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8/19/2019 Resumen Ejecutivo v.1.0.docx

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COMISIÓN PARA EL ESTUDIO Y ESCLARECIMIENTO DEL

INCIDENTE EN EL SERVICIO DE ABASTECIMIENTO DE

AGUA AL BARRIO DE LORETO

INFORME DE RESULTADOS

RESUMEN E ECUTIVO

Febrero 2016


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Comisión para el Estudio y Esclarecimiento del Incidenteen el Servicio de Abastecimiento de Agua en el Barriode oreto ocurrido en septiembre y octubre de 201!

FICHA DE CONTROL DEL DOCUMENTO

"#g$ 2 In%orme de &esultados$ &esumen E'ecutivo

INFORMACIÓN DEL DOCUMENTO

Título: I(F)&*E +E &ES,-A+)S$ &ES,*E( E.EC,-I/)

Nombre del

f!ero:

&esumen E'ecutivo v1$0$doc

Ver"#$%: 1

&re'(r(do 'or: Comisión Fe!( de

're'(r(#$%:

2022016

A'rob(do 'or: Fe!( de

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CONTROL DE VERSIÓN

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1$0 20216

LISTA DE DISTRI)UCIÓN

Nombre C(r*o + Fu%#$%


3/26


FICHA DE CONTROL DEL DOCUMENTO,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-

. ANTECEDENTES,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,/

1$1 C)*")SICI3( +E A C)*ISI3($$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$6

1$2 )B.E-) +E I(F)&*E 4 +E &ES,*E( E.EC,-I/)$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$5

1$ *E-)+))78A +E -&ABA.)$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$5

- DOCUMENTACIÓN DIS&ONI)LE,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0

1 AM&LIACIÓN DE LA INFORMACIÓN DIS&ONI)LE,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0

$1 E(-&E/IS-AS 4 &E,(I)(ES C)( )S A7E(-ES &EACI)(A+)S C)( E

I(CI+E(-E$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$2 +)C,*E(-ACI3( -9C(ICA A+ICI)(A$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$ SI*,ACI3( +E F,(CI)(A*IE(-) :I+&;,IC) +E SEC-)&$$$$$$$$$$$$$$$$$$

2 AN3LISIS DE LOS DATOS DIS&ONI)LES,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4

!$1 (A-,&AE A(;ISIS +E )S AS"EC-)S &EA-I/)S A )S 7AS-)S E I(/E&SI)(ES)CASI)(A+)S ")& E I(CI+E(-E$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$1

!$>$1 &ES,-A+) +E A(;ISIS EC)(3*IC)$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$1

/ VALORACIÓN DEL AN3LISIS,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.2

>$1 /A)&ACI3( +E AS :I"3-ESIS ACE&CA +E AS CA,SAS +E I(CI+E(-E1>

>$2 &ES,*E( +E A /A)&ACI3( +E AS CA,SAS +E I(CI+E(-E$$$$$$$$$$$$$$$$1>

"#g$ In%orme de &esultados$ &esumen E'ecutivo


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>$ /A)&ACI3( +E A 7ES-I3( +E I(CI+E(-E$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$15

5 CONSIDERACIONES 6 COMENTARIOS,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.0

7 CONCLUSIONES,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.4

0 RECOMENDACIONES,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-8

?$1 &EC)*E(+ACI)(ES S)B&E AC,E&+)S C)( A A,-)&I+A+ SA(I-A&IA$$20

?$2 &EC)*E(+ACI)(ES S)B&E "&)CE+I*IE(-)S )"E&A-I/)S$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$20

?$ &EC)*E(+ACI)(ES S)B&E "&)CE+I*IE(-)S +E 7ES-I3( 4C)*,(ICACI3( E( SI-,ACI)(ES +E C&ISIS$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$21

"#g$ ! In%orme de &esultados$ &esumen E'ecutivo


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. ANTECEDENTES

El d@a 2 de septiembre de 201! se recibieron en Aguas de C#di avisos

alertando de mal olor en el agua suministrada a las viviendas$ Estos avisosproced@an de vecinos de ncas situadas en el entorno de la "laa a Fuente$Como parte de la respuesta a esta incidencia de calidad del agua= se establecióun plan especial de seguimiento ue contemplaba la realiación de anal@ticas endiversos puntos de muestreo pertenecientes al denominado Dsector > oreto apartir de ese mismo d@a$

El d@a 1 de octubre de 201! Aguas de C#di comunica a travs de la &ed deAlerta en Salud "Gblica ue en los an#lisis realiados el d@a anterior a todas lasmuestras recogidas en ? puntos de muestreo del sector oreto se obtuvieronvalores de Bacterias coli%ormes y E$ coli mayores de 1>0 ,FC100 ml$

El d@a 1 octubre Aguas de C#di corta el suministro a todo el sector oreto y eld@a 1! de octubre la +elegación -erritorial de Igualdad= Salud y "ol@ticas Socialesemite una &esolución declarando como agua no apta para el consumo con riesgopara la salud= el agua distribuida en la ona de la Barriada de oreto$

A partir del d@a 1! de octubre Aguas de C#di comiena la división del sectororeto en ! subsectores independientes a n de acotar la investigación de lascausas de los incumplimientos ue llevaron a la declaración de agua no aptapara el consumo$ Asimismo a partir de ese d@a se comienan como medidapreventiva me'oras provisionales en la red instalando conducciones uesustituyen a las eistentes en determinados subsectores$

+esde el d@a 22 de octubre y Hasta el 2> de octubre se produce elrestablecimiento del servicio de abastecimiento en los ! subsectores establecidosmediante la correspondiente &esolución de aptitud$ Cada una de las cuatroresoluciones establece adicionalmente a la aptitud la necesidad de realiaran#lisis diarios en puntos de muestreo del subsector= as@ como la obligación demantener las me'oras provisionales convirtindolas en denitivas y la proHibiciónde poner en %uncionamiento los tubos sustituidos$

+ado ue la normativa vigente en materia de calidad del agua atribuye al gestordel servicio la responsabilidad de determinar las causas ue originaron elincumplimiento de los valores de Bacterias coli%ormes y E$ coli= con %ecHa 20 deoctubre= Aguas de C#di remite in%orme a la +elegación -erritorial de Igualdad=Salud y "ol@ticas Sociales en el ue se detallan una serie de HecHos ue tienenrelación con aver@as de instalaciones interiores ue se localian en la ona de losbloues pares de la calle :ermanos )rti EcHage= y en el ue Dtomando comobase unas circunstancias Due solo conJuyen en dicHa ona y Dtodos los traba'ose%ectuados= se concluye ue D-odo esto nos lleva a suponer con casi absolutacertea ue en dicHa ona se originó el %oco contaminante$

Con %ecHa de salida ? de abril de 201>= el Ecmo$ Ayuntamiento remite a Aguasde C#di= escrito de +K$ &osa 7um#n Fern#nde= en representación de un grupo

"#g$ > In%orme de &esultados$ &esumen E'ecutivo


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de vecinos= en el ue ad'unta un in%orme elaborado por la +elegación -erritorialde Igualdad= Salud y "ol@ticas Sociales titulado DIn%orme Aguas de C#di$ &ed de+istribución Barriada oreto 201!$ En dicHo in%orme= suscrito por el .e%e de

Servicio de Salud "Gblica y por el .e%e de Sección Sanidad Ambiental= se armaen relación con las causas del incidente declaradas por Aguas de C#di a laautoridad sanitaria lo siguienteL D"or parte de los tcnicos de la autoridadsanitaria ue inspeccionaron= tanto la caMer@a del interior de la nca= como laconducción eterior= valoraron tcnicamente la propuesta= considerando pocoprobable esta conclusión ya ue el deterioro crónico de tuber@a localiado en estanca particular y las escasas suras del tubo de agua potable de la red= ueestaba encima de la tuber@a de residuales= no Hac@a viable el generar el volumensuciente de agua %ecal y potencia de entrada en la red como para contaminarlas aguas potables de toda la barriadaN$

Con %ecHa de octubre de 201> Aguas de C#di solicita a la +elegación -erritorialde Igualdad= Salud y "ol@ticas Sociales la disminución de las anal@ticas de controlue se establecieron en las resoluciones de aptitud as@ como indicaciones sobreel mantenimiento de los subsectores establecidos$ Con %ecHa 20 de octubre de201> la +elegación -erritorial de Igualdad= Salud y "ol@ticas Sociales responde aAguas de C#di mediante escrito en el ue se establecen reuisitos menoseigentes en cuanto a %recuencia y par#metros medidos para las anal@ticas decontrol= y en el ue no se dan indicaciones respecto al mantenimiento de lasubsectoriación$

En atención a las dudas eistentes sobre las causas del incidente descrito= as@ como de la gestión ue de ste se realió por parte de Aguas de C#di= su"residente encarga al +irectorO7erente la realiación de cuantas acciones sereuieran para o%recer a los colectivos vecinales directamente a%ectados y a laciudadan@a en general una eplicación satis%actoria de todos los interrogantesplanteados$

Al ob'eto de dar respuesta a la encomienda recibida se crea internamente ainstancias del +irectorO7erente la Comisión para el Estudio y Esclarecimiento delIncidente en el Servicio de Abastecimiento de Agua al Barrio de oreto Penadelante la comisiónQ= con el Gnico ob'etivo de estudiar y en la medida de lo

posible esclarecer todos los etremos ue dieron lugar al corte de suministro delBarrio de oreto= as@ como las medidas ue desde Aguas de C#di se tomaronpara gestionar y solucionar la situación creada Pen adelante el incidenteQ$

En el "leno del Ecmo$ Ayuntamiento de C#di de %ecHa 1? de diciembre de 201>se acordó RAtribuir a la Comisión In%ormativa de Sostenibilidad la %unciónespec@ca de control y scaliación de la Empresa *unicipal de Aguas de C#diSA= y en especial sobre las contrataciones ue se Hayan llevado por dicHasociedad= as@ como una investigación concreta sobre el corte de suministro uesu%rió el barrio de oreto al completo en octubre de 201!N$



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os resultados de los traba'os de la comisión ser#n in%ormados a la ComisiónIn%ormativa de Sostenibilidad del Ecmo$ Ayuntamiento de C#di$

1$1 C)*")SICI3( +E A C)*ISI3(

a Comisión para el Estudio y Esclarecimiento del Incidente en el Servicio deAbastecimiento de Agua al Barrio de oreto est# %ormada porL

O +$ .esGs )liden &odr@gueOS#ncHe$ +irectorO7erente

O +$ .os Antonio CampoOCoss@o 7arc@a$ .e%e de Compras= Contratación yAlmacn

O +$ "edro 7on#le +@a$ .e%e de +esarrollos= Control y Sistemas

1$2 )B.E-) +E I(F)&*E 4 +E &ES,*E( E.EC,-I/)

El ob'eto del in%orme realiado es presentar los resultados de los traba'osrealiados por la Comisión para el Estudio y Esclarecimiento del Incidente en elServicio de Abastecimiento de Agua al Barrio de oreto$ El in%orme completoconsta de 116 p#ginas y 6 tomos de aneos$

El presente resumen e'ecutivo recoge lo esencial del in%orme realiado= tieneb#sicamente la misma estructura del in%orme completo y consta de 20 p#ginas$

1$ *E-)+))78A +E -&ABA.)

a metodolog@a de traba'o utiliada por la comisión para la consecución de losob'etivosplanteados Ha consistido en l@neas generales en el desarrollo de lassiguientes actividadesL

O a recopilación de la in%ormación documental obrante en Aguas de C#dien relación con el incidente

O a entrevista con los agentes ue tuvieron relación con el incidente

O El encargo de estudios adicionales encaminados a la claricación dedeterminados aspectos tcnicos del incidente

O El an#lisis y valoración de toda la in%ormación as@ recopilada

O a redacción del presente in%orme en el ue se eponen los resultados yconclusiones de los traba'os realiados

A continuación se detallan las actividades enumeradas m#s arribaL



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Con el ob'etivo de recopilar toda la in%ormación disponible en Aguas de C#di sesolicitó a los departamentos ue intervinieron en la gestión tcnica del incidente=ue aportasen toda la documentación relevante en relación con el ob'eto de la

comisión$ Esta documentación se Halla relacionada y estructurada en el cap@tulo2 del in%orme$

Al ob'eto de conocer en detalle las maniobras realiadas sobre la red= lasoperaciones de limpiea y desin%ección e'ecutadas= las metodolog@as de traba'oempleadas= etc$= se llevaron a cabo entrevistas personales con los tcnicos yoperarios ue intervinieron en la gestión tcnica del incidente$

Se mantuvieron entrevistas con colectivos vecinales asociados al barrio de oretoencaminadas a conocer su percepción del incidente$ En particular Hubo unareunión con el colectivo vecinal de la "laa a Fuente y con la Asociación de

/ecinosCampo de la Aviación$

Con el ob'etivo de conocer en la mayor pro%undidad posible el %enómenomicrobiológico asociado al incidente= se mantuvieron dos reuniones con losresponsables del aboratorio de Aguas (aturales y de Consumo :umano de la,niversidad de C#di= en adelante el laboratorio= encargado de los an#lisis decalidad del agua= tanto los ordinarios eigidos por la legislación vigente= como losetraordinarios realiados en el marco del incidente$ Asimismo= se le reuirió allaboratorio la elaboración de un in%orme en el ue se abordasen una serie decuestiones espec@cas encaminadas al esclarecimiento de las causasmicrobiológicas del incidente$

En el cap@tulo del in%orme= se encuentran relacionadas las entrevistasrealiadas y en el apartado de Aneos se encuentra el propio in%orme dellaboratorio$

-omando como base la in%ormación aportada en las entrevistas con el personaltcnico y del laboratorio= as@ como los resultados de las anal@ticas realiadas porel laboratorio en el marco temporal del incidente= se encargó la realiación deunmodelo Hidr#ulico del sector= al ob'eto de simular escenarios dedistribución deaguas procedentes de posibles %ocos contaminantesue Hubieran podido estar

presentes en la red$Con toda la in%ormación obtenidade las tareas anteriores se procedió a suan#lisis= procurando tener en cuenta todos los aspectos ue pudieron tenerrelación con el incidente$ Estos %actoresse agruparon por una parte en losrelativos a la calidad de agua y al %uncionamiento Hidr#ulico del sector y por otraen los relativos a la gestión del incidente y los gastos ocasionados por ste$ -odoeste traba'o se epone en el cap@tulo !$

Con todo ello se procedió a la valoración del an#lisis realiado= tratando decontemplar la situación estudiada en su con'unto=y con ello poder atribuir un

peso a cada %actor considerado= 'eraruiandola inJuencia de cada uno de stosen el establecimiento de las conclusiones$ Este traba'o= ue se realió tanto para

"#g$ ? In%orme de &esultados$ &esumen E'ecutivo


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la identicación de las causas del incidente como para la gestión de ste=constituye el contenido del cap@tulo > del in%orme$

Como resultado de todo lo anterior se establecen una serie de conclusiones y

recomendaciones= de acuerdo con algunas consideraciones previas ycomentarios= in%ormación ue se recoge en los cap@tulos 6 a ? del in%orme$

- DOCUMENTACIÓN DIS&ONI)LE

a in%ormación puesta a disposición de la comisión para el estudio del incidenteconsta de 56 documentos de di%erente @ndole Ptcnica= administrativa= etc$Q ueHan sido revisados y analiados$

-oda esta documentación es estructurada y relacionada en el in%orme$ ,na copiade cada documento se recoge en la sección de aneos del propio in%orme$

1 AM&LIACIÓN DE LA INFORMACIÓN DIS&ONI)LE

Como ya se Ha indicado al describir la metodolog@a de traba'o empleada por lacomisión= se consideró necesario ampliar la in%ormación aportada en ladocumentación inicial mediante las siguientes accionesL

O a entrevista personal con los distintos agentes ue intervinieron de una uotra %orma en el incidente= en particular los mandos y operarios de Aguasde C#di ue intervinieron en la gestión tcnica del incidente=representantes de colectivos vecinales del barrio y responsables dellaboratorio

O a solicitud de documentos espec@cos ue complementasen a losaportados inicialmente

O El encargo de una simulación del %uncionamiento Hidr#ulico de la red de

abastecimiento del barrio= con el ue poder contribuir a esclarecer lascausas del incidente

A continuación= se presenta una relación de las actividades realiadasencaminadas a ampliar la in%ormación disponible por la comisión para su an#lisis$

$1 E(-&E/IS-AS 4 &E,(I)(ESC)( )S A7E(-ES &EACI)(A+)S C)(E I(CI+E(-E

Se llevaron a cabo 6 reuniones con el personal tcnico de Aguas de C#di uetuvo relación con el incidente Ptcnicos y operariosQ= reuniones con los

"#g$ In%orme de &esultados$ &esumen E'ecutivo


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responsables del laboratorio y 2 reuniones con colectivo vecinales$ -odas ellas seencuentran estructuradas y relacionadas en el in%orme$

$2 +)C,*E(-ACI3( -9C(ICA A+ICI)(A

Se solicitó al departamento tcnico de Aguas de C#di documentos espec@cosde car#cter tcnico= económico y de calidad del agua$

Estos 11 documentos se encuentran estructurados y relacionados en el in%orme$

$ SI*,ACI3( +E F,(CI)(A*IE(-) :I+&;,IC) +E SEC-)&

Se encargó a la empresa Auageo la simulación del %uncionamiento Hidr#ulico delsector ue abastece al barrio de oreto= teniendo en cuenta la red eistente enseptiembre de 201! as@ como las maniobras re%eridas por el personal tcnico$

Con esta simulación Ha dispuesto de un modelo de la red con el ue visualiar lossentidos y velocidades del Ju'o en todos los conductos= as@ como el rastreo delagua proveniente de posibles %ocos contaminantes ue pudiesen Haber a%ectadoa la calidad del agua del sector$

os resultados de este in%orme= son analiados en el apartado !$! del in%orme

dedicado a los aspectos de comportamiento Hidr#ulico de la red durante elincidente$

2 AN3LISIS DE LOS DATOS DIS&ONI)LES

Se presenta a continuación el an#lisis de la in%ormación obtenida en relación conel incidente= agrupando stasegGn la naturalea de los aspectos consideradosL

O Aspectos relativos a la calidad del agua

O Aspectos relativos al %uncionamiento Hidr#ulico de la red

O Aspectos relativos a la gestión del incidente

O Aspectos relacionados con los gastos ocasionados por el incidente

Cada uno de estos aspectos es ob'eto de un apartado en el propio in%orme= en elue se analia el incidente desde una perspectiva concreta$ Este an#lisis Hapermitido identicar= seleccionar y destacar las primeras ideas relevantes a laHora de establecer conclusiones en relación con las causas y el desarrollo del

incidente$



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Se Ha considerado pertinente comenar este an#lisis delimitando e identicandocon claridad el suceso ue se analia$

!$1 (A-,&AE de octubre de 201! cuando se completa el restablecimiento del serviciomediante la correspondiente &esolución de aptitud$

+esde el punto de vista del an#lisis del incidente= eisten dos %ases claramente

di%erenciadasL antes y despus del d@a 1 de octubre$ Este d@a se conoce ue entodas las muestras recogidas el d@a anterior en ? puntos de muestreo del sectororeto= se obtuvieron valores de Bacterias coli%ormes y E$ coli mayores de 1>0,FC100 ml$ A partir de ese momento=la moviliación de recursos por parte deAguas de C#di para tratar de ata'ar el incidente y sus consecuencias sociales= estotal$ En adelante= nos re%eriremos al periodo entre el 2 de septiembre y el 1de octubre como %ase 1 del incidente y al per@odo entre el 1! y el 2> de octubrecomo %ase 2$

!$2 A(;ISIS +E )S AS"EC-)S &EA-I/)S AA CAI+A+ +E A7,A

Se analian a continuación los aspectos relativos a la calidad del agua delincidente$ "ara ello se Han llevado a cabo las siguientes actividadesL

O Se pone en conteto el incidente en relación con el marco legal deaplicación en materia de calidad del agua y con los registros del Sistemade In%ormación (acional de Aguas de Consumo PSI(ACQ

O &evisión de las tcnicas empleadas por el laboratorio en las anal@ticasrealiadas

O &epresentación en tablas de los valores de los indicadores de las anal@ticas



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O &epresentación gr#ca en planos de los incumplimientos de los valoresparamtricos en los distintos puntos de muestreo

!$2$1 &ES,-A+)S +E A(;ISIS +E )S AS"EC-)S &EA-I/)S A ACAI+A+ +E A7,A

as principales ideas ue pueden etraerse del an#lisis realiado son lassiguientesL

O Aplicando criterios eclusivamente estad@sticos resultalógico pensar uelos incumplimientos de los valores paramtricos del d@a 2 de septiembre ysucesivos y los del d@a 12 octubre estn relacionados entre s@= es decir ueno se trate de sucesos independientes en cuanto a su origen$

O +esde los primeros d@as del incidente se detectó por parte del laboratoriouna alta presencia de bacterias aerobias en el sector= aunue debido unaaplicación estricta de los par#metros indicados en el &$+$ 1!0200 no seprocedió a la identicación de estas bacterias

O El mtodo de ltración por membrana en condiciones de alta presencia debacterias aerobias ysin la realiación de diluciones= pudo provocar laalteración del recuento de colonias de Coli%ormes y de E$Coli= durante laprimera %ase del incidente

O +e la observación de las tabla ? y 'unto con lo epuesto en los @tems

anteriores se desprende ue se dio una situación de anormalidadbacteriológica pr#cticamente continua en el tiempo en el sector

O +e la observación de las guras a 1? se desprende ue la a%ección selimita a los denominados subsectores 1=2 y

!$ A(;ISIS +E )S AS"EC-)S &EA-I/)S A F,(CI)(A*IE(-):I+&;,IC) +E A &E+

En este apartado se analiar# el comportamiento Hidr#ulico del sector a partir delos resultados de la modelación Hidr#ulica encargada a la empresa Auageo$

El mtodo empleado en la simulaciónHa sido partir del estado de la red antesdelincidente para a continuación modelar lasmaniobras de apertura y cierre dev#lvulas ue se realiaron en la red al inicio del incidente$

Con la simulación del %uncionamiento de la red obtenemos una representacióngr#ca de los sentidos as@ como las velocidades del Ju'o en cada tramo de la red$

!$$1 &ES,-A+)S +E A(;ISIS +E )S AS"EC-)S &EA-I/)S A

F,(CI)(A*IE(-) :I+&;,IC)



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O os sentidos del Juidoen algunas de las conducciones del sector oreto=

sentidosue pod@an llevarm#s de un aMo inalterados puesestabancondicionados por el traado de la red del sector y por laeistencia de un Gnico punto Gnico de alimentación= circunstancias ue noHab@an cambiado en ese pao de tiempo= se inviertencon la apertura de lasv#lvulas l@mite de sector P/SQ

O os volGmenes de agua contenidos en los tramos de conducciónadyacentes a las /S se ponen en circulación en el interior del sector

O Como consecuencia de la apertura de las /S= se producen en onas delsector meclas de aguas procedentes de los distintos puntos de entradaPel ue eist@a antes de las maniobras y los tres nuevos ue se ponen enservicio con las maniobrasQ

!$! A(;ISIS +E )S AS"EC-)S &EA-I/)S A A 7ES-I3( +EI(CI+E(-E

Se epone a continuación el an#lisis e%ectuado sobre los aspectos relativos a lagestión y mane'o del incidente por parte de Aguas de C#di= agrupando stos en

las siguientes materiasL

O Cumplimiento de la normativa de calidad del agua

O Funcionamiento de la cadena de mando en la gestión del incidente

O &elación con el laboratorio encargado de los an#lisis de la calidad del agua

O 7estión de la comunicación a la población

!$!$1 &ES,-A+)S +E A(;ISIS +E )S AS"EC-)S &EA-I/)S A A7ES-I3( +E I(CI+E(-E


O (o consta ue se realiase la purga yo limpiea de tuber@as ue pudierontener problemas derivados de agua con alta residencia Paguas estancadasQy ue preve@a el "rotocolo de Autocontrol de Aguas de C#di

O En la noticación a la autoridad sanitaria de la incidencia del d@a deoctubre no consta ue se in%ormase de los resultados de las anal@ticas1!? y 1! en las ue se incumplen valores paramtricos de tipo APmicrobiológicosQ



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O Aunue se produ'o una r#pida y contundente moviliación de recursos porparte de Aguas de C#di= no eistió una coordinación e%ectiva entre lasdistintas #reas de la cadena de mando= pues la in%ormación relevante para

la toma de decisiones no era conocida por todos los agentes indicados enla resolución del incidente

O Aunue el laboratorio detectó un crecimiento anormal de bacteriasaerobias desde los primeros d@as del incidente= la ineistencia reuniones decoordinación y puesta en comGn y por tanto de un asesoramiento eca enmateria de calidad del agua dicultó ue esta relevante in%ormación %ueseconvenientemente transmitida en un primer momento y correctamenteinterpretada y asumida durante el incidente

En el apartado !$! del in%orme se recoge un desarrollo del an#lisis de los

aspectos relativos a la gestión del incidente

!$> A(;ISIS +E )S AS"EC-)S &EA-I/)S A )S 7AS-)S EI(/E&SI)(ES )CASI)(A+)S ")& E I(CI+E(-E

En este apartado se analian las actuaciones ue se realiaron= clasicadassegGn la naturalea del gasto o la inversión correspondiente$ Se Han estudiadotodos los conceptos ue se derivaron de %orma directa del incidente=di%erenciando auellos asociados al periodo del incidente y los posteriores a ste$

!$>$1 &ES,-A+) +E A(;ISIS EC)(3*IC)$

+urante la duración del incidente podemos clasicar los gastos o inversionesderivados dea%rontar y resolver el incidente propiamente dicHo y los derivadosde paliar los e%ectos del corte de suministro$

"#g$ 1! In%orme de &esultados$ &esumen E'ecutivo


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Con posterioridad al incidenteHubieron de a%rontarse gastos= inversiones yme'oras en la red motivados por el incidente= ue se relacionan acontinuaciónclasicadas segGn su origenL

+e los cuadros anteriores= podemos etraer las siguientes ideas principales enrelación con el destino de los gastos e inversiones derivados del incidenteL

O +e los >6$=>> gastados durante el incidente !2$16!=05 = es decirel 60=5T se empleó en paliar los e%ectos del corte de suministro a lapoblación a%ectada$ El =T restante P221$56=!? Q se destinó a auellasactuaciones encaminadas a la resolución propiamente dicHa del incidente

O +e los 5!2$6!= aplicadoscon posterioridad al incidente= 0$216=22 =el !!=!6 T se empleó en me'oras en las instalaciones interiores de losedicios de la ona a%ectada= 1>$52>=15 = el !2=>1 T se destinó a obrasde sustitución de la red del sector= y el 1=0 T restante P6$50?=00 Q sedestinóa la realiación de anal@ticas de seguimiento y gastos 'ur@dicos

En relación con las cuentas anuales de Aguas de C#di de los aMos 201! y 201>

PprevisiónQ= podemos etraer las siguientes ideas

O En el aMo 201! se consignaron !?>$100 en concepto de gastos degestión etraordinarios=%rente a los $>6 del aMo 201$ Esta cantidad esdirectamente imputable al incidente

O En el aMo 201> se realiaron inversiones y me'oras en la red por valor de6!>$!1= como consecuencia directa del incidente

O En el aMo 201> se incurrieron en gastos por importe de 6$50?=00 directamente relacionados con el incidente

"#g$ 1> In%orme de &esultados$ &esumen E'ecutivo


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/ VALORACIÓN DEL AN3LISIS

"artiendo del an#lisis e%ectuado en el cap@tulo!y apoy#ndonos enla visión de

con'unto ue ya se tiene del incidente= se eponen a continuación una serie deconsideraciones ue permiten una mayoraproimación a los ob'etivos delin%ormeL

O Estudiar y esclarecerlas causas del incidente= ponderando las distintasHipótesis ue se Han mane'ado sobre su origen

O Estudiar y esclarecer la gestión tcnica y económica del incidente=identicando las actuaciones ue mayor relevancia tuvieron en eldesarrollo del incidente y en el empleo de los recursos de la empresa$

> $1 /A)&ACI3( +E AS :I"3-ESIS ACE&CA +E AS CA,SAS +EI(CI+E(-E

+e acuerdo con la in%ormación mane'ada en los cap@tulos 2 y del in%orme= as@ como el an#lisis e%ectuado en los apartados !$2 y !$= se valoraron las siguientesHipótesisL

O El incidente se produce al abrir la denominada Dv#lvula de los depósitos detabacos

O El incidente se origina en la aver@a de la instalación interior de la nca dela calle :ermanos )rti EcHage= ?

O El incidente se produce por la inyección a la red de agua contaminadaprocedente de una instalación interior dotada de grupo de bombeo

O El incidente se produce por la absorción de liiviados en algGn tramo de lared ue eventualmente entra en depresión por transitorios

O El incidente se origina en la aver@a ue se produce en la red deabastecimiento el d@a de octubre de 201! en el denominado DCalle'ón dela )(CE

O El incidente se origina en la aver@a ue se produce en la red deabastecimiento el d@a 11 de octubre de 201! en la calle :roes de laAviación EspaMola= nGmeros 5 y

O El incidente se origina en una atar'ea de saneamiento ue se encuentra%rente a la "arrouia (uestra SeMora de oreto

O El incidente se debe a un error sistem#tico del laboratorio ue realia losan#lisis



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O El incidente se produce por la moviliación de aguas estancadascondesprendimiento de biopel@cula al maniobrar las v#lvulas de la red

>$2 &ES,*E( +E A /A)&ACI3( +E AS CA,SAS +E I(CI+E(-E

Se epone a continuación de %orma resumida la valoración de las Hipótesisuese realió= ad'udicando a cada una de stas un grado de probabilidad de teneralguna relación con el origen del incidente$

O El incidente se produce al abrir la denominada Dv#lvula de los depósitos de -abacaleraL esta Hipótesis ueda de"(rt(d( tot(lme%te al estardesconectadas la red de tabacalera de la de Aguas de C#di$

O El incidente se origina en la aver@a de la instalación interior de la nca dela calle :ermanos )rti EcHage= ?L e"t( !#'$te"#" "e de"(rt(tot(lme%te= porue es incoHerente con el sentido del Ju'o de la red= y seHa demostrado ue no es posible cambiar el sentido de Ju'o ni siuieratemporalmente$ Adicionalmente a lo anterior= la instalación interior encuestión %ue inspeccionada por tcnicos de la autoridad sanitaria durantela %ase 2 del incidente=Ddetectando escasas suras en la tuber@a= situaciónpor encima de la red de saneamiento= escaso tamaMo de la tuber@a=llegando a la conclusión de es inviable generar el volumen suciente deagua contaminada y con potencia de entrada en la red como para

contaminar las aguas potables de toda la barriada$

O El incidente se produce por la inyección a la red de agua contaminadaprocedente de una instalación interior dotada de grupo de bombeoL estaHipótesis es #m'rob(ble. Si bien tcnicamente es posible= recordamosue en primera instancia el euipo de tcnicos de Aguas de C#di= realióuna investigación concienuda y detallada visitando todas auellasinstalaciones ue potencialmente cumpl@an los reuisitos tcnicosnecesarios$ Igualmente es improbable ue la duración del incidente pueda

'usticarse con la puesta en contacto de un sólo depósitoal'ibe= por

grande ue este %uera= con la red de Aguas de C#di= m#s si tenemos encuenta la dimensióny duración de la contaminación asociada al incidente$

O El incidente se produce por la absorción de liiviados en algGn tramo de lared ue entrase en depresión por transitoriosL esta Hipótesis uedade"(rt(d( tot(lme%te tras su 'usticación tcnica$ -anto las tuber@a de%undición como las de brocemento son del tipo Rr@gidasN= por lo ue laslongitudes cr@ticas son muy largas y por tanto las subpresiones peueMas=no pudiendo crearse presiones negativas en la red$

O El incidente se origina en la aver@a ue se produce en la red deabastecimiento el d@a de octubre de 201! en el denominado DCalle'ón de



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la )(CEL esta Hipótesis es mu9 #m'rob(ble , pues no 'ustica lasanal@ticas anteriores al d@a de la aver@a= ni tiene entidad para 'usticar lacarga de contaminante$ En todo caso= pudiera Haber aMadido un poco m#s

de carga contaminante de %orma puntual y temporal durante ese d@a$ Suona de acción segGn los sentidos del Ju'o tambin limita aun m#s lasprobabilidades de esta Hipótesis$

O El incidente se origina en la aver@a ue se produce en la red deabastecimiento el d@a 11 de octubre de 201! en la calle :roes de laAviación EspaMola= nGmeros 5 y L esta Hipótesis es mu9 #m'rob(ble$)curre lo mismo ue con la Hipótesis anterior$ (o obstante= es procedenteHacer mención al episodio de %uertes lluvias de ese d@a a las 21L0 H= puessiendo independiente de la aver@a= entendemos no se puede descartar ueaMadiese carga de contaminante a la red yo a los puntos de toma=

contribuyendo con ello a los elevados valores de las anal@ticos de ese d@a$

O El incidente se origina en una atar'ea de saneamiento ue se encuentra%rente a la "arrouia (uestra SeMora de oretoL esta Hipótesis es 'oo'rob(ble$ Si bien es un punto donde en determinadas condiciones sepuede contaminar la red de abastecimiento dado ue la tuber@a ueatraviesa la atar'ea de saneamiento es de brocemento= tiene dcadas deantigedad= y por lo tanto puede tener poros= suras= %alta deestanueidad en sus 'untas=Uetc$= no es menos cierto ue el sentido delJu'o en la red impiden ue se 'ustiuen mucHos nodos ue aparecen con

problemas$ "or lo tanto= esta Hipótesis por s@ sola no 'ustica el incidente=aunue no se puede descartar absolutamente ue pudiese actuar= sobretodo tras episodios de lluvia= en combinación de otras Hipótesis$

O El incidente se debe a un error sistem#tico del laboratorio ue realia losan#lisisL esta Hipótesis ueda de"(rt(d( tot(lme%te$ os controlespropios del laboratorio= as@ como la comparación y contraste de resultadoscon otros laboratorios de control= Hacen imposible ue se pudiera dar unerror sistem#tico$

O El incidente se produce por la moviliación de aguas estancadas condesprendimiento de biopel@cula al maniobrar la redL Esta Hipótesis eplicacon suciencia el #mbito geogr#co y temporal del incidente= as@ comootros aspectos relevantes de ste como laresistencia del %ococontaminante a las desin%ecciones=por lo cabe considerarla como mu9'rob(ble$

Se indican a continuación cu#les con las caracter@sticas de una contaminaciónproducida por aguas estancadas con desprendimiento de biopel@cula ue pueden

eplicar lo observadoL

"#g$ 1? In%orme de &esultados$ &esumen E'ecutivo


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O Como ya se Ha indicado repetidamente= las maniobras del d@a 2 deseptiembre dan lugar a la moviliación de aguas estancadas Pconsubproductos de bacterias anaeróbicasQ y biopel@cula ue pueden eplicar

per%ectamente el episodio de malos olores de este d@aO a biopel@cula posiblemente desprendida el d@a 2 de septiembre eplica

los ba'os valores de cloro residual de este d@a

O El desplaamiento y depósito por todo el sector de %ragmentos debiopel@cula= eplicar@a la continuidad y duración del %enómenomicrobiológico= pues como se Ha visto sta presenta una alta resistencialos agentes desin%ectantes

O +e %orma complementaria al punto anterior= las altas temperaturas delagua observadas durante el incidente PHasta 2> grados cent@gradosQpudieron contribuir a la creación de un ambiente donde el desarrollo y elcrecimiento de las bacterias era %avorecido

"or tanto= podemos decir ue una contaminación por aguas estancadas condesprendimiento de biopel@cula eplicar@aL

O a etensión del incidente P#mbito geogr#coQ

O a duración del mismo P#mbito temporalQ

O a resistencia a las cloraciones

O a aparición de bacterias aerobias sólo en este sector

O a %alta de ito en la bGsueda de un %oco contaminante espec@codurante todo el incidente

-eniendo en cuenta ue entre todos los agentes implicados en el estudio delincidenteL cuerpo tcnico de Aguas de C#di= laboratorio= consultor internacionalen ingenier@a del agua= as@ como la propia comisión no se Han encontrado otrasposibles Hipótesis= as@ como el traba'o de valoración de las Hipótesisconsideradas epuesto en el apartado >$1= esta comisión entiende ue la

moviliación de aguas estancadas y biopel@cula como consecuencia de lamaniobra de apertura de las v#lvulas l@mite de sector es muy probablemente lacausa del incidente$

>$ /A)&ACI3( +E A 7ES-I3( +E I(CI+E(-E

Se valoran a continuación los aspectos de la gestión del incidente ue Han sidoanaliados en los apartados !$! y !$>= destacando las actuaciones= decisiones ygestiones ue por acción u omisión tuvieron mayor relevancia en el desarrollo delincidente y en el empleo de los recursos de la empresa$ 4 para ello= "e ("ume l(



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(lor(#$% de l(" (u"(" del #%#de%te ;ue "e !( e directamente relacionadas con el incidente suponen una partedestacada de los recursos aplicados en las redes de abastecimientodurante ese aMo

5 CONSIDERACIONES 6 COMENTARIOS

Se eponen a continuación una serie de consideraciones y comentarios uesonnecesarios tener en cuenta previamente al establecimiento de lasconclusiones del presente in%orme$

O 7ran parte de la in%ormación ue se Ha empleado en el presente traba'oproviene de entrevistas personales= por lo ue el resultado de ste puedeestar condicionado por la propia sub'etividad de este mtodo y por eltiempo transcurrido= m#s de 16 meses= desde el incidente$

O a comple'idad y variabilidad de los %enómenos de los ue trata el

presente traba'o tiene como consecuencia directa ue al realiar



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armaciones sea necesario Hablar en mucHos ocasiones en trminosestad@sticos= es decir de las probabilidades de ue los sucesos ocurran$

O +ado ue uno de los ob'etivos del presente in%orme es estudiar yesclarecer la gestión ue desde Aguas de C#di se Hio del incidente= estacomisión uiere de'ar constancia de ue con independencia de lasconclusiones ue al respecto se establecen= no se pone en cuestiónlaentrega y pro%esionalidad ue el personal demostró durante el incidente$

O Considerando ue en este in%orme se analian las consecuencias delincidente= es preciso recordar ue la autoridad sanitaria indica en suin%orme de la barriada de oreto de abril de 201>= ue el impactoepidemiológico del incidente %ue nulo= no producindose ninguna alertasanitaria procedente de la ona$

O Aunue se Han detectado datos ue podr@an constituir posiblesinconsistencias en algunas anal@ticas entregadas por el laboratorio= estacomisión entiende ue stas no restan valide al an#lisis realiado=pudiendo incluso interpretarse estas posibles inconsistencias como unamuestra de la anormalidad del %enómeno estudiado= as@ como unavalidación adicional de la Hipótesis considerada$ El estudio de estasposibles inconsistencias uedan %uera del alcance del presente traba'o$

7 CONCLUSIONES

as conclusiones del traba'o realiado por la Comisión para el Estudio yEsclarecimiento del Incidente en el Servicio de Abastecimiento de Agua en elBarrio de oreto ocurrido en septiembre y octubre de 201! son las siguientesL

O a eplicación ocial dada por Aguas de C#di a la autoridadsanitariaacerca las causas ue originaron el incidente uedacompletamente descartada

O a moviliación de aguas estancadas y biopel@cula eplica de %orma muya'ustada las caracter@sticas observadas del incidente y constituye muyprobablemente la causa de ste

O El estricto cumplimiento del protocolo de autocontrol de Aguas de C#di enlo relativo al tratamiento de aguas con alta residencia Paguas estancadasQposiblemente Habr@a evitado el incidente

O El d@a de octubre de 201! se debió comunicar a la autoridad sanitarialaconrmación de un incumplimiento de par#metros tipo A= de esta %orma apartir de ese d@a Habr@a sido responsabilidad de sta la estimación de laimportancia de dicHo incumplimiento



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O a cadena de mando del incidente no recibe en un primer momento con lasuciente alarmala in%ormación del laboratorio respecto del altocrecimiento de bacterias aerobias detectado en el sector= y una ve ue

esto ocurre no se asume su importancia= lo ue contribuyea una bGsuedaerrónea de las causas del incidente

O a dimensión económica del incidente no tiene precedentes en Aguas deC#di= a%ectando su impacto a varios e'ercicios como consecuencia de lasinversiones en instalaciones interiores y sustitución de redes



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0 RECOMENDACIONES

+el traba'o de an#lisis y valoración realiado se ponen de maniesto una serie de

me'oras en materia de procedimientos operativos= de gestión y de comunicación=as@ como de acuerdos con la autoridad sanitaria= ue podr@an ser ob'eto deestudio= puesta en pr#ctica e implantación en Aguas de C#di$ Se eponen acontinuación con car#cter de recomendaciones para su estudio interno dicHaspropuestas de me'ora$

?$1 &EC)*E(+ACI)(ES S)B&E AC,E&+)S C)( A A,-)&I+A+SA(I-A&IA

En la actualidad y como consecuencia del incidente se mantienen medidasetraordinarias en el sector oretoL

O "or eigencia de la autoridad sanitaria se siguen realiando anal@ticas decontrol con %recuencia semanal y mensual ue no se realian en otrossectores de la ciudad$

O a autoridad sanitaria no se Ha pronunciado al respecto del mantenimientode los subsectores establecidos

Se recomienda normaliar de %orma denitiva la actual situación desubsectoriación y anal@ticas etraordinarias mediante acuerdo con la autoridadsanitaria$

?$2 &EC)*E(+ACI)(ES S)B&E "&)CE+I*IE(-)S )"E&A-I/)S

Con re%erencia a los procedimientos operativos ue se realian en la red deabastecimiento de Aguas de C#di= se proponen las siguientes me'orasL

O Creación de un registro completo y actualiado de tramos de tuber@as convelocidad nula en rgimen estacionario P%ondos de sacoQ

O Creación de un registro de maniobras y accionamiento de v#lvulas de lared

O Implantación de un sistema autom#tico de cloración

O Implantación de un procedimiento por el ue sólo se puedan tomarmuestras en modelos normaliados

O Eigencia al laboratorio de la posibilidad de realiar muestras diluidas



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"#g$ 2! In%orme de &esultados$ &esumen E'ecutivo


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?$ &EC)*E(+ACI)(ES S)B&E "&)CE+I*IE(-)S +E 7ES-I3( 4C)*,(ICACI3( E( SI-,ACI)(ES +E C&ISIS

Con re%erencia a los procedimientos de gestión y comunicación en situaciones decrisis= se proponen las siguientes me'orasL

O +ebe elaborarse un plan de prevención de crisis= en el ue se identiueny analicen los riesgos a los ue est# sometido la empresa

O +ebe elaborarse un plan crisis ue contendr# la implementación de unsistema de gestión de crisis y un plan de comunicación

O El sistema de gestión de crisis contemplar# entre otras medidas lacreación de un comit de crisis cuya %unción principal debe ser apoyar alm#imo responsable de la gestión de la situación

El presente &esumen E'ecutivo del In%orme de &esultados de la Comisión para elestudio y esclarecimiento del incidente en el servicio de abastecimiento de aguaocurrido en el Barrio de oretoen septiembre y octubre de 201!= consta de 21p#ginas numeradas$

C#di= 2 de %ebrero de 2016

El +irectorO7erente

Fdo$ .esGs )liden &odr@gueOS#ncHe

Ingeniero -cnico de )bras "Gblicas

El .e%e de Compras= Contratación y Almacn El .e%e de +esarrollos= Controly Sistemas

"#g$ 2> In%orme de &esultados$ &esumen E'ecutivo


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Fdo$ .os Antonio CampoOCoss@o 7arc@a Fdo$ "edro 7on#le+@a Ingeniero -cnico Industrial Ingeniero de

-elecomunicación

resumen ejecutivo v.1.0.docx

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