resu´menes · resu´menes estudio por cohortes de la mortalidad por todas las causas entre los...

Resumenes

Estudio por cohortes de la mortalidad por todas las causasentre los consumidores de tabaco en Mumbai (India)1

Prakash C. Gupta y Hemali C. Mehta

Las tasas globales de mortalidad son mayores entre losfumadores de cigarrillos que entre los no fumadores. Sinembargo, es muy poco lo que se sabe acerca de losefectos en la salud de otras formas de consumo detabaco muy extendidas en la India, como son los bidis ydiversas modalidades de tabaco sin humo. En conse-cuencia, iniciamos un estudio por cohortes en la ciudadde Mumbai, en la India, para estimar los riesgos relativosde mortalidad por todas las causas entre diversos tiposde consumidores de tabaco. Mediante visitas domicilia-rias y entrevistas personales, se llevo a cabo unaencuesta de referencia entre todos los individuos5 35 anos identificados a partir de las listas devotantes. Al cabo de 5–6 anos de esa encuesta, seemprendio un seguimiento activo de 52 568 individuosde la cohorte empleando los mismos metodos,localizandose al 97,6% de las personas. La razon mascomun de perdida de individuos para el seguimiento fuela demolicion de su vivienda, por vetustez o peligrosidad,o, con menor frecuencia, el desarrollo. Se abarco a untotal de 293 368 personas-ano, y se registraron4358 defunciones. Las tasas de mortalidad anualajustadas por la edad fueron de 18,4 por 1000 paralos hombres (113 463 personas-ano) y 12,4 por1000 para las mujeres (179 905 personas-ano). Seadoptaron como categorıa de referencia las tasas demortalidad ajustadas por la edad observadas en los nofumadores, que fueron de 14,6 por 1000 al ano (cifrabasada en 27 236 personas-ano) entre los hombres y de9,9 por 1000 al ano (cifra basada en 64 414 personas-

ano) entre las mujeres. En los hombres, el riesgo relativo(RR) global atribuible al tabaco fue de 1,63 (28 338 per-sonas-ano). Las tasas de mortalidad entre los fumadoresfueron superiores a las correspondientes a los nofumadores en todos los grupos de edad, y la diferenciafue mayor (RR = 2,4) para los grupos de menor edad(35–54 anos). El tabaco se consumıa principalmentecomo cigarrillos y como bidis, y los riesgos relativosajustados por la edad para esas dos modalidades deconsumo fueron respectivamente de 1,39 (13 329 per-sonas-ano) y 1,78 (13 545 personas-ano). Se observouna relacion dosis-respuesta al tener en cuenta elnumero de cigarrillos consumidos al dıa (1–5 veces y5 6 veces) (RR = 1,31 y RR = 1,49, respectivamente),ası como para esas mismas frecuencias de consumo debidis (RR = 1,62 y RR = 1,86, respectivamente).

Fumaban muy pocas mujeres (511 personas-ano).Las que lo hacıan consumıan fundamentalmente tabacosin humo, y el riesgo relativo entre ellas (basado en114 980 personas-ano) fue de 1,35. Las dos principalescategorıas de tabaco sin humo consideradas fueron mishri(RR = 1,24) y mishri + otros (RR = 1,49). Entre loshombres, la principal categorıa de consumo de tabaco sinhumo fue mishri + otros (RR = 1,29). Parecıa insinuarseuna relacion dosis-respuesta para dos formas importantesde consumo de tabaco sin humo consideradas separada-mente: mascada de betel y mishri, tanto entre los hombrescomo entre las mujeres. Los resultados indican que fumarbidis no es menos peligroso que fumar cigarrillos, y que elconsumo de tabaco sin humo tambien puede dar lugar auna alta mortalidad por todas las causas. El proximo pasodel trabajo consistira en determinar las tasas de mortalidady los riesgos relativos por causas especıficas. n

Acopio de datos estadısticos para la lucha antitabaquica mundial1

Marlo Ann Corrao, G. Emmanuel Guindon, Vilma Cokkinides y Namita Sharma

El movimiento contra el tabaco necesita un sistemamundial de informacion para vigilar regularmente elcomercio, el cultivo y la industria de ese producto, asıcomo la prevalencia del habito de fumar, la mortalidadasociada y los recursos nacionales para la luchaantitabaquica. La base de datos sobre las caracterısticasde los paıses en relacion con la lucha antitabaquica, unainiciativa de recopilacion de datos coordinada por laAsociacion Estadounidense de Lucha contra el Cancer encolaboracion con la OMS y los Centros para el Control y laPrevencion de Enfermedades, representa el primer paso

en el desarrollo de dicho sistema. Se obtuvieron datoscomparativos sobre varios indicadores del consumo detabaco de 191 Estados Miembros de la OMS, dos EstadosMiembros Asociados, dos provincias de China y tresterritorios ocupados. Los metodos utilizados paracompilar los datos se describen en el presente documento.

A fin de demostrar la utilidad y el valor potencialesde los datos derivados de un sistema de informaciondedicado a la lucha antitabaquica, se analizan losindicadores arriba mencionados. Los analisis versansobre la prevalencia de tabaquismo por sexos por regionde la OMS, el consumo de cigarrillos per capita porcategorıa del ındice de desarrollo humano (IDH) y loscambios porcentuales anuales reales promedio de los

1 Resumen del artıculo publicado en ingles en el Bulletin of the WorldHealth Organization, 2000, 78 (7): 877–883.


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precios de los cigarrillos entre 1990 y 1999. Se destacantemas relacionados con la calidad de los datos y lanecesidad de mantener y mejorar el sistema deinformacion para respaldar la lucha antitabaquica.

A nivel mundial, los hombres tenıan unaprobabilidad de fumar casi cuatro veces mayor que lasmujeres en 1998, y la prevalencia mas alta detabaquismo masculino se registro en la Region delPacıfico Occidental. Las diferencias de prevalencia detabaquismo por sexos eran menores en la Region de lasAmericas y la Region de Europa y mayores en la Regionde Asia Sudoriental y la Region del Pacıfico Occidental.Con respecto a los cigarrillos elaborados, el consumo percapita mas bajo y el mas alto se registraron en lascategorıas mas baja y mas alta, respectivamente, delındice de desarrollo humano. En la categorıa de IDHmedio, el consumo creciente de cigarrillos en Chinadespues de 1975 tuvo una influencia predominante en elaumento del consumo per capita. Los precios de loscigarrillos no aumentaron tan rapidamente como el nivelgeneral de los precios de los bienes y servicios, y enconsecuencia los cigarrillos fueron mas asequibles en1999 que en 1990. Estos resultados indican que hay unmargen considerable para aumentar los impuestos quegravan los productos del tabaco, particularmente en lospaıses de IDH bajo y medio.

Los analisis muestran el potencial que encierra labase de datos sobre las caracterısticas de los paıses paraapoyar la planificacion de programas y polıticas. Porejemplo, los analisis del consumo de cigarrillos puedencontribuir a determinar en que paıses se necesitanmuchos recursos para la lucha antitabaquica. Los paısescon mayor expansion del mercado de los cigarrillos sonevidentemente aquellos que tienen menos recursos

disponibles para abordar los problemas asociados con eltabaco. El estudio de la variacion porcentual de losprecios de los cigarrillos y los analisis conexos puedenayudar a identificar las esferas normativas en las que losgobiernos pueden mejorar sus esfuerzos de luchaantitabaquica, por ejemplo aumentando el precio delos cigarrillos como medio para reducir el consumo.

El proyecto revelo disparidades entre los paıses encuanto a la cantidad y la calidad de los datos disponiblespara efectuar analisis y mostro esferas prioritarias paralos fines futuros de la recopilacion de datos y losesfuerzos de vigilancia. No se encontraron estadısticassobre la prevalencia del tabaquismo en un 33% de lospaıses, provincias y territorios ocupados considerados. Elanalisis de la prevalencia del tabaquismo en la Region deAfrica estuvo muy determinado por la falta de datos, yaque las estimaciones se realizaron solo con la mitad delos habitantes de la Region. Los calculos sobre elconsumo de cigarrillos podrıan mejorar mediante unanotificacion normalizada de los datos sobre los paıses. Enlos paıses donde los cigarrillos preferidos no son loselaborados, los datos que aporta esta base sobreconsumo de cigarrillos por la poblacion dan lugar asubestimaciones. Si se reunieran datos sobre el consumode cigarrillos confeccionados manualmente y de cigarri-llos de bidi y de kretek, se podrıa obtener un panoramamas completo que el que ofrecen los datos sobreconsumo de cigarrillos elaborados.

La amplia variedad de analisis posibles a partir de losdatos de la base sobre las caracterısticas de los paıses y laslimitaciones de estos datos muestran la necesidad detecnicas estandarizadas de recopilacion de datos a nivel depaıs y de un mejor acceso a los datos para los investigadoresque trabajan fuera de determinados paıses. n

Economıa polıtica de la lucha antitabaquica en los paıses de ingresosbajos y medios: lecciones de Tailandia y Zimbabwe1

Equipo del Proyecto de Analisis Mundial

El exito del Convenio Marco para la Lucha Antitabaquicadependera de forma crucial del conocimiento que setenga de los marcos normativos de las polıticas de luchaantitabaquica, en particular en los paıses de ingresosbajos y de ingresos medios. En el marco deinvestigaciones encargadas por la Iniciativa «Liberarsedel tabaco» de la Organizacion Mundial de la Salud paraformular directrices en apoyo de los analisis de polıticas,se llevaron a cabo estudios de casos en Tailandia yZimbabwe a fin de analizar las respuestas de losinteresados directos en los tres sectores principales de lapolıtica de lucha antitabaquica, a saber, la produccionde tabaco, la reglamentacion del consumo y lasactividades de promocion de la salud. Se adopto laeconomıa polıtica como marco conceptual de esosestudios, por cuanto se considero que la polıtica y laeconomıa son inseparables y que los marcos normativosnacionales estan condicionados por presiones mundiales

y regionales. Esto proporciona un contexto apropiadopara analizar la amplia variedad de actores que influyenen las polıticas de lucha antitabaquica y se ven afectadospor ellas, ası como la complejidad de sus intereses. Lainvestigacion se vio respaldada por diversas novedadesen materia de aplicacion de la economıa polıtica a lospaıses en desarrollo, las polıticas de salud y el tabaco.Empleando una estrategia de investigacion basada entecnicas de cartografıa polıtica y de analisis de losinteresados directos, se logro identificar las configura-ciones particulares de actores clave en lo que respecta alapoyo o rechazo a aspectos concretos de la luchaantitabaquica.

Esas configuraciones revelaron claramente queen esos paıses la lucha antitabaquica tambien se veconformada por la evolucion de la economıa polıticamundial. Ası pues, los esfuerzos desplegados parafortalecer las polıticas nacionales de lucha debenestablecerse en el contexto de la mundializacion y de laeconomıa internacional. A medida que se desdibujanlas fronteras entre lo nacional y lo internacional, es


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posible discernir las influencias mas determinantesdentro del espectro de empresas tabacaleras trans-nacionales, grupos internacionales favorables al tabacoy gobiernos extranjeros, organismos internacionales yorganizaciones no gubernamentales. Se considera amenudo que esas intervenciones socavan las perspec-tivas de la lucha antitabaquica a nivel nacional, perotanto en Tailandia como en Zimbabwe se puededistinguir un modelo complejo de oportunidades yobstaculos. Aunque la obligada apertura del mercadode cigarrillos de Tailandia a la competencia extranjeraha provocado recientemente un sorprendente aumentode la cuota de mercado de las empresas tabacalerastransnacionales, en la misma decision del AcuerdoGeneral sobre Aranceles Aduaneros y Comercio (GATT)se imprimio un gran impulso a los esfuerzos de losactivistas de la salud al asegurarse la aprobacion deuna extensa legislacion de lucha antitabaquica para elpaıs. La gran dependencia de Zimbabwe de laproduccion de tabaco no deberıa ser considerada comoun impedimento para impulsar las limitadas medidas decontrol ya adoptadas, pues un analisis detenido de lasinquietudes mas importantes de actores clave lleva apensar que hay margen para actuar y reducir elconsumo del tabaco.

Para evaluar los logros y las perspectivas de lalucha antitabaquica en los paıses de ingresos bajos ymedios, por consiguiente, se requiere un analisisdetallado de las posiciones y las estrategias de losactores tanto nacionales como transnacionales. Los dosestudios de casos aquı descritos demuestran la utilidadde la cartografıa polıtica y del analisis de los interesadosdirectos con miras a comprender la diversidad de lasmedidas de control entre unos Estados y otros. En elcontexto de la elaboracion de un Convenio Marco para laLucha Antitabaquica, no puede darse por sentado quelas estrategias de lucha antitabaquica que se estanaplicando en los paıses industrializados seran igual deeficaces e idoneas cuando se apliquen en los paıses endesarrollo. Estos estudios demuestran que, para que elConvenio Marco para la Lucha Antitabaquica sea unexito, es necesario y urgente realizar mas estudios de esanaturaleza sobre las polıticas antitabaquicas, enparticular en los paıses de ingresos bajos y medios. Enapoyo de este proceso, se necesitan directricesdetalladas para el analisis e investigacion de las polıticasrelacionadas con el tabaco. Se requiere tambien unaestrategia internacional mas general para coordinar losfuturos estudios de investigacion de las polıticasantitabaquicas a nivel nacional, regional y mundial. n

De la salud publica al derecho internacional: posibles protocolospara el Convenio Marco para la Lucha Antitabaquica1

Luk Joossens

El Convenio Marco de la OMS para la Lucha Anti-tabaquica ha sido debatido por delegados de mas de cienpaıses en las reuniones celebradas por el grupo detrabajo correspondiente en Ginebra del 25 al 29 deoctubre de 1999 y del 27 al 29 de marzo de 2000. Laeleccion de los posibles protocolos, su contenido, y ladeterminacion de las obligaciones que deberıan incluirseen el Convenio Marco, en oposicion a las que formarıanparte de los protocolos, son temas que deberan tratarseen las negociaciones, que daran comienzo en octubre de2000. En la primera reunion del grupo de trabajo variospaıses hicieron hincapie en que los protocolos deberıancentrarse en aspectos sobre los que existe consensopolıtico. Se propuso discutir los protocolos durante lafase de negociacion en funcion de su impacto en la saludpublica, de su viabilidad y de la necesidad de accioninternacional.

En este artıculo se abordan posibles protocolos.No se trata de protocolos exhaustivos: durante laprimera reunion sobre el Marco se mencionaron otrosposibles temas. El principal criterio de seleccion de losprotocolos examinados en este artıculo ha sido lanecesidad de cooperacion transfronteriza. Otros posi-bles aspectos importantes para la salud publica, comoel humo ambiental del tabaco o la proteccion de lajuventud, se pueden tratar a nivel nacional masfacilmente que con acuerdos internacionales. Pero los

posibles temas para los protocolos iniciales, ası como elcontenido de las propuestas sugeridas en este artıculo,se han de evaluar en relacion con su viabilidad polıtica yjurıdica.

Se adopta una perspectiva de salud publica paradescribir el alcance de los posibles protocolos y deaspectos clave del Convenio Marco. Las cuestiones masimportantes de ambito internacional que deberıaabordar la lucha antitabaquica son las siguientes: losprecios (es necesaria una armonizacion internacional delos impuestos sobre los productos del tabaco para evitarque se produzcan diferencias de precios excesivas entrepaıses vecinos); el contrabando (el transporte interna-cional de cigarrillos debe ser objeto de una estrictafiscalizacion internacional, para evitar que una terceraparte de las exportaciones mundiales se efectuen comocontrabando); los productos del tabaco libres deimpuestos (la imposibilidad de vender productos deltabaco libres de impuestos serıa coherente con las metasde la polıtica de la OMS de reducir el consumo de tabaco,dado que los cigarrillos no gravados son mas baratos); lapublicidad y el patrocinio (hay que prohibir a nivelmundial todas las formas de publicidad del tabaco, paraevitar que se inserten anuncios de productos del tabacoen revistas importadas y durante la difusion deespectaculos nacionales e internacionales); Internet (serequiere cooperacion internacional para hacer frente a lapublicidad y el comercio por Internet, pues la informacionpuede llegar por ese medio a la mayorıa de los paıses);los metodos de analisis (los procedimientos de analisis de


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los ingredientes de los productos del tabaco deberıanbasarse en metodos aceptados internacionalmente queproporcionen a los consumidores medidas fiables de lassustancias que se asimilan al consumir esos productos);el diseno y etiquetado de los paquetes (se deben acordarunos parametros internacionales comunes para controlarel aspecto de los envases y mejorar las relaciones

comerciales y promover la salud publica); la agricultura(se debe subvencionar a los agricultores para quesustituyan el tabaco por otros cultivos); y el intercambiode informacion (deben aplicarse enfoques normalizadospara facilitar la vigilancia mundial de la epidemia detabaquismo y la evaluacion de la eficacia de las polıticasempleadas para combatirla). n

Distribucion de la susceptibilidad al sarampion en Italia1

Stefania Salmaso, Giovanni Gabutti, Maria Cristina Rota, Cristina Giordano, Cleonice Penna,Donatella Mandolini, Pietro Crovari y Grupo de Estudio Serologico

La cobertura de vacunacion en Italia varıa mucho entreregiones y cohortes de nacimiento. Las estimacionesnacionales mas recientes indican que el 56% de los ninosde 1 a 2 anos de edad estan inmunizados contra laenfermedad. La epidemiologıa del sarampion se caracte-riza, por consiguiente, por una elevada circulacion de lainfeccion. Dada la falta de una estrategia de prevencioncoordinada, se encuentran personas susceptibles endistintos grupos de edad y en distintas partes del paıs.

El objetivo del presente estudio fue describir ladistribucion en Italia de las personas susceptibles y laspersonas inmunes al sarampion comparando la seropre-valencia y la incidencia de la enfermedad entre regionescon distintos niveles de cobertura de vacunacion.

Se estimo la seroprevalencia especıfica por edadesen 3569 muestras de suero anonimas e independientesobtenidas durante 1996–1997 en la poblacion general de18 de las 20 regiones del paıs. Se estimo que en lasregiones con una cobertura de vacunacion de al menos el70%, aproximadamente el 10% de los ninos de tres anosde edad eran susceptibles al sarampion; en las regionescon una cobertura de vacunacion mas baja, el 40% de losninos de esa edad se encuadraban en esa misma categorıa.Los ninos mayores de cuatro anos presentaban una tasa deseroprevalencia similar en los dos grupos de regiones,indicio de que habıan tenido una historia similar deexposicion a la vacuna o a la enfermedad. La seropreva-

lencia aumentaba en los grupos de mas edad: en el grupode 20 a 39 anos, el 95% de la poblacion era seropositivapara el sarampion, mientras que en el de personas de masedad era seropositiva casi toda la poblacion, sin quehubiera diferencias notables entre las regiones.

En conjunto, la cifra de casos de sarampionnotificados ha mostrado una tendencia descendente enlos ultimos decenios, con ciclos de anos epidemicos,confirmandose la reduccion parcial del numero de casos;sin embargo, no se ha interrumpido aun el ciclo detransmision del sarampion. En 1990–1996, en lasregiones con baja cobertura de vacunacion la distribu-cion proporcional de casos notificados por edadespresentaba un pico a los 4–5 anos, mientras que en lasregiones con una cobertura vacunal de al menos el 70%los casos de 4 a 16 anos estaban representados porigual; se evidenciaban ası los subgrupos en los que seconcentraban las personas susceptibles. En las regionesde cobertura baja, la edad mediana de los casosnotificados era de siete anos, mientras que en lasregiones de cobertura alta era de 10 anos. En el periodo1990–1994 se notifico un promedio anual de sietedefunciones por sarampion. No se ha alcanzado en elpaıs ninguna de las metas operacionales fijadas por laOMS para la eliminacion del sarampion.

En Italia deberıan adoptarse estrategias apropia-das para interrumpir la transmision del sarampion entreel gran conjunto de personas susceptibles y paraaumentar la cobertura de vacunacion sistematica en lainfancia. n

Inyecciones peligrosas y transmision de las hepatitis B y Cen una comunidad periurbana del Pakistan1

Aamir J. Khan, Stephen P. Luby, Fariyal Fikree, Anita Karim, Saima Obaid, Salima Dellawala,Shaper Mirza, Tariq Malik, Sue Fisher-Hoch y Joseph B. McCormick

En un estudio anterior realizado en Hafizabad (Pakistan)se habıa hallado una alta prevalencia de anticuerposanti-hepatitis C asociada a la administracion deinyecciones terapeuticas. Tras recibir frecuentes notifi-caciones de defunciones de adultos asociadas a ictericiay hepatopatıa cronica en una comunidad periurbana de

Karachi, se llevo a cabo una investigacion sobre larelacion entre las hepatitis y la administracion deinyecciones, sobre las razones de que los pacientesrecibieran tantas inyecciones y sobre la naturaleza de laspracticas de inyeccion. Se entrevisto a 203 pacientes deal menos 20 anos de edad a su salida de 18 dispensarios,obteniendose muestras de suero de los pacientes queaccedieron a ello. Se entrevisto a los medicos y seobservo la manera de administrar las inyecciones en tres



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ocasiones consecutivas en cada dispensario. Proporcio-naron muestras de suero 135 pacientes (67%); 59 (44%)presentaban anticuerpos contra el virus de la hepatitis C,y 26 (19%) tenıan anticuerpos contra el antıgeno nucleardel virus de la hepatitis B. La infeccion por el virus de lahepatitis C se asocio a un aumento de la exposicion ainyecciones durante 1994 (razon de prevalencia = 6,5;w2 para la tendencia lineal, P = 0,002) y entre 1989 y1993 (razon de prevalencia = 2,4; w2 para la tendencialineal, P = 0,048). Cuarenta y tres de 85 mujeres (51%) y16 de 50 hombres (32%) estaban infectados por el VHC(razon de prevalencia = 1,6, P = 0,05). En sus visitas alos consultorios, 165 pacientes (81%) recibieron unainyeccion; el 73% declararon que habıan recibido mas dediez inyecciones durante el ano previo a sus visitas. Encomparacion con los hombres, las mujeres presentabanuna probabilidad doble de haber recibido mas de diezinyecciones durante 1994. Aunque los medicamentosorales y los inyectables fueran igualmente eficaces, un44% de los pacientes preferıan las inyecciones. Diez delos 18 dispensadores de asistencia sanitaria entrevista-dos eran medicos colegiados. Ninguno de los profesio-nales sabıa que la hepatitis C se puede transmitir a traves

de las inyecciones. En el 94% de las inyeccionesobservadas se emplearon jeringas y agujas ya utilizadasque no habıan sido esterilizadas. Los datos parecenindicar que la mayorıa de los casos de transmision delVHC se produjeron a traves de inyecciones practicadaspor personal sanitario durante los cinco anos previos a lainvestigacion. Este modelo de comportamiento de riesgogeneralizado y transmision episodica en gran escala eracoherente con la distinta prevalencia del VHC observadaen diferentes comunidades y lleva a pensar que lasintervenciones encaminadas a mejorar la higiene de lasagujas podrıan impedir que la transmision aumentaraexponencialmente en muchas comunidades. Es difıcilreducir el numero de inyecciones innecesarias, pues lospacientes desean que les administren inyecciones, y losprofesionales, considerando que sus riesgos a cortoplazo son pocos, estan dispuestos a prestar el servicioque las personas les piden. La prevencion de la hepatitisC y de otras infecciones transmitidas por las inyeccionesexige intervenciones inmediatas de fomento del uso deequipo de inyeccion esteril, e intervenciones a mas largoplazo encaminadas a asegurar que solo se administrenlas inyecciones que esten indicadas medicamente. n

Tecnologıa de bajo costo para el cribado del cancer cervicouterino1

Aditya Parashari, Veena Singh, Ashok Sehgal, Labani Satyanarayana, Pushpa Sodhaniy Madan M. Gupta

El cancer cervicouterino es el tumor maligno masfrecuente entre las mujeres de la India. En los paısesen desarrollo no es posible emprender programas decribado citologico de ambito nacional debido a la escasezde personal adiestrado y a la falta de la infraestructuranecesaria. La simple inspeccion visual del cuello uterinodetecta los canceres tempranos con una menorsensibilidad y especificidad que los estudios citologicos.En nuestros estudios anteriores hallamos una tasa dedeteccion relativamente baja de las lesiones cervicoute-rinas precancerosas. A raız de ello desarrollamos elMagnivisualizador, un dispositivo de iluminacion yaumento cuyo precio es de Rs 1500 (US$ 36), con lafinalidad de mejorar la sensibilidad de la inspeccionvisual simple en la deteccion de lesiones precancerosas oindicativas de cancer temprano.

De facil manejo, este instrumento portatil funcionacon una pila recargable de 12 V. Consiste en una camarade luz con un reflector en un lado y un condensador en elotro, equipada con una bombilla halogena de 12 V y50 W. La camara tiene en la parte superior, en el extremodel condensador, un cristal de aumento de 2,5 dioptrıas y100 mm de diametro. Los resultados de la inspeccionvisual simple realizada mediante el Magnivisualizador

fueron comparados con los de la colposcopia y/o losinformes histologicos en una muestra de 402 mujeres. Entotal se diagnosticaron histologicamente 73 displasiasleves, 76 displasias avanzadas y 59 carcinomas in situ ocanceres invasivos en sus primeras fases. En el caso de lasdisplasias leves, la sensibilidad del analisis citologico fuedel 75,3%, y la del Magnivisualizador, del 57,5%. En loque atane a las displasias graves y los carcinomas in situo los canceres invasivos tempranos, en cambio, lasensibilidad fue del 94,9% con los dos metodos. La tasade falsos positivos fue del 1,0% en los estudioscitologicos, frente al 5,7% con el Magnivisualizador.La especificidad del cribado alcanzo el 94,3% con esteultimo, y el 99% en el analisis citologico.

El Magnivisualizador aumento considerablementela sensibilidad conseguida mediante la inspeccion visualsimple, no solo en la deteccion de carcinomas in situ o decanceres invasivos tempranos, sino tambien en el caso delas lesiones precancerosas. Su sensibilidad en la deteccionde las displasias avanzadas y las lesiones mas gravesprecitadas fue comparable a la del analisis citologico, ydisminuyo la tasa de falsos positivos. Ademas, el costo delexamen con Magnivisualizador fue de US$ 0,55, mientrasque el del analisis citologico fue de US$ 1,10. La sencillainspeccion visual que permite el dispositivo puederealizarse incluso en un centro de atencion primaria, sinmas requisito que una mesa de exploracion. n


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Leishmaniasis cutanea americana: uso de una prueba cutaneacomo factor predictivo de las recaıdas tras el tratamiento1

Valeria M. A. Passos, Sandhi M. Barreto, Alvaro J. Romanha, Antoniana U. Krettli,Angela C. Volpini y Maria Fernanda F. Lima e Costa

La leishmaniasis cutanea americana, causada porLeishmania (Viannia) brazifensis, da lugar a recaıdasen aproximadamente un 10% de los pacientes tratadosen el Brasil. A falta de un criterio fiable, las curacionespostratamiento de la leishmaniasis cutanea americana sehan definido principalmente atendiendo a los datosclınicos. En este artıculo se presentan los resultados deun estudio de seguimiento de dos anos de las recaıdassufridas por una cohorte de 318 pacientes aquejados deleishmaniasis cutanea americana despues de sertratados con antimoniato de meglumina. Se obtuvo elconsentimiento informado por escrito y los pacientesfueron entrevistados y examinados por el mismo medico,con arreglo a un protocolo predefinido con informacionsobre factores sociodemograficos (sexo, edad, color de lapiel, lugar de nacimiento, educacion y nivel de ingresos,ocupacion y lugar de residencia) y factores clınicos(cuadro clınico y momento de aparicion de la leishma-niasis cutanea americana, numero de lesiones y lugar delas mismas, historia familiar de leishmaniasis cutaneaamericana, concurrencia de otras afecciones y trata-miento anterior). Se evaluo la respuesta de hipersensi-bilidad retardada mediante una prueba cutanea en laque se empleo antıgeno preparado a partir desuspensiones de promastigotes muertos. Se realizaronpruebas serologicas antes del tratamiento y 10 dıasdespues del mismo.

Todos los pacientes fueron tratados con anti-moniato de meglumina intramuscular (Glucantimet):dosis de 15 mg de Sb5+

* kg-1* dıa-1 en los pacientes con

leishmaniasis cutanea, y de 20 mg de Sb5+* kg-1

* dıa-1

en los pacientes con leishmaniasis mucocutanea, duranteal menos 20 y 30 dıas, respectivamente. Hubo remisioncompleta de las lesiones en todos los pacientes. Serealizaron evaluaciones clınicas antes e inmediatamentedespues del tratamiento, y cada seis meses durante dosanos despues del tratamiento. Se definio como recaıdapostratamiento toda: (a) aparicion de una lesion nuevadentro de los lımites de una cicatriz anterior, (b) aparicionde una nueva lesion mucosa en pacientes con una cicatrizcutanea, o (c) reactivacion de una cicatriz en el lugar deuna lesion mucosa previa. Se trazaron las curvas deKaplan-Meier, que muestran la probabilidad de que no seproduzca ninguna recaıda durante el seguimiento, para elconjunto de la cohorte y para cada factor especıficoinvestigado, y se utilizo el modelo de riesgo instantaneo

proporcional de Cox para determinar el efecto indepen-diente de los diferentes factores de recidiva.

La cohorte estaba constituida por 207 hombres y111 mujeres, con edades de entre 6 meses y 80 anos(media = 35,4 +18,9 anos); 300 (94,3%) pacientessufrıan leishmaniasis cutanea, y 18 (5,7%) leishmaniasismucocutanea. El nivel de educacion y de ingresos de lamayorıa de los pacientes era bajo. Solo 71 (22,3%)realizaban tareas agrıcolas o silvıcolas. Se registraron32 recaıdas, 26 dentro de los 6 primeros meses detratamiento, 4 al cabo de entre 6 y 12 meses, y 2 duranteel segundo ano tras el tratamiento. Veintinueve de las32 recaıdas se manifestaron en el mismo lugar afectadopor la lesion cutanea previa en los pacientes conleishmaniasis cutanea. Otros dos pacientes con leishma-niasis cutanea presentaron tanto una recaıda cutaneacomo nuevas lesiones mucosas. Solo en un paciente conleishmaniasis mucocutanea se observo una reactivacionde una lesion mucosa cicatrizada. La mayorıa de lasrecaıdas (30/32) ocurrieron en el termino de un ano, loque corrobora la recomendacion de la OMS (1990) deque se debe seguir a los pacientes durante al menos unano despues del tratamiento. El riesgo acumulado derecaıda fue del 10,5%. No se observo ninguna relacionentre la recaıda y la respuesta de produccion deanticuerpos especıficos contra el parasito antes ydespues del tratamiento, o entre la recaıda y laestratificacion por caracterısticas sociodemograficas yclınicas.

La prueba cutanea provoca una reaccion dehipersensibilidad retardada y es un buen marcador dela respuesta inmunitaria celular en la leishmaniasis. Lospacientes con una prueba cutanea negativa en elmomento del diagnostico presentaron un riesgo3,4 veces mayor de recaıda que los que habıan dadopositivo. Se preve que el uso de la prueba cutaneacomo factor predictivo de recidiva de leishmaniasiscutanea americana tendra gran repercusion en la saludpublica, ya que la prueba es segura y economica, amende ampliamente usada para el diagnostico de laleishmaniasis cutanea americana. La prueba pareceindicar tambien que a los pacientes en los que no seobserva ninguna reaccion de hipersensibilidad retar-dada en la prueba cutanea en el momento deldiagnostico se les debe tratar con una dosis mayor odurante mas tiempo para prevenir las recaıdas. Esnecesario realizar ahora nuevas investigaciones en laszonas endemicas en que coexisten otras especies deLeishmania a fin de evaluar la coherencia de estosresultados. n


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Validacion de kits de determinacion in situ del contenido de yodode la sal: experiencia en la India1

Chandrakant S. Pandav, Narendra K. Arora, Anand Krishnan, Rajan Sankar, Smita Pandavy Madhu G. Karmarkar

Los trastornos por carencia de yodo son un graveproblema de salud publica, y la yodacion de la sal esla intervencion mas empleada para eliminarlos. Sinembargo, es fundamental vigilar regularmente elcontenido de yodo de la sal para asegurar el exito y lasostenibilidad de esa intervencion. El metodo empleadotradicionalmente para medir el contenido de yodo, lavaloracion yodometrica, plantea problemas relacionadoscon su accesibilidad y costo. Los kits mas recientes paraanalisis in situ son baratos, apenas exigen adiestra-miento, y permiten obtener resultados inmediatos.Partiendo de los datos aportados por estudios deevaluacion de la disponibilidad de sal yodada en dosEstados de la India, Madhya Pradesh y el Territorio deDelhi, procedimos a analizar la utilidad del kit sobre elterreno. En Delhi se obtuvieron muestras de sal de30 escuelas, empleando para ello la tecnica de muestreopor conglomerados del Programa Ampliado de Inmuni-zacion (EPI). Las mediciones del contenido de yodomediante el kit fueron efectuadas por un soloobservador. Las muestras de sal de Madhya Pradeshprocedıan de 30 conglomerados rurales y 30 urbanos,identificados mediante la tecnica de muestreo porconglomerados del EPI a partir de datos censales. En

cada grupo, se obtuvieron muestras de sal a partir de10 hogares seleccionados al azar y de todos losminoristas. Los 15 investigadores participantes en elestudio calcularon el contenido de yodo de las muestrasde sal empleando el kit sobre el terreno. Todas lasmuestras se llevaron al laboratorio central de Delhi,donde el contenido de yodo se determino mediante lavaloracion yodometrica como metodo de referencia. Elgrado de coincidencia entre los niveles obtenidos con elkit y los obtenidos mediante la valoracion disminuyoparalelamente al aumento del numero de observadores.Aunque la sensibilidad no se vio demasiado afectada porel aumento del numero de observadores (93,3% para unsolo observador, y 93,9% para varios observadores), laespecificidad disminuyo pronunciadamente (90,4% paraun solo observador, y 40,4% para varios observadores).Considerando la baja especificidad y el numeroconsiguientemente elevado de falsos positivos obtenidoscuando lo usaron varios observadores («condicionesreales»), cabe concluir que el kit tendıa a sobreestimarsistematicamente la disponibilidad de sal yodada. Puestoque esa sobreestimacion podrıa conducir a la compla-cencia, mientras no se disponga de una alternativa validadeberıa seguirse utilizando el metodo de valoracion paracontrolar el contenido de yodo de la sal en todos losniveles, desde el productor hasta el consumidor, a fin degarantizar la eficacia del programa. n

La perspectiva de Mintzberg como una nueva forma de analisisde la organizacion de los ministerios de salud1

Jean-Pierre Unger, Jean Macq, Francois Bredo y Marleen Boelaert

En 1987 la mayorıa de los paıses en desarrolloadoptaron oficialmente una polıtica de atencion desalud de caracter distrital. Posteriormente se hanidentificado numerosos problemas operacionales quelimitan la aplicacion de esa polıtica, la mayorıa deellos atribuibles a caracterısticas bien conocidas delos paıses menos adelantados. Sin embargo, es lainadecuacion de las estructuras organicas de losministerios de salud lo que a menudo ha obstruido deforma crıtica la descentralizacion operacional yadministrativa. Aplicando el marco analıtico deMintzberg a varios ministerios de salud hemosidentificado deficiencias estructurales que impidenque los sistemas se ajusten a su entorno polıtico yobtengan los resultados previstos de los serviciosfuncionales y descentralizados. Proponemos unatipologıa que favorece la formulacion de estrategias

de descentralizacion de la gestion de la atencionde salud. Nuestro analisis se basa en los pasossiguientes:

– descripcion de los conceptos de Mintzberg relativos ala estructura organica, los componentes genericos(vertice estrategico, tecnoestructura, estructura deapoyo, lınea media, nucleo operativo) y las funciones(integracion horizontal y vertical, dispositivos deenlace, descentralizacion vertical y horizontal) aplica-dos a los sistemas de salud;

– examen de la adhocracia segmentada en divisionescomo configuracion idonea para las organizacionesde salud que necesitan un alto grado de autonomıaregional, participacion comunitaria, iniciativa delpersonal medico, investigaciones sobre actividades einvestigaciones operacionales, y evaluacion continua;

– examen de las caracterısticas organizativas de variossistemas aplicados en los ministerios de salud yconsideracion de las estrategias para transformar lasconfiguraciones en una adhocracia segmentada endivisiones. n



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Uso de nuevas listas de comprobacion de los requisitos para el empleode anticonceptivos en el contexto del suministro de anticonceptivosorales combinados (AOC) y de acetato de medroxiprogesteronade liberacion retardada (DMPA) en programas de servicios comunitarios1

Amanda Stang, Pamela Schwingl y Roberto Rivera

A fin de ampliar los servicios de planificacion familiarfuera del ambito clınico tradicional, los programas desalud reproductiva han empleado un sistema de serviciosde planificacion familiar de base comunitaria (SBC) queidentifica a las mujeres que pueden empezar a utilizar deforma inocua metodos hormonales de anticoncepcion(concretamente anticonceptivos orales e inyectables).Uno de los instrumentos mas importantes empleados enesos servicios es la lista de comprobacion. Estas listasconsisten por lo general en preguntas de disyuntiva «sı/no» que permiten identificar determinadas situaciones yafecciones (como el amamantamiento o los ante-cedentes de ictus) que obligan a considerar contra-indicados para las usuarias determinados tratamientosanticonceptivos hormonales si no van precedidos de unaevaluacion por parte de un dispensador de atencionmedica. Su uso es especialmente aconsejable en zonasremotas o en lugares en donde no se dispone dedispensadores de atencion con formacion medica.

Sin embargo, pueden surgir problemas cuando seusan listas de comprobacion basadas en criterios deseleccion obsoletos o imprecisos, que no reflejan losultimos conocimientos sobre la inocuidad de losmetodos. Por ejemplo, un trabajador del SBC puedenegar a una mujer apta el anticonceptivo de su elecciono, a la inversa, la usuaria puede recibir un metodoanticonceptivo peligroso desde el punto de vista medico.

Para afrontar ese problema, se han elaboradonuevas listas de comprobacion con objeto de evaluar lapertinencia del uso de los anticonceptivos oralescombinados (AOC) y del inyectable de acetato demedroxiprogesterona de liberacion retardada (DMPA) enlos programas de SBC. Dichas listas estan basadas en unsistema de requisitos descrito en un documento de 1996de la OMS titulado Improving access to quality care infamily planning: medical eligibility criteria for contra-ceptive use. En el se describen con detalle los requisitosque para el uso de metodos anticonceptivos establecie-ron, tras un exhaustivo proceso de revision y consenso,diversos expertos internacionales.

Como parte del proceso de desarrollo de listas decomprobacion, Family Health International (FHI) reuniolas listas empleadas por los SBC en 33 programas deplanificacion familiar de Africa, Asia y America Latina.Las listas fueron traducidas, revisadas y evaluadas en lo

tocante a su adecuacion a las directrices de la OMS. Seelaboro un conjunto de listas de comprobacionpreliminares para uso de AOC y DMPA, relacionandolascon cada una de las enfermedades clasificadas en lascategorıas 3 y 4 de la OMS, a fin de identificar a lasmujeres que no pudiesen comenzar esos tratamientos atraves de un dispensador de asistencia de los SBC. Sellevo a cabo una amplia revision de las listas decomprobacion mediante un proceso en tres niveles. Laslistas se sometieron a pruebas de campo entretrabajadores y usuarias de SBC de cinco sitiosinternacionales. Los resultados de las pruebas indicaronque era necesario distribuir junto con las listas una guıade una pagina (anexo 1) para aclarar el proposito deestas y el sentido de cada una de las preguntas incluidas(anexo 2).

A lo largo del proyecto quedo demostrada lautilidad de un enfoque de varios niveles para laelaboracion de directrices y material de atencionsanitaria, como son las listas de comprobacion de losSBC. Ese enfoque proporciono una valiosa informacionsobre la necesidad de un proceso participativo y creadorde consenso que implicara a los dispensadores deatencion y a los instructores. La colaboracion de expertosde diversos ambitos, como la Administracion, launiversidad y organizaciones de investigacion, muchosde los cuales tenıan una amplia experiencia sobre elterreno, enriquecio el proceso con distintas perspectivasque aumentaron la credibilidad del producto final.Mediante un debate cara a cara, esos expertosconsensuaron cada uno de los detalles de las listas decomprobacion. Sin embargo, el paso final de las pruebasde campo fue quiza uno de los mas decisivos paraconseguir por fin documentos que pudieran utilizarseeficaz y correctamente. Esperamos que esos instrumen-tos y el metodo empleado para desarrollarlos puedanaprovecharse para suministrar anticonceptivos demanera inocua a poblaciones subatendidas a traves delos programas de SBC en todo el mundo.

En ultimo termino, el objetivo de elaborar,perfeccionar, probar y distribuir esas listas consiste encapacitar a los dispensadores locales de atencion paraofrecer los mejores servicios posibles al maximo numerode mujeres en las zonas subatendidas. Esperamos queesas listas puedan ser integradas en los programas deSBC en todo el mundo y aumenten la calidad de losservicios y la asistencia, ası como el acceso de las mujeresa los anticonceptivos. n


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Asignacion de recursos y mecanismos presupuestarios para sistemasde salud descentralizados: la experiencia del Baluchistan (Pakistan)1

Andrew Green, B. Ali, A. Naeem y D. Ross

En este artıculo se describe el trabajo llevado a cabo en elBaluchistan (Pakistan) como parte del Segundo Proyectode Salud Familiar (Componente de Fortalecimiento de losSistemas de Salud del Baluchistan). El objetivo consistıaen desarrollar un sistema de salud publica de asignacionde recursos y elaboracion de presupuestos que estuvierabasado en las necesidades y fuese realizable a pesar delas limitaciones tecnicas existentes a nivel local,relacionadas por ejemplo con el sistema de informacion.El sistema tenıa que ser tambien coherente con la polıticabaluchistanı de descentralizacion del sector de la saludpublica. Actualmente el sistema vigente en el Balu-chistan se basa en un gradualismo historico y no es nieficiente ni equitativo. Para abordar esta cuestion hemosidentificado diversas cuestiones polıticas y tecnicasfundamentales para el desarrollo de un sistema masapropiado de asignacion de recursos y preparacion depresupuestos.

Empezamos exponiendo a grandes rasgos distin-tos enfoques para asignar recursos de zonas centrales azonas perifericas, examinando diversas cuestionestecnicas relacionadas con la eleccion de la formulaidonea para determinar esas asignaciones. Se presentaun modelo conceptual para establecer una asignacion derecursos basada en las necesidades, examinandoseparalelamente los requisitos de aplicacion de un sistemade esa naturaleza. A continuacion se describe el actualsistema de salud del Baluchistan, prestando especialatencion al sistema presupuestario. Es este un sistemacomplejo, con varios presupuestos, controlados todosellos de diferente manera. Las decisiones se adoptan amenudo con criterios administrativos antes que estrate-gicos, y pueden verse influidas por factores polıticos. Elresultado son unos presupuestos ineficientes y noequitativos. A fin de desarrollar un sistema de asignacionmas racional, consideramos cuatro opciones. Sedescriben dichas opciones, ası como los criteriosutilizados para llegar a un acuerdo respecto al sistemaque finalmente se acordo. Pese al acuerdo logrado, elsistema no se ha llevado a la practica en su totalidad, porrazones que se intenta analizar en el artıculo.

Nuestra experiencia en el Baluchistan nos haensenado varias lecciones, segun se resume acontinuacion.

. En primer lugar, es facil subestimar las causas y lamagnitud de la resistencia. Este factor dificultasobremanera la aplicacion de una nueva polıtica, puesun cambio tal requiere apoyo a todos los niveles. Noobstante, diversos grupos ven en el proceso de cambiouna amenaza, y una cuestion decisiva es si existe o noun autentico apoyo generalizado en favor de la equidad,concepto que constituye la principal fuerza impulsora deun sistema de asignacion de recursos basado en lasnecesidades. Ademas, la existencia de una cultura decentralizacion de la adopcion de decisiones y de unaburocracia dependiente de procedimientos, unida a losfrecuentes traslados de personal, hacen de la descen-tralizacion tanto un desafıo para la cultura de laorganizacion y la gestion como un proceso de altoriesgo. Ası pues, es necesario prestar mas atencion a lasdimensiones polıticas de esos proyectos, y admitir que aveces hay que frenar el ritmo de las reformas para poderlograr una masa crıtica favorable al cambio. Ademas,hay que disponer de un aliado inequıvoco y firme dentrodel sistema. Sin embargo, una de las dificultadesestructurales que plantean los proyectos de losdonantes es que tienden a funcionar paralelamente alsector principal de la Administracion.

. Segundo, en los proyectos de descentralizacion hayque procurar apoyar tanto los cambios necesarios en elcentro como los requeridos en la periferia.

. Tercero, conviene reconocer las dificultades quesupone intentar reformar por separado un elementodel sector publico. Muchos de los problemasafrontados por el sector de la salud afectaban tambiena otros sectores, cuando no procedıan de ellos, lo querespaldarıa la idea de que la reforma de sectoresaislados quiza no sea viable.

. Cuarto, si bien puede parecer que el intento demejorar el sistema de asignacion de recursos ha sidouna intervencion fallida, es importante reconocer losresultados positivos del proceso. Ası, como conse-cuencia del proyecto, la capacidad tecnica hamejorado en varias areas. Las aptitudes y los interesesde los administradores de distrito han experimentadomejoras cualitativas, y entre esas personas hay unamayor conciencia del importante papel que puedellegar a desempenar un administrador de distrito enun sistema descentralizado. El trabajo tecnico que seha llevado a cabo sentara las bases para aplicar loscambios cuando exista una mayor voluntad polıticade adoptar una verdadera descentralizacion. n


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Intervenciones antirretrovıricas para reducir la transmision materno-infantil del virus de la inmunodeficiencia humana: retos para los sistemasde salud, las comunidades y la sociedad1

Rachel Baggaley y Eric van Praag

El presente artıculo examina los aspectos eticos,economicos y sociales que se deben tener en cuenta alplanear el uso de antirretrovıricos para reducir latransmision del virus de la inmunodeficiencia humanade la madre al nino. Se plantean problemas relacionadoscon los requisitos basicos para llevar a cabo esasintervenciones a traves de los servicios sanitarios en lospaıses en desarrollo.

En los casos en que se preve emplear terapiaantirretrovırica durante el embarazo, es necesarioestablecer o fortalecer servicios de apoyo psicologico ypruebas voluntarias del VIH, de salud maternoinfantil yde planificacion familiar. Los proyectos piloto iniciales olos proyectos de investigacion disponen a veces defondos externos destinados a ese fin y de apoyo tecnico, ypueden proporcionar medicamentos antirretrovıricos ysucedaneos de la lecha materna gratuitos o subvencio-nados. No obstante, si los tratamientos se establecencomo un servicio, los gobiernos y las organizaciones nogubernamentales que apoyan los programas de atencionsanitaria deberıan fomentar la voluntad polıtica y laresponsabilidad requeridas para mantenerlos a largoplazo, teniendo en cuenta los diversos gastos implicados.

Las intervenciones que tienen por objeto reducir latransmision del virus de la madre al nino deberıanocuparse de los derechos tanto del nino como de la

madre. No se deberıa considerar a las mujeres vectoresde transmision, sino personas con derecho a unosservicios adecuados de atencion sanitaria y social. Encuanto a las mujeres que aceptan las intervencionescontra la transmision maternoinfantil, es importanteconsiderar sus necesidades medicas y emocionales, yasegurar que no queden estigmatizadas ni sufran abusoso abandono tras recibir apoyo psicologico y someterse alas pruebas del VIH de forma voluntaria. Las mujeresseropositivas que no deseen continuar con su embarazodeben tener acceso a instalaciones que puedan practicaruna interrupcion sin riesgos, siempre y cuando ello sealegal en el paıs en cuestion.

Se debe reforzar la prevencion primaria, y promoverlas intervenciones eficaces. Es preciso intensificar losesfuerzos, sobre todo para reducir la vulnerabilidad de lasmujeres y proporcionarles los medios necesarios para quese protejan: educacion sexual, acceso a preservativosmasculinos y femeninos, cribado y tratamiento de lasinfecciones de transmision sexual, y servicios especialespara las mujeres jovenes, incluidas mayores oportunida-des para acceder al empleo y a la educacion.

Se ofrece un marco para la toma de decisionesrespecto a la ejecucion de las intervenciones en lossistemas de salud con recursos limitados que afrontanuna prevalencia relativamente alta de la infeccion por elVIH entre las mujeres embarazadas. Es necesariodesarrollar urgentemente indicadores de los resultadospara determinar la viabilidad, la utilidad y la eficacia delas intervenciones propuestas. n

Utilizacion de metodos de planificacion empresarial para vigilarlos presupuestos globales de salud en Turkmenistan1

Tim Ensor y Bakhtigul Amannyazova

Despues de numerosas transformaciones, el financia-miento de la atencion de salud en los paıses de la antiguaURSS parece estar adquiriendo cierta madurez. Pocodespues de la transicion economica ocurrida en esospaıses a principios de los anos noventa, el desarrollo desistemas de seguro y de pago por servicio dominaron losdebates sobre la reforma sanitaria. En la actualidad seinsiste cada vez mas en que en los grandes hospitales lospagos se ajusten al perfil de casos («case mix»), y en quelos pequenos hospitales de distrito utilicen presupuestosglobales. El problema es que esos sistemas a menudosuscitan recelo porque no aseguran un control financierosuficiente. Al mismo tiempo, a menos que se avance en lareestructuracion planificada, los sistemas de pago no

pueden, por sı solos, inducir el cambio fundamental queprecisa el sistema de atencion de salud.

En Tejen, un distrito de Turkmenistan, los planesprospectivos de tipo empresarial, que vinculan lasactividades y los objetivos planificados con las asigna-ciones financieras, ofrecen un marco para el estableci-miento y la vigilancia del gasto presupuestario. Losplanes pueden vincularse a objetivos generales dereestructuracion del sistema y pueden utilizarse paraasegurar una gestion financiera adecuada. El proceso deplanificacion empresarial obliga a los servicios de salud aexaminar sus actividades de forma radicalmente distinta,y podrıa utilizarse para aumentar el grado de concienciarespecto de los temas de gestion. Puede representarasimismo una alternativa para satisfacer los requisitosque exige una planificacion de los recursos financierosrigurosa y dirigida de abajo arriba. n



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Inversion en investigaciones y desarrollo sanitarios: oportunidadesdesaprovechadas1

David W. Fraser

En 1996, un Comite Especial de la OMS sobreInvestigaciones Sanitarias relativas a Opciones deIntervencion Futuras (creado bajo los auspicios de laOrganizacion Mundial de la Salud) publico un modelopara estudiar las posibilidades de inversion en lasinvestigaciones y el desarrollo sanitarios. La carga demorbilidad se represento en dicho modelo medianteun diagrama consistente en una zona rectangular concuatro compartimentos correspondientes a (a) la cargaactualmente evitada, (b) la carga que podrıa evitarsede manera eficaz en relacion con el costo haciendo unuso mas eficiente de los metodos preventivos yadisponibles, (c) la carga que podrıa evitarse, pero node manera eficaz en relacion con el costo, conmetodos ya disponibles, y (d) la carga para cuyaprevencion aun no disponemos de metodos. El ComiteEspecial concluyo que las areas (b), (c) y (d) deldiagrama eran aproximadamente proporcionales a laprioridad que habıa que conceder a las investigacionesen cada uno de esos ambitos, y expuso las razones porlas que a su juicio la carga (b) debıa abordarsemediante investigaciones de los sistemas y las polıticasde salud, la carga (c), mediante la investigacionbiomedica de alternativas de bajo costo, y la carga (d)mediante investigaciones biomedicas encaminadas aidear nuevas intervenciones.

Sin embargo, el modelo falla en las siguientessituaciones: (i) cuando interviene un problema de saludsobre el que se tiene poca informacion; (ii) cuando lasmedidas de control en vigor son insostenibles; (iii)cuando concurren factores de riesgo complejos, como«factores sociales», que afectan a muchas enfermeda-des; (iv) cuando la carga de morbilidad y los recursosdestinados a las actividades de control varıan considera-blemente de un lugar a otro. En todas esas circunstan-cias, la carga de morbilidad que pueda aliviarse mediantelas investigaciones no se presta a quedar reflejadaclaramente en un simple diagrama. En situaciones deincertidumbre o complejidad, un metodo de estableci-

miento de prioridades que haga hincapie en la certeza yla simplicidad puede inducir a error.

Por el contrario, un metodo transparente basadoen el uso de matrices puede integrar mejor laincertidumbre y la complejidad en el proceso deestablecimiento de las prioridades de investigacionsanitaria. Un ejemplo de ese metodo consiste en fijarcriterios explıcitos para ordenar distintas alternativas deproyectos de investigacion teniendo en cuenta lasprioridades internacionales en ese ambito (en este caso.las prioridades del programa de la OMS Hacer Retrocederel Paludismo), las ventajas comparativas que conlleva elhecho de que la Organizacion emprenda esas investiga-ciones (en este caso la INCLEN), y la viabilidad de estas.Los participantes en el proceso de establecimiento deprioridades discutieron abiertamente la puntuacion quedebıa asignarse a los proyectos de investigacion en lizapara cada uno de los ocho criterios explicitados. Cuandolos participantes asignaban distinta puntuacion a unadeterminada propuesta de investigacion segun uno delos criterios, se registraba el intervalo de esaspuntuaciones y se utilizaba el punto medio del intervalocomo sumando de la puntuacion total correspondiente alos ocho criterios establecidos. A continuacion seintentaba alcanzar un consenso para determinar laspropuestas de mayor prioridad a partir de laspuntuaciones totales.

Usando un metodo de ese tipo basado en el uso dematrices, se podrıan incluir entre los criterios de valoracionde las distintas lıneas de investigacion no solo la magnitudde la carga de morbilidad que podrıa evitarse de maneraeficaz en relacion con el costo, de la que podrıa evitarsepero no eficientemente, y de la que por ahora no puedeevitarse (designadas antes como (b), (c) y (d)), sinotambien fuentes importantes de incertidumbre y com-plejidad tales como el riesgo de problemas de saludemergentes, la necesidad de sostener las actividades delucha contra las enfermedades, los factores interdisci-plinarios que inciden en varias enfermedades, y lasdiferencias locales en la aparicion y control de enferme-dades. Los resultados de este metodo llevarıan muyprobablemente a adoptar decisiones mas matizadas ensituaciones de incertidumbre y complejidad. n

Exposicion al plomo ambiental: un problema de salud publicade dimensiones mundiales1

Shilu Tong, Yasmin E. von Schirnding y Tippawan Prapamontol

En este artıculo se analizan las caracterısticas de laexposicion al plomo ambiental a nivel mundial y sutrascendencia para la salud publica en los paıses endesarrollo y desarrollados. Se resaltan las medidas

adoptadas para abordar el problema y se examinan lasrespuestas normativas y las intervenciones necesarias enese terreno.

El uso que se ha hecho del plomo desde tiemposprehistoricos y su extendida distribucion y movilizacion enel medio han dado lugar a un aumento de la exposicion aese elemento no esencial y de su captacion por el hombre.

1 Resumen del artıculo publicado en ingles en el Bulletin of the WorldHealth Organization, 2000, 78 (8): 1054–1061


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A nivel mundial, se estima que la intensa explotacion delas menas de plomo ha liberado unos 300 millones detoneladas del elemento al ambiente a lo largo de losultimos cinco milenios, sobre todo durante los pasados500 anos. La aparicion de los vehıculos de motor en elsiglo XX, y el consiguiente uso de gasolinas con plomo, haconllevado un aumento sustancial de la contaminacion delambiente. El consumo mundial de plomo aumento sincesar hasta aproximadamente 5,6 millones de toneladasa lo largo del periodo 1965–1990. Aunque el consumo enlos paıses desarrollados aumento solo ligeramente entre1980 y 1990, el consumo en los paıses en desarrollo semultiplico por 2,7, de 315 000 a 844 000 toneladas, entre1979 y 1990.

Se estima que la concentracion natural — esto es,preindustrial — de plomo en la sangre del ser humanoha sido de aproximadamente 0,016 mg/dl, lo querepresenta un nivel 50–200 veces inferior a los mas bajosregistrados hasta ahora, concretamente en habitantes deregiones remotas de los hemisferios austral y boreal(0,78 mg/dl y 3,20 mg/dl, respectivamente), y unas625 veces inferior al lımite actual de alarma, 10 mg/dl,propuesto para los ninos por los Centros de Control yPrevencion de Enfermedades de los Estados Unidos.

Tanto la exposicion ocupacional como la ambien-tal siguen constituyendo serios problemas en muchospaıses en desarrollo o en vıas de industrializacion, asıcomo en algunos paıses desarrollados. En los paıses endesarrollo la regulacion de la exposicion ocupacional alplomo es con frecuencia inadecuada y apenas existenmecanismos de vigilancia de la exposicion. El saturnismopor exposicion ocupacional o ambiental es aun unfenomeno frecuente en muchos paıses en desarrollo. Losninos en general son especialmente vulnerables a losefectos nocivos del plomo, y estan mas expuestos a este

elemento en el medio en general. Los niveles elevados deplomo siguen representando un problema especial entrelas personas social y economicamente desfavorecidas.Los pobres habitan con mas frecuencia en viviendasprecarias o proximas a empresas industriales o a arteriasde intenso trafico, corren un mayor riesgo de exposicional polvo de plomo que introducen en el hogar lostrabajadores que estan en contacto con el metal, y sonmas susceptibles a este como consecuencia de lafrecuente malnutricion asociada.

Gracias a las campanas de salud publicaemprendidas, la liberacion de plomo en el medio hadisminuido en los ultimos anos en los paıses desarro-llados; a ello ha contribuido el menor uso comercial delmetal, sobre todo en la gasolina. Aunque los casos desaturnismo agudo han disminuido en esos paıses, laexposicion cronica a concentraciones bajas de plomo esaun relevante, sobre todo entre algunas minorıas y entregrupos socioeconomicamente desfavorecidos.

El reconocimiento de la importancia de laexposicion al plomo es cada vez mayor en los paısesen desarrollo, pero son relativamente pocos los que hanintroducido polıticas y normas para reducirla de formasignificativa. Debido a la rapida industrializacion y a lapersistencia del metal en el medio, es de prever que laexposicion al plomo ambiental seguira constituyendo unimportante problema de salud publica en la mayorıa delos paıses en desarrollo durante muchos anos. Serequiere aun mucho trabajo para identificar y tratar a losninos con altos niveles sanguıneos de plomo y parareducir la exposicion a este en la comunidad. Lasactividades de cribado, vigilancia, intervencion yevaluacion son fundamentales para formular polıticasde salud publica racionales, eficientes y cientıficas quepermitan alcanzar esos objetivos. n

Contaminacion del agua de bebida con arsenico en Bangladesh:una emergencia de salud publica1

Allan H. Smith, Elena O. Lingas y Mahfuzar Rahman

La contaminacion del agua freatica con arsenico enBangladesh es, hasta la fecha, el mayor caso deenvenenamiento de una poblacion registrado en lahistoria: millones de personas han estado expuestas alarsenico. En este trabajo se describe el descubrimientoen Bangladesh de la contaminacion del agua de bebidacon arsenico y se recomiendan estrategias para laintervencion. A principios de los anos setenta seinstalaron pozos entubados para abastecer de «aguapura» y prevenir la morbilidad y mortalidad debidas a lasenfermedades gastrointestinales. No se analizo laposible contaminacion con arsenico del agua de losmillones de pozos entubados que se instalaron porque ala sazon no se tenıa conciencia de ese problema.

En un estudio realizado en 1998 por el BritishGeological Survey en 41 distritos se tomaron2022 muestras de agua; se comprobo que en el 35%

de ellas las concentraciones de arsenico superaban los50mg/l (valor maximo autorizado en Bangladesh) y en un8,4% se superaban los 300 mg/l. Sobre la base de ladensidad de poblacion de 1998, el British GeologicalSurvey estimo que el numero de personas expuestas enBangladesh a concentraciones de arsenico superiores alos 50 mg/l era de unos 21 millones. Esa cifrapracticamente se duplicarıa si se adoptara la concen-tracion maxima de 10 mg/l recomendada por la OMS.

Los efectos en la salud de ingerir agua contaminadacon arsenico se manifiestan lentamente. Por esa razon, esimportante identificar la cifra de personas que en el futuroenfermaran como consecuencia de una exposicion pasaday persistente al arsenico, ademas de la cifra de pacientesque ya han enfermado por esa causa. El periodo delatencia de las lesiones cutaneas provocadas por elarsenico (es decir, el tiempo transcurrido desde la primeraexposicion hasta la manifestacion de la enfermedad), enparticular de las queratosis, es por regla general de unos10 anos. El periodo de latencia de los canceres de la piel e


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internos es de mas de 20 anos a partir del momento de laexposicion. Los estudios realizados en otros paıses en losque la poblacion ha estado expuesta largo tiempo a aguasfreaticas contaminadas con arsenico indican que una decada 10 personas que toman agua con 500 mg/l dearsenico pueden acabar muriendo de canceres causadospor el arsenico, en particular de canceres de pulmon,vejiga y piel.

Para responder a esta emergencia de salud publicahabrıa que facilitar una rapida asignacion de fondos y laexpansion inmediata de las intervenciones actuales.Aunque la exposicion al arsenico puede mitigarse deforma relativamente sencilla sin mas que suministraragua exenta de arsenico, la situacion en Bangladesh seve complicada por la debilidad de la economıa y por sugran dependencia de la ayuda externa para resolver losproblemas de salud publica. Las importantes dificultadesque obstaculizan las comunicaciones y el transportedentro de Bangladesh entorpecen tambien los progra-mas comunitarios de intervencion y educacion. Noobstante, a diferencia de enfermedades como elpaludismo, el colera o la tuberculosis, que requieren

respuestas de salud publica mas complejas, la respuestaa la contaminacion de los pozos de agua entubados esmuy simple: suministrar agua sin arsenico. El arsenico seelimina rapidamente por la orina y, en los casos precoceso leves, no se precisa tratamiento especıfico. Laeducacion y la participacion comunitarias son esencialespara asegurar que las intervenciones tengan exito, ydeben ir acompanadas de un seguimiento que confirmeel final de la exposicion.

Se desconoce la magnitud exacta del problema,pero no por ello es menos necesaria una respuesta deemergencia. La envergadura se podra determinar en eltranscurso de la respuesta. La salud de la poblacion estaen riesgo: el socorro no puede esperar a que se realicenmas estudios. El descubrimiento de que existen aguasfreaticas contaminadas con arsenico en la Argentina,Chile, China, los Estados Unidos de America, la India,Mexico, la Republica de China (Taiwan), Tailandia y,ahora, Bangladesh evidencia que se trata de unproblema mundial. Habrıa que analizar la presencia dearsenico en todas las aguas subterraneas del mundo quese utilizan para el consumo. n

Directrices relativas a la actividad microbiologica de las aguas residualestratadas empleadas en la agricultura: recomendaciones para revisarlas directrices de la OMS1

Ursula J. Blumenthal, D. Duncan Mara, Anne Peasey, Guillermo Ruiz-Palacios y Rebecca Stott

Se examinan tres enfoques distintos para elaborardirectrices acerca de la calidad microbiologica de lasaguas residuales tratadas en agricultura y las normaspara su reutilizacion. Dichos enfoques apuntan adistintos resultados: la ausencia de microorganismosindicadores de contaminacion fecal en las aguasresiduales; la ausencia de excesos medibles de casosde enfermedades gastrointestinales en la poblacionexpuesta, y un riesgo estimado, generado mediante unmodelo, inferior al riesgo definido como aceptable.

El estudio confirma que el primer enfoque (laausencia de microorganismos indicadores de contami-nacion fecal) es no solo un instrumento innecesaria-mente conservador y caro para proteger la salud delpublico, sino tambien un instrumento muy difıcilmenteviable en la practica. Combinando el segundo enfoque(estudios epidemiologicos empıricos complementadospor estudios microbiologicos sobre la transmision depatogenos) con el tercero (una evaluacion cuantitativadel riesgo basada en un modelo para determinadospatogenos) se obtiene una poderosa herramienta deayuda al desarrollo de normas de regulacion. Eseenfoque combinado es tambien mas eficaz en relacioncon el costo que el primero, y protege adecuadamente lasalud publica.

Nuestra evaluacion de los datos de investigacionbasados en ese enfoque combinado muestra que esnecesario revisar las directrices de la OMS de 1989. En lo

que respecta al riego sin restriccion, nada indica que hayaque revisar el lımite de bacterias coliformes fecalesestablecido en las directrices, a saber, 4 1000 bacteriascoliformes fecales/100 ml. Respaldan ese lımite los datosaportados por estudios epidemiologicos, microbiologicosy de evaluacion del riesgo. No obstante, existen indiciosepidemiologicos de que el lımite establecido para loshuevos de nematodo (4 1 huevo/l) es inadecuado en lascondiciones que favorecen la supervivencia de esoshuevos (temperaturas medias inferiores y riego desuperficie), por lo que deberıa ser revisado para reducirloa 4 0,1 huevos/l en tales condiciones.

En cuanto al riego restringido, algunos datosapuntan a la necesidad de establecer lımites orientativospara la exposicion a bacterias coliformes fecales a fin deproteger a los agricultores, a sus hijos y a las poblacionesvecinas de infecciones gastrointestinales vıricas ybacterianas. El valor idoneo del lımite orientativodependera del metodo de riego empleado y de laspersonas que resulten expuestas. Por ejemplo, para losagricultores adultos expuestos a traves del riego poraspersion, es necesario un lımite orientativo de4 105 bacterias coliformes fecales/100 ml. Es igual-mente deseable un lımite mas reducido, 4 103 bac-terias coliformes fecales/100 ml, para los agricultoresadultos que participan en actividades de riego porinundacion o por surcos, ası como para las situaciones enque menores de 15 anos se ven expuestos regularmenteen los trabajos que realizan o en sus juegos. Cuando nose disponga de recursos suficientes para observar eselımite orientativo mas estricto, el lımite de 4105 bac-terias coliformes fecales/100 ml debera complementarse


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con otras medidas de proteccion de la salud. El lımiteorientativo para los huevos de nematodo (4 1 huevo/l)es suficiente si no hay ninos expuestos, pero serecomienda un lımite revisado 4 0,1 huevos/l cuandohay ninos expuestos a las aguas residuales a causa delriego o de sus actividades ludicas.

Los riesgos para las poblaciones dependen delmetodo de riego empleado. Los riesgos para la salud apartir de los cultivos de regadıo son maximos en el caso

del riego por aspersion, mientras que en el caso de lostrabajadores el mayor riesgo es el asociado al riego porinundacion o por surcos. Las directrices propuestastienen en cuenta esos riesgos.

Los datos examinados no indican que sea necesarioelaborar por separado una directriz especıfica paraproteger contra las infecciones vıricas, y no hay tampocoindicios suficientes para justificar la elaboracion de unadirectriz especıfica referente a los protozoos parasitos. n

Proteccion de la salud humana en un mundo en transformacion:papel del desarrollo economico y social1

Alistair Woodward, Simon Hales, Navitalai Litidamu, David Phillips y John Martin

El mundo esta cambiando a un ritmo sin precedentes. Lasactividades humanas estan llevando al lımite el entornobiologico y fısico del planeta, y en algunos casos se hasobrepasado la capacidad del ambiente para absorber losresultados de esas actividades. El cambio climatico y lareduccion de la biodiversidad son dos ejemplos de ello. Losambientalistas resaltan lo novedoso de estos cambios, larapidez con que estan ocurriendo y el riesgo de futurassorpresas (resultados cualitativamente distintos de losprevistos). Las repercusiones en la salud de laspoblaciones humanas dependen en parte del nivel dedesarrollo social y economico. En este artıculo examina-mos los aspectos de los cambios sociales y economicosque probablemente tienen un efecto protector, contras-tandolos con los cambios que probablemente tienden aaumentar la vulnerabilidad, entendiendo por tal latendencia de una poblacion a verse perjudicada poramenazas ambientales. Ejemplos de aspectos positivosdel desarrollo social son la proteccion del medio ambiente(captaciones de agua, ordenacion de zonas costeras) y losservicios de salud publica integrales. La prosperidadposibilita el desarrollo, pero por sı mismo el crecimientoeconomico no garantiza la salud humana. La distribucionde la riqueza y los ingresos tambien es importante. Porejemplo, las comparaciones internacionales efectuadasmuestran que la mortalidad de lactantes en los paısesdesarrollados esta mas estrechamente relacionada con elgrado de desigualdad de los ingresos que con el promediode los mismos. Nuestra conclusion es que la proteccion dela salud humana en un mundo en transformacion requiereuna respuesta doble: se deben tomar medidas para reduciral mınimo los cambios perjudiciales cuando sea posible, y

ademas es necesario establecer planes con antelacion a finde asegurar que las poblaciones esten preparadas paraafrontar los riesgos que puedan preverse. La mitigacion(reducir o prevenir los cambios) y la adaptacion (respuestaa los cambios) no son metas excluyentes; es mas, lasmedidas destinadas a lograr que las poblaciones sean masflexibles ante los cambios son a menudo similares a lasrequeridas para reducir las presiones que sufre el medio.Por ejemplo, las plantaciones forestales y la ampliacion delos sistemas de transporte publico son dos respuestasdoblemente provechosas ante la amenaza del cambioclimatico. En terminos generales, necesitamos polıticassociales que conviertan el crecimiento economico endesarrollo humano. Cuando existen desigualdades mar-cadas, los desfavorecidos carecen a menudo de losrecursos necesarios para participar en la corriente centralde la sociedad, y eso se aplica tanto a los individuos comoa los paıses. Dejando a un lado las posibles considera-ciones morales, la exclusion hace que se pierdan recursospotenciales y causa inseguridad (las personas marginadas,por ejemplo, no estan comprometidas en el manteni-miento del orden social). Parte de la solucion consiste enpromover una mas amplia aplicacion de las ideas queencierra la nocion de desarrollo sostenible. Eso significareconocer la importancia fundamental de fomentar yproteger las capacidades del ser humano. La buena saludes un activo indispensable, en particular para laspoblaciones pobres y vulnerables, y hay que ver en ellatanto una causa como una consecuencia del desarrollohumano. La salud es un factor clave para asegurar laproductividad y para sobrevivir a las crisis (pues reduce lavulnerabilidad), y es la clave asimismo para alcanzarmetas de desarrollo mas amplias, como la educacionuniversal. Por esos motivos, la proteccion y mejora de lasalud publica, no puede por menos que beneficiar a todoslos sectores: economico, social y ambiental. n

Reduccion de la mortalidad infantil en la India en el nuevo milenio1

Mariam Claeson, Eduard R. Bos, Tazim Mawji e Indra Pathmanathan

La mortalidad de lactantes y de ninos pequenos en la

India ha disminuido sustancialmente durante los ultimos

15–20 anos. Segun demuestran los datos del Sistema deRegistro de Muestras (SRS) y de la Encuesta Nacional deSalud Familiar (NFHS) de la India, la mortalidad delactantes ha descendido un 35% durante los ultimos15 anos, y la mortalidad de menores de 5 anos cayo un



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25% entre 1978–1983 y 1988–1993. Los datosdisponibles indican que factores distintos de los ingresos,como las intervenciones de salud maternoinfantil, hancontribuido de forma significativa a la disminucion de lamortalidad de lactantes y de menores de 5 anos en laIndia, si bien los datos no permiten atribuir directamenteesa disminucion a actividades programaticas. Ademas, lareduccion de la mortalidad de los ninos pequenos en lasareas urbanas ha sido mas lenta que en las zonas rurales,y en consecuencia el diferencial de mortalidad urbano-rural es mas pequeno. La mortalidad de menores de5 anos ha descendido debido a la reduccion de las tasasneonatales, posneonatales y de la ninez. Proporcional-mente la mortalidad posneonatal ha disminuido mas quela neonatal, aumentando ası la importancia relativa de lamortalidad perinatal y neonatal.

Estos progresos parecen ahora peligrar. En elpasado, los periodos de 2–3 anos de aminoracion de lareduccion de la tasa de mortalidad de lactantes se hanvisto precedidos y seguidos de anos de disminucionesmuy rapidas. Sin embargo, el periodo actual deatenuacion de la disminucion dura ya 4 anos, durantelos cuales la tasa de mortalidad de lactantes se hareducido en solo 3 por 1000 nacidos vivos. Comoresultado, la tasa se esta desviando cada vez mas de latendencia a largo plazo mantenida desde 1981, lo querefleja un verdadero estancamiento. Entre los factoresresponsables de esa desaceleracion cabe citar el menorestatus social, cultural y sanitario de la mujer en la India.Por ejemplo, la morbilidad y la mortalidad es mayor entrelas ninas de 1 mes a 5 anos de edad que entre los ninos, ylas primeras reciben menos atencion de salud. Porconsiguiente, la eliminacion de las diferencias entre lossexos mediante la mejora de la educacion y la nutricionde las mujeres y de su acceso a los servicios de saluddurante el embarazo y el parto reducirıa aun mas lamortalidad en la ninez. La malnutricion es tambien muyfrecuente entre los ninos de la India, y contribuye a lamortalidad por muchas causas.

La menor disminucion de la tasa de mortalidadinfantil observada en la India es un problema que exigenuevos enfoques. Las futuras polıticas de salud infantil

deberan aprovechar las ensenanzas sacadas en elpasado de los programas de salud infantil aplicados enel paıs, mantener los logros conseguidos, fomentar lacalidad y la eficiencia, y abordar deficiencias concretas dela atencion neonatal. Estas metas pueden alcanzarse delsiguiente modo:

Primero, hace falta un marco estrategico paraabordar la salud y el desarrollo del nino. El Gobierno de laIndia ha de reevaluar las actuales metas del paıs en lo queatane a la reduccion de la mortalidad en la ninez, y abordarcon enfoques integrados la salud y la nutricion infantiles.Los actuales programas y estrategias de salud infantil,incluidas las iniciativas de erradicacion y eliminacion de lasenfermedades infantiles prevenibles mediante vacunacion,ası como determinadas intervenciones de salud y nutricion,deben ser examinados en el contexto de un marco de saludinfantil que trascienda los enfoques especıficos porenfermedades, programas o sectores.

Segundo, la profundizacion en el conocimiento delos principales determinantes del ciclo de salud ynutricion de las madres y sus hijos es fundamental paraformular estrategias mas eficaces para la supervivencia,la salud y el desarrollo del nino. Los determinantessocioeconomicos, ambientales, conductuales, sanitariosy nutricionales influyen en ese ciclo; para la comunidadque se ocupara de la salud y el desarrollo del ninodurante la proxima decada, el reto consistira en abordarconjuntamente los determinantes y las deficiencias masimportantes de ese ciclo mediante intervencionesasequibles, eficaces en funcion de los costos yculturalmente idoneas. Esas intervenciones deberantener en cuenta factores tanto de la demanda como dela oferta, y hacer participar a las comunidades locales enla identificacion de las necesidades y prioridades.

Tercero, considerando las diferencias entre Esta-dos en lo relativo a los niveles de mortalidad de lactantesy de ninos pequenos y al desempeno en ese sentido, senecesitan polıticas de salud infantil estratificadas quereparen en las caracterısticas epidemiologicas y demo-graficas y los determinantes mas importantes de cadaEstado. n

Evolucion de las tasas de mortalidad de menores de 5 anosy de la epidemia de VIH/SIDA1

Jacob Adetunji

La prevalencia del virus de la inmunodeficiencia humana(VIH) en la poblacion adulta y las tasas de mortalidad demenores de 5 anos han aumentado o se han estancadoen muchos paıses. A menudo se afirma que el aumentode la prevalencia de infeccion por el VIH entre adultosregistrado en algunos paıses ha contrarrestado losprogresos conseguidos en materia de supervivenciainfantil durante los ultimos decenios. No se sabe si esefenomeno se da de forma generalizada o bien localizada.El objetivo de este estudio consistio en investigar si existeuna relacion entre la evolucion de la mortalidad de

menores de 5 anos y la prevalencia de infeccion por elVIH en la poblacion adulta y, en caso afirmativo, evaluarla magnitud del efecto.

Se utilizaron datos de las Encuestas Demograficasy de Salud para establecer las tendencias seguidas por lastasas de mortalidad de menores de 5 anos en 25 paısesque disponen de datos referentes al menos a dos puntosen el tiempo: 12 paıses del Africa subsahariana, seis deAmerica Latina, tres de Asia y cuatro del norte de Africa yde Oriente Medio. Los paıses se clasificaron atendiendo ala prevalencia de infeccion por el VIH en la poblacionadulta, segun las estimaciones hechas para el final de1997 por el Programa Conjunto de las Naciones Unidassobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Tambien se agruparon en


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tres categorıas: seis paıses (todos del Africa subsaha-riana) tenıan una muy alta prevalencia de infeccion por elVIH entre los adultos (5 5%), otros seis (cinco en elAfrica subsahariana) tenıan una prevalencia moderada-mente alta (1%–4,9%) y 13 presentaban una preva-lencia baja (< 1%). Se calcularon las tasas anualizadasde variacion de la prevalencia de infeccion por el VIH y dela mortalidad de menores de 5 anos para cada paıs a finde determinar si existe una conexion entre las dosvariables. Se procedio asimismo a ajustar un modelomatematico para obtener una estimacion de lacontribucion de la infeccion por el VIH/SIDA a lamortalidad de menores de 5 anos en cada paıs.

Los resultados mostraron que la mortalidad demenores de 5 anos aumentaba en la mayorıa de lospaıses con alta prevalencia de infeccion por el VIH en losadultos, mientras que disminuıa en casi todos los paısescon prevalencia moderadamente alta o baja del VIH enesa poblacion. La contribucion estimada de la preva-lencia de infeccion por el VIH en los adultos a lamortalidad observada de menores de 5 anos fue maxima

(hasta un 61%) en Zimbabwe, donde la prevalencia deinfeccion por el VIH era tambien la mas alta. Esto lleva apensar que la tasa de mortalidad de menores de 5 anosen Zimbabwe habrıa sido mucho menor (en 47 por 1000)que el nivel observado en 1994 de 77 por 1000 nacidosvivos. Analogamente, en Kenya, la mortalidad demenores de 5 anos habrıa sido de 80 por 1000 (28%menos) en lugar de los 112 por 1000 observados en elpaıs en 1998. La contribucion estimada de la prevalenciade la infeccion por el VIH a las tasas de mortalidad demenores de 5 anos tiende a disminuir al descender esaprevalencia. No obstante, la influencia del nivel deinfeccion de la poblacion adulta por el VIH/SIDA comofactor predictivo del nivel de la mortalidad de menores de5 anos siguio careciendo de significacion estadıstica en elanalisis de regresion.

El VIH y el SIDA contribuyen a la mortalidad en laninez, y esa contribucion es especialmente manifiesta enlos entornos donde mas grave es la epidemia. Esnecesario investigar mas esta cuestion, procediendoentre otras cosas a reunir datos pertinentes fiables. n

La malnutricion como causa subyacente de las defunciones infantilespor enfermedades infecciosas en los paıses en desarrollo1

Amy L. Rice, Lisa Sacco, Adnan Hyder y Robert E. Black

Aproximadamente unos 12 millones de ninos menoresde cinco anos mueren cada ano; la mayorıa de ellos vivenen paıses en desarrollo. Mas del 50% de esasdefunciones se deben a diarrea, enfermedades respira-torias agudas, paludismo o sarampion, afecciones todasellas prevenibles o tratables con intervenciones de bajocosto. La malnutricion, muy frecuente en los paıses endesarrollo, rara vez se cita entre las principales causas demuerte porque es sobre todo un factor subyacente, masque una causa directa de muerte. Sin embargo, algunosestudios recientes en los que se ha analizado larepercusion de causas subyacentes de muerte parecenindicar que la malnutricion (medida con criteriosantropometricos) es una causa asociada en aproxima-damente la mitad de todas las defunciones infantiles enlos paıses en desarrollo.

Aunque la relacion entre la malnutricion y lamortalidad por todo tipo de causas esta bien documen-tada, esta peor descrito el riesgo adicional que supone lamalnutricion en lo que respecta a la defuncion porenfermedades especıficas. La OMS patrocina actual-mente un proyecto que tiene por objeto estimarcuantitativamente la contribucion de la malnutricion ala mortalidad por causas especıficas en la infancia. Comoparte de este proyecto, examinamos la literaturapublicada para identificar los estudios referentes a larelacion entre la malnutricion y la mortalidad por diarrea,infecciones respiratorias agudas, paludismo y saram-pion. En este informe se presenta una vision general denuestros resultados.

Para localizar los estudios realizados, se hizo unabusqueda en MEDLINE de artıculos de revision einformes originales de estudios comunitarios y hospita-larios utilizando las palabras clave pertinentes, nombresde autores y el enlace «artıculos relacionados». Otraspublicaciones se identificaron a partir de las listas dereferencia de los artıculos seleccionados y del intercam-bio de opiniones con colegas. Se incluyeron en la revisionlos resultados de estudios prospectivos de cohortes y deestudios de casos y testigos.

Los datos indican que la malnutricion se asocia aun mayor riesgo de muerte por diarrea y que el riesgovarıa segun el tipo de diarrea. Todos los estudioscomunitarios informaban de un mayor riesgo de muertepor diarrea entre los ninos con un peso bajo para suedad; en estudios realizados en la India, Filipinas y elSudan se informaba de una relacion dosis-respuesta. Losdatos sugieren asimismo que la malnutricion estaestrechamente relacionada con un mayor riesgo demortalidad por infecciones agudas de las vıas respira-torias inferiores. En los tres estudios comunitarios seobservaba claramente una relacion dosis-respuesta entrela disminucion del peso para la edad y el aumento delriesgo de mortalidad. Fueron comparativamente pocoslos estudios en que se evaluaron el estado nutricional ylas defunciones por paludismo. Los datos aportados porestudios realizados en hospitales de Africa parecenindicar que los valores antropometricos en el momentodel ingreso estan relacionados con la mortalidadposterior por paludismo. Se observo una relacion menossistematica entre el estado nutricional antes de laenfermedad y la mortalidad por sarampion. Sobre la basede un extenso analisis de estudios historicos realizadosen los paıses industrializados y estudios contemporaneos


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llevados a cabo en paıses en desarrollo, Aaby concluyoque factores como el hacinamiento, la intensidad de laexposicion y las pautas de transmision de las enferme-dades son mas importantes que el estado nutricionalcomo factores de riesgo de la mortalidad por sarampion.

La relacion mas solida y sistematica entre lamalnutricion y un mayor riesgo de defuncion fue laobservada para la diarrea y las infecciones respiratoriasagudas. Los datos, aunque limitados, sugieren tambien unriesgo potencialmente mayor de defuncion por paludismo.Se observo tambien una relacion, si bien menos obvia,entre el estado nutricional y la mortalidad por sarampion.

Pese a las limitaciones de que adolecen todos losestudios analizados, esta claro que la malnutricioncontribuye a algunas de las causas mas importantes de

mortalidad en la infancia, y que ese riesgo adicionalprobablemente no es del mismo orden para todas lasenfermedades. Sin embargo, la falta de datos de buenacalidad procedentes de estudios prospectivos y comuni-tarios limita las conclusiones que pueden extraerserespecto a la relacion entre la malnutricion y lamortalidad por causas especıficas. Si la malnutricion noaumenta por igual la mortalidad debida a las distintascausas de defuncion, los programas de intervencion quelogran mejorar eficazmente el estado nutricional notendran el mismo efecto de reduccion de la mortalidadinfantil en regiones con diferentes perfiles de morbilidad.Por tanto, es importante esclarecer la relacion entre esasvariables con miras al desarrollo y evaluacion deprogramas de intervencion. n

La evolucion de los programas de salud infantil en los paısesen desarrollo: el punto de mira se desplaza de las enfermedadesa las personas1

Mariam Claeson y Ronald J. Waldman

Durante los 30 ultimos anos, las tasas de mortalidad delactantes y ninos han disminuido en casi todos los paıses.Ademas, el numero de defunciones infantiles hadescendido de unos 15 millones a cerca de 11 millonesa pesar del aumento del numero de nacimientos, de laresistencia creciente a los antibioticos y antipaludicoscomunes y de la propagacion relativamente incontroladadel SIDA en gran parte del mundo. Un numero limitadode afecciones medicas, como las infecciones respiratoriasagudas, las enfermedades diarreicas, el paludismo, elsarampion y la malnutricion, han constituido sistemati-camente las principales causas de mortalidad infantilpese a que existen intervenciones seguras y eficacescontra cada una de ellas.

El progreso continuo no esta asegurado. Primero,hasta la fecha, el exito no ha sido uniforme. Muchospaıses pobres, y zonas pobres de muchos paıses, no hanconseguido resultados tan buenos como los mas ricos.Ademas, a medida que disminuyen las tasas demortalidad, otras afecciones adquieren mas importancia;la mortalidad perinatal y neonatal, para la cual todavıano se han desarrollado intervenciones que puedanimplantarse de forma generalizada, contribuye aun masque antes al numero de defunciones de menores de5 anos. Tambien es necesario abordar las cuestionesrelacionadas con la paridad entre los sexos, y lapropagacion continua del sındrome de inmunodeficien-cia adquirida (SIDA), especialmente en el Africasubsahariana y en Asia Sudoriental, amenaza seriamentela continuidad de los progresos.

En este artıculo se examinan las tendencias de losprogramas de promocion de la salud de los ninos en losultimos decenios y se formulan sugerencias sobre lamejor manera de disenar programas futuros. Se analizanlos diferentes enfoques adoptados en el pasado, a saber:

iniciativas a corto plazo y con objetivos muy concretoscontra enfermedades especıficas, como las primerasiniciativas de erradicacion del paludismo (un fracaso) y dela viruela (un exito), y estrategias amplias, a largo plazo,de desarrollo, orientadas hacia la comunidad, como la deatencion primaria de salud. Los programas modernos deerradicacion de enfermedades como la poliomielitis y ladracunculosis y las estrategias «selectivas» de atencionprimaria, como la de lucha integrada contra lasenfermedades de la infancia, tratan de combinar diversoselementos de cada uno de esos enfoques.

La funcion tradicionalmente importante de losprogramas de salud infantil parece estar disminuyendo.Una de las razones podrıa ser que el impulso hacia lareforma del sector de la salud se ha centrado mas enconsideraciones administrativas y financieras que enprogramas o conjuntos de programas tecnicos. Ladescentralizacion ha dado lugar en muchos paıses a undeterioro de las funciones de apoyo a los sistemas, comola capacitacion, la supervision y la vigilancia y laevaluacion de los programas. Sin embargo, lasestrategias tecnicas, como las de los programas devacunacion y las iniciativas de gestion de casos, siguenevolucionando para mejorar la prestacion de servicios,fortalecer los sistemas de salud y, lo que es masimportante, promover la participacion comunitaria.

Se destaca la relacion bidireccional entre lapobreza y la salud. Existen grandes desigualdades desalud entre ricos y pobres, entre los paıses, dentro de lospaıses y dentro de las comunidades. En el futuro quizasea importante dirigir los esfuerzos hacia los hogares yfamilias en los que, debido a la pobreza u otros factores,los ninos corren mayor peligro de morir. El mensaje clavede este documento es que los futuros avances en lareduccion de la mortalidad de lactantes y ninos bienpueden depender de lo que suceda en las comunidades ylos hogares, y no tanto en lo que suceda en el sistema desalud.


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Se examinan cuatro modelos. El modelo «La Vıade la Supervivencia» y una adaptacion del marco deMosley-Chen muestran la relacion entre la comunidad yel sistema de salud, pero de forma diferente. El nuevoenfoque del ciclo de vida ilustra graficamente la maneraen que la salud de los ninos depende de los riesgos eintervenciones sanitarios a distintas edades y deinfluencias intergeneracionales. Por ultimo se mencionala Convencion sobre los Derechos del Nino, que reconoceel derecho a la salud y a servicios de salud.

Aunque en gran medida se dispone deherramientas tecnologicas para seguir reduciendola mortalidad infantil, es necesario adaptar lasestrategias de aplicacion a los contextos locales. Lasinvestigaciones en ciencias sociales que se proponenidentificar maneras de llegar a las comunidades yfamilias de alto riesgo, especialmente aquellascuyo acceso a los servicios de salud se halla limitadopor la pobreza, estan cobrando una importanciacreciente. n

Factores asociados a las tendencias de la mortalidad de lactantes y deninos pequenos en los paıses en desarrollo durante los anos noventa1

Shea O. Rutstein

Durante los anos noventa se ha registrado una notabledisminucion de la mortalidad entre los lactantes y losninos pequenos en la mayorıa de los paıses en desarrollo.Algunos paıses, en particular del Africa subsahariana,han experimentado una desaceleracion, e incluso unainversion, de esa tendencia. Se dispone de datosinternacionales comparables extraıdos de programasde encuestas, como las Encuestas Demograficas y deSalud (DHS), tanto para documentar la evolucion de lamortalidad como para arrojar luz sobre algunos de losfactores que pueden explicar esa evolucion.

Durante los anos ochenta se hizo hincapie en las«balas magicas», como la inmunizacion y las sales derehidratacion oral. El exito de esas medidas condujo a loscompromisos contraıdos en la Cumbre Mundial en favorde la Infancia, celebrada en Nueva York en 1990, dondepor primera vez las naciones se comprometieron conobjetivos concretos a reducir la mortalidad infantildurante los anos noventa. Durante esa decada lamortalidad descendio en la mayorıa de los paıses,desvaneciendose el entusiasmo por las «balas magicas».Se reconocio la importancia de otras intervenciones paraseguir reduciendo la mortalidad de los lactantes y losninos de corta edad: la mejora del estado nutricional delos ninos, incluido el aporte de suficientes vitaminas yminerales; un amamantamiento adecuado y la adminis-tracion oportuna de alimentos complementarios; unespaciamiento adecuado de los nacimientos; y laprestacion de atencion prenatal y durante el parto.

En el programa de las DHS hay cinco grupos devariables que quiza podrıan explicar esa evolucion de lamortalidad: el comportamiento reproductivo, el estadonutricional y la alimentacion del lactante, el uso de losservicios de salud por las madres y los ninos, el grado desalud ambiental, y el nivel socioeconomico. Los analisis,simples y multifactoriales, de los cambios de esasvariables entre las encuestas indican que todas ellasinfluyen en las tendencias de la mortalidad. Sin embargo,para explicar estas tendencias, las variables mismastenıan que haber cambiado con el tiempo. Durante losanos noventa el comportamiento reproductivo, la

lactancia materna y la alimentacion del lactante hanevolucionado menos que otros factores, de modo queprobablemente han tenido menos repercusion en laevolucion de la mortalidad.

Las tendencias observadas estan relacionadas conalgo mas que un simple punado de variables, pues encada una de esas areas hay factores asociados a talestendencias. Los resultados del estudio indican que noexiste ninguna «bala magica» que explique losdescensos de mortalidad. De hecho, en los paıses conlos mayores descensos de mortalidad se han producidomejoras en una amplio espectro de factores. Porconsiguiente, serıa un error concentrar la accion polıticaen solo alguno, o unos pocos, de esos factores, e ignorarlos otros. Los paıses con las mayores disminuciones de lamortalidad han experimentado mejoras sustanciales enlo tocante a la mayorıa de los factores que podrıanutilizarse para explicar esos cambios. En algunos paısesha aumentado la mortalidad. Durante los anos noventalos dos grupos mas importantes de factores responsablesde la disminucion de la mortalidad entre los menores decinco anos fueron la menor proporcion de ninosmalnutridos (con peso inferior al normal o demasiadodelgados) y la menor proporcion de ninos que vivıan enmalas condiciones (esto es, con una infraestructura deabastecimiento de agua, saneamiento y viviendadeficientes). La atencion medica durante el embarazo yel parto y el tratamiento de los ninos aquejados dediarrea son los factores mas importantes que siguen acontinuacion. Vienen luego los factores socioeconomi-cos, como la electricidad y la educacion de la madre.

En cuanto al aumento de la mortalidad observadoen algunos paıses, parte del fenomeno puede explicarsepor los factores abordados en este estudio. Un ejemploes el deterioro en la busqueda de atencion medica paralos ninos febriles. Otros factores que no se midieron,como el aumento de la resistencia del paludismo a lafarmacoterapia y la mayor prevalencia de la infeccion porel VIH/SIDA en las madres, pueden estar contribuyendotambien a los aumentos observados.

Del estudio se desprenden tambien otras dosconclusiones. La primera es que no todos los factores conun efecto demostrado de disminucion de la mortalidadinfantil han mejorado mucho durante los anos noventa.Los que suscitan mayor preocupacion son el espacia-


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miento de los nacimientos y la lactancia materna y laalimentacion complementaria; la reduccion de lamortalidad habrıa sido aun mayor si esos factoreshubiesen mejorado sustancialmente. La segunda con-clusion es que cualquier discontinuidad en los esfuerzosencaminados a reducir las defunciones infantiles puedenconducir a una desaceleracion, si no a una inflexion, de ladisminucion de las tasas de mortalidad. Esto puedeayudar a explicar por que se ha producido un retroceso

en la busqueda de atencion medica para las enferme-dades respiratorias de los ninos, ası como la menoractividad de inmunizacion infantil, especialmente enzonas urbanas; existe el riesgo de creer que ya se haganado la batalla. Sin embargo, persiste la necesidad deredoblar los esfuerzos para reducir las defunciones entrelos ninos, maxime teniendo en cuenta el aumento de lasinfecciones por el VIH y la reaparicion del paludismo enalgunos paıses. n

Tratamiento breve con eflornitina contra la enfermedad del suenopor Trypanosoma brucei gambiense: ensayo multicentrico aleatorizadocontrolado1

Jacques Pepin, Nzambi Khonde, Faustine Maiso, Felix Doua, Shabbar Jaffar,Stephane Ngampo, Bokelo Mpia, Dawson Mbulamberi y Felix Kuzoe

La eflornitina es la unica terapia eficaz para los pacientescon enfermedad del sueno gambiense que recaen trashaber recibido melarsoprol. En los casos nuevos, laeflornitina es igual de eficaz y mucho menos toxica queeste ultimo. Sin embargo, el regimen actual de 14 dıas deeflornitina intravenosa es demasiado costoso para lospaıses endemicos, lo que explica que el farmaco sigasiendo poco utilizado. El acortamiento de la duracion deltratamiento harıa que el medicamento fuese masasequible.

Describimos aquı los resultados de un ensayoaleatorizado controlado destinado a determinar si laadministracion intravenosa de eflornitina (100 mg/kgcada 6 horas) durante 7 dıas era tan eficaz como elregimen estandar de 14 dıas en el tratamiento de la faseavanzada de la enfermedad del sueno por Trypanosomabrucei gambiense. Un total de 321 pacientes fueronasignados aleatoriamente en 4 centros participantes delCongo, Cote d’Ivoire, la Republica Democratica delCongo y Uganda a una de esas dos pautas detratamiento, y sometidos luego a seguimiento durante2 anos. En total se contabilizaron 274 casos nuevos detripanosomiasis, mientras que 47 casos correspondıan arecidivas de pacientes que habıan recibido anteriormenteun tratamiento diferente de la eflornitina.

Seis pacientes murieron durante el tratamiento:3/274 (1,1%) entre los casos nuevos, frente a3/47 (6,4%) entre las recaıdas (P = 0,04). Uno de lospacientes fallecidos seguıa el regimen de 7 dıas,mientras que los otros 5 habıan comenzado la pautade 14 dıas (P = 0,2). La respuesta a la eflornitina fue enUganda notablemente distinta de la observada en otrospaıses. Entre los casos nuevos correspondientes a esepaıs, la probabilidad de curacion a los 2 anos fue del73% con el regimen de 14 dıas, frente al 62% con elregimen de 7 dıas (cociente de riesgo instantaneo (CR)para el fracaso terapeutico, 7 dıas frente a 14 dıas: 1,45,

intervalo de confianza del 95% (IC95%): 0,7–3,1,P = 0,3). Entre los casos nuevos del conjunto del Congo,Cote d’Ivoire y la Republica Democratica del Congo, laprobabilidad de curacion a los 2 anos fue del 97% con elregimen de 14 dıas, frente a 86,5% con el regimen de7 dıas (CR para el fracaso terapeutico, 7 dıas frente a14 dıas: 6,72, IC95%: 1,5–31,0, P = 0,003). Entre lasrecaıdas detectadas en los 4 paıses, la probabilidad decuracion a los 2 anos fue del 94% con 7 dıas y del 100%con 14 dıas de tratamiento.

Los modelos de riesgo instantaneo proporcionalde Cox mostraron la asociacion de varios factores a unriesgo mayor de fracaso terapeutico: un aspirado deganglios linfaticos positivo (CR 4,1, IC95%: 1,8–9,4),un recuento de leucocitos en lıquido cefalorraquıdeo(LCR)5 100/mm3 (CR 3,5, IC95%: 1,1–10,9), el hechode haber recibido tratamiento en Uganda (CR 2,9;IC95%: 1,4–5,9), y la presencia de tripanosomas en elLCR (CR 1,9; IC95%: 0,9–4,1). La existencia de estuporen el momento del ingreso se asocio a un menor riesgode fracaso terapeutico (CR 0,18; IC95%: 0,02–1,4), aligual que el aumento de la edad (CR 0,977; IC95%:0,95–1,0, por cada ano adicional).

El regimen de 7 dıas de eflornitina es untratamiento eficaz de las recidivas de la tripanosomiasisgambiense. Sin embargo, ante los casos nuevos, unapauta de 7 dıas es inferior al regimen estandar de 14 dıasy no debe recomendarse. En Uganda, los dos regımenesfueron insatisfactorios en los casos nuevos. Es necesarioemprender investigaciones adicionales para averiguarpor que el riesgo de fracaso terapeutico es mayor enUganda y en los pacientes con un aspirado de ganglioslinfaticos positivo. El mayor riesgo de fracaso observadoen los pacientes mas jovenes refleja probablemente loscambios asociados a la edad de la farmacocinetica de laeflornitina. A los ninos y los adolescentes tratados coneflornitina se les deberıa administrar una dosis mayorque a los adultos; sobre la base de observacionesempıricas, recomendamos que se les administren almenos 500 mg * kg-1

* dıa-1. n


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Relacion entre la situacion socioeconomica y los factores de riesgode enfermedades cardiovasculares en una poblacion urbana de China1

Zhijie Yu, Aulikki Nissinen, Erkki Vartiainen, Guide Song, Zeyu Guo, Gengwen Zheng,Jaakko Tuomilehto y Huiguang Tian

Se ha demostrado que la situacion socioeconomica (SSE)es un factor importante en la progresion de lasenfermedades cardiovasculares en los paıses desarro-llados. En cambio, hay pocos datos sobre la relacionentre la SSE y los factores de riesgo de contraer dichasenfermedades en los paıses en desarrollo. China es elpaıs en desarrollo mas grande del mundo, pero losinformes precedentes de ese paıs en que se cuantificanlos efectos de diferentes dimensiones de la SSE en losfactores de riesgo cardiovascular son escasos. Por estarazon, realizamos una evaluacion transversal parainvestigar la relacion entre el grado de instruccion, laocupacion, los ingresos y el estado civil, por un lado, ytres factores de riesgo de enfermedad cardiovascular —tension arterial, ındice de masa corporal y habito defumar — entre la poblacion urbana de Tianjin, la terceraciudad mas populosa de China.

En 1996 se realizo una encuesta de poblaciontransversal en Tianjin. La muestra para ese estudio seobtuvo por un procedimiento en dos etapas. Primero se

tomaron al azar en la zona urbana 14 comunidades conun total de 400 000 habitantes. En la segunda etapa setomaron al azar de los registros de poblacion, en lascomunidades muestreadas, 4000 personas de edadcomprendida entre 15 y 69 anos. La muestra seestratifico por sexos y grupos de edad (el grupo de masedad, 55–69 anos). El presente estudio se ha limitado alas personas entrevistadas de edad comprendida entre25 y 69 anos (1615 varones y 1592 mujeres). Sedeterminaron en la encuesta cuatro indicadores socio-economicos (grado de instruccion, ocupacion, ingresos yestado civil), ası como la tension arterial, el ındice demasa corporal y el habito de fumar de los participantes.

El grado de instruccion parece ser el masimportante de los cuatro indicadores socioeconomicosen relacion con los factores de riesgo cardiovascular en lapoblacion estudiada. En general, las personas con SSEmas baja tenıan niveles mas altos de factores de riesgocardiovascular, y la relacion entre la SSE y los factores deriesgo cardiovascular fue mas sistematica en las mujeresque en los varones. Asimismo, las diferencias fueron masamplias en las mujeres que en los varones. Nuestroshallazgos no parecen diferir de los observados en lospaıses desarrollados. n

Epidemiologıa del tabaquismo en la poblacion adulta de Kuwait:prevalencia, caracterısticas y actitudes1

Anjum Memon, Philip M. Moody, Thattaruparambil N. Sugathan, Najwa el-Gerges,Mahmoud al-Bustan, Ahmed al-Shatti y Hussain al-Jazzaf

La OMS estima que hay unos 1100 millones defumadores en todo el mundo, lo que representaaproximadamente una tercera parte de la poblacionmundial de mas de 15 anos. La mayorıa (73%) de estosfumadores (700 millones de hombres y 100 millones demujeres) viven en paıses en desarrollo; en los paısesindustrializados hay 200 millones de fumadores y100 millones de fumadoras. Ultimamente la prevalenciade tabaquismo ha disminuido en muchos paısesdesarrollados, pero en los paıses en desarrollo se haregistrado un gran aumento del numero de adultosjovenes que empiezan a fumar y del consumo decigarrillos per capita. Sin embargo, poco se sabe sobre lascaracterısticas de ese habito en tales poblaciones.Llevamos a cabo un estudio transversal entre adultosde Kuwait empleados en el sector publico, a fin deestudiar la epidemiologıa del consumo de tabaco.Nuestro objetivo era evaluar la prevalencia del habito,los factores con el relacionados y su distribucion usandovariables sociodemograficas, al objeto de determinar las

pautas de consumo de tabaco y el tipo de tabacoutilizado, las caracterısticas y la actitud de los fumadores,y los factores asociados a la persistencia del habito y alabandono del mismo.

Se partio de una muestra de 4000 kuwaitıesempleados en todos los ministerios del Gobierno,exceptuando Asuntos Exteriores y Defensa. Se utilizoun diseno de muestreo estratificado por conglomeradosen tres etapas. La encuesta se llevo a cabo en 1996,empleando una version modificada del cuestionarioestandar OMS de evaluacion de la prevalencia deltabaquismo y el comportamiento de los fumadores.

En total, 3859 personas (1798 hombres y2061 mujeres) rellenaron y devolvieron el cuestionarioautoadministrado. La prevalencia de tabaquismo fuedel 34,4% (intervalo de confianza del 95% (IC95%):32,2%–36,6%) entre los hombres y del 1,9%(1,3%–2,5%) entre las mujeres. Entre los hombres,la mayor prevalencia (56,5%; 36,2%–76,8%) seobservo en los grupos de edad mas jovenes(4 20 anos). Entre las mujeres, la mayor prevalenciase observo en uno de los grupos de edad avanzada(46–50 anos) (7,1%; 3,1%–11,1%). La regresion



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logıstica multiple mostro que los siguientes factoresestaban relacionados de forma independiente con eltabaquismo: bajo nivel de educacion (razon deposibilidades (OR): 3,5; IC95%: 1,5–8,4), menorestatus profesional (OR: 4,1; IC95%: 2,5–6,7), o elhecho de ser una mujer separada, divorciada o viuda(OR: 4,9; IC95%: 2,0–11,8).

La mayorıa de los fumadores (68%) empezaron afumar con menos de 20 anos; a esas edades habıacomenzado a fumar un numero significativamente mayorde hombres (70%) que de mujeres (33%) (P < 0,0001).Como promedio, los hombres empezaban a fumar masprecozmente (18 anos frente a 21 anos; P < 0,001), ypor tanto habıan fumado durante mas tiempo (15 anosfrente a 12; P < 0,05); los hombres fumaban tambienmas cigarrillos cada dıa (26 frente a 17; P < 0,05). Ungran numero de fumadores ignoraban las consecuenciassanitarias del tabaquismo pasivo: un 77% de los quetenıan ninos declararon que fumaban en presencia de

ellos. Casi la mitad (47%) de todos los fumadoresdeclararon que deseaban dejar de fumar, y un 56%habıa intentado hacerlo. El problema principal quepercibıan para dejar de fumar era que no sabıanexactamente «como hacerlo».

De las personas que respondieron, un total de338 (8,8%; IC95%: 5,8%–11,9%) fueron clasificadascomo ex fumadoras. Aproximadamente la mitad de esosex fumadores habıan dejado el tabaco entre los 20 y los29 anos; la edad promedio de abandono del habito erade 28 anos. En general los ex fumadores habıan fumadomenos cigarrillos por dıa, y de forma significativa habıanfumado tambien durante menos tiempo que los que aunfumaban.

Teniendo en cuenta que el Gobierno imparteeducacion gratuita en todos los niveles, es necesarioincluir la educacion y la sensibilizacion contra el tabacocomo parte fundamental de los planes de estudio en lasescuelas y los institutos. n

Relacion entre las infecciones diarreicas y de las vıas respiratoriassuperiores y el ritmo de aumento del peso y la talla en ninosde 5 a 11 anos de Bangladesh1

Alberto M. Torres, Karen E. Peterson, Ana Cristina T. de Souza, E. John Orav,Michael Hughes y Lincoln C. Chen

La relacion entre las infecciones y el retraso delcrecimiento no esta suficientemente documentada enel caso de los ninos de edad escolar de los paıses endesarrollo. Esos ninos representan actualmente un 25%de la poblacion de tales paıses, y se preve un aumentotanto de las cifras absolutas como de la proporcion de lapoblacion de ese grupo de edad. La prevencion y eltratamiento pronto de las enfermedades infecciosas, asıcomo la correccion de los factores ambientales yalimentarios inapropiados, pueden ser intervencionesimportantes para asegurar que los ninos crezcan todo loposible despues de la etapa preescolar. Llevamos a caboun estudio prospectivo de cohortes para analizar larelacion entre las enfermedades infecciosas y laevolucion del peso y la talla entre los ninos de 5 a11 anos de Bangladesh; la muestra estudiada com-prendıa 92 muchachos y 90 muchachas. Se efectuaronmediciones antropometricas cada cuatro meses, em-pleandose dos indicadores para definir el ritmo decrecimiento, a saber, el aumento de peso y el aumento detalla experimentados durante el ano de observacion. Lavariable dependiente era la pendiente de la recta deregresion del aumento del peso o la talla de cada nino alo largo del tiempo. La informacion sobre infeccionesincluıa datos sobre la incidencia y los dıas totales deenfermedad por diarrea no disenterica y por infeccionesde las vıas respiratorias superiores. La informacionrelativa a la incidencia y duracion de los episodios deenfermedades infecciosas se obtuvo, con ocasion de lasvisitas mensuales a los hogares, preguntando al respecto

a quienes habıan cuidado de los ninos. El peso para laedad y la estatura para la edad al comienzo del periodode estudio de 12 meses se utilizaron en los analisismultifactoriales para ajustar los datos en funcion de lasituacion nutricional previa del nino. En estos calculos seadoptaron como referencia los datos pertinentes delNational Centre for Health Statistics (NCHS)/OMS.

Las enfermedades sufridas durante el ano deestudio se emplearon para predecir los aumentos depeso y de talla durante ese periodo. El diseno del estudiono permitio analizar los efectos estacionales, pero sı larelacion entre los aumentos de peso y de estatura y lasenfermedades sufridas durante la totalidad de un cicloanual. Dado que las mediciones del crecimiento y de lamorbilidad fueron simultaneas, no pudo establecerseuna relacion de causalidad unidireccional. La relacionentre los aumentos de peso y de estatura y lasenfermedades sufridas se analizo mediante modelosmultifactoriales que incluıan ajustes para las posiblesvariables de confusion. Las infecciones mas frecuentesfueron las de las vıas respiratorias superiores (media =4 episodios o 27 dıas al ano), seguidas de las diarreasno disentericas (media = 2,3 episodios o 15 dıas al ano) yde la disenterıa (media = 0,2 episodios o 2 dıas al ano). Elnumero de episodios y su duracion disminuıan conside-rablemente con la edad. A lo largo del periodo de12 meses los ninos ganaron 1,3 kilos de peso y crecieron2,9 centımetros como promedio. Se observo una relacionnegativa entre el numero total de dıas con diarrea yel aumento anual de peso (coeficiente de regresionb = –7 g/dıa, P = 0,02) tras los ajustes efectuados enfuncion de la edad, el sexo, el aporte proteinocalorico yla tenencia de tierras. La incidencia de enfermedades


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diarreicas influyo significativamente en la evolucion delpeso en los modelos intermedios, pero solo ligeramente(P = 0,08) en el modelo multifactorial final. No seobservo ninguna relacion significativa entre el aumentode la estatura y la duracion o la incidencia de cualquierade esas enfermedades. Ni la incidencia ni la duracion de

las infecciones de las vıas respiratorias superiores tenıaefecto en el aumento de peso o de estatura. La diarrea, alcontrario de las citadas infecciones respiratorias, resultoser un factor estrechamente correlacionado con elretraso del aumento de peso entre los ninos despuesde la etapa preescolar. n

Planificacion de la salud publica a partir de datos ya existentes: estudiosobre la prevalencia de HBsAg y anti-HBc en el distrito medico de Al Ain,Emiratos Arabes Unidos1

A. Al-Owais, K. Al-Suwaidi, N. Amiri, A. O. Carter, M. M. Hossain y M. M. Sheek-Hussein

La hepatitis B es una enfermedad de gran incidencia en lasalud publica: afecta a mas de uno de cada treshabitantes del planeta en algun momento de su vida ycausa 2 millones de defunciones anuales. La obtencionde informacion precisa sobre la prevalencia de hepatitis Bes fundamental para planificar los programas de saludpublica encaminados a controlar la enfermedad. Las dosmanifestaciones mas importantes de esta dolencia desdeuna perspectiva de salud publica son las infeccionesagudas, que remiten, y a las que sigue un estado deinmunidad prolongada caracterizado por la presencia deanticuerpos contra el nucleo del virus de la hepatitis B(anti-HBc) en el suero, y las infecciones cronicas, que noremiten y se acompanan de la presencia a largo plazo enel suero del antıgeno de superficie de la hepatitis B(HBsAg). La informacion sobre la prevalencia de estosmarcadores y las caracterısticas de sus portadores sueleobtenerse mediante estudios serologicos, pero estemetodo es costoso y lleva tiempo. Es preferible obtener lainformacion a partir de las bases de datos existentes, acondicion de que esos datos sean de calidad aceptable.En 1998 no se disponıa en el Distrito Medico de Al Ain(Emiratos Arabes Unidos) de ninguna estimacion precisade la prevalencia de los marcadores de la hepatitis B o delos grupos de riesgo portadores, aunque se sabıa que lamayorıa de los menores de 11 anos eran inmunes a laenfermedad gracias a los exitosos programas deinmunizacion universal llevados a cabo entre esos ninos.En el presente estudio se investigo la posibilidad deobtener estimaciones suficientemente precisas de laprevalencia de los marcadores a partir de datosexistentes a fin de planificar programas de salud publica.

Se identificaron cinco bases de datos quecontenıan informacion reciente sobre la prevalencia delos marcadores HBsAg y anti-HBc de la hepatitis B entrelos residentes de Al Ain. Una base de datos de cribadoprenatal del Hospital de Tawam contenıa informacionsobre la prevalencia de esos dos marcadores enresidentes que eran predominantemente ciudadanosde los Emiratos Arabes Unidos. A partir de una base dedatos de cribado prenatal del Hospital de Al Ain seobtuvo informacion sobre la prevalencia de HBsAg enresidentes que en su mayorıa no eran ciudadanos de los

Emiratos Arabes Unidos. En una base de datos sobre elestado serologico de estudiantes y en otra de unprograma de inmunizacion se hallo informacion sobre laprevalencia de HBsAg en ciudadanos y no ciudadanos delos dos sexos. Por ultimo, en una base de datos decribado prematrimonial se consiguio informacion sobrela prevalencia de HBsAg en ciudadanos varones. Dadoque todas las bases de datos se alimentaban coninformacion de cribado de personas aparentementesanas, se considero que las personas HBsAg-positivaseran portadoras cronicas del virus de la hepatitis B. Paracada persona analizada en cada base de datos se extrajoinformacion sobre la presencia de marcadores de lahepatitis B y sobre las caracterısticas de la persona, comola edad, el sexo y su ciudadanıa, cuando habıainformacion al respecto. En total se seleccionaron8173 registros de individuos de edades comprendidasentre cinco y 80 anos.

El analisis de los datos reunidos aporto informa-cion suficiente para poder concluir que, entre losciudadanos jovenes de los Emiratos Arabes Unidos, laprevalencia de HBsAg en 1998 fue aproximadamente del2%, y la de anti-HBc del 14%, y que la prevalencia delantıgeno era similar en hombres y mujeres. Otraconclusion es que cualquier campana de inmunizaciondestinada a los ciudadanos de los Emiratos ArabesUnidos deberıa centrarse en los adolescentes, pues sonlos que corren mayor riesgo de contraer la enfermedad.Considerando la informacion disponible sobre los costosde la vacuna contra la hepatitis B y las pruebas de cribadode anti-HBc, llegamos asimismo a la conclusion de que elcribado preinmunizacion de los adultos jovenes serıa undespilfarro. Ası pues, las bases de datos existentesproporcionaron informacion suficientemente precisapara planificar con fines de salud publica un programade inmunizacion centrado en los adolescentes ciuda-danos de los Emiratos Arabes Unidos. Sin embargo, lasbases de datos no aportaron suficiente informacionsobre la prevalencia de HBsAg y anti-HBc en otrossubgrupos de poblacion de interes para la salud publica,como los adultos de edad avanzada y los no ciudadanos,en particular los trabajadores varones. Es indispensablellevar a cabo un estudio serologico bien disenado paraformular una estrategia de lucha contra el graveproblema de salud publica que representa la transmisionde la hepatitis B en la poblacion adulta. n


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Epidemiologıa de los ingresos de cirugıa pediatrica en un hospitalde derivacion publico en Gambia1

Stephen W. Bickler y Boto Sanno-Duanda

Los datos de que disponemos sobre la poblacion infantildel Africa subsahariana son insuficientes en lo querespecta al espectro de afecciones quirurgicas, lamortalidad y la morbilidad asociadas a la falta deservicios quirurgicos, y la carga que suponen lasenfermedades pediatricas de caracter quirurgico paralos sistemas de salud. Esa insuficiente informacion hadificultado la tarea de definir un papel apropiado para lacirugıa pediatrica en Africa, ası como la evaluacion de larepercusion en la salud infantil de las enfermedades querequieren cirugıa.

A fin de caracterizar mejor la epidemiologıa de lasenfermedades pediatricas que requieren cirugıa en elAfrica subsahariana, procedimos a estudiar retrospecti-vamente a todos los ninos menores de 15 anos quehabıan sido ingresados en un hospital de derivacionpublico en Gambia durante el periodo de enero de 1996a mayo de 1998. En total habıan sido ingresados1726 ninos con problemas quirurgicos, lo que repre-sentaba el 11,3% de los ingresos de pediatrıa y un totalde 34 625 dıas de hospitalizacion.

Los ninos africanos se ven afectados por un amplioespectro de enfermedades que requieren atencionquirurgica. La mayorıa de los pacientes, sin embargo,pueden clasificarse en tres categorıas diagnosticasprincipales: traumatismos, anomalıas congenitas, einfecciones quirurgicas. En nuestra serie, estas trescategorıas diagnosticas representaban casi el 90% de losingresos de cirugıa pediatrica.

Los traumatismos son la principal causa de ingreso(46,9%), ocasionan el mayor numero de dıas dehospitalizacion (49,1%), y son asimismo la primeracausa de defuncion quirurgica (48%). El diagnostico masfrecuente de traumatismo fueron las quemaduras(18,1%), seguidas de las fracturas (9,8%) y lostraumatismos craneales (7,6%). Considerando los casoscon un solo diagnostico, las quemaduras fueron la causadel mayor numero de dıas de hospitalizacion (18,8%) y lacausa principal de defuncion quirurgica (36%). Lasquemaduras eran mas frecuentes durante la estacionfrıa, y los traumatismos craneales se daban con mayorfrecuencia durante la temporada de recolecta del mango,en la que participan muchos ninos trepando a losarboles.

Las anomalıas congenitas (24,3%) fueron lasegunda categorıa diagnostica mas frecuente. El datomas llamativo sobre este grupo de ninos es la tardanza

con que los llevaron al hospital. La edad promedio de losninos con tales anomalıas fue de 3,9 anos (intervalo deconfianza del 95%: 3,5–4,2). En total un 70% de losninos ingresados con anomalıas congenitas superaban elano de edad. Al igual que la mayorıa de los paıses delAfrica subsahariana, Gambia no somete sistematica-mente a sus recien nacidos a un cribado de las posiblesanomalıas congenitas.

Las infecciones quirurgicas (14,5%) fueron latercera categorıa diagnostica mas frecuente, conpredominio de la osteomielitis cronica. La osteomielitisrepresento el 5,7% de los ingresos totales, y el 15,4% detodos los dıas de hospitalizacion, situandose solo pordetras de las quemaduras en lo tocante a esta ultimavariable. Nuestros datos ilustran el grave problema quesupone la osteomielitis para los ninos que viven en elAfrica subsahariana, y la enorme carga que esta afeccionimpone a los servicios de salud.

Los ninos gambianos rara vez eran ingresados porapendicitis, y nunca por estenosis pilorica hipertrofica,dos de las afecciones de cirugıa pediatrica masfrecuentes en los paıses industrializados. La apendicitisocupaba el 24o lugar en la clasificacion de diagnosticosmas frecuentes en el momento del ingreso entre los ninosestudiados. Creemos que el numero relativamente bajode ingresos por apendicitis y la ausencia de casos deestenosis pilorica que muestra nuestra serie refleja laexistencia de diferencias reales en la incidencia de esasenfermedades en la poblacion de Gambia.

Nuestros datos indican que la prevencion de lostraumatismos infantiles y la mejora del manejo de lostraumatismos deberıan ser intervenciones prioritarias paramejorar la cirugıa pediatrica en el Africa subsahariana. Laprevencion de los traumatismos ha tenido resultados muysatisfactorios en los paıses industrializados, y constituyeprobablemente tambien la estrategia mas eficaz conrelacion al costo en el Africa subsahariana.

Puesto que los programas de prevencion nolograran eliminar por completo los traumatismos en lainfancia, la mejora de la atencion dispensada a los ninosque los sufren tambien debe ser una prioridad. Nuestrosdatos parecen subrayar la necesidad de mejorar elmanejo de los traumatismos en los niveles asistencialesprimario y secundario. La atencion basica a lostraumatizados a esos niveles es indispensable paraevitar la morbilidad y la mortalidad asociadas a losingresos tardıos. Esta estrategia aliviarıa ademas la cargade los hospitales de derivacion, desbordados actual-mente por enfermedades que requieren intervencionesquirurgicas relativamente menores. n


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Mejora de la evolucion de los accidentes cerebrovasculares: beneficiosderivados de la mayor disponibilidad de tecnologıa1

Richard F. Heller, Peter Langhorne y Erica James

Los accidentes cerebrovasculares (ACV) representan unimportante desafıo para la salud publica, debido a que seasocian a una alta tasa de letalidad y a que una muyelevada proporcion de los supervivientes quedan en unestado que exige algun tipo de asistencia. Durante losultimos anos la practica clınica ha evolucionadoconsiderablemente — sobre todo en la investigacionde los ACV — y se estan desarrollando variasintervenciones prometedoras, incluidos nuevos trata-mientos farmacologicos. Muchos de esos tratamientos einvestigaciones no pueden aplicarse facilmente en elmundo en desarrollo, de ahı que nos propusieramosexaminar la mejora potencial del pronostico de los ACVasociada a las estrategias terapeuticas que impone laescasez de recursos. Se llevo a cabo un analisis dedecisiones para determinar las ventajas potenciales delas intervenciones encaminadas a mejorar el pronosticode las vıctimas de ACV ingresadas en hospitales,teniendo en cuenta la tecnologıa disponible en diferentespartes del mundo. Se identificaron cuatro situaciones enfuncion de los recursos disponibles. La proporcion devıctimas de ACV que habıan muerto o vivıan en unasituacion de dependencia a los seis meses era del 61,5%entre los casos en que no se habıa aplicado ningunaintervencion. La situacion 4, caracterizada por laadministracion tardıa de aspirina como unica interven-cion, determino una mejora absoluta del 0,5% de los

resultados (defuncion o dependencia), y la adicion deuna unidad organizada contra los ACV (situacion 3)determino la mayor mejora porcentual: 2,7%. Otrasintervenciones adicionales, como la practica de unatomografıa computarizada (TC) no urgente — y laconsiguiente posibilidad de evitar los anticoagulantes ola aspirina en quienes habıan sufrido un ACVhemorragico (situacion 2) — y la TC inmediata conmiras a emplear trombolıticos en caso de ACV nohemorragico (situacion 1), se tradujeron solo en una muyleve mejora, del 0,4% en cada caso. Con estos datos fueposible realizar analisis economicos y de costo-beneficiode las distintas opciones de tratamiento. Esta yademostrado que la aspirina, amen de barata, tieneefectos claramente beneficiosos en la mayorıa de lospacientes que han sufrido un ACV y puede proporcionarel maximo beneficio por el mınimo costo comotratamiento de esos pacientes en los paıses en desarrollo.El analisis pone claramente de relieve la escasa magnitudde los beneficios conseguidos al tratar el ACV una vezque se ha producido. Las iniciativas de prevencionprimaria son fundamentales para reducir la carga demorbilidad por ACV y pueden tener un impacto mayorincluso que las intervenciones optimas aplicadas despuesdel episodio. A falta de una buena prevencion primaria,debe hacerse todo lo posible para reducir las secuelas delos ACV. Este analisis esboza un marco racional paraempezar a formular directrices clınicas que puedanaplicarse en las circunstancias economicas que rodean alpaciente. n

Sistemas de informacion: factores facilitadores de las practicas de saludbasadas en la evidencia1

Roberto J. Rodrigues

Se impone cada vez mas la necesidad de utilizar la mejorevidencia disponible para adoptar decisiones en materiade practica clınica, servicios de salud y gestion deprogramas. En este artıculo se revisan diversascuestiones relacionadas con el papel de la informacionen la practica basada en la evidencia (PBE), que secaracteriza por la traduccion de los problemas clınicos enpreguntas y la localizacion, evaluacion y empleosistematicos de fuentes de informacion validadas,investigaciones y revisiones crıticas relacionadas con elproblema como base para adoptar decisiones. Seanalizan el desarrollo, la validacion y el uso de una seriede fuentes de pruebas cientıficas y conocimientos quetrascienden el afianzado paradigma basado en lasucesion de investigaciones, ensayos clınicos y revisionessistematicas de la literatura. La aportacion de los

sistemas de informacion y la tecnologıa (SIT) avanzadosa la PBE se materializa en seis ambitos de aplicacion:bases de datos de referencia, informacion contextual yespecıfica sobre casos, depositos de datos clınicos,depositos de datos administrativos, software decisional,e informacion sanitaria interactiva basada en Internet.Las aplicaciones computarizadas y de telecomunicacio-nes que sostienen la PBE se organizan en una jerarquıade tareas de distinta complejidad, desde los sistemas derecuperacion de referencias y el procesamiento detransacciones relativamente rutinarias hasta los massofisticados mecanismos de explotacion de datos (datamining) y los sistemas de soporte de la adopcion dedecisiones basados en reglas. Analizando como estaprogresando la practica basada en la evidencia, cualesson los metodos de aplicacion que funcionan mejor, yque opciones pueden emplearse para superar losobstaculos al uso generalizado de directrices basadasen la evidencia, cabe deducir que la mejor alternativa, almenos en algunos contextos de practica, es la adopcion



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de criterios de comparacion desarrollados en colabora-cion y de formas de asistencia basadas en la practica.Estos factores constituyen importantes desafıos para lainformatica medica, y exigen inversiones publicas

considerables en el desarrollo de tecnologıa medianteinvestigaciones en colaboracion en las que debenparticipar la industria, centros universitarios, centros deinvestigacion, el establishment medico y el Estado. n

El paludismo en la Republica Unida de Tanzanıa: consideracionesculturales y comportamiento de busqueda de atencion sanitaria1

Lars Oberlander y Beth Elverdan

Aunque el paludismo y su tratamiento estan biendefinidos en la medicina occidental, la manera en que seperciben y su relacion con otras enfermedades varıanconsiderablemente en las sociedades tradicionales. Losbondei, pueblo que vive en el noreste de la RepublicaUnida de Tanzanıa, consideran que para tratar elpaludismo hay que recurrir a la medicina occidental, peroa veces los sıntomas de la enfermedad no puedendistinguirse de los que presentan otras enfermedadesque ellos atribuyen a la mala suerte o a espıritusmalignos. Creen que la medicina occidental no puedenada contra estos ultimos y recurren pues a los remediostradicionales del lugar. Basandose en la informacionobtenida en entrevistas, observando a los participantesen acontecimientos locales y recurriendo a discusionesde grupo informales, los autores explican como elcomportamiento encaminado a recobrar la salud entranauna deliberacion constante sobre las causas y lossıntomas, ası como repetidos intentos por hallarremedios locales cuando la medicina occidental no daresultado, y viceversa. Este proceso, unido a laincertidumbre inherente a la insuficiencia de la dosis y

a la resistencia a los medicamentos antipaludicos,constituye un impedimento importante para la prontautilizacion del tratamiento recomendado por la OMS ensu estrategia mundial de lucha antipaludica. Otroobstaculo es la estructura patriarcal de dicha sociedad,que confiere al marido y al padre el control exclusivosobre el tratamiento buscado y los medios de costearlo.En tres estudios de casos se ilustran los problemas quepueden surgir. En el primero, se administra a un nino decinco anos un tratamiento parcialmente occidental,seguido de un remedio local y luego de otroexclusivamente occidental, tras lo cual el nino recobrala salud. En el segundo, dos bebes gemelos mueren depaludismo en parte por la indecision a la hora de elegirentre diversos tratamientos posibles y en parte porque nohubo ningun varon que se responsabilizara de los ninos.En el tercer estudio de casos, una mujer que sufrıa defiebre y convulsiones no se pudo curar por los metodosoccidentales, pero sı tras una costosa ceremonia deexorcismo. Los autores llegan pues a la conclusion deque la lucha contra el paludismo presupone una claracomprension no solo de la enfermedad y de la manera decurarla sino tambien de como la entienden lassociedades locales en relacion con otros problemas ycomo actuan en consecuencia. n

Terapia combinada contra el paludismo en Africa: ¿esta justificadoel optimismo?1

Peter B. Bloland, Mary Ettling y Sylvia Meek

La farmacorresistencia es uno de los mayores peligrosque amenazan a la lucha antipaludica. En Africa, laprogresiva reduccion del arsenal de medicamentosantipaludicos asequibles y eficaces se ve agravada porel generalmente escaso acceso a la atencion sanitaria,por una falta cronica de fondos para la salud publica ypor el hecho de que los agentes de salud no cuentan conla formacion, la motivacion, el equipo y el apoyonecesarios. Los antipaludicos mas recientes suelen sertambien mas caros de lo que las economıas de Africapueden permitirse. Hay que actuar cuanto antes parafrenar el desarrollo de resistencia y asegurar el futurosuministro de tratamiento antipaludico eficaz.

La conciencia de la gravedad de la situacionexplica la favorable respuesta con que ha sido acogida la

reciente observacion, realizada en Asia sudoriental,sobre todo a lo largo de la frontera de Tailandia conCamboya y Myanmar, de que la terapia combinada conderivados de la artemisinina y con mefloquina es unaposible solucion al problema de la farmacorresistencia.Se ha sugerido que la terapia combinada puede mejorarla eficacia terapeutica, disminuir la transmision redu-ciendo la gametocitemia, y frenar el desarrollo deresistencia a cualquiera de los farmacos combinados.

En el presente artıculo se examina la experienciaadquirida con la terapia combinada en Asia sudoriental yse describen los obstaculos con que tropieza su aplicacionen el Africa subsahariana. Las mayores tasas detransmision, la alta proporcion de infecciones asintoma-ticas en personas semiinmunizadas, el uso con frecuenciainapropiado y sin informacion suficiente de los medica-mentos, la falta general de medios de diagnostico delaboratorio del paludismo, la precariedad general de lossistemas de salud publica y el costo considerablemente



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mayor de la terapia combinada son graves obstaculos parael despliegue eficaz de esa terapia.

Para poder tomar urgentemente decisionesrespecto al futuro del tratamiento antipaludico en Africa,es deseable poner en marcha nuevas estrategias

terapeuticas, conocer mejor los mecanismos de resis-tencia, idear nuevas alternativas para mejorar el uso y laobservancia del tratamiento, y forjar nuevas alianzas quepermitan superar la barrera que representan los altoscostos. n

Comparacion del rociamiento de hogares y de los mosquiteros tratadoscon insecticida en la lucha contra el paludismo1

Christopher F. Curtis y Abraham E. P. Mnzava

Se examinan los datos aportados por ensayos llevados acabo recientemente en seis paıses para comparar laeficacia del rociamiento de accion residual de los hogarescon la de los mosquiteros impregnados de piretroidecomo formas de lucha contra los vectores del paludismo.En la Republica Unida de Tanzanıa, la lambda-cihalotrinautilizada ya fuera para rociar o para impregnar losmosquiteros tuvo efectos similares en lo siguiente: ladensidad del vector; la tasa de esporozoıtos; laintensidad de la hematofagia en las habitacionestratadas; la incidencia de reinfecciones; y los niveles dehemoglobina en los ninos. En Sudafrica, el rociamientocon deltametrina no impidio que a partir de 1997 seprodujera un aumento del numero de casos depaludismo, causado al parecer por la aparicion deAnopheles funestus resistente a los piretroides, pero seobservo una ligera disminucion del numero de casoscuando se emplearon mosquiteros tratados con pire-troides. En la Republica Popular China, el rociamientocon diclorodifeniltricloroetano (DDT) y los mosquiterostratados con deltametrina influyeron de forma similar enel numero de casos de paludismo. El rociamiento conmalation y el empleo de mosquiteros tratados conpermetrina tambien se tradujeron en resultados similaresen poblaciones desplazadas afganas en el Pakistan. En laIndia, el numero de casos de paludismo detectadoscuando se utilizo deltametrina para tratar los mosqui-teros fue menor que cuando se hicieron rociamientos conese producto. En las Islas Salomon, donde A. farauti seha hecho resistente al rociamiento de hogares adaptan-do su comportamiento, los mosquiteros tratados conpermetrina causaron una alta mortalidad entre losmosquitos que abandonaban las casas tratadas,mientras que el rociamiento con DDT no tuvo ese efecto.

El panorama cambia cuando los ensayos llevadosa cabo recientemente con mosquiteros o cortinastratados en la Republica Unida de Tanzanıa, Kenya yBurkina Faso se comparan con los proyectos emprendi-dos entre los anos cincuenta y setenta mediante elrociamiento de hogares contra poblaciones de vectoresaparentemente comparables. El proyecto llevado a caboen los anos cincuenta en la zona de Pare-Taveta de laRepublica Unida de Tanzanıa y Kenya, en el que serecurrio al rociamiento con dieldrina, redujo a la mitad lamortalidad por todas las causas, lo cual supera losresultados obtenidos en los recientes ensayos organiza-dos por la OMS con material impregnado de piretroides.

El proyecto de rociamiento mejoro asimismo lahemoglobinemia de los ninos, que supero los nivelesobservados recientemente con los mosquiteros tratadosen la Republica Unida de Tanzanıa. En Zanzıbar, en losanos sesenta, los casos de paludismo, hasta entoncesholoendemico, se redujeron hasta alcanzarse unaprevalencia del parasito del 3%–5% en los ninos alcabo de 10 anos de rociamiento de los hogares con DDT,lo que supone una reduccion mucho mayor que lanotificada por cualquiera de los proyectos emprendidoscon mosquiteros tratados. En los anos setenta elrociamiento con fenitrotion cerca de Kisumu (Kenya)redujo unas 20 veces la tasa de conversion positiva parael parasito entre los lactantes, mientras que en los anosnoventa los mosquiteros tratados de Kilifi (Kenya) soloredujeron las tasas a la mitad. Tambien la mortalidad seredujo de forma mas pronunciada en el ensayo deKisumu.

Se ha considerado que los resultados de un ensayode rociamiento con propoxur llevado a cabo en Garki(Nigeria) en los anos setenta demostraron que elrociamiento de hogares no combate de forma satisfac-toria el paludismo en la sabana sudanesa en Africa,donde una proporcion de la poblacion de A. gambiae s.l.es sistematicamente exofila. Sin embargo, los resultadosnotificados hasta ahora respecto a las cortinas tratadascon permetrina, en la misma zona de Burkina Faso, noson mejores que los de Garki, y en algunos aspectos sonincluso peores.

Se da pues la paradoja de que, mientras que lasrecientes comparaciones paralelas del rociamiento y losmosquiteros tratados han sido en todos los casosfavorables a estos ultimos, los mosquiteros tratados nodan mejores resultados que los antiguos proyectos derociamiento. Una posible explicacion, que merece serinvestigada, es que los insecticidas con efectosirritadores relativamente leves, como son los usados envarios de los proyectos de rociamiento, matan masmosquitos que los piretroides, que pueden alejar a losinsectos sin matarlos.

En lo referente al costo, la mayorıa de lascomparaciones entre el rociamiento y los mosquiterostratados son favorables a estos ultimos. Muchosconsideran que las personas expuestas al paludismotendran que pagar por el tratamiento de sus mosqui-teros. Serıa lamentable que como consecuencia de uncambio de polıtica — fomento de los mosquiterostratados por oposicion al rociamiento de hogares — lalucha antipaludica acabase siendo costeada no por loscontribuyentes prosperos, sino por agricultores que viven


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con ingresos de subsistencia. Esta revision muestra que eltratamiento repetido gratuito y comunitario de losmosquiteros es una opcion barata y facilmente viable yhace posible una alta cobertura de la poblacion. Sin

embargo, las mejoras logradas hasta ahora han sidorelativamente discretas en comparacion con las conse-guidas mediante el rociamiento de los hogares hace25–40 anos. n

Despliegue espacial selectivo de las intervenciones contra el paludismo1

Richard Carter, Kamini N. Mendis y Donald Roberts

La transmision del paludismo se concentra especialmenteen determinados lugares. Cabe destacar dos aspectos deesa distribucion espacial.

En primer lugar, la enfermedad se centra alrededorde masas de agua que se convierten en criaderos de losanofeles que usa como vectores. La densidad de lapoblacion humana y otras caracterısticas de la poblacionrelacionadas con los focos de transmision del paludismoson determinantes igualmente importantes del riesgo depaludismo, ası como del alcance de su distribucionalrededor de los criaderos de mosquitos. La transmisionsolo es importante dentro de un radio de accion limitadoen torno a los criaderos. Esa distancia depende de lasdimensiones de las poblaciones anofelina y humana, asıcomo de factores que afectan a la interaccion entre ellas.En la mayorıa de los casos, el radio de accion parece serde un kilometro o menos, pero en algunas ocasionespuede alcanzar varios kilometros.

En segundo lugar, cabe destacar el marcadoagrupamiento de la incidencia de casos o del riesgo entrelos integrantes de ciertos hogares. Esto resulta evidentecuando la intensidad de la transmision es baja omoderada. Puede haber diferencias muy grandes entrelos niveles de riesgo de los diferentes hogares, debido auna combinacion de caracterısticas especıficas de lavivienda o de su situacion dentro de un foco. El hecho detener acceso a informacion precisa acerca de la situaciony la distribucion exactas del riesgo de paludismo y de lasfuentes de transmision humanas permitirıa focalizar lasintervenciones en los lugares de alto riesgo, e incluso enhogares especıficos. De este modo, aumentarıa enorme-

mente la efectividad y la eficacia en relacion con el costode los programas de control. En los casos de altaintensidad de transmision, el agrupamiento de los casosclınicos de paludismo puede verse difuminado por loscasos de sobreinfeccion y de inmunidad postexposicionen los grupos de edad avanzada. Sin embargo, incluso enesas condiciones, el agrupamiento del riesgo depaludismo clınico tiende a darse entre miembros de losgrupos de edad mas jovenes sujetos a influenciasparecidas a las que afectan al agrupamiento en lasintensidades de transmision mas bajas.

El desarrollo de tecnologıas asequibles por satelitepara calcular con exactitud las coordenadas del terreno yrepresentar sus caracterısticas, unido a las comunicacio-nes electronicas, la cartografıa computadorizada y lagestion de los datos posicionales, ha aumentadoenormemente las posibilidades practicas de reunir,analizar y divulgar informacion espacial de utilidad sobreel riesgo de paludismo y sobre su transmision. Lainformacion tradicional respecto a los criaderos de losvectores y la incidencia de casos en los hogares se puedecombinar con los datos de satelite de sistemas deinformacion geografica para establecer modelos predic-tivos del riesgo de transmision del paludismo en elespacio y en el tiempo, adaptables a zonas y poblacionesespecıficas. Gracias a esas predicciones, las campanas decontrol del paludismo pueden centrar las intervencionesen los lugares y el momento precisos de maximo riesgode la enfermedad, o allı donde surjan las principalesfuentes de transmision del paludismo. La mayorıa de lasregiones donde el paludismo es endemico, incluida granparte del Africa subsahariana, podrıa beneficiarse de lamucho mayor efectividad y eficiencia de las intervencio-nes de lucha antipaludica que permite este modelo. n

Entomologıa molecular y perspectivas de la lucha contra el paludismo1

Frank H. Collins, Luna Kamau, Hilary A. Ranson y John M. Vulule

El desarrollo de la entomologıa molecular recibio unfuerte impulso en 1990 en una reunion cientıficacelebrada en Tucson, Arizona (Estados Unidos) ypatrocinada por el Programa Especial de Investigacionesy Ensenanzas sobre Enfermedades Tropicales de laOrganizacion Mundial de la Salud (OMS/TDR), laFundacion John D. y Catherine T. MacArthur y laUniversidad de Arizona en Tucson. Las conclusiones deesta reunion se resumieron en el documento OMS/TDRProspects for Malaria Control by Genetic Manipulation of

its Vectors [Perspectivas de la lucha antipaludica basadaen la manipulacion genetica de sus vectores], que serıautilizado posteriormente para definir las prioridadesbasicas de investigacion del recien establecido ComiteDirectivo OMS/TDR de Entomologıa Molecular. Estimu-lados en gran parte por fondos proporcionados por estenuevo comite directivo, en el ultimo decenio los estudiosmoleculares sobre los vectores del paludismo hanexperimentado grandes progresos. Muchos de esosavances guardan relacion con el desarrollo de herra-mientas moleculares complejas para procedimientostales como la cartografıa genetica y fısica y latransformacion de lıneas germinales. Se han logrado



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tambien importantes avances en el estudio de procesosbiologicos especıficos como las defensas del insectocontra agentes patogenos y los mecanismos deinteraccion entre los parasitos del paludismo y sushuespedes anofelinos durante la esporogonia. Uno delos aspectos mas notables de esta lınea de investigacionha sido el inicio durante el ultimo ano de un proyectointernacional oficial de estudio del genoma de Anophelesgambiae, en el que actualmente trabajan investigadoresde varios laboratorios de Europa y de los Estados Unidos.Aunque muchas de esas investigaciones moleculares sonde caracter teorico o tienen por objeto la formulacion deestrategias de lucha contra el paludismo, que proba-blemente tardaran muchos anos en aplicarse, laentomologıa molecular presenta algunas areas relevan-tes donde los avances podrıan tener repercusion a mascorto plazo en la lucha contra la enfermedad.Destacamos aquı los avances registrados durante lapasada decada en tres de esas areas, que consideramosque podrıan impulsar considerablemente el desarrollo deestrategias de control del paludismo a corto plazo. Esasareas son la identificacion de especies anofelinas, ladeteccion y vigilancia de la sensibilidad/resistencia a losinsecticidas en poblaciones salvajes de anofeles y ladeterminacion de la estructura genetica de las pobla-ciones de anofeles. Procuramos destacar no solo los

principales progresos de las investigaciones en esosambitos, sino tambien el valor que esos avancesencierran para los profesionales implicados en la luchacontra el paludismo. Consideramos que los recientesprogresos en la identificacion molecular de especies devectores, la deteccion de la resistencia a los insecticidas yel conocimiento de los mecanismos que la determinan yde la genetica de las poblaciones de vectores estangenerando pruebas y datos que deberıan permitir a losprofesionales implicados en la lucha antivectorialmejorar sustancialmente la eficiencia de esas actividadesde lucha. Se dispone ya de pruebas, a las que se sumaranotras ahora en desarrollo, que pueden servir deorientacion para tomar decisiones en materia de luchaantivectorial, especialmente en lo relativo al uso deinsecticidas. Recomendamos firmemente que la comu-nidad activa en el control del paludismo haga todo loposible para establecer contacto con los gruposinternacionales que estan desarrollando las nuevaspruebas. Los profesionales que trabajan en ese terrenopueden desempenar un papel importante orientando losesfuerzos de investigacion de tales grupos internacio-nales, y estos grupos pueden a su vez contribuirenormemente a las actividades de control proporcio-nando capacitacion y resaltando ante los organismosque los financian la importancia de esa capacitacion. n

Utilizacion de un sistema de informacion geografica para planificarun programa de lucha contra el paludismo en Sudafrica1

Marlize Booman, Dave N. Durrheim, Kobus La Grange, Carrin Martin, Aaron M. Mabuza,Alpheus Zitha, Frans M. Mbokazi, Colleen Fraser y Brian L. Sharp

La lucha sostenible contra el paludismo en el Africasubsahariana se ve amenazada por la progresivareduccion de los recursos de salud publica que resultade la pugna entre las distintas prioridades sanitarias,una de las cuales es la devastadora epidemia desındrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En laprovincia de Mpumalanga, Sudafrica, la planificacionracional se ha visto dificultada tradicionalmente por unsistema de vigilancia de los casos de paludismo queunicamente facilitaba estimaciones del riesgo a nivel dedistritos (subdivisiones intraprovinciales). Para corregireste problema a fin de planificar las actividades delprograma de control con una mayor discriminaciongeografica, se reviso el sistema de notificacion de loscasos de paludismo y se aplico un sistema deinformacion geografica. La introduccion de un formula-rio de notificacion simplificado exclusivo para elpaludismo y de un sistema de notificacion estrecha-mente vigilado permitieron obtener los datos cualitati-vos necesarios para apoyar un sistema de informaciongeografica eficaz. El sistema de informacion geograficaofrece datos sobre los casos de paludismo de cadapueblo o ciudad y ha demostrado su utilidad paraestratificar el riesgo de contraer el paludismo en los

distritos judiciales de mas riesgo, Barberton y Nkomazi.El sistema logro registrar en el plazo de una semana el100% de las notificaciones enviadas por las unidadesinformantes. Se observo un claro gradiente de Oeste aEste, que muestra que el riesgo se dispara hacia lafrontera mozambiquena (riesgo relativo = 4,12, IC95%= 3,88–4,46, cuando se comparan el riesgo de contraerpaludismo a menos de 5 km de la frontera, y el riesgo enlas otras zonas de esos distritos). Ha quedadodemostrada la utilidad del sistema de informaciongeografica en lo que respecta a aprovechar mejor losescasos recursos disponibles para la compra deinsecticida, al quedar limitado el rociamiento sistematicode todos los edificios a los asentamientos humanos enlos que la incidencia anual media sobrepasa los 8 casosde paludismo por 1000 habitantes. Ademas, se estanutilizando mapas de los lımites del sector para controlarsemanalmente la cobertura de las operaciones derociamiento llevadas a cabo por equipos que aplicaninsecticida de accion residual. Habrıa que advertir noobstante a los entusiastas del sistema de informacionque disponer de un sistema de informacion geograficano equivale a disponer de un sistema de vigilancia eficaz.La utilidad de un sistema de vigilancia de lasenfermedades infecciosas depende de su capacidadpara facilitar oportunamente datos precisos, quepermitan tomar medidas, a los responsables de adoptaractividades de prevencion y control eficaces, ası como de


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su capacidad para facilitar retroinformacion permanen-temente a quienes reunen la informacion de partida. Eneste caso, ello se consigue remitiendo informacionsemanal a los gestores locales del programa de luchacontra el paludismo, y un boletın mensual a todos loscentros de salud de las zonas de alto riesgo. Nunca seinsistira lo suficiente en la necesidad de disponer depersonal dedicado, que debe comprender por lo menosun gestor de datos del sistema de informaciongeografica y un auxiliar para el registro de datos. Sibien se ha preconizado el uso de un sistema deinformacion geografica para orientar las actividades dela lucha contra el paludismo, son pocos los ejemplospublicados sobre esta aplicacion concreta. En Mpuma-

langa, el programa de rociamiento selectivo resultantede ese tipo de sistema exige un estrecho seguimiento dela cobertura y un sistema de vigilancia capaz de detectarprontamente los brotes focales. El sistema de informa-cion geografica es ideal para esas dos funciones. Lafocalizacion de la lucha antipaludica en estratosconcretos de paludismo endemico, determinados me-diante un sistema de vigilancia integrado con un sistemade informacion geografica, ha brindado la oportunidadde combatir mas eficientemente el paludismo en laprovincia de Mpumalanga. Cabe prever que se lograrannuevos progresos cuando la cartografıa de los casos dezonas concretas de las aldeas permita aplicar iniciativasde control focal mas dinamicas. n

Estimacion del numero de infecciones por helmintos en la Republicadel Camerun a partir de la prevalencia de la infeccion entre escolares1

Simon Brooker, Christl A. Donnelly y Helen L. Guyatt

La disponibilidad de informacion sobre el numero depersonas infectadas por una determinada especie dehelminto es un requisito crucial para planificar lasactividades de control. La prevalencia de las helmintiasisdepende mucho de la edad, pese a lo cual las estimacionesdel numero total de infecciones se basan normalmente endatos referentes solo a ninos en edad escolar. Esasestimaciones, aunque utiles a efectos de sensibilizacion,proporcionan menos informacion para planificar losprogramas de lucha y cuantificar la carga de morbilidad.A partir de los datos disponibles sobre la prevalencia de lashelmintiasis en los escolares, es posible describiradecuadamente la prevalencia de la infeccion en los ninosen edad escolar y en el conjunto de la comunidad mediantemodelos especıficos para cada especie. El metodo se basaen la relacion observada entre la prevalencia de lainfeccion entre los ninos de edad preescolar, los escolares ylos adultos. Se utilizaron modelos lineales y tres variantesde regresion logıstica para ajustar datos estratificados poredades procedentes de toda Africa. En este artıculo seanaliza la fiabilidad de ese enfoque y se facilita un modelopara estimar el numero total de personas infectadas en laRepublica del Camerun. El modelo de regresion logısticapermitio ajustar los datos empıricos mejor que el deregresion lineal, pero solo se observaron ligeras diferenciasentre las estimaciones de la prevalencia nacionalobtenidas con cada metodo. Por ese motivo, se decidioemplear el metodo de regresion lineal. Las estimacionesdel numero de personas infectadas basadas unicamenteen los datos sobre la prevalencia entre los escolares fueronmayores que las estimaciones obtenidas con el modelo de

datos estratificados por edades. Estas ultimas incorpora-ban datos sobre la dependencia de la edad de los nivelesde infeccion. El grado de diferencia entre las estimacionesarrojadas por los modelos era distinto para cada especie dehelminto. La estimacion de la infeccion por anquilostomafue un 0,3% inferior con el modelo basado exclusivamenteen los datos sobre escolares, pero fue superior, hasta enun 32%, con otras especies. Concretamente, fue un 18%mayor con S. mansoni, un 20% mayor con Ascarislumbricoides, un 27% mayor con Trichuris trichiura, y un32% mayor con Schistosoma haematobium, con laconsiguiente sobreestimacion del numero de personasinfectadas por cada una de esas especies. Los intervalos deconfianza calculados demuestran la fiabilidad estadısticade nuestro enfoque, pues definen un margen claramenteestrecho para las estimaciones de los parametros. Estasobservaciones llevan a pensar que las estimaciones de lasprevalencias nacionales y del numero de personasinfectadas se veran facilitadas si los datos se estratificanpor edades, y que este modelo constituye un valiosoinstrumento de planificacion pues aporta estimacionesmas precisas. Las estimaciones efectuadas a partir de losdatos agregados a tres niveles geograficos (distrital,regional y nacional) muestran que la sıntesis de los datosde prevalencia a nivel nacional adolecen de sesgos del19% para la infeccion por anquilostoma y del 14% paraS. mansoni; el sesgo fue inferior al 7% en todas lasespecies de nematodo intestinal. Ello se debe probable-mente a la existencia de diferencias en la distribuciongeografica de cada especie. Este resultado indica que paraconseguir estimaciones mas precisas es necesario com-prender mejor las diferencias en la heterogeneidadgeografica de cada especie, y emplear metodos masidoneos para incorporar esa informacion al realizar lasestimaciones. n


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Salubridad del agua de bebida publica y brotes de enteropatıastransmitidas por el agua en Israel, 1976–19971

Theodore H. Tulchinsky, Etti Burla, Marla Clayman, Chantal Sadik, Alex Browny Shalom Goldberger

Las enfermedades transmitidas por el agua siguen siendoun problema grave de salud publica en los paıses endesarrollo. Los paıses industrializados estan nuevamentepreocupados por estas enfermedades, debido a laaparicion de protozoos y de virus que no pueden serdetectados o erradicados con los metodos convencio-nales de tratamiento y de vigilancia de la contaminaciondel agua. La desinfeccion y el filtrado del agua con que seabastece a la comunidad siguen siendo los principalesmetodos empleados para garantizar la salubridad delagua y han contribuido en gran medida a mejorar lasalud publica en el ultimo siglo. Durante los anos setentay a principios de los ochenta, hubo en Israel numerososbrotes de enfermedades transmitidas por el agua, a vecespor fallos en los sistemas de desinfeccion y por erroreshumanos, y en otros casos por falta de una cloracionsistematica. El examen de esta experiencia demuestraque los brotes de enfermedades transmitidas por el aguaexplican muchas de las enteropatıas notificadas, como lafiebre tifoidea, la shigelosis y, posiblemente, la hepatitis

vırica. La maxima incidencia de shigelosis, y en menormedida de fiebre tifoidea y de hepatitis vırica, coincidiocon los anos en que hubo grandes brotes deenfermedades transmitidas por el agua. La incidenciade los casos de estas enfermedades ha disminuido, perola salmonelosis, una enfermedad de transmisionprincipalmente alimentaria, ha aumentado a un ritmoconstante. La implantacion de la cloracion obligatoria en1989 provoco un descenso acusado de los indicios decontaminacion del agua y de la carga total de morbilidadpor enfermedades gastrointestinales en Israel. Estaprevisto proseguir la mejora del tratamiento del agua,incluido el filtrado de la principal fuente nacional deaguas de superficie, en el periodo 2000–2001. Lacloracion obligatoria de las aguas de superficie y de lasaguas subterraneas, ası como la proteccion de las minasde aguas subterraneas de la contaminacion y laintroduccion de medidas de vigilancia del agua masestrictas, han contribuido a mejorar ostensiblemente lasalud publica en Israel. Esta experiencia puede serrelevante para las instancias normativas de otros paıses,y las autoridades israelıes son partidarias de que elabastecimiento de agua salubre sea una prioridad de laspolıticas sanitarias nacionales. n


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resu´menes · resu´menes estudio por cohortes de la mortalidad por todas las causas entre los...

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