RESOLUCION 5521 DE 2013

RESOLUCION 5521 DE 2013

Actualiza aclara y define el Plan obligatorio de Salud de los Regímenes Subsidiado y Contributivo y deroga los Acuerdos 029 de 2011, 031 y 034 de 2012.

RESOLUCION 5521 DE 2013

El Nuevo POS 2014 contiene tres (3) anexos:Anexo1 : Medicamentos Anexo 2: Ayudas diagnosticas y procedimientos Anexo 3: Laboratorio Clínico

TERMINOLOGIA EMPLEADASe toman como referencia los siguientes estándares de terminología para identificar las diferentes tecnologías en salud. 1.Clasificación única de procedimientos en salud –CUPS-2. El Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica y Química, de la OMS para medicamentos.3. La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión CIE-10 de la OMS.

GLOSARIO

1. Aparato ortopédico: Es un dispositivo médico utilizado por un paciente afectado por una disfunción o discapacidad del sistema neuromuscular o esquelético.

Ejm: prótesis u órtesis, para reemplazar, mejorar o complementar la capacidad fisiológica o física del sistema u órgano afectado.

2. Atención ambulatoria: Modalidad de prestación de servicios de salud, en la cual toda tecnología en salud se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Esta modalidad incluye la consulta por cualquier profesional de la salud, competente que permite

Diagnóstico

Conducta terapéutica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud.

Procedimientos y tratamientos

GLOSARIO

3. Atención con internación: Modalidad de prestación de servicios de salud con permanencia superior a 24 horas continuas en una IPS. Cuando la duración sea inferior a este lapso se considerará atención ambulatoria. Cuando la duración sea inferior a este lapso se considerará atención ambulatoria, salvo en los casos de urgencia u hospital día.

4. Atención domiciliaria: Modalidad de prestación de servicios de salud extra hospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio o residencia.

GLOSARIO

5. Atención inicial de urgencias: Modalidad de prestación de servicios de salud que busca preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, de usuarios que presenten alteración de la integridad física, funcional o mental, y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad. Comprende:

a. La estabilización de sus signos vitales que implica ubicarlos dentro de parámetros compatibles con el mínimo riesgo de muerte

b. La realización de un diagnóstico de impresión.

c. La definición del destino inmediato

GLOSARIO

6. Cirugía plástica estética, cosmética o de embellecimiento: Procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de mejorar o modificar la apariencia o el aspecto del paciente sin efectos funcionales u orgánicos.

7. Cirugía plástica reparadora o funcional: Procedimiento quirúrgico que se practica sobre órganos o tejidos con la finalidad de mejorar, restaurar o restablecer la función de los mismos, o para evitar alteraciones orgánicas o funcionales.

8. Complicación: Alteración no deseada, que sobreviene en el curso de una enfermedad, agravando la condición clínica del paciente y que puede provenir de los riesgos propios de la atención en salud, de la enfermedad misma.

GLOSARIO

9.Consulta médica: Es la valoración y orientación brindada por un médico a los problemas relacionados con la salud.

Comprende anamnesis, toma de signos vitales, examen físico, análisis, definición de impresión diagnóstica y plan de tratamiento. Puede ser programada o de urgencia según la temporalidad, general o especializada, según la complejidad. Puede ser odontológica o Psicológica.

10. Dispositivo médico

 Instrumento, herramienta, máquina, implemento de prueba o implante que se usan para prevenir, diagnosticar o tratar la enfermedad u otras afecciones. Los dispositivos médicos van desde los depresores hasta los marcapasos del corazón y el equipo de imaginología, preservativos , pruebas de embarazo , ventiladores de UCI, endoscopia, desinfectantes.

GLOSARIO

11. Equipo biomédico: Dispositivo médico operacional y funcional que reúne sistemas y subsistemas eléctricos, electrónicos o hidráulicos, destinado por el fabricante a ser usado en seres humanos con fines de prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación.

Menos aquellos dispositivos médicos implantados en el ser humano o aquellos destinados para un sólo uso.

Ejemplo: Electrocaardiografo, boba de infusión, mesa de cirugía, incubadora, tomógrafo, monitor de signos vitales, equipo de rayos x , etc.

GLOSARIO

12. Hospital Día: Modalidad de prestación de servicios de salud en internación parcial, por un plazo inferior a doce (12) horas, con la intervención de un grupo interdisciplinario integrando distintas actividades terapéuticas, con el objetivo de conseguir la autonomía del paciente sin separarlo de su entorno familiar.

13. Interconsulta: Es la solicitud expedida por el profesional de la salud responsable de la atención de un paciente a otros profesionales de la salud, quienes emiten juicios, orientaciones y recomendaciones técnico-científicas sobre la conducta a seguir con el paciente.

14. Material de curación: Dispositivos y medicamentos que se utilizan en el lavado, irrigación, desinfección, antisepsia y protección de lesiones, cualquiera que sea el tipo de elementos o insumos empleados.

GLOSARIO

15. Órtesis: Dispositivo médico aplicado de forma externa, usado para modificar la estructura y características funcionales del sistema neuromuscular y esquelético.

GLOSARIO

16. Prótesis: Dispositivos médicos que sustituyen total o parcialmente una estructura corporal o una función fisiológica.

17. Paciente con enfermedad en fase terminal: Es la persona que presumiblemente fallecerá en un futuro cercano, como consecuencia de una enfermedad y sin posibilidad de tratamiento curativo.

GLOSARIO

18. Tecnología en salud: Concepto que incluye:

a.Actividades

b. Intervenciones

c.Insumos

d.Medicamentos

e.Dispositivos

f.Servicios

g. Procedimientos

usados en la prestación de servicios de salud

 PUERTA DE ENTRADA AL SISTEMA

El acceso primario a los servicios del POS se hará en forma directa a través de urgencias o la consulta médica y odontológica .

Los menores de 18 años o mujeres en estado de embarazo podrán acceder en forma directa a la consulta especializada pediátrica, obstétrica sin requerir remisión por parte del médico general .

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD Es indispensable la remisión por medicina general,

odontología general o por cualquiera de las especialidades definidas como puerta de entrada al sistema (consulta especializada pediátrica, obstétrica).

Si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario debe continuar siendo atendido por el profesional general, a menos que el especialista recomiende lo contrario en su respuesta.

Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere periódicamente de servicios especializados, puede acceder directamente a dicha consulta especializada sin necesidad de remisión por el médico u odontólogo general.

COBERTURA DEL POS

PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD

El POS cubre todas las actividades o tecnologías encaminadas a :

Protección específica y detección temprana. Prevención de la enfermedad. Condón masculino de látex para la prevención de

infecciones de transmisión sexual -ITS-, VIH/SIDA y planificación familiar.

Los procedimientos de aplicación de los biológicos del PAI(plan inmunización)

La fórmula láctea para niños lactantes menores de seis (6) meses, hijos de mujeres VIH positivas.

RECUPERACIÓN DE LA SALUD

Cubre las tecnologías en salud para el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de todas las enfermedades de los afiliados de cualquier edad.

1.Atención Inicial de Urgencias.

2. Atención ambulatoria.

3. Atención con internación. El POS en habitación compartida, salvo que se indique el aislamiento.

RECUPERACIÓN DE LA SALUD

No existen limitaciones ni restricciones en cuanto al periodo de permanencia en internación, salvo la cobertura de internación para salud mental.

El POS cubre la internación en UCI, intermedios (UCE) y de quemados

RECUPERACIÓN DE LA SALUD

Atención Inicial de Urgencias La cobertura está dada sólo para el ámbito de la

salud y no abarca recursos humanos con finalidad de asistencia o protección social, como es el caso de cuidadores.

las EPS garantizaran las condiciones en el domicilio , es decir si esto implica la necesidad de enseres, camas especiales o adecuaciones del domicilio, su financiación será con cargo a la UPC , siempre que el costo sea igual o menor a la atención con internación hospitalaria.

RECUPERACIÓN DE LA SALUD

Proceso gestación, parto y puerperio: Por la especialidad médica que sea necesaria.

Medicina y terapias alternativas y complementarias Siempre y cuando éstas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su ejercicio

PROCEDIMIENTOSANALGESIA, ANESTESIA y SEDACIÓN. queda incluida además la atención del parto.COMBINACIONES DE PROCEDIMIENTOS. TRASPLANTES. Comprende lo relacionado con los diferentes momentos del trasplante.INJERTOS. Es un procedimiento quirúrgico para trasladar tejido de una parte del cuerpo a otra, o de una persona a otra

PROCEDIMIENTOS INJERTOS:

Autoinjerto o injerto autólogo: es la intervención quirúrgica en la que el receptor y el donante son el mismo individuoEs el material más biocompatible que existe.

Injerto homólogo, Alogénico o Aloinjerto: procedente de otro individuo de la misma especie. Requiere procesado para eliminar su capacidad antigénica. Ej. Hueso de banco, liofilizado y desmineralizado.

Heterólogo o Xenoinjerto: su fuente es de un animal de otra especie, por ejemplo el hueso bovino.

Sintético o Alosplástico: es un material inerte que se utiliza básicamente para proporcionar una matriz que permita el crecimiento óseo.

PROCEDIMIENTOS SUMINISTRO DE SANGRE TOTAL O

DE PRODUCTOS HEMODERIVADOS. ATENCIÓN EN SALUD ORAL. PRÓTESIS DENTALES. Cubre las

prótesis dentales mucosoportadas totales, de acuerdo con la indicación clínica determinada por el odontólogo tratante.

PROCEDIMIENTOS

TRATAMIENTOS RECONSTRUCTIVOS. (funcional).

REINTERVENCIONES: Cubre segunda cirugia que este relacionada con la primera.

MEDICAMENTOS

COBERTURA. Deben coincidir todas estas condiciones según como se encuentren descritas en el listado.

Listado Anexo N°1

MEDICAMENTOS

INDICACIONES AUTORIZADAS. Los medicamentos descritos en el Anexo 01, es para las indicaciones autorizadas por el INVIMA.

PRESENTACIONES COMERCIALES Y EQUIVALENCIAS. La cobertura es independiente de la forma de comercialización, empaque, envase o presentación comercial del medicamento.

MEDICAMENTOS ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS.

Está incluida toda forma de administración de los mismos conforme con la prescripción del médico tratante: Infusión, Enteral, Parenteral, jeringas.

Cubre todo equipo o dispositivo médico para toda forma de administración.

DISPOSITIVOS MÉDICOS

DISPOSITIVOS MÉDICOS. Cubre los insumos, suministros y materiales, incluyendo el material de sutura, osteosíntesis y de curación, y en general, los dispositivos médicos o quirúrgicos, sin excepción.

DISPOSITIVOS MÉDICOS LENTES EXTERNOS. Cubre los lentes

correctores externos, en vidrio o plástico, para el R. Contributivo: 1 vez cada año los de 12 o menores y cada 5 años para los mayores de 12, para el R. Subsidiado: para menores de 21 años y mayores de 60 años, se cubren una vez al año; entre 21 y 60, se cubren 1 vez cada 5 años.

La cobertura incluye la adaptación del lente formulado a la montura, cuyo valor corre a cargo del usuario.

DISPOSITIVOS MÉDICOSKIT DE GLUCOMETRIA: El automonitoreo de

la glucosa con kit para la glucomentría (lanceta, tirillas y glucómetro).

Consiste en obtener una pequeña muestra de sangre, mediante una lanceta, aplicarla a una tira reactiva , par así determinar la concentración de glucosa en sangre. Se utiliza en pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo I y II, especialmente aquellos q requieran insulina.

DISPOSITIVOS MÉDICOSKIT DE OSTOMIA: Son los elementos usados

para el cuidados de enterostomias, contiene los siguientes elementos:

Sistema de barrera: evitan el contacto directo de las heces u liquido intestinal u orina.

Cemento: rellena las superficies que quedan entre la barrera y la piel, así evitar filtraciones.

Bolsa: recolecta heces y liquido.

DISPOSITIVOS MÉDICOS

AYUDAS TECNICASPrótesis ortopédicas internas (endoprótesis) para los procedimientos quirúrgicos incluidos en el POS.Prótesis ortopédicas externas (exoprótesis) para miembros inferiores y superiores, incluyendo su adaptación, así como el recambio por desgaste normal, crecimiento o modificaciones morfológicas.

DISPOSITIVOS MÉDICOSPrótesis de otros tipos para los procedimientos

incluidos en el POS (válvulas, lentes intraoculares, audífonos, entre otros).

Órtesis ortopédicas

Están cubiertas las siguientes estructuras: muletas, caminadores y bastones, las cuales se darán en calidad de préstamo.

COBERTURA DE STENT CORONARIO. Cubre tanto el stent coronario convencional o no recubierto.

SALUD MENTAL

ATENCIÓN DE URGENCIAS EN SALUD MENTAL

PSICOTERAPIA AMBULATORIA (INDIVIDUAL O GRUPAL 30 AL AÑO)PARA LA POBLACIÓN GENERAL Y ATENCION CON INTERNACION.

PSICOTERAPIA AMBULATORIA PARA LAS MUJERRES VICTIMAS DE LA VIOLENCIA: 60 AL AÑO Y ATENCION CON INTERNACION

ATENCIÓN PALIATIVA

Cubre la atención ambulatoria o con internación de toda enfermedad en su fase terminal o cuando no haya posibilidades de recuperación, mediante terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad, terapia de mantenimiento y soporte psicológico.

 

COBERTURAS PREFERENTES Y DIFERENCIALES AGRUPADAS POR CICLOS VITALES PARA PERSONAS

MENORES DE 18 AÑOS

Cobertura diferencial agrupadas por ciclos vitales para menores de 18

Cobertura diferencial agrupadas por ciclos vitales para menores de 18

Cobertura diferencial agrupadas por ciclos vitales para menores de 18

TRANSPORTE Y TASLADO DE PACIENTES El POS cubre traslado acuático, aéreo y terrestre (Ambulancia básica y

medicalizada) en los siguientes casos:

1. Movilización de paciente con patología de urgencias desde el sitio de la ocurrencia hasta la IPS, incluye servicio prehospitalario y apoyo terapéutico en la unidad móvil.

2. Movilización entre IPS´s dentro del país de pacientes remitidos de acuerdo a la limitación de servicios de la IPS remisora. Aplica también en caso de contrarreferencia.

TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO

Cubre el servicio de transporte en medio diferente a ambulancia para acceder a una atención incluida en el POS, no disponible en el municipio de residencia del afiliado.

EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO

ALTO COSTO. Sin implicar modificaciones en la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, entiéndase para efectos del cobro de copago los siguientes eventos y servicios como de alto costo.

EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTOPatologías Régimen contributivo Régimen subsidiado

1. Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea.

2. Manejo Qx de enfermedades del corazón

Manejo Qx de enfermedades cardiacas, incluye las tecnologías en salud de cardiología y hemodinamia para Dx, control y Tto. En casos de Infarto Agudo al miocardio

3. Manejo Qx de enfermedades del SNC

Manejo de afecciones del SNC, Cx plástica en cráneo necesarias, las tecnologías de medicina física y rehabilitación, también en trauma de columna vertebral y/o canal raquídeo que involucren daño de medula y requieran manejo Qx.

EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO

Patologías Régimen contributivo Régimen subsidiado

4. Reemplazos Articulares

5. Manejo médico Qx del paciente quemado

Atención integral al gran quemado, incluye Cx. Plástica, reconstructiva o funcional para Tto. En secuelas, internación fisiatría y terapia física

6. Manejo del trauma mayor

7. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH

Atención a pacientes infectados con VIH/SIDA

EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTOPatologías Régimen contributivo Régimen subsidiado

8. Quimioterapia y radioterapia del cáncer

Atención a pacientes con cáncer

9. Manejo de pacientes en UCI

Internación en Unidad de Cuidados Intensivos

10. Manejo de enfermedades congénitas

11. Diálisis peritoneal y hemodiálisis

Atención de insuficiencia renal aguda o crónica, en atención hospitalaria o ambulatoria

12. Corrección Qx. de la hernia de núcleo pulposo, incluye medicina física y rehabilitación

No aplica 12. Corrección Qx. de la hernia de núcleo pulposo, incluye medicina física y rehabilitación

Concepto: GRAN QUEMADO1. Quemaduras de 2º y 3º grado en mas del 20% del

cuerpo.2. Quemaduras de grosor total o profundo, en cualquier

extensión, que afecten manos, cara, ojos, oídos, pies y perineo.

3. Quemaduras complicadas por lesión por aspiración.4. Quemaduras profundas y de mucosas, eléctricas y

químicas.5. Quemaduras complicadas con fracturas y

traumatismos importantes. 6. Quemaduras en pacientes de alto riesgo: menores

de 5 y mayores de 60.

Concepto: TRAUMA MAYOR

El caso del paciente con lesión o lesiones graves provocadas por violencia exterior, que para su manejo medico-quirúrgico requiera la realización de procedimientos e intervenciones múltiples y que cualquiera de ellos se efectúe en un servicio de alto nivel de complejidad.

EXCLUSIONES DEL POS

• Se excluyen las siguientes tecnologías en salud:

DISPOSICIONES VARIAS

Cobertura especiales para comunidades indígenas: Hogares de paso y guía bilingüe.

Reconocimiento de Tecnologías no incluidas POS( si el costo es menor o igual al de lo incluido en el POS)

Cobertura de Servicios POS ordenados por fuera de la red

Concurrencia de otros Planes de Beneficio.