REPORTE DE ACTOS, CONDICIONES INSEGURAS, DE SALUD E INCIDENTES

EMPRESA: FECHA:

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre: Cargo: Area o proceso:

Nota: Use este formato para reportar Actos inseguros, Condiciones inseguras, Cambios en condiciones de salud e Incidentes

ANTECEDENTES DEL REPORTE:

1. Se había presentado antes: SI ( ) NO ( )

2. Se había reportado: SI ( ) NO ( )

3. En que fecha se reporto _____________________

4. El reporte corresponde a: Condición Insegura ( ) Acto inseguro ( ) Cambio en condición de salud ( ) Incidente ( )

Lugar específico donde se presentó o está presentando la situación:

Descripción del hallazgo (mencione las causas)

¿Por qué cree que se está generando esta situación?

Nota: Espacio exclusivo para ser diligenciado por: HSEQ, Miembro de COPASO

ACCIÓN A SEGUIR O SUGERENCIA

ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE SEGUIMIENTO Y CIERRE

Reportado por Recibido por

Nombre _____________________________________________________ Nombre __________________________________________________________________

Cargo _______________________________________________________ Cargo _____________________________________________________________________

Firma _________________________________________________________ Firma _____________________________________________________________________

Condición insegura (del entorno)

Acto inseguro (de las personas)

Correo electrónico para recibir respuesta al reporte: