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Reseña de las actividades de control de la enfermedad de Hansen en el uruguay y su situación epidemiólogica a diciembre de 2002

Dr. Fernando A. Vázquez Bozzo. Especialista en Enfermedades Infecto ContagiosasEmilio A. TurcattiGuillermo CarrauSebastián Falco

Resumen

La enfermedad de Hansen o lepra es una enfermedad endé-mica en Uruguay, con sus más altas tasas de prevalencia en los departamentos de Artigas, Salto y Paysandú. Su prevalen-cia ha disminuido en los últimos 15 años, considerándose la escasa incidencia que se registraba en 2002, como “prevalen-cia oculta” y expresión de un “diagnóstico tardío”.La labor del Ministerio de Salud Pública y el Instituto Han-seniano de Uruguay, redujo esta enfermedad hasta dejar de ser un problema de salud pública. Para 1995 Uruguay es el primer país de la Región de las Américas que lograba la meta de “menos de 1 caso cada 10.000 habitantes”. La implemen-tación y uso de la poliquimioterapia (PQT) permitió lograr la meta de “eliminación de la lepra como problema de salud pública a nivel subnacional (departamental)” en 1998.

Palabras clave: Lepra; Control; Uruguay 2002.

summaRy

Hansen’s disease or leprosy is an endemic disease in Uru-guay, with greater incidence in Artigas, Salto, and Paysandú. Its prevalence has declined in the last 15 years, considering the limited incidence that was registered in 2002, as “hidden prevalence” an expression of a “late diagnosis”. The task of the Ministry of Public Health and the Hansen’s disease Institute of Uruguay reduced this disease to the point where no longer is a public health problem. In 1995 Uru-guayisthefirstcountryofthe`RegionoftheAmericas`thatachieved the goal of “less than 1 case every 10,000 inhabi-tants.” The goal of “elimination of leprosy as a problem of public health at departmental level” was achieved in 1998 throughtheimplementationanduseofthe`multidrugthera-py`(MDT).

Key words: Leprosy; Control, Uruguay 2002.

1. InTRODuCCIOn

La enfermedad de Hansen o Lepra es una afección endémica en el Uruguay, aunque no constituye desde hace ya varios años un problema para nuestra Salud Pública como lo es en otros países de Sudamérica, cuyas tasas de prevalencia son superiores a la nuestra.La prevalencia de la enfermedad ha disminuido en forma franca en los últimos 15 años, pasando de los 628 casos regis-trados en 1987 a tan solo 15 en el registro activo a diciembre de 2002. Los casos nuevos detectados anualmente no han su-fridomodificacionessignificativas,yaquepesardeesbozaruna ligera tendencia decreciente, se continúan registrando entre10y20casos(gráfico3.1).A pesar de la franca reducción de la prevalencia, esta estabili-dad en la detección de casos nuevos, explica a nuestro enten-der, no sólo el mantenimiento de la endemia en nuestro país, sino también el no haber impactado en la cadena epidemioló-gica de contagio, debido seguramente a los casos existentes y no diagnosticados (prevalencia oculta), así como al retardo en la detección de los casos nuevos (diagnóstico tardío).

Correspondencia:[email protected]

Gráfico 3.1.

Reseña de las actividades de control de la enfermedad de Hansen en el Uruguay y su situación epidemiólogica

Fernando A. Vázquez Bozzo, Emilio A. Turcatti

BIOMEDICINA, 2006, 2 (2) - 155-168ISSN: 1510-9747

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Mapa Uruguay 1980.

1. anTeCeDenTes

Según las evidencias históricas acumuladas, la lepra no existía en la población indígena de las Américas antes de su descubrimiento, por lo que se acepta que ha sido introducida por los colonizadores y los focos endémicos se fueron esta-bleciendo siguiendo las corrientes migratorias y la forma de ocupación de las tierras.El origen exacto de la Lepra en nuestro país no es fácil de establecer, ya que carecemos de datos estadísticos e histó-ricos fidedignos. El Dr.Vidal y Fuentes opinaba que fueintroducida por los esclavos, asemejando este origen a la llegada de la misma enfermedad a la Argentina. Sin embar-go, debemos recordar que durante la colonización se esta-blecieron sucesivamente españoles, portugueses, brasileños y argentinos, por lo que no es difícil suponer que los prime-ros casos hayan ingresado desde las provincias argentinas vecinas (Entre Ríos, Corrientes, etc.), lo que podría explicar la mayor prevalencia de la enfermedad observada en los de-partamentos del litoral oeste: Artigas, Salto, Paysandú, Río Negro y Soriano (mapa 1).El primer estudio estadístico sobre esta enfermedad en el Uruguay fue realizado al parecer por el Dr. J. Canabal en 1898, quién sumó en esa oportunidad 47 casos. En 1919 la ci-fra denunciada ante el llamado Consejo Nacional de Higiene,

ascendía a 171 y tres años más tarde, en la Primera Confe-rencia Sudamericana de Lepra en Río de Janeiro, el Dr. Brito Foresti denuncia la existencia de 197 enfermos. Entre 1922 y 1924 el Dr. Bartolomé Vignale registra 8 casos nuevos. El Dr. Rodríguez Guerrero en el año 1929 llega a la cifra de 228 casos luego de una depuración de los registros.En 1964 una Comisión designada por el Ministerio de Salud Pública para conocer la realidad de los casos existentes, con-cluyó su informe con la cifra de 364 pacientes, cuya fuente de relevamiento de datos se basó fundamentalmente en el cuer-po médico nacional, siendo esta cifra tal vez, la más realista en la historia censal sobre la Lepra en nuestro país.Es interesante resaltar que desde 1955 a 1968 fueron decla-rados 283 casos nuevos, lo que da un promedio de 22 nuevos casos por año.A medida que transcurren los años y el Instituto Hanseniano centraliza junto a la faz asistencial la labor estadística, fue incrementándose la cifra de enfermos hasta llegar a los 606 casos registrados en 1980.Esta inexactitud y escasez de datos existentes, sumados al interés del Ministerio de Salud Pública por conocer la real prevalencia e incidencia de la Lepra en nuestro país, motivó adichaSecretaríadeEstadoafinesdeladécadadelos70,a recurrir a Organismos Internacionales en busca de un ade-cuado asesoramiento. Así fue que durante los años 1978 y 1979 concurrieron los Dres. Fernando Noussittou, Celio Pau-lo Motta y Jair Ferreira, Consultores en Lepra de la OMS-OPS, de cuyas conclusiones destacamos:

• que si bien la enfermedad de Hansen no constituía un problema para Salud Pública como en otros países de Sudamérica por su baja prevalencia general, lo era, si se consideraba el número de pacientes provenientes de los departamentos del Litoral Noroeste (Artigas, Sal-to y Paysandú), donde dicho índice alcanzaba valores elevados superiores a 10 por 10.000 habitantes (mapa 1).

• que el sistema de registro de datos con que contaba el Instituto Hanseniano, era muy precario y no suminis-traba la información necesaria para un correcto estudio de la real prevalencia e incidencia de la enfermedad en todas sus variables.

Todo esto llevó a sustentar en dicho período, la formulación de un “Plan Quinquenal de Lucha”, el cuál se puso en prác-tica a comienzos de 1980, con la colaboración del Comité Internacional de la Orden de Malta.




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1. actividades de control - Plan Quinquenal - Programa nacional– Comité de Cooperacion Técnica del meRCOsuR

Las primeras acciones de control llevadas a cabo sobre en-fermedad a nivel nacional fueron asumidas por el Instituto Hanseniano, institución creada en 1970 en la órbita del Mi-nisteriodeSaludPública(MSP)conunafinalidadpuramenteasistencial, brindando atención e internación a los pacientes hansenianos de todo el país, siendo una Unidad Ejecutora (UE) dependiente de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE).Es así, que desde la formulación del Plan Quinquenal en 1980, el Instituto Hanseniano fue asumiendo paulatinamen-te la responsabilidad de las actividades de control que sobre esta enfermedad se debían llevar a cabo a nivel nacional, sin contar con las herramientas formales y adecuadas para una correcta gestión de las mismas.Losrecursoshumanos,materialesyfinancierosqueaporta-ba el MSP estaban destinados fundamentalmente a solventar las actividades de asistencia e internación de los pacientes en dicha Institución, mientras que las actividades de control en el ámbito nacional, así como la adquisición de servicios, recursos humanos y materiales necesarios, fueron llevadas a cabo gracias a la colaboración de la Orden de Malta.Es importante resaltar, que el Hospital Fermín Ferreira de-pendiente del MSP tuvo un rol muy importante en la asis-tencia e internación de pacientes hansenianos, pero por la

información que pudimos recabar, no llevó a cabo “acciones de control a nivel nacional”. Su cierre en 1970 condicionó la creación del Instituto Hanseniano para albergar a los pacien-tes hansenianos internados en el Pabellón 8.En el marco del Plan Quinquenal mencionado (que se prolon-góporcasi15añosconredefinicionesdemetasyobjetivos),se lograron muchas mejoras sobre todo en lo referente a: ca-pacitación de recursos humanos, metodología diagnóstica, control de enfermos y sus contactos, sistemas de registros, disponibilidad demedicación específica, etc. Se realizaronademás, “estudios epidemiológicos en masa” algunos de los cuales arrojaron resultados interesantes. En 1987 y teniendo en cuenta la valiosa experiencia adquiri-da durante el quinquenio anterior, se entendió prioritario para el mejor desenvolvimiento de la Campaña de Lucha, abo-carse a:• la reestructuración del sistema de registro de datos, tra-

tando de optimizar el sistema de información existen-te;

• la realización de una cuidadosa y exhaustiva depura-ción de los registros;

• la normatización de las pautas diagnósticas, terapéuti-cas,decontrol,alta,etc.;conalobjetivodesuunifica-ción a nivel nacional.

Los resultados obtenidos en el transcurso de los años, per-mitieron alcanzar logros importantes, entre los que se des-tacan:• haber llevado a cabo una total depuración de los regis-

tros, lo que en términos generales llevó a una marcada reducción del número de pacientes en el registro activo (gráfico1.0);

• contar con un sistema de información depurado, organi-zadoyunificado,quepermitióelregistroyrecolecciónconfiablededatos;

• haber logrado la implantación a nivel nacional del trata-miento Poliquimioterápico (PQT), sugerido por la OMS, de vital importancia para evitar uno de los mayores peli-gros que enfrentaba la leprología en esos tiempos, como era la resistencia bacteriana del M. leprae al DAPS o DDS (diamino-difenilsulfona), droga utilizada como “monoterapia” para el tratamiento de esta enfermedad.

Hasta enero de 1995 en que se crea el “Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Hansen”, se logró como ya fue mencionado, una permanente reducción del número de pacientes registrados, lo que permitió alcanzar en 1988 la “Meta de Eliminación de la enfermedad de Hansen como un Problema de Salud Pública” a nivel Nacional establecida

Gráfico 1.0..




158

Mapa Uruguay 1994. Mapa Uruguay 1995.

Mapa Uruguay 1996. Mapa Uruguay 1998.

porlaOPS-OMS(anexo-definiciones).EstosignificóqueelUruguay redujera la tasa de prevalencia de la enfermedad a nivel nacional, a “menos de 1 caso por 10.000 habitantes”, registrándose en el país al 31 de diciembre de dicho año un

total 294 casos, correspondiéndole una tasa de prevalencia de 0,99 por 10.000 habitantes, siendo el primero de los países endémicos de la Región en alcanzar dicha meta (gráfico1.0– mapa 2).




159

Sin embargo este descenso de la tasa de prevalencia, no se acompañó de un paralelo y claro descenso de la tasa de detec-ción(gráfico3.2).Duranteestemismoperíodosedetectaronen promedio unos 20 casos nuevos por año, manteniéndose dicha tasa más o menos constante, aunque con una leve ten-dencia a su disminución en el quinquenio de 1996 al 2000 (gráfico3.0).Esderesaltarqueenelmismográficoseevi-dencia un aumento en el número de casos nuevos en los años 2001 y 2002.Esta clara disociación entre la “franca reducción” de la pre-valencia y la “cierta estabilidad” en la detección, puede ser explicado en parte porque el logro de la eliminación a nivel nacional, fue más, el resultado de acciones dirigidas a la de-puración del “registro activo” y al mejoramiento del “sistema de información” en los años 1987 y 1988, que al resultado de acciones tendientes a interrumpir la cadena de transmisión de la enfermedad.Diez años más tarde, luego de haberse implantado a nivel na-cional las Normas de Diagnóstico, Control, Alta y fundamen-talmente de Tratamiento en base a Poliquimioterápia (PQT) recomendada por OPS-OMS, se logró en 1998 la Meta de Eliminación de la Lepra como un Problema de Salud Pública a nivel Sub-Nacional, es decir “Departamental”(gráfico1.0–mapas:3al6).Esto significóun logromayordeavanceen la consolidación de la “Eliminación”, ya que todos los departamentos de nuestro país poseían al 31 de diciembre de 1998, una tasa de prevalencia inferior a 1 por 10.000 ha-bitantes; siendo el Uruguay por el momento, el único de los países endémicos de América del Sur en haber alcanzado esta

meta a nivel subnacional.Ante la firma delTratado deAsunción el 25 demarzo de1991, preparatorio para la instrumentación del Mercado Co-mún del Sur (MERCOSUR) integrado por Brasil, Argentina, Paraguay y Uruguay, nuestro país se abocó a una intensa se-rie de transformaciones de orden político y económico. Las transformaciones sociales y sanitarias en el ámbito na-cional, no eran ajenas a la necesidad de profundos cambios, que permitieran encarar los diversos problemas que se iban a suscitar a partir que el Tratado se encontrara en plena vigen-cia en 1995.El control de la Lepra inmerso en esta problemática, adqui-ría una gran importancia para la salud pública de esta nueva Región, dado que implicaría que a breve plazo se llevara a la práctica un régimen de mercado libre regional con una aper-tura total de fronteras, lo que entre otros efectos, provocaría un permanente tránsito de población entre los países involu-crados.Esta futura puesta en práctica del MERCOSUR, con el con-secuente incremento de actividades de intercambio comer-cial, económico y sobre todo poblacional, fue un factor de gran preocupación para Uruguay, dado que las prevalencias en las áreas fronterizas de los países limítrofes, eran más al-tas que las tasas nacionales, pudiendo hacer peligrar, de no mediar un adecuado control de fronteras, la consolidación de la eliminación de la enfermedad en nuestro país.Es así que en 1992, sensibles a la problemática que la enfer-medad encerraba, la Dirección del Instituto Hanseniano junto a la Dirección de ASSE, entendieron imprescindible iniciar al más breve plazo, los contactos necesarios para estrechar vín-culos con las autoridades sanitarias de los países miembros, conlafinalidaddedeterminarentreotrosobjetivos,lacon-veniencia de coordinar acciones conjuntas, tanto en el área preventivacomoasistencial,yaquelasdificultadesquetodosenfrentábamos serían a corto plazo problemas comunes.En noviembre de 1992, con la anuencia de las máximas Au-toridades de ASSE, del Ministerio de Salud Pública y con el apoyo y colaboración de la Asociación Uruguaya de la Orden de Malta, se llevó a cabo en nuestro país, el “Primer En-cuentro Regional de Programas de Control de Lepra del MERCOSUR”.Contó con la presencia de los Jefes de Programas así como de altos jerarcas de los Ministerios de Salud de los países miembros.Como resultado de dicho evento, se destaca la creación de un Protocolo de Intención para Cooperación Técnica entre los cuatro países, cuyo objetivo general fue establecer políticas

Gráfico 3.2.




160

Mapa Uruguay 2002-1.

de cooperación en las actividades de control de la enferme-dad, con vistas a alcanzar la meta de eliminación como un problema de salud pública para el año 2000.Para poner en funcionamiento este Protocolo, se creó un “Comité de Cooperación Técnica de Hanseniasis del MER-COSUR”, integrado por los cuatro Jefes de los Programas de los países miembros, designándose a Uruguay como Coordi-nador del referido Comité.En este contexto y con el apoyo de la OPS-OMS, se estable-cieron fuertes vínculos entre los diferentes programas, alcan-zándose importantes logros entre los que destacamos:

• Cooperación Técnica entre los países integrantes.• Participación de los Jefes de Programas en el “1er Curso

de Gerencia de Programas de Control de Hanseniasis” en idioma portugués.

• Fortalecimiento de la Cooperación Técnica por parte de la OPS-OMS a los países miembros.

• Traducción al español de dicho curso, para su reproduc-ción en otros países de Sudamérica de habla hispana, ya que el fortalecimiento gerencial se constituyó en unas de las estrategias para alcanzar la meta de eliminación.

• Capacitación como “facilitadores”, de personal de los diferentes programas.

• Reproducción de dichos cursos en diferentes países den-tro y fuera del MERCOSUR, como Argentina, Paraguay, Colombia, Venezuela, Ecuador, México, etc..

• Unificacióndelasnormasdecontrolytratamientoparasu implementación en el MERCOSUR.

• Participación de representantes de los diferentes progra-mas, en reuniones de análisis y evaluación de los mis-mos, con el objetivo de aunar criterios, fortalecer las áreas fronterizas.

• Intercambio de información de los pacientes del MER-COSUR asistidos fuera de su país de residencia.

• Llevar a cabo estadísticas de la situación epidemiológica de la Lepra en esta nueva Región, con información apor-tada directamente por los programas involucrados.

• Capacitación en cursos y talleres de personal de nuestro programa, llevados a cabo en otros países de la Región.

• Realizar en nuestro país la primera “Reunión Político-Técnica para la Eliminación de la enfermedad de Han-sen en el contexto del MERCOSUR”, con el objetivo de consolidar el compromiso de los Ministerios de Salud del MERCOSUR para lograr la meta de eliminación asumida oportunamente. En la misma participaron las máximas Autoridades en Lepra de la OMS, OPS, Orden

de Malta; representante de OPS-OMS de Uruguay y de la Asociación Uruguaya de la Orden de Malta; Jefes de los Programas Nacionales, Estaduales, Provinciales; así como el Ministro de Salud Pública de nuestro país.

2. nueVOs COnCePTOs LePROLOGICOs – DesCenTRaLIZaCIOn De La aTenCIOn – CIeRRe DeL InsTITuTO HansenIanO

La aceptación y consolidación en nuestro país de los nuevos conceptos leprológicos, recomendando que el tratamiento y control de estos pacientes debía ser básicamente ambulato-rio, en sus lugares de residencia y que las internaciones, de ser necesarias, debían llevarse a cabo en hospitales generales; condujeroneneltranscursodelosañosaimportantesmodifi-caciones de las estrategias de control y asistencia. Por tanto, el mantenimiento de instituciones dedicadas ex-clusivamente a la internación y asistencia de estos pacien-tes (“Leprosarios”), condicionaba el mantenimiento del estigma que la lepra acarrea desde siglos; marginando así a los enfermos de su núcleo familiar y del grupo social al que pertenecen, provocando además, un elevado costo social y económico para ellos, para salud pública y para la sociedad en general.




161




En este contexto y de forma paulatina, se fue velando por descentralizar el control y seguimiento de los pacientes del interior del país, en centros asistenciales de sus respectivos departamentos de residencia, creando equipos de trabajos permanentes, capacitados en las diferentes actividades de detección, tratamiento, control y seguimiento de pacientes y sus contactos.También en Montevideo, se comenzó a desinstitucionalizar a los pacientes cuya situación social lo permitía, así como a extender la cobertura de control y asistencia a otros servicios como las policlínicas dermatológicas del Hospital Pasteur, Maciel, Hospital Saint Bois y Cátedra de Dermatología del Hospital de Clínicas.Todo esto, sumado a las “altas y egresos” ocurridos en la década del 90, debidos fundamentalmente a cambios en las normas de tratamiento y control, llevaron a una franca dismi-nución del número de pacientes controlados e internados en el Instituto Hanseniano.A comienzos del año 2000 se encontraban internados tan sólo 15 pacientes, para quienes la Institución se había transforma-do en un “asilo de ex-pacientes hansenianos”, ya que todos estaban dados de alta del tratamiento por estar “curados”, permaneciendo en la Institución por razones puramente so-ciales.

Una vez creado el Programa Nacional de Control de la Enfer-medad de Hansen en 1995, sumado a las políticas estableci-das oportunamente por las Autoridades de ASSE velando por




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Cuadro 1. Nº de casos registrados y de casos nuevos con sus tasas por departamento de residencias (resumen) Diciembre de 2002

Departamentos

Población

Casos registrados

Casos detectados

Prevalencia Detección

Nº Tasa/ 10.000 Nº Tasa/

100.000

Artigas 75.059 3 0.40 2 2.66

Canelones 443.053 1 * 0.02 0

* 0.00

Cerro largo 82.510 0 0.00 0 0.00

Colonia 120.241 1 0.08 0 0.00

Durazno 55.716 1 0.18 1 1.79

Flores 25.030 0 0.00 0 0.00

Florida 66.503 0 0.00 0 0.00

Lavalleja 61.085 0 0.00 0 0.00

Maldonado 127.502 0 0.00 0 0.00

Montevideo 1.344.839 0 0.00 0 0.00

Paysandú 111.509 4 0.36 4 3.59

Río Negro 51.713 2 0.39 3 * 5.80

Rivera 98.472 0 0.00 0 0.00

Rocha 70.292 0 0.00 0 0.00

Salto 117.597 0 0.00 1 0.85

San José 96.664 0 0.00 0 0.00

Soriano 71.557 3 0.37 3 3.68

Tacuarembo 84.919 0 0.00 0 0.00

Treinta y Tres 49.502 0 0.00 0 0.00

Uruguay 3.163.763 15 0.05 14 0.44

* Caso Detectado en el departamento de, Canelones (El Pinar), cuyo departamento de contagio y de inicio de la enfermedad fue Río Negro (localidad de San Javier), por lo cual se registró como “caso nuevo” en Río Negro, incluyéndose como foco de contagio en la “prevalencia” del departamento de Canelones al 31/12/2002.

Cuadro 2. Prevalencia y tasa de prevalencia por departamento de residencias (ordenada por la tasa) Diciembre de 2002

Departamentos

Población

Casos registrados

Casos detectados

Prevalencia Deteción


100.000

Artigas 75.059 3 0.40 2 2.66

Río Negro 51.713 2 0.39 3 * 5.80

Soriano 71.557 3 0.37 3 3.68

Paysandú 111.509 4 0.36 4 3.59

Durazno 55.716 1 0.18 1 1.79

Colonia 120.241 1 0.08 0 0.00

Canelones 443.053 1 * 0.02 0

* 0.00

Flores 25.030 0 0.00 0 0.00

Rivera 98.472 0 0.00 0 0.00

Salto 117.597 0 0.00 1 0.85

San José 96.664 0 0.00 0 0.00

Maldonado 127.502 0 0.00 0 0.00

Montevideo 1.344.839 0 0.00 0 0.00

Tacuarembó 84.919 0 0.00 0 0.00

Cerro Largo 82.510 0 0.00 0 0.00

Rocha 70.292 0 0.00 0 0.00

Florida 66.503 0 0.00 0 0.00

Lavalleja 61.085 0 0.00 0 0.00

Treinta y Tres 49.502 0 0.00 0 0.00

Uruguay 3.163.763 15 0.05 14 0.44

* Caso Detectado en el departamento de Canelones (El Pinar), cuyo departamento de contagio y de inicio de la enfermedad fue Río Negro (localidad de San Javier), por lo cual se registró como “caso nuevo” en Río Negro, incluyéndose como foco de contagio en la “prevalencia” del departamento de Canelones al 31/12/2002.




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Cuadro 1. Nº de casos registrados y de casos nuevos con sus tasas por departamento de residencias (resumen) Diciembre de 2002

Departamentos

Población

Casos registrados

Casos detectados

Prevalencia Detección


100.000

Artigas 75.059 3 0.40 2 2.66

Canelones 443.053 1 * 0.02 0

* 0.00

Cerro largo 82.510 0 0.00 0 0.00

Colonia 120.241 1 0.08 0 0.00

Durazno 55.716 1 0.18 1 1.79

Flores 25.030 0 0.00 0 0.00

Florida 66.503 0 0.00 0 0.00

Lavalleja 61.085 0 0.00 0 0.00

Maldonado 127.502 0 0.00 0 0.00

Montevideo 1.344.839 0 0.00 0 0.00

Paysandú 111.509 4 0.36 4 3.59

Río Negro 51.713 2 0.39 3 * 5.80

Rivera 98.472 0 0.00 0 0.00

Rocha 70.292 0 0.00 0 0.00

Salto 117.597 0 0.00 1 0.85

San José 96.664 0 0.00 0 0.00

Soriano 71.557 3 0.37 3 3.68

Tacuarembo 84.919 0 0.00 0 0.00

Treinta y Tres 49.502 0 0.00 0 0.00

Uruguay 3.163.763 15 0.05 14 0.44

* Caso Detectado en el departamento de, Canelones (El Pinar), cuyo departamento de contagio y de inicio de la enfermedad fue Río Negro (localidad de San Javier), por lo cual se registró como “caso nuevo” en Río Negro, incluyéndose como foco de contagio en la “prevalencia” del departamento de Canelones al 31/12/2002.

Cuadro 2. Prevalencia y tasa de prevalencia por departamento de residencias (ordenada por la tasa) Diciembre de 2002

Departamentos

Población

Casos registrados

Casos detectados

Prevalencia Deteción


100.000

Artigas 75.059 3 0.40 2 2.66

Río Negro 51.713 2 0.39 3 * 5.80

Soriano 71.557 3 0.37 3 3.68

Paysandú 111.509 4 0.36 4 3.59

Durazno 55.716 1 0.18 1 1.79

Colonia 120.241 1 0.08 0 0.00

Canelones 443.053 1 * 0.02 0

* 0.00

Flores 25.030 0 0.00 0 0.00

Rivera 98.472 0 0.00 0 0.00

Salto 117.597 0 0.00 1 0.85

San José 96.664 0 0.00 0 0.00

Maldonado 127.502 0 0.00 0 0.00

Montevideo 1.344.839 0 0.00 0 0.00

Tacuarembó 84.919 0 0.00 0 0.00

Cerro Largo 82.510 0 0.00 0 0.00

Rocha 70.292 0 0.00 0 0.00

Florida 66.503 0 0.00 0 0.00

Lavalleja 61.085 0 0.00 0 0.00

Treinta y Tres 49.502 0 0.00 0 0.00

Uruguay 3.163.763 15 0.05 14 0.44

* Caso Detectado en el departamento de Canelones (El Pinar), cuyo departamento de contagio y de inicio de la enfermedad fue Río Negro (localidad de San Javier), por lo cual se registró como “caso nuevo” en Río Negro, incluyéndose como foco de contagio en la “prevalencia” del departamento de Canelones al 31/12/2002.




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Esquema 1. Causas y consecuencias del diagnóstico tardío en lepra.

Prevalencia ocultaMantenimiento de la endemia

Escaso conocimiento del personal de Salud

Disminución de las actividades de control

Evolución de la enfermedad mayor de 1 año

Detección con grados de discapacidad

Existencia de enfermos no diagnosticados ni tratados

Diseminación de la enfermedad

DIAGNÓSTICO TARDÍO

• Paciente • Salud • Población

• Discapacidades • Aumento del costo • Mayor riesgo de • Costo social y laboral • No cortar cadena contagio• Ocultamiento por de contagio • Persistencia del estigma • Mayor diseminación temor a la lepra

unamayoreficienciadesusUnidadesEjecutorasconvistasa la desconcentración y apostando al fortalecimiento de la atenciónprimaria,seacordócaminarhaciaelcierredefiniti-vo de este Instituto.En tal sentido, se definieron los diferentes ámbitos dondesería posible la reubicación de los pacientes internados, te-niéndose en cuenta no solamente las necesidades de atención médica (curaciones, dietas, diálisis, etc.), sino además los vínculos afectivos de los diferentes grupos existentes, con el findelograrunadesinstitucionalizaciónsólidayhumaniza-da. En abril del año 2000 se concreta el cierre del Instituto Hanseniano, desapareciendo así el único “Leprosario” exis-tente en el Uruguay.

3. sITuaCIOn De La LePRa a DICIemBRe De 2002

Al 31 de diciembre del año 2002 existían en el país un total de 15 casos registrados, correspondiéndole una tasa de pre-

valencia nacional de 0,05 por 10.000 habitantes. El número total de “casos nuevos detectados” durante el año mencionado fue de 14, siendo la tasa de detección de 0,44 por 100.000 habitantes (cuadro 1 - mapas 7 y 8). Entendemos que estas tasas de prevalencia y detección no expresan una clarasignificaciónepidemiológica,porloqueconsideramosque en situaciones de “post eliminación” con escenarios de baja endemia como es el caso de nuestro país, él o los indica-dores más apropiados para orientar las acciones, deberían ser expresados en “números absolutos”: número de casos regis-trados (prevalencia) y fundamentalmente el número de casos nuevos detectados con su descripción según forma clínica, grados de discapacidad, grupos etarios y distribución geo-gráfica (mapas 9 y 10).De los 14 nuevos casos, más del 70% tenían entre los 45 y 75 años, no observándose caso alguno en menores de 15 años, correspondiéndole al sexomasculinocasi el75% (gráficos2.1 y 2.2). La forma clínica más frecuente fue la Multiba-cilar (MB) con 9 casos (64%), incluyéndose en este grupo a pacientes con bacteriología positiva y/o con más de 5 lesio-nescutáneas(gráfico2.0).En cuanto a los grados de discapacidad, en 2 de los 14 casos nuevosnoestáconsignadodichodato(gráfico2.3a),presen-tando en más del 21% discapacidades al momento del diag-nóstico.Perosigraficamossóloloscasosenloscualesdichodato está registrado (gráfico 2.3b), el porcentaje de casos nuevos con algún grado de discapacidad asciende al 25%, porcentaje sumamente elevado si lo comparamos con los va-lores aceptados internacionalmente (6 a 8%).Más del 90%(13) de los casos nuevos, residen o iniciaron su

Gráfico 2.0.




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enfermedad en los departamentos de Artigas, Salto, Paysan-dú, Río Negro y Soriano, siendo históricamente éstos, los departamentos de mayor endemia de nuestro país (mapa 9). En estos 13 pacientes se incluyó el único caso detectado en el departamento de Canelones (El Pinar), debido a que el inicio de su enfermedad se remontaba a 6 ó 7 años atrás, momento en que residía en la localidad de San Javier del departamento de Río Negro (cuadro 1). Si profundizamos un poco más el análisis del número, de-tección y distribución de los casos nuevos por departamento, evidenciamos en el Cuadro 3, que Río Negro posee la tasa de detección más elevada (5.80 por 100.000), superando en nú-meros absolutos a los departamentos de Artigas (2) y Salto(1), no así a Paysandú en el cuál se detectaron 4 casos. Así mis-

mo, el departamento de Río Negro ocupa el segundo lugar en cuanto a la tasa de prevalencia (cuadro 2). Es de resaltar, que 2 de los casos nuevos detectados en el de-partamento Río Negro son residentes de la ciudad de Young, cuya población según datos del Censo de 1996, ascendía a 14.567 habitantes, por lo que la tasa de detección “especí-fica”paraestaciudadalcanzavaloresde13,73 por 100.000 habitantes (cuadro 4). Otro hecho sumamente interesante que se evidencia en este cuadro, es que el número de casos regis-trados en Young al 31 de diciembre fue de 2, por lo que le corresponde una tasa de prevalencia de 1,37 por 10.000 ha-bitantes, superando la tasa establecida por OPS-OMS, para considerar que se ha alcanzado la “meta de eliminación de la enfermedad como un problema de salud pública”. Si hacemos este mismo análisis para el tercer caso nuevo re-gistrado en dicho departamento, cuyo inicio de la enferme-

Gráfico 2.3.a.

Gráfico 2.3.b.

Gráfico 2.1.

Gráfico 2.2.




166

dad fue en la localidad de San Javier con una población de 1.358 habitantes (Censo de 1996), la tasa de detección espe-cífica,ascenderíaavaloresde73,64 por 100.000 habitantes (cuadro 4). Es interesante tener en cuenta, que la localidad de San Javier poblada por inmigrantes Rusos, tuvo históricamente varios casos registrados, por lo que no dudamos de la existencia de casos no diagnosticados (prevalencia oculta), los cuales constituyen la fuente de contagio y de diseminación de la enfermedad.Consideramos pues, que ahondando en la estratificación epidemiológica estos hallazgos descriptos en Río Negro, se repetirían en otros departamentos del país, por lo que enten-demosquela“estratificaciónepidemiológica”esunadelas

estrategias fundamentales para orientar las actividades de búsqueda y control, con el objetivo de detectar la prevalencia oculta, impactar en la cadena de transmisión y poder con-solidar la eliminación de la Lepra a nivel Departamental y Sub-Departamental.Volviendo a la casuística general, es importante tener en cuenta, que el elevado porcentaje de pacientes nuevos con grados de discapacidad al momento de su detección, es un indicador de diagnóstico tardío de la enfermedad.Este retardo en el diagnóstico conlleva a múltiples conse-cuencias:• para el paciente: un importante costo social, laboral y

económico por las discapacidades que la enfermedad es capaz de producir, llevando además en muchos casos, a la no consulta precoz y hasta el “ocultamiento” del pa-ciente por el importante estigma que lamentablemente la enfermedad encierra desde tiempos milenarios.

• para la salud pública: un impacto negativo tanto en la esfera económica (elevado costo de tratamiento y de re-habilitacióndelasdiscapacidades);operativa(dificultaden las actividades de detección, tratamiento y control, por las razones ya mencionadas); así como en la esfera epidemiológica (persistencia de la diseminación de la enfermedad, no impactando en la cadena epidemiológi-ca de contagio)

• para la sociedad en general: mayor riesgo de contagio y mantenimiento del estigma y “terror” a padecerla (es-quema 1).

• ENFERMEDAD ENDEMICA.• ESCENARIO DE MUY BAJA PREVALENCIA.• 1º EN ALCANZAR LA META DE ELIMINACION A NIVEL

NACIONAL.• UNICO QUE HA LOGRADO LA META DE ELIMINACION A

NIVEL SUBNACIONAL (DEPARTAMENTAL).• ESTABILIDAD CON EVIDENCIA AL AUMENTO DE LOS

CASOS NUEVOS DETECTADOS.• ELEVADO % DE CASOS NUEVOS CON DISCAPACIDAD

(DIAGNOSTICO TARDIO).• ELEVADO % DE FORMAS MB ENTRE LOS CASOS NUEVOS

(FORMAS CONTAGIOSAS).• APARICION DE CASOS NUEVOS EN EDADES MENOS

AVANZADAS.• APARICION DE CASOS NUEVOS EN DEPARTAMENTOS EN

LOS QUE NO SE REGISTRABAN CASOS EN LOS ULTIMOS AÑOS.

• EVIDENCIAS DE PREVALENCIA OCULTA• EVIDENCIAS DE PERSISTENCIA DE LA TRANSMISION DE

LA ENFERMEDAD• DISMINUCION DE LAS ACTIVIDADES DE CONTROL EN

LOS ULTIMOS AÑOS• DESAPARICION DE APOYO DE ONG

Esquema 2. Resumen Situacion de la lepra en el Uruguay a 2002.

RIESGO DE CONVERTIRSE EN UNA ENFERMEDAD REEMERGENTE

Gráfico 3.0.




167

Si a lo mencionado, le sumamos que prácticamente el 65% de los casos nuevos detectados corresponden a formas MB, es decir formas potencialmente contagiosas, podemos con-cluir que el diagnóstico tardío es también sinónimo de dise-minación de la enfermedad. En otras palabras, “no estamos actuando oportunamente en la interrupción de la cadena de transmisión”.El no impacto en la cadena epidemiológica de contagio, se evidenciaclaramenteennuestracasuísticaenelgráfico3.1,en el cual podemos observar como ya fue mencionado, un franca y progresiva reducción de la prevalencia en el trans-curso de los años, no acompañada de un paralelo y claro des-censo del número de nuevos casos; sino por el contrario, la detección permanece más o menos estable y hasta con un leveaumentoenelúltimobienio(gráfico3.0).

4. Resumen y COnsIDeRaCIOnes

A pesar de que el Uruguay fue el primero de los países en-démicos de la Región de las Américas en haber alcanzado la Meta de Eliminación de la Lepra como un Problema de Salud Pública a nivel Nacional; ser el único por el momento en haber logrado dicha meta a nivel sub-nacional teniendo una prevalencia general muy baja; presentar un elevado por-centaje de los casos nuevos con grados de discapacidad y con formas contagiosas; detectarse casos en departamentos en los cuales hacía años no se registraban; presentando además una tendencia histórica estable en la detección de los mismos; todo lo cual nos habla de un diagnóstico tardío y de la persis-tencia de la transmisión de la enfermedad.Teniendo en cuenta estas y otras variables, entendemos que sedebenfortalecereintensificarlosesfuerzosparapoderlle-var a cabo todas aquellas actividades tendientes a lograr un diagnóstico precoz y una búsqueda activa de la prevalencia oculta,asícomoprofundizarenlaestratificaciónepidemio-lógica; hechos que nos permitirán a mediano plazo, impactar en la cadena epidemiológica de contagio, disminuir la trans-misibilidad de la enfermedad y poder lograr en un futuro no muy lejano, su posible interrupción.

De no actuar así, estamos ante el riesgo inminente que la lepra se convierta en nuestro país, en una enfermedad “re-emergente” (esquema 2).Se resalta además, que la actual situación epidemiológica enlaquenosencontramostransitando,configuraun“nuevoescenario” de la lepra como enfermedad de baja prevalen-cia, muy poco conocido en el mundo leprológico actual. En

esteescenario,esindispensableladefiniciónyadopcióndenuevos indicadores, metas, estrategias e intervenciones, con miras a ejercer una efectiva vigilancia epidemiológica que garantice la sustentabilidad de los logros y nos prevenga de la ya mencionada re-emergencia de la enfermedad en años venideros.Por todo lo expuesto y por las múltiples características favo-rablesqueposeenuestropaís:quesusuperficieterritorialnoes grande, que su población no es numerosa, que los medios decomunicaciónsonfluidos,queelcuerpomédicoesdebue-na formación, que la endemia no es importante y está geográ-ficamentebastantedelimitada,carenteademásdeproblemasclimáticos, culturales, étnicos, etc.; lo privilegian como po-cos en el mundo en vías de desarrollo, para constituirse en un ejemplo en cuanto al control de esta enfermedad.

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