lepra y tuberculosis
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Dra. Maria Luisa Ramirez.
ENFERMEDAD DE HANSEN-
LEPRA
Enfermedad de interes en salud publica
Enfermedad infecciosa crónica, granulomatosa,
producida por un bacilo ácido alcohol resistente (BAAR)
conocido como bacilo de Hansen
Principalmente la piel, los nervios periféricos, la
mucosa de las vías respiratorias altas y los ojos
Entre los signos y síntomas de la enfermedad se
presentan decoloraciones o manchas en la piel,
con pérdida de la sensibilidad
es de evolución lenta progresiva
Descubierto en 1874 por Gerhard Armauer Hansen
(Noruega)
AGENTE ETIOLOGICO.
Mycobacterium leprae: Intracelular obligatorio, nocultivable y ácido-alcohol resistente. Se divide cadados semanas en promedio, es la única bacteria quese aloja en el sistema nervioso periférico y producedaño neural, sus células blanco primarias son las deSchwann y los macrófagos.
RESERVORIO : seres humanos
MODO DE TRANSMISION
Se da en forma directa, porinhalación de secreciones deltracto respiratorio superior (narizy boca) derivada de laconvivencia prolongada de unapersona susceptible con unenfermo no tratado.
PERIODO DE INCUBACION
Varía de 9 meses a 10 años; elpromedio es probablemente 4 añospara la lepra tuberculoide y 8 añospara la lepra lepromatosa.
SUSCEPTIBILIDAD
Cerca de 90% de la población esresistente natural al Mycobacteriumleprae, es decir, el individuo se puedeinfectar, pero no se enferma. Estaresistencia natural proviene de larespuesta inmune, la magnitud yfrecuencia de la exposición al bacilo y dela protección cruzada conferida por lavacuna BCG.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo asociados con lapresencia de un caso nuevo de lepra sondesnutrición, hacinamiento y susceptibilidadinmunológica de la persona infectada; lalepra no es hereditaria.
Existen otros determinantes como elambientete físico, social y económico, queincluyen la pobreza y la presencia depacientes sin tratamiento
Patogenia
MACRÓFAGOS
Susceptibilidad genética
HLA DQ1
TH2 IL 4,5,10
-macrófagos +BAAR
CÉLULAS DE SCHUWANN
Agregación de la bacteria en vasos sanguíneos y linfáticos
epineurales
Entra en el compartimiento endoneural
CLASIFICACION DE LEPRA
CLASIFICACION ESPECTRO DE LA LEPRA
Ridley y jopling T BT BB BL L
Madrid Tuberculoide Dimorfa Lepromatosa
OMS Paucibacilar(PB) Multiabcilar(MB)
Indeterminada(I).
• Ridley & Jopling (1966), que se basa en una clasificación inmunológica.
• clasificación clínica presentada en el Congreso Internacional de lepra de Madrid (1953)
• La clasificación bacteriológica OMS (1982).
DIAGNOSTICO
Clínica
Bacteriología - Baciloscopia
Histopatología
No cultivable
CLASIFICACION CLINICA DE
LA LEPRA
SIGNOS CUTÁNEOS Uno o mas máculas hipocrómicas,
frecuente en extremidades, cara,
glúteos, xeroticas, hipoestésicas al calor
y frio
SIGNOS NEUROLÓGICO No afecta tronco nervioso
ÓRGANOS INTERNOS. No afecta
EVOLUCIÓN Vira a otra forma de lepra, permanece
como LI o cura espontáneamente.
BACILOSCOPIA Negativa,
LEPROMINA Positva o negativa
HISTOPATOLOGIA Infiltrados linfohistiocitarios
perineurales. Engrosamiento del
perinervio, penetración de linfocitos y
macrófagos al interior del nervio.
Pueden observarse ocasionales BAAR
intraneurales, endoteliales y en los
músculos erectores del pelo.
LEPRA INDETERMINADA
CLASIFICACION CLINICA DE
LA LEPRA
LEPRA TUBERCULOIDE
SIGNOS CUTÁNEOS Máculas eritemato-hipocrómicas o
placas eritematosas de límites bien
definidos, asimétricas, anestésicas,
anhidróticas y alopécicas.
SIGNOS NEUROLÓGICO neuritis periférica: anestesia, neuritis,
parálisis. Lesiones óseas neurotróficas
y osteolisis.
ÓRGANOS INTERNOS. Afección ocasional de ganglios,
epidídimo e hígado.
EVOLUCIÓN Tendencia a la curación espontánea,
con secuelas.
BACILOSCOPIA Negativa en moco y linfa
LEPROMINA Positva
HISTOPATOLOGIA Granulomas subepidérmicos,
perianexiales, peri e intraneurales, de
células epitelioides y gigantes de
Langhans, con abundantes linfocitos;
grado severo neural por el granuloma.
Negativa para BAAR.
CLASIFICACION CLINICA DE
LA LEPRA
LEPRA LEPROMATOSA
SIGNOS CUTÁNEOS Numerosas lesiones simétricas, eritematosas
ferruginosas, difusas; nódulos firmes ampliamente
distribuidas en cara (oreja y nariz) y tegumento;
madarosis y facies leonina.
SIGNOS NEUROLÓGICO Afección troncos nerviosos
MUCOSAS.
ÓRGANOS INTERNOS.
Rinitis, glositis, faringitis, laringitis y disfonía. Afección
del hígado, bazo, ganglios linfáticos, medula ósea,
polo anterior del ojo; atrofia testicular y ginecomastia.
EVOLUCIÓN Sin tratamiento; lepromatización total. Reacción tipo 2
BACILOSCOPIA Positiva con globias en moco y linfa.
LEPROMINA Negativa
HISTOPATOLOGIA Epidermis atrófica, banda colágena de Unna;
dermatitisdifusa con macrófagos espumosos y pocos
plasmocitos; nervios con engrosamiento intra y
perineural. Se observan numerosos BAAR en los
nervios, macrófagos, células endoteliales, anexos
cutáneos
LEPRA LEPOMATOSA
CLASIFICACION CLINICA DE
LA LEPRALEPRA DIMORFA
SIGNOS CUTÁNEOS Numerosas placas bien definidas,
asimétricas, eritematosas o
eritematovinosas, con resolución central,
alopécicas, anhidróticas, anestésicas.
SIGNOS NEUROLÓGICO Afectación asimétrica de troncos
nerviosos, neuritis aguda en la reacción
Tipo 1; parálisis.
MUCOSAS.
ÓRGANOS INTERNOS.
Puede afectarse la mucosa oral y nasal:
Algunas veces afectación del hígado,
ganglios, testículo o bazo.
EVOLUCIÓN La más inestable del espectro. Vira hacia
BT o BL.
BACILOSCOPIA Positiva sin globias.
LEPROMINA Positiva débil
HISTOPATOLOGIA Granulomas edematosos de macrófagos
vacuolados; pocas células epiteloides y
linfocitos, sin células de Langhans; nervios
engrosados con tendencia a la laminación
e invasión por infiltrados. Positivo para
BAAR.
LEPRA DIMORFA
LEPRA DIMORFA TUBERCULOIDE LEPRA DIMORFA LEPROMATOSA
SIGNOS
CUTÁNEOS
Placas bien definidas,
asimétricas, anestésicas,
alopécicas y anhidróticas. Con
lesiones típicas de la dimorfa
dimorfa
SIGNOS
NEUROLÓGICO
Neuritis aguda en la reacción tipo
1; parálisis.
ÓRGANOS
INTERNOS.
Afección ocasional del hígado,
ganglios y epidídimo.
EVOLUCIÓN Incapacidad severa, sin
tratamiento.
BACILOSCOPIA Negativa en moco, escasos
bacilos en linfa.
LEPROMINA Positiva
HISTOPATOLOGIA Granulomas de células
epiteloides y linfocitos, sin mayor
número de células de Langhans
ni plasmocitos; los infiltrados no
tocan la epidermis; nervios
permeados por granulomas
epitelioides.
SIGNOS
CUTÁNEOS
Lesiones, eritematosas y ferruginosas
difusas y nódulos bien definidos con
lesiones típicas de la dimorfa dimorfa
SIGNOS
NEUROLÓGICO
Afección lenta de los troncos
nerviosos. Neuritis aguda en las
reacciones.
ÓRGANOS
INTERNOS.
Rinitis, glositis, faringitis y laringitis.
Afección de hígado, bazo, médula
ósea, testículo y ojo.
EVOLUCIÓN Sin tratamiento, progresa a la forma
lepromatosa; reacciones 1 y 2.
BACILOSCOPIA Positiva con globias.
LEPROMINA Negativa
HISTOPATOLOGIA Epidermis atrófica; banda de Unna;
dermatitis difusa con macrófagos
espumosos; escasas células
epitelioides dispersas; abundantes
linfocitos; nervios con laminación
característica del perinervio. Positivo
BAAR para , con BAAR en los
nervios, macrófagos, células
endoteliales y anexos
cutáneos.
LEPRA DIMORFA TUBERCULOIDE LEPRA DIMORFA LEPROMATOSA
LEPRO REACCIONES –
REACCIONES LEPROTICAS Consisten en la aparición aguda de síntomas y signos de
inflamación, sobre el cuadro clínico ya instaurado de un
enfermo de lepra.
Producidas por un cambio del estado inmunológico.
Se presentan durante el tratamiento o posterior al
tratamiento.
TIPO 1: mediada por la respuesta de inmunidad celular
TIPO 2: llamada eritema nodoso leproso, cuyo mecanismo
inmunológico desencadenado es por reacción antígeno-
anticuerpo o de complejos inmunes, locales o circulantes
LEPRO REACCIONES –
REACCIONES LEPROTICASREACCIÓN TIPO 1 REACCIÓN TIPO 2
respuesta de hipersensibilidad retardada, mediada
por la inmunidad celular.
reacción humoral
presente en los pacientes con lepra dimorfa. Afecta a los pacientes de lepra multibacilar,
lepromatosa y dimorfa lepromatosa.
Puede ser desencadenada por factores tales como
infecciones intercurrentes, parasitismo, cambios
fisiológicos como la menarquia o embarazo,
puerperio y el estrés.
Manifestaciones cutáneas:
Cambios agudos en las lesiones ya instauradas.
Edema de manos, pies y cara, con o sin la
presencia de Lesiones dermatológicas,
Descamación de las lesiones en la fase final de la
reacción; puede ocurrir necrosis y ulceración de la
piel en las reacciones más severas.
Se caracteriza por la presencia de nódulos
subcutáneos, hipertérmicos, dolorosos a La
palpación, que pueden aparecer en cualquier lugar
del cuerpo y además deterioro del estado general,
fiebre, mialgias y artralgias. Eventualmente adenitis,
iridociclitis, nefritis, neuritis y orquiepididimitis.
Manifestaciones neuróticas:
Se caracterizan por edema y dolor de troncos
nerviosos de presentación agudas.
Efecto posteriores glomerulonefritis por depósito de
complejos inmunes con presencia de albuminuria Y
amiloidosis renal secundaria sistémica que puede
ocasionar insuficiencia renal.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Con lepra indeterminada
Pitiriasis alba
Pitiriasis rosada de Gibert
Escleroderma en placa
Pinta
Hipocromias residuales
Vitiligo
Nevus anemico
Pitiriasis versicolor.
Con lepra lepromatosa
Leishmaniasis difusa anergica
Enfermedad de lobo
Eritema nodoso
Neurofibromatosis.
Con lepra tuberculoide
Granuloma anular
Sarcoidosis
Linfomas cutaneos
Tinea faciei y tinea corporis
Eczemas
Psoriasis.
Clasificación bacteriológica
Baciloscopia
Paucibacilar - PB
Multibacilar -MB
IB > 0
IB= 0
OMS en 1982
La baciloscopia es una prueba de diagnóstico y clasificación para definir y
evaluar el tratamiento y la aparición de recidivas. Si la baciloscopia es
negativa, no descarta el diagnóstico de lepra; en este caso se debe
realizar una biopsia de piel.
Comparación con el mundo desde el punto
de vista epidemiológico
diferenciar pacientes MB de los PB, lo cual
está de acuerdo con los fines de la terapia
multidroga
Criterio de recaídas
Tendencias de cargas bacilares
Escala logarítmica internacional de Ridley
Realizar el procedimiento cumpliendo con las normas de bioseguridad
Usar láminas nuevas.
Colorantes Ziehl Neelsen de calidad
Todo el procedimiento debe ser aséptico
Explique el proceso de toma de muestra al paciente y en caso de
niños, a los padres
La solicitud del examen debe
acompañarse del esquema corporal
donde el médico señala los sitios de
toma de muestras.
Se debe tomar muestras de linfa de
cuatro sitios diferentes mínimo y
hasta de seis sitios máximo que
corresponden a muestras de linfa de
los dos lóbulos de las orejas, de dos
lesiones activas diferentes, y en
caso de no existir lesiones se deben
reemplazar por muestras de los
codos.
El bacilo de la lepra es un
microorganismo intracelular
obligado, el tipo de muestra que se
debe obtener es aquella que
contiene abundantes macrófagos;
es decir líquido intersticial, donde
abundan los macrófagos que
contienen los bacilos. Debe ser
libre de eritrocitos.
Para obtener una buena muestra de líquido
intersticial (linfa) es indispensable dejar
completamente exangüe (libre de sangre) el
sitio donde se va a tomar la muestra, lo cual se
hace empleando una pinza atraumática sin
garra tipo "Kelly" hemostática; si no se dispone
de la pinza, se puede usar los dedos índice y
pulgar como pinza digital
Para lograr una mejor isquemia se puede
frotar el sitio utilizando un escobillón, siempre
en una misma dirección, hasta que la zona
este completamente pálida garantizando la
ausencia de sangre en la muestra para facilitar
la lectura.
Una vez lograda la isquemia, limpie el sitio con
alcohol al 70% y con una lanceta desechable
se debe hacer un pinchazo y realizar una
pequeña excavación del área a partir del punto
de origen del pinchazo. Recoja la linfa junto
con los restos de tejido utilizando la misma
lanceta evitando que la muestra se quede en
la canaleta de la mitad.
En todas estas muestras se debe extraer
líquido intersticial, rico en macrófagos, que
contienen los bacilos
Lóbulo de oreja izquierdo Lóbulo de oreja derecho
Lesión 1 o codo derechoLesión 2 o codo izquierdo
Lesión 4 Lesión 3
Número de identificación
Escala logarítmica internacional de Ridley
• La lámina se debe marcar claramente de manera que no se borre durante el
proceso de coloración,
• La muestra se debe colocar en el sitio correspondiente de la lámina
COLORACION DE ZIEHL-NEELSENLa técnica de coloración estandarizada por el Laboratorio Nacional de
Referencia para la Red Nacional de Laboratorios.
Lectura de la baciloscopia de lepra
Escala logarítmica internacional de Ridley
El informe bacteriológico
deberá incluir tanto el número
de cruces en cada una de las
muestras examinadas, como
el resultado del índice bacilar
calculado.
Lectura de la Baciloscopia de lepra
Escala logarítmica internacional de Ridley
El índice bacilar (IB) corresponde al promedio aritmético del número de cruces
obtenidas de cada uno de los sitios examinados y se informa en números
arábigos.
EJEMPLO DE INDICE
BACILAR
Lóbulo de oreja izquierdo Lóbulo de oreja derecho
Lesión 1 o codo derechoLesión 2 o codo izquierdo
Lesión 4 Lesión 3
Número de identificación
++++
++
++ +
Lectura de la baciloscopia de lepra
Escala logarítmica internacional de Ridley
Muestras Índice bacilarLóbulo de la oreja derecha : 1+
Lóbulo de la oreja izquierda: 2+
Lesión 1 o codo derecho: 2+
Lesión 2 o codo izquierdo: 2+
Lesión 3: 1+
Lesión 4: 1+
Sumatoria: 9
IB: 1+ 2+ 2 + 2 +1 +1
El índice bacilar es un indicador objetivo para acompañar el diagnostico, la
clasificación, y control de los pacientes, las recaídas y para evaluar los resultados del
tratamiento.
Índice bacilar : sumatoria del número de cruces por muestra, sobre el total de muestras
6= 1.5
Ejemplo calculo de índice bacilar
Rango IB = 0.0 – 6.0
Gráfica índice bacilar (IB) por la escala logarítmica de Ridley
IB 1+ IB 2+
1 a 10 bacilos / 100 campos 1 a 10 bacilos / 10 campos
Examinar 100 campos microscópicos (objetivo de inmersión)
IB 3+ IB 4+
1 a 10 bacilos / campo 10 a 100 bacilos / campo
Examinar 25 campos microscópicos (objetivo de inmersión)
IB 5+ IB 6+
100 a 1000 bacilos / campo > 1000 bacilos / campo
Examinar 25 campos microscópicos (objetivo de inmersión)
IB=1+ IB=2 + IB=3 + IB=4 + IB=5 + IB=6
+
Escala logarítmica internacional de Ridley
El paciente clasificado como multibacilar
(MB) deberá tener un examen de
baciloscopia de control semestral, durante el
tiempo que dure el tratamiento y al finalizar el
mismo para sacarlo a vigilancia
Para los pacientes paucibacilares (PB) se
debe realizar el examen de control al
completar el esquema de tratamiento.
Durante la vigilancia post tratamiento de los
pacientes MB se recomienda realizar un examen
de baciloscopia cada año durante cinco años y
cuando se observen nuevas lesiones.
Resumen de clasificacion clinica
TUBERCULOSIS
36
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica
producida por el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se
localiza generalmente en el pulmón, aunque puede afectar otros órganos.
Tuberculosis
Mycobacteriumtuberculosis
Modo de transmision:
inhalación de micro gotassuspendidas en el aire quecontienen el bacilo,expulsadas por personas conTB pulmonar, o a través delas vías respiratorias por elesfuerzo espiratorio de toser,hablar, cantar o
Reservorio:
Los seres humanos y en
raras ocasiones los primates
Periodo de incubación
indefinido y depende dediversos factores; sinembargo, se ha estimadode 2 a 10 semanas; sinembargo, en algunosindividuos la infección
puede permanecer latente.
Factores de riesgo
Presencia de casos detuberculosis pulmonar nodiagnosticados o no tratados.
Condiciones de hacinamiento.
Desnutrición einmunocompromiso de cualquieretiología (infección por VIH, usode medicamentoinmunosupresores), diabetes,cáncer, insuficiencia renal crónica,silicosis, alcoholismo ydrogadicción.
Factores protectores
Vacuna BCG
37
38
TRANSMITIDOS POR GOTITAS DE SALIVA
FAGOCITADOS POR MACRÓFAGOS ALVEOLARES
REPRODUCCIÓN TANTO EN EL INTERIOR COMO
EXTERIOR
AUMENTAN SU NÚMERO, SE DISEMINAN
GANGLIOS LINFÁTICOS
PERIHILIARES,
TORRENTE SANGUÍNEO
INICIO DE LA RESPUESTA
INMUNITARIA CELULAR
(Linfocitos T y
macrófagos)
4 semanas
Macrófagos activados=
Células epitelioides
Forman los
GRANULOMAS
Fusión de macrófagos=
CÉLULAS DE LANGHANS
Interleucina 1 produce fiebre y
TNF produce perdidad de peso.
ELIMINACIÓN DE LA
INFECCIÓN
PATOGENESIS
39
TIPOS GENÉRICOS DE ENFERMEDAD
CLÍNICA
TB primaria
Tras la exposición inicial al
microorganismo
Si es favorable la respuesta inmunitaria
celular controla la infección
Enfermedad secundaria o
reactivada
Aparece años después
MANISFESTACIONES CLINICAS
40
TB pulmonar
• tos con expectoración mucoideo mucopurulenta por más de 15días, (sintomático respiratorio).
• Hemoptisis, fiebre, sudoraciónnocturna, malestar general,dolor torácico, astenia, anorexiay pérdida de peso.
TB extrapulmonar
• Las formas más frecuentes detuberculosis Extra pulmonarson la pleural y la ganglionar,seguidas por la genitourinaria.
• Los síntomas de la tuberculosisExtra pulmonar, dependerán delórgano afectado.
• las formas más graves de TBExtra pulmonar es la meningitistuberculosa, que se producecomo consecuencia de ladiseminación hematógena delbacilo en el espaciosubaracnoideo
BACTERIOLOGICO
BACILOSCOPIA: Tincionde Zielh Neelsen
CULTIVO: Ogawa Kudoh.
HISTOPATOLOGICO
La biopsia de cualquier tejido que demuestre
granulomas con necrosis de caseificación (activo) y
Zielh Neelsen (ZN) positivo es diagnóstico
de TB,
CLINICO
De acuerdo al órgano otejido que afecte, la TBpresenta diferentesmanifestaciones clínicas
RADIOLOGICO
Es un elementocomplementario para eldiagnóstico de tuberculosis,porque es poco específica,yaque las imágenes radiológicasque produce la tuberculosispueden ser producidas por
otras patologías respiratoriasy enfermedades sistémicas.
Radiológicamente latuberculosis puede producir:infiltrados, nódulos,cavidades, fibrosis yretracciones.
DIAGNOSTICO DE
TUBERCULOSIS
41
El criterio bacteriológico o histopatológico positivo, es por sí solo, suficiente para el diagnóstico de
tuberculosis.
42
EPIDEMIOLOGICO
El ser contacto de uncaso bacilífero hacepositivo este criterio(signo de Combe positivo)
PRUEBA DE LA TUBERCULINA
Es uno de los métodosutilizados para el diagnósticode la infección tuberculosa; sinembargo, no puede determinarenfermedad..
- índice epidemiológico deinfección tuberculosa.
-ayuda en el diagnóstico de laenfermedad, sobre todo enniños.
- infecciones recientes, por elviraje tuberculínico.
•infección tuberculosa enpersonas con alto riesgo depasar de infección aenfermedad como pacientesVIH positivos.
PRUEBAS DE
LIBERACIÓN DE INTERFERÓN GAMMA (γ) (IGRA)
son más sensibles yespecíficas, noson afectadas por lavacunación BCG, y pueden serde valor en losinmunocomprometidos paradefinir un tratamiento de TBlatente o activa. Estas estánindicadas en elinmunocomprometido cuyaPPD sea negativa y en quiense quiera ratificar la ausenciade infección.
DETERMINACIÓN DE ADENOSINA
DEAMINASA (ADA) .
Su determinación es útil comoayuda diagnóstica, en especialpara TB pleural, meníngea yde. otras serosas comolíquido sinovial, pericárdico yperitoneal. Por sí sola no tieneningún valor; debe realizarsesimultáneamente con labaciloscopia y/o el cultivo.
DIAGNOSTICO DE
TUBERCULOSIS
Los anteriores criterios por sí solos no son suficientes para determinar el diagnóstico de TB.
TUBERCULOSIS
SECUNDARIA Reactivación de la tuberculosis después de la
enfermedad primaria, se reactiva 2 años posteriores ala exposición.
Común en hombres entre 30 a 50 años
Los síntomas progresan lentamente durante variosmeses, empeorando la tos con producción de esputorojo, dolor pleurítico, fiebre , sudores nocturnos, fatigay perdida de peso
Pacientes asintomáticos con evidencia significativa enla radiografía de tórax.
lesiones cavitarias apicales en la radiografía
Tomografía computarizada útil para valorar la extensiónde la enfermedad y definir el tamaño de la cavidades
Los pacientes con cavitaciones son muy infecciosospor lo tanto se deben aislar. Mientras se obtieneresultados de la Baciloscopia y cultivo.
43
BACTERIOLOGICO
BACILOSCOPIA: Tincionde Zielh Neelsen
CULTIVO: Ogawa Kudoh.
HISTOPATOLOGICO
La biopsia de cualquier tejido que demuestre
granulomas con necrosis de caseificación (activo) y
Zielh Neelsen (ZN) positivo es diagnóstico
de TB,
CLINICO
De acuerdo al órgano otejido que afecte, la TBpresenta diferentesmanifestaciones clínicas
RADIOLOGICO
Es un elementocomplementario para eldiagnóstico de tuberculosis,porque es poco específica,yaque las imágenes radiológicasque produce la tuberculosispueden ser producidas por
otras patologías respiratoriasy enfermedades sistémicas.
Radiológicamente latuberculosis puede producir:infiltrados, nódulos,cavidades, fibrosis yretracciones.
DIAGNOSTICO DE
TUBERCULOSIS
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El criterio bacteriológico o histopatológico positivo, es por sí solo, suficiente para el diagnóstico de
tuberculosis.
45
