retorno venoso pulmonar anómalo vcs izq persistente caso clinico

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12 7Abril-Junio 2012

Dr. Luis Alonso Rodrguez*

Dr. Erik Wendel Hernndez Martnez*

Dr. Carlos Ignacio Snchez Martnez**

Dr. Luis Armando Villeda Martnez*

Retorno venoso pulmonar anmalototal a travs de persistencia de la

vena cava superior izquierda

*Departamento de Radiologa e Imagen.**Servicio de Tomografa Computada del Instituto Mexicano del Seguro Social, UnidadMdica de Alta Especialidad No. 2, Cd. Obregn, Sonora. Prol. Guerrero y Sahuaripa s/n,Col Infonavit, 85120 Cd. Obregn, Son.Correspondencia Dr. Luis Alonso Rodrguez. Correo electrnico: [email protected]

RESUMEN

La persistencia de la vena

cava superior izquierda (PVC-SI) es la anomala torcica msfrecuente. Su incidencia es de0.1 a 0.5% en personas sanasy de 3 a 10% en personas conenfermedad cardiaca cong-nita. El tabique interauricular,la tetraloga de Fallot, el cortriatriatumy la atresia mitral sonlas malformaciones cardacas

congnitas ms frecuentementeasociadas.1-2 Por otra parte, unade las aberraciones frecuentes

del retorno venoso pulmonar

anmalo total (RVPAT) es haciauna vena cava superior izquier-da persistente.3-5Se presentaun caso masculino de 39 aosde edad hospitalizado por trau-matismo torcico. La ecocardio-grafa evidenci aneurisma dela aorta ascendente por lo quese solicit angiotomografa de

trax para descartar aneurismaartico; se diagnostic retornovenoso anmalo pulmonar total

a travs de persistencia de lavena cava superior izquierda.

Palabras clave:persistencia

de la vena cava superior

izquierda.

Contina en la pg. 128

CASOCLNICOAnales de Radiologa Mxico 2012;2:127-130.

Caso clnicoIngresa paciente masculino de 39 aos de edad

a hospital de su localidad a causa de un accidenteautomovilstico. Al ingreso Glasgow de 15 puntos,neurolgicamente sin alteraciones, frecuencia cardiacartmica, pulmones con estertores crepitantes bibasales.La extremidad superior derecha con deformidad y dolora la movilidad. Radiografa de hmero derecho eviden-cia fractura transversa del tercio medio de la disishumeral. Se realiz radiografa de trax encontrandoensanchamiento mediastinal y fractura de la tercera ycuarta costillas por lo que se realiz tambin tomografa

que mostr aneurisma artico disecante, neumotraxy fracturas costales. Por todo lo anterior se le remitia nuestro hospital de tercer nivel para su oportunaintervencin.

nicamente cuenta con un antecedente de trau-matismo de trax 7 aos atrs al caerle un automvilsobre el trax sin ocasionarle alteraciones, aparente-mente. Resto sin antecedentes de importancia para elpadecimiento.

En nuestro hospital se le realiz biometra hem-tica que se report sin alteraciones; VIH negativo,TP 14.6 s, TPT 27.5 s, glucosa 137 mg/dL, urea 25 mg/dL, creatinina 0.7 mg/dL.

El electrocardiograma report ritmo sinusal, ejeelctrico desviado hacia la derecha. Bloqueo de ramaderecha, crecimiento ventricular derecho con datos desobrecarga sistlica del ventrculo derecho y datos dehipertensin pulmonar arterial.

El mismo da del ingreso se realiz ecocardiogramatranstorcico que evidenci ventrculo izquierdo dedimensiones normales, ventrculo derecho severa-mente dilatado con defecto del septuminterauricular

tipo ostium secundum, hipertensin arterial pulmonar,aorta ascendente dilatada, aneurismtica de 70 mmde dimetro, no se logra evidenciar la diseccin. Se

realiz ultrasonido abdominal que report caracters-ticas normales.Al da siguiente se le realiz una angiotomografa

torcica: topograma con ensanchamiento mediastinalbilateral y cardiomegalia (imagen 1), aorta torcica sindilataciones patolgicas en todo su trayecto, presentaretorno venoso pulmonar anmalo total hacia la venacava superior izquierda persistente (imgenes 2-4),se conecta con la vena innominada que desemboca



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Viene de la pg. 127

ABSTRACT

Persistent left superior venacava (PLSVC) is the most com-mon thoracic anomaly. Its in-

cidence is from 0.1 to 0.5% inhealthy persons and from 3 to10% in persons with congeni-tal heart disease. Atrial septal

defects, tetralogy of Fallot, cortriatriatum, and mitral atresia arethe most commonly associatedcongenital cardiac defects.1-2On the other hand, one of thecommon aberrations of total

anomalous pulmonary venousreturn (TAPVR) is toward per-

sistent left superior vena cava.3-5We present a male patient, age39 years, hospitalized due tothoracic traumatism. An echo-

cardiogram showed aneurismof the ascending aorta, for whichreason a chest angiotomogra-phy scan was ordered to rule outaortic aneurism; the patient wasdiagnosed with total anoma-lous pulmonary venous returnthrough persistent left superior

vena cava.

Key words: persistent left

superior vena cava.

en la vena cava superior derecha y sta a la aurculaderecha. Existe dilatacin de la vena cava superiorderecha (imagen 5), as mismo, muestra comunicacininterauricular, cardiomegalia a expensas de cavidadesderechas y derrame pleural bilateral (imagen 6).

Se planica cateterismo cardiaco; sin embargo, elpaciente se rehsa al procedimiento y solicita altavoluntaria a domicilio.

Discusin

El retorno (tambin llamado drenaje, conexin o des-embocadura) venoso pulmonar anmalo total (RVPAT)es una malformacin cardiaca donde las venas pulmo-

nares que normalmente conectan con el atrio izquierdono lo hacen y su conexin o drenaje de sangre arterialque viene del pulmn lo llevan directamente al circuitovenoso sistmico, venoso coronario o directamente

al atrio derecho. Constituye aproximadamente 1% detodas las cardiopatas congnitas.

En el RVPAT las cuatro venas pulmonares conectancon el circuito venoso sistmico; el tipo ms frecuentees la supracardaca donde se conecta a travs de per-

Imagen 1.En el topograma se observa congestin de la vas-culatura pulmonar generalizada. Ensanchamiento mediastinalbilateral y cardiomegalia.

Imgenes 2a y 2b.Tomografa contrastada: venas pulmona-res derechas e izquierdas dilatadas.



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sistencia de la vena cava superior izquierda (PVCSI).El resto de los tipos menos frecuentes son: cardaca,infracardaca y mixta.6

La PVCSI tiene una prevalencia de 0.3% en la pobla-

cin sana y de 4.3% entre las personas con cardiopatascongnitas; adems, tiene asociacin con otras cardio-patas congnitas como la tetraloga de Fallot, otrascardiopatas cianticas as como defectos del tabiqueinterauricular.1,5-6Embriolgicamente es el resultado dela permanencia de la vena cardinal anterior izquierda.En 82% de los casos la vena cava superior derechaest presente, sta normalmente drena en la aurculaderecha mientras que la vena cava superior izquierda(VCSI) drena en el seno coronario.7

En general las manifestaciones clnicas se dan enlos primeros meses de vida: poca ganancia de peso,

polipnea y sndrome de dicultad respiratoria; puedenpresentar cianosis e insuciencia cardiaca. En el casoque la comunicacin interauricular sea grande esto leva permitir al paciente prcticamente vivir con pocos oningn sntoma hasta presentar datos de sobrecargade cavidades derechas (en la etapa adulta) y, comoconsecuencia, hipertensin pulmonar. El electrocar-diograma es de utilidad ya que nos demuestra unritmo sinusal con eje desviado a la derecha, signosde crecimiento ventricular derecho o datos de hiper-tensin pulmonar.8

Diagnstico por imagen

Los hallazgos en RVPAT por radiografa detrax simple no son especficos de sta anomalacongnita. Nos pueden orientar a sospechar estaafeccin y los podemos dividir como se muestra acontinuacin.1. Cambios en los pulmones y regin hiliar: a) Patrn vascular anormal manifestado como con-

gestin vascular pulmonar.

Imagen 6. Tomografa contrastada. Demuestra lacomunicacin interauricular. Derrame pleural bilateral.

Imagen 3.Tomografa contrastada. Demuestra la persistenciade la vena cava superior izquierda dilatada.

Imagen 4.Tomografa contrastada con reconstruccin

coronal. Se observa persistencia de la vena cava superiorizquierda y la vena pulmonar derecha drenando a esta.

Imagen 5.Tomografa contrastada con reconstruccin coro-nal. Muestra dilatacin importante de la vena cava superiorderecha y persistencia de la vena cava superior izquierda.



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Referencias

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11. Choe Y, Kim Y, Han B et al. MR Imaging inthe Morphologic Diagnosis of CongenitalHear t D isease. Rad ioGraph ics1997;17:403-422.

b) Cambios de las arterias pulmonares presentandoprominencia del trayecto del tronco de las arteriaspulmonares (ventana aortopulmonar).

2. Cambios en los bordes mediastinales caracteriza-dos, en el caso de CVAPT, por un ensanchamientomediastinal bilateral (signo radiolgico tpico llamadomueco de nieve); sin embargo, en nios este signopuede solaparse debido al timo.

3. Cambios en el tamao del corazn, en la mayora

de los casos existe cardiomegalia por crecimientode cavidades derechas.9

Los hallazgos tomogrcos de RVPAT son variados ysirven para vericar los hallazgos que se sospecharonen la radiografa simple. Existe una conexin poste-rior al atrio izquierdo de las cuatro venas pulmonareshacia una VCSIP (generalmente dilatada) siguiendoun trayecto anterior al bronquio principal y a la arteriapulmonar izquierda para unirse a la vena innominadaizquierda que, sucesivamente, entra en la vena cavasuperior derecha (frecuentemente dilatada). Pueden

existir los siguientes hallazgos asociados: cardiomega-lia secundaria a crecimiento de cavidades derechas,comunicacin interauricular, hipoplasia de ventrculoizquierdo, aorta ascendente disminuida en su dimetro,datos tomogrcos de hipertensin arterial pulmonar.5,10

La combinacin de tomografa axial con imgenes3D de angiotomografa helicoidal son una buenaherramienta que se puede utilizar para la evaluacin

preoperatoria de RVPA con el n de evitar procedimien-tos invasivos.10

La resonancia magntica (RM) para el diagnsticode RVPAT es mejor que la angiografa o que la eco-cardiografa; la conexin venosa pulmonar normal seidentica fcilmente por este mtodo de imagen, lasvenas pulmonares superiores se observan mejor enlos planos coronales o coronales oblicuos y las venaspulmonares inferiores usualmente se demuestran en

cortes axiales. La resonancia magntica claramentedemuestra la entrada de todas las venas pulmonares

al atrio izquierdo en pacientes con conexin venosapulmonar normal. Los tpicos hallazgos de RVPAT enimgenes axiales son: a) estructura venosa posterior enla aurcula izquierda; b) pequea aurcula y ventrculoizquierdos; c) un defecto del septo interauricular en lamayora de los casos; d) una persistencia de la venacava superior izquierda (tambin llamada vena vertical)en muchos casos.11

Conclusin

Existen pocos casos de RVPAT reportados ennuestro pas en personas adultas asintomticas. Losestudios de imagen tienen un papel fundamental pararealizar el diagnstico. Actualmente, con la excelentedenicin de las reconstrucciones 3D por tomografahelicoidal y RM pudieran ser una herramientadiagnstica til, preoperatoria y no invasiva para estetipo de afecciones.

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