rehabilitación de la ligamentoplastia del lcp de rodilla

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Rehabilitación de laligamentoplastia del ligamentocruzado posterior de la rodilla

H. Cullin, J.-L. Guillemain

Este artículo es una actualización del tratamiento kinesiterápico de las ligamentoplastiasdel ligamento cruzado posterior, más infrecuentes y por tanto menos conocidas que lasdel ligamento cruzado anterior. Después de una resena anatomofisiológica y patome-cánica, se hará una descripción de las diversas técnicas quirúrgicas y de las consignaspostoperatorias dirigidas a proteger el neoligamento, lo cual va a condicionar la reha-bilitación. Ésta se divide en cuatro fases y el objetivo principal es la recuperación de laestabilidad, cuya garantía es la falta de dolor, la atletización y la reprogramación neuro-motora, aunque la población de la que se trata no procede sistemáticamente del ámbitodeportivo, sino más bien de los accidentes en la vía pública. Las dos primeras fases seajustan al principio de precaución, respetando las consignas específicas o generales queencuadran la acción terapéutica. El desafío es no reproducir las laxitudes preoperatorias,mejorando las posibilidades articulares, musculares y sensoriomotoras. Es sobre todoeste comienzo terapéutico lo que caracteriza el tratamiento de la lesión, de modo que eltrabajo muscular y propioceptivo que se efectúa a continuación pierde especificidad. Losresultados suelen ser menos buenos que en el caso del ligamento cruzado anterior, perohay que recordar que no se trata de la misma población y que las rupturas del ligamentoposterior se asocian, en la mayoría de los casos, a otras lesiones que han retrasado eldiagnóstico y, por consiguiente, la intervención quirúrgica.© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Traumatología; Rodilla; Ligamento cruzado posterior; Ligamentoplastia;Rehabilitación

Plan

■ Introducción 1■ Resenas anatómicas y biomecánicas 2■ Técnicas quirúrgicas 2■ Ligamentización 3■ Rehabilitación 3

Principios de rehabilitación 3Rehabilitación propiamente dicha: tres o cuatro fases 3

■ Conclusión 10

� IntroducciónLa lesión del ligamento cruzado posterior (LCP) es

más infrecuente que la del ligamento cruzado anterior

(LCA). A menudo pasa inadvertida inicialmente, loque podría explicar una asistencia médica deficientetanto en el aspecto kinesiterápico como quirúrgico.Avanza hacia una alteración degenerativa del com-partimento femorotibial medial y de la articulaciónfemororrotuliana [1].

En un estudio [2] se ha demostrado que el 50% de las per-sonas intervenidas quirúrgicamente del LCP solo (10/20casos con laxitud de grado III) había tenido un accidentede tráfico (coche o moto), por lo que a menudo se obser-van lesiones asociadas (72% de los casos) y variables enfunción del mecanismo [2]. Suele tratarse de un accidentede alta energía con un golpe anteroposterior sobre la parteanterosuperior de la tibia. En la población de esta serie sonpocos los accidentes deportivos (7/20), lo cual constituyeotra diferencia notable con la lesión del LCA y su rehabili-tación. La lesión del LCP tratada quirúrgicamente planteaproblemas bien específicos.

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1Volume 33 > n◦4 > noviembre 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)63405-7

dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)63405-7

E – 26-240-D-20 � Rehabilitación de la ligamentoplastia del ligamento cruzado posterior de la rodilla

Después de mencionar algunas nociones anatómicas ybiomecánicas esenciales, así como las técnicas quirúrgicasmás corrientes, se desarrollará de manera más específica lalesión aislada del LCP tratada quirúrgicamente medianteligamentoplastia. Se propone un tratamiento kinesiterá-pico en cuatro fases, insistiendo en las dos primeras, queson específicas para esta afección.

� Resenas anatómicas ybiomecánicas

El LCP se extiende de la superficie retroespinal de latibia a la cara lateral del cóndilo medial y tiene formade abanico de vértice distal. Presenta un fascículo ante-rolateral (AL) voluminoso, estirado en flexión de 60-90◦,y un fascículo posteromedial (PM) mucho más fino, esti-rado entre 0-30◦ de flexión (Fig. 1) [4]. El LCP se extiendedurante la flexión, la contracción de los isquiosurales y larotación medial [1, 5]. Sin embargo, el LCP en su conjuntosoporta más tensión en torno a los 90◦ de flexión, la cualse incrementa cuando se imprimen fuerzas en varo o envalgo.

La ruptura del LCP produce dos efectos biomecánicosesenciales: el aumento del cajón posterior en 5-10 mm[1, 5, 6] y la sobrecarga rotuliana, a menudo dolorosa a largo

Figura 1. Extensión de los fascículos anterolateral (A) yposteromedial (B) del ligamento posterior de la rodilla en flexión-extensión (según [1]). 1. Fibras posteriores; 2. fibras anteriores.

Figura 2. Consecuencias del retroceso posterior (según [8]).

plazo debido a la traslación tibial posterior (Fig. 2) [7]. Másallá de los 10 mm, la laxitud (de grado 3) es indicio deuna ruptura completa del LCP y de una probable lesiónposterolateral [8].

El LCP está vascularizado por la arteria poplítea y susramas colaterales, así como por la sinovial y las colateralescapsulares. Está inervado por el nervio articular posteriory presenta numerosos mecanorreceptores, lo cual le con-fiere una gran función propioceptiva.

El LCP, mejor irrigado que el LCA, puede cicatrizarse,sobre todo en caso de ruptura parcial (grado 1, cajón pos-terior inferior a 5 mm), lo mismo que las formacionesperiféricas.

La calidad del cuádriceps y la ausencia de lesiones pos-terolaterales son elementos favorables para una buenaadaptación funcional.

A pesar de todo, después de 10 anos se produce unadescompensación artrósica.

� Técnicas quirúrgicasEl tratamiento quirúrgico de la lesión aislada del LCP

está indicado en pacientes jóvenes que presentan unainestabilidad posterior sintomática y un cajón posteriorsuperior a 10 mm (grado 3) [6, 9, 10] y/o en caso de sobre-carga condral interna o femororrotuliana.

Las avulsiones tibiales o condíleas se tratan con unareinserción mediante una sutura transósea. Esta reinser-ción puede reforzarse con un injerto autólogo.

Las lesiones completas del LCP se tratan con la recons-trucción del ligamento. En las lesiones aisladas de pocaamplitud, la reconstrucción se hará en un fascículo (elfascículo anterolateral). En las lesiones considerables aso-ciadas a lesiones periféricas, los cirujanos prefieren latécnica de doble fascículo, que reproduce mejor la com-plejidad anatómica del LCP, asociada a reconstruccionesperiféricas, si es posible por artroscopia [11].

Hay dos tipos de fijaciones posibles: tibial o femoral.Las técnicas de fijación hueso-hueso permiten una fija-ción más rápida del trasplante (5-6 semanas). En cuantoa las técnicas hueso-tendón, la fijación se confirma en 8-10 semanas.

La mayoría de las veces, las reconstrucciones ligamento-sas se hacen con autoinjertos obtenidos a expensas de lostendones de la pata de ganso (grácil y semitendinoso), del

2 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación de la ligamentoplastia del ligamento cruzado posterior de la rodilla � E – 26-240-D-20

tendón rotuliano o del tendón cuadricipital. Desde hacealgunos anos, el tutor artificial de poliéster (ligamentoLars) puede usarse en caso de ruptura reciente [3]. Permiteguiar el fascículo anterolateral del ligamento cruzado pos-terior interno (LCPI) y garantizar un buen centrado de larodilla durante la fase de cicatrización de ésta. En Esta-dos Unidos, la realización de heteroinjertos es corriente.Además, pueden usarse refuerzos ligamentosos o prótesisligamentosas.

En lo que se refiere a los autoinjertos, el sitio de obten-ción del injerto influye en la rehabilitación: el tendónrotuliano permite una extracción hueso-tendón-huesocon una distancia considerable y buena fiabilidad. Sinembargo, este tipo de trasplante induce una disminuciónde la fuerza del cuádriceps, al igual que la extracción deltendón cuadricipital, que se usa para un trasplante hueso-tendón sólidamente fijado a la tibia.

Las extracciones en los isquiosurales permiten conser-var un cuádriceps intacto y más eficaz para la estabiliza-ción del cajón posterior, pero sus dimensiones son varia-bles y no proporcionan pastillas óseas, razón por la cualexponen a un mayor riesgo de distensión muscular [8].

La osteotomía tibial puede asociarse a la plastia paranormalizar el eje del miembro inferior, ya sea en el planofrontal (osteotomía tibial de valguización), ya sea en elplano sagital si la pendiente tibial es demasiado oblicuahacia abajo y hacia delante (osteotomía de aberturaanterior).

La olecranización de la rótula se efectúa menos. Estatécnica permite que la ligamentoplastia y los elementoscapsuloligamentosos cicatricen, manteniendo la rótula yla tibia con clavos durante 6 semanas. La movilidad dela rodilla se reduce entonces a un sector de movilidaden flexión limitada. Sin embargo, esta técnica presentael inconveniente de traumatizar el aparato extensor. Seindica más frente a un traumatismo complejo de la rodilla[1].

� LigamentizaciónDespués de la cirugía, el proceso de ligamentización

consta de cuatro fases: necrosis avascular, revasculariza-ción, proliferación celular y, por último, remodelación delcolágeno. Este proceso ha sido estudiado sobre todo parala reconstrucción del ligamento cruzado anterior externo(LCAE). Entre los 12-36 meses se estaría en fase de madu-ración del injerto y después de 3 anos se tendría un injertomuy parecido a un ligamento normal [4]. La ligamentiza-ción está condicionada por una puesta en tensión muymoderada del trasplante. La inmovilización sería un obs-táculo para este fenómeno, pues la falta de activación delas fibras del trasplante no permitiría una buena orienta-ción de éstas [11]. Sin embargo, con relación al LCP, estefenómeno es poco conocido y conviene ser prudente. Sinembargo, la evolución de la ligamentización del LCPI nosería tan favorable como la del LCAE debido a la gravedad,a la acción negativa de los flexores y a la angulación delos túneles femorales, y sobre todo tibiales, por los cualesdebe pasar el neoligamento [4].

� RehabilitaciónLa kinesiterapia se adapta en función de las consignas

quirúrgicas, de las técnicas que en ocasiones se asociany de las reacciones del paciente. Tan importante comoel tratamiento quirúrgico, debe ser bien conducida paraoptimizar el resultado [12, 13]. El tratamiento kinesiterápicodel LCP intervenido quirúrgicamente es más prudente queel del LCA por las razones antes mencionadas y por elhecho de que el LCP es sometido a más fuerzas que elLCA [10].

Principios de rehabilitaciónLigera puesta en tensión del neoligamentocruzado posterior interno hasta el 60.◦ día

Para este fin no hay que provocar, por un lado, un des-lizamiento posterior ni, por el otro, una rotación medialforzada de manera prolongada [1, 5]. Para evitar el des-lizamiento posterior, hay que prevenir la gravedad enposición horizontal (cojín bajo el tercio superior de lapierna) [14], no hay que trabajar los isquiosurales encadena abierta y en modo analítico [1] y hay que mejorarde manera progresiva la flexión controlando el desliza-miento posterior automático de la tibia [6]. En este sentido,no hay que tratar de superar 90◦ de flexión antes de los60 días, ya que después de esta amplitud se produce unalargamiento considerable de las fibras (hasta 6 mm a135◦ de flexión) [14]. También conviene ser muy prudentecon relación al cajón posterior que podría surgir durante eltrabajo en cadena cerrada o en cadena paralela: para ello,hay que vigilar el equilibrio de las fuerzas desarrolladas porel cuádriceps y los isquiosurales o por medio de electrodosde superficie o manualmente, palpando la interlínea dela rodilla. La musculación en aparatos isocinéticos linea-les en cadena cerrada está expresamente contraindicadadebido al retroceso activo y analítico en flexión contraresistencia. Para ser eficaz sin ejercer presión sobre la plas-tia, el kinesiterapeuta debe vigilar el modo en que seefectúa un ejercicio nuevo.

Regla de no dolorEn kinesiterapia siempre debe respetarse la regla de no

dolor [15] para detectar la existencia o la aparición de dolo-res del aparato extensor [6, 7, 16].

Características tisulares del pacienteLa kinesiterapia se adapta en función de las caracterís-

ticas tisulares del paciente y hay que ser más prudente enlas personas con tejidos laxos (Cuadro 1).

Educación al paciente

Es otro principio fundamental de la rehabilitación. Éstaes prolongada y progresiva, por lo que el kinesiterapeutatratará de proporcionar al paciente los medios necesariospara manejar de modo activo su afección durante el tra-tamiento y en las actividades de la vida diaria [17], a finde que evalúe algunos procedimientos o conductas (auto-rrehabilitación intempestiva para aumentar la flexión,posiciones de reposo, etc.) que podrían comprometer elresultado.

Rehabilitación propiamente dicha: treso cuatro fases (Cuadro 2)

Fase 1 (días 1-45)Se trata de la fase de cicatrización. El paciente usa una

férula, en la mayoría de los casos en extensión, o bienuna férula específica regulada en un sector corto (0/60◦)debido a la fragilidad postoperatoria (Cuadro 2).

El apoyo puede ser inmediato en caso de intervenciónaislada sobre el fascículo anterolateral. Puede aliviarse encaso de intervención de doble fascículo e incluso anularseen caso de osteotomía.

Fase 2 (días 45-90)Es una fase de recuperación progresiva de la flexión

y de intensificación del control muscular. La férula enextensión se suprime y, en función del control muscular,puede sustituirse por una férula articulada que no supere90◦ antes de 60 días.

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 3


Cuadro 1.Adaptación de las técnicas en función del tipo de rodilla.

Rodilla laxa Rodilla rígida

Trabajo analítico del cuádriceps ++++ +++

Excitomotores en el cuádriceps ++++ +++

Trabajo de aumento en flexión No ++++

Balneoterapia ± +++

Férula Férula en extensión durantemás tiempo, seguida de férulaarticulada

Férula en extensión durantemenos tiempo, lo mismo quela férula articulada

Trabajo unipodal ++++ +++

Semicuclillas ++++ +++

Sentarse sin silla +++ ++

Fortalecimiento del tríceps ++++ +++

Stepper ++++ +++

Prensa sentado +++ si la tibia no se deslizahacia atrás

+++ para mejorar el uso y lafuerza

Escaleras +++ +++

Bicicleta de rehabilitación +++ pero no demasiado prontopara no activar demasiadorápido la flexión

+++ cuando la flexión essuficiente

Isocinetismo en cadena abierta ± ante un gran déficit delcuádriceps

+++

Trabajo propioceptivo ++++ +++

El apoyo será completo para todos de manera progre-siva.

Fase 3 (días 90-180)Esta fase es la de intensificación de la musculación y del

trabajo propioceptivo.

Fase 4 (después del 6.◦ mes)Se trata de la fase de posible preparación para la reanu-

dación del deporte.En el texto siguiente, la rehabilitación se desarrolla a

través de objetivos y no de fases.La rehabilitación está destinada a:

• poner al paciente en una posición cómoda durante eldía para proteger el trasplante y respetar las consignasde apoyo formuladas por el cirujano;

• disminuir los trastornos tróficos y circulatorios;• recuperar de manera sumamente progresiva la flexión;• fortalecer de modo específico los músculos estabiliza-

dores del cajón posterior (cuádriceps y tríceps) y luegoel conjunto de la musculatura del miembro inferior;

• estimular la propiocepción;• acompanar al paciente en un proyecto deportivo, si lo

tiene.La balneoterapia dista de ser ineludible por las nume-

rosas contraindicaciones de la rehabilitación del LCP(mucho trabajo de los isquiosurales con los movimientosen flexión y la marcha, movimientos articulares poten-cialmente precoces, etc.).

Sin embargo, sigue siendo útil en la fase de reanuda-ción del apoyo o de apoyo parcial en los movimientoscontrolados con bloqueo de la rodilla.

Posición del paciente y consignas de apoyoEs fundamental verificar la posición del paciente, sobre

todo en el postoperatorio (fase 1) y hasta aproximada-mente los 60 días, es decir, hasta la recuperación de laextensión total y de un control muscular suficiente delcuádriceps.

En este sentido, si la rodilla se encuentra en posi-ción antálgica de 20-30◦, el efecto de la gravedad sobreel tercio superior de la pierna determina un estira-miento progresivo del trasplante. Por tanto, es primordialverificar la posición del paciente en la cama y con rela-ción a la férula. De forma sistemática debe aplicarse unapoyo permanente en la cara posterosuperior de la pierna(Fig. 3) [6, 15, 18].

En general, en las primeras 4-5 semanas se coloca unaférula en extensión. El kinesiterapeuta verifica el apoyoposterior y a menudo anade una cuna de gomaespuma.

A veces, sucede que el paciente usa una férula articu-lada específica para la lesión del LCP (Fig. 4), que tieneun apoyo femoral anterior y otro tibial posterior. Per-mite modular el ángulo de flexión, que no supera los90◦ antes de los 60 días, y en general tiene un sistema elás-tico que posibilita el sostenimiento constante de detráshacia delante.

La marcha se efectúa con dos bastones ingleses y unapoyo variable en función de las consignas quirúrgicas.A priori, salvo en las suturas meniscales, no hay ningúnargumento que impulse a diferir el apoyo. En una férulaen extensión e incluso en una férula especial para LCP,en posición vertical, la pendiente tibial oblicua (�) haciaabajo y hacia atrás (Fig. 5) tiene tendencia a distenderel neo-LCP debido a la fuerza de traslación posterior delfémur sobre la tibia (FTR) [19]. Con el pie sobre el suelo,se produce la situación de cadena cerrada con aumentode las fuerzas de compresión (R) sobre la rodilla y, porconsiguiente, disminución de las fuerzas de traslaciónanterior y posterior [6]. El estudio multicéntrico de laSociété Francaise d’Arthroscopie (SFA) ha demostrado elbeneficio de un apoyo precoz.

En fase 2, la férula de extensión se retira según el criteriodel cirujano y el estado clínico de la rodilla: el controlmuscular (par cuádriceps/tríceps) y propioceptivo debe sercorrecto. A menudo es sustituida por una férula articuladaespecífica para la lesión del LCP, lo que permite dejar deusar antes los bastones.

En fase 3, cuando el control muscular es correcto, laférula deja de usarse de modo definitivo.


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Cuadro 2.Rehabilitación en tres o cuatro fases.

Fase 1: d8-d45 Fase 2: d45- d90 Fase 3: d90- d180 Fase 4: después del 6.◦ mes

Educación alpaciente

Para no usar los ISPara el aumento gradual de la flexión

Posición de larodilla

Férula en extensión día y nochecon apoyo posterior

Férula articulada bloqueada a 90◦ de flexiónhasta los 60 días, con un apoyo posterior dela pierna

Retirada de cualquier férula

Apoyo y marcha Apoyo aliviado, a menudo condos bastones

Apoyo completo progresivoRetirada de los bastones

Ídem

En presencia detrastornostróficos

Aplicación de hielo sobre la rodillaElevación del miembroBanos escoceses

Aplicación de hieloBanos escoceses según necesidad

Aplicación de hielo según necesidad Aplicación de hielo segúnnecesidad

Trabajo articular De la flexión sin superar 80◦, enmodo pasivo y con suavidadDe la extensión si es necesario

Recuperación lenta de la flexión +/++120◦ esperados

Recuperación lenta de los últimos grados deflexión si es necesario

Trabajo delcuádriceps

En cadena abierta:- reactivación manual +++- excitomotor en sedestación

En cadena abierta:- trabajo manual en modo estático ydinámico (concéntrico y excéntrico)- silla para cuádriceps- isocinetismo bajo retroalimentación paravigilar la falta de trabajo de los ISEn cadena cerrada:- semisentadilla- stepper- prensa sentado acoplada a un excitomotorsobre el C

Intensificación del fortalecimiento muscularen cadena abierta y sobre todo en cadenacerrada:- escaleras: subidas y bajadas- stepper: + rapidez, + amplitud, + tiempo- prensa: cargar gradualmente el peso delcuerpo sobre el miembro inferior en unrecorrido corto (80-0◦)- cicloergómetro desde 115◦ de flexión de larodilla, sin calzapiés- sentado sin silla de 45◦ de flexión a 90◦

- cuclillas de 45◦ de flexión a 90◦

Continuación y finalización delfortalecimiento muscular:- stepper- prensa: aumento del pesoimpulsado y del recorrido (>90◦)- fortalecimiento del C enisocinetismo- finta- pliometría

Trabajo deltríceps sural

En modo bipodal En modo unipodal En modo unipodal aumentando las series yel recorridoSaltos simulados

Trabajo de saltos sin moverse delugar, con cuartos de vueltas ymedias vueltas

Trabajo de los IS En decúbito prono, con extensión dela cadera y la rodilla

En cadena cerrada exclusivamente con uncontrol correcto del equilibrio C/IS

En cadena cerrada exclusivamente con uncontrol correcto del equilibrio C/IS

Trabajo analítico de los IS en caso derodilla anatómicamente estable

Balneoterapia Desde el día 21Movimientos con bloqueo estrictode la extensión

- Movimientos lentos de rodamiento enflexión- Movimientos con bloqueo en extensión- Marchas lentas hacia delante, en puntas depies, desplazamientos laterales

Aceleración progresiva de todos losmovimientos para un mejor fortalecimientomuscular

Trabajopropioceptivo yfuncional

No iniciado Activación progresiva del apoyo unipodal ++ Aumentar de manera progresiva la flexiónde la rodilla, los planos inestables y losdesequilibrios

- Trabajo de los saltos/recepcionesen trampolín inclinado- Trabajo de los cambios dedirección +++ y giros- Recuperación cardiovascular- Prevención de los accidentesmusculares (estiramientos)

IS: isquiosurales; C: cuádriceps.

EM

C -

Kinesiterapia

- M

edicina

física5


Figura 3. Posición del paciente.

Figura 4. Férula articulada específica.

Medidas contra los trastornos tróficos ycirculatorios

No son específicas de la lesión del LCP, pero sí primor-diales en la fase 1.

La aplicación repetida de hielo sobre la rodilla permitedisminuir la inflamación, el derrame y el dolor [18]. Tam-bién se puede indicar crioterapia gaseosa.

La posición en la cama con la pierna en alto permitedrenar el miembro inferior en caso de hematoma o edema[18].

Los banos escoceses están indicados como prevenciónde un posible síndrome algoneurodistrófico, sobre todoen caso de lesiones asociadas de la rodilla y de equimosisconsiderable que se difunde hacia el muslo y la pantorri-lla. En ausencia de apoyo, pueden prescribirse medias decontención con fines de prevención.

En las fases 2 y 3, la indicación de hielo sobre la rodillasigue siendo útil si la articulación se mantiene reactiva.

Recuperación articular en flexiónlentamente progresiva

Se acompana de un aumento de la tensión del neoliga-mento [6]. Se estima que, en la fase 1, la flexión de la rodillano debe superar los 80-90◦ para no aumentar demasiado

Figura 5. Pendiente tibial (según [8]). FTR: fuerza de traslaciónposterior del fémur sobre la tibia; �: pendiente tibial oblicua;R: fuerza de compresión.

las fuerzas sobre el LCPI. En 90 días, la flexión debe estaren torno a los 120◦. La flexión subtotal no se busca antesde 6 meses después de la intervención.

Además, las modalidades de ganancia de amplituddependen del morfotipo del paciente y del estado de larodilla (Cuadro 1).

En este sentido, si las movilidades son buenas y elpatrón más bien laxo, la flexión debe acompanarse sintratar de obtener una mejora demasiado rápida. El tra-bajo se efectúa con preferencia en posición semisentadaal borde de la camilla para disminuir la tensión pasiva delos isquiosurales. La regulación de la altura de la camillapermite sostener la parte superior de la pierna del pacientecon el muslo del terapeuta, quien opone una resistenciade atrás hacia delante. Es fundamental informar a estospacientes acerca de la lentitud y la prudencia con la quedebe mejorarse la flexión, con el fin de refrenar una auto-rrehabilitación intempestiva de la manera contraria. Así,algunos pacientes pretenden recuperar rápido la flexiónde la rodilla y a veces cuesta disuadirlos.

En cambio, en personas fuertes con una rodilla rígiday fija, hay que practicar técnicas de aumento de ampli-tud en flexión, insistiendo en la recuperación de losmovimientos fisiológicos de la rodilla. La liberación delaparato extensor es primordial, tanto para liberar adhe-rencias perirrotulianas como para disminuir las fuerzassobre un aparato extensor a menudo débil. La rótula semoviliza en sentido transversal y sobre todo longitudinaldescendente. Las movilizaciones activas-pasivas trabajanel cuádriceps para favorecer el ascenso de la rótula, queluego se moviliza hacia abajo durante la fase de relaja-ción del cuádriceps. El aumento de amplitud se acompanasiempre del descenso de la rótula durante la flexión. Unatoma corta se aplica para acompanar ligeramente la partealta de la tibia en un deslizamiento posterior si ésta tiendea bostezar hacia delante (bloqueo de la tuberosidad tibialanterior [TTA]). De la misma manera se acompana larotación medial automática sin alcanzar las amplitudesmáximas, ya que podrían poner el trasplante en una ten-sión excesiva.

La pérdida total de los movimientos de algunas rodi-llas después de la cirugía hace necesaria la recuperaciónde la movilidad fisiológica de la articulación. El trabajo



Figura 6. Par cuádriceps-gastrocnemios (según [26]). 1. Gas-trocnemios; 2. isquiosurales; 3. cuádriceps.

manual debe atemperarse para evitar que la intensidad delas maniobras en busca de un deslizamiento fisiológico seconvierta en un cajón. Para ello, la comparación se hacesiempre con las movilidades fisiológicas de la rodilla sana,que proporciona datos acerca de lo que es normal en cadapaciente.

El artromotor puede usarse con intención de moviliza-ción pasiva en el sector libre, pero en ningún caso paraconseguir un aumento de amplitud.

Las movilizaciones en flexión en decúbito prono soninteresantes, ya que la fuerza de gravedad facilita los des-lizamientos anteriores de la tibia entre 0-70◦. El estudio dela SFA ha comunicado buenos resultados en comparacióncon los ejercicios en decúbito supino.

Los ejercicios de aumento de amplitud pueden conti-nuar en fase 2 en casos de rodillas rígidas.

Trabajo muscularEs fundamental y se dirige a reactivar lo antes posible

los dos músculos que estabilizan la tibia por delante, esdecir, el cuádriceps y los gastrocnemios. Estos dos múscu-los se trabajan en todos los modos, en función de la fasede rehabilitación (Fig. 6).

En cambio, los isquiosurales no son activados en cadenaabierta contra resistencia debido a que inducirían un com-ponente de deslizamiento posterior. Sólo se trabajan en sucomponente de extensión de la cadera, con la rodilla esti-rada y en cadena cinética cerrada en algunas condiciones(Fig. 7).

CuádricepsDebido al componente de deslizamiento anterior de 0-

60◦, el cuádriceps permite proteger el trasplante [18, 19]. Enrehabilitación, hay que tratar de recuperar su integridadporque es uno de los factores del éxito de la intervención,aun cuando se deba ser más prudente en caso de extrac-ción a expensas del aparato extensor (tendón rotuliano otendón cuadricipital).

En fase 1, el trabajo es esencialmente manual, en cadenaabierta y en modo estático para modular mejor la inten-sidad y la duración de la contracción [20, 21]. Consiste ensubidas de la rótula, trabajo de bloqueo en extensión ytrabajo contra resistencia manual. El paciente está en posi-ción semisentada o estirado en el borde de la camilla,mientras el kinesiterapeuta mantiene la parte posteriordel extremo superior de la pierna (con la mano o con el

Figura 7. Trabajo en decúbito prono.

muslo) durante la relajación de la contracción. El trabajodel cuádriceps se efectúa con un ligero desbloqueo a 20◦ deflexión, sector en el que la presión interna del líquido sino-vial es más baja [22], a efectos de evitar la sobrecarga de laarticulación femororrotuliana, que soporta compresionesmáximas alrededor de los 35◦ de flexión [6, 16].

También pueden variarse las posiciones del pie, en gene-ral usando la cadena anterior con trabajo del músculotibial anterior, asociado a dedos en garra para reclutarmejor el cuádriceps. Hay que prestar atención a la posiciónde la cadera, que debe permanecer en rotación lateral parano activar el tensor de la fascia lata; la resistencia permiteactivar la cadena varizante o bien la cadena valguizanteen función de lo que se busca.

El trabajo del cuádriceps también se efectúa con elec-troestimulación, en posición sentada para colocar elmúsculo en un recorrido menos interno, lo que permiteaplicar intensidades mayores y mejor toleradas por elpaciente. Esto permite suprimir la exclusión desde el prin-cipio o bien reclutar un máximo de fibras muscularesasociando una contracción voluntaria.

TrícepsLa reactivación del tríceps, en especial de los gastroc-

nemios, verdaderos refuerzos de las cubiertas posteriores[18], se efectúa en carga en la medida en que el pacientepuede apoyarse. Se hace en modo bipodal con control deun apoyo distribuido de manera equitativa (en ocasionessobre balanzas) y en modo unipodal en cuanto lo per-mita el control de la rodilla. Ésta debe bloquearse lo másfirmemente posible para proteger la plastia.

IsquiosuralesLos isquiosurales no son activados en calidad de flexores

de la rodilla en cadena abierta contra resistencia, debidoa la fuerza de deslizamiento posterior que esto induciría.

Algunos recomiendan, en cadena abierta, un trabajo dela cadera en extensión, con la rodilla bloqueada a par-tir de la posición en decúbito prono, pues la fuerza decoaptación de la rodilla es superior a la fuerza de cizalla-dura [10, 13]. En esta posición, el terapeuta busca una buenarelajación de los isquiosurales, que podrían contraerse demanera involuntaria. Si no, con el paciente en decúbitoo posición semisentada, se solicita antes una extensiónde la cadera con la rodilla estirada, contra una resistenciamanual hacia atrás del extremo inferior del muslo.

Si no, el trabajo de los isquiosurales se efectúa bási-camente en cadena cerrada, asociado a los otros tresmúsculos de la cadena de extensión, siempre en losprimeros 60◦ y sin descuidar el buen equilibrio cuádri-ceps/isquiosurales mediante una palpación permanente.

En fase 2, el trabajo muscular continúa en cadenaabierta y en cadena cerrada.

Trabajo en cadena abierta. Se caracteriza por elhecho de que el extremo distal de la cadena está libre[23]. Este tipo de trabajo tiene la ventaja de favorecer la



Figura 8. Trabajo muscular en cadena cerrada.

velocidad y/o la precisión. En cambio, los movimientosno siempre son funcionales. En este sentido, la con-tracción resistida del cuádriceps en extensión es pocoreproducible en las actividades diarias o deportivas. Sinembargo, en esta fase, el fortalecimiento manual del cuá-driceps sigue siendo útil porque es el modo de trabajoque permite obtener más fuerza en un músculo dado [24].El desbloqueo de la rodilla se indica en función del sec-tor indoloro y de las reacciones del paciente. El sector demenores compresiones para la rótula varía, según los auto-res, entre 30◦ de flexión máxima [22] y 75◦ [6]. Este trabajose efectúa primero en modo estático y después dinámico(concéntrico y excéntrico), aunque sin sobrepasar los 75◦

de flexión, pues en cuanto se alcanza esta amplitud seproduce un retroceso posterior de la tibia [16].

Cuando los ejercicios son dominados por el paciente,el fortalecimiento continúa en una silla para cuádricepsy, si persiste un déficit marcado, en una máquina isoci-nética, enfocando el trabajo en el cuádriceps y usando laretroalimentación para no hacer trabajar los isquiosuralesal bajar la pierna.

Las corrientes excitomotoras se usan a continuaciónpara hacer trabajar el cuádriceps en cadena cerrada.

Trabajo en cadena cerrada o semicerrada. Se iniciade manera conjunta.

La cadena cerrada (Fig. 8) se caracteriza por el hechode que el extremo distal está fijo, es entonces el extremoproximal el que se desplaza durante el movimiento (semi-cuclillas). La cadena semicerrada se caracteriza porque elextremo distal está apoyado, pero se desplaza con el movi-miento [25]. Este modo de trabajo tiene algunas ventajas:es fisiológico y se asemeja a los movimientos funcionalesy deportivos, con reclutamiento de todos los músculos dela cadena de extensión (Fig. 7) [26]. Se encuentran múscu-los monoarticulares: glúteo mayor, crural, vastos y sóleo,así como músculos poliarticulares: recto femoral, isquio-surales y gastrocnemios.

En este sentido, el trabajo concéntrico de impulso y eltrabajo excéntrico de frenado permiten recuperar mejorla función al estimular todos los receptores propiocepti-vos de la rodilla [21, 24]. Recluta las cadenas de fuerza. Otraventaja es que el recorrido de trabajo es modulable y per-mite adaptar el trabajo a las fuerzas que puede soportarla rodilla; hay que privilegiar el trabajo por debajo de 80◦

de flexión de la rodilla para no exigir demasiado al apa-rato extensor y, al mismo tiempo, al LCP. Esta amplitud detrabajo es suficiente, ya que pocas actividades, sean coti-dianas o deportivas, superan esta angulación. Al respecto,los estudios de Lutz [27] y de Wilk [28] han demostradoque, durante el trabajo en cadena cinética cerrada, seproduce una cizalladura posterior máxima entre 83-105◦

de flexión de la rodilla. Además, este modo de trabajo,en un sector corto de movilidades (0-80◦ de flexión),

permite disminuir la presión rotuliana en los pacientesque suelen tener un síndrome femororrotuliano [20].

Sin embargo, el trabajo en cadena cerrada presenta ungran inconveniente en términos de fortalecimiento mus-cular, ya que este modo de trabajo privilegia básicamentelos músculos fuertes a expensas de los músculos débiles,lo que explica el beneficio de un trabajo analítico com-plementario. Además, por la misma actividad en cadenacerrada, hay diferencias interindividuales considerables.Algunos privilegian el reclutamiento de la cadena ante-rior, mientras que otros reclutan mucho más la cadenaposterior. Evaluaciones musculares comparativas en apa-rato isocinético lineal en cadena cerrada y en aparatoisocinético en cadena abierta demuestran que, a pesar deuna buena evaluación en cadena cerrada respecto al ladosano, a menudo persiste un déficit analítico del cuádri-ceps (esencialmente) en máquina isocinética abierta [2].Experimentos efectuados con ayuda de retroalimentado-res y electromiógrafos de superficie han demostrado quelos ejercicios en cadena cerrada harían trabajar muchomás los isquiosurales e incluso los glúteos que el cuádri-ceps. Por eso, en rehabilitación, con cada aplicación de unnuevo ejercicio hay que asegurarse constantemente de que losisquiosurales no sean más activos que el cuádriceps. Esta vigi-lancia se verifica de modo manual con una mano sobre lainterlínea articular, para detectar el posible movimientode deslizamiento posterior.

El trabajo en cadena cerrada se efectúa de diversosmodos.

Semicuclillas. Con apoyo bipodal, el paciente efectúauna flexión de 45◦ y va aumentando de manera progre-siva. Es un derivado del ejercicio denominado «sentarsesin silla» en ángulo recto. Para minimizar la tensión delos isquiosurales, el ejercicio se efectúa a partir de unaretroversión de la pelvis y con apoyo sobre el antepié paraaumentar el reclutamiento de los tríceps [8].

Stepper. Es un aparato interesante, pues permite modu-lar la velocidad de trabajo y la amplitud (nunca más de80◦). Además, la sucesión de impulsos y frenados de laspaletas provoca un cansancio muscular, específicamentedel cuádriceps, e incluso de los tríceps, pero con muypoca frecuencia de los isquiosurales. El tronco debe estarsiempre recto para no hacer trabajar demasiado los isquio-surales [29, 30].

Prensa sentado. Es igualmente interesante debido ala regulación de la amplitud y del peso impulsado. Tam-bién permite reclutar únicamente el miembro inferiorlesionado, con la ventaja de una notable aportación pro-pioceptiva en esta fase pero también a continuación, yaque los pacientes protegen mucho tiempo de maneraexcesiva el lado lesionado. Es, además, un valioso ins-trumento de evaluación muscular, pues permite medir elpeso máximo impulsado por cada miembro inferior y esta-blecer un déficit en kilogramos [31]. Es, desde luego, unaevaluación global, pero muy pertinente en términos defunción. Sin embargo, durante este período se ha de tra-bajar con pesos inferiores al peso del paciente para noforzar demasiado las cicatrizaciones tendinosas y porquela rodilla todavía puede presentarse rígida y reactiva. Lapresencia del kinesiterapeuta es esencial para la aplicaciónde esta técnica y su seguimiento. Se verificará sobre todola posición de partida de la tibia. En realidad, si el pacientetiene una laxitud posterior, la tibia es posteriorizada desdeel principio a causa de la fuerza de gravedad, por lo queel impulso no hará sino aumentar el cajón, lo cual, porsupuesto, está expresamente contraindicado (Cuadro 1).Si éste es el caso, la prensa sentado podrá usarse, aun-que con un trabajo en la punta del pie, lo que a menudohace trabajar más el cuádriceps, o asociando un excitomo-tor en el cuádriceps para sobreactivarlo antes del impulso.La contracción previa del cuádriceps permitiría entoncesuna anteriorización de la tibia. Una prensa vertical per-mite evitar este escollo, ya que los isquiosurales se relajanen beneficio del cuádriceps [32].



El trabajo del tríceps continúa en modo unipodalcuando el apoyo es completo y el control de la rodilla,correcto. Es un trabajo primordial [16, 18] porque, por unlado, protege el trasplante (efecto anteriorizador de losgastrocnemios) y, por el otro, es un músculo indispen-sable para la vida corriente (marcha, carrera, saltos, etc.).Este trabajo del tríceps, con extensión completa de la rodi-lla, consiste en ponerse de pie sobre las puntas de lospies varias veces sobre una superficie plana y luego subirun escalón para trabajar el recorrido en su conjunto, aefectos de aproximarse a la fisiología del salto y de lacarrera. Nosotros proponemos de tres a cinco series de 15-20 movimientos en general, intercalando entre las seriesun estiramiento del tríceps para evitar la mialgia diferidao «agujetas» y mantener la flexibilidad de este músculo.

En fase 3 se intensifica el fortalecimiento muscular.Stepper. Se utiliza actuando sobre la velocidad (más

rápido), la amplitud (mayor) y el tiempo (más prolon-gado) del trabajo.

Escalera. Puede usarse en esta fase con objetivos derehabilitación si la flexión es suficiente (son necesarios90◦ de flexión para subir y 110-115◦ para bajar). La subidade escaleras hace trabajar el cuádriceps y los isquiosuralesen cadena cerrada, mientras que la bajada hace trabajarmás el cuádriceps en modo excéntrico. Este trabajo en lasescaleras se efectúa escalón por escalón, equilibrándoserespecto a la barandilla, sin apoyarse y sin colocar la manosobre el muslo, y ocupándose de cargar más el miembrooperado, que ha sido sobreprotegido mucho tiempo.

Prensa. En esta fase, el paciente puede sostenerse enla prensa mediante apoyo unipodal (puede controlar sinbloqueo el peso del cuerpo). Será útil conseguir de formagradual un empuje equivalente al peso del cuerpo delpaciente.

Ejercicio de sentarse sin silla. Se efectúa de forma pro-gresiva hacia los 90◦ de flexión.

Cuclillas. Se efectúan en posición corregida (pelvisen retroversión y cuna debajo de los talones) sin pesoanadido y luego con pesas, primero hasta 50◦ de flexióny después hasta 90◦ en modo estático y dinámico.

Bicicleta de rehabilitación. Comienza cuando se obtie-nen 115-120◦ de flexión de la rodilla, para hacer trabajarlos músculos de los miembros inferiores y buscar la adap-tación cardiovascular. Este ejercicio se efectúa sin calzapiéspara evitar la tracción de los isquiosurales. Se trata de unaactividad con participación de cadenas cinéticas mixtas ofrenadas, ya que el conjunto de los segmentos se desplazade forma simultánea, por lo que es imposible consideraruna inserción fija.

Trabajo de salto simulado. Es un trabajo excéntrico yconcéntrico del miembro inferior, con reclutamiento con-siderable del tríceps y del cuádriceps. El ejercicio recurre ala cinética del salto sin el golpe de amortiguamiento, quea menudo es doloroso. Es un ejercicio preparatorio parael fortalecimiento pliométrico, que se hace de forma pro-gresiva con un banco, tanto de frente como lateralmente.Permite hacer trabajar la cadena de triple extensión (con-cepto de rebote).

Algunos aparatos isocinéticos en cadena cerrada hacentrabajar la cadena de extensión contra una resistencia iso-cinética y luego la cadena de flexión para el retroceso dela plataforma. Este retroceso hace trabajar con intensidadlos isquiosurales en modo analítico, lo que contraindicaexpresamente el uso de este tipo de aparato para la reha-bilitación de las plastias del LCP.

En fase 4, el fortalecimiento muscular finaliza en conti-nuidad con la fase precedente. En este período de la inter-vención, los procesos inflamatorios han desaparecido enla mayoría de los casos y los principios de musculación seasemejan a los de la persona sana. Pierre Portero [12] dis-tingue cuatro principios fundamentales de musculaciónpara mejorar la fuerza y la hipertrofia muscular:• la intensidad del trabajo debe ser considerable (carga de

trabajo superior al 60% de la resistencia máxima);

• el número de repeticiones debe ser de unas tres series;• entre las sesiones de trabajo debe haber 48 horas de

reposo (tres sesiones por semana);• por último, el programa debe durar más de 8 semanas

para obtener la hipertrofia muscular.En este sentido, se prosigue el trabajo con prensa. En

esta fase, en la medida en que el paciente es capaz de sal-tar sobre un pie, el peso aplicado puede ser superior al pesodel cuerpo. El trabajo en stepper continúa, lo mismo queel fortalecimiento del cuádriceps en una máquina isociné-tica en cadena abierta si persiste un gran déficit muscular,pero siempre sin activar los isquiosurales, ya que el paso dela extensión a la flexión crea una gran compresión en des-lizamiento posterior que es preferible evitar, incluso a dis-tancia de la intervención. Aquí está indicado el fortaleci-miento pliométrico. Corresponde al ciclo de estiramiento-acortamiento del músculo, es decir, en una contracciónconcéntrica inmediatamente seguida de una contracciónexcéntrica [25]. De este modo se recupera el trabajo parala carrera o los saltos. Presenta la ventaja de aumentar lafuerza máxima [6], pero también de aproximarse a la fun-ción y desarrollar la fuerza explosiva. Los autores de esteartículo emplean este modo de trabajo, recurriendo a lossaltos-recepciones con ayuda de un banco. El trabajo seefectúa de frente y de costado respecto al banco.

Trabajo propioceptivoEstá dirigido a optimizar los apoyos y a estabilizar lo

mejor posible la rodilla operada.Empieza lo antes posible, haciendo trabajar el equilibrio

unipodal si el apoyo es completo y si el control de la rodillaes correcto. Es una fase esencial de la rehabilitación, yaque la ausencia de los ligamentos originales y las tomas deinjertos dificultan de modo considerable la recuperaciónde los desequilibrios.

Al parecer, la técnica del recto interno-semitendinosoes la más apta para aumentar el déficit propioceptivo enrelación con el tendón rotuliano [21].

El apoyo unipodal debe buscarse lo antes posible enausencia de lesiones asociadas porque, debido a la orien-tación de la pendiente tibial oblicua hacia abajo y haciaatrás, la plastia del LCP tiende a relajarse [10, 19, 18] (Fig. 4).Además, es un ejercicio básico de protección, ya que hacetrabajar la cadena cerrada (aumento de las fuerzas de com-presión de la rodilla y, por tanto, disminución de lasfuerzas de traslación anterior y posterior).

Este apoyo unipodal se busca en un primer momentocon el pie descalzo en el suelo y la rodilla algo flexionada.En este sentido, sería más fisiológico usar los receptoresplantares para obtener una posición articular correcta [23].En progresión, el uso de planos blandos (colchoneta degomaespuma, balón chato, trampolín) es útil para aumen-tar los desequilibrios a partir del pie. En esta posición, acontinuación hay que aplicar desestabilizaciones extrín-secas (lanzamiento-recepción de balón o impulsos dadospor el rehabilitador) o intrínsecas.

En fase 3, el trabajo propioceptivo continúa en apoyounipodal de forma progresiva, de la extensión a la flexiónde la rodilla. Permite un fortalecimiento «equitativo» delcuádriceps y de los isquiosurales. En esta fase se efectúa enmodo estático y de manera progresiva en modo dinámico,con cuidado de que la rodilla esté bien controlada, sinmovimientos en valgo ni en varo.

En fase 4, ante un proyecto deportivo o un trabajo quenecesite buenos apoyos en el suelo, se efectuará un trabajomás intenso.

Se usa un trampolín inclinado (push-back) para activar elsalto y la recepción, primero de frente y después de cadalado para hacer trabajar mucho más los estabilizadoreslaterales de la rodilla.

El trabajo de los saltos es fundamental. Primero sinmoverse de lugar y luego con cuartos de vueltas y mediasvueltas en un sentido y en el otro, para hacer trabajar bien



los rotadores mediales y laterales de la rodilla. Este trabajode los saltos también puede hacerse pasando de un pie alotro, controlando bien la rodilla y separando los pies cadavez más.

También se puede usar la finta (tipping). Es un ejercicioderivado de la práctica del baloncesto y consiste, a partirde una posición de flexión bipodal, en levantar de formaalternada un pie y luego el otro durante algún tiempo(en general tres series de 30 segundos a 1 minuto) y a unritmo elevado en la medida de lo posible. Es un ejerciciointeresante que hace trabajar a la vez los cuádriceps y laadaptación cardiovascular indispensable para una buenareanudación del deporte. Con esta idea, la carrera liviana,base de todos los deportes, se reanuda de modo progre-sivo instaurando programas adaptados a cada deportistapara recuperar las sensaciones de la carrera y una buenaadaptación cardiovascular al esfuerzo. El trabajo de loscambios de dirección y de los giros permite completar eltrabajo. Estos ejercicios, indispensables para la reanuda-ción de algunos deportes (baloncesto, balonmano, fútbol,rugby, balonvolea, tenis, etc.) se escogen en función deldeporte que el paciente practica.

La rehabilitación se dirige de manera progresiva areprogramar la actividad deportiva para permitir la reanu-dación del deporte en las mejores condiciones. La funcióndel kinesiterapeuta en este período es importante en tér-minos de educación para la prevención de los accidentesmusculares [32]. Esto consiste en el aprendizaje del calen-tamiento del músculo y de la vigilancia neuromotora,pero también de los estiramientos y los autoestiramien-tos. El kinesiterapeuta también desempena un papel enla fase de «regreso a la práctica deportiva», ya que hacede nexo entre el deportista y el entrenador. La vuelta aldeporte se inicia por una larga fase de reanudación de losentrenamientos (durante varios meses), durante la cual laprogresión se ajusta a tres criterios principales: el estrésbiomecánico, la programación de la actividad y el can-sancio [32]. Cuando todos los gestos técnicos se puedenhacer a amplitud y velocidad máximas ante cualquieradversario, el deportista está en condiciones de volver ala competición.

� ConclusiónLa rehabilitación de la ligamentoplastia del LCPI debe

efectuarse con prudencia y durante un tiempo prolon-gado debido a las dificultades inherentes a esta situación.Los plazos de las diversas fases son casi el doble de loscorrespondientes al tratamiento de las ligamentoplastiaspor ruptura del LCAE. Respetar los períodos de inmoviliza-ción, de recuperación lenta de la flexión y de uso diferidode los isquiosurales es indispensable para el éxito de estaintervención.

Las características tisulares condicionan una parte delresultado, ya que las personas fuertes se ven más favore-cidas que las hiperlaxas.

Sin embargo, los resultados funcionales, aun cuando amenudo se manifiesta el cajón posterior, suelen ser buenosen su conjunto.

A fin de cuentas, antes de considerar una ligamentoplas-tia sería aconsejable hacer una prueba de rehabilitación,ya que el desarrollo excesivo del cuádriceps y el trabajopropioceptivo estático y dinámico podrían, en algunoscasos, evitar la cirugía, salvo en el contexto de una inter-vención preventiva de la artrosis.

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H. Cullin, Cadre de santé.Centre de médecine physique et de réadaptation La Châtaigneraie, 95180 Menucourt, France.

J.-L. Guillemain, moniteur-cadre de masso-kinésithérapie, formateur ([email protected]).Institut de formation en masso-kinésithérapie Valentin Haüy Paris, 5, rue Duroc, 75007 Paris, France.28, rue du marais, 78820 Juziers, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Cullin H, Guillemain JL. Rehabilitación de la ligamentoplastia delligamento cruzado posterior de la rodilla. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2012;33(4):1-11 [Artículo E – 26-240-D-20].

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