residencia-examen peru 07

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EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

1. ¿Cuálessonlosprincipalesórganosotejidosenlosqueserealizalagluconeogénesis?:

A) Riñónymúsculo.B) Cerebroehígado.C) Músculoytejidoadiposo.D) Hígadoyriñón.E) Cerebroyrinón.

Respuestacorrecta:D

La gluconeogénesis es el proceso anabólico que permite mantener cifras de glucosa adecuadas durante el ayuno una vez se agotan las reservas hepáticas de glucógeno (glucogenolisis), es decir, tras 8-10 horas de ayuno. El hígado, principal órgano metabólico del organismo, es el responsable de la mayor parte de esta producción de glucosa a partir de aminoácidos funda-mentalmente. El riñón por su parte también puede contribuir incluso a la mitad de la producción de glucosa, lo que justifica la frecuente aparición de hipoglucemia en la insuficiencia renal. En el cerebro, la glucosa se destina a la glucolisis fundamentalmen-te. En el músculo se almacena primero como glucógeno y luego se consume (glucogenolisis).

Bibliografía: PrincipiosdeMedicinaInterna.Harrison.VolI.14ªed.Pág:2365

2. ¿CuáleslafunciónprincipaldelavitaminaE?:

A) Cicatrizacióndelasheridas.B) SíntesisdeColágeno.C) Antioxidante.D) Síntesisdealgunosfactoresdelacoagulación.E) RegulacióndelosnivelesdeCalcioyFósforo.

Respuestacorrecta:C

La vitamina E es un antioxidante que protege a los ácidos grasos poliinsaturados de las membranas y otras estructuras ce-lulares d la acción de los radicales libres, actúa en diversos siste-

mas enzimáticos y tienen papel en la agregación plaquetaria. El resto de funciones de las demás vitaminas se recoge en la tabla adjunta.

3. ¿Cuálde los siguientesmicroorganismosse relacionaconelsíndromeurémicohemolítico?:

A) E.colienteroagregativo.B) E.colienteroinvasivo.C) E.colienterotoxigénicoLT.D) E.colienterotoxigénicoST.E) E.colienterohemorrágico.

Respuestacorrecta:E

Las causas del SHU son variables, muchas veces desconoci-das, y su patogenia todavía no está clara. Dentro de las posibles etiologías conocidas, las infecciosas son las causas más habitua-les, y en concreto, las enterobacterias. E. coli enterohemorrágico (O157:H7) es causa habitual de SHU en la infancia, pero otras posibles bacterias implicadas son Shigella sp, Salmonella sp, Yer-sinia pseudotuberculosis,..y también virus como Coxsackievirus y el VIH.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Nefrología.Pág:38.

4. ¿Cuál de los siguientes minerales ejerce efecto en elcuerpo,sinserconsideradounmineralesencial?:

A) Sílice.B) Flúor.C) Vanadio.D) Níquel.E) Estaño.

Respuestacorrecta:B

El flúor (F) es un mineral componente de los dientes y los huesos. En dosis adecuadas previene la caries dental y aumen-ta la densidad ósea en pacientes con osteoporosis. El flúor que

Pregunta 2. Funciones y estados patológicos de las principales vitaminas.

Vitamina Función Deficiencia Toxicidad

Vitamina B1 oTiamina

• Coenzima en el metabolismo de los carbohidratos, funcionamiento del corazón, nervios y músculos.

• Beri-beri.• Encefalopatía de Wernicke. –

Niacina • Componente de las coenzimas de NAD implicadas en la glucólisis. • Pelagra: diarrea, dermatitis, demencia. –

Vitamina B6 oPiridoxina

• Cofactor en el metabolismo de los aminoácidos. • Polineuripatía, dermatitis, glositis. • Ataxia y neuropatía sensitiva.

Ácido fólico • Formación de glóbulos rojos. • Anemia macrocítica, trombocitopenia, leucopenia, glositis, diarrea. –

Vitamina B12 • Formación de glóbulos rojos. • Anemia perniciosa, polineuropatía, glositis. –

Vitamina C • Interviene en el metabolismo de los aminoácidos y formación de colágeno.

• Escorbuto (hiperquetatosis folicular, petequias, sangrado gingival). –

Vitamina A• Desarrollo de las células de la retina, diferenciación de epitelios, crecimiento óseo, formación de esperma.

• Ceguera nocturna, xeroftalmia, hiperqueratosis folicular, retraso del crecimiento, esterilidad masculina.

• Cefalea (pseudomotor cerebri), astenia, hipercalcemia.

Vitamina D• Absorción de calcio y fósforo en intestino y su utilización en la formación de hueso.

• Raquitismo y osteomalacia. • Hipercalcemia.

Vitamina E • Antioxidante. • Anemia hemolítica, retinopatía, polineuropatía. –

Vitamina K • Formación de factores de coagulación. • Aumento de tiempos de coagulación, sangrado. –

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nos es necesario proviene fundamentalmente de la dieta, pero también puede obtenerse de fluoruros endógenos, por lo que siendo un oligoelemento, no es considerado como esencial. El déficit de níquel (Ni), estaño (Sn) y vanadio (V), producen mani-festaciones patológicas en las plantas y algunos vertebrados, pro o se ha definido su papel en la salud humanA)

Bibliografía: PrincipiosdeMedicinaInterna.Harrison.VolI.14ªed.Pág:559

5. Cuandoseproducelesiónhipotálamohipofisaria,¿cuáleslahormonahipofisariaqueaumenta?:

A) Prolactina.B) GnRH.C) GH.D) FSH,LH.E) TSH.

Respuestacorrecta:A

Las hormonas hipofisarias son liberadas por acción de FAC-TORES LIBERADORES HIPOTALÁMICOS (CRH, GHRH, GnRH, TRH,…) a excepción de la Prolactina, cuya síntesis está inhibida por la acción de un factor hipotalámico, el PIF o Dopamina.

Cuando existe una patología que afecta al hipotálamo o cuando se comprime el tallo hipofisario (como se produce, por ejemplo, en los adenomas de hipófisis) estas sustancias no llegan a su destino, por lo que no se producen las hormonas correspon-dientes, la excepción, una vez más, es la Prolactina, que pierde su inhibición y se sintetiza en exceso.

Pregunta 5. Relacionesentrehipotálamoehipófisis.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Endocrinología.Pág:1y10

6. PacienteconSIDAyneumoníaagudaenquiensesos-pecha infecciónoportunistaporPneumocystiscarinii.¿CuáldelassiguientesmuestrasNOesútilparadeter-minarelagenteetiológico?:

A) Aspiraciónbronquial.B) Muestradeesputoinducido.C) Biopsiapulmonar.D) Muestradesangreparahemocultivo.E) Lavadobroncoalveolar.

Respuestacorrecta:D

Cuando un paciente inmunodeprimido se infecta por Pneu-mocystis carinii (actualmente denominado P. jiroveci) el hongo se replica activamente en el alveolo, llenándolo por completo. Por lo tanto, cualquier prueba por la que tengamos una muestra de ese material alveolar será válida para el diagnóstico.

No hay que olvidar que el Pneumocystis carece de capaci-dad invasiva, por lo que los hemocultivos no serán útiles (siendo ésta la respuesta errónea).

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.InfecciosasyMicrobiología.Pág:37

7. ¿CuáldelossiguientesantimicrobianosNOactúainhi-biendolasíntesisdeproteínas?:

A) Aminoglucósidos.B) Polimixina.C) Tetraciclinas.D) Macrólidos.E) Clindamicina.

Respuestacorrecta:B

Todos los antimicrobianos que se citan en la pregunta (a ex-cepción de la Polimixina) actúan inhibiendo la síntesis proteica. Interfieren en la acción del ribosoma, ya sea en la subunidad 50s (Clindamicina ó Macrólidos) ó sobre la subunidad 30s (Amino-glucósidos ó Tetraciclinas).

La polimixina, por el contrario, tiene como mecanismo de acción la alteración de la permeabilidad de la membrana bac-teriana.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Farmacología.Pág:14

8. Elincrementodelaoxidacióndeácidosgrasosesunacaracterísticade:

A) Ayunoprolongado.B) Lafasepostprandial.C) Aumentodelagluconeogénesis.D) Aumentodelacarnitinapalmitoiltransferasa.E) Hiperglicemia.

Respuestacorrecta:A

Las células precisan de energía para realizar sus procesos vi-tales. En condiciones normales, ésta se obtiene a partir de la glucosa. Existen dos fuentes de adquisición: la alimentación y los depósitos de glucógeno del organismo.

En situaciones de ayuno prolongado, los depósitos de glucó-geno se agotan, por lo que el cuerpo debe recurrir a otra fuente endógena de energía, los Triglicéridos (Ácidos grasos y glicerol).

Los ácidos son oxidados en las mitocondrias, y como resulta-do se obtiene AcetilCoA que puede ser utilizado por las distintas células para obtener energía.

9. Esunfármacoantagonistadedopaminaqueinhibelasecrecióndeprolactina:

A.Menotropina.B) Somatostatina.C) Leiscoprolida.D) Gonadorelina.E) Cabergolida.

Respuestacorrecta:E

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Los agonistas de Dopamina son capaces de disminuir la produc-ción de Prolactina, puesto que simulan los efectos de la Dopamina, inhibiendo la liberación de Prolactina. La Cabergolida constituye uno de los agonistas dopaminérgicos más modernos, con una me-nor tasa de efectos adversos (naúseas, vómitos, fatiga, hipotensión ortostática,…) y una mayor eficacia. Pueden usarse en aquellos ma-croprolactinomas que no respondan a los agonistas clásicos.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.EndocrinologíaPág:12

10. Los efectos antiplaquetarios del ácido acetilsalicílicopersistenpor:

A) 4-6días.B) 1-2días.C) 8-10días.D) 12-14días.E) 16-18días.

Respuestacorrecta:C

Para contestar esta pregunta, el dato más importante que debes conocer es la vida media plaquetaria, que oscila de 8 a 10 días. El ácido acetilsalicílico es un inhibidor irreversible de la ciclooxigenasa plaquetaria (el resto de los AINES la inhiben de forma reversible), por ello sus efectos persisten durante toda la vida de la plaqueta. Al inhibir la COX se inhibe la producción de tromboxano A2 , potente agregante plaquetario, además de vasoconstrictor, que interviene en la hemostasia primaria.

Recuerda que la AAS es un agente analgésico, antipirético, antiinflamatorio y antiagregante plaquetario muy utilizado e in-dicado en enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y enfermedades renales (como glomerulonefritis) y sus principales efectos adversos son los gastrointestinales.

Pregunta �0. Adhesiónyactivaciónplaquetarias.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Hematología.Págs:27-29,33.ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Farmacología.Págs:25-26.

11. EnelPlaneamientoEstratégicoenSalud,losproblemasepidemiológicossoncomponentesdelanálisisdel:

A) Intorno.B) Entorno.C) Proceso.D) Contextoadministrativo.E) Contextoestratégico.

Respuestacorrecta:B

Pregunta 7.MecanismosdeaccióndeAntibióticos.

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La planificación es un proceso cuya intención es definir una serie de metas o fines útiles y luego encontrar los medios para lograrlo, partiendo del análisis de la situación actual. De manera que en la planificación sanitaria, para definir los objetivos de sa-lud en la población, es necesario primero reconocer una serie de necesidades y establecer prioridades, y esto se realiza mediante un análisis de las características del entorno (respuesta B) en el cual se va a llevar a cabo el plan de salud.

Recuerda que se habla de planificación operativa si planifi-camos a corto plazo, por ejemplo para un año, y estratégica si diseñamos un plan de intervención a medio-largo plazo, 5-10 años.

Pregunta ��. Secuenciadelaplanificaciónsanitaria.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.PlanificaciónyGestión.Pág:2.

12. Lahabilitacióndehospitalesesunprocesoqueseca-racterizaporser:

A) Periódico,voluntarioyreservado.B) Periódico,obligatorioyreservado.C) Único,voluntarioydifundido.D) Único,obligatorioyreservado.E) Periódico,voluntarioydifundido.

Respuestacorrecta:D

La habilitación de los hospitales es la herramienta inicial que regula y garantiza la seguridad sanitaria y la calidad asistencial en las unidades de salud. Es un proceso que es único, se estable-cen una serie de estándares de habilitación antes de la apertura de un establecimiento sanitario (conjunto de expectativas para dicho establecimiento predeterminadas por una autoridad com-petente) que garanticen un nivel aceptable de rendimiento y de calidad de la organización. Por todo lo dicho, es un proceso que es obligatorio para todos los hospitales, además de reservado, cada establecimiento tiene sus estándares de habilitación.

13. Delassiguienteslocalizacionesdetuberculosisextra-pulmonar,¿cuáltienemayor probabilidaddecontagiarlaenfermedad?:

A) Laringe.B) Piel.C) Riñón.

D) Intestino.E) Hueso.

Respuestacorrecta:A

La laringe, ya que la tuberculosis es una infección que se transmite a través de pequeñas partículas de aerosol que se que-dan en el ambiente cuando el individuo infectado y bacilífero tose. El individuo susceptible inhala dichas gotitas con el bacilo y se desarrolla la primoinfección que puede ser asintomática, sobre todo en individuos inmunocompetentes. De manera que la infección del árbol traqueobronquial es la que tiene mayor probabilidad de contagiar la enfermedad. El resto de las locali-zaciones se deben a una diseminación hematógena del germen, y el individuo generalmente es poco contagioso.

Recuerda que cuando existe un patrón miliar en la radiogra-fía de tórax, el individuo tiene afectación pulmonar pero es poco contagioso, ya que la tuberculosis miliar se debe a una disemina-ción hematógena. Es típica de ancianos e inmunodeprimidos.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.InfecciosasyMicrobiología.Págs:14-16.

14. DeacuerdoconelanálisisFODAdeunCentroAsisten-cialdelMINSA,lacaracterísticapoblacional“Altatasadeanalfabetismomaterno”correspondea:

A) Oportunidad.B) Fortaleza.C) Riesgo.D) Debilidad.E) Amenaza.

Respuestacorrecta:E

El análisis FODA es una herramienta que sirve para anali-zar la situación competitiva de una organización. Su función es detectar las relaciones entre las variables más importantes para diseñar estrategias adecuadas. Se analizan variables tanto del ambiente externo como interno de cada organización. En el am-biente externo tenemos las amenazas: variables negativas que afectan a la organización (por ejemplo el analfabetismo materno como nuestra pregunta, o la crisis económica y disminución del presupuesto del hospital) y las oportunidades: variables positivas para la organización, por ejemplo los avances médicos y sus apli-caciones. En el ambiente interno están las fortalezas: variables positivas, por ejemplo una plantilla médica de alto nivel, y las debilidades, por ejemplo la falta de comunicación con unidades periféricas.

15. EscaracterísticadelamuertematernaenelPerú:

A) Tasaaltademortalidadde98por100.000nacidosvivos.

B) Lasmujeresquenorecibencontrolprenataltienenigualmortalidadquelascontroladas.

C) Lasmujeresdelárearuraltienenunaprobabilidaddosvecesmayorquelaurbana.

D) Laprimeracausasonlasinfecciones.E) Latasamásaltacorrespondealgrupode30a34

añosdeedad.

Respuestacorrecta:C

Este es un claro ejemplo de pregunta en la que, aunque no haya estudiado el tema en profundidad, con un poco de ló-gica y sentido común acertará fácilmente. Así, en una primera

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Pregunta ��.Patogeniayformasclínicasdelatuberculosis.

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lectura, ya podemos descartar la opción B, dado que las muje-res que siguen un control estrecho del embarazo tienen menos complicaciones (se detectan a tiempo muchos de los posibles futuros problemas del parto). De las otras 4, la C claramente es verdadera, por el mismo motivo, en el área urbana tienen mayor acceso a la atención sanitaria y hospitalaria .Así , aún sin saber las otras, ya la marcaríamos. En cualquier caso, la A es incorrecta (la tasa de mortalidad materna en Perú en 2002 según el minsa fue de 164 por 100.000 RNV), la primera causa de muerte es la hemorragia (D incorrecta) y la mortalidad aumenta con la edad materna (E incorrecta).

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.GinecologíayObstetricia.Pág:55.

16. Sedesearealizarunestudioepidemiológicoparaiden-tificarlosfactoresderiesgodelreciénnacidodebajopeso.Delossiguientesdiseños,elmásadecuadoes:

A) Estudiodecaracterísticasoperativas.B) Seriedecasos.C) Casosycontroles.D) Estudiodeuncaso.E) Estudiodecorrelación.

Respuestacorrecta:C

Nos están pidiendo un estudio en el que intentemos iden-tificar una relación de causalidad entre los factores de riesgo y

la enfermedad (ser recién nacido de bajo peso), que es la defi-nición de un estudio analítico, no observacional (A, B y D inco-rrectas). Dentro de éstos nos centramos en los observacionales, en los que el investigador se limita a observar qué es lo que sucede en un grupo de individuos sin manipular el estudio: son los estudios de cohortes y los de casos y controles (opción C). En efecto, elegiríamos el estudio de casos y controles en los que, partiendo de los casos (recién nacidos de bajo peso) y los contro-les (recién nacidos comparables pero sin bajo peso), se estudia la exposición en ambos a distintos factores de riesgo. Es el mejor diseño para el estudio de la multicausalidad de la enfermedad y para formular nuevas hipótesis etiológicas.

Aproveche para repasar las características de los estudios epidemiológicos.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.EpidemiologíayEstadística.Pág:5-6.

17. Sellamamortalidadinfantilalamortalidaddelosni-ñosmenoresde:

A) 2años.B) 1año.C) 3años.D) 4años.E) 5años.

Respuestacorrecta:B

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS(describen una situación)

ESTUDIOS ANALÍTICOS(analizan hipótesis)

- Series de casos clínicos.- Estudios ecológicos.- Estudios descriptivos de mortalidad.- Estudios descriptivos de morbilidad.- Estudios de prevalencia (estudios transversales).

¿Existe asignación controladadel factor de estudio?

SINO

¿Existe asignaciónaleatoria de los sujetos?

SI NO

ESTUDIO EXPERIMENTAL ESTUDIO CUASI-EXPERIMENTAL

ESTUDIO OBSERVACIONAL

- Ensayo clínico.- Ensayo de campo.- Ensayo clínico cruzado.

- Ensayo comunitario de intervención.- Estudio antes-después.- Estudios controlados no aleatorizados.

¿Elección de los sujetosen función de?

Enfermedad(efecto)

Exposiciónal factor

¿Existe hitoria previade exposición?

SI NO

Estudio decasos-controles

Estudio de prevalencia(transversal)

Estudio decohortes

Pregunta16.Tiposdeestudiosepidemiológicos.

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En esta pregunta sí que hay que tener claros los conceptos y recordar que la tasa de mortalidad infantil es el cociente entre el nú-mero de recién nacidos vivos (RNV) fallecidos durante el PRIMER año de vida y el total de RNV durante un año por 1000 (opción B correcta). Otras tasas que pueden ser susceptibles de ser pregun-tadas y es importante recordar son la tasa de mortalidad neonatal, que se refiere a los RNV fallecidos con menos de 28 días, y la tasa de mortalidad postneonatal, fallecidos entre 1-12meses de edad.


18. Lasiguienteafirmación:“detodosloscasosdefiebretifoideafalleceel5%”,expresaunatasade:

A) Letalidad.B) Mortalidadespecífica.C) Mortalidadgeneral.D) Mortalidadporenfermedadestransmisibles.E) Mortalidadtardía.

Respuestacorrecta:A

En esta pregunta la duda que se plantea seguramente sea entre las opciones A y B, ya que las demás son más generales. La diferencia entre una y otra nos la da el denominador de la tasa, que en la pregunta es “todos los casos de fiebre tifoidea”, es decir, el total de casos de esa enfermedad ese año, que co-rresponde al denominador de la tasa de letalidad (TL). En la tasa de mortalidad específica por causa (TMEC), el denominador está constituido por la población total media de ese año.

TL=Nºmuertosporunaenfermedaddeterminada

x1.000Totaldecasosdeesaenfermedadeseaño

TMEC=Fallecidosporunadeterminadacausa

x1.000Poblacióntotalmediadeeseaño


19. ¿CuáldelassiguientesmedidasdecontroldelDengueesapropiada?:

A) Usodelarvicidas.B) Usoderepelentes.C) Fumigación.D) Cuarentena.E) Eliminacióndecriaderos.

Respuestacorrecta:D

Seguramente se trate de un error tipográfico porque la res-puesta que nos dan como correcta, la cuarentena es la única de las que vienen que NO es apropiada para el control del Dengue. El Dengue es una infección por un virus ARN de la familia flaviviridae que es transmitida por la picadura del mosquito Aedes, y no de persona a persona. La medida más importante para su control es evitar la picadura del mosquito mediante el uso de larvicidas, repe-lente de mosquitos que contenga de 20% a 30% DEET, fumigación y eliminar los lugares donde el mosquito pone sus huevos (criade-ros), principalmente los envases artificiales que acumulan agua.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.InfecciosasyMicrobiología.Pág:34,15.3.

20. LaexpectativadevidaalnacerenelPerúparaelperio-do2000-2005esde:

A) 60,2años.B) 72,5años.C) 65,0años.D) 63,4años.E) 68,8años.

Respuestacorrecta:E

La esperanza de vida al nacer es una estimación del promedio de años que viviría un grupo de personas nacidas el mismo año si los movimientos en la tasa de mortalidad de la región evaluada se mantuvieran constantes. Es uno de los indicadores de la calidad de vida más comunes. Un reciente estudio realizado por el Minis-terio de Salud (Minsa) revela que en el Perú la expectativa de vida aumentó de 63 a 72 años desde 1990 hasta el 2005. Concreta-mente en el periodo 2000-2005, según fuentes de la UNFPA se situó en 69,82 años. La respuesta más correcta es por tanto la E.

ÁREADEMEDICINA

21. Gestanteen ladécimocuarta semana,desdehace se-manaspresentanáuseasyvómitospersistentessinres-puestaaldimenhidrinato,harecibidoenlosúltimos15diassuerosglucosadosporviaEV.Actualmentepresen-ta edema de miembros inferiores, taquicardia, diplo-pía,dificultadparalamarcha,nistagmoyalteracionesmentales.P.A.:100/70;pulso115porminuto.Análisis:Hb9g%,Na:130mEq/L,bilirrubinadirecta:1,4mg%.¿Cuáleslaposibilidaddiagnóstica?:

A) Encefalopatíahepática.B) Pre-eclampsiasevera.C) SíndromeHELLP.D) Hipertiroidismodelagestante.E) EncefalopatíadeWernicke.

Respuestacorrecta:E

Tanto la clínica, presenta la triada clásica de la Encefalopatía de Wernicke: Alteraciones oculares, ataxia y cuadro confusional, como el antecedente de la infusión de suero glucosado (la encefa-lopatía de Wernicke se produce por la carencia de tiamina, nece-saria para el metabolismo neuronal, la infusión de glucosa puede contribuir a agotar los depósitos de tiamina) indican como correcta la respuesta E.El tratamiento consistiría en la infusión de tiamina, recuperándose en primer lugar la afectación ocular, en segundo lugar la marcha y finalmente el cuadro mental, pudiendo persistir inestabilidad en la marcha y confusión, dependiendo el pronóstico fundamentalmente de la precocidad del inicio del tratamiento.

Debes pensar en ella ante un paciente con desnutrición, ge-neralmente alcohólico al que se comienza a rehidratar con suero glucosado y comienza con alteraciones oculares.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Neurología.Págs:45-46

22. Seleccioneelesquematerapéuticoindicadoeneltrata-mientodelabrucelosishumana:

A) Doxiciclinamáscotrimoxazolpor21días.B) Doxiciclinamásrifampicinapor21días.C) Doxiciclinamásestreptomicinapor15días.D) Doxiciclinamásrifampicinapor41d5días.E) Doxiciclinamásgentamicinapor15días.

Respuestacorrecta:D

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Para el tratamiento de la brucelosis es necesaria la combina-ción de antibióticos, durante un periodo prolongado, ya que la brucelosis tiende a alcanzar zonas donde los antibióticos llegan con mayor dificultad.


23. EnunpacienteadultoconVIH,¿Cuáleslaterapiaan-timicrobianadeelecciónparael tratamientode toxo-plasmosisaguda?:

A) Sulfadiacina+Dapsona.B) Pirimetamina+Sulfadoxina.C) Pirimetamina+Sulfadiacina.D) Trimetoprim+Sulfadoxina.E) Sulfadiazina+Dapsona.

Respuestacorrecta:C

La toxoplasmosis es la causa mas frecuente de masa cere-bral (capta contraste en anillo) en el VIH, y la segunda causa de afectación cerebral tras el propio VIH, por lo que es importante conocer el tratamiento: Pirimetamina + Sulfadiazina (respuesta C correcta). La profilaxis se realiza con la misma combinación, siendo efectivo también el cotrimoxazol.

Pregunta ��. Toxoplasmosiscerebral.


24. Varónde47años,alcohólico,consultaporlapresenta-ciónbruscadesdehace72horasdedolorintensoenelhemitóraxderecho;refiereademásfiebre,escalofríosysudoracióndesdehace10días,asícomotospersisten-teconabundanteexpectoraciónmaloliente.Radiogra-fíadepulmones:consolidaciónredondeadaconnivelhidroaéreoenel1/3mediodelhemitóraxderecho.SEenvíamuestrasdeesputoparaexamendirecto,cultivoyBK.¿Cuáldelassiguientesseríalaterapiainicialindi-cada?:

A) Claritromicina+amikacina.B) Ceftriaxona+clindamicina.C)Doxiciclina+amoxicilinaconácidoclavulánico.

D)INH+RFP+PZA+Etambutol.C) Cotrimoxazol+ciprofloxacino.

Respuestacorrecta:B

Nos presentan a un varón con comorbilidad asociada: alco-holismo, y afectación del estado general de 10 días de evolu-ción con una radiografía característica: consolidación con nivel hidroaéreo. La evolución clínica es típica de absceso pulmonar por anaerobios de mecanismo aspirativo (factor de riesgo: al-coholismo). Aparecen síntomas constitucionales, sudoración nocturna, tos, escalofríos, fiebre, dolor torácico pleurítico, ex-pectoración muy maloliente y a veces hemoptoica. En caso de sospecha de aspiración hay que cubrir aerobios (principalmente gram negativos y siempre neumococo) y anaerobios orales. De los propuestos el tratamiento empírico más adecuado es clinda-micina (anaerobios gram positivos y negativos y aerobios gram positivos) asociada a cefalosporinas de 3ª generación para cubrir aerobios gram negativos. Recordar: anaerobios: esputo pútrido, necrosis tisular y cavitación pulmonar.

Pregunta 24. Tratamiento de la neumonía.

Comunitaria

1.Clínicatípica(sinmorbilidadasociada): •Neumococo. •Amoxicilinaclavulánico,telitromicina,levofloxacino,moxifloxacino. •Tratamientooralambulante7-10días.2.Clínicaatípica: •Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella. •Macrólido,telitromicina,doxicilina,levofloxacino,moxifloxacino.3.Pacientesconcomorbilidadasociada: •Neumococoygramnegativos. •Cefalosporinade3ªgeneración,amoxicilina-clavulánico, levofloxacino. •Tratamientohospitalario,i.v.10-21días.4.Pacientesconcriteriodegravedad(MIR99-00,143): •Neumococo,gramnegativosyLegionella(MIR00-01F,199). •Cefalosporinade3ªoamoxicilina-clavulánico,conmacrólido. •Quinolonade3ª(Levofloxacino). •Tratamientohospitalario,UVI.

Nosocomial

•Neumococo,gramnegativos.•Cefalosporinasde3ª,quinolonade3ª(Levofloxacino).•Tratamientoantibióticoprevio/ventilaciónmecánica:-CubrirPseudomonas:cefepima,ceftacidima,imipenem,meropenem, piperacilina-tazobactam,quinolonade3ª(MIR97-98F,109).•SospechadeS. aureus:añadirvancomicina,teicoplaninaolinezolid.

Aspirativa

•Aerobiosyanaerobiosorales.•Amoxicilina-clavulánico,clindamicina,cefoxitina,piperacilina/ tazobactam,imipenem,meropenem(MIR00-01,25;MIR96-97,14).

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Infecciosasymicrobiología.Págs:12-14.

25. Relacionelapatologíainfecciosaconsuetiologíamásfrecuente:

A) Neumoníaatípica.

B) Meningitisbacterianadeladulto.

C) Osteomielitishematógena.

D)Fascitisnecrotizante.

E) Colitispseudomembranosa.

1) EstreptococogrupoA.

2) EstafilococoAureus.

3) Mycoplasmapneumoniae.

4) Clostridiumdifficile.

5) Neumococo.

A) A-3,B-5,C-2,D-1,E-4.B) A-3,B-2,C-1,D-2,E-2.

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C) A-1,B-5,C-5,D-5,E-4.D) A-3,B-5,C-5,D-5,E-4.

Respuestacorrecta:A

La neumonía atípica es la forma de presentación más ha-bitual de Micoplasma pneumoniae, C. pneumoniae, Cpsittacci, C. burnetti y diversos virus. La clínica es subaguda con fiebre, cefalea, mialgias, artralgias y tos seca, con patrón intersticial. La causa más frecuente de meningitis bacteriana del adulto es el neumococo. El origen hematógeno es el más habitual en la osteomielitis y el microorganismo más habitual, aislado en el 50% de los casos, Estafilococo Aureus. La fascitis necrotizante, infección localizada en el plano facial superficial, esta producida por Estreptococo grupo A y además se ha demostrado que suele tener una etiología mixta (bacterias aerobias y anaerobias). La colitis pseudomembranosa es un cuadro que se da en sujetos que han realizado tratamiento con antibióticos que destruyen la flora saprofita intestinal, persistiendo Clostridium difficile.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Infecciosasymicrobiología.Págs:12,21,20,19.ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Reumatologia.Pág:50.

26. Unacapacidaddetransferenciademonóxidodecarbono(DLCO)elevadaessugestivade:

A) Hemorragiapulmonar.B) Anemia.C) Hemoglobinopatía.D) Enfisemapulmonar.E) Neuropatíaintersticial.

Respuestacorrecta:A

La DLCO es la medida de difusión del CO. El CO difunde a través de la membrana alveolocapilar y se une a la Hb de los hematíes que pasan por los capilares alveolares. Si hay más can-tidad de Hb a la que pueda unirse la DLCO aumenta como en la hemorragia alveolar, pues la Hb de los htíes vertidos en el alveo-lo también capta CO y por tanto disminuye en el aier espirado y la DLCO se eleva. Por el contrario si se destruye la membrana alveolocapilar o se produce fibrosis (enfisema, Enfermedades in-tersticiales) disminuye la DLCO, si disminuye la concentración de Hb (anemia) y disminuye la fijación de CO, aparecerá un valor de DLCO falsamente bajo.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Neumologíaycirugíatorácica.Pág:12.

27. Varónde45años,conHTAsostenidade139/85,sinan-tecedentesdetabaquismoniobesidad.Lípidosnorma-les.Ecocardiograma:hipertrofiaventricular izquierda.¿Cuáleslaterapiamásindicada?:

A) Amlodipino.B) Enalapril.C) Hidroclorotiazida.D) Terapianofarmacológica.E) Diltiazem.

Respuestacorrecta:B

El tratamiento de la HTA se ha de realizar en todos los pa-cientes con PAS mayor a 140 y/o PAD mayor de 90. Cuando con las medidas generales no es suficiente para su control o si hay

daño orgánico establecido como en este caso se debe añadir algún fármaco hipotensor. En este caso, de entre los fármacos de primera línea que se utilizan en la HTA: IECAs, betabloqueantes, calcioantagonistas o diuréticos tiacídicos, son de elección los IE-CAs porque el paciente presenta hipertrofia ventricular izquier-da que puede originar disfunción ventricular, y los IECAs dismi-nuyen la producción de Angiotensina II ( potente vasoconstrictor implicado en la proliferación y fibrosis del músculo ventricular) previniendo el remodelado adverso del ventrículo.

Pregunta 27. Utilización de fármacos antihipertensivosen diferentes situaciones clínicas.

FármacoSituación clínica

Favorable a su usoContraindicaciones

Betabloqueantes

•Hipertensiónsistólica.•Cardiopatíaisquémica.•Taquiarritmias.•Insuficienciacardíaca.•Tirotoxicosis.

•Asma.•Claudicaciónsevera.•Bradiarritmias.

IECA•Insuficienciacardíaca.•Diabéticos.•Cardiopatíaisquémica.

•Embarazo.•Estenosisbilateralarteriarenal.•Hiperpotasemia.

Diuréticos•Insuficienciacardíaca.•Ancianos.

•Gota.

Antagonistascalcio

•Angina.•Ancianos.•HTAsistólica.

ARA-II•IntoleranciaIECA.•Insuficienciacardíaca.•Hipertrofiaventricular.

•IgualIECA.

�-bloqueantes •Hipertrofiaprostática. •Hipotensiónortostática

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.CardiologíayCirugíaCardiovascular.Pág:79.

28. ¿Cuáleslaconductaterapéuticadeelecciónenunpa-cientevarónde45añosdeedad,condiagnósticodeendocarditisbrucelósica,quepersistefebrilpesealusodedosisterapéuticasdedoxiciclina,rifampicinayco-trimoxazolportressemanas,notándoseademásqueseagregainsuficienciacardíaca?:

A) Cambioenlaterapiaantimicrobiana.B) Añadiralaterapéuticacorticoidessistémicos.C) Intervenciónquirúrgicavalvular.D) Tratamientodelainsuficienciacardíacayobservación.E) Mantenerlaterapiaprescritaportressemanasmás.

Respuestacorrecta:C

Está indicado el recambio valvular quirúrgico por presentar una endocarditis bacteriana complicada con insuficiencia car-diaca.

Además, la endocarditis brucelósica es una de las etiologías en las que con mayor frecuencia hay que considerar un trata-miento quirúrgico. No obstante, se comienza con tratamiento médico con doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol tres meses, añadiendo estreptomicina el primer mes. Otra indicación que reúne este paciente para la cirugía, es persistir febril a pesar de tratamiento antibiótico adecuado.

Es importante recordar las situaciones en las que se debe considerar el recambio valvular en una endocarditis:

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Pregunta 28. Indicaciones de cirugía en la endocarditis infecciosa.

Válvula nativa Válvula protésica

•Insuficienciacardíacaporinsuficienciaaórticaaguda.•Insuficienciacardíacaporinsuficienciamitralaguda.•Fiebrepersistenteyconfirmacióndebacteriemiadurantemásde8díasapesardetratamientoantibióticoadecuado.•Hallazgosqueindiquenpropagaciónlocal: -Abscesos.-Pseudoaneurismas.-Fístulas.-Roturadevelos.-TrastornosdeconducciónAV.•Emboliarecurrente.•Infecciónporgérmenesresistentesafármacos(hongos,Brucella,Coxiella)oconelevadopotencialdestructor.•Vegetaciones>10mmenválvulamitraloqueaumentendetamañopeseatratamiento.

•Presentacióntemprana(<12mesestraselimplante).•Presentacióntardíaencasode:-Disfunciónprotésica (fugasperivalvularesu obstrucción).-Hemocultivospositivos persistentes.-Abscesos.-Trastornosdeconducción.-Emboliasderepetición.-Vegetacionesgrandes (especialementeencasode estafilococos).

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.InfecciosasyMicrobiología6ªEdición.Pág:9.

29. ¿CuáldelassiguientesenfermedadesNOseasociaconinsuficienciaaórtica?:

A) Espondilitisanquilopoyética.B) Aneurismadisecantedelaaorta.C) Sífilis.D) Arteritisdecélulasgigantes.E) Sarcoidosis.

Respuestacorrecta:E

Una insuficiencia aórtica puede deberse a una destrucción de la válvula o a una patología de la raíz de la aorta, en la cual se produzca una dilatación del anillo aórtico.

Esta última situación la podemos encontrar en:• El aneurisma disecante de la aorta, bien por tener inicio en

un aneurisma de la raíz aórtica, o por la progresión proximal de la disección.

• La sífilis, ya que en su periodo terciario presenta manifesta-ciones cardiovasculares entre las que se incluye un aneuris-ma de la aorta torácica ascendente.

• La arteritis de células gigantes, ya que produce una inflama-ción vascular (vasculitis) de vasos de mediano y gran calibre, por lo que puede afectar a la aorta.

• La espondilitis anquilopoyética. En pacientes con enferme-dad evolucionada puede encontrarse inflamación de la raíz aórtica.

Pregunta 29. Causas más frecuentes de insuficiencia aórtica.

Aguda Crónica

ValvularEndocarditis

infecciosaFiebrereumática

Por dilatacióndel anillo

Diseccióndeaorta EnfermedaddeMarfan

Las manifestaciones cardiovasculares de la sarcoidosis, sin embargo, incluyen arritmias, bloqueos, angina, fallo congestivo y muerte súbita, pero no insuficiencia aórtica.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.CardiologíayCirugíaCardiovascular.ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Reumatología.

30. Pacientede18añosdeedad,acudealaconsultapor-queenlosúltimosseismesespresentótresepisodiosde crisisparcialesmotoras congeneralización secun-dariayparálisisdeToddpostictal.Antecedente fami-liar:madreytíosufrieronepilepsiadurantelaniñez.ElexamenneurológicoesnormalytraeunTACcerebralinformadacomonormal.Laindicaciónterapéuticamásadecuadaserá:

A) Observaciónhastalapresentacióndeotracrisis.B) EsperarelresultadodeunEEG.C) Iniciartratamientoconfenobarbital.D) Iniciartratamientoconcarbamazepina.E) Iniciartratamientoconfenitoína.

Respuestacorrecta:D

Nos presentan un paciente con crisis bien definidas, en el que hemos descartado razonablemente causas secundarias con los datos que nos aportan (examen neurológico y TAC normal, así como los antecedentes familiares).

Las respuestas A y B pretenderían completar el estudio. To-dos los pacientes con un trastorno convulsivo deben someterse a un EEG. Sin embargo, en este paciente que ha presentado tres crisis previas bien definidas, no es conveniente esperar al resultado sin iniciar tratamiento, ya que el EEG probablemente no modificará nuestra actitud posterior, y estaríamos corriendo el riesgo de nuevas crisis durante ese tiempo. Por la misma razón descartamos la respuesta A.

Parece más adecuado, por tanto, iniciar tratamiento. El tra-tamiento de elección de las crisis parciales (simples, complejas y secundariamente generalizadas) es la carbamacepina.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.NeurologíayNeurocirugía.

31. Pacientede54añosquedosmesesdespuésdehabersufridounaenfermedadcerebrovascularhemorrágica,nopuedehablarnihacermovimientosvoluntarioscor-porales (miembros, cara, faringe)quepuedan indicarque está despierto; sin embargo, mantiene los movi-mientosocularesverticalesylaelevacióndelospárpa-dos, loquepermite lacomunicaciónconelexamina-dor.¿Cuáleseltérminomásadecuadoparacalificarelestadodelpaciente?:

A) Estupor.B) Mutismoacinético.C) Catatonia.D) Enclaustramiento.E) Coma.

Respuestacorrecta:D

Nos presentan un cuadro clínico típico de síndrome de “loc-ked in” o cautiverio o enclaustramiento. Hay que reconocerlo por cursar con tetraplejia y característicamente sólo conservan la motilidad ocular en el plano vertical y el parpadeo.

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Puede ser secundario a mielinolisis central pontina (hipona-tremia rápidamente recuperada), infarto (trombosis de la basi-lar), tumor, hemorragia (como en este caso), o traumatismo.

Bibliografía:ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.NeurologíayNeurocirugía.

32. Mujerde22años,presentafatiga,coluriayfiebremo-derada desde hace 3 meses. Al examen físico: telan-giectasias en tórax anterior, hígado palpable a 4 cmdelrebordecostal,doloroso,bazopalpablea2cmdelrebordecostal.Análisis:TGO:780U;bilirrubinatotal:10mg%;bilirrubinadirecta:6mg%;fosfatasaalcalina:150U/L,albúmina:2,5g%,globulinas:6,5g%,tiempode protrombina: 14 segundos. Aglutinaciones negati-vas.SerologíanegativaparahepatitisDyC.Anticuer-posantimúsculoliso:positivos.¿Cuálessupresuncióndiagnóstica?:

A) Cirrosisbiliarprimaria.B) Hepatitiscrónicaautoinmune.C) Colangitisesclerosante.D) Cirrosisbiliarsecundaria.E) Cirrosismicronodularnutricional.

Respuestacorrecta:B

En este caso clínico se plantea el diagnóstico diferencial de una colestasis crónica en una mujer joven. El dato clave está en la presencia de anticuerpos antimúsculo liso que nos orientarían desde un principio a una enfermedad autoinmune, por lo que descartaríamos las opciones D y E, así como la opción C en su forma secundaria. La colangitis esclerosante primaria se descarta razonablemente por no tratarse de un caso clínico de una en-fermedad inflamatoria intestinal (75% de los casos) ni presentar p-ANCA positivos (65% de los casos). Aunque el dato clínico de la fatiga es sugestivo tanto de cirrosis biliar primaria (opción A) como de hepatitis autoinmune, la ausencia de anticuerpos antimitocondriales (90% de las CBP) junto a la hipergammaglo-bulinemia y los AML positivos nos harían pensar que con mayor probabilidad se trata de una hepatitis autoinmune (opción B).

Pregunta 32. Autoanticuerpos y clasificación de la HAI.

HAI tipo 1 HAI tipo 2 HAI tipo 3Otros autoan-

ticuerpos

• Antinucle-ares(ANA).

• Anti-mús-culoliso(AML).

• Anti-LKM1.

• Anti-citosolhepático1.

• p-ANCA.

• Anti-Agsolublehepático(SLA).

• Antipro-teínasdehígadoypáncreas(LP).

Antireceptordelaasialogl-

icoproteínaespecíficahepática.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.DigestivoyCirugíaGeneral.Págs:63y70-71.

33. Elmisoprostol,derivadodelaprostaglandinaE1,estámejorindicadopara:

A) Prevenireldañomucosogastroduodenalprovoca-doporAINE.

B) Cicatrizarlaúlcerapépticaduodenal.C) TratarelsíndromedeZollinger-Ellison.

D) LaerradicacióndelHelicobacterpylori.E) Tratarlaesofagitisporreflujo.

Respuestacorrecta:A

El misoprostol es un fármaco cuyas indicaciones en la actua-lidad se ha visto restringidas por los múltiples efectos secunda-rios que provoca: diarrea, dolor abdominal y aborto (razón por la cual está especialmente desaconsejado en mujeres en edad fértil) Existen fármacos menos nocivos y más eficaces para la ma-yoría de las patologías en las que antes se empleaba. Por ello, hoy su principal indicación es la prevención de úlceras (sobre todo gástricas) asociadas a la ingesta de AINEs

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.DigestivoyCirugíaGeneral.Pág:19.ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Farmacología.Pág:26.

34. Varónde17años,consultaporhematuriatotalarepe-ticióndesdehaceunaño,avecessedesencadenaporocurrencia de faringoamigdalitis. PA: 100/70. Examende orina: abundantes hematíes, algunos dismórficos.Creatinemia:0,8mg%.Antiestreptolisinas:200UT.Hb:12%.Urogramaexcretorio:normal.ComplementoC3:95mg/dl.¿Cuálessuposibilidaddiagnóstica?:

A) Glomerulonefritisporvasculitis.B) Glomerulonefritispostinfecciosa.C) Glomerulonefritismembranoproliferativatipo2.D) Glomerulonefritisrápidamenteprogresiva.E) NefropatíaporIgA.

Respuestacorrecta:A

Caso clínico típico de la Glomerulonefritis mesangial IgA, la más frecuente en área mediterránea. El sexo masculino, la edad (segunda década de la vida) y las características de la hematuria (recidivante y coincidente con episodios de infección en las pri-meras 24 horas) deben hacerte sospechar inmediatamente en una Nefropatía IgA. El dato de que los hematíes sean dismórficos co-rrobora el origen glomerular de la hematuria. La única de las op-ciones que podría hacerte dudar (por el dato del ASLO elevado) es la B pero recuerda que la GN postinfecciosa es una enfermedad aguda (no recidivante con cada infección) y que el complemento tendría que estar bajo y no normal como en este caso.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Nefrología.Págs:27-28.

35. De las siguientesopciones, ¿cuálessoncausasdehi-perprolactinemia?:

1) hipotiroidismosecundario.2) insuficienciarenalcrónica.3) hipotiroidismoprimario.4) embarazo.5) cirrosis.6) fármacosagonistasdeladopamina.

A) 1,3,4,5.B) 1,2,3,4.C) 2,3,4,5.D) 1,2,4,6.E) 2,3,4,6.

Respuestacorrecta:C

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El embarazo es una causa importante de aumento fisiológico de la prolactina (al igual q la lactancia) dependientes del estimu-lo de los estrógenos. En la insufiencia renal crónica se elevan las concentraciones de PRL por la disminución de su eliminación periférica y en la cirrosis debido al acumulo de estrógenos por su incorrecta aclaración. Conociendo estas tres causas ya hubié-ramos contestado la pregunta. En cuanto al hipotiroidismo, lo importante es recordar que el aumento de PRL en estos casos se debe al aumento de TRH, estimulador de la producción de TSH y ligeramente de la PRL, por lo que tan solo se produce en el pri-mario. La Dopamina es un inhibidor de la producción de PRL, por lo que son los fármacos con acción anti dopaminergicos los que causan hiperprolactinemia.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía5ªEd.Endocrinología.Pág:13.

36. Mujerde72años,condebilidadmarcadaqueleimpi-decaminar,diarreasde3mesesdeduración,pérdidade 15kg de peso en un año. Antecedentes no contri-butorios.Alexamen:palidezseveradepielymucosas,glositis,edemademiembrosinferiores.Hb:4g%,VCM130,UCM:37;leucocitos2500plaquetas:25000;crea-tinemia: 1mg%, glucosa:160mg%; lamina periférica:macrocitosis ypolisegmentaciondeneutrofilos. ¿cuálessuposibilidaddiagnóstica?:

A) Leucemiaagudaaleucemica.B) Anemiamegaloblasticapordéficitdefolatos.C) Aplasiamedular.D) Anemiamegaloblastica.E) Púrpuratromboticatrombocitopenica.

Respuestacorrecta:D

La mujer de la pregunta tiene una pancitopenia con una anemia macrocitica (vcm>100). A la hora de buscar la causa, la pregunta nos da un dato que en el MIR es muy característico de las anemias megaloblasticas, y q nos debería orientar inme-diatamente, la polisegmentación de neutrofilos. Recordar q las anemias megaloblasticas son causa de pancitopenia, debido a la hematopoyesis ineficaz y que se dan por déficit de folatos y por déficit de cobalamina, sin embargo solamente el déficit de esta ultima provoca sintomatología neurológica como la que presen-ta esta paciente, por lo que entre la opción B es incorrecta.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Hematologia.Pág:6.

37. Elmarcadorclínicodelavasculitisleucocitoclasticaes:

A) Excoriaciónneurótica.B) Petequias.C) Equimosis.D) Eritemanodoso.E) Púrpurapalpable.

Respuestacorrecta:E

La vasculitis leucocitoclastica es una vasculitis de pequeño vaso y por lo tanto vamos a ver predominantemente su efecto en la piel. La inflamación del vaso, provoca la extravasación de pequeñas cantidades de hematíes al tejido subcutáneo, que es lo que llamamos púrpura. Destacar que la púrpura es aquí pal-pable, justamente por el componente inflamatorio de la vasculi-tis; y habría que diferenciarlo de la púrpura no palpable que se daría por causa del fallo del otro componente de la hemostasia primaria, las plaquetas, tal seria el caso de la PTT. Recordar q la

vasculitis leucocitoclastica es el sustrato de la vasculitis por hiper-sensibilidad y de la púrpura de Schönlein Henoch. Las petequias y la equimosis también son extravasaciones de hematíes, pero en el primero en un numero mucho menor y en lo segundo, mucho mayor (seria el cardenal).

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Reumatología.Pág:10.

38. Un paciente con diagnóstico de miastenia gravis lle-gaporsuspropiosmediosalserviciodeEmergencia,presentamarcadadebilidadmuscularorofacial y res-piracióndisneicaconfrecuenciarespiratoriade40porminuto.Laprimeramedidaterapéuticaserá:

A) Administrarcolinesterasicosporvíaparenteral.B) Iniciartratamientoconcorticoides.C) Brindarasistenciaventilatoria.D) Administrarantibióticos.E) Realizarplasmaferesis.

RespuestacorrectaC

Es importante que tengamos en cuenta en todo momento cuales son las prioridades médicas ante un paciente, siguiendo la regla del ABC (Airway, Breathing, Circulation). En la pregunta, estamos ante una crisis miastenica donde la debilidad muscular provoca una insuficiencia respiratoria, y el paciente está en cla-ro distress (FR 40resp/min.),lo primero será brindarle asistencia ventilatoria y luego ya le ofreceremos el tratamiento especifico.

Pregunta ��. Tratamientodelasdistintasformasdemiasteniagravis.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.NeurologíayNeurocirugía.Pág:54.

39. ¿Cuáles de los siguientes gérmenes son los más fre-cuentescausantesdeneumoníaintrahospitalaria,enlaunidaddecuidadosintensivos?:

A) Mycoplasmapneumoniae,Estafilococoaureus.B) Estafilococoaureus,Pseudomonasaeruginosa.C) Neumococo,Pseudomonasaeruginosa.

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D) Neumococo,Estafilococoaureus.E) Mycoplasmapneumoniae,Pseudomonasaeruginosa).

Respuestacorrecta:B

Pregunta 39. Tratamiento de la neumonía.

Comunitaria

1.Clínicatípica(sinmorbilidadasociada): •Neumococo. •Amoxicilinaclavulánico,telitromicina,levofloxacino,moxifloxacino. •Tratamientooralambulante7-10días.2.Clínicaatípica: •Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella. •Macrólido,telitromicina,doxicilina,levofloxacino,moxifloxacino.3.Pacientesconcomorbilidadasociada: •Neumococoygramnegativos. •Cefalosporinade3ªgeneración,amoxicilina-clavulánico, levofloxacino. •Tratamientohospitalario,i.v.10-21días.4.Pacientesconcriteriodegravedad(MIR99-00,143): •Neumococo,gramnegativosyLegionella(MIR00-01F,199). •Cefalosporinade3ªoamoxicilina-clavulánico,conmacrólido. •Quinolonade3ª(Levofloxacino). •Tratamientohospitalario,UVI.

Nosocomial

•Neumococo,gramnegativos.•Cefalosporinasde3ª,quinolonade3ª(Levofloxacino).•Tratamientoantibióticoprevio/ventilaciónmecánica:-CubrirPseudomonas:cefepima,ceftacidima,imipenem,meropenem, piperacilina-tazobactam,quinolonade3ª(MIR97-98F,109).•SospechadeS. aureus:añadirvancomicina,teicoplaninaolinezolid.

Aspirativa

•Aerobiosyanaerobiosorales.•Amoxicilina-clavulánico,clindamicina,cefoxitina,piperacilina/ tazobactam,imipenem,meropenem(MIR00-01,25;MIR96-97,14).

Pregunta 39. Etiología según factores epidemiológicos y comorbilidad.

• Diabetes: S. pneumoniae, S. aureus.• EPOC: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catharralis, C.

pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.• Alcoholismo: S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus,

anaerobios, Legionella.• Hepatopatíacrónicaoinsuficienciarenal: BGN, Haemophilus

influenzae.• Gripe: neumococo, S. aureus, Haemophilus influenzae.• Exposiciónaganado: Coxiella burnetii.• Exposiciónaaves: Chlamydophila psittaci.• Aparatosderefrigeración: Legionella pneumophila.• Ahogamientoenaguadulce: Aeromonas hydrophila.• Ahogamientoenaguasalada: Francisella philomoragia.• Campamentosmilitares: adenovirus tipos 4 y 7, Mycoplasma

pneumoniae.• EstanciaprolongadaenUVI: Pseudomonas aeruginosa, Acine-

tobacter spp.• Broteepidémico(hotel,hospital,residenciacercadeunlugar

deexcavaciones): L. pneumophila.• Neutropenia: P. aeruginosa, enterobacterias, S. aureus.• Hipogammaglobulinemiagrave: S. pneumoniae, Haemophilus

influenzae, S. aureus.• Hospitalización: BGN, S. aureus.• Tto. crónico con glucocorticoides: Aspergillus, S. aureus, M.

tuberculosis, Nocardia.

Los gérmenes que causan con mayor frecuencia neumonía nosocomial o intrahospitalaria son los bacilos Gram negativos, so-bre todo de la familia Enterobacteriaceae y Pseudomonas aeru-

ginosa, y los cocos Gram positivos como Estafilococo aureus (re-spuesta B correcta). Es importante saber que P.aeruginosa requiere una cobertura antibiótica específica y que el Estafilococo aureus en este tipo de neumonías suele ser resistente a meticilina.

A propósito de esta pregunta conviene recordar los agentes etiológicos de neumonías extra e intrahospitalarias según fac-tores epidemiológicos y comorbilidades, así como el tratamiento antibiótico de cada una de ellas.


40. ¿Cuál es la articulación que se afecta con mayor fre-cuenciaenlacondrocalcinosis?:

A) Rodilla.B) Sacroilíaca.C) Escapulohumeral.D) Interfalángicadistal.E) Interfalángicaproximal.

Respuestacorrecta:A

La artropatía por depósito de pirofosfato cálcico dihidratado se denomina también condrocalcinosis por el hallazgo radioló-gico de una fina línea de calcificación en cartílagos articulares, en fibrocartílagos intraarticulares y ligamentos (es típica la calcifi-cación del ligamento triangular del carpo). Es una artritis micro-cristalina que afecta principalmente a grandes articulaciones de carga, sobre todo a la rodilla (respuesta A correcta). Predomina en ancianas y suele cursar asintomática. Otras formas de pre-sentación: monoartritis aguda o pseudogota (similar a la gota. Diferencias con ésta: mujeres; rodillas, carpos, tobillos; cristales con birrefringencia débil positiva y condrocalcinosis radiológica), artropatía crónica (semejante a la artrosis, pero más simétrica, inflamatoria y diferencias radiológicas), poliartritis (similar a la A.R), espondilitis (similar a la E.A), destructiva (similar a artro-patía de Charcot). En jóvenes deben descartarse alteraciones metabólicas (sobre todo las “4 H”: hiperparatiroidismo 1º, he-mocromatosis, hipofosfatasia e hipomagnesemia).

A propósito de esta pregunta recordar las características dife-renciales de las distintas artritis microcristalinas.

Bibliografía:ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Reumatología.Pág:17.

ÁREADECIRUGÍA

41. ¿Cuáldeestosmaterialesquirúrgicosnoesabsorbible?:

A) Polipropileno.B) Poliglicólico.C) Poliglactina.D) Poligluconato.E) Polidioxanon.RespuestacorrectaA.

Los materiales quirúrgicos anteriores hacen referencia a ti-pos de hilos de sutura. Entre ellos, el único que no es absorbible es el polipropileno (respuesta A correcta) debido a que es un polímero inorgánico de características similares al nylon. Los de-más, están compuestos por polipéptidos o polisacáridos, que al ser susceptibles a hidrólisis enzimática son absorbibles. Los usos de estos hilos de sutura son diferentes porque mientras que los absorbibles se utilizan para suturas profundas, dérmicas y subcu-táneas, los no absorbibles se emplean para suturas superficiales y deben retirarse después.

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42. Laheridadepielqueseacompañadedesgarrodelostejidosconpérdidadesustanciayexposicióndeltejidocelularsubcutáneo,sedenomina:

A) Penetrante.B) Avulsiva.C) Transfixiante.D) Empalamiento.E) Contusa.

RespuestaCorrecta:B

Para responder a esta pregunta es necesario conocer algunas nociones de terminología médica. De acuerdo con ello, las heri-das que producen desgarros y arrancamientos de tejidos con pér-dida de sustancia se denominan heridas avulsivas (respuesta B co-rrecta). Una herida se considera penetrante (respuesta A) cuando es estrecha y profunda y afecta a órganos viscerales. Una herida transfixiante (respuesta C) es aquella que traspasa tejidos blandos de dentro a fuera. Por último, una herida contusa (respuesta E) es la que se produce por un traumatismo con un objeto romo.

43. Durante la intervenciónquirúrgicaenunpacientede13añosdeedadporapendicitisagudacongestiva,ac-cidentalmenteseproduceunaperforaciónmínimadelcolon.¿Cómoseclasificalaheridaquirúrgica?:

A) Suciacontaminada.B) Contaminada.C) Limpia.D) Sucia.E) Limpiacontaminada.

Respuestacorrecta:E

Pregunta 43. Clasificación de las cirugías en funcióndel grado de contaminación.

LIMPIANocontactocontuboresp.,digestivonigenitourinario

NotraumáticoNoprofilaxis

LIMPIA-CONTAMINADA

Seabretubodigestivo,respiratorioogenitourinariodeforma

controlada,sinsalidadematerialSíprofilaxis

CONTAMINADA

Salidadecontenidodeltubodigestivo,cirugíabiliarconbilisinfectada;cirugíagenitourinaria

conorinainfectada

Síprofilaxis

SUCIA SalidadepusohecesTratamientoantibiótico

Pregunta 40. Artritis por Microcristales.

�5


La cirugía de la apendicitis aguda se considera una cirugía limpia contaminada, por tratarse de una apertura controlada del tubo digestivo pero sin salida de material (respuesta E correcta). En el caso de una cirugía contaminada deberían precisar la ex-istencia de una salida de contenido del tubo digestivo (respuesta B incorrecta) Recuerda que en estos dos tipos de cirugía, está in-dicada la profilaxis antibiótica preoperatoria. Recuerda también que si existe salida de pus o heces estaríamos ante una cirugía sucia, en cuyo caso se dan antibióticos pero no como profilaxis sino como tratamiento.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Digestivo.Pág:86.

44. Paciente en el sexto día postoperatorio por peritonitisdebidaaperforacióntraumáticadecolon.Laheridaope-ratoriapresentavesículashemorrágicasenlasuperficiedelapiel.Alexplorarlaheridaseencuentraaponeurosisedematosadecolorgrispizarraytejidocelularsubcuta-neoesfacelado.Elprobablediagnósticoes:

A) Gangrenagaseosa.B) Abscesodeheridaporgramnegativos.C) Fasceítisnecrotizante.D) Celulitisporestreptococo.E) Flemón.

Respuestacorrecta:C

Se trata de una fascitis necrotizante producida por Steptoco-co grupo A (Streptococcus pyogenes). Aunque es cierto que este tipo de infección ocurre con mayor frecuencia de forma precoz tras la cirugía (24-48h), hay dos datos que apoyan claramente el diagnóstico: las vesículas cutaneas sobre base eritematosa, y la característica extensión por el espacio interfascial (respuesta C correcta). Por su parte, la gangrena gaseosa, producida por Clos-tridium perfringens sí respeta los planos fasciales (respuesta A in-correcta). La respuesta D es incorrecta, ya que en el caso de una celulitis no existiría invasión fascial y hablarían de piel caliente y edematosa como piel de naranja en miembros inferiores.

Pregunta ��. Fascitisnecrotizantetrassafenectomía.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Infecciosas.Pág:20.

45. Las adherencias postoperatorias son complicacionesqueseobservanconmayorfrecuencialuegode:

A) Yeyunostomías.B) Colecistectomías.C) Gastrectomías.

D) Operacionespélvicas.E) Colostomías.

Respuestacorrecta:D

Las adherencias postoperatorias aparecen con mucha fre-cuencia tras operaciones del aparato genital femenino, como por ejemplo tras una histerectomía o tras el tratamiento quirúr-gico de cánceres ginécologicos. Son una causa importante de esterilidad de causa femenina y la causa más frecuente de dolor crónico de origen pélvico en la mujer. Recuerda que las adhe-rencias postoperatorias son la primera causa de obstrucción de intestino delgado.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.DigestivoyCirugíageneral.Pág:41.UsandizagaVol.II.Capítulo3.

46. Pacientede35añosdeedadseencuentraeneltercerdíapostoperatoriodecolecistectomíasincolangiogra-fía intraoperatoria, cursa con ictericia progresiva. Elestudio ecográfico muestra dilatación de la vía biliarprincipalconcálculode1,5cmdediámetro.Elproce-dimientomásrecomendablees:

A) Exploración quirúrgica del colédoco y extraccióndelcálculo.

B) Esfinteroplastia.C) SólodrenajeconsondadeKher.D) Pancreatocolangiografíaretrógradaendoscópica.E) Derivaciónbiliodigestiva.

Respuestacorrecta:D

Nos presentan un cuadro de coledocolitiasis demostrads por ecografía y que está cursando con ictericia obstructiva. La pan-creatocolangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) es la mejor opción diagnóstica a falta de colangio RM previa y además per-mite realizar esfinterotomía y extracción del cálculo. (opción D correcta) El tratamiento quirúrgico definitivo está indicado si no se hizo CPRE, en casos de colangitis, o antecedentes de pan-creatitis biliar (respuesta A incorrecta) El tubo de Kher se deja como drenaje tras la cirugía, pero no como tratamiento aislado (respuesta C incorrecta) Para recurrir a la derivación biliodiges-tiva nos deberían insistir en la existencia de una vía biliar muy dilatada de manera crónica. (opción E incorrecta). Por último, la esfinteroplastia endoscópica se realiza como alternativa a la cirugía en pacientes ancianos o de alto riesgo quirúrgico (opción B incorrecta).

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.DigestivoyCirugíaGeneral.Pág:78.

47. Lacausamásfrecuentedepancreatitisagudaennues-tromedioes:

A) Cálculosbiliares.B) Ingestaalcohólica.C) Causaidiopática.D) Síndrometumoral.E) Origenmetabólico.

Respuestacorrecta:A

Se trata de una pregunta directa sobre la etiología de la pan-creatitis aguda (PA) que hay que saberse.

La causa más frecuente de pancreatitis aguda en nuestro medio sin tener en cuenta la edad, sexo ni otros factores de

��


riesgo es la litiasis biliar seguida de la alcohólica responsables en conjunto de alrededor del 80% de los casos.

Hasta en un 20% de PA no se encuentra una causa responsa-ble de la misma (idiopática), aunque cada vez más se señala una etiología biliar en estas (el 80% se deben a microlitiasis).

El síndrome de lisis tumoral es una complicación de distintos tumores que se produce por la degradación celular espontánea o lo que es más frecuente a consecuencia de tratamiento qui-mioterápico, se liberan distintos metabolitos que causan daño tisular, cursa con hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia y en ocasiones con fracaso renal, pero no suele producir una PA.

¿Pueden los tumores ser causa de PA? Sí, los mecanismos por los que suelen causarla serían:• Obstructivo (tumores pancreáticos o periampulares.• Hipercalcemia.

Entre las causas metabólicas de PA destacar la hipertrigliceride-mia (que sólo se considera causa si TG >1000 mg/dl) y la hipercal-cemia ¡OJO, si en PA te encuentras con hipercalcemia piensa que esta es la causa, ya que habitualmente la PA cursa con calcio bajo!

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.DigestivoyCirugíaGeneral.Pág:79-80.

48. Enlapancreatitisaguda,eltratamientoquirúrgicoestáindicadoen:

1) Infecciónpancreáticasecundaria.2) Coleccióndefluidopancreáticomoderado.3) Correccióndeenfermedaddevíasbiliares.4) Deterioroclínicoprogresivoapesardetratamiento

intensivo.5) Pancreatitishemorrágica.

A) 1,3,4B) 2,4,5C) 1,3,5D) 1,2,3E) 3,4,5

Respuestacorrecta:A

Señalar que de entrada el tratamiento de PA tanto leve como grave es médico y que sólo se plantea la cirugía ante determina-das situaciones muy concretas, además la cirugía debe realizarse lo

más tardíamente posible, intentando minimizar la pérdida de tejido pancreático tratando de evitar futuras insuficiencias pancreáticas.

De las opciones que te dan es muy importante saber que la infección pancreática 2ª es una indicación CLARA de cirugía, de hecho ante un paciente con PA grave se le vigila estrechamente para ver si desarrolla datos de infección (fiebre, gas en el pán-creas…) y si tiene necrosis se le realiza Paaf y cultivo, en caso de que los resultados de las pruebas sugieran infección se lleva a cabo la necrosectomía.

Las opciones 2 y 5 por si mismas no son indicación de ciru-gía, sólo lo serían si hubiera infección, en el caso de la pancreati-tis hemorrágica si estaría indicada la cirugía en caso de que fuera masiva y cursara como un abdomen agudo.

La corrección de enfermedad de patología biliar también es indicación de cirugía:• Tratamiento precoz de obstrucción biliar por cálculos me-

diante CPRE + esfinterotomía.• El tratamiento quirúrgico de litiasis biliar se realiza dada la

alta recurrencia de pancreatitis biliar si no se lleva a cabo una colecistectomía, se recomienda operar después del primer episodio de PA. El empeoramiento del paciente a pesar de tratamiento in-

tensivo o la PA persistente (> 7 semanas con los síntomas) tam-bién se consideran indicaciones de cirugía.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.DigestivoyCirugíaGeneral.Pág:80-81.

49. Relacionelossignosysíntomasconlaentidadcorres-pondiente:

Signosysíntomas

A) Masarenitentecondolor

B) Trayectoinfectadodesdecripta.

C) Sangra,protruye,noduele.

D)Abscesoconpelosensucontenido.

E) Dolor,ulceraciónyespasmosdelesfínter.

Entidad

1) Hemorroidesinternas.

2) Enfermedadpilonidal.

3) Fístulaano-rectal.

4) Fisuraanal.

5) Abscesoperianal.

A) A-4,B-5,C-1,D-2,E-3.B) A-5,B-3,C-1,D-2,E-4.

Pregunta 49.

Absceso perianal Fistula anorectal Fisura analHemorroides

internasEnf. Pilonidal

ConceptoColección de pus

/infección

Trayecto con orificio externo (piel) e interno

(canal anal)

Desgarro piel del canal anal

Dilatación de plexo hemorroidal interno

nfección folículos pilosos región inter-

glutea

OrigenInfección de cripta anal o infección de fístula preexistente

La mayoría en absceso preexistente

Con frecuencia histo-ria de estreñimiento

Venas rectal superior y media

Acumulo de secre-ción e infección

ClínicaDolor +/-intenso asociado a fiebre,

escalofríos…

Paciente refiere que“mancha la ropa”

Intenso dolor lacer-ante durante y tras

defecación +/-rector-ragia

Hemorragia y/o pro-trusión Con frecuencia

indoloras

Masa tamaño vari-able+/-secreción

ExploraciónTumoración rojo,

calienteDrenaje de material

seropurulentoHipertonía esfínter

anal internoDepende del grado –

TratamientoDrenaje cx siempre

+/-atb• Fistulotomía y drenaje.• A veces fistulectomía

• Conservador.• Cirugía en casos

crónicos.

Depende grado desde conservador hasta hemorroidectomia

Cirugía

�7


C) A-3,B-3,C-5,D-1,E-2.D) A-1,B-2,C-3,D-4,E-5.E) A-2,B-1,C-2,D-3,E-4.

Respuestacorrecta:B

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.DigestivoyCirugíaGeneral.Págs:51-52.

50. ¿Cuáleslavíadeinfecciónmáscomúndelosabscesoshepáticos?:

A) Atravésdelavenaporta.B) Porlosconductosbiliares.C) Porextensióndirecta.D) Mediantelaarteriahepática.E) Lalinfática.

RespuestacorrectaB

Los abscesos hepáticos más frecuentes en el mundo desa-rrollado son los piógenos (alrededor del 80-90%) seguido de los amebianos (alrededor del 10%), se trata de colecciones de pus localizadas principalmente en lóbulo derecho. Los solitarios se asocian a diabetes mellitus.

Las vías de adquisición por orden de frecuencia serían:1. Vía biliar: la más frecuente, a partir de una colangitis ascen-

dente.2. Vía arterial: secundaria a sepsis.3. Vía portal: por pileflebitis causada por apendicitis o diverti-

culítis.4. Extensión directa desde una infección intraperitoneal.5. Traumatismo hepático.6. Criptogenética.


51. Enapendicitisagudaperforada,losgérmenesmásfre-cuentemente aislados en el cultivo bacteriológico delíquidoperitonealson:

A) PseudomonasyBacteroidesfragilis.B) PeptostreptococcusyBacteroidesesplanchnicus.C) BacteroidesfragilisyEscherichiacoli.D) LactobacillusyEscherichiacoli.E) PseudomonasyEscherichiacoli.

Respuestacorrecta:C

En el tubo digestivo, los gérmenes predominantes son los bacilos gram negativos aerobios y anaerobios. Cuando un apén-dice se perfora, se va a producir una infección polimicrobiana en la que encontraremos: • Entre los BGN aerobios el más frecuente es E coli, (igual que

sucedía en el aparato urinario). • De los anaerobios, el que tiene más importancia es el Bac-

teroides fragilis, siendo importante recordar que este mi-croorganismo es el responsable de muchas resistencias a antibióticos (generalmente a penicilina, y moderadamente resistentes a clindamicina y cefoxitina) mientras que son ho-mogéneamente sensibles al metronidazol a los carbapemens y a los betalactámicos asociados a inhibidores de betalacta-masas.


52. Eldolorperiumbilicaloepigástricoeneliniciodeunaapendicitisagudasedebea:

A) Deshidrataciónmoderada.B) Irritacióndelperitoneoparietal.C) Estímulodelsistemasimpático.D) Íleosecundario.E) Estímulodelnerviovago.

Respuestacorrecta:C

El sistema nervioso simpático es el encargado de inervar tanto al apéndice como al intestino delgado. Cuando el apéndice se infla-ma, lo primero que aparece es un dolor visceral, difuso, mal locali-zado en epi-mesogastrio. Los vómitos y las náuseas, si aparecen, lo hacen después del dolor (dudar del diagnóstico si aparecen antes).

4-6 horas más tarde, cuando el peritoneo parietal participa del proceso inflamatorio, el dolor se localiza en la fosa iliaca derecha (dato de mayor valor diagnóstico), siendo de carácter somático, continuo, de mayor intensidad, agravándose con la tos, los movimientos… La localización del dolor dependerá de la situación del ciego y de la disposición del apéndice.


53. Para confirmareldiagnósticode tumor carcinoide sedebesolicitardosajeenorinade:

A) AnticuerpomonoclonalCa19.9.B) Antígenocarcinoembrionario.C) Alfa-fetoproteína.D) Ácidovanililmandélico.E) 5-hidroxiindolacético.

Respuestacorrecta:E

Los tumores carcinoides derivan de células enterocromafines pudiendo producir síntomas por exceso de producción hormonal. La sustancia que secretan con más frecuencia es la serotonina, de ahí que en su diagnóstico se busque su metabolito: ácido 5-hidroxiin-dolacético (5-HIA), El hallazgo en una excreción urinaria de más de 30 mg/24 h de 5-HIA es muy sugestivo de este diagnóstico con una especificidad de casi el 100%. Los valores urinarios habituales en pacientes con síndrome carcinoide florido oscilan entre 60-1000 mg/24 h. Algunos tumores cursan con cifras urinarias normales de 5-HIA (ejm: carcinoides gástricos), y pueden obtenerse resultados falsos positivos si el paciente ingiere determinados fármacos o ali-mentos ricos en serotonina (plátanos, aguacates, piña…).

No confundirlo con la producción de ácido vanililmandéli-co, que es uno de los metabolitos de las catecolaminas. Eso es más propio del feocromocitoma o del neuroblastoma.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Endocrinología.Pág:66.

54. Enelexamenfísicodeunapacienteconvaricesdemiem-brosinferiores,lapruebaclínicaqueindicalaexistenciadeobstruccióndelsistemavenosoprofundocomocausadelasvaricessecundarias,sellamapruebade:

A) Pratt.B) Schwartz.C) Brodie-Trendelemburg.D) Mahoner-Oschner.E) Perthes.

Respuestacorrecta:E

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La prueba de Perthes es útil para explorar el sistema venoso Profundo. Consiste en colocar un torniquete a nivel del tercio medio del muslo para que comprima la circulación venosa su-perficial, invitar al paciente a caminar y observar el comporta-miento de las venas existentes por debajo del torniquete. Si las varices se hacen prominentes y el sujeto nota molestias progre-sivas, ello indicará que hay una dificultad del retorno venoso profundo, mientras que si no se hacen prominentes, indica una buena permeabilidad de este sistema.

No hay que confundirlo con la maniobra de la percusión o de Schwartz utilizada para la valoración del estado valvular del sistema venoso Superficial (venas Safenas interna y externa), ni con la prueba de Trendelenburg, que valora la competencia val-vular de las perforantes y de la unión safeno-femoral.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía5ªEd.CardiologíayCirugíaCardiovascular.Pág:90.

55. Enunpacienteconcáncergástrico,¿cuáldelossiguien-tesestadiosesdepeorpronóstico?:

A) T2N2M0.B) T2N1M0.C) T3N1M0.D) T1N1M1.E) T3N2M0.

Respuestacorrecta:D

El grado de invasión tumoral es el determinante más importante del pronóstico. Por eso, independientemente del T y del N la exis-tencia de metástasis es la que indica un estadío más avanzado.


56. LahernioplastiadetipoLiechtensteinsecaracterizaporelusode:

A) Malladepolipropileno.B) Incisionesrelajantes.C) Tapóndepolipropilenoenanilloinguinal.D) Doblesuturaasurgetenlafasciatransversalis.E) Técnicalaparoscópica.

Respuestacorrecta:A

Pregunta 5�. Herniainguinaldirectaeindirecta.

La hernioplastia de tipo Liechtenstein es una técnica de reparación del suelo inguinal con una malla de prolipropileno sin tensión. Al decir hernioplastia se entiende una reparación con material protésico, que es la técnica que se realiza con may-or frecuencia debido a sus excelentes resultados.

Por el contrario, la herniorrafía sería la reparación anatómi-ca, utilizando los propios tejidos del paciente.


57. Histológicamente,lospóliposadenomatososcolorrec-talespuedenser:

A) Tubulares,túbulo-vellososyjuveniles.B) Tubulares,túbulo-vellososyvellosos.C) Túbulo-vellosos,juvenilesyvellosos.D) Hiperplásicos,tubularesytúbulo-vellosos.E) Hiperplásicos,túbulo-vellososyjuveniles.

Respuestacorrecta:B

Histológicamente los pólipos del colon pueden ser:• Hiperplásicos: pequeños ( menor de 5 mm ), la mayoría en

recto y sigma.• Inflamatorios: típicos de la colitis ulcerosa.• Adenomatosos: que se dividen en: tubulares, vellosos y tú-

bulo-vellosos. Es importante recordar que sólo los adenoma-tosos son los verdaderos neoplásicos.


58. Enel85%delospacientesconenteritistuberculosa,elsitiodeafectaciónes:

A) Duodeno.B) Yeyuno.C) Regiónileocecal.D) Yeyuno-ileon.E) Ciego.

Respuestacorrecta:C

La enteritis tuberculosa es una de las posibles manifestacio-nes de la tuberculosis extrapulmonar. Se suele adquirir por vía hematógena y puede asociar peritonitis tuberculosa. Su clínica es muy similar a la enfermedad inflamatoria pélvica, siendo el ileon distal y el ciego las localizaciones más frecuentes. Para su diagnóstico normalmente requiere una colonoscopia y biopsias.

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Su tratamiento es igual que el de la tuberculosis pulmonar: iso-niacida rifampicina, piracinamida 2 meses y 4 meses de isonia-cida y rifampicina.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.InfecciosasyMicrobiología.Pág:17.

59. Enelcáncergástrico,laextensiónregionaldelalesiónguardarelacióncon:

A) Laedaddelpaciente.B) Eltamañodeltumor.C) Lavariedadhistológica.D) Sutiempodeevolución.E) Supenetraciónenlacapamuscularyserosa.

Respuestacorrecta:E

La pregunta hace referencia al estadiaje local del tumor que estará determinado por su invasión a capas más profundas, es decir, su penetración en la capa muscular y serosa. Y es precisa-mente, esta extensión local, el factor pronóstico más importante y el que determinará el tipo de tratamiento: curativo o paliativo. El resto de las opciones son también factores pronósticos pero no indican extensión regional.


60. Pacienteadultode45añosdeedad,aquienseestárea-lizandounaintervenciónquirúrgicaporfístulaanorrec-

talqueintraoperatoriamenteseclasificacomoMEDIA.Eltrayectofístulosoposiblemente:

A) Vaporlacarainternadelesfínterinterno.B) Incluyeelanillanorrectal.C) Vaporlacaraexternadelesfínterexterno.D) Noincluyeelanilloanorrectal.E) Incluyelosesfínteres.

Respuestacorrecta:D

Pregunta �0. Espaciosperirrectales:localizacionesdelosabscesos.

Pregunta 62. Diagnóstico diferencial de las hemorragias del primer trimestre.

ABORTO EMBARAZO ECTÓPICOENF. TROFOBLÁSTICA

Amenaza Inminente En curso Complicado

Hemorragia-Escasa-Roja,concoágulos

-Roja,concoágulos-Continua

Escasa,intermitente,oscura

Continua-Variable-AvecesconVESÍCULAS(estoesdiagnóstico)

Dolor Leve Conlascontracciones Leve ENPUÑALADA Leve

Otrossíntomas

CONTRACCIONESUTERINAS

Signossubjetivosdegestación

-FIEBRE-AFECTACIÓNDELESTADOGENERAL.-ANEMIA-HIPOTENSIÓN-SHOCK

-Anemia-HIPEREMESIS-PREECLAMPSIA-(Hipertiroidismo)

Exploración-Úterogestacionalnormal-OCIcerrado.

-Dilatacióncervical-OCIabierto

-Úteromenorqueamenorrea,tactovaginoabdominaldoloroso,avecessepalpamasaanexial

-Tactovagino-abdominalmuydoloroso,signosdeirritaciónperitoneal.

Úteromayorqueamenorrea

Beta-HCG NormalDisminución

progresiva-Cifrasbajasparaamenorrea.-Crecemenosdel66%alas48h.

MUYELEVADA

Ecografía Latidofetalpresente-Latidoausente-Enincompletoodiferidosevenrestos

Sacogestacionalextrauterino,úterovacío

-Latidoausente-Nosacogestacional.-Imagen"encoposdenieve"

Tratamiento-Reposorelativo-Abstinenciasexual

-Legrado-Tratamientodelascomplicaciones

-Cirugíalaparoscópica-Encasosseleccionados,actitudexpectanteometrotexate(sicifrasdebetaHCGsonbajas,diámetromenorde4cmynorotura)

-Laparotomíaurgente

Legradoporaspiración

�0


Las fístulas se clasifican en:• Interesfinterianas: el trayecto discurre entre ambos esfínteres.• Transesfinterianas: atraviesan el esfínter externo y pasan a la

fosa isquiorrectal. Se pueden dividir en altas (afectan a más del 50% del complejo esfinteriano) y bajas ( a menos del 50% ).

• Supraesfinterianas: el trayecto pasa por encima del músculo puborectal y descienden a la fosa isquiorrectal.

• Extraesfinterianas: desde la piel al perineo y comunican con el recto.Se consideran fístulas complejas las transesfinterianas altas, las

supraesfinterianas y las extraesfinterianas y son las que pueden dañar el anillo anorrectal. En esta pregunta al decir media, se en-tiende que no lo daña; siendo el anillo anorrectal, la parte supe-rior del canal anal que conecta el recto con el exterior.61. Laepisiotomíarestrictivaseasociacon:

A) Mayorincontinenciafecalyflatulencia.B) Mayorincidenciadetraumatismoperinealanterior.C) Mayorincidenciadedesgarrodetercerycuartogrado.D) Menorincidenciadetraumatismoperinealposterior.E) Mayordolorperineal.

Respuestacorrecta:D

La episiotomía es la ampliación del introito vaginal mediante un corte del periné durante la última parte del período expulsivo. Su uso se relaciona con una menor incidencia de traumatismo perineal posterior (respuesta D correcta). El resto de las respuestas son falsas.

NOTA: Varios estudios han asociado la práctica de la episio-tomía restrictiva con un aumento en la incidencia de traumatis-mo perineal anterior. Esta pregunta podría ser impugnable.

62. Delossiguientessíntomasysignosquecaracterizanalamolahidatiforme,¿cuáleselmenosfrecuente?:

A) Expulsióndevesículas.B) Hemorragiadelaprimeramitaddelembarazo.C) Hiperemesisgravídicasevera.D) Alturauterinamayor.E) Toxemia.

Respuestacorrecta:E

La mola hidatiforme es una de las causas de hemorragia en el primer trimestre de la gestación. Tanto la expulsión de ve-sículas semejantes a “uvas”, la hiperemesis gravídica severa, la altura uterina discordante (mayor que amenorrea) y la aparición de toxemia o hipertensión inducida por el embarazo son signos y síntomas que pueden aparecer en su evolución. No obstante, para responder correctamente la pregunta debemos recordar que el menos frecuente de ellos es la toxemia o preeclampsia, que ocurre sólo en el 15% de las pacientes con mola.

Ver tabla adjunta.


63. Primigestaatérminoentrabajodeparto,fetoenpre-sentacióncefálica,ponderadofetal3.800gramos,y148latidosporminuto.Tactovaginal:4cmdedilatación,membranasíntegrasconpresentaciónqueseilustraenelgráfico.¿Cuáleslaconductamásapropiada?:

A) Conversiónmanualapresentacióndevértex.B) Cesáreasegmentaria.C) Esperardilatacióncompletayusarfórceps.

D) Amniotomíayrotaciónmanualdelacabeza.E) Realizarversiónpodálicaygranextracción.

Respuestacorrecta:B

Podemos observar en la imagen una presentación fetal de cara, mentoposterior.

En general, pueden nacer por vía vaginal todos los fetos con presentación cefálica excepto las variedades de frente, y los fe-tos con presentación de cara variedad mentoposterior que serán indicación de cesárea.

Pregunta 63. Indicaciones de la cesárea.

INDICACIONES DE CESÁREAELECTIVA

INDICACIONES DE CESÁREAURGENTE

Placentapreviaoclusivatotal Abruptioplacentae(DPPNI)

Gemelosmonoamnióticos(siempre)

Roturadevasosprevios

Gemelosbiamnióticos,conelprimerfetoenpresentaciónno

cefálicaRoturauterina

Alteracionesdelaestáticafetal:presentacióndefrente,decara

mentoposterior,situacióntransversa

Prolapsodecordón

Presentaciónenpelvianamásalgúnfactorderiesgo

Sufrimientofetal(pH<7.2,variabilidadsilenteosinusoidal)

Factoresderiesgomaternoquepuedanperjudicaralfeto

(ej:VIH)

Distociaofaltadeprogresióndelparto

Historiaobstétricadesfavorables(doscesáreasprevias,

miomectomíaconaperturadecavidad…)

Desproporciónpelvicefálica


64. Secundigestanulíparade41añosdeedady39sema-nasdegestaciónporúltimaregla,concontrolprena-tal.AcudeaEmergenciarefiriendopérdidadelíquidoy contracciones espaciadas. Al examen: feto en LCD,LF134porminuto.Ponderadofetal3.400gramos.Seobservaflujovaginalclaroconoloralejía.Laconductamásadecuadaes:

A) Hospitalización, confirmar la RPM, descartar in-fección,pruebasdebienestar fetal,antibióticosyfavorecerelpartoporlavíamásadecuada.

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B) Hospitalizar, iniciar antibióticos, madurar cuelloconmisoprostol,luegoinducciónporoxitocinapor6horas.

C) Observaralapacienteenemergenciapordosho-ras y de no evidenciar líquido amniótico dar dealta.Daralgúntratamientoparainducirelparto.

D) Hospitalizaralapacienteyprogramarlaparacesá-reaelectiva,iniciarantibióticosdeamplioespectro.

E) Hospitalizaralapacienteenpiso,indicarestimu-lación de pezones y favorecer parto espontáneo.Hacerpruebasdebienestarfetal.

Respuestacorrecta:A

La paciente presenta una rotura de membranas (RPM), antes del inicio del trabajo de parto. Las respuestas C y E son clara-mente deficientes, no tienen en cuenta una posible infección, una grave complicación en la RPM. La realización de una ce-sárea electiva –respuesta D- no se realiza sistemáticamente en la RPM, se reserva para las indicaciones obstétricas habituales y los datos que nos facilitan en la pregunta no nos orientan a ello. La respuesta B es incompleta, no valora un posible sufrimiento fetal. Por ello, la respuesta que nos presenta una conducta más adecuada y completa es la A.

65. Primigestade16añosdeedad,sincontrolprenatal,in-gresaentrabajodeparto,refierecefalea,visiónborrosaycontraccionesuterinas.Alexamenseencuentra:PA:160/90 mm Hg, edema, albuminuria (+++). El diag-nósticoes:

A) Preeclampsialeve.B) Eclampsia.C) Preeclampsiasevera.D) Hipertensiónarterialcrónica.E) Gestaciónmásinsuficienciarenalcrónica.

Respuestacorrecta:C

Se define preeclampsia como el hallazgo de hipertensión más proteinuria (con o sin edemas) después de la semana 20 de gestación. Los criterios de gravedad de la preeclampsia son: PAS ≥ 160 mm Hg, PAD ≥ 110 mm Hg, proteinuria ≥ 2 g/24h, creatinina ≥ 1,2 mg/dl, oliguria ≤ 500 ml/24h, plaquetas ≤ 100.000, anemia hemolítica microangiopática, elevación de en-zimas hepáticas, dolor epigástrico, vómitos, cefalea, alteraciones visuales, alteraciones del fondo de ojo, edema pulmonar, sín-drome HELLP.

Pregunta �5. Fisiopatologíadelapreeclampsia.

Se define eclampsia como la aparición de convulsiones en una paciente con preeclampsia, cuando no pueden ser atribui-das a otra causa.

La paciente ingresa con trabajo de parto, por lo que presum-imos que la gestación está a término. Presenta hipertensión y proteinuria, pero no convulsiones, por lo que es una preeclmp-sia, y presenta varios criterios de gravedad.

No dan ningún antecedente previo que haga pensar en una patología crónica de inicio previo a la gestación, así que se des-cartan las dos últimas opciones.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.GinecologíayObstetricia.Págs:55-56.

66. Delassiguientescondicionesclínicas,¿cuálescorres-pondenahiperprolactinemiaprimaria?:

1) Hipotiroidismoprimario.2) Insuficienciasuprarrenal.3) Ingestadepsicofármacos.4) Secciónfuncionaldeltallohipofisario.5) Ingestadeanticonceptivosorales.6) ProlactinomasecretordePRLTSH.

A) 1,4.B) 1,5.C) 2,6.D) 4,6.E) 2,3.

Respuestacorrecta:D

La hiperprolactinemia primaria está causada por un aumen-to en la secreción hipofisaria de PRL. Los prolactinomas son adenomas hipofisarios que producen PRL de forma autónoma (opción (6). En condiciones normales, la secreción de PRL es frenada por el hipotálamo (que produce el factor inhibidor de la PRL (dopamina); por eso, la concentración de PRL aumenta cuando se destruye el hipotálamo o se secciona el tallo hipofi-sario (opción (4).

La secreción de PRL puede estar incrementada de forma se-cundaria en otras situaciones: en el hipotiroidismo primario evo-lucionado, se eleva la TRH hipotalámica que estimula a las cé-lulas lactotrofas (opción (1); la hiperprolactinemia más frecuente es la secundaria a fármacos (opciones (3) y (5).

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Endocrinología.Págs:3,10-12.

67. Respecto a la terapia de reemplazo hormonal (TRH),señalelasafirmacionesCORRECTAS:

1) Ladosisdeestrógenosconjugadosqueseusaparaeltratamientodesustitucióntieneungranefectonegativoenlapresiónarterial.

2) Losriesgosdeltratamientoconestrógenosparecenestarrelacionadosconladosis.

3) Lavaloracióndelendometrioesnecesariaparaeltratamiento, pues se ha establecido con claridadqueocasionahiperplasiaendometrial.

4) Se incrementael riesgode tromboflebitiscuandoseadministraTRH.

5) Eltratamientoconestrógenosayudaaconservarelhuesoylaintegridadesquelética.

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A) 2,3,4.B) 2,3,5.C) 1,3,4.D) 1,4,5.E) 1,2,4.

Respuestacorrecta:B

Esta pregunta plantea ciertas dudas por lo siguiente:Opción (3): La TRH más empleada es la que combina estró-

genos y progestágenos, y con ella no se objetiva ningún incre-mento en el riesgo de cáncer endometrial. Se ha evidenciado un incremento claro en el caso de emplear sólo estrógenos en mujeres con el útero intacto. Los controles que se deben realizar previos a iniciar la terapia son: estudio ginecológico y mamario, valoración de la sintomatología climatérica, medición del peso y la PA, realización de citología cervicovaginal y mamografía.

Opción (4): Existe evidencia de que el riesgo de tromboe-mbolismo venoso está incrementado, sobre todo en el primer año de uso.

Las demás opciones son correctas.


68. Conrelaciónaltratamientodelaneoplasiacervicalin-traepitelial,marcarloCORRECTO:

1) La resecciónconasadealambredebeefectuarseinclusiveantesdeidentificarunalesiónintraepite-lialquerequieratratamiento.

2) EltratamientoconláserdeCO2permitecontrolardemaneraprecisalaprofundidadyamplituddeladestrucción.

3) Unodeloscriteriosparautilizarcrioterapiaesqueellegradoendocervicalseasospechoso,conafec-cióndeglándulasendocervicales.

4) Sehademostradoquelacrioterapiaesunmétodoefi-cazdetratamientocontasasdefracasoaceptables.

5) Todas lasmodalidadesde tratamiento tienenunatasaderecurrenciade10%,hayquehacervigilan-ciacitológicacada3mesesduranteunaño.

A) 2,4,5.B) 2,3,5.C) 3,4,5.D) 1,2,3.E) 1,3,5.

Respuestacorrecta:A

Una condición previa al tratamiento imprescindible es un correcto diagnóstico basado en una biopsia adecuada. Cuando tras una citología positiva la colposcopia también es positiva y la biopsia muestra un SIL de bajo grado, está indicado el empleo de crioterapia, láser de CO2 o termocoagulación. Con el láser de CO2 puede destruirse el tejido deseado respetando los que rodean la lesión; si la técnica se realiza de forma adecuada, el daño de los tejidos subyacentes es mínimo y no deja ninguna secuela ni interfiere en la fertilidad. La crioterapia es inadecuada para las criptas glandulares, pero tiene la ventaja de que es rápi-da de aplicar, indolora y no deja secuelas.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.GinecologíayObstetricia.Págs:16-17.UsandizagaBeguiristain;delaFuentePérez.TratadodeObstetriciayGinecologíaVol.IIPágs:361-362.

69. ¿En qué mecanismo del trabajo de parto el diámetrooccipitofrontalesreemplazadoporeldiámetrosuboc-cípito-bregmático?:

A) Expulsión.B) Rotacióninterna.C) Descenso.D) Extensión.E) Flexión.

Respuestacorrecta:E

Colposcopia

Insatisfactoria(no se visualiza zona

de transición)

Negativa Positiva

Legradoendocervical

Repetircitología

Biopsia

y estadificar

Neoplasiaintraepitelialcervical

SILBajo grado

SILAlto grado

Crioterapia, lásero termocoagulación

Conización

Curación

No curación

ConizaciónDiagnóstica

Citología Positiva

Positiva Negativo

Pregunta ��.Diagnósticoytratamientodedisplasiascervicales.

��


Esta pregunta da poco que razonar ya que para contestarla es imprescindible conocer los distintos diámetros de la cabeza fetal para entender las posibilidades de su adaptación a los dife-rentes diámetros de la pelvis materna durante el parto.

Los mecanismos del parto en presentación de vértice son: entrada en el conducto del parto, descenso y encajamiento, des-prendimiento. Los movimientos de la cabeza fetal en el mismo son: ligera flexión, descenso, flexión máxima, rotación, deflexión y rotación externa.

Al final del embarazo, la cabeza está apoyada en el estrecho superior de la pelvis. La actitud de la cabeza es indiferente o li-geramente flexionada, con la sutura sagital habitualmente orien-tada al diámetro transverso.

Al comenzar las contracciones, la cabeza desciende un poco y tropieza con las estructuras pelvianas encontrando resistencias que le obligan a flexionarse. Con ello el diámetro anteroposterior de la cabeza ya no es el occipitofrontal de 12 cm sino el suboc-cipitobregmático de 9,5cm. Esto hace que el centro de la pelvis sea ocupado por el vértice de la cabeza (situado por delante de la fontanela menor). De ahí el nombre de parto en presentación de vértice que se da a esta variedad, la fisiológica, del mecanismo del parto. Por tanto, la respuesta correcta a la pregunta es la E.

Pregunta ��. Diámetrosdelacabezafetal.

Bibliografía: Usandizaga,VolI.Págs:113-114,206-207.

70. Pacienteconperfilvaginal:0-0-3-0-0-0.¿Aquéórganocorrespondeladistopía?:

A) Intestino.B) Vagina.C) Útero.D) Uretra.E) Recto.

Existe un sistema de estandarización de la terminología del prolapso genital y de la disfunción del suelo pélvico. Se aplican una serie de puntos de referencia fijos, anatómicos, que se utili-zan en la descripción cuantitativa del prolapso. Estos son:• Punto de referencia fijo: el plano del himen.• Puntos definidos (fig.2):

- Punto Aa: situado a 3 cm por encima del meato uretral.- Punto Ba: es el punto más distal del tabique vaginal an-

terior. - Punto C: es el punto más distal del cerviz y el extremo

superior del manguito vaginal. - Punto D: representa el fondo se saco de Douglas.

• En la pared vaginal posterior hay dos puntos de referencia: - Punto Bp: representa el punto más alto del tabique vagi-

nal posterior.- Punto Ap: situado en la línea media a 3 cm del himen. Deben registrarse y medirse todos los puntos definidos refi-

riéndose al himen como punto fijo. Los puntos se describen por

encima del himen como valor negativo (es normal el punto Ba -3 cm), o bien por debajo del himen en los casos de descensos más o menos marcados, valores positivos de hasta + 3cm.

Por tanto, el caso descrito en la pregunta hace referencia a una distopía en la cual el punto más distal del cérvix se encuen-tra con un descenso de 3 cm.

Bibliografía: Usandizaga,Vol.II,Págs:259-270.

71. Pacientemujerde30años,soltera,sexualmenteactiva,cuya última relación sexual fue hace siete días. Con-sultaporquedesdehacedosdíasnota<<herida>>engenitalesexternos.Alexamenseobservaunalesiónulcerativa,única,nodolorosa,debordesindurados,noadenopatía inguinal.¿Cuáleseldiagnósticomáspro-bable?:

A) Sífilis.B) Herpesgenital.C) Chancroide.D) EnfermedaddeBehcet.E) Linfogranulomavenéreo.

Respuestacorrecta:A

Esta es una pregunta sencilla a cerca de las enfermedades de transmisión sexual. Contiene una palabra que es clave para el diagnóstico diferencial de las distintas opciones que se nos plan-tean. Analicemos las lesiones que producen cada una de ellas: B. Herpes genital: lesiones vesiculosas, dolorosas y pueden

ulcerarse. Pueden acompañarse de adenopatías inguinales bilaterales dolorosas.

C. Chancroide: lesión de consistencia blanda, pustulosa, no so-breelevada, dolorosa y con exudado que puede llegar a ser purulento. Frecuentemente se acompaña de adenopatías, uni o bilaterales, dolorosas y que pueden fistulizar hacia la piel.

D. Enfermedad de Behcet: lesión característica e imprescindi-ble para su diagnóstico son las úlceras orales, dolorosas en mucosa oral, profundas y de base necrótica amarillenta y que curan en 1 ó 2 semanas sin dejar cicatriz. Las úlceras genitales tienen un aspecto similares a las orales, sólo que en este caso sí que dejan cicatriz.

E. Linfogranuloma venéreo: se caracteriza por producir adeno-patía inguinales con tendencia a la fistulización y posterior cicatrización espontánea a lo largo de varios meses. Por tanto, teniendo en cuenta la palabra clave dolorosa po-

demos descartar las opciones B, C y D. En el lingogranuloma venéreo lo característico es la presencia de adenopatías. Por tanto nos queda como correcta la opción A.Sífilis, ya que en efecto, la lesión característica de la sífilis primaria, el chancro duro, se caracteriza por la presencia de una lesión sobreeleva-da, de consistencia cartilaginosa, no dolorosa, de fondo limpio, sin exudado y normalmente única, que se puede acompañar de adenopatías regionales, normalmente inguinales, bilaterales, que al igual que le chancro son de consistencia dura, no dolo-rosas y no supuran.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Infecciosas.Págs:26-27

72. Adolescentede15años,refieredolorabdominalbajo,detipocólicoyperiódicodesdehaceunaño.Alexa-men, caracteres sexuales secundarios normales, sepalpauntumorenhipogastrioyporencimadelpubis.¿Cuáleseldiagnósticomásprobable?:

��


A) Pubertadinterrumpida.B) Himenimperforado.C) Desarrollopuberalasíncrono.D) Amenorreaprimaria.E) Síndromedefeminizacióntesticular.

Respuestacorrecta:B.

La clave la tenemos en el motivo de consulta de una paciente adolescente: dolor abdominal bajo, tipo cólico y periódico. En el himen imperforado la paciente presenta un desarrollo puberal normal pero no se presenta la menarquia. En su lugar, aparecen crisis de dolores de tipo cólico abdominal, periódicos y de con-siderable intensidad, que obligan a consultar al ginecólogo. En la exploración de los genitales externos se aprecia una membrana himineal de color azulado que se abomba hacia el exterior de-bido a la sangre acumulada en la vagina, que puede simular una tumoración a la palpación en región hipogástrica.

Bibliografía: Usandizaga,Vol.II.Pág:81.

73. Mujer menopáusica con factores de riesgo positivosparacáncerdeendometrio.Acudeconsangradoute-rinoimportantedeiniciosúbito;laprimeramedidaapracticarseenconsultaexternaes:

A) Ecografíatransvaginal.B) CitologíadePapanicolau.C) Histeroscopia.D) Dilataciónylegrado.E) Biopsiaendometrial.

Respuestacorrecta:E

Ante toda metrorragia en una paciente peri o postmenopáu-sica se debe sospechar cáncer de endometrio (también en muje-res postmenopáusicas con piometra o con células endometriales en la citología).

En el diagnóstico del cáncer de endometrio es imprescindible la biopsia, es por tanto un diagnóstico histológico. El método ideal para obtener la biopsia endometrial es realizar una histeroscopia más biopsia dirigida (repuesta E correcta) y se prefiere al legrado fraccionado que ha pasado a ser de segunda elección (respuesta D falsa). La ecografía transvaginal sólo es orientativa y nunca puede sustituir a la biopsia (respuesta A falsa). La citología Papanicolau se utiliza para el cribado del cáncer de cérvix, que es menos frecuen-te que el de endometrio y cuye prevalencia máxima se encuentra entre los 40 y los 55 años, por lo tanto no es la primera sospecha en esta paciente ( el cáncer de endometrio es más frecuente por encima de los 50 años, con un pico máximo a los 70).


74. ¿Encuálesdelassiguientesentidadesnosológicassehademostradoqueelusodeanticonceptivosoralesdis-minuyesuriesgo?:

1) Cáncerdecérvix.2) Cáncerdecolon.3) Cáncerdemama.4) Enfermedadmamariabenigna.5) Enfermedadinflamatoriapélvica.6) Cáncerectópico.7) Cáncerdeovario.

A) 1,3,4,5,6.B) 1,3,4,5,7.C) 2,4,5,6,7.D) 1,3,4,6,7.E) 2,3,4,5,6.

Respuestacorrecta:ANULADA

Los anticonceptivos orales producen los siguientes efectos: disminuyen la incidencia de patología ovárica y mamaria benig-na, el cáncer epitelial de ovario y el adenocarcinoma de endo-metrio, la tasa de abortos espontáneos si la mujer concibe des-pués de los 30 años y la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica (ya que proporcionan mayor viscosidad el moco cervical y dificultan así la entrada de gérmenes).

Por otro lado, aumentan la incidencia precoz de cáncer de mama y el cáncer de cérvix en pacientes con factores de riesgo( múltiples parejas sexuales, enfermedades de transmisión sexual, historia previa de enfermedad precancerosa de cérvix).

No disminuyen la incidencia de cáncer de cérvix(respuestas A, B, D falsas, pues contienen esta opción). Tampoco disminuye la incidencia de cáncer de mama (respuesta E falsa).

En cuanto al cáncer de colon no hay datos que apoyen que los anticonceptivos orales influyan sobre esta entidad, por lo tan-to no hay ninguna respuesta cuyas opciones sean válidas.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.GinecologíayObstetricia.Págs:8y14.

75. Señalecuálessonlossignosdeprobabilidaddeemba-razo:

1) Chadwick.2) Aumentodeltamañodelabdomen.3) Hegar.4) ContraccionesdeBraxton-Hicks.5) Peloteo.6) Estríasabdominales.7) Gonadotrofinascoriónicas.8) AuscultacióndelatidosconDoppler.

A) 3,4,5,6,7.B) 1,3,5,6,7.C) 1,2,3,5,8.D) 2,3,4,5,7.E) 2,4,6,7,8.

Respuestacorrecta:D

Durante el embarazo se produce un aumento del peso ideal de 1kg/mes, la mayor parte atribuible al aumento del tamaño uterino y su contenido, con el consiguiente aumento del tama-ño abdominal(opción 2 válida). Las contracciones de Braxton- Hicks son fisiológicas, suelen ser esporádicas, a menos de 3/h e irregulares.(opción 4 válida). La gonadotropina coriónica hu-mana es producida por la placenta y se encarga de mantener el cuerpo lúteo en las primeras semanas del embarazo, se detecta en orina a partir de la 5ª semana (test de embarazo tradicional)y en sangre tras la implantación: detección precoz del embarazo. (opción 7 válida) El signo de peloteo fetal se observa alrededor de la mitad del embarazo, ocurre cuando el feto es pequeño aún en comparación con el volumen del líquido amniótico y ante cualquier presión brusca en el abdomen, se hunde y vuelve a su posición original, por tanto la opción 5 es válida. Y por último,

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el signo de Hegar consiste en el reblandecimiento del segmento inferior del útero, y se observa en el embarazo (opción 3 válida). La respuesta que contiene las opciones válidas es la D.

Las estrías abdominales pueden aparecer en múltiples enti-dades: síndrome de Cushing, Marfan, variaciones de peso, pero no son específicas del embarazo. El signo de Chadwick se carac-teriza por una coloración vaginal y del cuello uterino azul o vio-láceo, y puede aparecer en el embarazo pero también cuando se acerca la fecha de la menstruación.

Pregunta 75. Concentracioneshormonalesplasmáticasdurantelagestación.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.GinecologíayObstetricia.Págs:34,36y49.

76. Eneldiagnósticodeldolorpélvicoagudo,laenfermedadodisfunciónginecológicamenosprobabledeconsiderares:

A) Endometriosis.B) Embarazoectópicoroto.C) Enfermedadpélvicainflamatoriaaguda.D) Quisteováricofuncionalhemorrágico.E) Degeneracióndeleiomioma.

Respuestacorrecta:A

Cualquiera de las cinco enfermedades que se presentan en la pregunta, cursan con dolor pélvico, lo que ocurre es que las cuatro ultimas cursan de forma aguda, mientras que la endome-triosis se suele presentar en forma de dismenorrea progresiva que no cede a la toma de anticonceptivos orales y/o dolor con las relaciones ( dispauremias ). El embarazo ectópico roto, quis-te ovárico hemorrágico y la degeneración del leiomioma suelen cursar como un abdomen agudo. La enfermedad inflamatoria pélvica aparece como un dolor abdominal bajo, agudo, bilateral y asociado a leucorrea tras una relación sexual de riesgo.


77. Lacausamásfrecuentedehemorragiauterinapostme-nopáusicaes:

A) Póliposendometriales.B) Terapiadereemplazohormonal.C) Atrofiaendometrial.D) Hiperplasiaendometrial.E) Carcinomaendometrial.

Respuestacorrecta:B

La etiología de la metrorragia más importante a tener en cuenta en esta etapa de la vida es el carcinoma de endometrio , por ello debe realizarse de forma precoz una ecografía vaginal y una histeroscopia más biopsia. Sin embargo, la causa más fre-cuente es la yatrogénica por terapia de reemplazo hormonal, es-tas mujeres frecuentemente presentan sangrado anormal, pero algunas de ella pueden tener también patología uterina, por lo que habrá que descartarla. Cuando la TRH es secuencial puede aparecer sangrado en la mitad del ciclo, como consecuencia de la omisión de ingesta de comprimidos, de interacciones medi-camentosas o de malabsorción. Cuando la TRH es continua, el 40% de las mujeres pueden tener hemorragia irregular en los primeros 4-6 meses de tratamiento. Si se descarta TRH, la causa más frecuente es la atrofia endometrial por déficit de es-trógenos.


78. Del siguiente listado, ¿cuáles se deben realizar en elprimercontrolprenatal?:

1) Evaluacióndelriesgoobstétrico.2) Fechaestimadadeparto.3) Solicitaralfa–fetoproteína.4) Examenfísicogeneral.5) SolicituddeserologíaRPR/VIH.6) Solicitudtoleranciaalaglucosa.7) SolicitartestdeCoombs.8) Educacióndelapaciente.

A) 3,4,5,6,8.B) 1,2,4,5,8.C) 1,2,3,4,5.D) 2,4,5,6,7.E) 1,2,5,6,8.

Respuestacorrecta:C

En esta pregunta, la mejor forma de contestar es descartando opciones. Las opciones 1,2,4,5 deban realizarse en el primer control y no generan dudas. El screening de la diabetes gestacio-nal, se realiza mediante el test de O`Sullivan a toda embarazada entre la 24º - 28º semana. El test de Coombs se solicita solo ante la sospecha de Isoinmunización Rh, es decir, a toda gestante Rh negativo. La educación de la paciente o maternal consiste en un conjunto de ejercicios, aprendizajes y conocimientos cuyo objetivo es conseguir un parto más corto y menos doloroso, por lo que es más adecuado comenzarlo en posteriores visitas .El screening de las cromosomopatias se realiza en todas las ges-tantes , para seleccionar aquellas que tienen mayor riesgo de alteraciones cromosómicas, mediante marcadores ecográficos y bioquímicos, dentro de estos últimos los útiles en el primer

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trimestre son la B-HCG libre y la PAPP-A, y en el segundo la alfa-fetoproteina, estriol y SP-1


79. ¿Cuáldelossiguienteseventosespocoprobablequeocurraeneltrabajodepartoprolongado?:

A) Anilloderetracciónpatológico.B) Infecciónduranteelparto.C) Rupturauterina.D) Emboliadelíquidoamniótico.E) Caputsuccedaneumdelreciénnacido.

Respuestacorrecta:D

Durante el trabajo de parto prolongado, es más frecuente que se produzca un anillo de retracción patológico que supone un signo de aviso de rotura uterina inminente facilitada por una cicatriz uterina previa, una infección intraparto , cuyo riesgo au-menta exponencialmente a partir de las 12 horas de membranas rotas y el caput succedaneum, que no es más que un “chichón” auque si es muy grande puede originar una hipovolemia en el recién nacido. La embolia de líquido amniótico es poco frecuen-te pero muy grave y suele ocurrir en el contexto de un parto complicado con rotura de membrana, sobre todo en el borde uterino con o sin dinámica uterina intensa, pudiendo ocurrir du-rante el parto, cesárea, 48h postparto, aborto o 2º/3º trimestre de gestación aún sin manipulación del útero.

Ver tabla adjunta.


80. Hallazgosmás frecuenteseneldesprendimientopre-maturodeplacenta:

A) Dolorabdominalysufrimientofetal.B) Ausenciadelatidofetalysangradovaginal.C) Hipertoníauterinaysangradovaginal.D) Sufrimientofetalehipertonía.E) Sangradovaginalydolorabdominal.

Respuestacorrecta:E

Es importante recordar que, como se señala en el Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, sexta edición, el sangrado vaginal es el síntoma más frecuente del desprendimiento pre-maturo de placenta, pudiendo ser a veces el único hallazgo. Sus características más importantes son su cantidad (escasa y por ello desproporcionada respecto a la gran pérdida de sangre, pues queda mayoritariamente retenida en el hematoma retroplacen-tario) y su color oscuro, a diferencia de la rotura de vasos pre-vios, en la que el sangrado es de color rojo.

Por otra parte, el dolor abdominal es muy frecuente, y sólo se produce en esta patología y en la rotura uterina, pero no en la placenta previa o en la rotura de vasos previos.

El resto de opciones también pueden producirse (sufrimien-to fetal e hipertonía uterina) pero son más frecuentes cuando el desprendimiento es grave y avanzado, mientras que el dolor y el sangrado aparecen en todos los grados de desprendimiento, ya sea leve o grave.

Pregunta �0. Abruptioplacentae.

81. Unniñodedosañosdeedadpresentatemperaturade39ºCdecuatrodíasdeevolución,sialorrea,halitosis,

Pregunta 79. Diagnóstico diferencial entre las metrorragias del tercer trimestre.

DPPNI Placenta previa Vasos previos Rotura uterina Desgarro del canal

Comienzo Brusco LentoBruso,coincideconammiorexis

Brusco,antesoduranteelparto

Trassalidadelfeto

Sangrado Escaso,oscuroRojo,abundante,discontinuo,recidivante,tendenciaacoagular

Líquidoamnióticoteñidodesangre

Hemorragiavaginalvariable,shockhipovolémico,hemoperitoneo

Rojo,cuantíavariable

Estado generalmaterno

Malo Bueno Bueno Muymalo(shock) Bueno

Estado fetalAfectado,riesgodeanoxia,muerte

Pocoafectado,riesgodeprematuridad

Sufrimientofetal,elevadamortalidad

Muyafectado,altamortalidad

Bueno

Dolor Sí No No Sí Variable

Tono uterino Hipertonía,tetania Normal Normal Atonía Normal

Asociaciones

PreeclampsiaHTA:•Polihidramnios•Cortedaddecordón•Déficitdeácidofólico•Alcohol,tabaco,multiparidad

•Embarazomúltiple•Cicatrizuterina•Multiparidad•Tabaco•Edadavanzada

Inserciónvelamentosadelcordón

Cicatrizuterina

Partoinstrumental,inserciónbajadeplacenta,mismahipertensiónuterina

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anorexia,adenopatíasubmaxilarylesionesampollaresencarrillos,encíasylengua.Elagenteviralmásproba-blees:

A) Echo.B) Varicela.C) Herpessimple2.D) Herpessimple1.E) Coxackie.

Respuestacorrecta:D.

El cuadro clínico corresponde a una primoinfección por VHS 1, denominándose este cuadro gingivoestomatitis herpética. Los datos característicos de este cuadro clínico, recogidos en el Ma-nual CTO de Dermatología, sexta edición, son; la corta edad del paciente, dado que los niños tienen mayor tendencia a te-ner la primoinfección de forma sintomática (en adultos suele ser asintomática), el fétor oral, la afectación del estado general y la localización de las lesiones ampollosas por toda la boca.

A diferencia de este cuadro, el virus Echo produce de forma muy característica meningitis viral en pacientes con inmunode-presión humoral, y el virus de la varicela produce, además de la afectación de mucosas y del estado general, una erupción pruriginosa y polimorfa (es decir, en varios estadios) por todo el cuerpo. El herpes simple 2 produciría un cuadro similar, pero es mucho más frecuente en la zona genital, siendo el tipo 1 mucho más frecuente que éste en la zona orolabial. Por último el virus Coxackie produce un cuadro parecido denominado herpangina, que comparte con el VHS 1 la fiebre pero difiere de éste en la localización de las lesiones, dado que se limitan al paladar blan-do y pilares amigdalinos.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Dermatología.Págs:4-6.

82. Unniñode3añospresentadiarreasamarillo-verdosas,conmocoyalgunasconrasgosdesangre,ennúmerode5a6pordía,enmedianacantidad;tambiénrefierefiebreydolorabdominalleve.Harecibidofurazolidonapor6días sinningunamejoría. El agente causalmásprobablees:

A) Escherichiacolienterotoxigénica.B) Campylobacterjejuni.C) Aeromonashydrophila.D) Giardialamblia.E) Vibriocholerae.


La diarrea descrita corresponde, por la presencia de moco, pus y sangre, a un cuadro de disentería; por este motivo se po-drían descartar las opciones A y E, dado que, como aparece re-flejado en el Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, sexta edición, el mecanismo por el que E.coli enterotoxigénico y V. Cholerae producen diarrea es por la producción de enterotoxi-nas que alteran el intercambio iónico, sin dañar el enterocito y por ello, sin cursar con productos patológicos.

Giardia lamblia produce un cuadro diarreico más crónico que en ocasiones alterna con estreñimiento y que recuerda al colon irritable; su tratamiento es el metronidazol, pero también se puede usar el antiparasitario indicado en el enunciado (fura-zolidona), por lo que al no ceder el cuadro con éste, quedaría descartada esta etiología.

Aeromonas hydrophila es un bacilo que reside en agua dulce estancada que sólo raramente produce neumonía en ahogados, infecciones de tejidos blandos por contacto con el agua infecta-da o diarrea, que generalmente es acuosa y autolimitada, lo que no corresponde con el cuadro descrito.

Sin embargo, Campylobacter jejuni es una bacteria produc-tora de citotoxinas que causa cuadros disentéricos, dado que daña la mucosa intestinal, por lo cual es la opción correcta.


83. Una niña de 4 años presenta febrícula, cefalea y co-riza.Tresdíasdespués leapareceunexantema facialhomogéneo “como una bofetada” que se extiende altroncoyextremidadesenformademáculaseritemato-sasdifusas,lasqueseaclaranensuspartescentrales.Eldiagnósticoes:

A) Eritemainfeccioso.B) Escarlatina.C) Exantemasúbito.D) Sarampión.E) Rubéola.

Respuestacorrecta:A.

El cuadro clínico descrito corresponde a una infección por parvovirus B19, viéndose reflejadas claramente las tres fases de la enfermedad, explicadas en el Manual CTO de Pediatría; primero aparece un eritema en ambas mejillas (fase del “bofetón”, que es muy característica de esta enfermedad, de ahí la regla mne-motécnica de eritema “in-face-ioso”), después se extiende por el tronco y extremidades, y por último se produce un aclaramiento central de las lesiones, todo ello sin presentar fiebre franca.

A diferencia de este cuadro, el exantema de la escarlatina es rasposo (“se palpa mejor que se ve”), respeta el triángulo naso-geniano y se acompaña de fiebre alta. El exantema súbito cursa con una fase febril de tres días, pasados los cuales baja la fiebre y aparece un exantema en tórax, abdomen y raíz de miembros. El exantema del sarampión se inicia en las partes laterales del cue-llo y posteriormente se extiende de forma descendente y centrí-fuga. En la rubéola es característico que mencionen en el caso clínico la presencia de adenopatías retroauriculares, además del exantema morbiliforme.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Pediatría.Págs:30-34.

84. Elcomplejoprimariotuberculosoestáformadopor:

A) Neumonía,pleuritis,linfangitispulmonar.B) Pleuritis,adenitishiliar,broncoalveolitis.C) Gangliocalcificado,bronquitis,neumonitis.D) Infiltradointersticial,pleuritis,bronquitis.E) Nóduloparenquimal,adenitishiliar,linfangitispul-

monar.

Respuestacorrecta:E

El Mycobacterium tuberculosis llega por medio de la respi-ración al espacio alveolar, donde se replica para posteriormente diseminarse por los vasos linfáticos hacia los ganglios linfáticos regionales. Todo ello da lugar al denominado “complejo prima-rio de Ghon”: neumonitis, linfangitis y adenitis.


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85. Un escolar de 11 años tiene escaso vello pubiano, elpeneytestículosmuestranligeroaumentodetamañoyvolumen,suescrotoestáaúnrosado.Lamadurezsexual,segúnloscriteriosdeTanner,correspondealestadio:

A) 1.B) 5.C) 2.D) 4.E) 3.

Respuestacorrecta:C

La maduración sexual comprende dos procesos distintos: la aparición de caracteres sexuales secundarios y el crecimiento de gónadas y genitales. Los estadios de Tanner para el desarrollo puberal masculino son:• Estadio 1: infantil.• Estadio 2: agrandamiento de escroto y testículos. Vello esca-

so y claro.• Estadio 3: alargamiento del pene. Continúa el desarrollo tes-

ticular. Vello escaso, oscuro y rizado.• Estadio 4: aumento del grosor del pene y desarrollo del glan-

de, aumento de la pigmentación. Vello adulto, no en muslos ni pliegues inguinales.

• Estadio 5: genitales y vello adulto que se extiende a muslos y pliegues.

86. Elagenteetiológicodelaparotiditisepidémicaes:

A) Enterovirus.B) Adenovirus.C) Herpessimple1.D) Paramixovirus.E) Rotavirus.

Respuestacorrecta:D

El agente etiológico de la parotiditis epidémica es un virus RNA que pertenece al grupo de los paramixovirus (igual que el del sarampión) Respecto al resto de opciones: • Los enterovirus son el agente etiológico más frecuente de las

meningitis virales, seguido del virus herpes simple. • Los adenovirus causan infecciones respiratorias en niños, fie-

bre adenoconjuntival (tipos 3 y 7), diarrea aguda infantil(tipos 40 y 41), queratoconjuntivitis epidémica e infecciones dise-minadas en inmunodeprimidos.

• La primoinfección por el virus herpes simple 1 se manifiesta por una gingivoestomatitis herpética y faringitis, y la manifes-tación más frecuente de la reactivación es el herpes orolabial recidivante.

• Recuerda que los rotavirus son la causa más frecuente de diarrea de origen viral en los niños.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Infecciosasymicrobiología.Págs:31-33.ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Pediatría.Pág:30.

87. Despuésdediagnosticartosferinaaunniñopequeño,deberíaadministrarseeritromicina:

A) Solamentealospadres.B) Alpacienteyatodoslosmiembrosdesufamilia.C) Atodoslosmenoresde7años.D) Sóloaaquelloscondepresióninmunitaria.E) Sóloaaquellosconvacunaciónincompleta.

Respuestacorrecta:B

El tratamiento del individuo enfermo se realiza con eritromi-cina durante 2 semanas. La profilaxis postexposición se realiza en todas aquellas personas susceptibles que ya han contactado con la enfermedad, mediante el uso de eritromicina durante 14 días. Además de ello, en el caso de que el paciente tenga menos de 7 años y si han transcurrido más de 6 meses desde la última dosis de vacuna DTP, se administrará una nueva dosis de recuerdo.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Pediatría.

88. Pacientede2añosdeedad,iniciasuenfermedadcondiarreas sanguinolentas, fiebre; posteriormente pali-dez, irritabilidad,oliguria,petequias,edemasyhepa-toesplenomegalia.Eldiagnósticomásprobablees:

A) Síndromeurémicohemolítico.B) Trombosisdelavenarenal.C) Necrosistubularaguda.D) Sepsis.E) SíndromedeGoodpasture.

Respuestacorrecta:A

El caso clínico que se nos presenta es un Síndrome urémi-co hemolítico. Etiologicamente, en la infancia se relaciona con mucha frecuencia con infecciones gastrointestinales previas (E. Coli enterohemorrágico O157:H7) que es lo que nos orienta la respuesta. Clínicamente se caracteriza por: • Insuficiencia renal aguda (oliguria).• Anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos en san-

gre periférica) y• Trombocitopenia (equimosis, petequias, púrpura cutánea).

Además puede haber fiebre o clínica neurológica (más fre-cuente en la PTT). Recuerda las diferencias y similitudes entre este cuadro y la PTT.

Pregunta 88. Diferencias entre SHU y PTT.

SHU PTT

Edad Niños Adultos

I.R.A. Másgrave Menosgrave

Clínica neurológica Rara Frecuente

Trombopenia 80/100.000 <40.000

Fiebre No Sí

Tratamiento Plasmaféresis.Plasmaféresis.

Antiagregantes.Esplenectomía.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Pediatría.Subtema5.4.ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Nefrología.Tema12.

89. Unlactantede10mesesquepresentavómitosydia-rreas, taquicardia,PAnormal,mucosassecas, llenadocapilarmenorde2segundoseirritabilidad.¿Quépor-centajedepesohaperdidoestepaciente?:

A) 13-15%.B) 3-5%.C) 1-2%.D) 10-12%.E) 6-9%.

Respuestacorrecta:E

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El grado de deshidratación es el porcentaje de peso corporal que se ha perdido, pues se asume que una pérdida aguda de peso corresponde a agua y a electrolitos, y no a masa corporal. En ocasiones no se dispone del dato de peso previo, por lo que es necesario recurrir a signos clínicos que de forma indirecta nos permiten estimar el grado de deshidratación. En la evaluación del grado de deshidratación de un lactante deberemos tener en cuenta los siguientes niveles de severidad: A) Leve o inaparente: por lo general el bebé se encontrará bien,

alerta, con ojos normales, mucosas orales húmedas, lágri-mas presentes, beberá con normalidad y el pliegue cutáneo volverá a la normalidad rápidamente. Se corresponde con una pérdida de agua corporal de menos de 50 ml/kg peso o menos del 5 % del peso.

B) Moderada o clínica: el bebé se presentará irritable, con los ojos algo hundidos, lágrimas ausentes y mucosa oral seca, beberá con avidez, se mostrará sediento y el pliegue cutáneo se retraerá lentamente, en menos de 2 segundos. Correspon-de a una pérdida de agua corporal entre 50 y 100 ml/kg o 6-9 % del peso corporal.

C) Grave: el bebé se mostrará letárgico o inconsciente, con los ojos muy hundidos y secos, ausencia de lágrimas, mucosas orales muy secas, beberá mal o no será capaz de hacerlo, el pliegue cutáneo se retrae muy lentamente, en más de dos segundos. Se corresponde con una pérdida de agua corporal de 100 ml/kg o más o un 10% o más del peso

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía5ªEd.PediatríaCTO.Pág:16.

90. Reciénnacidode42semanasdeedadgestacionalyan-tecedentedelíquidoamnióticomeconialespeso,pre-sentadepresiónsevera.Laprimeramedidaatomares:

A) Ventilaciónconmascarilla.B) Estimulaciónfísica.C) Intubaciónendotraquealconaspiración.D) Administracióndeadrenalina.E) Aspiraciónconperadegoma.

Respuestacorrecta:C

El síndrome de aspiración meconial es una patología típica del recién nacido postérmino que ha padecido un sufrimiento fetal agudo. El meconio mezclado con el líquido amniótico pasa hacia los pulmones y obstruye la vía aérea de menor calibre for-mando tapones que ejercen un mecanismo valvular que favore-ce el atropamiento de aire. La primera medida a tomar en estos pacientes es la aspiración de DeLee, es decir, aspiración de la orofaringe tras la salida de la cabeza, y aspiración de orofaringe y tráquea antes de que el recién nacido rompa a llorar (ya que con mayor frecuencia el paso de meconio a la vía respiratoria se produce durante la primera inspiración del niño ya nacido). Por tanto, la respuesta correcta es la C.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Pediatría.Págs:10.

91. Elcalostrodifieredelalechemaduraportener:

A) Menoscalcio.B) Másproteínas.C) Másgrasastotales.D) Máslactosa.E) MenosvitaminaA.

Respuestacorrecta:B

El calostro corresponde a la secreción mamaria durante la última parte del embarazo y los 2-4 primeros días después del parto. Se caracteriza por un color amarillo limón fuerte, pH alca-lino y una densidad mayor que la de la leche madura. Contiene más proteínas y más minerales que la leche madura, pero menos grasas e hidratos de carbono. El calostro contiene además una serie de factores inmunitarios importantes en la defensa del re-cién nacido. Sería interesante que aprovechases para repasar las diferencias entre la leche humana y la de vaca; puedes valerte de la siguiente tabla:

Pregunta 91. Comparación entre leche humana y leche de vaca.

LECHE HUMANA LECHE DE VACA

Calorías 670kcal/l 670kcal/l

Proteínas1-1,5g%

Caseína30%Seroproteínas70%

3-4,5g%Caseína80%

Seroproteínas20%

Hidratos deCarbono

7g%lactosayotras 4,5g%lactosa

Grasas

3,5g%Ác.grasosesenciales

Ác.grasoscadenalargainsaturadosColesterol

3,5g%Escasosác.grasos

esencialesÁc.grasossaturados

Minerales + +++(5veces)

Hierro + +

Cobre ++ +

Flúor + –

RelaciónCálcio/Fósforo

2 1

Vitamina A ++ +

Vitamina B + ++

Vitamina C + escasa

Vitamina D + escasa

Vitamina E ++ +

Vitamina K escasa +

Nitrógeno noprotéico

+++ +

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Pediatría.Pág:26.

92. UnamujerconVDRLpositivoa32diluciones,recibiótratamientocompletoparalúes15díasantesdelparto,tieneunreciénnacidoconVADRLpositivoa16dilucio-nesensangre,VDRLpositivoen líquidocefalorraquí-deo. Está asintomático, con hemograma y radiografíadehuesoslargosnormales.¿Cuáleselmanejodelre-ciénnacido?:

A) NotrataralreciénnacidoporqueelVDRLpositivoesportransmisióndeIgGmaterna.

B) Tratar al recién nacido con penicilina G sódica a50.000U/kg/díapor14días.

C) Trataral reciénnacidoconpenicilinabenzatínica100.000U/kgenunadosis.

D) Notrataralreciénnacidoporquelamadrerecibióeltratamientocorrecto.

E) Tratar al recién nacido con penicilina G sódica a100.000U/kg/díapor14días.

Respuestacorrecta:E

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Un lactante debe ser tratado si la madre es seropositiva y ha sido tratada con penicilina en el tercer trimestre, como es el caso. El significado de la serología en LCR es controvertido, pero la mayoría de los expertos coinciden en que VDRL positivo en LCR de un recién nacido justifica el tratamiento de una presun-ta neurosífilis. El tratamiento consiste en 10-14 días penicilina G sódica(bencilpenicilina) 100.000-150.000 U/kg/día (respuesta E correcta) o penicilina procaína 50.000 U/kg/día IM. El VDRL o RPR deben disminuir a los 3-4 meses y negativizarse a los 6 meses.

El VDRL positivo en LCR es muy específico, por lo tanto este recién nacido tiene neurolúes aunque sea asintomática (respues-ta A falsa) ; y aunque la madre haya sido tratada correctamente está indicado el tratamiento del hijo (repuesta D falsa). Las re-puestas B y C son falsas porque con esa dosis de penicilina G sódica no se producen niveles detectables de bencilpenicilina en LCR, y la penicilina benzatina no se aconseja en el tratamiento de la neurosífilis, pues pueden ocurrir recaídas.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía5ªEd.Pediatría.Págs22.PrincipiosdeMedicinaInterna,Harrison.15ªedición.Capítulo172,Pág:1241.

93. ¿QuépuntajedeApgarlecorrespondeaunreciénnaci-doquepresentaalminutodevida.Manosypiescianóti-cos,frecuenciacardíacade110pormin,esfuerzorespi-ratorioirregular,flacidezygesticulaciónalestímulo?:

A) 2.B) 8.C) 3.D) 5.E) 6.

Respuestacorrecta:D

Las manos y pies cianóticos suman 1 punto, la frecuencia cardíaca 2, el esfuerzo respiratorio irregular 1 y la flacidez y ges-ticulación al estímulo 1. Ver tabla adjunta.


94. Reciénnacidodeunpartotraumáticopresentaalaexplo-raciónfísica:reflejodeMoroasimétrico,brazoizquierdoenadducciónyrotacióninternaconelantebrazoenpro-naciónyextensión.¿Quétipodelesiónpresenta?:

A) Fracturadeclavículaizquierda.B) Fracturadehúmeroizquierdo.C) LesióndenerviosC5yC6.D) LesióndenerviosC7,C8yD1.E) Lesiónraquídeaconhemiparesiaizquierda.

Respuestacorrecta:C

La clavícula es el hueso que más se fractura en el contexto de un parto traumático, lo que ocurre es que no presentará esta clínica, sino dolor, deformidad, crepitación y ausencia de movi-lidad local. La fractura de húmero es poco frecuente, y su clínica será la típica de las fracturas. Si se tratara de una hemiparesia, se afectaría todo un hemicuerpo, no solo el miembro superior y no hará mantener esa postura anómala. La parálisis de Erb–Du-chenne ( lesión de C5 y C6) se produce por una distocia de hombro, da lugar a la postura “ en propina de maitre”, que es la que se describe en el enunciado, Moro no presente o asimétri-co, presión palmar presente y puede asociar lesión de C4-pará-lisis diafragmática. La de Déjerine-Klumpke (lesión de C7, C8 y D1) se produce por una distocia de nalgas, da lugar a una mano caída, Moro presente, presión palmar ausente y puede asociar lesión de D1-S. de Horner.

Pregunta ��.Parálisisbraquial.

Pregunta 93. Test de Apgar.

��


Pregunta 94. Parálisis braquial.

PARÁLISIS BRAQUIAL P. ERB-DUCHENNE P. KLUMPKE

Raíces (C4)-C5-C6 C7-C8-(T1)

Clínica

Brazoenadducciónyrotacióninterna.

Antebrazoenpronación.(Posturaenpropinade

maitre)

Manocaída

R. Moro Nopresenteoasimétrico Presente

R. prensión palmar Presente Nopresente

Asociaciones C4-Parálisisfrénica T1-S.Horner


95. ¿Cuálde los siguientescomponentesde la lechema-terna tieneun rol críticoeneldesarrollodel sistemanerviosoenellactante?:

A) Ácidoslinoleicoylinolénico.B) Caseínaylactoalbúmina.C) VitaminasB1yB6.D) Calcioyfósforo.E) Lactosaygalactosa.

Respuestacorrecta:A

Los ácidos linoleico y linolénico, que contiene la leche ma-terna han demostrado ser un importante componente de las membranas celulares, especialmente en las células retinianas y neuronas. Debido a esto, recientemente se han añadido a las fórmulas comerciales, especialmente destinadas a prematuros. La caseína y lactoalbúmina son proteínas, presentes en mayor concentración en la leche de vaca que en la de madre y princi-pales responsables de la intolerancia-alergia a la leche de vaca. La vitamina B1 es importante en el metabolismo energético y la B6 en el de los aminoácidos y la formación de hemoglobina. El calcio y el fósforo se implican en el metabolismo óseo y la lacto-sa y galactosa son hidratos de carbono con gran valor energético y sin rol crítico en el desarrollo del sistema nervioso.


96. Prevalentemente,¿cuáldelasdiscapacidadesdeldesa-rrolloafectaaldesempeñoescolar?:

A) Parálisiscerebral.B) Déficitauditivo.C) Retrasomental.D) Defectosvisuales.E) Déficitdelaatenciónconhiperactividad.

Respuestacorrecta:E

Hay que tener en cuenta que todas las enfermedades que se enumeran en la pregunta pueden provocar retraso escolar, lo que ocurre es que el déficit de atención con hiperactividad se ve en 3-5% de los escolares, sobre todo varones (10:1), siendo el trastorno psiquiátrico más frecuente en la edad infantil y por tanto el más prevalente de los cinco. Este trastorno se caracteri-za por inatención ( conlleva retraso escolar, pérdida de objetos, no escuchar, etc), hiperactividad e impulsividad. Con frecuencia aparecen irritados, agresivos y “mal educados”, incluso pueden desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad y por sus-

tancias en la adolescencia. Cuanto más precoz sea el diagnóstico y el tratamiento (primera elección estimulantes anfetamínicos y segunda antidepresivos tricíclicos), mayores probabilidades hay de lograr la remisión.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Psiquiatría.Pág:44.

97. Noescaracterísticadelaestenosishipertróficadelpíloro:

A) Vómitoscopiosos.B) Pérdidadepeso.C) Vómitosdesdeelnacimiento.D) Buenasucción.E) Estreñimiento.

Respuestacorrecta:C

En la estenosis hipertrófica del píloro, el síntoma principal es el vómito no bilioso proyectivo que comienza en torno a los 20 días de vida. El lactante tiene avidez por las tomas y puede apa-recer estreñimiento, dependiendo de la cantidad de alimento que llegue al intestino.

Pregunta �7. Estenosishipertróficadepíloro.Imagenanatómica.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.Pediatría.Subtema4.4.

98. Elmedicamentodeprimeraeleccióncomoterapiaderescateenunacrisisasmáticaes:

A) Cromoglicato.B) Corticoideinhalado.C) Teofilina.D) Beta-2agonistadeaccióncorta.E) Antileucotrienos.

Respuestacorrecta:D

Pregunta 98. Criterios de ingreso en UCIen las crisis asmáticas.

• Necesidad de ventilación mecánica: deterioro del nivel de con-ciencia o parada cardiorrespiratoria.

• Insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mmHg y/o PaCO2 >45 mmHg) a pesar del tratamiento con oxígeno a altas concentra-ciones.

• PEF <33% del teórico a pesar del tratamiento o deterioro clínico (agotamiento...).

Lo primero que hay que valorar ante crisis asmática es si cumple criterios de extrema gravedad y de ingreso en UCI. El fár-maco básico en una crisis asmática es el agonista beta-2 selectivo

��


de acción corta, que se emplea por vía inhalada o nebulizada, e incluso vía subcutánea o intravenosa si la crisis es muy grave y la vía aérea es poco permeable. Los corticoides sistémicos pueden emplearse via intravenosa en las crisis moderadas y graves, pero no inhalados. Los fármacos utilizados como tratamiento de base incluyen: corticoides inhalados y sistémicos, agonista beta-2 adrenérgicos de acción prolongada, teofilinas, cromoglicato, ne-docromil y los antileucotrienos.

Bibliografía: ManualCTOdeMedicinayCirugía6ªEd.NeumologíayCirugíaTorácica.Subtema5.8.

99. Elsignificadodelamentiraenunniñode2a4añossuelesersignode:

A) Malicia.B) Juegoconel lenguajeyverlareaccióndelospa-

dres.C) Conductadeoposición.D) Conductaimpulsiva.E) Conductasociopática.


Para responder adecuadamente a esta pregunta conviene recordar los principales hitos en el desarrollo psicomotor de los niños, recogidos en el Manual CTO de Pediatría, 6ª edición, pá-gina 13, y más concretamente los del desarrollo del lenguaje:• Entre los 7 y 11 meses de edad inician un lenguaje propio,

aún carente de significado.• A los 12 meses suelen emitir su primera palabra.• Entre 1 y 2 años emiten mensajes de 2 palabras.• Entre los 2 y 5 años se produce la formación de la gramática

y el juego con el lenguaje, en forma de jerga, ecolalia, rimas, exageraciones y mentiras, de forma que lo más probable es que a esa edad estas últimas correspondan a un desarrollo normal del lenguaje y no a las situaciones señaladas por las demás opciones.


100. Existenparásitosquerealizanuncicloanivelpulmo-nar.Entreellosseencuentran:

1) Ascarislumbricoides.2) Necatoramericanus.3) Toxocaracanis.4) Enterobiusvermicularis.5) Strongyloidesstercolaris

A) 1,3,5B) 1,2,5C) 2,3,5D) 1,3,4E) 2,3,4


De los cinco helmintos propuestos, sólo los tres señalados tienen el pulmón como lugar de paso en su ciclo vital; En el caso de Ascaris lumbricoides el helminto adulto crece en el intestino delgado del ser humano, el cual elimina huevos por las heces. Estos huevos son ingeridos por transmisión fecal-oral por otro ser humano, pasando éstos a su intestino delgado y de ahí a sangre, siendo así transportados hasta el pulmón (en donde se produce el síndrome de Löeffler), de ahí a los bronquios y tráquea, desde

donde son deglutidos para llegar finalmente al intestino delgado, donde pasan de huevo a helminto adulto, cerrando así el ciclo.

En el caso de Necator americanus y Strongyloides stercolaris el ciclo es similar, con la diferencia de que en lugar de la transmi-sión fecal-oral de los huevos, el paso a sangre de éstos se produ-ce por contacto entre el suelo contaminado por heces y la piel.

A diferencia de ellos, Toxocara canis reside habitualmente en los perros, y los huevos se transmiten al hombre por vía fecal-oral, produciendo diarrea, hepatomegalia, fiebre y eosinofilia, pero no cuadros pulmonares.

Por último, Enterobius vermicularis reside en el ciego, desde donde migra por la noche a la región perianal para depositar los huevos, no pasando por el pulmón en su ciclo.

Pregunta �00.Strongyloidesstercolaris.


residencia-examen peru 07

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