UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA MATERIA: EDUCACIN EN TCNICAS QUIRRGICAS 6TO SEMESTRE TEMA: RESPUESTA BIOLGICA AL TRAUMA EQUIPO #5 TUTOR:DR. EMILIO PRIETO DAZ CHVEZ

UNIVERSIDAD DE COLIMAFACULTAD DE MEDICINA

MATERIA: EDUCACIN EN TCNICAS QUIRRGICAS6TO SEMESTRETEMA: RESPUESTA BIOLGICA AL TRAUMAEQUIPO #5TUTOR:DR. EMILIO PRIETO DAZ CHVEZ

-FERNANDA MONTSERRAT BRAMBILA JUREZ-HUMBERTO NO GONZLEZ IBARRA-IRVIN YAIR TRUJILLO CRDENAS-JUAN MARTNEZ RODRGUEZ

30 de Enero de 2014

-JUAN CARLOS CORTS RAMOS-JOS ERNESTO PUENTE RAMREZ-OSCAR DANIEL GONZLEZ RUIZ-FELIPE DE JESS JIMNEZ LPEZIntegrantesIntroduccinEl organismo se encuentra en un balance perfecto entre ingresos y egresos de energa el cual puede ser alterado en diversas circunstancias como por ejemplo, debido a un traumatismo o a un procedimiento quirrgico.

Se debe conocer los mecanismos que se ponen en marcha cuando el organismo recibe una agresin; de esta manera podremos identificar el momento adecuado para la intervencin mdica en el paciente.

Historia

Siglo XVIII se comenzaba a tratar de entender los procesos biolgicos que conllevaba un traumatismo.John HunterHistoriaEn 1942, se concluyeron las fases de la respuesta metablica al trauma:

Ebb phase (fase menguante)Flow phase (fase de flujo)En 1953 se agreg la siguiente fase:Fase de estabilizacin

Sir David Patton CuthbertsonFrancis D. MooreHistoria

Siglo XIX mediante el uso de grandes calormetros se pude entender la influencia del balance nitrogenado en la evolucin del paciente traumatizadoCarl Volt

ESTMULO

Irritacin de terminaciones nerviosas perifricas.Seal aferente1) Nervios aferentes del SNC.2)Seales circulantesMediadores de la inflamacinSeal eferenteLiberacin de sustancias (proveer sustrato energtico)Mantener volumen circulanteHomeostasis

SNC

ndice Respuesta Biolgica al TraumaCambios en la respuesta metablica al trauma que llevan a la taquicardiaJos Ernesto Puente Ramrez

Alteraciones que llevan al balance nitrogenado negativo en un paciente con traumaIrvin Jair Trujillo Crdenas

Alteraciones metablicas que producen hiperglucemiaFernanda Montserrat Brambila Jurez

Alteraciones del pH en un Paciente con TraumaFelipe de Jess Jimnez Lpez

ndice Respuesta Biolgica al Trauma5. Cambios en lquidos y electrolitos en la respuesta metablica al traumaJuan Martnez Rodrguez

Tratamiento de las alteraciones hidroelectrolticasscar Daniel Gonzlez Ruiz

Tratamiento en los cambios de las fuentes de energa y de los cambios en el pHJuan Carlos Corts Ramos

Anlisis de los campos sobre el tema, que se encuentran estudiados en ciruga basada en evidencia en un articulo mdico.Humberto No Gonzlez Ibarra

Cambios en la respuesta metablica al trauma que llevan a la taquicardia

Jos Ernesto Puente Ramrez

RESPUESTA BIOLOGICA AL TRAUMASerie compleja de reflejos neurales y hormonales inducidos por la lesin, que dan como resultado el intento integrado del organismo, como un todo, de preservar el suministro de oxgeno, movilizar sustratos de energa y disminuir el dolor en la medida de lo posible.CARACTERISTICAS DE LA RESPUESTA BIOLOGICA AL TRAUMATipo de estmuloNumero de estmulosIntensidadDuracinRespuesta intrnseca del husped.Patologa concomitante.Administracin de frmacos.

RESPUESTA NEUROENDOCRINA

GENERACION DE UNA RESPUESTA NEUROENDOCRINAAlteracin del volumen circulante efectivo.

Alteracin de la concentracin de oxgeno.

Alteracin de las concentraciones de dixido de carbono.

Cambio en la concentracin de hidrogeniones.GENERACION DE UNA RESPUESTA NEUROENDOCRINAPresencia de dolor.

Estmulos emocionales alterados.

Necesidad de sustrato energtico.

Cambios en la temperatura corporal.SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINARenina: hormona producida en el aparato yuxtaglomerular de los riones.

Despus de un traumatismo los niveles circulantes de renina se encuentran elevados.LIBERACION DE RENINAClulas yuxtaglomerulares.Macula densa.Sistema nervioso simptico.

LIBERACIN MAXIMIZADA:

-Perfusin renal baja. -Contenido tubular bajo deNa. -Hipopotasemia.

LIBERACIN SUPRIMIDA:

-Perfusin renal alta.

-Hipernatremia.

-Hiperpotasemia.

ANGIOTENSINOGENORENINAANGIOTENSINA IACEANGIOTENSINA IISISTEMA RENINA-ANGIOTENSINAANGIOTENSINOGENOANGIOTENSINA IECAANGIOTENSINA II

FUNCIONES Secrecin de aldosterona.

Constriccin del musculo liso vascular.

Liberacin de catecolaminas

Actividad del sistema nervioso simptico.

Liberacin de vasopresina.

SEROTONINATraumatismo Serotonina

5-hidroxitriptamina. Mediador vasoactivo derivado del triptfano.

Sntesis: -Neuronas del SNC. -Clulas enterocromafines del tubo digestivo. -Plaquetas. FUNCIONESVasoconstriccin.

Broncoconstriccin.

Agregacin plaquetaria.

Inotropismo y cronotropismo cardaco.

HISTAMINAAmina vasoactiva.Sntesis: descarboxilacin de la histidina.

En condiciones normales se almacena en: -Neuronas -Piel -Mucosa gstrica. -Mastocitos. -Basfilos. -Plaquetas.

LIBERACION DE HISTAMINALesiones fsicas.Unin de anticuerpos a los mastocitos.Anafilotoxinas.Protenas liberadoras de histamina derivadas de leucocitos.Neuropptidos y citocinas.

FUNCIONVasodilatacin

Broncoconstriccin

Motilidad intestinal

Contractilidad cardacaSecrecin gstrica.Frecuencia cardiaca. Liberacin de histaminaQuimiotaxis EosinfilosMastocitos H1H2H3H4CATECOLAMINASHormonas secretadas por las clulas cromafines de la medula suprarrenal.

Neurotransmisores del SNC.

Principales: -Adrenalina. -Noradrenalina. -Dopamina.Se elevan durante la respuesta al traumatismoFUNCIONESGlucognolisis.Gluconeognesis.Liplisis.Cetognesis.Secrecin de T3, T4 y renina.Inhibe la secrecin de aldosterona. EFECTOS HEMODINAMICOS

Demanda de oxigeno.

Vasoconstriccin.

Gasto cardaco.ALTERACIONES QUE LLEVAN A UN BALANCE NITROGENADO NEGATIVO EN UN PACIENTE CON TRAUMA

Irvin Yair Trujillo Crdenas

LAS PROTEINAS DE LA DIETA SON FUENTE DE NITROGENO

CADA AMINOACIDO TIENE UN ATOMO DE NITRGENO UNIDO A LA MOLECULA REPRESENTADO POR EL GRUPO AMINO (- NH2)

A diferencia de los carbohidratos y grasas, las proteinas no se almacenan como reserva, los niveles en las clulas se regulan por el equilibrio entre anabolismo y catabolismo.Un adulto sano que ingiere una dieta variada y completa se encuentra en EQUILIBRIO NITROGENADO.

Estado en que la cantidad de nitrgeno ingerida cada da es equilibrada por la cantidad excretada por heces, orina y sudor, sin que se produzca ningn cambio neto en la cantidad de nitrgeno del organismo.BALANCE NITROGENADO NEGATIVO: Cuando se excreta mayor cantidad de nitrgeno del que se ingiere.

BALANCE NITROGENADO POSITIVO: Cuando lo ingerido supera lo excretado.

Las lesiones originan una acelerada lisis de protenas. Los diferentes grupos musculares responden en forma diferente a la lesin con grados variables de protelisis.

El aumento del nitrgeno urinario y el balance nitrogenado negativo comienza un poco despus de las lesiones, alcanza su mximo hacia la primera semana y suele continuar durante 3-7 semanas.

El GRADO y DURACION del mencionado balance tiene relacin con la gravedad de la lesin.

La protelisis depende de EDAD, SEXO Y ESTADO FISICO.VARONES JOVENES pierden ms proteinas queLas ancianas, supuestamente se debe a la mayormasa de clulas corporalesEn las lesiones aumenta la concentracin de hormonas catablicas. Los cambios producidos por estas hormonas producen un aumento en la ureagnesis a travs de la degradacin de protenas acelerada. Se degradan las proteinas en aminocidos

El amoniaco liberado durante la deseminacin de los aminocidosDesaparece de la sangre y se transforma en urea en el higado.

Dos molculas de amonaco (NH3) y una de CO2 forman urea.

Balance de nitrgeno = Ingreso de nitrgeno (g) N perdido (N ureico en g + 4 g )N Ureico en g =Urea en muestra de 24 hxCantidadTotal de orina en 24 hx0.467(Factor de conversin de urea a nitrgeno)+ 4 g2 g resto de componente de orina2 g perdidas fecales tegumentos - otrosPERDIDA NITROGENADA 6-17 g/d NORMAL (Harrison, 2012)

10 -15 g/d CATABOLISMO MODERADO

> 15 g/d CATABOLISMO MAS GRAVE CUANTO MAYOR ES LA PERDIDA MASCULINO DE 50 AOS DE EDAD CON NITROGENO EN ORINA DE 20 g/ dl (problema 1 de cirugia)

Para calcular su balance nitrogenado es necesario saber:

1. Su ingreso de nitrgeno en gramos. La ingestin de compuestos nitrogenados en el periodo postraumtico inmediato es mnima, si acaso.

Canto nitrgeno diario le estamos administrando?2. NITROGENO PERDIDO 20 g /dl de nitrgeno en orina = 200 g/L de nitrgeno en orina

De cunto es su diuresis? (no lo dice el problema) Se necesita conocer diuresis para multiplicar los 200 g de Nitrgeno en orina por la cantidad de litros de orina Y sumarle 2 g de prdidas fecales y tegumentos.

De todas maneras se encuentra en ESTADO CATABOLICO GRAVE por El traumatismo y la cirugia.EJEMPLO:

PACIENTE CON DIURESIS DE 1800 CC EN 24 HORAS, CON UNA CIFRA DE UREA DE 14 g/L.

Urea total = 25. 2g (14 X 1.8 L de orina )Nitrogeno correspondiente a esta urea = 11.76 (25.2 X 0.467)Perdida total de nitrgeno= 15. 76 g (11.76 + 4 )

Si le estamos administrando 13 g de N diario

Balance nitrogenado = 13 15.76 = -2.76 g es decir BALANCE NEGATIVO

ALTERACIONES METABLICAS QUE PRODUCEN HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE CON TRAUMABrambila Jurez Fernanda MontserratCuerpo incapacitado para alimentarse en forma convencional (ayuno).Trastorno emocionalAlteraciones biolgicas propias de la enfermedadOperacin/ AnestesiaSEALES AFERENTES

EJE SIMPTICO: aporta mecanismos de respuesta rpida

CatecolaminasESTADOHIPERMETABLICOSISTEMA ADRENRGICOEJE HIPOTLAMO-HIPFISIS-SUPRARRENALOTROS MEDIADORES Minutos Horas Das Semanas Fase ebbFase de flujoCatabolismoAnabolismoLesin(Muerte)EnergaTemp.Consumo de Oxgeno

-AYUNO-EDO. HIPERMETABLICOMovilizar reservas

ADRENALINAGluconeognesisGlucogenlisisLiplisis y cetognesisLiplisisInhibicin de la captacin de glucosaInhibe secrecin insulina.Estimula secrecin glucagn.CORTISOLPotencia accin de glucagn y adrenalina.Inhibe enzimas gluclisisFacilita captacin aminocidosPromueve gluconeognesiscaptacin y liberacin de aminocidos.Previene accin exagerada inmunitariaACTHGHTSH

Utilizacin de carbohidratos y lpidosAhorro de energa oxidacinCuerpos cetnicosAcidosisLiplisisCetosis se limitaSepsisGasto de energaProtelisis muscular con gluconeognesisRecambio de acuerdo de necesidades corporalesAlanina GlutaminaHIPERGLUCEMIA PERIFRICASecrecin de hormonas contrarreguladorasResistencia a la insulina (IL2,6 y TNF)Factores yatrognicosInhibicin down-regulation de GLUT-1Consecuencias clnicas de la hiperglucemia inducida por el traumaInterferencia con la funcin inmuneQuimiotaxisAdherencia de los neutrfilosFagocitosisClnicasPerodo post-traumaDesarrollo de infecciones profundasDesnutricin>200 mg/dL: complicaciones spticas

PRINCIPIOS DE INTERVENCINIdentificar causas manipulables de hiperglucemia:

Causas iatrognicas

Calificar el grado de compromiso metablico mediante criterios de Cerra, para determinar objetivamente la va ms adecuada de administracin de insulina.

Medir glucosa plasmtica c/60 min. hasta llegar a niveles entre 100-200 mg/dL.Luego c/4 hrs. tratando de mantenerla 3508

Algoritmo de administracin de insulina regular por infusin venosa, pacientes con nivel moderado o alto de compromiso metablico en la clasificacin Cerra.Glucosa sangunea (mg/dL)Tasa de infusin IV de insulina regular (unidades por hora)4008Infusin estndar IV: 250 unidades de insulina regular en 250 mL de solucin salina al 0.45% (1 Unidad por mL).EQUILIBRIO ACIDO-BASE.Por Felipe de Jess Jimnez Lpez.

Sistemas reguladores de hidrogeno en los lquidos corporales.

Bicarbonato-acido carbnico.

Eliminacin de Hidrogeno renal.

PH 0,1 u = 0,6 K+Generacin de nuevo bicarbonato por fosfato.

Formacin de bicarbonato por amonio.

Valores hemogasometricos normales.

Acidosis Metablica.ANION GAP AG =(Na+) (Cl- +HCO3-) Valor normal: 12+/- 4En AcidosisAumentado: Ganancia acida.Normal: perdida de base.Disminuido: aumento de otros cationes.

GAP OSMOLAR.

Valor normal: 10 mOsm/l Aumento? Sustancia osmticamente activa.

Cambios en lquidos y electrolitos en la respuesta metablica al traumaJuan Martnez RodrguezAGUA CORPORALEl agua corporal vara segn varios factores como por ejemplo: edad, sexo, masa corporal, etc.

Capacidad de mantener un medio interno estableEn pluricelulares es el liquido extracelular, Intercelular o intersticial 40% Liquido intracelular. LICCUERPO HUMANO 60% H2O20% Lquido extracelular. LECMEDIO INTERNO C. Bernard Liquido en el interior de las clulas

5% Liquido intravascular plasma y linfa15%Liquido intersticial . Rodea a las clulas.Na ,Cl- ,HCO3msculo esqueltico

REGULACIN DE LA CONCENTRACIN Y DEL VOLUMEN DE LA ORINARegulan el volumen y concentracin de orina, la hipfisis, la escasa ingestin de liquido, baja el volumen sanguneo y aumenta la P osmtica

Glomrulo MalpighiCpsula de BowmanAsa de HenleTCDTubo colector de BelliniHIPOTLAMOHIPFISISEstimulo: >Na+ extracelularADHADHSitios de accin de ADH liberada por la neurohipfisisH2OEl exceso de reabsorcin de H2O recompensa el exceso de concentracin de Na+ Orina de menor volumen y mayor concentracinTubos contorneados de Ferrein 3.Tbulo Contorneado Proximal (TCP)4.Asa de Henle5.Tubulo Contorneado distal (TCD)H2OHORMONA ALDOSTERONA: Aumenta reabsorcin de Na+ y Ca++ y secrecin de K+, en los tbulos distales y los tbulos colectores VASOPRESINA o ADH: Aumenta o disminuye permeabilidad de los tbulos colectores, produciendo orina hipertnica o hipotnicaTCP

EL TERCER ESPACIO Y EL EDEMAFASE DE PRDIDAD Entre 48-72 hrs.FASE DE ABSORCIN Cuando cede traumatismo e inflamacin

*DISMINUCIN DE LA ACTIVIDAD DE LOS SISTEMAS METABLICOS TISULARES*INFLAMACIN TISULAR

EDEMA INTRACELULARBALANCE HDRICOLa cantidad de agua ingerida por los alimentos y lquidos es igual a la que se pierde por la respiracin, transpiracin, orina y heces

PRDIDAS OCURRIDAS EN EL ACTO QUIRRGICOPor evaporacin de lquido al exponer la cavidad peritoneal o reseccin de segmentos del tubo gastrointestinal.

* Operaciones menores: 400-600ml/hr. * Operaciones mayores: 800-900ml/hr. IONES COORPORALES Y SU DESEQUILIBRIO

ALTERACIONES DEL BALANCE HDRICODeshidratacin Prdida de agua corporal.

Se produce por prdidas anormales:CutneaGastrointestinalesRenalesHemorragiasDisminucin de la ingestaPor desplazamiento de lquido a un tercer espacio

Segn el tipo de lquido perdido, la deshidratacin puede ir acompaada de desequilibrios electrolticos y puede ser:Deshidratacin isotnicaDeshidratacin hipotnica Deshidratacin hipertnica

Signos y sntomasSensacin de mareoCefalea leveFalta de turgencia en la pielDebilidad FatigaVmitoSedHipotensin posturalConfusinOliguriaEn lactantes y nios:Prdida del lagrimeoDepresin de la fontanela anterior

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL Na

HiponatremiaCuando los niveles de Na+ srico son < de135 mEq/l.

Signos y sntomasPor lo general, no se producen sntomas neurolgicos hasta que el nivel de sodio srico es inferior a 120 mEq/l.

Tambin alteraciones gastrointestinales:Nuseas AnorexiaClicos abdominalesDiarrea

Hipernatremia Cuando los niveles de Na+ srico son > de 145 mEq/l.Signos y sntomasPiel y mucosas secasLengua secaOjos hundidosSed intensaHipotensin posturalAlteraciones neurolgicas:Intranquilidad Debilidad AgitacinDelirioAlucinaciones

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL K+Hipopotasemia K 5 mEq/lLas causas : un aumento de las entradas de K+, por la disminucin de las excrecin urinaria o por el desplazamiento de este catin fuera de las clulas.Signos y sntomasDebilidad muscularParlisisNuseasClico intestinal intermitenteDiarreaSe puede producir parada cardiaca con niveles de K+ > 8.5 mEq/L.HiperpotasemiaTRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES HIDROELECTROLITICASOscar Daniel Gonzlez RuizSOLUCIONES ELECTROLITICAS

TRATAMIENTO HIDROELECTROLTICO EN EL PRE, TRANS Y POSOPERATORIOSi se trata de una operacin programada, en general el paciente no requiere medidas especiales con lquidos y electrlitos en el preoperatorio, puesto que llega en un estado de equilibrio. PREOPERATORIOPREOPERATORIONo obstante en la ciruga de urgencia, sobre todo cuando la indicacin quirrgica es por algn problema gastrointestinal, en el que de manera habitual suele requerirse restitucin inmediata de volumen, as como de correcciones en la concentracin y la composicin del medio interno, que se encuentra gravemente afectado.No es posible la cuantificacin exacta del dficit volumtrico, pero se debe calcular en funcin de la gravedad de los signos clnicos.

dficit leve: prdida de 4% del peso corporal.Una persona de 70 kg representara 2.8L (70 0.04)

Dficit medio: Prdida del 6 al 8% del peso corporal.

Dficit grave: Prdida mayor a 10%

PREOPERATORIOLa reposicin de lquidos a partir de soluciones electrolticas debe buscar la estabilizacin de los signos vitales y la restitucin del volumen urinario por hora, que debe calcularse a razn de 0.5 a 0.7 ml/kg de peso por hora, es decir, en un adulto medio, una diuresis horaria de 30 a 50 mililitros.PREOPERATORIOLa reposicin volumtrica se har a base de soluciones salinas isotnicas o de solucin de Ringer con lactato.

En caso de que en el preoperatorio existan estados anormales en la concentracin electroltica y por ende en la osmolaridad, se debern corregir.

TRANSOPERATORIOEl mdico anestesilogo es responsable de administrar los lquidos en la cantidad y calidad que el paciente requiera durante la intervencin quirrgica, para lo cual debe llevarse a cabo un estricto control de lquidos que considere las prdidas insensibles, considerando el rea quirrgica expuesta.TRANSOPERATORIOCon base en su criterio y las condiciones clnicas del paciente, el anestesilogo determinar en qu momento y qu cantidad de sangre debe transfundirse. Menor a 500mlEntre 500 y 1000mlMayor a 1000ml

POSTOPERTARIOEn trminos generales, como ocurre en casi todas las situaciones, el enfermo puede reiniciar la va oral en un lapso aproximado de 6 a 12 h de terminada la intervencin quirrgica

En situaciones posquirrgicas que condicionan periodos de ayuno ms prolongados, como en casos de operaciones que incluyen suturas en el tubo digestivo, cuando hay necesidad de emplear por espacios de 72 h o ms aspiracin gstrica.POSTOPERATORIOSlo en pacientes muy estables pueden prescribirse esquemas hidroelectrolticos para 24 h; en enfermos graves por el procedimiento quirrgico realizado o que cursen con alguna enfermedad asociada, sobre todo de tipo cardiopulmonar, la prescripcin y administracin de lquidos se indican cada 4 a 6 h, y se basan en la evolucin y el control permanente de lquidos.La correccin debe ser gradual para prevenir la sobrecarga de volumen o la desmielinizacin central (mielinlisis pontina). Es necesario conocer el dficit de sodio mediante la siguiente frmula:

mEq de sodio requeridos = peso corporal (kg) x 0.6 x (140 - sodio del paciente)Ejemplo: 75kgx0.6x(140 125) Ejemplo:75x0.6x15=675Ejemplo:=675mEq

HIPONATREMIAHIPONATREMIADficit leve de sodio: Puede bastar con la administracin de intravenosa de solucin salina.Si hay dficit de agua corporal con mayor perdida de sodio se debe suministrar cloruro de sodio al 0.9% (154 mEq/L)

HIPONATREMIADficit notable o sntomas graves:Para aumentar la concentracin srica a 125mEq/L debe administrarse NaCl, 0.9 o 3%.HIPERNATREMIA El tratamiento es la dilucin y eliminacin de sodio.La cantidad de agua necesaria para diluir el sodio se calcula mediante la siguiente frmula:

Dficit de agua (L) = sodio serico -140 x TBW 140Ejemplo: Dficit de agua = 150-140 x35 140Ejemplo: Dficit de agua = 10 x35 = 0.25 140HIPERNATREMIA Es necesario ajustar el ritmo de administracin de liquido. Aguda: 1mEq/h y 12mEq/dia Crnica: 0.7mEq/h

HIPOPOTASEMIA Hipopotasemia leve: Basta con eliminar la causa subyacente Hipopotasemia (menor de 3 mEq/L):Se puede suministrar KCL va oral, 20 a 80 mEq/da. Hipopotasemia grave:Se repone el potasio va parenteralHIPERPOTASEMIAEL PACIENTEEl tratamiento depende del grado de hiperpotasemia.Menor de 6 mEq/LMayor de 6 mEq/L [sulfato de poliestireno sdico (15 a 30 g), en sorbitol al 50 a 70% (30 a 70 mL)] enema de retencin con 50 g de resina y 200 mL de agua.Furosemida intravenosa 20mg

HIPERPOTASEMIA 3. Igual o mayor a 8 mEq/L:Gluconato de calcio al 10%, 10 mL intravenosos que se infunden en cinco a 10 minutos.Insulina rpida intravenosa, cinco a 10 unidades en forma de bolo, seguida de una infusin rpida (10 minu- tos) de 50 mL de solucin glucosada al 50%. Inhalacin de una dosis alta de un agonista , como el albuterol (10 a 20 mg) durante 10 minutos HIPOCALCEMIA(93 mg/10 mL) con venoclisis intravenosa rpida (10 a 20 mL) durante 10 a 15 minutos y se contina con una infusin de 10 a 15 mg/kglitro de solucin glucosada al 5%, sulfato de magnesio intravenoso, 1 a 2 g infundibles en una hora. HIPERCALCEMIASon cuatro los mecanismos que deben tratarse para reducir los niveles de calcio.Disminuir la absorcin de calcioAumento de la excrecin urinaria de calcioInhibicin de la resorcin seaLa hipercalcemia por enfermedad maligna puede contro- larse con repetidas dosis de mitramicina HIPOMAGNESEMIAMagnesio srico < 1 mEq/L con sntomas que ponen en riesgo la vida 2 g MgSO4 (1 g MgSO4 = 8.1 mEq Mg2+) 6 mL de NaCl al 0.9% en 10 mL, en jeringa inyectada en bolo por ms de un minuto.

Se infunde 0.5 mEq Mg2+/kg de peso de masa magray despus 0.5 mEq Mg2+/kg de peso de masa magra en 17 a 18 horas.

0.5 mEq Mg2+/kg de peso de masa.HIPOMAGNESEMIAMagnesio srico < 1 mEq/L sin sntomas que pongan en riesgo la vida

Un total de 1 mEq Mg2+/kg de peso de masa magra por da intramuscular cada cuatro horas por cinco dosis.Un total de 0.5 mEq Mg2+/kg de peso de masa magra en infusin intravenosa por da en forma continua en las soluciones intravenosas programadas va intramuscular cada seis a ocho horas.

HIPOMAGNESEMIAMagnesio srico > 1 mEq/L y < 1.5 mEq/L, sin sntomas Es posible la leche de magnesia, 5 mL o anticidos que contengan magnesio, 15 mL o tabletas de xido de magnesio, 600 mg La hipomagnesemia moderada asintomtica alimentos ricos en magnesio o sales de magnesio oralHIPERMAGNESEMIAEl objetivo teraputico es revertir los signos y sntomas: El calcio. En individuos con enfermedad renal terminal. En pacientes con funcin renal normal solucin salina y diurticos de asa.HIPOFOSFATEMIATratar la causa desencadenante: La hipofosfatemia leve o moderada asintomtica: Casos ms graves.HIPERGOSFATEMIATratamientoLas fuentes exgenas de fosforo.El uso de anticidos que contienen aluminio, calcio o magnesio.En casos extremos est indicada la dilisis peritoneal o la hemodilisis en personas con insuficiencia renal.Cambio en fuentes de energa.Juan Carlos Corts RamosDefinicionesDesnutricin: un trastorno de la composicin corporal, caracterizado por exceso de agua extracelular, dficit de potasio y de masa muscular, asociado frecuentemente a disminucin de tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere en la respuesta del husped a la enfermedad y su tratamiento.Desnutricin en el paciente quirrgico.Consecuencias

Corazn: prdida de masa muscular cardiaca.

Rin: reduccin del flujo plasmtico renal y filtrado glomerular.

Pulmones: predisposicin a infeccin.

Intestino: diminucin de la produccin de IgA secretora.Inmunolgico: alteraciones mas notables en la inmunidad mediada por clulas.

Piel: adelgazamiento y perdida de elasticidad.

Funcin metal: depresin, trastornos cognitivos, etc.Estimacin de las necesidades de energa.Objetivo: procesos metablicos, conservacin de la temperatura central, sntesis protenica y reparacin de tejidos.

Ecuacin Harris-Benedict:

BEE (varones)= 66.47 + 13.75 (P) + 5.0 (T) - 6.76 (E) kcal/daBEE (mujeres)= 65.51 + 9.56 (P) + 1.85 (T) - 4.68 (E) kcal/da

Grado metablico de estrs

BEE (varones)= 66.47 + 13.75 (70) + 5.0 (T) - 6.76 (E) kcal/da66.47 + 13.75 (70kg) + 5.0 (170cm) - 6.76 (50)66.47 + 962.5 + 850 338 1490.97 kcal/da + 30% por grado 2 de estrs.1938.61 kcal/da

Su GMR, segn la formula de H-B, es de 1.490.97 kcal/24 horas. Se incrementa en un 30% por un grado de estrs 2, con lo cual hay que aportar 1,938.61 kcal no proteicas. Con una relacin N:kcal de 1:140, necessita 14.56g de N que corresponde a 0.20 g/kg de peso.Soporte nutricionalNutricin entricaPreferencia de administracin de nutrimentos.

Menos complicaciones infecciosas.

Acceso de alimentacin entricaSonda nasogstrica

Sonda nasoduodenal/yeyunal

Gastrostoma Endoscpica percutneaQuirurgica

Frmulas entricasFactores que determinan la eleccin de la formula:Grado de disfuncin orgnica.Necesidades de nutrimentos.Costo de productos.

Regmenes de administracin Administracin de forma paulatina y progresiva para conseguir adaptacin del aparato digestivo.

Velocidad de infusin a ritmo bajo 10-20ml/h

Primer rgimen: Inicio progresivo (1er da: 1,000 ml/24 h; 2 da: 1,500ml/24 h; 3er da: volumen final 2.500-3.000 ml).

Segundo rgimen. Iniciar con 20 ml/h (las primeras 8 h) y progresar con 40 ml/h (durante 8 h), 60 ml/h (durante 8 h) y 80 ml/h (durante 8 h). A las 24 horas, administrar 1.440. Ritmo final, segn requerimientos (100-125 ml/h).

Ejemplo segn el problemaNecesidades diarias calculadas 1,938 kcal/da se decide dieta con densidad calrica 1 kcal/ml. 1,938ml/24h = 80ml/hNutricin parenteral.Administracin en forma continua solucin hiperosmolar: carbohidratos, protenas grasas por un catter en vena cava superior.

Objetivos: reparacin del los tejidos y conservacin de la masa tisular.

Justificacin para su eleccin:No es posible la utilizacin del tubo digestivo para la administracin de alimentos

Contenido de las soluciones.Protenas: necesidades de .08g/kg/daEstrs leve: 1g/kg/daEstrs moderado: 1.3g/kg/daEstrs grave: 1.5g/kg/daEstrs muy grave: 2g/kg/da

Lipidos: 30-40% del aporte calrico sin superar 2.5g/kg/da

Hidratos de carbono: 60-70% del aporte calrico.

Electrolitos: Sodio 70-140 mEq, Potasio 60 mEq, Calcio 10-15 mEq, Fsforo 20-40 mEq, Magnesio 8-20 mEq, Cloro 100 mEq y Cinc 3-9 mEq

Agua: 35-40ml/kg/da equvalente a 2 o 3L da.Indicaciones nutricin parenteralRecin nacido con anomalas gastrointestinales.Lactantes con insuficiencia gastrointestinal.Adultos con sndrome intestino corto.Fstulas entero entricas.

leon paralitico prolongado (>7-10 das).Absorcin deficiente secundaria.Trastornos gastrointestinales funcionales.Afectacin de la mucosa para absorcin.

Contraindicaciones.Carente de objetivo especifico.Inestabilidad hemodinmica o metablica.Posibilidad de administracin por tubo digestivo.Buen estado nutricional.

Paciente precisa de 1938 kcal y 91g de protenas (14.56g de N). Las kilocaloras no proteicas se aportan al no tener restricciones: 60% de glucosa que, a 4 kcal/g, equivale a 290g, y 40% en forma de lpidos que a 9 kcal/g, equivale a 86g. Complicaciones Tcnicas SepticemiaNeumotraxLesin arteriaPerforacin cardiacaPermanencia del catter

Metablicas y funcionalesHiperglucemiaAtrofia intestinal.Deterioro de la inmunidad.

Cambios en PHCorregir el problema que dio origen al desequilibrio acido base.

Acidosis metablica:Principal causa Acidosis lctica:

Reanimacin de volumen.

Reposicin de amortiguadores

Dficit de HCO= 0.5 peso(kg) (HCO deseado - HCO srico)Recomendacin: 50% en bolo IV y el resto en las sig 4 a 6 h.

Alcalosis metablica:Reponer dficit de volumen con solucin salina isotnica.Administracin de KCl en lquidos IV de 5 a 10mEq/h.Alcalosis grave administrar cidos ej. HCl 100mEq en 1L de solucin en 24h.

Anlisis de los campos sobre el tema, que se encuentran estudiados en ciruga basada en evidencia en un articulo mdico.

Humberto No Gonzlez IbarraPereira Cunill, J.L. Vzquez & Garca-Luna, P.P. Nutricin enteral basada en la evidencia en los pacientes crticos y quemados. Endocrinologa y Nutricin ELSEVIER. 2005 (Supl 2):78-82. ISSN:1575-0922AntecedentesEn las ltimas 2 dcadas hemos observado como la nutricin el paciente crtico ha ido evolucionando favorablemente con la llegada de nuevas frmulas nutricional y mtodos para brindar la nutricin adecuada al paciente.

IntroduccinEl paciente en estado crtico se caracteriza por encontrarse en un estado de hipercatabolismo que darn lugar a una rpida malnutricin.

La nutricin permite el aporte de sustratos vitales, antioxidantes, vitaminas y minerales que optimizan la recuperacin del cuadro clnico.Materiales y MtodosBase de datos: MEDLINECriterios de seleccin:Nutricin Enteral Temprana (NET).- Durante las primeras 36hrs. Del ingreso hospitalario

Nutricin Enteral Retardada (NER).- Despus de las primeras 36hrs. Del ingreso hospitalario

Nutricin Enteral Gstrica (NEG)Nutricin Enteral Yeyunal (NEY)Materiales y Mtodos. Muestra.Para NET vs NER175 artculos (9 artculos) (511 pacientes)

Para NEG vs NEY122 artculos (9 artculos) (524 pacientes)Materiales y Mtodos. Anlisis Estadstico.Intervalo de confianza

En binariasDiferencia de mediasResultadosNETNERInfecciones29%42%Complicaciones no infecciosas34%35%Estancia hospitalaria22 das21 dasMortalidad12%14%ResultadosNEGNEYNeumona21%16%Objetivo Calrico_________Estancia hospitalaria1 Da3 DasMortalidad24%23,5%Discusin El efecto ms importante de la NET sobre la NER se debe a que la NET disminuye la translocacin bacteriana del tracto intestinal, lo cual coincide con los trabajos de Zaloga et al. Donde tambin se demostr que la NET protege al hgado despus de una endotoxemia y al rin despus de una rabdomilisis.

Conclusiones del ArtculoEl efecto ms importante entre la NET y la NER fue la baja incidencia de infecciones de la primera, lo cual plantea la sugerencia de iniciar con la terapia nutricional en las primeras 36 hrs. Del ingreso hospitalario o en las primeras 36 hrs. Despus de la intervencin quirrgica.Grado de Recomendacin y de EvidenciaSegn la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN):Evidencia: 1+Recomendacin: A

ConclusionesSe debe de conocer la respuesta biolgica al trauma para realizar una restitucin de los nutrientes perdidos lo mas adecuada posible e identificar cuando los mecanismos adaptativos se estn descompensando a tal grado que ponen en peligro la vida del paciente.

La respuesta biolgica al trauma es, como muchos otros campos en la medicina, un terreno frtil para futuras investigaciones que esclarezcan las incgnitas que se tienen sobre la eleccin del tratamiento mas adecuado para determinada alteracin ya sea nutricional, electroltica o cido-bsica.

BibliografaMartinez-Dubois, S. Ciruga, bases del conocimiento quirrgico. McGraw Hill- interamericana, cuarta edicin. Mxico 2009.Schwartz, Seymour I.; Principios de Ciruga. McGraw Hill- interamericana, novena edicin. Mxico 2011.Sabiston, D. Tratado de Patologa Quirrgica. Interamericana McGraw-Hill. Decimonovena edicin. Mxico 2013.Asociacin Mexicana de Ciruga General. Tratado de Ciruga General. Manual Moderno. Segunda edicin. Mxico 2008.Maria-Angeles Aller, Jose-Ignacio Arias, Alfredo Alonso-Poza and Jaime Arias. A Review of metabolic staging in severely injured patients. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2010, 18:27. doi: 10.1186/1757-7241-18-34BibliografaGuyton-Hall. Tratado de Fisiologa Mdica. McGraw Hill- interamericana, decima edicin. Mxico 2012.Sanz Menndez B. Alteraciones del equilibrio acido basico. Rev Cubana Cir (online) 2006; (45)1, pp. 0-0. ISSN 1561-2945.Garca Nez L., Gonzles L. Terapia de la hiperglucemia inducida por el trauma. Revista de especialidades Mdico-Quirrgicas.[Internet] 2006 [Consultado 1 Febrero 2014]; 11(3): [aprox. 3 p.]. Disponible en: http://www.redalyc.org/pdf/473/47312479010.pdf