GUÍAS WSES 2013 PARA INFECCIONES INTRABDOMINALES

WSES (World Society of Emergency Surgery)

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS• DIAGNÓSTICO

– El diagnóstico temprano y tratamiento rápido de las IIA puede minimizar las complicaciones (Recom 1C)

– Pacientes críticos inestables que no pueden dejar la UCI se recomienda US, pero en críticos estables la CT es de elección (Recom 1B)

• APENDICITIS AGUDA– La apendicectomía sigue siendo el tratamiento de elección en AA no

complicada, no se recomienda el tratamiento conservador por ser menos efectivo a largo plazo por alta recurrencia (Recom 1A).

– Tanto la cirugía abierta como la laparoscópica son abordajes viables para el tratamiento. (Recom 1A)

– El absceso periapendicular (en plastrón) debe ser tratado con drenaje percutáneo guiado por imágenes. (Recom 1B)

– La apendicectomía de intervalo (post manejo no operatorio del plastrón) no es recomendada de rutina sino cuando hay sintomatología recurrente. (Recom 2B)

• DIVERTICULITIS– En Diverticulitis no complicada solo ATB para g(-) y anaerobios

(Recom 2C)– En absceso menor a 4cm solo usar ATB sistémicos y en mayores a

4cm se recomienda drenaje percutáneo guiado por imágenes (Recom 2B)

– La decisión de realizar sigmoidectomía programada luego de una diverticulitis debe ser valorada individualmente.(Recom 1C)

– La cirugía electiva se recomienda en absceso pélvico tratado con drenaje percutáneo debido a los pobres resultados a largo plazo del manejo conservador. En abscesos mesocólicos pequeños no se requiere cirugía usualmente. (Recom 1B)

– La cirugía de emergencia se recomienda en peritonitis generalizada o más y en la falla del tratamiento no operatorio (Recom 1B)

– El lavado y drenaje por laparoscopía son seguros para casos de diverticulitis perforada (Recom 2B)

• PERFORACION DE CANCER DE COLON– La cirugía debe controlar la emergencia de la peritonitis y también ser técnicamente

satisfactoria para los objetivos oncológicos. (Recom 1B)

• PERFORACION DE COLON POR COLONOSCOPÍA– La detección temprana y el tratamiento rápido tiene mejores resultados y puede

implicar reparación primaria o resección. (Recom 1 B)

• PERFORACIÓN GASTRODUODENAL– Para perforaciones ulcerosas de menos de 2cm el cierre simple con o sin parche de

epiplón es seguro y efectivo (Recom 1A)– En lesiones mayores puede ser requerida la resección, a criterio del cirujano en el

intraoperatorio (Recom 1B)– El abordaje laparoscópico es seguro y efectivo con cirujanos de experiencia (Recom

1A)– Se recomienda la biopsia de congelación en ulcera gástrica perforada (Recom 2C)– En perforaciones por PCRE retroperitoneales se puede usar manejo conservador.

Cuando este falla o cuando son anteriores (intraperitoneales) está indicada la cirugía (Recom 2C)

• COLECISTITIS AGUDA– La Colecistectomía laparoscópica es más segura y efectiva que

la abierta en colecistitis aguda (Recom 1A)– La colecistectomía temprana es mejor q la tardiá (recom 1A)– Colecistostomía percutánea puede usarse en pacientes no

elegibles para cirugía pero la colecistectomía laparoscópica se realizará seguidamente cuando sea posible.

• COLANGITIS ASCENDENTE– El Tratamiento temprano con ATB,hidratación y

descompresión biliar tienen mayor importancia en el manejo (Recom 1A)

– El Drenaje endoscópico es más seguro y efectivo que el drenaje abierto (Recom 1A)

– El drenaje abierto solo debe realizarse cuando el drenaje endoscópico o el percutáneo transhepático han fallado o están contraindicados (Recom 2C)

• INFECCIONES POSTOPERATORIAS– El drenaje percutáneo es de elección para tratar los abscesos

postoperatorios localizados cuando no hay signos de peritonitis generalizada (Recom 2C)

– El control de la fuente debe ser iniciada rápidamente después del diagnóstico de IIA postoperatoria. El control deficiente se asocia a elevada mortalidad (Recom 1C)

• RELAPAROTOMÍAS:– Relaparotomías a demanda son recomendadas sobre las relaparotomías

planeadas (Recom 1A)– El abdomen abierto sigue siendo una opción viable con beneficios como

disminuir la hipertensión IA y SCA pero su uso prolongado incrementa riesgos de infección, sepsis y formación de fístulas (Recom 1C)

– Luego de la estabilización del paciente el cirujano debe intentar tempranamente el cierre definitivo. (Recom 1C)

– Para defectos persistentes muy grandes se puede recurrir al cierre gradual o cierre con mallas biológicas (Recom 1C)

GRUPOS

• ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD• INTRAHOSPITALARIAS

• BILIARES• EXTRABILIARES

PACIENTE

• ESTABLE (No crítico, sepsis no severa)

• CRÍTICO (Sepsis Severa o mayor)

RESISTENCIA DEL PATÓGENO

• BLEE (ESBL) Betalactamasas de espectro extendido

• Factores de Riesgo:Exposición previa a antibióticos (principalmente Cefalosporinas 3G) y las comorbilidades que obligan a una exposición frecuente del paciente a múltiples tratamientos antibióticos.

ESQUEMAS TERAPÉUTICOSINFECCIÓN ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

EXTRABILIARES

ESTABLE NO BLEE AMOXICILINA/CLAV Ó CIPROFLOXACINO

MAS METRONIDAZOL

BLEE ERTAPENEM O TIGECYCLINA

CRÍTICO

NO BLEE PIPERACILINA/TAZOBACTAM

BLEE MEROPENEM Ó IMIPENEM +/- FLUCONAZOL

BILIARES

ESTABLE NO BLEE AMOXICILINA/CLAV Ó CIPROFLOXACINO

MAS METRONIDAZOL

BLEE TIGECYCLINA

CRÍTICO

NO BLEE PIPERACILINA/TAZOBACTAM

BLEE PIPERACILINA MAS TIGECYCLINA +/- FLUCONAZOL

ESTABLE PIPERACILINA MAS TIGECYCLINA MAS FLUCONAZOL

CRÍTICOPIPERACILINA MAS TIGECYCLINA MAS EQUINOCANDINA (EJM: CASPOFUNGIN)

ÓMEROPENEM (IMIPENEM) MAS TEICOPLANINA MAS EQUINOCANDINA

ESQUEMAS TERAPÉUTICOSINFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA

DOSIS RECOMENDADAS • CIPROFLOXACINO

400 mg c/8h (infusión en 30 min)• METRONIDAZOL

500mg c/6h (infusión en 1h)• IMIPENEM

500 mg c/4h (infusión en 3h)• ERTAPENEM

1g c/24h (infusión en 2h)• MEROPENEM

500mg c/6h (infusión en 6h)• TIGECYCLINA

Dosis de carga: 100mg , luego 50mg c/12h ( infusión en 2h)• PIPERACILINA/TAZOBACTAM

Dosis de carga: 8/2g, luego 4,5g c/6h (infusión en 4h) ó 16/4g en infusión continua en 24h• FLUCONAZOL

Dosis de carga: 600mg, luego 400 mg c/24h (infusión en 2h)• CASPOFUNGIN

Dosis de carga: 70mg , luego 50mg c/24h

GUÍAS CAMPAÑA SOBREVIVIENDO A LA SEPSIS

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO SEPSIS

Infección, documentada o sospechosa, y los siguientes factores:

Variables generales• Fiebre (> 38,3°C)• Hipotermia ( < 36°C)• Frecuencia cardíaca > 90/min• Taquipnea• Estado mental alterado• Edema importante o equlibrio positivo de fluidos (> 20 mL/kg

ml/kg durante más de 24 h)• Hiperglucemia (glucosa en plasma > 140 mg/dL o 7,7 mmol/l)

en ausencia de diabetes

Variables inflamatorias• Leucocitosis (WBC> 12 000 μL–1)• Leucopenia (WBC< 4 000 μL–1)• Recuento de WBC normal con más del 10% de

formas inmaduras• Proteína C reactiva en plasma superior a dos sd

por encima del valor normal• Procalcitonina en plasma superior a dos sd por

encima del valor normal

Variables hemodinámicas• Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mm Hg,

PAM < 70 mm Hg o una disminución de la PAS > 40 mm Hg en adultos o inferior a dos sd por debajo de lo normal según la edad)

Variables de disfunción orgánica• Hipoxemia arterial (Pao2/FIO2< 300)• Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos 2 horas

a pesar de una adecuada reanimación con fluidos)• Aumento de creatinina > 0,5 mg/dL• Anomalías en la coagulación (INR > 1,5 o TTPa > 60 s)• Íleo (ausencia de RHA)• Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100 000 μL–1)• Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma > 4 mg/dL)• Variables de perfusión tisular• Hyperlactatemia (> 1 mmol/L)• Reducción en llenado capilar o moteado

SEPSIS SEVERA Definición de sepsis grave = hipoperfusión tisular o disfunción orgánica

inducida por sepsis (cualquiera de los siguientes casos debido a la infección)

• Hipotensión inducida por sepsis• Lactato por encima de los límites máximos normales de laboratorio• Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante más de 2 h a pesar de una reanimación

adecuada con fluidos• Lesión pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 250 con ausencia de neumonía como

foco de infección• Lesión pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 200 por neumonía como foco de

infección• Creatinina > 2,0 mg/dL • Bilirrubina > 2 mg/dL • Recuento de plaquetas < 100 000 μL• Coagulopatía (INR> 1.5)

REANIMACIÓN INICIALLa reanimación protocolizada y cuantitativa de pacientes con

hipoperfusión tisular inducida por sepsis (definida como hipotensión que persiste después de sobrecarga líquida inicial o concentración de lactato en sangre ≥ 4 mmol/L).

Objetivos durante las primeras 6 h de reanimación:• a) Presión venosa central (PVC) 8–12 mm Hg• b) Presión arterial media (PAM) ≥ 65 mm Hg• c) Diuresis ≥ 0,5 mL/kg/h• d) Saturación de oxígeno venosa central (vena cava superior) o

saturación de oxígeno venosa mixta de 70% o 65%, respectivamente (grado 1C).

En pacientes con niveles elevados de lactato la reanimación está destinada a normalizar el lactato

HEMODINAMICA

• Noradrenalina • Dopamina

• Adrenalina • otros

GLICEMIA

• PACIENTE CRÍTICO:110 – 180 mg/dlControles iniciales cada 1 a 2h y luego cada 4h