repercusión sobre parámetros respiratorios y hemodinámicos con un sistema cerrado de aspiración...

RESUMEN

La aspiración de secreciones bronquiales es unatécnica habitual que puede repercutir en losparámetros hemodinámicos y respiratorios delpaciente. Nuestro objetivo, ha sido valorar si existencambios en dichos parámetros, en función de 2 sistemas distintos de aspiración: cerrado (SC) o abierto (SA); y secundariamente, comparar lostiempos empleados en el proceso.Se realizó un ensayo clínico con el método deentrecruzamiento, en el cual, al mismo paciente se le realizaron aspiraciones con los 2 sistemas. Se aleatorizó el sistema de inicio; tras un período delavado de 3 h, se instauro el sistema alternativo.Registramos variables ventilatorias, gasométricas(basales y a los 5 min de finalizada la técnica) yhemodinámicas (basales, durante el procedimiento ya los 5 min). Se registró el tiempo empleado en cadaprocedimiento. La aspiración se realizó siempre conpreoxigenación al 100%, durante 1 min. Para elestudio, se seleccionaron 26 pacientes sometidos aventilación mecánica en el modo asistida/controlada,

y se estudiaron 52 aspiraciones. Analizamos los datos mediante la t de Student para muestraspareadas y Anova.En las comparaciones entre las distintasdeterminaciones, no hubo diferencias para lasvariables hemodinámicas y gasométricas. En lasventilatorias, sólo encontramos un aumentosignificativo en la frecuencia respiratoria posterior del SA, con respecto a la basal del mismo sistema (p = 0,016). El tiempo empleado en la técnica fuemayor para el SA (p < 0,001).De los resultados se desprende que: a) la técnica de aspiración no produce alteraciones clínicamenterelevantes en los parámetros estudiados; b) no existen diferencias entre los 2 sistemas deaspiración, y c) es más rápida la técnica con el SC.

PALABRAS CLAVE

Aspiración de secreciones. Sistema abierto. Sistemacerrado. Ventilación mecánica. Preoxigenación.

3 Enferm Intensiva 2004;15(1):3-10

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Artículo original

Daniel Valderas Castilla1

Cristina Bravo Páramo1

Juan Ignacio Torres González1

Amparo Corniero Pico1

Raquel Ambit Lemus1

Elena López Almorox1

María Jesús Simón García2

Antonio Luis Blesa Malpica3

Repercusión sobre parámetrosrespiratorios y hemodinámicoscon un sistema cerrado deaspiración de secreciones

1Enfermeros. Unidad de Críticos I. Hospital Clínico de San Carlos. Madrid.2Supervisora. Unidad de Críticos I. Hospital Clínico de San Carlos. Madrid.3Médico Adjunto. Cuidados Intensivos. Hospital Clínico de San Carlos.Madrid. España.

Correspondencia:Daniel Valderas CastillaUnidad de Críticos IHospital Clínico de San CarlosAvda. Profesor Martín Lagos, s/n28040 Madrid. EspañaE-mail: [email protected]

Repercussion on respiratoryand hemodynamic parameterswith a closed system ofaspiration of secretion

SUMMARY

Aspiration of bronchial secretions is a usualtechnique that may have an affect onhemodynamic and respiratory parameters of thepatient. Our objects has been to assess if there arechanges in these parameters based on two differentaspiration systems: closed (CS) or open (OS) and to also compare the times used in the process.A clinical trial was performed using the crossingover method in which aspirations were performedto the same patient with the two systems. The onsetsystem was randomized and, after a wash-outperiod of 3 hours, an alternative system wasestablished. We recorded ventilatory, gasometric(baseline and at five minutes of finishing thetechnique) and hemodynamic (baseline, during the procedure and at five minutes)variables. The time used in each procedure wasrecorded. The aspiration was always performedwith preoxygenation at 100% during one minute. A total of 26 patients subjected tomechanical ventilation in the assisted/controlledway entered the study and 52 aspirations were studied. We analyzed the data with the Student’s t test for paired samples and ANOVA.There were no differences in the comparisonsbetween the different determinations for thehemodynamic and gasometric variables. In theventilatory ones, we only found a significantincrease in the respiratory frequency posterior tothe OS in regards to the baseline of the same system(p = 0.016). The time used in the technique wasgreater for the OS (p < 0.001).It can be concluded from the results that: 1. Theaspiration technique does not produce clinicallyimportant alterations in the parameters studied. 2. There are no differences between the twoaspiration systems. 3. The technique with CS is faster.

KEY WORDS

Secretion suctioning. Open system. Closed system.Mechanical ventilation. Hyperoxygenation.

INTRODUCIÓN

La aspiración de las secreciones bronquiales, me-diante sonda, es una de las técnicas más habituales encuidados intensivos. Sin embargo, esta práctica estáasociada a graves riesgos y complicaciones, como lahipoxemia, la repercusión sobre la hemodinámica, elcolapso pulmonar, el aumento de la presión intracra-neal, las infecciones asociadas, etc. Las más referen-ciadas en la bibliografía son las relacionadas con la hi-poxemia y las alteraciones hemodinamicas1-4. Sonmuchos los estudios realizados, encaminados a inten-tar minimizar estos efectos negativos, desde la realiza-ción de preoxigenación e hiperinsuflación antes de latécnica, instilación de suero salino, la frecuencia de laaspiración, el calibre de las sondas utilizadas, la pre-sión de succión, etc.5-9. El beneficio de la preoxige-nación, ha sido demostrado en diversos estudios yrecomendada en guías clínicas10,11, no así la hiperinsu-flación y la instilación de salino12.

Más recientemente, son motivo de estudio unassondas de aspiración cerradas, que permiten realizarla técnica sin desconectar el paciente del ventiladormecánico10,12-17. La teórica ventaja de estas sondas esque al no existir desconexión durante la aspiración,se mantiene un continuo suplemento de oxígeno yflujo18, minimizando así la repercusión sobre los pará-metros hemodinámicos y ventilatorios. Al tiempo, alpermanecer el «circuito cerrado», la contaminacióndesde el exterior, como la aerosolización desde el pa-ciente, desaparecerían.

Con el sistema convencional de aspiración, o siste-ma abierto (SA), para realizar la aspiración es necesa-rio la desconexión del ventilador, con lo que se inte-rrumpe la ventilación mecánica, esto, junto con lapresión de succión negativa de la aspiración, producemicroatelectasias, cambios en la fracción de oxígenoinspirada y descenso del volumen pulmonar, lo cualpuede dar lugar a un descenso de la saturación arteri-al de oxígeno y, por tanto, hipoxemia7,19,20.

Con este estudio, nos planteamos los siguientesobjetivos:

– Valorar si existen cambios en los parámetros he-modinámicos y ventilatorios, dependiendo delsistema de aspiración utilizado, SA frente a siste-

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ma cerrado (SC) y, si los hubiera, conocer si elSC minimiza los efectos negativos sobre dichosparámetros

– Valorar si con el SC, el tiempo utilizado en la rea-lización de la técnica es menor.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado un estudio experimental, desde di-ciembre de 2001 a febrero de 2002, mediante un pro-cedimiento de entrecruzamiento en el cual al mismopaciente se le realizan aspiraciones con los 2 siste-mas. Se aleatorizó, mediante sobres cerrados, el siste-ma de inicio. Tras un período de lavado de 3 h, se ins-tauró el sistema alternativo.

Material

Los ventiladores utilizados en el estudio fueron:Evita® 2 y 4, de Dragger. El tipo de ventilación fue elde asistida/controlada, con volúmenes corrientes yfrecuencias ventilatorias necesarias para mantener lapCO2 y el pH dentro de la normalidad, y la presiónmeseta menor a 35 mmHg. La FiO2 era la menor posi-ble para saturaciones arteriales de oxígeno, mediantepulsioximetría, por encima del 90%. Los valores dePeep entre 0 y 15 cm de H2O.

Para ambos sistemas se utilizó un vacuorreguladorde alto vacío con una presión negativa de aspiraciónentre –150 y –200 mmHg.

El calibre de las sondas de aspiración utilizadas,tanto en el SA como en el SC, fue de 14 F.

El SC de aspiración se conecta al tubo endotraque-al directamente (fig. 1). La sonda está protegida conuna camisa. El tiempo de permanencia es de 24 h, encaso de no estar en el estudio.

Método

Se unificó la forma de realizar la aspiración, tantocon el SA como con el SC, mediante un protocolo. Enél, se incluyó la preoxigenación con ventilador, conFiO2 al 100%, durante 1 min (fig. 2).

Criterios de inclusión

Todos aquellos pacientes sometidos a ventilaciónmecánica invasiva en el modo asistida/controlada ycon temperatura corporal igual o superior a 36 ºC.

Variables a estudio

– Demográficas: edad, sexo, NEMS (nine equiva-lents of nursing manpower use score), día deevolución en la recogida de datos, situación alalta, estancia y grupo diagnostico (cirugía cardía-ca extracorporea, coronario, médico, quirúrgicoy politraumatizado).

– Hemodinámicas: frecuencia cardíaca (FC), pre-sión arterial media (PAM), saturación de oxígeno(SO2) y presencia de arritmias (toda aquella dife-rente del ritmo sinusal).

– Ventilatorias: modo de ventilación (MV), volu-men corriente (VC), frecuencia respiratoria (FR),presión pico (PP), presión meseta o plateau(PPL), resistencia (R), distensibilidad (D) y Peep.

– Gasométricas: presión parcial arterial de anhídri-do carbónico (paCO2), presión parcial arterial deoxígeno (paO2), pH y paO2/FIO2.



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Figura 1. Sistema de aspiración cerrado.

En cada aspiración se realizaron determinacionesde las variables hemodinámicas de forma basal, duran-te el procedimiento y a los 5 min de finalizado. De lasventilatorias y gasométricas se realizaron determina-ciones basales y a los 5 min.

Se midió el tiempo utilizado en realizar la técni-ca con un cronómetro electrónico colocado en lacabecera de la cama. El período de control iba desdeel instante antes de la colocación de guantes estéri-les, hasta que el paciente era reconectado al venti-lador.

Se han incluido 26 pacientes y se han estudiado 52aspiraciones, 26 con SA y 26 con SC.

El método estadístico utilizado ha sido la t de Stu-dent para muestras pareadas y en los datos hemodiná-micos, el ANOVA con corrección de Bonferroni. Secompararon de forma pareada las situaciones basalesentre sistemas y las basales y finales dentro de cadasistema de aspiración. Mediante Anova comparamosentre grupos y dentro de grupo en los diferentes mo-mentos. El nivel de significación se estableció en p <0,05. Los datos se expresan como media ± error es-tándar de la media, y como porcentajes.

RESULTADOS

La media de edad de los 26 pacientes fue de 66,3 ±3,4 años, el 69,2% eran varones, el NEMS medio fuede 37,9 ± 1,002, la estancia media de 10,6 ± 2,2 díasy la supervivencia del 92,3%. Los días de evolución enlos que se realizaron las aspiraciones y los gruposdiagnósticos se representan en la tabla 1 y figura 3,respectivamente.

Con relación a las variables hemodinámicas, nohubo diferencias en ninguna de ellas. Los resultadosde la FC y SO2 en las diferentes determinaciones, conrelación al tiempo y al tipo de sonda, se representanen la tabla 2, y los de TAM en la figura 4. El 55,1% delos pacientes, no presentaron arritmias, y no existie-ron diferencias entre ambas técnicas y determinacio-nes (fig. 5).

En las variables ventilatorias, hubo un aumento sig-nificativo de la FR posterior, con respecto a la basal,en el SA (p = 0,016). No hubo diferencias en el restode las variables (tabla 3).

No se encontraron diferencias significativas en lasvariables gasométricas (tabla 4).



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PREPARACIÓN DE MATERIALPresión de aspiración eficaz 150-200 mm Hg

Elección de sonda de aspiración: 14 FHiperoxigenación: un minuto previo técnica

Iniciar control del tiempo total de técnica

SISTEMA ABIERTOColocación de guantes estériles

Abrir sonda y conectar al aspiradorDesconectar el ventilador

Introducir sonda con la mano dominante unos 35 cmpara tubo endotraqueal, 10 cm para traqueostomía

Extraer sonda aspirando intermitentemente y rotándolacon los dedos

No exceder de 15 s el tiempo de aspiraciónReconectar el ventilador al paciente

SISTEMA CERRADOAbrir el conector rotatorio al tubo endotraqueal

(aparece una flecha verde)Introducir sonda a través de la camisa unos 35 cmpara tubo endotraqueal, 10 cm para traqueostomías

Extraer sonda aspirando intermitentemente y rotándolacon los dedos

No exceder de 15 s el tiempo de aspiraciónCerrar conector rotatorio ( flecha roja)

Lavar sonda si lo precisa

MANTENER HIPEROXIGENACIÓN UN MINUTO TRAS LA TÉCNICA

Figura 2. Protocolo de aspiración de secreciones.

Según los valores de pO2/FIO2, el 40,6% de los pa-cientes estarían en la orquilla de lesión aguda pulmo-nar y el 49% con dintel de síndrome de distrés respi-ratorio del adulto. Aunque no podemos asegurardichos diagnósticos, pues no se contemplaron los res-tantes criterios diagnósticos.

Sí hubo diferencias, en el tiempo empleado en larealización de la técnica. Fue mayor con el SA (31,8 ±3,1 frente a 61,1 ± 5,3; p < 0,001) (fig. 6).

DISCUSIÓN

En este trabajo, en función del tipo de sonda utili-zada, no hemos encontrado repercusión sobre los pa-rámetros hemodinámicos, ventilatorios y gasométri-cos del paciente. Aunque haya existido un aumentosignificativo de la frecuencia respiratoria, entre la de-terminación basal y posterior del SA, de 15 ± 1,1 a 16± 1,2, no tuvo relevancia clínica, y se mantuvo dentrode la normalidad.

Las diferencia obtenida en el tiempo de realizaciónde la técnica, 31,8 ± 3,1 con el SC, frente a 61,1 ± 5,3con el SA, se refiere a la duración total de la técnica.Este resultado es lógico, pues la aspiración con SA, in-cluye la colocación de guantes estériles. Una posibleexplicación de no haber encontrado diferencias enlas variables entre los 2 sistemas de aspiración, pudoser el ajuste a los tiempos programados de aspiración(15 s) (fig. 2).

En su estudio, Cereda et al21 observaron caídas dela SaO2 durante la aspiración con el SA. Mientras quecon el SC, sólo hubo SaO2 menores, pero los pacientesde este estudio no recibieron preoxigenación, de de-mostrada utilidad, a la hora de prevenir la hipoxemiadurante la técnica. Como ha quedado demostrada y re-comendada en muchos estudios y guías clínicas10,11,15.Por otro lado, Pogson et al22, a propósito de este estu-dio, comentan, que los valores de la SaO2 están recogi-dos mediante pulsioximetría, y se sabe que ésta esmás lenta en mostrar la desaturación que la desatura-ción arterial medida. Esta última fue la que hemos uti-lizado en nuestro estudio, sin encontrar diferencias.



7Tabla 1 Días de evolución/aspiración

Días de evolución

Número de días Frec. Porcentaje

1 13 50,02 1 3,84 2 7,76 2 7,77 1 3,88 2 7,7

20 1 3,826 1 3,8

No válidos 3 11,5Total no perdidos 23 88,5Total 26 100,0

7,7 %

7,7 %

19,2 %38,5 %

26,9 %

CECMédico

CoronarioQuirurgicoPolitraumatismo

Figura 3. Grupos diagnósticos.

Tabla 2 Variables hemodinámicas de frecuencia cardíaca (FC) y saturación de oxígeno (SO2)

SA basal SA durante SA posterior SC basal SC durante SC posterior p

FC 94,8 ± 3,76 94,1 ± 4,02 93,4 ± 3,7 91,2 ± 3,7 93,2 ± 3,4 91,5 ± 3,7 nsSO2 96,8 ± 0,7 97,9 ± 0,8 97,2 ± 0,6 97,6 ± 0,5 98,3 ± 0,5 97,8 ± 0,5 ns

SA: sistema abierto; SC: sistema cerrado; ns = no significativo.

Aunque en nuestra serie, a la vista de la relaciónpaO2/FiO2, la lesión pulmonar fue importante, proba-blemente esta gravedad esté magnificada por el gran

porcentaje de pacientes en el postoperatorio inmedia-to de cirugía cardíaca (38,5%). En ellos, la alteraciónde la oxigenación guarda más relación, en las fasesiniciales del postoperatorio, con causas mecánicas deltipo atelectasia, que de una verdadera lesión alveolar.Por ello, en pacientes con una verdadera lesión alveo-lar, cabria esperar diferentes resultados gasométricos.

Haber obtenido diferencias en la frecuencia respi-ratoria al utilizar el SA, puede ser motivo de otro estu-dio más específico. Esto nos induce a pensar que, talvez, el SA utilizado en pacientes con compromiso res-piratorio importante, pudiera tener mayor repercu-sión sobre los parámetros hemodinámicos y ventilato-rios, como apuntan Weitl y Bettstetter7,18, en suestudio sobre las indicaciones del SC.



8 mmHg90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

SA-bas

al

SA-poste

rior

SA-duran

te

SC-bas

al

SC-duran

te

SC-poste

rior

Figura 4. Valores de presión arterial media.SA: sistema abierto; SC: sistema cerrado.

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

SA-bas

al

SA-poste

rior

SA-duran

te

SC-bas

al

SC-duran

te

SC-poste

rior

Arritmia Sinusal

Figura 5. Arritmias.SA: sistema abierto; SC: sistema cerrado.

Tabla 3 Variables ventilatorias

SA basal SA posterior SC basal SC posterior p

VC 0,6 ± 0,2 0,6 ± 0,2 0,6 ± 0,2 0,6 ± 0,2 nsFR 15,6 ± 1,1 16 ± 1,2* 14,1 ± 0,8 13,9 ± 0,7 0,016*

PP 29,5 ± 1,7 29,8 ± 1,8 29,1 ± 1,6 30,5 ± 1,6 nsPPL 20,2 ± 1,5 20,4 ± 1,5 20,6 ± 1,6 20,3 ± 1,6 nsR 19,7 ± 1,2 19 ± 1,2 20,2 ± 1,7 19,8 ± 1,4 nsD 42,2 ± 2,6 43,1 ± 3,3 43,4 ± 2,3 40,1 ± 2,4 nsPEEP 4,2 ±0,7 4,2 ±0,7 4,4 ±0,9 4,1 ±0,7 ns

D: distensibilidad; FR: frecuencia respiratoria; ns = no significativo; PP:presión pico; PPL: presión meseta; R: resistencia; SA: sistema abierto; SC:sistema cerrado; VC: volumen corriente.

Tabla 4 Variables gasométricas

SA basal SA posterior SC basal SC posterior p

pH 7,4 ± 0,02 7,4 ± 0,016 7,4 ± 0,015 7,4 ± 0,015 nspO2 100,13 ± 0,9 115,8 ± 10,7 114,8 ± 8,1 110,5 ± 8,9 nspCO2 41,5 ± 2,6 39,8 ± 1,4 39,3 ± 1,3 38,7 ± 1,3 nspaO2/FiO2 192,5 ± 16,7 227,6 ± 26,3 109,6 ± 13,4 202,3 ± 13,3 ns

SA: sistema abierto; SC: sistema cerrado; ns = no significativo.

Lo cierto, es que existe controversia sobre la utiliza-ción del SC. Mientras que unos lo defienden por ser máshigiénico y prevenir el colapso y desaturación pulmo-nar1,5,10,18. Otros, apuntan que puede producir presiónsubatmosférica en el alveolo durante la aspiración23,24.Stenqvist et al8,16 en su estudio, recomiendan que el SCno debería usarse en los pacientes con modo volumencontrol, debido a un impredecible aumento de la Peepintrínseca, durante la inserción de la sonda. Tampocoen presión control, cuando la relación inspiración/espi-ración está por debajo de 1:1. También apuntan queeste sistema puede «vaciar» grandes volúmenes del pul-món, debido a altos flujos iniciales de aspiración. Porello, recomiendan que el valor del vacuorreguladordebe ser menos intenso que los –150 mmHg.

En nuestro estudio, todos los pacientes estaban enmodo asistida/controlada, y no se podía demostrarninguna variación en los parámetros ventilatorios me-didos, con ninguno de los 2 sistemas.

La posible repercusión en pacientes de mayor le-sión pulmonar amerita estudio, puesto que si el me-nor tiempo de aspiración necesario con la técnica ce-rrada, impide las repercusiones hemodinámicas,ventilatorias o gasométricas, podría justificar su em-pleo en los pacientes con lesión pulmonar aguda y enel síndrome de distrés respiratorio agudo.

Otro de los aspectos pendientes de investigar enprofundidad, es su impacto en cuanto a las neumo-

nías asociadas a ventilador. Al ser un sistema cerrado,cabría esperar una menor incidencia de dichas infec-ciones. Finalmente, otro aspecto digno de tener encuenta es su empleo en pacientes con tuberculosispulmonar activa bacilífera en ventilación mecánica,como método de protección para el personal queefectúa las aspiraciones en estos pacientes, por otraparte, cada vez más frecuentes en nuestro medio.

CONCLUSIONES

– La técnica de aspiración no produce alteracionesclínicamente relevantes.

– No existen diferencias entre los 2 sistemas de as-piración en cuanto a parámetros hemodinámi-cos, gasométricos ni de mecánica ventilatoria.

– La técnica con el SC es más rápida que con el SA.

AGRADECIMIENTO

A todo el personal de la Unidad de Críticos I, yaque sin su colaboración e interés, este trabajo no sehubiera podido realizar.

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9

70

60

50

40

30

20

10

0Sistema cerrado Sistema abierto

p < 0,001

segundos

Figura 6. Tiempo en la realización de la técnica con cada uno delos sistemas.

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