regionales corrientes

H.E.B. ESCUELA F.A.S.G.O. SETIEMBRE 2011

Enfoque Perinatal de la

Prematuréz

Enfoque Perinatal de la

Prematuréz

CORRIENTES 29 y 30 DE SETIEMBRE 2011

REUNION REGIONAL F.A.S.G.O - NEA

Y JORNADAS CONJUNTO DE MEDICOS RESIDENTES DE

TOCOGINECOLOGIA DEL NEA


Madurez

PrematurezVs.


MADUREZMADUREZ

1. - f. Sazón de los frutos.

2. - Buen juicio o prudencia, sensatez: desarrolla su función con madurez.

3. - Cualidad y estado de lo que está maduro, crecido o perfeccionado

4. - Edad de la persona que ha alcanzado su plenitud vital y aún no ha llegado a la vejez: la pobre murió en plena madurez. A veces se dice madureza.

2009, Espasa Calpe


1 - Prudente, Juicioso; una decisión madura

3 - Se dice de la persona que está en la edad adulta..

(c) 2009, Espasa Calpe

MADURO

2 -Que ha llegado a su completo desarrollo o está en su punto o en su mejor momento


....... La madurez para el feto constituye el estado óptimo para desencadenar el parto, tolerar con éxito sus contingencias y adaptarse rápida y eficazmente a sus nuevas condiciones de vida.

...... La prematuridad es responsable de altas tasas de morbi – mortalidad neonatal temprana y alejada.


PARTO PRETERMINOPARTO PRETERMINO

RESPONSABLE RESPONSABLE

50-70% Morbi-mortalidad neonatal50-70% Morbi-mortalidad neonatal

50% Anormalidades neurológicas50% Anormalidades neurológicasCORTO PLAZO

Depresión al nacerSíndrome de dificultad respiratoriaHemorragia intracraneanaSepsisTrastornos metabólicosEnterocolitis necrotizanteDuctus arterioso persistenteDisplasia broncopulmonarApneasFibroplasia retrolental

LARGO PLAZO

Parálisis cerebralRetraso mentalCompromiso de visiónPérdida de audición


7.000.000Asia

4.000.000Africa


Año Total n %

2004 738261 57184 7,7

2005 712220 54635 7,6

2006 696451 54928 7,8

2007 700792 55078 7,8

2008 764460 59833 7,8

Fuente DEIS Ministerio de Salud de la Nación

Nacimiento Pretérmino - República Argentina


Tasas de Mortalidad menores de un año por 1000 nacidos vivosDirección de Estadísticas e Información en Salud del Ministerio de Salud de la Nación


ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

PARTO PRETERMINONIVELES

PRIMARIOPRIMARIO

SECUNDARIOSECUNDARIO

TERCIARIOTERCIARIO

Eliminar o Disminuir Factores de Riesgo en la Población

Diagnóstico y Prevención tempranos de enfermedades recurrentes en personas con riesgo demostrado

Reducir la Morbilidad y la Mortalidad después que se ha producido el daño

Disminuir los niveles de colesterolCombatir la obesidad

Tratar las infecciones uro-genitales Combatir adicciones-tabacoMejorar condiciones laborales y de vida (stress).

Personas que han sufrido un ataque cardíaco previoErgometrías,cateterismo

Personas que han dado a luz un pretérminoDosaje de fibronectina, US-TVAdministración de progesterona

Posterior al Infarto de miocardioCuidados intensivosRecuperación progresiva

Se desencadenó el trabajo de partoInduc.Mad.Pulm. FetalTocolíticos

Iams Jai D Clinicas Obstetricas y Ginecologicas 1999


Hidramnios -Emb múltiples- Incompetencia I-CHidramnios -Emb múltiples- Incompetencia I-CEndotoxinas bacterianas- Citocinas Endotoxinas bacterianas- Citocinas

colagenasas metaloproteasas -Amnios –colagenasas metaloproteasas -Amnios –CorionCorion

Factores Factores Mecánicos - InflamatoriosMecánicos - Inflamatorios InfecciososInfecciosos

Jay D .Iams clinicas de perinatologia Volumen 4/2003

Parto PretérminoParto Pretérmino

Ruptura Ruptura Prematura Prematura

de membranasde membranas

Diagnóstico de sospecha


Mayor proporción de embarazos de alto riesgoMayor proporción de embarazos de alto riesgo, enfermedades crónicas, Obesidad ,diabetes y preeclampsia

Edad materna y paterna avanzadaEdad materna y paterna avanzada embarazos múltiples, fertilización asistida

Mayor autonomía y preferencias, manejo de la FPP,cesáreas por solicitud materna, mayor porcentaje de inducciones, mayor índice de cesáreas

Mayores porcentaje de litigios medicina defensiva,cambio en la tolerancia a los riesgos,cambio en los sistemas de reintegros ,aumento de sobrevida mayor a 34 semanas

Pretérmino tardío

Prevention of Preterm Birth:a Renewed National Priority .Karla Damus.Current Opinion in Obstetrics and Gynecology.2008;20-590-596

Cambios en la Cultura


Mayor volumen uterinoMayor volumen uterinopolihidramniospolihidramniosgestaciones múltiples múltiples

Metrorragias del primer y segundo trimestre

Forma de vida Consumo de tabaco Drogas Traumatismos

Aumento de la Frecuencia de las contracciones

Menor morbilidadMenor probabilidad de recidiva

Parto PretérminoParto Pretérmino

Espontáneo Espontáneo Membranas IntegrasMembranas Integras

Posteriores 32 semanasPosteriores 32 semanas


Espontáneo con membranas Integras Posteriores 32 SEspontáneo con membranas Integras Posteriores 32 S Relacionados con la forma de vida- Tabaco -Relacionados con la forma de vida- Tabaco -Factor de riesgo modificable

Spontaneous Preterm Birth and Small for Gestacional Age Infants in Women who Stop Smoking Early in Pregnancy .Prospective Cohort Study .Lesley M E Mc Cowan et al BMJ 2009;338:b1081 dot10.1136/bmj.b1081

peso fetal tasas de prematurez

15 semanas resulta en tasas de bajo peso y prematurez similares a las no fumadoras

Continúan fumando en el embarazo tienen mayores posibilidades de tener partos pretérminos

Continuaron fumando después de las 15 semanas tuvieron el doble de posibilidades de tener un niño pequeño para edad gestacional comparadas con las que suspendieron

Efectos son reversibles

Se debe ofrecer a las embarazadas intervenciones que aporten apoyo para que puedan dejar de fumar tempranamente

DETENER EL HÁBITODETENER EL HÁBITO


Espontáneo con membranas Integras Posteriores 32 Espontáneo con membranas Integras Posteriores 32 SS Relacionados con la forma de vida- NutriciónRelacionados con la forma de vida- Nutrición

Clinical Obstetrcs and Gynecology V47,n4,768-774ç2004,Is Supplementation with Marine Omega Fatty Acids During Pregnancy a Useful Tool in the preventic of pretem birth Sjudur F Olsen. MD

Acidos Omega 3 Acidos Omega 3 Aceites de pescadoAceites de pescado

ácido eicosapentaenoico EPA y ácido docosahexaenoico DHAácido eicosapentaenoico EPA y ácido docosahexaenoico DHA

Reprimir la producción de derivados del ácido araquidónico omega 6, que Reprimir la producción de derivados del ácido araquidónico omega 6, que estimulan la producción de potentes cytokines pro-inflamatorias. estimulan la producción de potentes cytokines pro-inflamatorias.

Acido Docosahexaenoico efecto antiarritmico ,efecto directo Acido Docosahexaenoico efecto antiarritmico ,efecto directo miorrelajante de la fibra uterinamiorrelajante de la fibra uterina


Espontáneo con membranas Integras Posteriores 32 SEspontáneo con membranas Integras Posteriores 32 S Embarazo múltiple- polihidramniosEmbarazo múltiple- polihidramnios

Yin Bun Cheung ,Paul Yip,and Johan Karlberg.Mortality of Twins and Singletons by Gestational Age:A Varyng –Coeficient Aproach.Am J Epidemio .Vol 152,No 12,2000;p1107-1115

Mortalidad perinatal cifras 5 veces Mortalidad perinatal cifras 5 veces Mayor en relación al embarazo únicoMayor en relación al embarazo único

Frecuencia 2% de la poblaciónFrecuencia 2% de la población

10% muertes perinatales10% muertes perinatales

10% ingresos a UTI10% ingresos a UTI

5 al 10% parálisis cerebrales5 al 10% parálisis cerebrales


Grados de evidencia

Tipos de diseño de investigacion

ia Evidencia obtenida de revisiones sistemática de metáanalisis de

investigaciones controladas y aleatorizadas-

Ib Evidencia obtenida de al menos una investigación controlada aleatorizada

IIa Evidencia obtenida por al menos un estudio controlado bien diseñado sin aleatorización

-IIb- Evidencia obtenida por al menos un estudio bien diseñado casi experimental

lIII- Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales tales como estudios comparativos

estudios de correlación y casos y controles

IV- Evidencia obtenida de informes u opiniones de comité

de expertos y/o experiencia clínica de autoridades respetadas

A extremadamente recomendable IB recomendación favorable IIC recomendación favorable pero no concluyente IIID sin evidencia adecuada de investigación IV

Grados de recomendación y niveles de evidencia


PARTO PRETERMINO NIVELES

PRIMARIOPRIMARIO

SECUNDARIO

TERCIARIO

Eliminar o Disminuir Factores de Riesgo en la Población

Diagnóstico y Prevención tempranos de enfermedades recurrentes en personas con riesgo demostrado

Reducir la Morbilidad y la Mortalidad después que se ha producido el daño

Iams Jai D Clinicas Obstetricas y Ginecologicas 1999


NIVEL PRIMARIOPoblación general sin antecedentes de nacimientos pretérmino.Etapa preconcepcional o en etapas tempranas del embarazo

• Combatir adicciones-tabaco-drogas.( Recomendación A)

• Mejorar condiciones laborales y de vida (stress). Recomnedación B

• Suplementos nutricionales: alimentación rica en ácidos omega 3 N C

• Cuidado dental: se aconseja una consulta odontológica tanto en la etapa preconcepcional como durante las gestación para asegurar una correcta salud bucal en la embarazada NC.

• Pesquisa y tratamiento de las bacteriurias asintomáticas Tratamiento de las infecciones urinarias (Recomendación A)


NIVEL PRIMARIOPoblación general sin antecedentes de nacimientos pretérmino.Etapa preconcepcional o en etapas tempranas del embarazo

Longitud del cuello uterino

Media 35 a 40 mm. a las 24 a 28 30 mm > semana 32.

Bajo riesgo poco satisfactorias

El bajo valor predictivo positivo (VPP) de un cuello corto limita el método para poblaciones de bajo riesgo


NIVEL SECUNDARIOEmbarazadas con factores de riesgo

Historia ginecoobstétrica

• Antecedentes de PP, aborto tardío (posterior a las 17 semanas), fetos muertos .

• Ruptura prematura de membranas • Factores uterinos (anomalías),Conización cervical

Durante el embarazo:Bajo nivel socioeconómico • edad materna ≤18 o ≥40 años• Stress, abuso doméstico, violencia familiar• Índice de masa corporal inicial bajo (IMC percentilo <10)• Tabaquismo, alcoholismo, abuso de sustancias tóxicas • Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo• Infecciones:

» Infecciones urinarias» Vaginosis bacteriana (VB)» Infecciones de transmisión sexual (ITS)

• Embarazo doble o múltiple • Polihidramnios • Rotura prematura de membranas (RPM) • Traumas físicos o emocionales graves • Metrorragias del primer o segundo trimestre


NIVEL SECUNDARIOEmbarazadas con factores de riesgo

Acciones

• Consejos higiénico-dietéticos generales • Evitar actividades de pie o nocturnas• Pesquisar:

• violencia familiar, • abuso doméstico, • drogas• ambiente familiar

Reposo: no existe evidencia que respalde la indicación del reposo en cama para prevenir o tratar el parto pretérmino.


NIVEL SECUNDARIOEmbarazadas con factores de riesgo Antibioticoterapia en VB (vaginosis Bacteriana)

Embarazadas asintomáticas y las embarazadas de bajo riesgo no deben ser sometidas a tamizaje para VB (Recomendación B)

Embarazadas sintomáticas con bajo riesgo de pretérmino: tratamiento oral o vaginal (Recomendación A)

Embarazadas de alto riesgo tamizaje y tratamiento para vaginosis bacteriana. (Recomendación B).

Embarazadas sintomáticas con alto riesgo de pretérmino: no se recomienda tratamiento local. Debería ser oral (Recomendación B):

Metronidazol oral 500mg, 2 veces al día, durante 7 días o Clindamicina oral 300mg, 2 veces al día, durante 7 días


NIVEL SECUNDARIOEmbarazadas con factores de riesgo- Progesterona

American College of Obstetricians and Gynecologists “Prevención”

1 Alentar a mujeres con riesgo de PP en participar de estudios que valoren su rol en reducir PP (Recomendación A)

2. Cuello uterino corto, informar sobre los beneficios del uso de progesterona para prevenir el PP. (Recomendación A)

3. Las pacientes con antecedente de T de PP y/o cuello uterino corto eco TV (<15mm a las 22-26 sem.)

Comenzar >20 semanas y finalizar cuando el riesgo de prematurez sea bajo (Recomendación A)

4. Dosis prevención :a) Con antecedentes de PP: 17 alfa-HProgesterona 250mg IM semanal (Recomendación

B) progesterona 100mg intravaginal diaria (Recomendación A)

b) mujeres con cuello corto : progesterona 200mg intravaginal diaria (Recomendación A)

Son necesarios mayores estudios que evalúen la mejor preparación, dosis, vía de administración así como otras indicaciones.

Son necesarios mayores estudios que evalúen la mejor preparación, dosis, vía de administración así como otras indicaciones.


NIVEL SECUNDARIO Embarazadas con factores de riesgo Medición de la longitud cervical (LC) mediante ecografía

• Evaluaciones seriadas de la longitud cervical quincenalmente entre las 16-24 sem. podrían identificarse como de mayor riesgo a recidivar con otro nacimiento Pretérmino.

• Vía transvaginal de elección para la valoración ecográfica del cuello (Recomendación B)

• Rutinariamente en pacientes con alto riesgo de PP ,el acortamiento de cuello es asociado con aumento del riesgo de nacimiento Pretérmino (Recomendación B)

• Alto valor predictivo negativo (VPN) si la longitud cervical es ≥ 3cm después de las 24 semanas de edad gestacional. Evitar internaciones innecesarias (Recomendación B)

• Superior a la digital para predecir parto Pretérmino

• El examen digital y el utrasonográfico deben complementarse considerando posición, reblandecimiento y dilatación, sobre todo en embarazos ≥ 34 sem.


Longitud cervical por ultrasonografía


Cerclaje: tipos

Cerclaje profiláctico asintomáticas con riesgo de parto Pretérmino basado en factores de riesgo obstétrico previos (PP ≤ 34 sem. en los que se sospechó incompetencia ístmico cervical)

Cerclaje terapéutico asintomáticas en las que se haya detectado un cuello uterino corto por ecografía transvaginal.

Cerclaje de rescate o emergencia con contracciones o modificaciones cervicales lo suficientemente interrumpidos para considerar el cerclaje entre las 15 y 28 semanas

El acortamiento del cuello es un componente significativo de la disminución de la competencia cervical que podría corregirse con intervenciones quirúrgicas.

Es necesario poder diagnosticar cuales son las pacientes que sí se beneficiarían con el procedimiento


NIVEL SECUNDARIOEmbarazadas con factores de riesgo Cerclaje

Conclusiones Revisión Cochrane:

1. No se debe ofrecer el cerclaje a pacientes de bajo riesgo.

2. Debe cumplir un rol en las pacientes con muy alto riesgo de pérdida durante el segundo trimestre debido a un factor cervical (pérdidas en el segundo trimestre o acortamiento progresivo del cuello uterino diagnosticado por ecografía transvaginal)

3. Es muy difícil determinar cuales son las mujeres que abortarán debido a un factor cervical. Es posible que se trate a mujeres en forma innecesaria.

4. La evidencia disponible hasta el momento no alcanza para adoptar conclusiones firmes.No analizaron diferentes técnicas por separado.

Recientes estudios hallaron relación entre éxito del cerclaje y la baja concentración de interleuquina 8 en las secreciones cérvico-vaginales.

El cerclaje estaría indicado solo en ausencia de infección.


NIVEL TERCIARIODiagnosticar los signos tempranos de APP Indicar el tratamiento oportunamente

Test de fibronectina:

Fibronectina es un marcador bioquímico del parto: los últimos hallazgos demuestran que es el mejor predictor de PPen los próximos siete días.

No existe evidencia de que su uso resulte en una reducción del PP.

Test para fibronectina: alta especificidad y baja sensibilidad para un punto de corte 50ng/ml.

La presencia de fibronectina (>50ng/ml) en la secreción cervicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretérmino, su excelente VPN es tranquilizador, especialmente dentro de un período de 15 días. ( Recomendación A)

Indicaciones: Embarazo de 24 a 34 sem.Síntomas de parto Pretérmino



Longitud cervical por ultrasonografía

La medición de la LC por UT más apropiada que el examen digital para la evaluación del riesgo de nacimiento pretérmino en pacientes con APP membranas intactas.

La fibronectina fetal y la ultrasonografía transvaginal fueron moderamente exitosas para predecir PP pero resultaron sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes que no presentaron riesgo inmediato de PP, evitando así intervenciones innecesarias.Recomendacion A



Tocolíticos

Aunque pueden prolongar el embarazo, no está demostrado que mejoren los resultados perinatales y pueden tener efectos adversos en las mujeres.

En algunas mujeres pueden retrasar el parto el tiempo necesario para administrar corticoides (intervención claramente beneficiosa).

Si se administran tocolíticos usarse concomitantemente con los corticoides. Está discutido cuál es la edad gestacional en que deben usarse los

tocolíticos (no existe consenso en el límite menor de edad gestacional).



Tocolíticos:

Hidratación endovenosa:No debe recomendarse la hidratación endovenosa y/o la sedación para reducir el PP ni para diferenciar el verdadero del falso Tde PP (Recomendación B)

Betamiméticos (Hexoprenalina, Isoxuprina ritodrine)

Su uso está limitado al manejo de un parto pretérmino sin otras complicaciones entre 24 y 33 semanas.

Los estudios sugieren que se reduce el número de partos en las primeras 48 hs. desde el inicio del tratamiento pero no se observó reducción en mortalidad perinatal .

Sin embargo es el tiempo suficiente para administrar corticoides o derivar a un centro de mayor complejidad.



Nifedipina:

Bloqueante de los canales de calcio. Actúa por disminución del calcio intracelular.Administración por vía oral. Absorción rápida por la mucosa gastrointestinal.

Tsatsaris y col. Meta-análisis comparando el efecto tocolítico de la nifedipina vs. agonistas -adrenérgicos: concluyeron que es más efectiva en retrasar el PP

Atosibán:

Antagonista competitivo del receptor de ocitocina. Su efecto es mediado por ligandos con receptores de membrana en las células miometriales, por lo que su inhibición es dosis dependiente del calcio descargado por el retículo sarcoplasmico y la consecuencia una reducción en la contractilidad miometrial.

En distintos estudios se comprobó que:• disminuyó la frecuencia de contracciones uterinas en un período de 2 hs luego de la exposición. • es menos efectivo en <28 sem. • tiene menor cantidad de efectos adversos en la madre (náuseas, desequilibrio y cefaleas)

Prolongaría el embarazo entre 48 hs y 7 días (igual que los -miméticos)

La FDA no la aprobó por muertes fetales en < 24 sem.. En UK y resto de Europa es recomendado como primera elección en el manejo de la APP.

Tocolíticos:


NIVEL TERCIARIODiagnosticar los signos tempranos de APP Tocolíticos:Indicar el tratamiento oportunamente

IndometacinaInhibidor de la síntesis de prostaglandinas. El más eficaz para detener el PP (Solo ella mostró disminución de la tasa de prematuros,

más eficaz que el ritodrine, pero con mayor mortalidad fetal).Puede ser administrada por vía oral o rectal. 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs,

máximo 48 hs. Índicado en pacientes refractarias al tratamiento -mimético, bajo las siguientes condiciones:• ecografía actualizada con volumen normal de líquido amniótico • hasta las 30 o 32 semanas. Se deberá realizar ecocardiograma fetal. NE 1b (Recomendación A). Efectos adversos: oligoamnios

cierre del ductus (en un 50 %, en >32 sem. utlilizado > 48 hs a 200 mg)

De ser necesario administrar indometacina > 32 sem.: • monitorear el índice de líquido amniótico mediante ecografía (deberá ser > 5 cm.), • monitorizar el índice de pulsatilidad para el flujo del ductus mediante eco doppler (si es < 2

cm/seg, se debe suspender la terapia)Efectos maternos: son raros. Contraindicaciones: alergia, úlcera péptica, disfunción

hepatocelular, alteraciones hematológicas o renales.

Utilizada con cuidado (< de 48 hs en < de 32 sem.)

es una droga efectiva y relativamente segura.



Tocolíticos:

Progesterona

In vitro aumenta el efecto relajante del ritodrine (lo que coincide con el efecto beneficioso observado en el estudio de Da Fonseca). A

Aumentaría eficacia de la tocolisis, por lo que reduciría el riesgo de prematuridad.

No existe evidencia suficiente que sustente el uso de progesterona como tratamiento de las pacientes

sintomáticas. Los dos trabajos publicados a la fecha tienen número muy pequeño

para llegar a conclusiones válidas y sus resultados fueron contradictorios (NE 2a, no recomendable por n bajo)

No existe evidencia suficiente que sustente el uso de progesterona como tratamiento de las pacientes

sintomáticas. Los dos trabajos publicados a la fecha tienen número muy pequeño

para llegar a conclusiones válidas y sus resultados fueron contradictorios (NE 2a, no recomendable por n bajo)



American College

• El 80% de las pacientes que impresionan comenzar con un T de PP, no tienen PP.

• Se debe uteroinhibir a la paciente que tenga DU regular y modificaciones cervicales

• La EG máxima para la uteroinhibición estará definida por la complejidad neonatal de cada lugar

• El beneficio de los uteroinhibidores es postergar el parto 24-48hs para facilitar la maduración pulmonar fetal mediante corticoterapia y el traslado a un centro de mayor complejidad (Recomendación A)

• No hay un uteroinhibidor de primera elección, debe elegirse en base a la EG, las condiciones maternas y potenciales efectos adversos (Recomendación A)

• Prolongar la uteroinhibicion puede no ser beneficioso para la madre ni el feto,al igual que repetir cursos (Recomendación A)

Tocolíticos



Tocolíticos:

Terapia tocolítica de mantenimiento después de la tocólisis aguda No reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del PP ni mejora el resultado

perinatal NE 1a.

La dificultad en el diagnóstico certero de APP es la mayor limitación en la evaluación y comparación de la eficacia de los agentes tocolíticos.

La evaluación de su eficacia puede ser juzgada acertadamente en comparación con placebo.


NIVEL TERCIARIODiagnosticar los signos tempranos de APP

Indicar el tratamiento oportunamente Corticoterapia

Disminuye la mortalidad, el Síndrome de distress respiratorio (SDR) y la hemorragia Intraventicular (HIV) en niños prematuros. Estos beneficios se dan entre las 24 y 34 sem. NE 1a (Recomendación A)

No existen pruebas que refuercen el criterio de aplicar dosis semanales. NE 1a .

Estudios recientes han hallado que dosis semanales de corticoides antenatales no reducen la morbilidad neonatal comparado con una sola dosis. NE 1b (Recomendación A).

Recomendaciones Iniciarse en embarazadas sin contraindicaciones en riesgo de PP dentro de 7 días con EG entre 24 y 34 sem., con un único ciclo de corticosteroides. NE1a (Recomendación A)Tratamiento (Recomendación A)(No hay prueba de la eficacia de cualquier otro régimen)Betametasona: 2 dosis de 12 mg vía IM con 24 horas de diferencia o Dexametasona: 4 dosis de 6 mg IM cada 12 hs.Debido a insuficiencia de datos científicos, los cursos repetidos de los corticosteroides no deben utilizarse de forma rutinaria (Recomendación C), pero podrán ser reservados para las mujeres que participan en ensayos controlados.Estudios recientes para única dosis o dosis múltiples c/ 14 días encontraron que las dosis múltiples no mejoran los resultados de los recién nacidos pretérminos, pero se asociaron a disminución del peso ,talla y circunferencia cefálica al nacimiento por lo que las dosis múltiples no son recomendadas



AntibioticoterapiaNo deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con APP sin evidencia

clínica de infección. NE 1a Recomendación A Profilaxis para estreptococo beta hemolítico SGB Resultado de cultivo desconocido y presenta los siguientes factores de

riesgo:• Trabajo de parto pretérmino• Fiebre intraparto ≥38 ºC• Rotura prematura de membranas de igual o mayor a 16 horas• Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso• Paciente que ha dado a luz un recién nacido con enfermedad invasiva para

GBS. Resultado positivo en las ultimas 4 a 6 semanas

Las pacientes tratadas por APP deben evaluarse durante su internación (cultivo perianal y de introito) en búsqueda de SGB. Si resultan portadoras deberán recibir tratamiento profiláctico durante el trabajo de parto.


CONDUCTA EN PACIENTES SINTOMÁTICAS

Diagnóstico

Identificar síntomas de parto pretérmino , evaluar las pacientes para realizar un diagnóstico y tratamiento adecuado.

Los signos y síntomas, que suelen ser inespecíficos incluyen:

• contracciones frecuentes (más de 4 por hora), • presión pelviana, • excesivo flujo vaginal, • dolor de espalda y • dolor abdominal bajo

Cumple los requisitos de definición de APP si:• EG comprendida entre 20 y 36,6 semanas, • frecuencia las contracciones uterinas: 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos,• acompañadas de cualquiera de los siguientes ítems :

• PROM, • dilatación cervical 2 cm. o más, • borramiento 50% o • cambios cervicales detectados en exámenes seriados

Diagnóstico Dudoso, se debería realizar test de fibronectina y

ecografia transvaginal: (fibronectina (-) y longitud cervical ≥ 3cm): evita la internación)

Diagnóstico Dudoso, se debería realizar test de fibronectina y

ecografia transvaginal: (fibronectina (-) y longitud cervical ≥ 3cm): evita la internación)


CONDUCTA EN PACIENTES SINTOMÁTICAS

Sintomatología APP dudosa

Internación en

Urgencias

Control semanal

+-

120 min

Uteroinhibición

interrogatorio

Examen genital completo:

descartar RPM

Reposo en DLI

Corticoides

Antb. SGBAntb. SGB


Salud de la MadreCada minuto muere una mujer por complicaciones relacionadas con el Embarazo: esto suma cada año mas de medio millon de mujeres en todo el mundo. La probabilidad de morir por complicaciones maternas es de 1 entre 16 en los paises en desarrollo, comparada con 1 en 2800 en los países desarrollados. Cada año mas de 50 millones de mujeres dan a luz en su vivienda y sin ayuda de profesionales capacitados. Por cada mujer que fallece durante el parto, otras 30 mujeres sufren lesiones, infecciones o enfermedades.

Salud del recién nacidoDe los 130 millones de niños que nacen, cada año en todo el mundo, cuatro millones mueren antes de los 28 días. Unos cuatro millones mas de niños fallecen en el útero. El 70 % de los niños que fallecen, podría evitarse con soluciones asequibles y comprobadas, que podrían costar tan sólo $ 1,00 cada una, por ejemplo:Inmunización con el toxoide tetánico durante el embarazo. Lactancia materna inmediata y exclusival, y cuidados para secar y calentar al recien nacido. Casi todas las actividades de financiación e investigación, en todo el mundo se centran en Alta tecnología, para el 1 % de fallecimientos, que tienen lugar en países ricos.

Salud del NiñoCada año fallecen 10,5 millones de niños antes de cumplir 5 años de edad. El riesgo de morir para un niño de corta edad, en un país en desarrollo, es 12 veces superior en promedio al riesgo existente en los países de ingresos elevados. Cada año el número de fallecimientos de niños,(10,5 millones), es superior , al numero total de fallecimientos debido al SIDA, Malaria, y T.B.C. ( 5,8 millones)Casi dos de tres fallecimientos, se deben a enfermedades y dolencias comúnes y fácilmente prevenibles, o tratables, ejemplo:diarrea. sarampión. neumonía. tétanos. malaria. desnutrición

Mas 300 Mujeres mueren por año por causa Obstètrica en ArgentinaMas 300 Mujeres mueren por año por causa Obstètrica en Argentina

Mueren en Nuestro País 4 Mujeres por cada 10.000 nacidos vivosMueren en Nuestro País 4 Mujeres por cada 10.000 nacidos vivos

En perspectiva equilvaldrían a 1 a 2 muertes diarias por cuasas maternasEn perspectiva equilvaldrían a 1 a 2 muertes diarias por cuasas maternas

La vulnerabilidd de la Mujer durante el La vulnerabilidd de la Mujer durante el período reproductivo es mayor y condiciona período reproductivo es mayor y condiciona èste aumentoèste aumento

El riesgo de morir durante èste período es El riesgo de morir durante èste período es recurrente y aumenta con cada embarazorecurrente y aumenta con cada embarazo

El 90% de las muertes maternas podrían ser El 90% de las muertes maternas podrían ser reductibles con los conocimientos y reductibles con los conocimientos y tecnologías disponibles actualestecnologías disponibles actuales


Salud del recién nacidoDe los 130 millones de niños que nacen, cada año en todo el mundo, cuatro millones mueren antes de los 28 días. Unos cuatro millones mas de niños fallecen en el útero. El 70 % de los niños que fallecen, podría evitarse con soluciones asequibles y comprobadas, que podrían costar tan sólo $ 1,00 cada una, por ejemplo: Inmunización con el toxoide tetánico durante el embarazo.Lactancia materna inmediata y exclusival, y cuidados para secar y calentar al recien nacido. Casi todas las actividades de financiación e investigación, en todo el mundo se centran en Alta tecnología, para el 1 % de fallecimientos, que tienen lugar en países ricos.

Salud de la MadreCada minuto muere una mujer por

complicaciones relacionadas con el Embarazo: esto suma cada año mas de medio millon de mujeres en todo el mundo.La probabilidad de morir por complicaciones maternas es de 1 entre 16 en los paises en desarrollo, comparada con 1 en 2800 en los países desarrollados. Cada año mas de 50 millones de mujeres dan a luz en casa y sin ayuda de profesionales capacitados.Por cada mujer que fallece durtante el parto, otras 30 mujeres sufren lesiones, infecciones o enferemedades.

Salud del NiñoCada año fallecen 10,5 millones de

niños antes de cumplir 5 años de edad. El riesgo de morir para un niño de corta edad, en un país en desarrollo, es 12 veces superior en promedio al riesgo existente en los países de ingresos elevados. Cada año el número de fallecimientos de niños,(10,5 millones), es superior , al numero total de fallecimientos debido al SIDA, Malaria, y T.B.C. ( 5,8 millones)Casi dos de tres fallecimientos, se deben a enfermedades y dolencias comúnes y fácilmente prevenibles, o tratables, ejemplo:. diarrea. sarampión. neumonía. tétanos. malaria. desnutrición

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