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Renovando la Atención Primaria de Salud en Las Américas
Armando Güemes
Fortalecimiento Sistemas de Salud (HSS)
OPS/OMS - ARGENTINA
“La salud es, sobre todo, una realidad compleja, un proceso social aun más
complejo y un proceso político dentro del cual hay que tomar decisiones políticas no
sólo sectoriales sino de Estado, capaces de comprometer obligatoriamente y sin excepciones a todos los sectores”.
Alma-Ata: 25 años despuésDavid A. Tejada de Rivero, Subdirector General de la OMS de 1974 a 1985.
en la Revista Perspectivas de Salud. OPS 2003.
Salud para Todos es una visión poderosa, basada en la justicia social para que cada
persona alcance una vida social y económicamente productiva.
La atención primaria en salud (APS) es la forma de organización de los sistemas de salud para
garantizar el logro de la meta de acuerdo con las condiciones políticas, socioeconómicas y de
salud propias de cada país.
Definición Atención Primaria de Salud
Es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.
Forma parte integral del sistema de salud del país .... y del desarrollo económico y social de la comunidad.. Representa el primer nivel de contacto de los individuos la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando la atención de salud lo más cerca posible a donde la gente vive y trabaja, y constituye el primer elemento de un proceso continuo de atención de salud.
Percepciones de los informantes clave sobre los roles que desempeña la APS
¿Hasta qué punto está usted de acuerdo con las siguientes declaraciones?
de acuerdo o muy de acuerdo
La APS es el primer nivel de atención. 80%
La APS es la puerta de entrada al sistema de salud. 71%
La APS es vista de forma distinta por los proveedores de salud. 67%
La APS es una combinación de enfoques. 62%
La APS es vista como “atención de baja tecnología”. 55%
La APS es vista como servicios de salud para los pobres. 52%
La APS es una estrategia para el desarrollo socioeconómico. 51%
La APS es vista de forma distinta en las regiones del país. 44%FUENTE: Pan American Health Organization. Revisión de las políticas de Atención Primaria de salud en América Latina y el Caribe. Washington, DC: PAHO; 2003.
ENFOQUE CONCEPTO DE ATENCION
PRIMARIA EN SALUD
AtenciónPrimaria de Salud
Selectiva
• Número limitado de servicios de alto impacto.
• Dirigidos a retos de salud en países que carecen de recursos.
• Esta APS-SELECTIVA se conocía como GOBI (Control de Crecimiento, Técnicas de Rehidratación Oral, Lactancia Materna e Inmunización)
ENFASIS
Servicios de Salud para los pobres
PROVEDORES
Médicos Generales y trabajadores de la salud
ENFOQUE CONCEPTO DE ATENCION
PRIMARIA EN SALUD
Atención
Primaria
• Punto de entrada al sistema de salud.
• Concepto manejado en Europa y en países industrializados sobre atención primaria de salud.
• El enfoque está directamente relacionado con el numero de médicos generales y de familia que laboran en el sistema.
ENFASIS
Primer nivel de atención
en un sistema
PROVEDORES
Médicos Generales y equipos de
la salud
ENFOQUE CONCEPTO DE ATENCION
PRIMARIA EN SALUD
Alma Ata
Atención
Primaria Integral
• Atención integral e integrada • Incluye participación comunitaria, coordinación intersectorial • Gestiona grandes determinantes de la salud; accesibilidad universal, cobertura según necesidad.
• Autocuidado y autoservicios
• Tecnología apropiada y enfoque costo-efectivo según disponibilidad.
ENFASIS
Una estrategia
para organizar
los Sistemas de salud y
la sociedad
para la promoción
de la salud
PROVEDORES
Médicos Generales,
trabajadores de la salud y
miembros de la
comunidad
ENFOQUE CONCEPTO DE ATENCION
PRIMARIA EN SALUD
Enfoque de Salud
y Derechos humanos
• Enfoca salud como un derecho humano.
• Aborda los grandes determinantes sociales y políticos de salud.
• Defiende el enfoque social y político de la APS, más que los aspectos específicos de la enfermedad.
• Reclama dinámicas inclusivas, transparentes y respaldadas por la legislación y compromisos financieros.
ENFASIS
Una filosofía
que impregna
los sectores de salud
y sociales
PROVEDORES
trabajadores de la salud, miembros
de la comunidad,
ONGs y sociedad
civil
La APS y la salud PanamericanaAlgunos logros
Documento CE132/13: Atención Primaria de Salud
• Extensión de cobertura a áreas rurales y urbano-marginadas con desarrollo de programas prioritarios y primer nivel de atención
• Participación comunitaria
• Recursos Humanos: cambios de prácticas y contenidos de Salud Pública
Aunque no es posible establecer una relación de causa-efecto, durante los años de experiencia de la aplicación de la APS en la Región:
• Ganancia neta en la esperanza de vida al nacer.
• El 50% de esta ganancia es atribuible a la reducción de la mortalidad por causas transmisibles y cardiovasculares durante ese periodo.
• Cerca de 2 años de esperanza de vida fueron ganados únicamente por la reducción del riesgo de morir por enfermedades transmisibles (60%) y condiciones perinatales (25%), durante los primeros cinco años de vida.
Reducción de la mortalidad infantil en las Américas1978-2000
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
tasa d
e m
ort
alid
ad in
fantil
(por
1.0
00 n
v)
Area Andina Cono Sur Brasil América Central
México Caribe Latino Caribe Inglés América del Norte
meta SPT 2000
Fuente: OPS, Nuevos Rumbos para la Salud en las Américas: Informe Cuadrienal del Director. 2002
GANANCIAS HISTORICASde la Atención Primaria en Salud (APS)
AMÉRICA LATINA: Por 28 años en todo país con un sistema solidó de APS redujo la mortalidad evitable.
COSTA RICA: Por cada cinco años dando sostenibilidad a la APS, reduce mortalidad infantil en mas de 10%, y la de adultos en 4%.
CUBA: en 40 años de APS redujo 40% la mortalidad infantil a pesar de que PBI no aumentó significativamente.
CHILE: acompañando la APS con la mejoría de la educación y la elevación del acceso al agua y el saneamiento redujo la mortalidad infantil un 250% en 20 años.
Impacto de la APS sobre la salud de la población
50% de la disminución de la mortalidad en los países europeos durante los últimos 50 años es atribuible a la
atención a la salud
Casi la mitad de esta mejora es atribuible a la APS
Bunker, 2001
Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within OECD countries, 1970-1998. Health Services Research 2003;38(3):819-853
1970 1980 1990 2000
0
5,000
10,000
Países con sistemas débilesde atencion primaria de salud
Países con sistemas fuertes de atencion primaria de salud
AV
PA
VP
PP
Mortalidad Prematura y APS en 18 países. OCDE, 1970-1998
La evidencia sugiere que en los países en desarrollo el quintil más rico recibe subsidios públicos en salud
65% mayores que aquellos que se dan al quintil más pobre (Filmer, 2003)
Impacto de la APS sobre la Equidad
Contrariamente, los sistemas basados en la APS conducen a resultados más equitativos
Libera recursos para los menos favorecidos
La APS es mas costo-efectiva para la sociedad
La APS es menos costosa para los
individuos
INGLATERRA-GALES: ¿Porque se redujo la mortalidad por tuberculosis?
FUENTE: Mckeown T. y Iowe C. Evaluación de las Mejoras en Salud. Ed. Siglo XXI
Ta
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illó
n
500
2,000
3,000
4,000
5,000
1838 1940 1850 1890 1930 1955 1970
PENICILINA
VACUNA BCG
IDENTIFICACION BACILO DE KOCH
¿Qué sucedió en Europa antes de identificarse el Bacilo de Koch?
Consolidar la erradicación de la poliomielitis
1991: último caso de poliomielitis, Pichinaki - Perú
Documento CE132/13: Atención Primaria de Salud
Atención Primaria de Saludasignaturas pendientes
• La APS y los principios de promoción de la salud han sido insuficientes para reorientar modelos asistenciales y para conseguir participación comunitaria más efectiva.
• Persiste baja capacidad de respuesta del primer nivel de atención.
• No previó los cambios en los perfiles demográficos y epidemiológicos de las poblaciones
• Faltaron intervenciones explícitamente dirigidas a la reducción de las desigualdades en salud y el alcance de equidad en salud a nivel continental.
• No considero las necesidades de desarrollo de investigaciones que aportaran evidencia para orientar las intervenciones.
DEMOCRATIZACIÓN y
descentralización
1975 1990 2000 2015
ODMSPT
Estado benefactor y crisis de la seguridad
social
Reformas económicas y del EstadoReformas del sector de la salud
GLOBALIZACIÓNy nuevo orden económico
TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales
POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos
Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador
mundo bipolar
guerra fría
capitalismo vs. socialismo
movimientoanticolonialista
Tercer Mundo
multilateralismo
mundo unipolar
guerra contra el terrorismo
hegemonía del capitalismo
globalización
unilateralismo
inseguridad y vulnerabilidad
humanas
Panorama político de la salud poblacional en las Américas
AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADESAUMENTO DE LA EXCLUSIÓN
?
Documento CE132/13: Atención Primaria de Salud
Razones para renovar la APS
• La Globalización, industrialización y urbanización inciden en nuevos estilos de vida.
• Cambios en tasas de natalidad, aumento esperanza vida, mayor población adulta.
• Aparición de nuevos desafíos epidemiológicos.
• Corregir las divergencias de diferentes enfoques de la APS.
• Desarrollo de nuevos conocimientos, instrumentos y mejores prácticas.
• Reconocimiento de que APS ayuda a reducir inequidades en salud.
• Consenso de que la APS es un enfoque poderoso para tratar los determinantes sociales de la salud y la desigualdad.
• Enfoque renovado de la APS como condición para alcanzar ODM.
1978:1978: APS surge en una base poblacional APS surge en una base poblacional progresivaprogresiva
Sociedad
Agrícola
preindustrial
Población Población rural, rural, hacinada hacinada y y desnutridadesnutrida
Epidemias de Infecciosas y parasitarias
Alta Natalidad y fecundidad
Alta Mortalidad Infantil
Baja Expectativa de Vida
FUENTE: Dever A. The Pursuit of health, OPS, 1988.
2005:2005: APS pretende renovarse en una APS pretende renovarse en una base poblacional en transicionbase poblacional en transicion
Población Urbana, hacinada y con riesgo
medioambientales
Epidemias de Crónicas, Violencias y
Accidentes tránsito
FUENTE: Dever A. The Pursuit of health, OPS, 1988.
Natalidad y fecundidad reducida
Mortalidad Infantil en baja
Alta Expectativa de Vida
Sociedad
Industrializada
La reorientación de la APS requiere…
• Enfoque de sistema integral
• Orientación hacia la promoción de la salud
• Democratización y compromiso
• Más recursos para una APS universal
Mejora en salud
Equidad
Actores
Suministra serviciosProveedores de servicios
Ayudan en la organización, financiamiento y provisión de servicios
Organizaciones Comunitarias y locales
Recolecta fondos y los dirige a los proveedores
Agentes financieros
Paga por obtener salud y recibe servicios
Población
Estructura y regula el sistemaGobierno / Profesionales
¿Qué es un sistema de salud?(2)
Funciones
Provisión de servicios
Generación de recursos
Financiamiento
Rectoría / Supervisión
¿Qué es un sistema de salud?(3)
Elementos ConceptualesContribución de Alma-Ata
• Atención Primaria definida como estrategia y como nivel de atención
• APS como función central y núcleo principal de los sistemas de salud y el desarrollo social
• APS como estrategia para integrar diversos niveles y aspectos de los sistemas de salud (también interpela a países industrializados)
Primer nivel de atención
• Primer contacto• Longitudinalidad• Atención integral e integrada• Enfoque de vida, género• Interculturalidad• Participación comunitaria• Equipo multidisciplinar
Que se espera de la atención primaria
• Promoción de la salud• Prevención de la enfermedad• Atención curativa• Rehabilitación • Cuidados paliativos• Atención domiciliaria • Atención a las emergencias médicas• Respuesta a desastres• Vigilancia epidemiológica
Equipo multidisciplinar
Responsabilidades del equipo de APS
• Coordinación con • Especialistas• Hospital• Farmacia• Recursos de atención social• Representantes de la comunidad
• Participar en actividades de investigación y docencia
• Actualización de los registros
Requisitos para que la atención primaria pueda dar respuesta a las necesidades de la
población
• Marco legal y presupuestario• Recursos humanos: médicos de familia,
pediatras, odontólogos, enfermería, asistentes sociales, personal administrativo…
• Recursos materiales– Centros asistenciales: ¿hay suficientes, para la
cobertura universal? Están bien equipados?
– Red de información sanitaria
Renovación de la APS
• La esencia es la misma que Alma Ata• Se enfoca sobre el conjunto del Sistema de Salud.• Subraya equidad y derechos humanos, necesidades
de la población, corresponsabilidad y rendición de cuentas, sostenibilidad, calidad y justicia social.
• La APS es más que servicios de salud.• Cada país necesita desarrollar su propias estrategia
para la renovación de la APS (recursos, contexto, capacidades).
• Distingue entre Valores Principios y elementos
Derecho a la Salud
Equidad
Solidaridad
Capacidad pararesponder a lasnecesidades de
salud Orientación a
la calidad
Res
pons
bilid
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n de
cuen
tas
Justicia
social
Sostenibilidad
Participación
Inte
rsec
toria
lidad
Primer contactoAtención integral,
integrada y
continuaO
rientación
familiar y
comunitaria
Enfasis en
promoción y
prevención
Aten
ción
apro
piad
a
Mecanismos
de participación
activaMarco legal,
Político eInstitucionalaceptables
Políticas yprogramas
Pro-equidad
Organización
Y gestión
óptimas
Rec
urso
shu
man
os
adec
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s
Rec
urso
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ecua
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es
Acción
inters
ector
ial
Cobertura
universal
Valores, principios y elementos
¿Qué es un sistema de salud?
Un sistema de salud “incluye todas las organizaciones, instituciones y recursos que producen acciones
cuyo principal propósito es promover, restablecer o mantener
la salud”
FUENTE: Informe sobre salud en el mundo 2000 OMS
Sistema de Salud Basado en la APS
Es un enfoque de acercamiento a la organización de los sistemas de salud, diseñado para mejorar las condiciones
de salud de la población y maximizar la equidad.
Bajo este enfoque, el derecho a la salud es un principio rector del sistema de salud, con estructuras y funciones orientadas al logro de la equidad y la solidaridad social y
operado a través de un cuerpo central de principios y elementos. Estos a su vez, se relacionan a través del
sistema de salud con otros sectores y actores para contribuir al mejoramiento, sostenible y equitativo, del
desarrollo humano.
Representación de un Sistemaliderado por la APS
Otros sectores de desarrollo
Sistema liderado por la APS
Desarrollo humano sostenible
•Desarrollo económico y lucha contra la pobreza
•Educación y desarrollo social
•Desarrollo político y derechos humanos
•Salud y calidad de vida•Protección del medio
ambiente y recursos
Sector de salud
• Salud pública• Sistemas
hospitalarios• Atención
ambulatoria• Promoción &
prevención orientada a la población
• Investigación y desarrollo
Servicios de salud
• Atención primaria
• Atención secundaria
• Atención terciaria
Persona, familia y comunidad
Corrigiendo estereotipos negativos de la APS
• La APS es selectiva, intervenciones de bajo coste
• La APS es para los pobres
• La APS es un programa de salud
• La APS es el primer nivel de atención a la salud
Inválido
• Un sistema liderado por la APS se dirige a toda la población, prioriza las intervenciones costo-efectivas para la población más vulnerable y organiza redes de atención primaria
• Una importante función de la APS es garantizar que el cuidado especializado sea más apropiado y por tanto más efectivo
Correcto
• La APS es atención básica de baja calidad
Inválido
• Un sistema liderado por la APS suministra un amplio rango de servicios y la mejor calidad de atención, basada en los recursos obtenibles
Correcto
• La APS es una estrategia para el mundo en desarrollo
• Un sistema liderado por la APS es un enfoque efectivo tanto para países desarrollados como en desarrollo
Corrigiendo estereotipos negativos de la APS
Balanceando las prioridades en un Sistema liderado por la APS
Una meta importante de la renovación de la APS es estimular el balance entre las distintas
interpretaciones de la “APS”
Clínicas de salud
Generalistas
Enfoque horizontal
Salud Pública
Promoción & Prevención
Responsabilidad social
Intereses de los usuarios
Hospitales
Especialistas
Enfoque vertical
Salud individual
Tratamiento & Rehabilitación
Ética médica
Intereses de los proveedores
BALANCE
HOSPITAL
HOSPITAL
DE DIA
CENTROS DE
CUIDADOS DE
ENFERMERIA
CUIDADOS
DOMICILIARIOS
CENTROS DE ATENCION
ESPECIALIZADA
Equipos de Atención
Primaria
Sistema integrado de servicios de salud
Buenos Aires 30 /15:De Alma Ata a la Declaración del Milenio
Conferencia Internacional de Salud para el Desarrollo:“Derechos, Hechos y Realidades: fortaleciendo la Atención Primaria(APS) y los sistemas de salud para alcanzar los objetivos del milenio”
Buenos Aires. República Argentina13 al 17 de agosto del 2007
Líneas de acción estratégica de los Estados Miembros
• Liderar y desarrollar el proceso de renovación de la APS con el fin último de mejorar la salud de la población y la equidad.
• Realizar evaluación situación de país y diseñar un plan de acción a 10 años para la implementación de un sistema de salud basado en la APS
• Fomentar la participación de la comunidad en todos los niveles del sistema de salud
• Asegurar disponibilidad y sostenibilidad de los recursos económicos, materiales y tecnológicos para la APS.
• Garantizar el desarrollo de RRHH necesarios para la implementación exitosa de la APS incorporando enfoque de equipos multidisciplinarios.
• Crear mecanismos necesarios para fortalecer la colaboración intersectorial y el desarrollo de redes y asociaciones.
• Contribuir a la armonización y al reajuste de las estrategias de cooperación internacional.