodos de 5 h, con una hora de descanso.


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La administracin intermitente se refiere al aporte de volmenesfraccionados cada dos horas con una jeringa a travs de lasonda por cada o gavage, sin ejercer presin, manteniendo lasonda y la jeringa elevada.

En menores de 1500 g no se observa diferencia significativaentre ambas formas de alimentar, en tolerancia, tiempo delograr el aporte completo, crecimiento y das de internacin.

Los menores de 1000 g con alimentacin continua ganaronpeso con mayor rapidez, con mayor ndice de apneas en laforma continua. No se observaron diferencias significativas enla presencia de ECN15.

En ciertos pacientes con embarazos de alto riesgo y Doppleralterado, surge el interrogante acerca del momento ideal del

inicio de la nutricin.

Segn Darling y col. en el Doppler prenatal al evaluar los flujosvasculares, solamente la ausencia del flujo de fin de distole(AREDF) se asocia con mala evolucin.

La incidencia de ECN aumenta cuando hay antecedentes fe-tales de AREDF y RCIU16.

El flujo esplcnico alterado se recupera dentro de la primerasemana. No hay suficientes estudios controlados que mues-tren el beneficio de demorar la alimentacin.

Qu conducta establecer si el RNPT tiene residuo?Siempre hay que valorar el estado clnico del RNPT y la semio-loga abdominal antes de tomar la decisin de suspender laalimentacin.

Se considera un volumen significativo cuando el residuo esms del 50% de la toma administrada en las ltimas 3 h omayor a 2 a 4 ml/kg. Se deben valorar las caractersticas y sies de tipo alimentario, se podr observar al RN y continuar17.

Ante la presencia de residuo de aspecto bilioso, es importanteconstatar la ubicacin de la sonda orogstrica, por medio deuna radiografa y una tira reactiva para evaluar acidez o alca-linidad del residuo. Si es alcalino puede ser que la sonda sehaya desplazado al duodeno.

En el caso de residuo bilioso, sanguinolento o porrceo habrque tener en cuenta la clnica del RNPT, considerando esta

poblacin de riesgo.

Qu ocurre con pacientes con catteres umbilicales, ductuspermeable, RNPT con administracin de inotrpicos, o RN enperiodo postquirrgico cardiovascular. Se pueden alimentar?

Si no presentan compromiso hemodinmico, la alimentacinenteral ser beneficiosa. No existe suficiente evidencia paraafirmar en forma rotunda que haya que progresar con la ali-mentacin en cada una de estas situaciones. Se debe consi-derar cada caso en particular, pero con la intencin firme deaportarle lo antes posible alimentacin enteral por los benefi-cios que presenta.

Con qu alimentar prioritariamente al RNPT?

Incorporar lo antes posible el aporte enteral con leche hu-mana (LH). Es de indiscutible valor inmunolgico. Sin duda esel alimento ideal para el adecuado crecimiento, desarrollo y

salud del RN. Adems de nutrientes ptimos, contiene sustan-cias bioactivas como los probiticos y prebiticos (galactoo-ligosacridos) que favorecen el desarrollo de una flora bacte-riana beneficiosa18.

La lactancia tiene mltiples beneficios desde aspectos nutri-cionales, gastrointestinales, inmunolgicos, psicofsicos y neu-romadurativos.

Las caractersticas de la LH, en especial la composicin del ca-lostro, son particularmente de excelencia. Ms an cuando secompara el calostro de pretrmino con el de trmino.(Tabla 1)

Calostro de Calostro depretrmino trmino

Total proteinas (g/L) 0,43 1,3 0,31 0,05IgA (mg/g protena) 310,5 70 162,2 21Lisozima (mg/g protena) 1,5 0,5 1,1 0,3Lactoferrina (mg/g protena 165 0,5 102 25Total de clulas 6794 1946 3064 424Macrfagos 4041 1420 1597 303Linfocitos 1850 543 954 143Neutrfilos 842 404 512 172

Tabla 1. Comparacin de calostros pretrmino y trmino.Fuente: Neu J. et al. 20071.

Si bien la LH es considerada como el mejor parmetro de refe-rencia o gold standar, debe tenerse en cuenta que la mayoracrecin de macro y micronutrientes se produce en el ltimotrimestre. Al no incorporar estos nutrientes por el nacimientoanticipado, se infiere que los bebs prematuros son una po-blacin que requiere un mayor aporte proteico y energtico(19), de calcio, de hierro, de zinc y de cidos grasos esencial-es. Se recurre a la fortificacin de la leche humana lograndode este modo, aumentar las caloras en un 20%, las protenasy los hidratos de carbono en un 40%, el calcio en un 100% yel zinc, en un 200%.(Tabla 2)

U/100 ml. Leche Fortificador 1 Fortificador 2 Humana

Energa (Kcal) 71 85 86 (20%)Grasa (g) 3 3,6 3,6Hidratos C (g) 7 9,4 9,7 (39%)Protenas (g) 1,6 2,6 2,8 (39%)

Calcio (mg) 22 112 112 (109%)Fsforo (mg) 14 69 69Magnesio (mg) 2,6 3,6 4Sodio (mEg) 0,7 1 1,1Cobre (ug) 60 122 60Zinc (ug) 320 1030 450 (225%)

Tabla 2:Comparacin entre Leche Humana Pretrmino yFortificadores. Fuente: Adaptado de Shandler, 1996.

Los fortificadores de leche humana son suplementos de varioscomponentes que mejoran a corto plazo el crecimiento en ga-nancia de peso, estatura y permetro ceflico, e incrementanel contenido mineral y el balance nitrogenado sin observarefectos adversos a corto y largo plazo20.

Se incorporan cuando el aporte de leche materna es entre 50a 100 ml/kg/da. Pueden prepararse con el fraccionamiento


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dena corta (butirato, propionato, lactato, acetato) y producen mayor

sntesis de vitaminas B6, B12, tiamina, acido flico y nicotnico.

La LH contiene FOS y GOS en relacin 90/10; stos favorecenel desarrollo de flora similar al alimentado con LH, con predo-minio de Bifidobacteriasy Lactobacillus.

La dosis ptima de la mezcla GOS/FOS es de 0,8 g/dl. Se des-criben dosis menores con efectos favorables19,33.

En 4 estudios aleatorizados y controlados en RNPT, se comparla alimentacin con suplemento de prebiticos y sin prebiticos,durante los primeros das y hasta 2 semanas posteriores a laintervencin. Se detect un caso de ECN y todos tuvieron efectobifidognicos, sin cambios en la ganancia de peso34.

La siguiente tabla resume la composicin de las distintas le-ches de frmula y la presencia de prebiticos.

Leche Empresa FOS (g/dl) GOS (g/dl)

Leche Humana no GOSCrecer La Serenisima 0,5 noNido Nestl 0,45 noNutriln Nutricia Bag 0,08 0,72Sancor Beb Sancor 0,4 (2) 0,4 (1)Enfamil Mead Johnson no 0,33

Tabla 3:Prebiticos en las leches de frmula.Fuente: Chirdo F. et al. 201119.

En un estudio piloto, doble ciego, prospectivo y placebo con-

trolado se evalu el efecto de la lactulosa al 1% en prematurosentre 23 y 24 semanas (n=15) vs. grupo control con dextrosaal 1% (n=13). En el grupo que recibi lactulosa se observmayor nmero de colonias de Lactobacillus en las heces, ma-yor tolerancia alimentaria y aporte enteral completo antici-pado. Tambin mejores valores de calcio y protenas totales,menor nmero de episodios de sepsis y menor gravedad encaso de enterocolitis. El agregado de prebiticos no interfiereen el crecimiento de recin nacidos a trmino, pretrmino olactantes. No se evidenciaron efectos adversos35.

Qu es un probitico?Es aquel producto que contiene microorganismos vivos que,administrados en cantidades adecuadas, como parte del ali-mento, confieren efectos saludables al husped30. Es un su-plemento oral o producto alimentario que contiene suficientecantidad de microorganismos que alteran la microflora de unhusped y pueden generar un efecto beneficioso en la salud.

Cules son y cmo actan?Son bacterias fermentativas obligatorias, anaerobias facultati-vas no mviles y productoras de cido lctico. Promueven laadecuada colonizacin y previenen los patgenos, mantienenla integridad de la mucosa intestinal, aumentan las unionesintercelulares, disminuye la permeabilidad, y aumentan el mu-cus. Tambin modulan interacciones con linfocitos T e inter-leukinas, favorecen la produccin de IgA secretora, aumentanel vaciamiento gstrico y la motilidad intestinal.

Los ms conocidos son los Lactobacillus(rhamnosus GG), losBifidobacterium(lactis) y los Streptococcus(thermophilus).

La revisin de Cochrane 2010 compar la eficacia y seguridad

de probiticos orales vs. placebo o ningn tratamiento en la

prevencin de ECN grave y/o sepsis en prematuros. Se evalua-ron estudios aleatorizados o cuasi aleatorizados, realizados enpretrminos < de 37 semanas y


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Con qu leche alimentarlos?

En la tabla observamos las distintas posibilidades: LH, LHF,leche de frmula de trmino (LFT), leche de frmula para pre-maturos (LFPT) y frmulas post alta enriquecidas (FPA) con lacomposicin correspondiente.

Por 100ml LH LF | PT LFT FPA

KCal 70 80 67 75Protenas (g) 1,3 2,4 1,4 2Hidratos C (g) 7 7,9 7,5 7,4Calcio (mg) 35 105 53 94Fsforo (mg) 15 50 27 50Sodio (mg) 15 41 19 26Zinc (mg) 0,3 0,7 0,5 0,7Hierro (mg) 0,076 0,9 0,51 1,2

Cobre (ug) 39 80 41 60Vit. D (ug) 0,01 5 1,4 1,6AGCL + + + +LH: leche humana; LFPT: leche de frmula para pretrmino; LFT: leche de fr-

mula de trmino; FPA: frmula post alta; AGCL: cidos grasos de cadena larga.

Tabla 4: Composicin de leche humana versus frmulas deprematuro, de trmino y post alta.

Es fundamental mantener la lactancia. Si se logr almacenarLH, poder fortificarla39, y en el caso de requerir complemento,utilizar frmulas especialmente diseadas para prematuros ofrmulas post alta enriquecidas, hasta los 6 a 9 meses deedad corregida segn la evolucin clnica.

McCormik y col. en una revisin sistemtica de Cochrane 2010,

compararon LHF vs. LH no fortificada post alta. Evaluaron elcrecimiento, peso, talla y PC a las 12 semanas y a los 12 me-ses. Observaron una diferencia estadsticamente significativaen el grupo intervenido, no as en la mineralizacin sea alos 4 y 12 meses. No hay evidencia de efectos en el neurode -sarrollo evaluado por Test de Bayley a los 18 meses.

Segn la Academia Estadounidense de Pediatra, la Sociedad

Europea de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica, la lecheentera de vaca o modificada no es recomendable durante elprimer ao de vida teniendo en cuenta el contenido inade-cuado de nutrientes para el lactante.

De qu depende el crecimiento compensatorio o catch up?Los factores que influyen son el peso, la edad gestacional, elRCIU, el tamao de los padres, las distintas morbilidades y lanutricin recibida.

El crecimiento compensatorio ocurre entre los 2 y 3 aos devida, puede continuar en la adolescencia y en el adulto joven.Los perodos de crecimiento rpido se vinculan a mejora en elneurodesarrollo, coincidente con catch-up del permetro ceflico.

Cules son las estrategias acerca de cmo nutrir a los prematuros?Las estrategias principales son realizar una nutricin paren-teral precoz y agresiva40, la incorporacin lo antes posible deaporte enteral, proporcionar un alto aporte proteico, la ad-ministracin de DHA, ARA e inmunonutrientes y una especialatencin en la alimentacin post alta41.

El soporte nutricional en el prematuro es uno de los pilaresprincipales en la atencin de estos nios, la toma de deci-siones debe individualizarse teniendo en cuenta las carac-tersticas y la situacin clnica de cada paciente, con laapertura suficiente que permita la constante revisin de laprctica clnica.

La educacin continua del equipo de salud, el trabajo in-terdisciplinario, la promocin de la lactancia materna y el

conocimiento como base del trabajo diario debe enfocarseentre otros al cuidado de los aportes nutricionales, teniendoen cuenta que la interaccin de los nutrientes desde etapastempranas del desarrollo pueden tener influencia en la saludfutura en esta poblacin.

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revista de enfermeria año iv numero 13 primera parte

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