RESTRICCION DELCRECIMIENTO INTRAUTERINO

Introduccion

*Peso optimo = peso fetal en potencia + entorno que rodea al feto

Sustratos:

Glucosa Difusion facilitada At de CarbonoO2 Difusion simple ATPAA Transporte activo Sintesis proteica

La disponibilidad de estos sustratos puede verse limitada por ciertos estados patologicos que afectan a la madre, a la placenta y al feto.

Definiciones

Crecimiento Embriofetal normal:

Aquel que resulta de una division y crecimiento celular sin interferencias y da como producto final un recien nacido de termino en el cual se ha expresado tatalmente su potencial genetico.

El potencial intrinseco de crecimiento no puede ser medido con la tegnologia disponible.

Por esto el dx de crecimiento normal se basa en medidas antropometricas estandares.

Restriccion del crecimiento intrauterino o CIR:

Fetos afectados por una restriccion patologica en su capacidad de crecer.

Este dx se ha de confirmar en el periodo post natal mediante

indice ponderal bajo comprobacion de disminucion de grasa subcutaneahipoglicemiaHiperbilirrubinemia,enterocolitis necrotizante sindrome de hiperviscosidad u otros transtornos caracteristicos de estos ninhos.

Anteriormente el dx de RCIU se realizaba por los pediatras en el momento del nacimiento y se referian a los RN con peso por debajo del percentil 10 para la EG e inferior a los 2500 gs y se acunho el termino de PEG y se diferenciaba de los ninhos con BPN como consecuencia de parto prematuro. *

Con el desarrollo de los metodos de exploracion, ultrasonidos, se puede dx RCIU y se refiere a los fetos con un peso menor al percentil 10 para su EG.

Como se ve hay semejanzas entre PEG y RCIU, es comun utilizar estos terminos de manera intercambiable.

Inconvenientes en las definiciones:

Medidas convencionales

Los terminos PEG y RCIU no diferencian a los fetos normales y sanos que estan por debajo del percentil 10 de los que son pequenhos por malnutricion intrauterina.

Por tanto

RCIU se aplica a una restriccion patologica en la capacidad de crecer que se ha de confirmar en el periodo neonatal.

Y

PEG se aplica a todos los ninhos con pesos inferiores al P10 para la EG, sin que ello implique restriccion patologica en su crecimiento.

Incidencia

RCIU: 12 a 17 %

PEG: 10 %RCIU: 2-5 %

RCIU: Riesgo de mortalidad perinatal 8 veces mayor y el riesgo de asfixia intraparto aumenta 7 veces con respecto a los RN con peso adecuado para la EG.

Factores que afectan el crecimiento intrauterino

1) Factores demograficos

Condicion socioeconomica EducacionalRazaEdad materna

2) Factores preconcepcionales

ParidadTallaEnfermedades cronicasAntecedentes obstetricos desfavorables ( 1 a3 vs)

3) Factores concepcionales

Embarazo multipleAumento de peso durante la gestacion ( 2 a 5 vs si sube menos de 8 ks)Intervalo intergenesicoInfecciones (Rubeola, citomegalovirus)Defectos congenitos

4) Factores ambientales y del comportamiento

Habito de fumarAbuso de alcoholConsumo de drogasElevada altitudEstres

Etiologia

Causas mas frecuentes de RCIU

Insuficiencia placentaria :

Peso menorDisminucion de capilares principales y vellositarios === deficit de vellosidades terciariasPenetracion incompleta de las celulas trofoblasticas *

Enfermedad Vascular materna

HTA cronicaPre eclampsiaNefropatias

Placentas pequenhas con cambios histologicos siimilares a la insuficiencia placentaria

Sindromes Geneticos 10 a 33 %

Habitos maternos

TabaquismoAlcoholDrogas

Gestacion multiple

Causas menos frecuentes de RCIU

Anomalias del cordon y la placenta

Anomalias de insercion del cordonTorsion del cordonHemangiomas de placentaPlacenta previa

Infecciones fetales

Rubeola congenita. *

Malnutricion materna *

Medicacion materna *

Fisiopatogenia del RCIU

Clasicamente se describen 2 tipos :

Simetricos o Armonicos: Reduccion de todad sus medidas (PC, talla, peso)Asimetricos o disarmonicos: Disminuye solo el peso.

*

Otras clasificaciones

1) En base a la presencia o no de simetria entre las est. anatomicas

CIR tipo I o simetricamente pequenhos: Relacion cabeza- abdomen y femur- abdomen normales

CIR tipo II o asimetricos: Perimetro abdominal menor que la circunferencia cefalica y la longitud del femur.

CIR tipo III o CIR intermedio: fetos inicialmetne simetricos , haciendose asimetricos mas adelante durante el embarazo.

2) Clasificacion Etiologica

CIR intrinseco: pequenhos debido a circunstancias fetales.

CIR extrinseco: pequenhos debido a elemento ajeno al feto

CIR combinado: Intrinseco y extrinseco

CIR idiopatico: causa desconocida

Esta clasif. Tiene escaso valor pronostico.

Ni la clasificacion morfologica ni la etiologica incluyen a los ninhos que son pequenhos y sanos

3) En base a la valoracion clinica y al examen ecografico

Fetos pequenhos y sanos

CIR

SimetricosAsimetricos

En esta clasificacion se denomina <FETOS PEQUENHOS> a todos los SOSPECHOSOS de ser PEG o con CIR

Diagnostico

Diagnostico Clinico

Historia medica y obstetrica >>>>Factores de riesgo

Ganancia de peso

Altura del fondo uterino *

Diagnostico mediante Ecografia

Diametro Biparietal Sensibilidad y especificidad bajas.

Cabeza es 1 de los ultimos organos q se afecta por la malnutricion fetal

Efecto del modelado en las ultimas etapas del embarazo

Perimetro abdominalEs la mejor medidad aislada. Valor predictivo negativo 99 %Utilizado combinado con DBP,

CC, LF, PFE da precision satisfactoria

Edad gestacional estimada *

Peso fetal estimado

Relacion cabeza-abdomen

Relacion CC/PAEn esta relacion se compara el organo mas

preservado en el feto malnutrido < CEREBRO> con el mas comprometido <HIGADO>

PA >>>> Bifurcacion de la vena HepaticaCC >>>> Altura del talamoSI CC/PA es anormalmente elevada >>>> RCIUSi feto pequenho con CC/PA normal >>> RCIU

simetrico o PEG

Relacion Femur- abdomen

LF se ve poco afectada por los transt. De crecim. Fetal

A partir de las 20 sem. Permanece constanteSi LF/PA es muy elevada >>>>>RCIU grave Si LF/PA >>>> PEG o RCIU simetrico

Indice ponderal del feto

Es independiente de la EGValor constante en la 2da mitad del embarazoSe divide PFE/LF3Valor pred negativo: 96%Valor pred positivo: 35 %

Velocidad del crecimiento del perimetro abdominal

Independiente de la EGEvolucion lineal a partir de las 15 sem.Velocidad de crec. menor de 2 cm c/ 2 sem

identifica correctamente a la mayoria de los ninhos con CIR

Oligohidramnios

Signo tardio de malnutricion fetal

Analisis de la morfologia de ondas Doppler *

DX de RCIU con edad gestacional conocida

Rara vez se detecta clinicamente antes de las 30 sem

Se asocia con:

disminucion de mov. Fetales oligoamniospoco aumento de peso materno disminucion o poco aumento del tramanho uterino

El ex de mayor precision para llegar al dx es el perimetro abdominal fetal medido por ecografia

DX de RCIU ante EG dudosa o desconocida y captacion tardia de la embarazada

Se deben utilizar indicadores de crecimiento independientes de la EG.

Velocidad de crecimiento segun un valor previo

Relacion PA / LF

Tratamiento

Primer paso Identificacion de las mujeres con factor de riesgo

Segundo paso Diferenciar PEG del verdadero RCIU

Tercer paso Control fetal en las pacientes con RCIU, haciendo que el parto se desarrolle en condiciones optimas

Diferenciacion entre PEG y RCIU

Mediante mediciones Ecograficas y valoracion con doppler

Las mediciones mas importantes son:

Relacion LF/PARelacion CC/PAIndice ponderal fetal ( PEF/LF3)Relacion S/D umbilical

Sensibilidad 90 %Especificidad 88%VPP 90 %VPN 88 %

Control preparto

Prueba no estresante

Mientras el Monitoreo se mantenga reactivo es posible la conducta expectanteCuando hay alteraciones obliga a un parto inmineteDependiendo de las circunstancias : Frecuencia: diaria, 2 veces a la semana o 1 vez a la semana

Recordar que los fetos con Rciu que mantienen monitoreo reactivo hasta el momento del parto tienen elevada incidencia de SF durante el parto y elevada tasa de cesareas

Si La Pne es anormal se puede realizar la Prueba estresante y si esta es patologica = inducir el parto

Complicaciones

Anteparto

AbortoOligoamniosAcidosis fetal intraparto

Neonatales

Sx de aspiracion meconialCirculacion fetal persistenteEncefalopatia hipoxico isquemicaHipoglicemiaHipocalcemiaSx de hiperviscosidadControl defectuoso de la temperatura

Volumen del LA

Controlar semanalmente >>>> oligoamnios >>>>> induccion del parto

Parto del Feto con CIR

Monitorizacion constante

La Asfixia intraparto es la principal causa de morbimortalidad del feto con CIR

Utilizacion de analgesia peridural

Pronostico a largo plazo

En la actualidad la gran mayoria superan el periodo neonatalLa cuestio es …… si se recuperaran de su estado de malnutricion uterina o si sufriran de forma permanete las consecuens de la agresion ue recibieron durante la vida fetal

Resultados ambiguos segun varios estudios