Volumen VIII - Número 3/2010

Fracturas femorales periprotésicas de cadera

www.permanyer.comPUBLICACIONES PERMANYER

Volumen VII - Número 4/2009

Artrosis cervical

www.permanyer.comPUBLICACIONES PERMANYER

Volumen VIII - Número 1/2010

Reparación y regeneración del cartílago articular:

fundamentos y técnicas quirúrgicas

www.permanyer.comPUBLICACIONES PERMANYER

AO

CS

017

Arthros

www.permanyer.comPUBLICACIONES PERMANYER

DIRECTOR

A. Rodríguez de la SernaConsultor de Reumatología. Servicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

COmITÉ EDITORIAl

Juan majóJefe Clínico de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Enric Caceres PalouJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital del Mar. Barcelona

luis munueraJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital La Paz. Madrid

Gabriel Herrero-Beaumont CuencaJefe de Servicio de ReumatologíaFundación Jiménez Díaz. Madrid

Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatología

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Pere Benito RuizJefe de Servicio de Reumatología

Hospital del Mar. Barcelona

Francisco Blanco GarcíaJefe Clínico de Reumatología

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Isidro VillanuevaInvestigador Clínico

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SumarioFracturas femorales periprotésicas de cadera

Arthros

Artículo de revisión

Fracturas femorales periprotésicas de cadera 5

Bibliografia comentada

La afectación de la base del pulgar en la artrosis sintomática de la mano está asociada con más dolor e impotencia funcional Ann Rheum Dis. 18

Definición de caso de artrosis de rodilla en 4.151 sujetos no seleccionados: relevancia para los estudios epidemiológicos: Estudio de Osteoartritis Copenhagen Skeletal Radiol. 19

Efectos de una extensión aguda de los ligamentos de rodilla en personas con y sin osteoartritis de rodilla Physiotherapy. 20

Asociación de 25-hidroxivitamina D con artrosis prevalente de cadera en personas ancianas: estudio de las fracturas osteoporóticas en hombres Arthritis Rheum. 21

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos y la prostaglandina E2

modulan la síntesis de osteoprotegerina y RANKL en el cartílago de pacientes con osteoartritis grave de rodilla Arthritis Rheum. 22

Eficacia de los polinucleótidos intraarticulares en la artrosis de rodilla: un estudio aleatorizado y doble ciego Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 23

Regulación de la expresión génica mediante PI3K en los condrocitos de placas de crecimiento de ratón PLoS One. 24

Osteoartritis occipito-atlanto-axial: un estudio transversal de prevalencia clinicoradiológica en población general de alto riego Spine (Phila Pa 1976). 25

Riesgo cardiovascular y gastrointestinal de los AINE no selectivos y los inhibidores de la COX-2 en pacientes ancianos con artrosis de rodilla J Med Assoc Thai. 26

Efectividad y coste-efectividad del lavado artroscópico en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla: métodos de estudio mixtos sobre la viabilidad de llevar a cabo un estudio quirúrgico controlado con placebo (estudio Koral) Health Technol Assess. 27

Fracturas femorales periprotésicas de caderaR. PellejeRo GaRcía1, F. abat González2 y R. Sancho navaRRo2

Resumen

Las fracturas periprotésicas femorales son una complicación de la artroplastia total de cadera que va en aumento debido al aumento progresivo del número de prótesis implantadas, al envejecimiento de esa población y a la longevidad del implante. La edad de estos pacientes, la morbilidad asociada, la complejidad de la fractura y la dificultad técnica de su resolución representan un gran reto para el cirujano ortopédico. El análisis de los factores de riesgo, su epidemiología y la sistematización en la clasificación de estas fracturas y su tratamiento específico pueden ayudar a su manejo. Preferimos la clasificación de Vancouver, entre todas las publicadas, porque sirve para conocer la localización de la fractura con relación al implante, el estado del hueso circundante y la estabilidad del vástago. En base a estos parámetros podemos decidir entre diversos métodos de tratamiento. En la mayoría de las ocasiones el tratamiento será quirúrgico, ya sea por osteosíntesis de la fractura, cuando tengamos un implante estable y buen stock óseo, o por recambio con vástagos largos, cuando tengamos implantes inestables y mala calidad ósea. Esta revisión pretende ofrecer el conocimiento de todos estos aspectos para poder solucionar esta enfermedad tan compleja y difícil.

Palabras clave: Fracturas periprotésicas de cadera. Fracturas periprotésicas femorales. Complicaciones de la artroplastia total de cadera. Clasificación de las fracturas periprotésicas femorales. Tratamiento de las fracturas periprotésicas.

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología 1Hospital de Mollet Mollet del Vallès, Barcelona 2Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

Artículo de revisión

6 Arthros

IntRoduccIón

Las fracturas periprotésicas femorales de cadera son una seria complicación de las artroplastias totales de cadera primarias y de revisión, y re-presentan un gran reto para el cirujano que las tiene que tratar.

Su dificultad es debida no sólo a la mayor exi-gencia técnica en determinados tipos de inter-venciones, sino también al tipo de paciente que presenta este tipo de enfermedad, muy frecuen-temente pacientes de más de 70 años y con di-versa enfermedad de base asociada y una fractu-ra compleja.

La fractura periprotésica presenta una gran mor-bimortalidad y puede comprometer tanto la su-pervivencia y el pronóstico del implante como la calidad de vida del paciente, que en los casos más graves puede acabar con artroplastias de resección y/o con incapacidad para la deambu-lación, sin olvidar el riesgo que supone la cirugía en sí misma en un paciente de edad avanzada y muy frecuentemente con pluripatología basal.

Teniendo en cuenta estos factores, para encontrar el tratamiento más adecuado para estos tipos de fracturas tenemos que estudiar cada paciente e individualizar cada tratamiento atendiendo el tipo de fractura femoral que presenta, observando la estabilidad del vástago, stock óseo, localización de la fractura, y las condiciones médicas y de vida diaria del enfermo (edad, deambulación o no, enfermedad de base y riesgo quirúrgico, etc.).

De esta manera, el objetivo del cirujano frente a este tipo de enfermedad es doble: primero hay que encontrar el tratamiento más idóneo para este tipo de fractura, con tal de conseguir una correc-ta consolidación de la fractura con una buena estabilidad del implante, y segundo hay que re-cuperar funcionalmente el paciente para que pue-da restablecer la misma actividad diaria que lleva-ba antes de fracturarse.

ePIdemIologíA

Las fracturas periprotésicas de cadera son una complicación poco frecuente de las artroplastias totales y de revisión de cadera, aunque su fre-cuencia cada vez es mayor.

Uno de los aspectos básicos en el estudio de las fracturas periprotésicas es distinguir si la fractura

es intraoperatoria o postoperatoria. Esta caracte-rística básica divide las fracturas en dos grandes grupos, los cuales presentan aspectos diferencia-dos en cuanto a epidemiología, clasificación, factores de riesgo y tratamiento. Así pues, defini-remos estos aspectos previamente mencionados basándome en esta división.

epidemiología de las fracturas intraoperatorias

La incidencia exacta de las fracturas periprotési-cas intraoperatorias es desconocida, ya que es muy difícil de estimar debido a la gran heteroge-neidad de los estudios.

Lo que se ha demostrado es la mayor incidencia de fracturas en artroplastia total de cadera (ATC) no cementadas que en cementadas, y que la mayor incidencia se produce en revisiones de ATC1,2.

Berry3 describió, en el estudio de revisión de la Mayo Clinic Joint Registry, una tasa de fracturas del 1% en el caso de ATC primarias. La preva-lencia en las ATC no cementadas era del 5,4% y la de las cementadas, del 0,3%. La prevalencia en las revisiones no cementadas era del 21% y en las revisiones cementadas, del 3,6%. Estos resultados son similares a los de otros autores.

Aunque las series publicadas no analizan el por-qué de estas diferencias (geometría y longitud del vástago implantado o grado de defecto femoral óseo, etc.), éstas se han atribuido a la mayor ne-cesidad de press-fit en el caso de los vástagos no cementados en las artroplastias primarias, y por la pérdida de stock óseo en las prótesis de revisión.

Por otro lado, la utilización de injertos impac-tados en las revisiones de ATC se ha asociado a una mayor incidencia de fracturas intra y posto-peratorias1.

epidemiología de las fracturas postoperatorias

Las fracturas de fémur en personas portadoras de una prótesis de cadera representan una compli-cación que va en aumento en los últimos años (Fig. 1)4,5. Hay estudios que demuestran que las fracturas periprotésicas de cadera están entre las tres primeras causas de revisión de prótesis pri-marias de cadera4-7. Varios autores intentan ana-lizar las causas de este incremento1,4,8:

– Aumento progresivo del número de prótesis implantadas. Las prótesis totales primarias de cadera han dado un resultado excelente para el tratamiento de la osteoartrosis y osteonecro-sis de cadera, y es una cirugía muy segura.

Fracturas femorales periprotésicas de cadera 7

0,14

0,12

0,10

0,08

0,06

0,04

0,02

0

Por

cent

aje

Año (1979-2000)

Figura 1. Incidencia anual de fracturas periprotésicas.

Dado los buenos resultados, cada año se indi-can más artroplastias primarias de cadera.

– Envejecimiento de la población implantada. Nuestra población cada vez es más anciana, y como resultado cada vez tenemos más pobla-ción de edad avanzada portadora de una pró-tesis total de cadera. La población anciana tiene un riesgo aumentado de caídas por diver-sas causas (demencia, accidente vascular ce-rebral, inestabilidad de la marcha, mala visión, etc.) y además presenta disminución de masa ósea (osteopenia u osteoporosis), con lo que cualquier caída puede producir una fractura. De hecho, la causa más frecuente de fractura periprotésica es un traumatismo menor, definido éste como una caída de una persona desde su propia altura.

– Longevidad del implante y mayor actividad. Cada vez tenemos más gente joven portadora de una prótesis total de cadera. Esta franja de po-blación quiere mantener una buena actividad física y es susceptible a padecer fracturas peri-protésicas por mecanismos de alta energía (ac-cidentes deportivos, tráficos, etc.). Un problema añadido, además, en este segmento de la pobla-ción es la mayor cantidad de años que llevarán la prótesis, condición que hace más probable la aparición de complicaciones a largo plazo

La incidencia varía según los estudios, pero ma-yoritariamente se habla de:

– Intraoperatorias:

  •   < 1% articulación temporomandibular (ATM) primarias cementadas.

  •   < 1-6% ATM primarias no cementadas.

  •   8,8-46% ATM revisión.

– Postoperatorias:

  •   0,1-2,1% ATM primarias.

  •   4% ATM revisión.

FActoRes de RIesgo y etIologíA

Factores de riesgo de las fracturas intraoperatorias

El aumento anual en el número de intervencio-nes de artroplastias totales de cadera, tanto pri-marias como de revisión, hace aumentar también el número de casos de fracturas periprotésicas intraoperatorias. Diversos autores intentan ana-lizar los factores de riesgo implicados en esta complicación.

Sin duda, el factor de riesgo más importante a la hora de producirse una fractura periprotésica in-traoperatoria es el grado de pérdida de stock óseo que presenta el fémur del paciente. Sobre la base de la pérdida de masa ósea y el aumen-to de fragilidad del hueso nos encontramos con varios tipos de fémures que presentan un riesgo aumentado2. La intervención en un fémur con artritis reumatoide presenta más riesgo de fractu-ra periprotésica que uno con osteoartritis. Otros tipos de fémures con riesgo aumentado son: os-teoporosis aguda, enfermedad de Paget, osteope-trosis, osteogénesis imperfecta, etc.

Las deformidades del fémur proximal, como la displasia de cadera, y especialmente las que se asocian a canales femorales estrechos, también incrementan el riesgo de sufrir una fractura. De la misma manera, el uso de vástagos de gran diámetro también aumenta el riesgo.

Por otra parte, todavía no se ha encontrado un aumento del riesgo de fracturas con otros facto-res como edad, sexo, comorbilidad, vástago rec-to o anatómico, vía de abordaje y lado de la intervención8.

Entre los factores de riesgo que dependen del cirujano se evidencia un mayor número de frac-turas cuando se quiere conseguir un gran press-fit en los pacientes tratados con vástagos muy an-chos y largos, y de la experiencia del cirujano.

Entre los diferentes tipos de vástagos, hay un estudio comparativo en el registro nacional sue-co/finlandés que demuestra un incremento del riesgo de fractura en las prótesis tipo Exeter y Charnley respecto a las Lubinus5.

En cuanto al momento de la operación en que se producen las fracturas, se ha visto que es du-rante la inserción del vástago cuando se produ-cen el mayor número de ellas, seguido por el momento de preparación del canal y extracción

8 Arthros

de cemento en prótesis previas en los casos de revisiones, y el momento de la luxación y reduc-ción de la cadera2,9.

Factores de riesgo de las fracturas postoperatorias

El factor de riesgo más importante que puede provocar una fractura periprotésica postoperato-ria es la existencia de un vástago aflojado sobre un fémur osteolítico1,2,9.

Otros factores involucrados son: zonas de acumu-lación de estrés en el fémur (orificios de antiguas placas, final de la placa, presión contra la cortical de la punta del vástago, etc.), fémur con corticales débiles, cemento extruido, osteoporosis graves...

Otro factor de riesgo muy importante es la pre-sencia de una perforación cortical. Estudios con modelos animales demuestran que una perfora-ción cortical del fémur debilita su resistencia ósea un 44% respecto el fémur sano contralateral7.

clasificación

Clasificación de las fracturas postoperatorias

Hay un gran número de clasificaciones publica-das en la literatura (Tabla 1). Entre ellas, es la clasificación de Vancouver9, creada por Duncan y Masri en el 1995, la más utilizada y la más aceptada y conocida (Fig. 2).

La clasificación de Vancouver describe la locali-zación de la fractura, la estabilidad del vástago y el stock óseo. De esta manera consigue no sólo clasificar la fractura sino también proponer una estrategia en el tratamiento a seguir.

La clasificación de Vancouver divide las fracturas en tres grandes grupos: A, B y C.

Las fracturas tipo A son las que afectan a los trocánteres. Se subdividen en AG si afecta al tro-cánter mayor y AL si es al trocánter menor.

Las fracturas tipo B son las que se producen alrededor del vástago y tienen tres subgrupos: el tipo B1 se trata de una fractura alrededor del vás-tago, con buena estabilidad del implante. El tipo B2 se trata de una fractura alrededor de un vás-tago aflojado. Y el tipo B3, además de tener un vástago aflojado, presenta una carencia de stock óseo, ya sea por conminución del foco de frac-tura o bien por osteopenia u osteoporosis.

Las fracturas tipo C son las que se producen dis-tales al vástago, sin afectar al implante.

La clasificación de Vancouver, sin embargo, pre-senta algunas limitaciones que se tienen que te-ner en cuenta a la hora de hacer la planificación preoperatoria. En primer lugar, no define el con-cepto de vástago aflojado. Este hecho puede

Tabla 1. Clasificaciones de las fracturas periprotésicas

Autor Tipo

Duncan (1995)(Vancouver)

A (L,G). TrocantéricaB (1,2,3). Alrededor vástagoC. Bajo la punta

Beals (1996)Tower (1999)

I. IntertrocantéricaII. Alrededor vástagoIII. (A-C) Alrededor puntaIV. Supracondilea

Roffman (1989) EstableInestable

Mont (1994) 1. Intertrocantérica2. Alrededor vástago3. Alrededor punta4. Bajo punta5. Conminuta6. supracondilea

Cooke (1988) 1. Conminuta2. Alrededor vástago3. Oblicua bajo punta4. Transversa bajo punta

Johansson (1981) I. Próxima puntaII. Alrededor puntaIII. Bajo punta

Jensen (1988) I. Próxima puntaII. Alrededor puntaIII. Bajo punta

Bethea (1982) A. Bajo puntaB. Alrededor vástagoC. Conminuta

Whittaker (1974) 1. Intertrocantérica2. Alrededor vástago3. Bajo el vástago

Figura 2. Clasificación de Vancouver.

A B1 B2 B3 C

Fracturas femorales periprotésicas de cadera 9

Harris define los vástagos cementados en: afloja-dos, cuando se observa una migración del vástago en comparación con radiografías previas; posible-mente aflojados, cuando aparece una zona de ra-diolucencia en la interfase cemento-hueso, tanto en las proyecciones anteroposterior como en las laterales, inferior al 50%; y probablemente afloja-dos cuando la zona de radiolucencia ocupa entre el 50 y el 100% de la interfase cemento-hueso.

En segundo lugar, tampoco define suficientemen-te bien el concepto de stock óseo disminuido. Esta característica nos permite clasificar una frac-tura en B2 o B3. Definir bien la carencia ósea nos ayudará en la planificación preoperatoria y podremos prevenir, en los casos B3, la necesidad de aportar hueso durante la intervención. Así, en estos casos deben aplicarse criterios de defectos óseos como los de Paprosky, et al.13 (Tabla 2).

Estas dos consideraciones provocan una disconcor-dancia entre observadores, más acusada a la hora de clasificar las fracturas tipo B, con se puede ob-servar en el estudio de Hans Lindahl6 (Tabla 3).

Clasificación de las fracturas intraoperatorias

Debido a la gran variedad de fracturas peripro-tésicas que pueden ocurrir intraoperatoriamente, se ha adaptado la clasificación de Vancouver para ayudar a describir y aportar un criterio de tratamiento de las fracturas en este escenario.

Esta variante de la clasificación de Vancouver evalúa la fractura en base a la localización, con-figuración y estabilidad de la fractura.

El fémur se divide en tres zonas, que serán los tres tipos:

Tabla 2. Clasificación de Paprosky y Burnett de defectos óseos femorales

Tipo Características

I Defecto óseo mínimo

II Defecto óseo principalmente metafisario y mínimo diafisario

III Defecto óseo metafisario y diafisario. Conservación fijación distal de al menos 4 cm

IV Extenso defecto metáfiso-diafisario con corticales delgadas y canal ancho que impide una buena fijación o press-fit

confundir a la hora de clasificar radiológicamente una fractura en B1 o B2 y provoca una gran variabilidad entre diferentes observadores (Fig. 3). Esta distinción puede llegar a tener trascendencia, porque las fracturas B2 precisan revisión del vás-tago, mientras que las tipo B1 se pueden tratar con osteosíntesis.

Algunos autores atribuyen muchos de los fraca-sos de fracturas B1 a una mala clasificación ini-cial, ya que infraestiman el aflojamiento del vás-tago10. Algunos piensan que las fracturas B1 no existen, pues la fractura afectaría siempre la es-tabilidad del implante.

Para intentar evitar este problema, se aplican criterios radiológicos de aflojamiento, como los propuestos por Engh, et al.11 en el caso de vás-tagos no cementados, y los de Harris, et al.12 en los cementados.

Los criterios para definir la estabilidad del vásta-go no cementado según Engh incluyen la presen-cia de puntos de anclaje, ausencia de líneas de radiolucencia, presencia de pedestal en punta de vástago, ausencia de remodelación del cálcar y no evidencia de migración.

Figura 3. Fractura periprotésica postoperatoria alrededor del vástago. Radiológicamente parece un vástago fijo, pero no se puede descartar un aflojamiento, sobre todo en el tercio distal del vástago. Esta consideración puede hacer dudar a la hora de clasificar la fractura en B1 o B2.

10 Arthros

– Tipo A: Fractura metafisaria.

– Tipo B: Fractura diafisaria alrededor del vástago.

– Tipo C: Fracturas distales al vástago, pudiendo incluir la metáfisis distal.

Y además, cada tipo tendrá tres subtipos:

– Subtipo 1: Perforación de la cortical.

– Subtipo 2: Fractura lineal no desplazada.

– Subtipo 3: Fractura desplazada o inestable.

tratamiento

Escoger el tratamiento más adecuado para un enfermo afectado por una fractura periprotésica es uno de los retos más importantes a los que se enfrenta el cirujano.

La gran variedad de técnicas y materiales existen-tes establecen un amplio repertorio de recursos para tratar esta complicación.

Las opciones terapéuticas son múltiples: trata-miento conservador, diferentes modalidades de síntesis (placas, cerclajes, tornillos, injertos es-tructurales...), prótesis de revisión (vástagos de fijación distal anatómicos, rectos o modulares), utilización de diversas formas de injertos óseos estructurales, prótesis tumorales de revisión o incluso artroplastias de resección (técnica de Girdlestone).

Es por eso que antes de elegir un tratamiento u otro se tienen que establecer bien una serie de conceptos previos.

En primer lugar, se tiene que definir el objetivo del tratamiento. Éste, fundamentalmente será la consolidación de la fractura con la correcta ali-neación del fémur y estabilidad del implante y, si es posible, recuperar el stock óseo. Y por otra parte, recuperar funcionalmente el máximo po-sible al enfermo para conseguir una funcionali-dad al menos como la que tenía antes de la fractura. Un objetivo, este último, que a veces no es posible lograr.

En segundo lugar, se tiene que individualizar el tratamiento a cada enfermo. Tenemos que tener en cuenta la edad del enfermo, su actividad pre-via, la deambulación o no, la comorbilidad, la calidad ósea, etc.

Tenemos que tener en cuenta el tipo de fractura que queremos tratar, teniendo en cuenta la estabi-lidad del vástago, el stock óseo y la localización de la fractura. En este aspecto, la clasificación de Vancouver nos proporciona una herramienta efi-caz para orientarnos en el tratamiento.

Y por último, tenemos que diferenciar el trata-miento de las fracturas intraoperatorias de las postoperatorias.

Así, con todas estas premisas, el tratamiento de muchas de las fracturas periprotésicas será emi-nentemente quirúrgico.

Tratamiento conservador

El tratamiento conservador contempla varias mo-dalidades: descarga de la extremidad, tracciones y yesos.

Actualmente, se ha reducido mucho el número de indicaciones de tratamiento conservador, de-bido al gran número de complicaciones con las que se asocia4:

– Aflojamiento protésico (19-100%).

– Pseudoartrosis (25-42%).

– Deformidad en varo del fémur (45%).

– Úlceras cutáneas por decúbito.

– Rigidez articular de la rodilla.

– Riesgo de encamamiento: trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (TEP), neu-monía...

Por este motivo, actualmente el tratamiento con-servador sólo se indica en las fracturas tipo A de Vancouver y en los enfermos de muy alto riesgo quirúrgico.

tabla 3. clasificaciones de las fracturas según los hallazgos del cirujano comparados con las valoradas inicialmente por un radiólogo. se observa una discrepancia, especialmente entre las del grupo B

Clasificación de Vancouver de las fracturas basada en los hallazgos quirúrgicos comparada con la clasificación mediante estudio radiológico (Hans lindahl)6

Hallazgos del cirujano (n = 321)

Estudio radiológico de los hallazgos (n = 307)

A = 8 A = 4, B1 = 1, B2 = 2

B1 = 90 A = 1, B1 = 31, B2 = 22, B3 = 8, C = 23

B2 = 158 B1 = 29, B2 = 99, B3 = 18, C = 6

B3 = 34 B1 = 2, B2 = 15, B3 = 15, C = 1

C = 31 B1 = 4, B2 = 6, C = 20

Fracturas femorales periprotésicas de cadera 11

Tratamiento de las fracturas intraoperatorias

Las fracturas intraoperatorias se clasifican en per-foraciones de la cortical, fracturas lineales no desplazadas y fracturas desplazadas.

Un problema que sucede con estos tipos de frac-turas es que muchas veces pasan desapercibidas en el quirófano, y es después, en las radiografías de control postoperatorias, donde se aprecian. En este contexto, sin embargo, en la mayoría de oca-siones se tratará de fracturas no desplazadas que no afectan la estabilidad de la prótesis.

Tipo A1

Caracterizada por una perforación cortical en la zona metafisaria del fémur.

Debido a la no afectación de la estabilidad del implante, se pueden contemplar dos posibilida-des: rellenando el pequeño defecto con injerto de esponjosa o bien, si no hemos percibido la fractura o no tenemos posibilidad de obtener injerto esponjoso, se puede ignorar.

Tipo A2

Se trata de una fractura lineal no desplazada en la zona metafisaria del fémur. Estos casos se suelen producir a la hora de preparar el canal o durante la inserción del vástago.

En el caso que veamos la fractura una vez colo-cado el vástago, nos tenemos que asegurar de la estabilidad del implante. Si el implante es fijo, se procede a estabilizar la fractura con cerclajes y no hará falta retirarlo. Si el implante no es esta-ble, seguramente la fractura se ha desplazado y se trata de una tipo A3. En este caso, hará falta retirar el vástago y colocar uno más largo.

Si la fractura se produce antes de colocar el vástago definitivo, se procede a la estabilización de la fractura con cerclajes antes de la coloca-ción del vástago, con el fin de estabilizar la frac-tura y evitar su desplazamiento.

Tipo A3

Fractura desplazada metafisaria proximal o una fractura desplazada de trocánter mayor o menor. Estas fracturas se suelen producir en el momento de insertar a presión un vástago no cementado de anclaje proximal. Otra modalidad de fractura metafisaria desplazada es la provocada por el cirujano en dos contextos: a la hora de hacer

osteotomías amplias o de trocánter en las cirugías de revisión, para obtener una buena exposición del fémur proximal, y a la hora de fijar con fuerza el cerclaje sobre un hueso con una cortical muy débil, lo cual puede producir una fractura por corte en la base del trocánter.

Una fractura del cálcar desplazada que llegue hasta trocánter menor y que provoque una dis-rupción de la zona medial metafisaria se tiene que tratar con un vástago largo.

La fractura del trocánter mayor se tratará depen-diendo de su desplazamiento. Se considera ines-table un desplazamiento de más de un centí-metro, y en estos casos se necesita sintetizar el trocánter mayor con cerclajes o placas, las dos posibilidades con buenos resultados. Nosotros pensamos que, debido a la tendencia a la diás-tasis del trocánter, es mejor cerclar estas fracturas aunque no haya separación.

Tipo B1

Las perforaciones corticales femorales debilitan el fémur hasta un 44% respecto el fémur contra-lateral. Representan un factor de alto riesgo cau-sante de fracturas postoperatorias. Su tratamiento es básicamente sobrepasar este defecto utili-zando un vástago más largo, que alcance al menos dos diámetros corticales distales a la fractura. Previa colocación del vástago definitivo, se tiene que tener la precaución de hacer una fijación con cerclaje por debajo de la perforación, con tal de impedir la propagación de la fractura. Una vez tratada la fractura como se ha descrito, la resis-tencia del fémur se incrementa hasta un 84%, según un estudio con modelos caninos7.

Tipo B2

Las fracturas lineales no desplazadas alrededor del vástago se suelen producir a la hora de in-sertar un vástago a presión.

El tratamiento se basa en estabilizar la fractura con unos cerclajes y sobrepasarla con un vástago más largo.

En caso de que la fractura sea demasiado distal, puede pasar que el vástago más largo no alcance a sobrepasar dos diámetros corticales distales. En estos casos se utilizan placas y tornillos o injer-tos estructurales.

La fractura B2 no diagnosticada intraoperatoria-mente puede ser tratada conservadoramente, con descarga de la extremidad.

12 Arthros

Tipo B3

Las fracturas desplazadas alrededor del vástago se producen en el momento de luxación del fé-mur, durante la extracción del cemento y prepa-ración del canal, y como complicación de una fractura B2 que se desplaza.

El tratamiento consiste en una reducción de la fractura y osteosíntesis, con placas, tornillos, cer-clajes o injertos estructurales y colocación de una prótesis con vástago largo.

El uso de placas con tornillos y cerclajes es prefe-rible al uso de cerclajes solos, especialmente en las fracturas transversas, ya que los cerclajes solos son menos estables a las fuerzas rotacionales y latera-les. Los cerclajes se pueden utilizar como único tratamiento en el caso de que la fractura sea muy oblicua o espiroidea, ya que en estos casos la frac-tura es más estable ante las fuerzas rotacionales.

La síntesis de la fractura complementa la colocación de un vástago largo de revisión, preferiblemente no cementado.

Tipo C1

La perforación cortical distal al vástago es una complicación infrecuente. Puede ser producida en

el momento de preparación del canal o de la ex-tracción del cemento, o el uso de vástagos largos rectos (Figs. 4 y 5).

Su importancia es debida al comentado riesgo de sufrir una fractura periprotésica postoperatoria.

Por este motivo, si se produce y se identifica, se tiene que tratar mediante una aportación de in-jerto óseo esponjoso o de cortical.

Tipo C2

En estos tipos de fractura tan distales, los vástagos largos no son útiles, ya que no llegan a sobrepa-sar la fractura en muchos casos.

En el caso de las fracturas lineales no desplazadas, se pueden utilizar placas con tornillos y cerclajes, o injertos estructurales y cerclajes.

Sólo en el caso de fracturas espiroideas muy largas se pueden utilizar cerclajes solos.

Tipo C3

Las fracturas distales al vástago y desplazadas son infrecuentes. Necesitan una reducción abierta con fijación interna con placas con tornillos y cercla-jes, o placas e injertos estructurales.

Figura 5. Fractura tipo C. A: aflojamiento y hundimiento de una ATC cementada. Deficiente stock óseo. B: fractu-ra preoperatoria en el momento del fresado para el vástago de revisión. c: injertos estructurales cerclados. d: recam-bio con vástago largo e injertos estructurales cerclados.

A B C

DFigura 4. Fractura tipo C. Pre-op: vástago largo y recto con recubrimiento de HA aflojado, con perforación de la cortical anterior del fémur distal, en la punta, progresivo. Osteólisis proximal. Aflojamiento prótesico. Post-op: re-cambio con vástago largo encerrojado distal, con injertos óseos estructurales cerclados en la parte distal y estruc-tural anatómico proximal.

Fracturas femorales periprotésicas de cadera 13

Tratamiento de las fracturas postoperatorias

El tratamiento más adecuado para las fracturas periprotésicas postoperatorias tiene que seguir las premisas antes comentadas de individualiza-ción de tratamiento dependiendo del enfermo y localización de la fractura, estabilidad del im-plante y stock óseo y clasificación de la fractura (Vancouver).

Históricamente, estas fracturas se han tratado conservadoramente. Pero el gran número de fraca-sos de este tratamiento y las complicaciones que acompañaban al enfermo encamado han hecho desestimar este tratamiento como primera op-ción, quedando hoy en día reservado a unos pocos casos.

Tipo A

Este tipo de fracturas puede afectar al trocánter mayor AG o al menor AL (Fig. 6).

Las fracturas postoperatorias del trocánter menor son poco frecuentes y normalmente son fracturas estables. Su tratamiento básicamente será conser-vador, con descarga de la extremidad.

En otro caso, una fractura de trocánter menor que incluya una gran parte del cálcar puede aflojar el vástago, por lo que será necesario una revisión del vástago y un cerclaje de la fractura.

Las fracturas postoperatorias del trocánter mayor son las más frecuentes del grupo, y su tratamiento es todavía controvertido. Normalmente son frac-turas estables y la mayoría de autores proponen un tratamiento conservador, mediante descarga de la extremidad entre 6 y 12 semanas. Otros

autores incluyen en el tratamiento conservador el uso de férulas ortopédicas de abducción.

La fractura más frecuente del trocánter mayor se halla en el contexto de una osteólisis previa, a menudo en relación con un desgaste del polieti-leno del componente acetabular. En estos casos se aprovecha el momento de recambio protésico para tratar la fractura, mediante fijación del tro-cánter, con placas o cerclajes e injerto óseo.

Fuera de este contexto nos podemos encontrar fracturas de trocánter sin desgaste del polietileno y con o sin osteólisis.

Parece unánime la indicación de tratamiento con-servador en fracturas poco o nada desplazadas. Pritchett (2001) demostró unos buenos resultados del tratamiento conservador en fracturas de trocán-ter mayor con menos de 2 cm de desplazamiento.

Por otro lado, la mayoría de autores coinciden en la indicación de cirugía cuando haya un mayor desplazamiento (> 2,5 cm)1, dolor, inestabilidad o debilidad a la abducción de la cadera. Aunque es frecuente el fracaso del material de síntesis, la pseudoartrosis y la recidiva de la diástasis.

Por otra parte, Wang14 (2006) propuso las con-traindicaciones de la cirugía del trocánter mayor con osteólisis, basada en cerclajes y aporte de injerto óseo:

– Contraindicaciones absolutas:

  •   Osteólisis extensa con pérdida de stock óseo del fémur proximal que necesite un vástago de revisión.

  •   Aflojamiento séptico de la prótesis.

– Contraindicaciones relativas:

  •   Pseudoartrosis  crónica  con  gran  desplaza-miento de trocánter. En estos casos, es pre-ferible el uso de síntesis más rígidas que los cerclajes, y mejor utilizar injerto óseo autó-logo que homólogo. Aun así, la tasa de fra-casos es muy alta por la dificultad de des-cender el trocánter, consolidar la fractura y por roturas del material.

  •   Fractura  mínimamente  desplazada  de  tro-cánter mayor sin osteólisis. En este caso se prefiere el tratamiento conservador.

Tipo B

Las fracturas tipo B son las más frecuentes en el conjunto de todas las fracturas periprotésicas postoperatorias. Se subdividen en tres subtipos

Figura 6. Fractura preoperatoria, tipo AL, descubierta en el control radiológico postoperación. La amplia afecta-ción del cálcar y cortical medial, además de trocánter menor, compromete la estabilidad del vástago. Resolu-ción con vástago largo de revisión y cerclajes.

14 Arthros

atendiendo a la estabilidad del vástago y el stock óseo. A continuación, detallamos los tratamien-tos de cada uno de los subtipos.

tratamiento de las fracturas B1

Las fracturas B1 son aquellas localizadas alrede-dor del vástago y que no afectan la estabilidad del implante.

Son fracturas localizadas en zonas de gran estrés femoral, como por ejemplo en la punta del vás-tago, la zona más frecuente de estas fracturas.

Su tratamiento se basará en la reducción abierta y fijación interna de la fractura, sin requerir la retirada del vástago. Aun así, hay autores que han tratado conservadoramente estas fracturas. Los resultados, sin embargo, muestran una tasa muy alta de fracasos como aflojamientos del vástago que han requerido revisiones, pseudoartrosis y consolidaciones en mala posición. Mitchell15 con-sidera posible el tratamiento conservador en el excepcional caso de una fractura que afecte sólo el trayecto proximal del vástago, que no esté desplazada y que se considere estable.

Hecho este inciso sobre el tratamiento conserva-dor, describiremos el tratamiento quirúrgico, que es el tratamiento de elección de casi todas estas fracturas.

Hay muchas técnicas de fijación para estas frac-turas. La síntesis se puede hacer mediante placas, tornillos, cerclajes o injertos corticales. Actual-mente existe una gran variedad de sistemas de osteosíntesis en el mercado.

A pesar de todo, no hay estudios prospectivos que comparen entre sí estas técnicas y que pue-dan demostrar que alguna técnica es superior respecto a otras. Lo que sí hay son algoritmos de tratamiento basados en estudios retrospectivos.

Uno de los primeros tratamientos descritos en la literatura para la síntesis de fracturas periprotési-cas fue el uso de un enclavado intramedular tipo Rush combinado con cerclajes, descrito por Pa-rrish en 1964. Posteriormente, se desarrollaron otras técnicas de enclavado, con clavos Küntcher o Enders, siempre complementados con cerclajes. Posteriormente se fueron desarrollando los sistemas de bandas, como las bandas Parham de acero inoxidable, o las bandas Partridge de nailon.

Hoy en día, la síntesis con cerclajes solos no se recomienda en general debido a la menor rigidez que tiene el sistema, y a la mayor debilidad ante las fuerzas rotacionales, laterales y de com-presión. Como se ha comentado antes, es en

fracturas muy espiroideas donde la síntesis pro-porciona más garantías, y uno de los casos don-de se podría utilizar esta técnica únicamente.

La placa es actualmente el tratamiento que aporta mayor rigidez a la síntesis, y es capaz de sopor-tar mejor las fuerzas laterales y rotacionales. Pero un problema que presentan las placas como sis-tema de osteosíntesis de fracturas periprotésicas es la fijación proximal, donde está anclado el vástago. Las primeras placas se fijaban con tor-nillos bicorticales distalmente y unicorticales proximalmente, pero hay un problema con la fijación proximal con tornillos. En los vástagos cementados produce una violación de la capa de cemento que fija el vástago, lo cual puede ocasionar una osteólisis y un fracaso precoz de la prótesis2. Por otro lado, los vástagos no ce-mentados se encuentran a presión contra la cor-tical femoral, lo cual no deja espacio para pe-netrar el tornillo, o producen en el hueso un gran estrés debido a la presión interna del vás-tago y la presión externa de la placa. Esta presión puede comprometer la circulación vascular cor-tical, endóstica y perióstica, y puede causar una lesión cortical.

Para solucionar esta dificultad se ideó un sistema de placas con fijación distal con tornillos y proxi-mal con cerclajes. De esta manera, se creó la placa Odgen (Zimmer, Varsovia, IN) una de las primeras placas mixtas, con cerclajes y tornillos, que apareció en el mercado.

Más recientemente ha aparecido la placa Dall-Miles (Howmedica, Rutherford, NJ), una placa más versátil que la Ogden, al tener posibilidad de colocar tornillos o cerclajes en cualquier lu-gar de la placa.

Otros tipos de placa son el sistema Cable Ready (Zimmer, Varsovia, IN), la placa AO/ASIF (Syn-thes, Bochum, Alemania), la placa LISS (Lass In-vasive Stabilization System. Synthes, Paoli, Pen-silvania).

La placa Mennem (CMW Laboratoris, Exeter, UK) es una placa rígida con un sistema de clamps que se cierran alrededor de la diáfisis.

La placa Mennem, sin embargo, ha presentado una gran tasa de fracasos y actualmente no se recomienda su uso.

Un problema que presentan estas placas mixtas y la Mennem, sin embargo, es la menor estabili-dad que ofrecen a la fractura, y si la fijación queda con un varo femoral o el vástago está posicionado en varo hay más riesgo de fracaso

Fracturas femorales periprotésicas de cadera 15

cuando el enfermo empiece a cargar el peso sobre la extremidad. Por otro lado, también representa un problema para el hueso la mayor presión que ofrecen las placas contra la cortical (stress shiel-ding). No obstante, es recomendable fijar la frac-tura con algún tornillo proximal para neutralizar fuerzas de compresión y rotación, que no consi-guen los cerclajes únicos en la parte proximal.

Un sistema más biológico ideado por Chandler y Penenberg (1989) ha sido el de los injertos corticales (struts). Los struts son considerados como placas biológicas.

Sus ventajas son que ofrecen una buena estabi-lidad a la fractura, aunque menos que las placas y tornillos; favorecen la consolidación de la frac-tura y recuperación del stock óseo y provocan un menor stress shielding sobre la cortical sub-yacente.

Se recomienda poner siempre dos struts, parale-los a la diáfisis femoral y sujetos con cerclajes o cables. Hay estudios que demuestran que los cables son mejores que los cerclajes para estabi-lizar los struts.

Los inconvenientes que se describen de los struts son que representan un sistema menos estable que las placas, por lo que el enfermo empieza a hacer carga de la extremidad más tarde, podrían trans-mitir enfermedades, se necesita mayor desperios-tización del fémur y es un tratamiento más caro.

La combinación de placas y struts es otra de las alternativas de tratamiento que ha conseguido unos resultados excelentes. Su indicación se en-cuentra especialmente en fracturas periprotésicas en fémures osteoporóticos o muy osteolíticos.

Las fracturas B1 con un vástago en varo deberían ser consideradas como tributarias de recambio del vástago, dado que la síntesis conservando el vásta-go en varo suele estar abocado al fracaso (Fig. 7).

tratamiento de las fracturas B2

Las fracturas B2 son fracturas con un vástago aflojado. En el tratamiento de este tipo de frac-turas, y de las B3, es unánime la indicación de recambiar el vástago, añadiendo o no sistemas de osteosíntesis.

Como norma general, el vástago de revisión ten-drá que sobrepasar la fractura en dos diámetros corticales. De esta manera, se consigue un efec-to parecido a la fijación intramedular de un en-clavado. Preferiblemente se utilizarán vástagos no cementados para las revisiones. El cemento de los vástagos cementados puede introducirse

Figura 7. Fractura postoperatoria tipo B1 que debe ser considerada B2. Vástago fijo colocado en varo con buen stock óseo proximal. Recambio con vástago de revisión largo e injertos óseos y cerclajes.

entre el foco de fractura causando pseudoartrosis y aumentando el riesgo de refractura.

Además, es difícil conseguir una buena cementa-ción (secado, presurización, centralización...) im-prescindible para la supervivencia del implante.

El vástago de revisión cementado se indica en recambios en gente mayor, con corta esperanza de vida y con fémures muy osteoporóticos, don-de la fijación con vástagos no cementados es muy precaria.

Hay dos grandes tipos de vástagos de revisión no cementados: los vástagos monobloque largos de fijación distal rectos o anatómicos, que siguen la curvatura del fémur, y los modulares.

Otro tipo de tratamiento más actual es el uso de vástagos de revisión largos, no cementados, con fijación distal con tornillos. Este tipo de vástago de revisión actúa como un clavo endomedular con un encerrojado distal. Una vez ha curado la fractura, los tornillos se retiran con una segunda intervención. Los resultados de este tipo de tra-tamiento son actualmente muy buenos, aunque es difícil extraer conclusiones debido al pequeño número de casos en los estudios y al corto pe-riodo de seguimiento.

Otro tipo de vástagos son los vástagos largos con recubrimiento de hidroxiapatita. Es un vástago recto que se apoya en tres puntos femorales, estabilizando la fractura y que, gracias a su re-cubrimiento, favorece la consolidación (Fig. 8).

El patrón de la fractura determinará si es necesa-rio algún tipo de síntesis, además del vástago de revisión. Cerclajes, cables o bandas podrán ser usados en el caso de fracturas oblicuas largas o espiroideas. El resto de fracturas podrán ser fijadas

16 Arthros

con placas con tornillos distales y cerclajes proxi-males, con o sin injertos corticales estructurales.

tratamiento de las fracturas B3

El tratamiento de las fracturas B3 representa el mayor grado de dificultad de todas las fracturas periprotésicas. Además de un vástago aflojado, tenemos una carencia de stock óseo que puede llegar a ser muy importante.

En el tratamiento de las fracturas B3 utilizamos los mismos principios que con las B2, pero este tipo de fracturas requerirá algún tipo de aporta-ción ósea (Fig. 9).

Hay varias técnicas para aportar hueso al trata-miento de estas fracturas; las más frecuentes son: utilizar injerto de tejido óseo esponjoso impac-tado en el fémur16, utilizar injertos corticales es-tructurales fijados alrededor de la fractura o del fémur proximal y utilizar prótesis tumorales con injerto estructural del fémur proximal.

Hay autores que han descrito un aumento del riesgo de sufrir una fractura periprotésica posto-peratoria con el uso de injertos impactados.

Estos tipos de tratamientos están principalmente indicados en pacientes más jóvenes. En los gran-des defectos óseos femorales y en pacientes de edad avanzada (> 80 años) se pueden utilizar las megaprótesis.

tratamiento de las fracturas c

Las fracturas tipo C se consideran fracturas dis-tales al vástago y no afectan su estabilidad. Su tratamiento consistirá en la osteosíntesis de la frac-tura como cualquier tipo de fractura de hueso largo, independientemente de la prótesis, con la precaución obvia en los tratamientos con clavos

endomedulares y con la fijación proximal de las placas con tornillos (Fig. 10).

Así pues, el tratamiento de elección será la placa, con tornillos distales y cerclajes o cables y torni-llos proximales alrededor del vástago, pudiendo añadir o no injertos corticales estructurales.

dIscusIón

Las fracturas periprotésicas representan un reto importante para el cirujano, y una complicación cada vez más frecuente. La gran variedad de

Figura 8. Fractura postoperatoria tipo B2. Fractura a través de la zona del vástago con inestabilidad de éste y buen capital óseo. Se coloca un vástago de revisión y se fija la fractura mediante bandas de Partridge. Figura 9. Fractura postoperatoria tipo B3. A: fractura pe-

riprótesica a través del vástago con aflojamiento y defi-ciente calidad ósea proximal. B: recambio protésico con vástago largo recubierto de HA e injertos óseos intracanal medular.

Figura 10. Fractura tipo C. Fractura distal a la punta del vástago. Se realiza fijación con placa con tornillos y cerclajes.

Fracturas femorales periprotésicas de cadera 17

clasificaciones posibles y de técnicas diferentes para su tratamiento hacen que haya una gran diversidad de resultados entre los diferentes es-tudios, e incluso contradicciones.

Además, la heterogeneidad en los tratamientos y el escaso número de casos en muchos estudios hace difícil extraer conclusiones.

No hay duda de que un abordaje sistemático en el diagnóstico, clasificación y tratamiento de estas fracturas puede ayudar a homogeneizar todos los trabajos publicados para extraer las enseñanzas adecuadas, ayudando al cirujano a obtener bue-nos resultados a largo plazo con un tratamiento adecuado.

En este aspecto, la utilización de la clasificación de Vancouver nos proporciona una herramienta eficaz para plantear el tratamiento más idóneo, tanto en las fracturas postoperatorias como en las intraoperatorias, aunque esta clasificación puede plantear alguna controversia.

El éxito en el tratamiento de las fracturas peripro-tésicas depende de la consolidación de la frac-tura, que dependerá de la fijación que consigamos del implante, la correcta alineación y la recupe-ración del stock óseo, y de la rehabilitación fun-cional precoz del paciente. Por estos motivos, las fracturas periprotésicas requieren un tratamiento eminentemente quirúrgico. El tratamiento con-servador queda relegado a fracturas no despla-zadas, estables y que no afectan para nada la estabilidad del vástago; y en casos de pacientes inoperables, por el altísimo riesgo quirúrgico.

conclusIones

Para valorar el tratamiento más adecuado para las fracturas periprotésicas, antes tenemos que tener en cuenta una serie de consideraciones previas: edad del enfermo, deambulación previa, enfer-medades de base, etc. La clasificación de Van-couver permite clasificar académicamente y sis-tematizar el tratamiento de estas fracturas con el fin de analizar los resultados de diversos métodos de forma uniforme. No obstante, cada caso debe ser individualizado atendiendo a una serie de con-sideraciones previas referentes al paciente: edad, enfermedad de base, deambulación previa, etc.

Estas premisas pueden modificar el tipo de tra-tamiento. Por ejemplo, el tratamiento de una fractura B1 en un paciente joven, activo y sin enfermedad asociada es quirúrgico casi siempre, mediante osteosíntesis. Mientras que la misma fractura en un enfermo anciano, no deambulan-te y con alto riesgo quirúrgico, puede ser tratada de manera conservadora.

Hecha esta consideración, nos basaremos en la clasificación de Vancouver para hacer un algo-ritmo general de tratamiento, basado en los re-sultados hallados en la literatura y en nuestros propios resultados.

BIBlIogRAFíA

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Thumb base involvement in symptomatic hand osteoarthritis is associated with more pain and functional disabilityla afectación de la base del pulgar en la artrosis sintomática de la mano está asociada con más dolor e impotencia funcionalBijsterbosch J, Visser W, Kroon HM, et al.

Ann Rheum Dis. 2010 Mar;69(3):585-7

Objetivo: Evaluar el impacto de diferentes sub-tipos de artrosis sintomática de la mano en el dolor y la impotencia.

métodos: De 308 pacientes con artrosis de la mano, se identificó un grupo con únicamente afectación de la articulación carpometacarpiana (grupo I, n = 20), y también se identificaron grupos con afectación única de las articulacio-nes interfalángicas (grupo II, n = 138) y con afectación en ambas articulaciones (grupo III, n = 150). Se valoró el dolor y la función de la mano, con la escala Australian/Canadian Os-teoarthritis Hand Index (AUSCAN), y se com-pararon los grupos usando modelos lineales mixtos. La artrosis se valoró radiológicamente usando la escala de Kellgren-Law rence.

Resultados: La desviación estándar de las puntua-ciones AUSCAN de los grupos I, II y III fue 23,1 (11,7), 18,3 (11,9) y 26,4 (12,5), respectivamente.

Bibliografía comentadaPoR el DR. vicente toRRente SeGaRRa hoSPital De la Santa cReu i Sant Pau baRcelona

Tras el ajuste por edad, sexo, índice de masa corporal, efectos en la familia y el número de articulaciones de la mano afectadas, se encon-traron diferencias significativas en las puntuacio-nes AUSCAN de 7,4 (IC 95%: 1,8-13,0) entre los grupos I y II, y de 5,7 (IC 95%: 2,7-8,6) entre los grupos II y III. Las puntuaciones AUSCAN fueron 5,8 (IC 95%: 3,1-8,6) mayores para los pacientes con versus los pacientes sin afectación de la articulación carpometacarpiana. Las puntuaciones de Kellgren-Lawrence no di-ferían entre los grupos.

Conclusión: En la osteoartritis sintomática de la mano, la articulación carpometacarpiana con-tribuye más al dolor y la impotencia que la artrosis de las interfalángicas. Así pues, se debe enfatizar el tratamiento de la artrosis de la articu-lación carpometacarpiana aunque coincida con artrosis de las interfalángicas.

Comentario: La afectación de manos en la OA es una enfermedad bien definida y caracterizada. La afectación del primer dedo u OA trapeciometacarpiana (rizartrosis) es también muy conocida. Si bien es cierto que pueden aparecer de forma aislada, dada su frecuencia la asociación de ambas es muy probable. En este estudio se detecta una mayor pérdida de funcionalidad y calidad de vida por dolor en los pacientes que presentan ambas, debido a la afectación del primer dedo. La ausencia de movilidad para la realización de acciones como la «pinza», la falta de fuerza para, por ejemplo, sostener un objeto o utensilios pesados (cocina, bandejas…) hace que estos pacientes no puedan realizar actividades cotidianas con normalidad. Así pues, cuando atendemos a un paciente con OA típicamente de articulaciones interfalángicas distales (IFD), con mayor o menor grado de discapacidad o dolor, también debemos detectar y cuidar la presencia de una rizartrosis que, probablemente, pueda afectar en mayor grado a la pérdida de calidad de vida de estos pacientes.

Bibliografía comentada 19

Case definitions of knee osteoarthritis in 4,151 unselected subjects: relevance for epidemiological studies: The Copenhagen Osteoarthritis StudyDefinición de caso de artrosis de rodilla en 4.151 sujetos no seleccionados: relevancia para los estudios epidemiológicos: Estudio de Osteoartritis CopenhagenLaxafoss E, Jacobsen S, Gosvig KK, Sonne-Holm S

Skeletal Radiol. 2010 Jan 30

Introducción: Los objetivos de este estudio fueron:

– Estudiar la distribución de la OA de rodilla en un gran estudio radiológico estandarizado.

– Estudiar la relación entre las quejas de dolor y la OA radiológica, y estudiar la historia natural de los cambios radiomorfológicos con la edad en individuos sin datos radiológicos de OA.

materiales y métodos: El estudio de OA de Co-penhagen-COS es un subestudio del Copenhagen City Heart Study (CCHS), un estudio de salud observacional longitudinal. De la tercera inclusión del CCHS (1992-1994) se seleccionaron 4.151 in-dividuos para realizarse una radiografía de la pel-vis, las rodillas, las manos, las muñecas y la co-lumna lumbar. Se analizaron las imágenes y se clasificó la OA de rodilla según el atlas radiográfico de Kellgren y Lawrence. El ancho del espacio de la articulación se midió en tres sitios, tanto en el compartimento medial como en el lateral.

Resultados: Para la cohorte entera, la preva-lencia de OA de rodilla de cualquier grado fue del 38,7% para los hombres y del 44,2% para las mujeres. La estratificación por edades do-cumentó un incremento de OA de rodilla tanto en relación a la prevalencia como a la gravedad morfológica. El dolor de rodilla se correlacio-nó universalmente a la gravedad de la OA de Kellgren y Lawrence. En un subgrupo sin in-dicios de OA radiológica se encontró una dis-minución lineal y significativa del ancho del espacio de la articulación en relación al incre-mento de la edad.

Conclusión: Encontramos una clara relación entre el dolor informado por los pacientes y la OA radiológica. El dolor estaba relacionado proporcionalmente con la gravedad de los cam-bios. También demostramos una disminución del ancho del espacio de la articulación con el incremento de la edad en individuos sin dege-neración radiológica aparente.

Comentario: La creencia habitual acerca del dolor de la OA de rodilla es que éste no aparece hasta fases avanzadas o una vez instaurada la enfermedad. Aun así, muchos pacientes manifiestan dolor de rodilla sin evidenciar cambios mayores a una afectación grado I en la escala de Kellgren y Lawrence. En algunas ocasiones, el dolor parece no concordar o no ir asociado directamente a un mayor grado radiológico. En este estudio se sugiere una mayor presencia de dolor a mayor grado radiológico, lo que implica que a mayor gravedad radiológica mayor deberá ser el esfuerzo terapéutico y las medidas analgésicas, optimización del tratamiento farmacológico (específico) o no farmacológico (medidas físicas).

20 Arthros

Effects of an acute hamstring stretch in people with and without osteoarthritis of the kneeEfectos de una extensión aguda de los ligamentos de rodilla en personas con y sin osteoartritis de rodillaReid DA, McNair PJ

Physiotherapy. 2010 Mar;96(1):14-21

Comentario: La osteoartritis de rodilla condiciona un cierto grado de rigidez de movilidad en el arco de flexión y extensión de la rodilla, así como una posible pérdida del arco de movimiento de la misma, tanto en flexión como en extensión. La persistencia de la inflamación o del dolor puede motivar una ausencia de hiperflexión e hiperextensión voluntaria por parte del paciente, lo que conlleva un mayor grado de rigidez y, por tanto, una menor funcionalidad de dicha articulación. Es por ello que el realizar ejercicios de hiperextensión de determinados grupos musculares y ligamentosos puede mejorar, como demuestra este trabajo, la funcionalidad y el arco de movimiento de estas articulaciones, sea cual sea su grado de OA. Todo ello hace muy recomendable que todo paciente con OA de rodilla conozca un buen número de ejercicios de fisioterapia para mejorar su condición articular.

Objetivos: Comparar los efectos sobre el rango de movimiento, el par de torsión pasivo y la rigidez de una intervención con distensión aguda de los ligamentos de la rodilla en extensión en sujetos con artrosis de rodilla, y comparar estas variables con individuos sin artrosis.

métodos: Estudio experimental transversal en el que se reclutaron 55 participantes (hom-bres y mujeres): 28 con artrosis de la rodilla y 27 de edad similar sin artrosis de rodilla. La intervención se realizó mediante el dinamóme-tro de Kincom: se aplicaron tres estiramientos de 60 segundos, con 60 segundos de descanso entre estiramientos, a los músculos del grupo del ligamento de la corva. Las medidas princi-pales fueron: pico máximo del movimiento de extensión, pico del par de torsión pasiva y medida de la rigidez en el 10% final del mo-vimiento de extensión.

Resultados: Se observó un incremento significa-tivo en el rango de extensión de la rodilla, el pico del par de torsión pasiva y la rigidez en ambos

grupos. Para el rango de extensión de la rodilla, la diferencia media para el grupo de artrosis y el de no artrosis fue de 4,9 grados (IC 95%: 0,9-8,5) y de 4,4 grados (IC 95%: 1,8-6,8), respectiva-mente. Para el pico de par de torsión pasiva, la diferencia media en el grupo de artrosis y en el de no artrosis fue de 4 Nm (IC 95%: 0,8-6,9) y de 1,0 Nm (IC 95%: –1,4-3,5), respectivamente. Para la rigidez en el 10% final del movimiento de extensión, la diferencia media para el grupo de artrosis y el de no artrosis fue de 0,19 Nm/grado (IC 95%: 0,08-0,3) y de 0,04 Nm/grado (IC 95%: –0,05-0,1), respectivamente. La rigidez en el 10% final del movimiento de extensión de la rodilla fue significativamente mayor en el grupo de artrosis comparado con el de no artrosis tras el estiramiento.

Conclusiones: Los individuos ancianos con y sin artrosis de rodilla son capaces de mostrar adaptaciones inmediatas a la intervención del estiramiento. Esto es importante porque el esti-ramiento es usado frecuentemente en la prepa-ración de programas de ejercicio.

Bibliografía comentada 21

Association of 25-hydroxyvitamin D with prevalent osteoarthritis of the hip in elderly men: The osteoporotic fractures in men studyAsociación de 25-hidroxivitamina D con artrosis prevalente de cadera en personas ancianas: estudio de las fracturas osteoporóticas en hombresChaganti RK, Parimi N, Cawthon P, Dam TL, Nevitt MC, Lane NE

Arthritis Rheum. 2010 Jan 28;62(2):511-4

Objetivo: Estudiar la asociación entre los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D con la prevalen-cia de OA de cadera en varones ancianos.

métodos: En una cohorte de 1.104 hombres an-cianos del estudio de fracturas osteoporóticas en hombres se determinaron los niveles de 25-hi-droxivitamina D (25[OH]D) por espectrometría de masas, seguidos por radiografías pélvicas a los 4,6 años. Se definieron categorías de vitami-na D tal como sigue: deficiencia ≤ 15 ng/ml, insuficiencia 15,1-30 ng/ml y suficiencia como > 30 ng/ml. Las radiografías se valoraron para la gravedad de la OA de cadera usando una es-cala del 1 al 4 para las características individua-les de la artrosis de cadera. Se usó una regresión logística para valorar las asociaciones de los niveles séricos de 25(OH)D con la prevalencia de artrosis de cadera radiológica; las variables incluían: edad, localización clínica, estación en el momento de la extracción de sangre, quejas de dolor durante < 30 días, tiempo de la marcha de seis metros y estado de salud valorado por el paciente.

Resultados: Los hombres con artrosis radioló-gica de cadera tenían un test de la marcha de

seis metros más lento (p < 0,0001), informaron de más dolor de cadera (p < 0,0001), tenían un nivel inferior de vitamina D (p < 0,0002), tenían una mayor prevalencia de insuficiencia de vi-tamina D (p < 0,002) y déficit de vitamina D (p < 0,012) comparados con los controles. Ma-yores niveles de 25(OH)D se asociaron a una menor prevalencia de artrosis radiológica de ca-dera (OR: 1,39 para un síndrome de disminu-ción en 25[OH]D; IC 95%: 1,11-1,74) tras ajus-tar por edad, estación y localización clínica. Los hombres con insuficiencia de vitamina D tenían un incremento de la prevalencia de OA radioló-gica de cadera (OR: 2,19; IC 95%: 1,21-3,97) comparados con los hombres con niveles sufi-cientes de vitamina D. En los hombres con dé-ficit de vitamina D, había una tendencia al in-cremento de la artrosis radiológica de cadera (OR: 1,99; IC 95%: 0,83-4,74).

Conclusión: Los hombres ancianos con déficit de vitamina D tienen el doble de prevalencia de OA radiológica de cadera, así pues la terapia con vitamina D está justificada para mejorar la salud del esqueleto en personas mayores.

Comentario: La vitamina D es un metabolito altamente relacionado con el metabolismo óseo y osteoarticular. En algunos trabajos se postula su poder antiinflamatorio, e incluso su poder antia-teromatoso. Lo que es seguro es que es indispensable la presencia en el organismo de niveles adecuados para mantener una correcta homeostasis osteoarticular. En este trabajo se consigue re-lacionar la presencia de insuficiencia de vitamina D con la mayor prevalencia de OA de cadera en varones ancianos, población de riesgo para presentar esta deficiencia ya que su exposición al sol es menor. Dado que los niveles de vitamina D dependen de la exposición solar, la época del año y otros factores, sabiendo que estos pacientes presentan OA de cadera, podríamos plantear la pre-gunta al revés, ¿es posible que debido a su enfermedad articular pudiera haber menor capacidad funcional y menor capacidad para exponerse al sol? Estas variables deberían también ser contro-ladas antes de sugerir la vitamina D como tratamiento de la OA, algo que, por otros motivos, es más que recomendable.

22 Arthros

Nonsteroidal antiinflammatory drugs and prostaglandin E(2) modulate the synthesis of osteoprotegerin and RANKl in the cartilage of patients with severe knee osteoarthritislos fármacos antiinflamatorios no esteroideos y la prostaglandina E2 modulan la síntesis de osteoprotegerina y RANKl en el cartílago de pacientes con osteoartritis grave de rodillaMoreno-Rubio J, Herrero-Beaumont G, Tardı O L, Álvarez-Soria MA, Largo R

Arthritis Rheum. 2010 Jan 28;62(2):478-88

Objetivo: Aunque la osteoprotegerina (OPG)/receptor activador de NF-κB (RANK)/ligando del receptor activador de NF-κB (RANKL) es el principal modulador del remodelado óseo, aún no está claro si éste es regulado en el car-tílago en la OA. El objetivo de este estudio es examinar si el tratamiento con AINE modula la síntesis de OPG y RANKL en el cartílago de pacientes con OA, e investigar si la prostaglan-dina E2 (PGE2) modifica este sistema en con-drocitos de humanos con OA en cultivos.

métodos: Se llevó a cabo un estudio clínico de tres meses en 20 pacientes con OA grave de rodilla, los cuales fueron tributarios de cirugía de recambio articular. Diez de estos pacientes fueron tratados con celecoxib y los otros 10 que no quisieron ser tratados sirvieron como grupo de control. Tras la cirugía el cartílago fue pro-cesado para estudios moleculares. También usa-mos condrocitos de humanos artrósicos para evaluar los efectos de la PGE2 sobre la síntesis de OPG/RANKL, observando qué receptores de superficie se afectaban por la PGE2.

Resultados: En pacientes con OA el celeco-xib disminuyó la síntesis de RANKL en el cartílago, aumentando el ratio OPG:RANKL. En condrocitos artrósicos humanos en cultivo, la PGE2 provocó un incremento de dosis y tiempo dependiente en la síntesis de RANKL, que fue mayor que el de OPG. El microsco-pio confocal reveló que la PGE2 indujo el transporte de RANKL a la membrana celular. Sólo los agonistas EP2/EP4 reprodujeron los efectos de la PGE2 en la inducción de OPG y de RANKL.

Conclusión: El tratamiento a largo plazo con AINE inhibía la señal resortiva produci-da por los condrocitos. In vitro la PGE2 re-gulaba la expresión de estos mediadores del metabolismo óseo por parte de los condorcitos articulares. El papel de la OPG/RANK/RANKL en el metabolismo del cartílago artrósico es aún desconocido, aunque la síntesis de estas proteínas podría permitir al cartílago contro-lar la actividad de las células óseas subcon-drales.

Comentario: El sistema OPG/RANKL es el principal binomio responsable de la remodelación ósea implicado en la etiopatogenia de la osteoporosis. En el hueso subcondral se encuentra parte del origen de la etiopatogenia de la OA. La posibilidad de que la dualidad mencionada forme parte de la cascada de procesos que conllevan la aparición de OA ha sido todavía poco estudiada. En este estudio se observa que la inhibición de PGE2 mediante AINE puede afectar la activación del RANKL, el cual bloquearía la señal resortiva (proceso catabólico) en el hueso subcondral. Dado que la formación de osteofitos es parte de un proceso anabólico, está por definir el papel de estos mediadores de la formación/resorción ósea en la OA, pero está claro que su papel puede también ser determinante, como así lo es en la osteoporosis.

Bibliografía comentada 23

Efficacy of intra-articular polynucleotides in the treatment of knee osteoarthritis: a randomized, double-blind clinical trialEficacia de los polinucleótidos intraarticulares en la artrosis de rodilla: un estudio aleatorizado y doble ciegoVanelli R, Costa P, Rossi SM, Benazzo F

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Jan 29

Objetivo: Evaluar la eficacia de la administra-ción de polinucleótidos intraarticulares para el tratamiento de la OA de rodilla.

métodos: Estudio aleatorizado, doble ciego y que se llevó a cabo durante 176 semanas, para valorar la eficacia y el perfil de seguridad de la inyección intraarticular de gel de polinucleóti-dos en el tratamiento de la OA de rodilla aso-ciada a dolor persistente de rodilla.

Resultados: Se alistaron y aleatorizaron 60 pa-cientes para recibir polinucleótidos intraarticu-lares (n = 30) o hialuronato (n = 30); los pacien-tes recibieron cinco inyecciones intraarticulares a la semana y el periodo de seguimiento fue de tres meses tras el final del tratamiento. El pri-mer objetivo fue determinar la eficacia de los polinucleótidos en la reducción del dolor de rodilla al final del estudio, sobre el nivel basal y sobre el estándar, y la viscosuplementación

con hialuronato. Los niveles de dolor se midie-ron usando una escala análoga visual (VAS) (0-10 cm). Los objetivos secundarios incluían la Knee Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), el consumo de AINE, los crujidos durante el movimiento y la limitación de la movilidad ar-ticular. El dolor medio según la VAS disminuyó de 5,7 ± 1,9 cm (T0) a 1,9 ± 1,5 cm (T16) en el grupo de polinucleótidos y de 4,9 ± 2,0 cm (T0) a 2,1 ± 1,4 cm (T16) en el grupo del hia-luronato. La reducción en el dolor fue estadísti-camente significativa en ambos grupos. El au-mento de KOOS desde los valores basales fue estadísticamente significativo en ambos grupos. No se informó de efectos adversos importantes.

Conclusión: Estos hallazgos sugieren que los polinucleótidos intraarticulares pueden ser una alternativa válida al tradicional hialuronato para el tratamiento de la artrosis de rodilla.

Comentario: El tratamiento local mediante infiltraciones intraarticulares de ácido hialurónico es una buena alternativa o coadyuvante para los pacientes con OA periférica (rodilla, cadera, hombro) de fácil acceso. La ausencia de grandes efectos secundarios y la fácil aplicabilidad la hacen muy útil en pacientes que no consiguen controlar su OA mediante los condroprotectores (condroitina sulfato, sulfato glucosamina) y analgésicos. Como ocurre a menudo, no todos los pacientes responden, por lo que alternativas a dicho tratamiento coadyuvante se hacen muy necesarias. En este trabajo se equipara la efectividad del hialuronato con los polinucleótidos con buenos resultados, por lo que podría estar indicado en los pacientes refractarios a hialuronato como terapia coadyuvante en la OA de rodilla.

24 Arthros

Regulation of gene expression by PI3K in mouse growth plate chondrocytesRegulación de la expresión génica mediante PI3K en los condrocitos de placas de crecimiento de ratónUlici V, James CG, Hoenselaar KD, Beier F

PLoS One. 2010 Jan 25;5(1):e8866

Objetivo: La osificación endocondral, el proce-so a través del cual se forman los huesos largos, implica la proliferación de condrocitos y la di-ferenciación hipertrófica en la placa de creci-miento de cartílago. En una publicación previa mostramos que la inhibición farmacológica de la ruta de señalización del fosfatidilinositol 3’ci-nasa (PI3K) daba como resultado una reducción en el crecimiento del hueso subcondral, y en particular, acortando la zona hipertrófica en un sistema de cultivo orgánico de tibia. En el pre-sente estudio investigamos los objetivos de la ruta de señalización del PI3K en los condrocitos hipertróficos.

métodos: A través de la inserción de dos méto-dos de análisis de microarrays diferentes (análi-sis clásico de un solo gen y gene set enrichment analysis [GSEA]) y de dos sistemas diferentes de diferenciación de condrocitos (condrocitos primarios tratados con un inhibidor farmacológico de PI3K y placas de crecimiento microdisec-cionadas), pudimos identificar un gran número de genes agrupados en las categorías funciona-les de GSEA reguladas por la ruta de señaliza-ción de PlK3.

Resultados: Genes como el Phlda2 y el F13a1 eran regulados negativamente mediante la inhi-bición del PI3Ky, y mostraron un aumento de expresión en la zona hipertrófica, comparada con la zona proliferativa de la placa de creci-miento. Por otra parte, otros genes, incluyendo el Nr4a1 y el adamts5, fueron regulados positi-vamente mediante la inhibición del PI3Ky y mostraron una disminución de la expresión en la zona hipertrófica. La regulación de estos genes mediante la señalización del PI3K fue confirma-da mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcripción reversa (RT-PCR). Nos centra-mos en el F13a1 como un objetivo interesante por su papel conocido en la hipertrofia de los condrocitos y la OA. El cultivo de tibia de rato-nes E15.5 con LY294002 (inhibidor de PI3K) durante seis días mostró una disminución de la expresión del factor XIIIa en la zona hipertró-fica comparada con los cultivos de control.

Conclusiones: Descubrir las dianas de las rutas de señalización en los condrocitos hipertróficos podría llevar a una terapia más orientada en la OA y a un mejor conocimiento del medio del cartílago para la ingeniería de los cultivos.

Comentario: Aunque a día de hoy aún nos queda un poco lejano el tratamiento mediante terapia génica, conocer las moléculas donde recae la etiopatogenia de las enfermedades es básico para seguir avanzando en el descubrimiento de nuevos tratamientos. En este caso, encontramos determinados genes que estarían implicados en la señalización específica y la activación de los condrocitos de la zona activa del hueso subcondral, que conllevaría en última instancia al proceso catabólico de la OA. Así pues, podemos pensar que las próximas dianas terapéuticas podrían ceñirse a la inhibición del PI3Ky, siempre y cuando los estudios in vitro se confirmaran in vivo.

Bibliografía comentada 25

Occipito-atlanto-axial osteoarthritis: a cross sectional clinico-radiological prevalence study in high risk and general populationOsteoartritis occipito-atlanto-axial: un estudio transversal de prevalencia clinicoradiológica en población general de alto riegoBadve SA, Bhojraj S, Nene A, Raut A, Ramakanthan R

Spine (Phila Pa 1976). 2010 Jan 27

Objetivo: Evaluación transversal clinicoradioló-gica de la articulación occipito-atlanto-axoidea en dos grupos de población. El objetivo fue deter-minar la prevalencia de OA de OC1C2 en por-teadores que llevan peso en la cabeza y en la población general masculina. Describir las ma-nifestaciones clinicoradiológicas. Además de la edad, la carga de peso con la cabeza es una causa conocida de degeneración que afecta a la región occipitocervical. El impacto de la carga de peso en la cabeza en la población entre la tercera y la sexta década es desconocido. La carga de peso en la cabeza es una costumbre común en los países en desarrollo.

métodos: El grupo de estudio (n = 107) incluyó a porteadores masculinos seleccionados aleato-riamente en estaciones de tren a los que se les practicó un estudio con tomografía computari-zada (TC) de la región OC1C2, radiografías simples de la columna cervical y una explora-ción física completa. El grupo control (n = 107) incluyó pacientes masculinos seleccionados aleatoriamente entre pacientes a los que se les iba a practicar una TC de senos paranasales haciendo un screening coincidente de la región OC1C2, además de una valoración clínica. La edad, la duración de la exposición ocupacional

y su relación con varias manifestaciones clini-coradiológicas fueron estudiadas. Los datos fue-ron analizados usando la versión 15 del SPSS.

Resultados: La edad media del grupo a estudio fue de 32,6 años y del control, de 34,6 (p = 0,156). En el grupo de estudio la duración de la expo-sición ocupacional fue de 10,9 (± 8.7) años; 81,3% de los porteadores se volvieron sintomá-ticos con una edad de 33,4 (± 9,6) años. La prevalencia radiológica de artrosis de OC1C2 en el grupo de estudio fue de 91,6% y en el control de 6,8%; la edad de los individuos afec-tados fue de 33,4 (± 9,3) y de 47,9 (± 8,0), respectivamente. La queja más frecuente fue el dolor de cuello suboccipital (69,7%), mientras que el hallazgo de TC fue la disminución del espacio articular con esclerosis e irregularidad de los márgenes. No se encontró ninguna asocia-ción significativa entre la presencia de cambios radiológicos y los síntomas.

Conclusión: Esta condición tiene una prevalencia significativa en los porteadores, empezando a una edad temprana. El diagnóstico está basado en la presentación clinicoradiológica. La TC es la prueba de elección. Las limitaciones funcio-nales resultantes hacen que la detección precoz de esta enfermedad sea imperativa.

Comentario: En este estudio se demuestra la estrecha relación existente entre la presencia de un factor de riesgo ambiental de la aparición de OA, como es la aplicación de fuerzas mecánicas, con la mayor presencia de OA en esta población, y su relación con las manifestaciones clínicas. Si bien es cierto que los factores mecánicos inciden de forma determinante en la aparición de la OA, observando estos datos nos damos cuenta de que para que ocurra de forma clínicamente significativa, la exposición debe ser larga en el tiempo y continuada. Es decir, en este trabajo la aparición de OA occipuciocervical se relaciona con una exposición, de media, de casi 11 años. Esto significa que una vez detectado el factor de riesgo puede haber margen de reacción y corrección para los sujetos expuestos y así realizar prevención primaria/secundaria. Éstas deberían ser tan importantes como el propio tratamiento específico de la OA (condroitina sulfato, sulfato glucosamina, analgésicos, antiinflamatorios).

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Gastrointestinal and cardiovascular risk of non-selective NSAIDs and cox-2 inhibitors in elderly patients with knee osteoartritisRiesgo cardiovascular y gastrointestinal de los AINE no selectivos y los inhibidores de la COX-2 en pacientes ancianos con artrosis de rodillaTurajane T, Wongbunnak R, Patcharatrakul T, Ratansumawong K, Poigampetch Y y Songpatanasilp T

J Med Assoc Thai. 2009 Dec;92 Suppl 6:S19-26

Objetivo: Evaluar la incidencia y los perfiles de riesgo para los eventos gastrointestinales (GI) y cardiovasculares en pacientes ancianos (edad ≥ 60) con osteoartritis (OA) de rodilla que usan anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) tradiciona-les o coxibs.

material y métodos: Se usó un estudio retros-pectivo de cohortes hospitalarias. Los datos de las prescripciones de medicamentos se obtuvie-ron de las bases de datos de un hospital. Los datos de los eventos cardiovasculares y de los efectos adversos GI se obtuvieron de los regis-tros de la unidad de cardiología y del centro de diagnóstico por gastroesofagoscopia, departa-mento de Medicina Interna. Se incluyeron los pacientes que acudieron a las consultas externas de junio de 2004 a junio de 2007 si eran mayo-res de 60 años y recibían al menos una visita de seguimiento tras la prescripción de AINE tradi-cionales o coxibs (etoricoxib o celecoxib) Los pacientes con historia de enfermedad GI o car-díaca fueron excluidos. Se siguió a todos los pacientes desde la primera visita hasta la fecha del primer efecto adverso o hasta el final del periodo de estudio.

Resultados: Se evaluaron un total de 12.591 pres-cripciones de 1.030 pacientes, con una media de cuatro prescripciones por paciente y año, de las que 3.982 fueron de AINE tradicionales (31,6%); 4.426, de celecoxib (35,2%), y 4.183, de etori-coxib (33,2%). El AINE tradicional más fre-cuentemente prescrito fue el meloxicam (24%), seguido del nimesulide (21,4%) y del naproxeno (13,1%). La edad media de la cohorte fue de 69,9 años y la mayoría eran mujeres (74%). Encontramos una dosis comparable de celecoxib (200 mg OD) y etoricoxib (90 mg OD) prescrita a sus respectivos pacientes. Ocurrieron un total de 78 eventos GI y la esofagogastroscopia, que 37 (47,4%) eran dispepsia; 22 (28,2%), anemia;

17 (21,7%), hemorragia digestiva alta, y dos even-tos (2,2%), de otro tipo. Cuarenta de estos eventos se atribuyeron a los AINE: 21 al celecoxib y 17 al etoricoxib. Los eventos GI observados incluían: gastritis (50 [64.1%]), úlcera gástrica (14 [17,9%]), úlcera duodenal (3 [3,8%]); y 11 (14,1%) fueron normales. Los pacientes que recibieron AINE, celecoxib y etoricoxib sufrieron 20, 18 y 11 even-tos cardiovasculares, respectivamente. De estos 49 eventos cardiovasculares, el más frecuente fue la insuficiencia cardíaca (20), seguida por la insuficiencia cardíaca crónica (9), el angor (9), la angina inestable (6) y el infarto de mio-cardio (5). Comparando el uso de celecoxib con los AINE mediante el análisis de regresión lo-gística, se ve que los pacientes que recibieron celecoxib tuvieron menos tendencia a sufrir eventos GI que aquellos que recibieron AINE (odds ratio [OR] = 0,36; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,21-0,63; p = 0,00). De forma parecida, el etoricoxib causaba menos eventos GI que los AINE (OR = 0,52; IC 95%: 0,28-0,98; p = 0,04). Comparando con los pacientes < 60 años, los pacientes > 70 años tenían una probabilidad significativamente mayor de desarrollar eventos GI (OR = 1,79; IC 95%: 1,13-2,4) para pacientes entre 70 y 80 años y 3,36 (IC 95%: 1,78-5,81) para aquellos mayores de 80 años. El tiempo de exposición al fármaco, que fue definido como el número de días para los que se suministró medicación, incrementaba significativamente los riesgos GI. Para los eventos cardiovasculares, había solo tres variables asociadas significativa-mente con tales eventos: mujer (OR = 0,29; IC 95%: 0,16-0,59; p = 0,00), edad > 80 años (OR = 2,98; IC 95%: 1,57-4,23; p = 0,00) y tiempo de exposición (OR = 1,05; IC 95%: 1,02-1,54; p = 0,00).

Conclusión: La incidencia de eventos GI y cardiovasculares fue menor para los coxibs que para los AINE, y el celecoxib tuvo menor

Bibliografía comentada 27

Effectiveness and cost-effectiveness of arthroscopic lavage in the treatment of osteoarthritis of the knee: a mixed methods study of the feasibility of conducting a surgical placebo-controlled trial (the KORAl study)Efectividad y coste-efectividad del lavado artroscópico en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla: métodos de estudio mixtos sobre la viabilidad de llevar a cabo un estudio quirúrgico controlado con placebo (estudio Koral)Campbell M, Skea Z, Sutherland A, et al.

Health Technol Assess. 2010 Jan;14(5):1-180

Objetivos: Valorar la aceptabilidad de un estu-dio aleatorizado comparando el lavado artroscó-pico con un procedimiento quirúrgico-placebo para el manejo de la artrosis de rodilla, y ase-sorar sobre la viabilidad práctica de organizar tal estudio multicéntrico controlado con place-bo. El diseño se basa en métodos de estudio mixtos incluyendo: grupos localizados de ci-rujanos y anestesistas; grupos localizados y entrevistadores de los posibles participantes; entrevistas con los moderadores del UK Mul-ticentre Research Ethics Committees (MREC); comités de cirujanos y anestesistas; y un centro con dos unidades y tres brazos pilotos.

métodos: Miembros de la sociedad británica de cirujanos de rodilla y miembros de la sociedad británica de anestesistas ortopédicos formaron parte de estos grupos localizados y comités. Cirujanos y anestesistas de dos centros regionales del Reino Unido también contribuyeron, y tam-bién lo hicieron los pacientes de las consultas de dos centros regionales del Reino Unido y los miembros de «Cuidados de la Artritis». Los mo-deradores de seis MREC fueron entrevistados. Los participantes eran escogidos para el progra-ma piloto si eran adultos (edad > 18), con evi-dencia radiológica de OA de rodilla, que podían ser candidatos a un lavado artroscópico y que

incidencia que el etoricoxib. Los pacientes de edad avanzada y mayor tiempo de exposición tenían un riesgo aumentado significativamente de eventos GI; el uso de agentes gastroprotectores

disminuyó significativamente el riesgo GI. Ser mujer, la edad avanzada y el tiempo de expo-sición afectaba significativamente a los eventos cardiovasculares.

Comentario: Una de las principales necesidades en el tratamiento de los pacientes con OA de rodilla es que precisan tratamiento crónico a largo plazo. Éste debe estar constituido por el tratamiento específico de la OA (condroprotectores) y en la mayoría de casos asociarse a AINE. Si bien es cierto que el perfil GI ha mejorado con la aparición de los coxibs o inhibidores de la COX-2, y eso lo conocemos por los ensayos clínicos, no es menos cierto que evidenciarlo en pacientes en práctica clínica es tan o más importante. La experiencia personal advierte de la seguridad GI de estos tratamientos, pero la corroboración mediante estudios como el que aquí comentamos no hace más que reafirmar dicha experiencia. A nivel cardiovascular, tratándose de pacientes de mayor riesgo debido a su mayor sedentarismo, estrés emocional a causa del dolor y otros factores, es importante que estos fármacos también tengan un buen perfil de seguridad a largo plazo. Esto hace altamente recomendable su uso en pacientes, principalmente, sin enfermedad cardiovascular de base.

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cirugía-placebo sin saber los pacientes si eran asignados a ella, aunque una vez los pacientes conocían su asignación algunos asignados a la cirugía estaban más preocupados por la posibi-lidad de recibir cirugía-placebo y abandonaron. La experiencia piloto mostró que, a pesar de la completa aprobación del MREC, el estudio re-quirió una mayor discusión y negociación antes de obtener el aprobado clínico local. El hecho de que el aprobado ético estuviera garantizado no significó que los clínicos aceptaran inmediata-mente que el proceso fuera ético.

Conclusiones: El estudio mostró que, en prin-cipio, un estudio de placebo controlado se podía llevar a cabo en el Reino Unido a pesar de las dificultades. Contra el hecho del descenso del uso del lavado artroscópico, la decisión fue no proceder a un estudio a gran escala para este procedimiento. El estudio mostró que para al-gunos profesionales de la salud el uso de la cirugía-placebo nunca podía estar justificado. Subrayó la importancia de la relación anestesista-cirujano en este contexto y cómo la aceptación del diseño del estudio por ambas partes es esencial para su correcta participación. También subrayó la importancia del consentimiento informado para los participantes del estudio, y la fuerza e influencia de las perspectivas éticas individua-les sumadas a la ética colectiva proporcionada por el MREC.

eran aptos para una anestesia general (definidos como grados I y II por la Sociedad Americana de Anestesiólogos) y capaces de dar el consen-timiento informado.

Intervenciones: Los participantes del estudio piloto fueron aleatorizados en lavado artroscópi-co (con o sin desbridamiento, según la decisión del cirujano); cirugía placebo o manejo no qui-rúrgico con reevaluación especializada.

Resultados: Hubo una gran aceptación en todos los grupos sobre la necesidad de investigar más sobre la efectividad del lavado artroscópico. A pesar de que había variaciones en la opinión entre los grupos sobre cómo se debían enfocar los investigadores y si era o no ético investigar usando cirugía placebo. Entre los grupos de pro-fesionales de la salud había una separación en-tre aquellos que se oponían a la inclusión de la cirugía placebo y aquellos que estaban a favor. Para los participantes que tenían OA de rodilla, la aceptabilidad del estudio fue discutida desde una perspectiva más individualizada, reflejando sus razones personales a favor o en contra de participar). La mayoría de este grupo dijo que considerarían formar parte del estudio. El estu-dio piloto mostró que, en principio, se podía llevar a cabo un estudio controlado con placebo. Mostró que los pacientes querían participar en un estudio que conllevara una cirugía-placebo y que era posible asumir satisfactoriamente una

Comentario: Actualmente, uno de los principales problemas para poder demostrar si una molécula, procedimiento quirúrgico o intervención médica es efectivo es que precisa de una comparación para así ser evaluada, en el mejor de los casos respecto a placebo. En medicina, la no realización de un proceso que tiene cierta eficacia ya es más que discutible. Así pues, realizar o simular una intervención más o menos agresiva sin, en realidad, estar realizando dicha intervención, es, cuando menos, difícil de justificar. Hoy día se tiende a referir artículos o ensayos clínicos para demostrar que uno u otro procedimiento es mejor, pero viendo las opiniones de los expertos, en determinados casos o enfermedades esto es harto difícil; o poco ético. Es lógico que los pacientes no intervengan en ensayos clínicos cuando conocen que pueden recibir placebo, y es más lógico que un paciente no quiera someterse a una no cirugía. Es por ello que los estudios de observación, bien diseñados, seguirán teniendo mucho peso específico para aquellas especialidades en las que sea muy difícil comparar determinadas intervenciones en los que el placebo no tiene lugar.