Resumen de la Clase de Clínica ColoproctológicaSUMARIO DE LA SEMANA COMPRENDIDA DEL 28 DE ENERO AL 01 DE FEBRERO DE 2012

Lunes Anatomía y Exploración Anorrectal

Martes HemorroidesEnfermedades Inflamatorias del Ano

-Anusitis-Criptitis-Papilitis-Fisura Anal

Miércoles Enfermedades Fluctuantes del Ano-Abscesos anales-Fístulas anales-Quiste pilonidal-Prolapso Anorrectal

Prurito Anal

Jueves DiverticulosisProctocolitisTumores Anales Benignos y MalignosCáncer de Colon, Ano y Recto

Viernes Enfermedades CongénitasTraumatismos anales

Actividad.- Revisión de Caso ClínicoExamen final de Coloproctología

PREGUNTAS DEL ENARM

1. ¿Cómo se clasifican las hemorroides internas? 2.- ¿Cuáles son los factores de riesgo para enfermedad Hemorroidal?3.- ¿Cuál es el signo cardinal de la enfermedad hemorroidal?4.- ¿Cuál es el cuadro clínico de las hemorroides externas?5.- ¿Cuándo está indicado el tratamiento quirúrgico de las hemorroides?6.- Dónde es más frecuente que se presente la fisura anal?7.- ¿Cuál es el cuadro clínico de la fisura anal?8.- ¿Cuál es el tratamiento de elección de la fisura anal?9.- ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de la fisura anal?10.- ¿Cómo se clasifican las fisuras anorrectales?11.- ¿Qué es la enfermedad pilonidal?

LUNES

Anatomía y Exploración Coloproctológica

La anatomía coloproctológica.- El ano mide 3 cm, de la línea pectinada a la ventana anal.El recto mide 10 cm.El conducto anorrectal comprende el ano y 2 cm del recto.El ano contiene 2 esfínteres: EAI y EAE. Corren peligro de dañarse y volverse hipotónicos en episiotomíasEl EAI consiste en la línea pectinada, y comprende criptas y papilas.El Anodermo es una entre el EAI y el EAE. Es excelente para absorber fármacos.

La exploración coloproctológica.- La mejor posición es la genupectoral. Otra útil es la posición glúteolateral (decúbito) Izquierda.

A la exploración, primero se visualizan los pliegues anales (esfínter) que si se separan con los dedos puede verse una porción del canal.

La mano ideal para tacto rectal es la derecha, con los dedos pulgar (por fuera) e índice (por dentro). La mano izquiera puede auxiliar a mover al paciente.

Con un guante (o dos) lubricado con vaselina o gel especial, se introduce el índice y se explora la superficie anorrectal interna en sentido de las manecillas del reloj, y de atrás hacia delante, de abajo hacia arriba, en dirección al ombligo, en busca de irregularidades.

Se puede hacer una exploración instrumentada con anoscopio (sólo hasta la línea pectinada), rectoscopio y otros.

MARTES

Síndrome Hemorroidal.- Las hemorroides pueden ser internas, externas o mixtas.Las hemorroides internas son las más frecuentesLa etiología incluye embarazo, obesidad, sedestación, bipedestación, obstrucción del retorno venoso, traumatismo térmico o mecánico repetitivo, así como hiperfunción de esfínteres (diarrea, sexo, parásitos…)Las hemorroides internas se clasifican como de grado I, II, III, y IV.Todos los casos tienen sangrado (rojo/azulado), prurito y dolor (sordo/agudo). Según el grado las internas pueden prolapsarse y ser irreductibles.Las hemorroides pueden trombosarse, estrangularse o causar hemorragia.El tratamiento médico incluye cambio de dieta y actividad, baños de asiento, laxantes y ablandadores fecales. Antiinflamatorios para el dolor.

El tratamiento quirúrgico incluye ligadura con bandas, escleroterapia, hemorroidectomía o hemorroidopexia con engrapadora.Complicaciones tempranas del tratamiento: Absceso, infección, retención urinaria, sangrado, impacción fecal.Complicaciones tardías: Estenosis rectal, Ectropion anal.

Inflamaciones del Ano.- Papilitis-Hay un dolor sordo contínuo, tenesmo y pujo, sin sangrado.-Las papilas inflamadas se elongan y pueden prolapsarse.-Rubor, calor, dolor, tumor y prolapso.-El diagnóstico es por inspección-El tratamiento es profiláctico para absceso (antibióticos de ámplio espectro), sintomático (butilhioscina, AINES) y causal. Las papilas fibrosadas pueden removerse quirurgicamente.

Criptitis-Hay un dolor urente y pulsátil a la defecación, fiebre y estreñimiento.-Las criptas inflamadas peden dar lugar a Abscesos y fístulas anales-Rubor, calor, dolor, tumor.-El diagnóstico es por inspección.-El tratamiento es profiláctio (antibióticos) y sintomático (antiinflamatorios)

Anusitis-Dolor urente y pulsátil a la defecación, rubor, tumor y calor de las paredes del ano.-Causada por diarrea o estreñimiento, parasitosis, o traumatismo, mala higiene o una dieta baja en residuos.-La exploración anorrectal es diagnóstica.-Después de suprimir la cuasa se pueden recetar antiinflamatorios y antiespasmódicos (butilhioscina). Baños de asiento 3*día.

Fisura anal-Dolor intenso al defectar, acompañado de sangrado a gotas. El estreñimiento crónico es debido a la reluctancia del paciente a defecar.-Defecto ulcerado de la mucosa anorrectal. Si se vuelve crónica se hace más profunda, extensa y fibrosa, formando además una nodulación en un extremo llamada “hemorroide centinela”. -Como factor causal suele tener una de las anteriores inflamaciones, en un caso poco o mal tratado.-80% de los pacientes se diagnostican cuando se tiene ya una hemorroide centinela (que usualmente significa que el tratamiento conservador será inefectivo).-Debe hacerse el diferencial con chancroide, sifílides o Cáncer.

-Cuando es posible, el tratamiento conservador incluye antiinflamatorios. El tratamiento quirúrgico consiste en exeresis y anoplastía.

MIÉRCOLES

Enfermedades Fluctuantes del Ano.- Abscesos Anales-Dolor anal intenso, constante, pulsátil, que empeora al sentarse, caminar o con esfuerzo. Probable fiebre.-A la exploración, usualmente hay una masa palpable, caliente, dolorosa.-Si es perianal o voluminoso puede drenar por el ano-Hay hiperqueratosis perianal si el absceso es crónico-Puede complicar el absceso una sepsis-Hay 4 tipos de absceso anorrectal según su localización.-Hay 6 tipos según si son superficiales o profundos-Se deben a la infección de glándulas post-criptitis, u otra patología proctológica previa mal tratada.-El tratamiento quirúrgico (drenaje con debridación) es el único tratamiento efectivo.-PostQx deben darse antibióticos y analgésicos. Es posible la reconstitución del absceso.

Fístulas Anales-50% de los abscesos intervenidos forman una fístula-La fístula se presenta como un agujero cutáneo que drena material seropurulento. Depeniendo de su localización puede fistulizar a vejiga, orinando pus.-El tratamiento es con ablación de la glándula, drenado del material purulento y reparación de defectos.

Quistes Pilonidales.- Dolor y tumor suelen ser los únicos síntomas. Pero puede haber un mechón de pelo y drenado al exterior. -Infección de folículos pilosos en la región sacrococcígea (también pueden ser en escroto, ano, axila y pezón).-El folículo inflamado colecta material sebáceo y se expande, disecando tejido subcutáneo formando un seno que puede o no drenar su secreción al exterior.-El quiste puede apreciarse como una masa o depresión en la región sacrococcígea sobre el pliegue interglúteo, con o sin un mechón de cabello protruyente.-Perfil clásico: Varón hirsuto de 16 a 26 años.

-El tratamiento conservador incluye drenaje percutáneo, previa anestesia local.-El tratamiento quirúrgico es de marsupialización y debridación del quiste.-En todo caso, deben añadirse antibióticos y butilhioscina.

Prolapso Rectal.- Hay hemorragia, dolor y protrusión del anorrecto.-Es un descenso anormal de la mucosa anorrectal. Puede ser completo e incompleto, según si sólo involucra la mucosa o toda la pared anorrectal.-Más común en los extremos de la vida (diarrea, estreñimiento, disfunción del piso pélvico), pero puede ocurrir en juventud o adultez (parasitosis, diarrea, estreñimiento, esfuerzo excesivo.)-El prolapso puede producir estreñimiento o incontinencia, sangrado o dolor.-Se puede complicar con ulceración, oclusión o estrangulación del segmento prolapsado.-El tratamiento médico incluye reducción manual, cambio de hábitos y dieta para los casos no complicados.-Los casos complicados ameritan colostomía temporal o permanente, apuntalamiento sacro, cerclaje o anorrectoplastía.

JUEVES

Diverticulosis.- Dolor en CII, fiebre y leucocitosis. Signos de apendicitis invertidos.-Es la presencia de herniaciones saculadas de la pared intestinal.-Son más frecuentes en sigmoides, y puede haber decenas de ellos.-Es muy frecuente en ancianos y se relaciona a dieta baja en fibra-Una diverticulitis no complicada puede tratarse médicamente: fibra, antipiréticos, metoclopramida.-Una diverticulitis complicada precisa amputación y reparación, así como antibioticoterapia.

Proctocolitis-La óctada de la proctocolits: Dolor, pujo, tenesmo, sangrado, fiebre, deposciones mucosas, diarrea/estreñimiento, distensión abdominal.-Puede ser amebiana, viral, tuberculosa o idiopática.

-Cualquiera de los tipos precisa colonosocopía, biopsia, coproparacitoscópico y enema baritado para el diagnóstico. -Las úlceras sangrantes pueden progresar a perforaciones.-La variante tuberculosa provoca adherencias de pared anorrectal y obstrucciones.-El Tx médico incluye: emetina/dihidroemetina/metronidazol, o antivirales, o antimicobacterianos, o sólo antibióticosdeamplio espectro, según la etiología. En todo caso, se puede añadir un sedante y antiinflamatorio. La butilhioscina ayuda mucho.-El Tx Quirúrgico incluye resección y anastomosis, y colostomía.

Tumores Anales Benignos-Los más comunes provocn prurito, prolapso y, pocos, sangrado.-El diagnóstico clínico siempre debe corroborarse con un estudio histopatológico de por lo menos 3 biopsias que coincidan.-Los más comunes son secuelas de abscesos, fístulas, heridas, anusistis, papilitis o criptitis-Los más comunes involucran procesos inflamatorios, fibrosos o cicatrizales dentro del canal anal, en la ventana anal, o en el perineo.-Los más comunes son fibromas, condilomas, queratoacantosisgranulomas, quistes sebáceos, neurofibromas (Enf de Von Recklingshausen) y adenomas apócrinos (espinillas).-Todos pueden tratarse con extirpación o electrofulguración.

Cáncer Anorrectal-El cuadro típico es una rectitis: esfacelación (pellejos), secreción seromucosa, hematoquezia (contínuo o intermitente). Los pacientes alternan diarrea y estreñimiento. Y por supuesto, pujo y tenesmo. Así como astenia, adinamia y pérdida de peso importante. -Si el cáncer está en anorrecto se puede palpar una tumoración móbil dura, con sangrado. Se visualiza blanquecino y húmedo, con aspecto de coliflor.-Todos los pacientes con esta sintomatología ameritan:

-Enema baritado-Endoscopía-Biopsia (mínimo 3)

-El Ca. De Colon, ano y recto casi siempre es adenocarcinoma, y sus metástasis más comunes son a hígado y pulmón.Se clasifica en 4 grados, según si afecta una capa, más de una capa, gánglios regionales o tiene metástasis.

VIERNESEnfermedades Congénitas

Ano Imperforado.- Dolor y distensión abdominal (Sme. Obstructivo), ausencia de defecación después del 2do día.-Defecto de perforación de la membrana cloacal (8va sem.)-Suele diagnosticarla el perinatólogo.-Puede fistulizar a vagina, uretra o perineo.-Se realiza Rx con el bebé cabeza abajo,pies hacia arriba, y la maniobra de Rice-Rhodes-Se perfora quirurgicamente el ano y se reparan fístulas.

Megacolon de Hirschprung.- Estreñimiento pertinaz antes de los 3 años. Distensión Abdominal. Usualmente niños sobreprotegidos, con trastornos psicológicos/mentales.-Ausencia de ganglios nerviosos en secciones del colon.-Se trata con colostomía transversa, resección y cierre de colostomía.

Traumatismo Anorrectal.- Dolor urente, punzante, con heridas variables, equimosis o sangrado según la gravedad.-Pueden ser dentro o fuera del canal anal-Pueden ser leves o graves-Pueden ser mecánicas, físicas, químicas o biológicas.-El tratamiento de las leves es sintomático-El tratamiento de las graves es quirúrgico-La complicación más frecuente es la incontinencia

Incontinencia de Esfínteres.- Se clasifican como de primer grado (manchado de ropa y escape de flatos), segundo grado (escape de heces líquidas) y tercer grado (escape de heces sólidas)-Se deben a lesiones musculares (traumáticas o no) o nerviosas (fármacos, etc)-Se tratan con gimnasia y corrientes eléctricas, cerclaje o Esfinteroplastía.