ACIDOSIS METABLICA La acidosis metablica puede producirse por efecto del aumento de la produccin endgena de cido (como el lactato o los cetocidos), por la prdida de bicarbonato (como ocurre en la diarrea) o por la acumulacin de cidos endgenos (como ocurre en la insuficiencia renal). La acidosis metablica ejerce efectos notables en los aparatos respiratorio y cardiaco y el sistema nervioso. El descenso del pH sanguneo conlleva un aumento caracterstico de la ventilacin, en especial del volumen de ventilacin pulmonar (respiracin de Kussmaul). La contractilidad cardiaca intrnseca puede estar deprimida, pero la funcin inotrpica puede resultar normal debido a la liberacin decatecolaminas. Es posible la presencia de vasodilatacin arterial perifrica y de venoconstriccin

central; la disminucin de la distensibilidad vascular central y pulmonar predispone a edema pulmonar incluso con cargas mnimas de volumen. La funcin del sistema nervioso central est deprimida, con cefalalgia, letargo, estupor y, en algunos casos, hasta coma. Tambin puede haber intolerancia a la glucosa. Existen dos categoras principales de acidosis metablica clnica: con brecha aninica alta, o con tal variable normal, o la acidosis hiperclormica (cuadros 48-3 y 48-4). CUADRO 48-4 CAUSAS DE ACIDOSIS METABLICA POR BRECHA ANINICA ALTA ACIDOSIS METABLICA: EL TRATAMIENTO

La administracin de soluciones alcalinas para tratar la acidosis metablica se debe reservar para los casos de acidemia intensa, excepto cuando el paciente carece de "HCO3 potencial" en plasma. Esta ltima variable se puede calcular a partir del incremento () de la brecha aninica (AG = G del paciente 10). Es preciso establecer si el anin cido en el plasma es metabolizable (es decir, hidroxibutirato beta, acetoacetato y lactato) o no (aniones que se acumulan en la insuficiencia renal crnica y en caso de ingestin de toxinas). En esta ltima situacin es necesaria la recuperacin de la funcin renal para reponer el dficit de [HCO3], proceso lento y a menudo imprevisible. En consecuencia, los pacientes con acidosis con AG normal (acidosis hiperclormica), con AG ligeramente elevada (acidosis mixta hiperclormica

y con AG) o con AG atribuible a un anin no metabolizable en presencia de insuficiencia renal, deben recibir tratamiento alcalinizante, ya sea por la va oral (NaHCO3 o solucin de Shohl) o intravenosa (NaHCO3), en cantidad suficiente para elevar lentamente la [HCO3] plasmtica hasta valores de 20 a 22 mmol/litro. No obstante, existe controversia con respecto a la utilizacin de alcalinos en los pacientes que presentan acidosis pura con AG debida a la acumulacin de un anin cido orgnico metabolizable (cetoacidosis o acidosis lctica). En general, la acidosis intensa (pH [Na+ + K+], la brecha aninica es negativa por definicin. Esto indica que el nivel urinario de amonio est adecuadamente alto, lo que sugiere que la acidosis tiene una causa extrarrenal. Al contrario, si la brecha aninica urinaria es positiva, la concentracin de amonio en orina ser baja, lo cual sugerir que la acidosis proviene de los riones. La prdida de parnquima renal funcional por enfermedad renal progresiva ocasiona acidosis hiperclormica cuando la tasa de filtracin glomerular (glomerular filtration rate, GFR) se sita entre 20 y 50 ml/min, y acidosis urmica con AG alta cuando la GFR desciende hasta