OBJETIVO: MES DE DECLARACIÓN: PERIODO DE PAGO: Desde

Hasta

INFORMACIÓN DEL EMPLEADO:

Nombre Puesto Nombre Empleado

Compañía Responsable RUT. de empleado

Cuenta Bancaria

Banco

Fecha Descripción N° Dcto./Cajero Taxi Transfer Combustible Alimentación Pasajes Peaje Examenes Varios Total

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Subtotal

APROBADO: NOTAS: 

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