RESUMEN

Variaciones del sistema óptico con el crecimiento. La refracción en los niños. Autor: Honorio Barranco

La visión se desarrolla desde el nacimiento hasta aproximadamente los 6 años de vida. La interrupción del desarrollo visual durante este periodo será irreparable si no es tratada a tiempo.

Variaciones del sistema óptico con el crecimiento

El estado refractivo del ojo depende fundamentalmente de tres variables que experimentan una serie de variaciones con el crecimiento que primariamente tienen como objetivo la progresiva emetropización, estas son:- Poder dióptrico corneal- Poder del cristalino - Longitud axial del ojo (el factor principal).

En términos generales la longitud axial aumenta desde el nacimiento hasta llegar al nivel del adulto. Este crecimiento es mayor en la primera fase (hasta los 2 años de edad). El diámetro corneal aumenta con la edad y a su vez el poder dióptrico corneal disminuye desde el nacimiento, lo cual es mayor durante los primeros 2 años de edad. A diferencia del resto de ojo, el cristalino continúa creciendo toda la vida, pero progresivamente va disminuyendo su poder dióptrico.

La siguiente tabla resume los cambios de los distintos elementos refractivos en función de la edad:

Valor medio de los distintos elementos refractivos en función de la edad tomado de diversos estudios

Emetropización

El cambio en la longitud axial tan acentuado durante los primeros años de vida que hemos descrito (de 17 a 23 mm en los primeros tres años) debería ir asociado a un porcentaje de ametropías mayor que si siguieran una curva de distribución normal. Existe pues un complejo proceso de “emetropización” que consigue que el 97% de la población tenga un rango de refracción entre -4 y + 4 dioptrías2.

El niño nace con una hipermetropía entre 1 y 4 dioptrías, con una media de 3 dioptrías. La imagen se forma pues detrás de la retina al nacimiento. De forma simultánea al inicio del desarrollo de la acomodación, alrededor del tercer mes de vida postnatal, se inicia el proceso de emetropización, que trata de focalizar la imagen sobre la retina1.

La evolución natural de los errores refractivos ha sido estudiada por numerosos autores. Clásicamente (a partir de un estudio transversal de Brown de 1939) se ha considerado que la hipermetropía se incrementa hasta los 7 años, reduciéndose después hasta los 16 años2. Curiosamente la siguiente figura reproducida de la última edición del libro de la Academia Americana aún se basa en este estudio (figura 5) 3 que estudios posteriores han demostrado erróneo. Actualmente es considerado que existe una disminución sostenida de la refracción hipermetrópica durante la infancia. Estudios poblacionales como el National Health Survey de 1978 parecen confirmar esta tendencia, con correcciones hipermetrópicas del 66% entre los 4 y 5 años de edad que se reduce hasta el 11% entre los 12 y los 17 años. Por el contrario la prevalencia de corrección miópica pasa de ser el 30% en el grupo más joven hasta el 87% en el de más edad2.

Figura 5: Relación del error de refracción medio con la edad

Existen dos factores principales implicados en el mecanismo de emetropización:

- Emetropización pasiva o crecimiento coordinado y armónico del ojo: según un estudio de Hirsch el crecimiento axial del ojo comportaría la aparición de un defecto miópico de alrededor de 15 dioptrías pero la compensación de forma conjunta de otros elementos (reducción de la curvatura de córnea y cristalino) consigue la emetropía1. Por ejemplo un ojo grande además de una longitud axial grande tendrá también una gran longitud ecuatorial, una distensión del anillo ciliar y por tanto una distensión del cristalino por la tracción ecuatorial4.

- Emetropización activa o sistema feed-back visuodependiente: para el adecuado desarrollo visual es imprescindible que la imagen llegue nítida al córtex occipital, la interacción constante entre longitud axial, profundidad de foco y la acomodación induce una emetropización activa1. Estudios con animales de experimentación han demostrado tanto la inducción de defectos refractivos por deprivación visual1 como la corrección espontánea por emetropización de errores refractivos inducidos en primates lactantes2. Incluso estos estudios inciden en el efecto adverso teórico de una prescripción demasiado temprana de defectos refractivos al anular el mecanismo fisiológico de emetropización.

Epidemiología y etiopatogenia de las ametropías

En lo referente a la etiología de las ametropías es aceptado que existe una interacción variable entre elementos genéticos y ambientales. Deben distinguirse dos grupos de ametropías4:

- Las ametropías de correlación que corresponden a las variaciones de la normalidad, a las zonas de la curva de Gauss a ambos lados de la media pero no en los extremos. En este grupo se encuentran las ametropías leves y medias.

- Las ametropías de componentes son el resultado de anomalías biométricas, especialmente en lo referente a la longitud axial, y en este grupo se sitúan las grandes ametropías. Los factores genéticos parecen tener más peso en este grupo.

La mayor parte de las teorías, así como la práctica diaria, siguen dando un notable papel a la herencia en la etiología de los defectos refractivos, sin que hay sido finalmente establecido un patrón concreto de herencia tras estudios genealógicos y con gemelos2. Tampoco está establecido si los distintos componentes de la refracción se heredan de forma independiente o de forma combinada2. Algunos estudios hablan de que los casos heredados de forma autosómica recesiva son más precoces e intensos que los dominantes, así como que la hipermetropía alta tiene un componente genético más activo que en la miopía5.Respecto a los factores ambientales la relación entre miopía y alta capacidad intelectual está demostrada desde 1907 por Cohn2, habiendo sido confirmado por numerosos trabajos posteriores. Aunque no es descartable que ambos factores estén ligados desde el punto de vista genético, la mayor parte de los estudios se encaminan

a la influencia del prolongado trabajo de cerca, habiéndose relacionado la elongación del globo ocular con la contracción del músculo ciliar con la acomodación y la contracción de los músculos extraoculares durante la convergencia5. Otros autores han relacionado la hipertonicidad del músculo ciliar con un aumento de la presión intraocular que induciría el aumento de la longitud axial4. La inconsistencia de los resultados de tratamientos encaminados a prevenir la progresión de la miopía (terapia visual, uso de bifocales, higiene visual) parece poner en entredicho algunas de estas teorías4.Factores étnicos han sido también relacionados con defectos refractivos, siendo la miopía significativamente más frecuente entre los orientales y hebreos mientras que es menor en la raza negra2.

Respecto a la prevalencia de los defectos refractivos durante la infancia señalar:- La hipermetropía es el defecto más frecuente en la edad infantil. Un estudio

español con 1179 niños de 3 a 6 años situó el 74.7% de los niños entre +0.5 y +3 dioptrías, mientras que solo el 15.3% se situó en la franja entre +0.5 y -3 dioptrías4. El proceso de emetropización al que nos hemos referido previamente hace que estas cifras se reduzcan durante la adolescencia, considerándose desde el clásico trabajo de Hirsch de 1964 que un niño hipermétrope de +0.5 a +1.25 dioptrías a los 6 años será a los 13 años emétrope o miope, mientras que un niño hipermétrope de más de +1.5 seguirá siéndolo tras la adolescencia aunque en un grado más atenuado4.

- La prevalencia de la miopía aumenta desde alrededor del 10% a los 9 años de edad hasta el 25.7% a los 19 años de edad, siendo más frecuente en mujeres1.

- El astigmatismo es frecuente en los recién nacidos (hasta un 30% de los neonatos presentan astigmatismo superior a 1 dioptría, típicamente contra la regla)4, disminuyendo con la edad llegando al 12% de los casos a los 4 años y 5.2% a los 12 años1. El tipo de astigmatismo más frecuente en los niños menores de 3 años es el contra de la regla (del 56 al 90% de los casos según series), mientras que a partir de los 5 años el astigmatismo más frecuentemente apreciado es a favor de la regla1.

Estudio de agudeza visual

La medida de la agudeza visual es necesaria para evaluar la adecuada funcionalidad del aparato ocular, siendo los métodos diferentes en función de la edad del niño.

En la edad preverbal:- Deben explorarse los reflejos de fijación y seguimiento con un estímulo visual

(y no sonoro para evitar movimientos de refijación inducidos auditivamente)6, así como los reflejos pupilares y la dominancia ocular1.

- Si se sospecha la posibilidad de una ceguera congénita puede ser de utilidad la exploración del nistagmus optocinético mediante el tambor de Barany9

o incluso mediante potenciales evocados visuales (PEV)1,9.

- Como método subjetivo disponemos del test de mirada preferencial, en especial el test de Teller basado en la respuesta motora inducida por la atracción visual que ejerce sobre el niño una superficie con trama en rejilla sobre otra homogénea6. Se presentan al niño estímulos progresivamente más finos permitiendo la cuantificación de la agudeza visual, debiendo atender sobre todo a la igualdad de las respuestas de ambos ojos para detectar una ambliopía incipiente9.

- El estudio de fijación puede aportar información sobre la agudeza visual. Debe explorarse bajo midriasis y preferiblemente con visuscopio (o en su defecto con la estrella del oftalmoscopio directo), el observador debe anotar el punto retiniano en el que se localiza el test proyectado y su estabilidad, distinguiendo entre:

• Fijación foveolar estable.• Fijación foveolar inestable (con movimiento nistagmiforme).• Fijación excéntrica dentro de la zona macular.• Fijación excéntrica extramacular.• Fijación indefinida6,9.

A partir de los 2 años comienza a ser posible comunicarse con el niño pero la exploración sigue dificultada por su escaso margen temporal de atención6. Los optotipos empleados son los de reconocimiento, especialmente el test de Pigassou. Resulta útil instruir a los padres para que jueguen con el niño en su casa con fotocopias de los iconos que luego emplearemos en la consulta. Es importante crear un ambiente confortable en la consulta que favorezca la colaboración del niño. Debe comenzarse el test en visión binocular para después hacerlo en monocular con colaboración de los familiares. Destacar que lo importante no es la medición exacta de la agudeza visual sino la detección de una asimetría1.A partir de los 3 años aproximadamente es preferible utilizar optotipos direccionales como la E de Snellen o los anillos de Landolt. Debe destacarse que aunque en principio a los 4 años la agudeza visual ya puede ser de 20/20, no todos los individuos de esa edad la alcanzan sin encontrarnos ante una ambliopía, de hecho según algunas series hasta un 70% de los pacientes alcanzan esta agudeza visual pasados los 4 años6. A esta edad deben comenzar a utilizarse optotipos agrupados (agudeza visual morfoscópica) ya que en la ambliopía la agudeza visual es mayor con optotipos aislados (agudeza visual angular)1,6.

Cicloplejia

Es sabido que la acomodación en el niño está muy desarrollada y puede enmascarar defectos de refracción, especialmente el componente latente de las hipermetropías y astigmatismos hipermetrópicos. Esto, unido a la frecuencia de simulación en los infantes, obliga a llevar a cabo una parálisis medicamentosa de la acomodación para llevar a cabo un estudio refractivo fiable y objetivo. Hay que destacar que además de en los casos de hipermetropía es obligado llevar a cabo estudio mediante cicloplejia en los casos asociados a estrabismo (especialmente convergente) y en los que se sospecha implicación de la acomodación (lo que evitará la hipercorrección en los casos de miopía y astigmatismo miópico y nos ayudará al diagnóstico de los espasmos de acomodación). En general, la actitud correcta es emplear la cicloplejia en el 100% de

los niños4,7, siendo también útil en algunos casos en adultos (discapacitados psíquicos, simuladores y en el estudio previo a cirugía refractiva)2.

El agente ciclopléjico ideal debería tener un inicio rápido de acción, una efectividad en la parálisis de la acomodación, una rápida recuperación, una disociación del efecto midriático y ausencia de efectos adversos4. Ninguno de los ciclopléjicos disponibles en el mercado español cumple del todo estas condiciones, siendo tres los fármacos que, con un común mecanismo de acción (anticolinérgicos por bloqueo de los receptores muscarínicos), son más comúnmente utilizados en la práctica.

La tropicamida es el fármaco de acción más rápida y fugaz, teniendo a una concentración del 1% su máxima acción ciclopléjica a los 30 minutos, una duración del efecto y un restablecimiento de la acomodación a las 2 horas de la instilación 1,4. En cambio su potencia ciclopléjica es mucho menor que la de otros agentes (mantiene una acomodación residual de 1.5 dioptrías4) y presenta una notable variabilidad interindividual que la hace poco aconsejable para su uso en niños especialmente hipermétropes, pudiendo en cambio tener cierta utilidad en adultos1,4.

El ciclopentolato es el fármaco que es considerado hoy en día el de elección para la exploración de la refracción en niños1,2,4,5,6,7 aunque no existe unanimidad al respecto4.

Algunas de sus características son:- Se utiliza a concentraciones del 1% y al 0.5%, siendo la concentración del 0.5%

la idónea para niños menores de 3-4 meses al minimizar sus efectos secundarios6 (desgraciadamente dicha concentración no se encuentra actualmente disponible comercialmente en nuestro país)7.

- Es capaz de producir su efecto ciclopléjico máximo en 30-45 minutos, el efecto dura 1 hora y la acomodación se suele recuperar por completo en 12 horas, aunque puede llegar hasta las 24 horas2,4,6.

- La pauta de instilación varía según autores, la más extendida sería la práctica de 2 instilaciones separadas 15 minutos, realizando el examen a los 45 minutos1,6,7. Otros autores abogan por instilar 3 o incluso 4 gotas, realizando el examen a los 60 minutos4.

- Los efectos secundarios más comunes con la posología de 2-4 gotas son la somnolencia, la alteración del comportamiento y la rubefacción facial1,4,7.

La atropina es el agente que produje un efecto ciclopléjico más intenso y duradero:- Se utiliza a concentraciones de 1% y de 0.5%, siendo esta última la de elección

para el estudio de refracción, aunque algunos autores lo utilizan solo en niños menores de 1 año6.

- El inicio de su efecto es a los 30 minutos de la instilación, alcanzando su efecto máximo de 3 a 5 horas tras su administración. Su efecto comienza a remitir a los 3 días de la instilación pero no es inusual que persista alrededor de 10 días1,6. Dicha farmacocinética lo convierte en un medicamento incómodo al requerir forzosamente una visita sucesiva y al interferir severamente en las actividades escolares del niño6.

- La posología más usual consiste en una gota 3 veces al día desde 3 días antes de la exploración, aunque algunos autores propugnan su uso desde 7 días antes de la exploración4.

- Los efectos secundarios habituales incluyen sequedad de mucosas o enrojecimiento cutáneo, sintomatología que no debe ser etiquetada como alergia al producto sino como discreta intoxicación1. Otros efectos atribuibles a sobredosificación incluyen taquicardia, hipotensión, hipertermia, somnolencia, alucinaciones, desorientación, colapso e incluso muerte. Los efectos debidos a sobredosis pueden revertirse con fisostigmina intravenosa4.

- La atropina es más efectiva que el cicloplentolato en iris muy pigmentados6.- El efecto ciclopléjico de la atropina es más intenso que el del cicloplentolato,

aunque la diferencia ha sido establecida en +0.34 dioptrías únicamente, lo que debe tener escasa significación clínica en la mayoría de los casos6. Las incomodidades y riesgos del uso de la atropina hacen que hoy día el estudio mediante ciclopentolato sea considerado de elección por la mayoría de autores, aunque el uso de la atropina sigue siendo imprescindible (al menos en alguna ocasión) en los casos de estrabismo convergente adquirido asociado a hipermetropía1,2,4,6,7.

Respecto a los otros agente ciclopléjicos:- El colirio de escopolamina, hasta hace unos años disponible en el mercado

español en concentraciones de 0.25% y 0.5%, tiene un efecto intermedio entre el ciclopentolato y la atropina (produce máxima cicloplejia a los 45 minutos y su efecto se normaliza a los 3 días), tiene su indicación especialmente ante los casos de verdadera alergia a atropina y derivados3.

- El colirio de Homatropina tiene una potencia muy inferior a la Atropina (aproximadamente 1/10) por lo que presenta poca utilidad en el estudio de refracción .

Exploración de la refracción

No nos extenderemos con la refracción subjetiva, únicamente señalar que en el niño no es tan útil como en el adulto y debe ir siempre acompañada por un estudio objetivo bajo cicloplejia. Para una exploración subjetiva realmente fiable los niños deben ser mayores de 7-8 años, siendo más útil en los casos de miopía y astigmatismo miópico, mientras que resulta poco confiable en los niños hipermétropes1.

El método objetivo de elección para la refracción en el niño es la esquiascopia, sistemáticamente bajo cicloplejia. El método idóneo de exploración debe ser el retinoscopio de franja, aunque el espejo plano tiene su papel en casos de miopía (especialmente elevada)7 o en los casos en los aparecen sombras en tijera1. Nos ayudamos de barras de esquiascopia o de cristales sueltos en la montura de pruebas, siendo este último método más exacto pero más prolongado, lo que puede ser contraproducente en niños poco colaboradores1,7. El examinador debe situarse frente

al niño a la misma altura y siempre a la misma distancia, siendo 1 metro la distancia más recomendable aunque en la práctica la distancia real sea la longitud del brazo izquierdo del examinador, alrededor de 66 cm (al menos en mi caso), diferencia que no debe suponer un error inducido significativo8 aunque debe ser tenida en cuenta para la prescripción como veremos posteriormente. Para facilitar la exploración el niño debe sentarse en el regazo de un familiar y crear un ambiente distendido y relajado. La consulta debe tener un ambiente oscuro. Debe instruirse al niño (mientras sea posible) que no mire directamente al retinoscopio sino a un punto lejano más allá de la oreja del examinador8.

La luz proyectada por el retinoscopio de franja es reflejada por la retina y refractada por los dioptrios oculares, volviendo al ojo del observador que la percibe a través del agujero del cabezal del retinoscopio. Esta luz emerge de forma paralela si el ojo es emétrope, de forma divergente si es hipermétrope y de forma convergente si es miope.

Figura 6: Los rayos reflejados son paralelos en el emétrope (A), divergentes en el hipermétrope (B) y convergentes en el miope (C)

La luz que refleja el ojo explorado se observa como un reflejo pupilar, que deja entre ella y los bordes de la pupila un espacio negro que nos permite identificar el movimiento. Llamamos pues sombras directas las que siguen el movimiento del examinador e inversas las que se mueven en sentido contrario. El examinador debe explorar dichas sombras moviendo el retinoscopio de derecha a izquierda así como de arriba abajo.

Figura 6: Las sombras directas indican que el punto remoto se encuentra por detrás del observador, y las inversas que se encuentra por delante.

El momento en que la pupila del examinador se encuentra con el punto remoto del paciente toda la luz emitida por el retinoscopio es reflejada de forma uniforme, apreciando el examinador una pupila “llena” iluminada uniformemente en todos los movimientos del retinoscopio. Este estado es denominado neutralización y es el objetivo de la esquiascopia.

Figura 6: Neutralización o punto neutro, la pupila se “llena”

Un paciente con sombras directas puede ser miope de menos de una dioptría, emétrope o hipermétrope, mientras que si encontramos sombras inversas estamos ante un miope de más de 1 dioptría y media.

Figura 7: Movimiento de las sombras

En un paciente miope los rayos de luz salen de forma convergente hacia un punto focal situado entre el paciente y el examinador. Al apreciar sombras inversas iremos

colocando cristales negativos (divergentes) alejando este punto hasta situarlo sobre el retinoscopio. En el paciente hipermétrope y por tanto con sombras directas en esquiascopia, el punto lejano se encuentra tras el examinador, con lo que situaremos lentes positivas (convergentes) hasta colocarlo sobre el retinoscopio. Ante la duda de si hemos llegado a neutralizar debe seguirse aumentando la potencia de los cristales hasta conseguir la inversión de la sombra1,4.

Para definir el astigmatismo debemos desplazar la franja del retinoscopio en 2 ejes perpendiculares entre sí. Si situamos la franja del retinoscopio verticalmente y la desplazamos de derecha a izquierda estamos explorando el poder dióptrico del meridiano horizontal (aunque lo corregiremos con una lente cilíndrica negativa a 90º) mientras que si colocamos la franja horizontalmente desplazándola de arriba abajo estaremos explorando el meridiano vertical (que corregiremos con un cilindro negativo a 180º). Si el astigmatismo es oblicuo desplazaremos la franja hasta situarla en la misma posición en la que encontremos la sombra8.

Para transcribir el resultado de la esquiascopia a una receta de prescripción óptica se escribe un diagrama de coordenadas colocando en cada eje la potencia de la lente que neutraliza cada meridiano (recordad que el eje vertical se calcula con la franja del retinoscopio colocada horizontalmente y viceversa aunque a efectos prácticos resulta más sencillo colocar en el eje horizontal el valor obtenido con la franja horizontal ya que es lo que luego vamos a prescribir). Al valor de neutralización debe restarse una cantidad de dioptrías relacionada con la distancia del explorador según la siguiente fórmula8:Dc = De – 1/dmDc = lente correctoraDe = lente que neutraliza en esquiascopiadm = distancia de trabajo en metros

Es decir, si el explorador se coloca a 1 metro del paciente habría que restar 1 dioptría (1/1), si está a 50 cm 2 dioptrías (1/0.5) y si el explorador se coloca a 66 cm, lo que como hemos comentado es lo más habitual, habría que restar 1,5 dioptrías (1/0.66) al punto neutro hallado en esquiascopia8.

Como ejemplo si tenemos un paciente cuyo eje horizontal (recordad, a efectos prácticos se trata del eje con la franja horizontal) se neutraliza con -1.5 y su eje vertical con +1.5, si restamos 1.5 en ambos ejes tendremos -3 en el eje horizontal y 0 en el vertical, con lo que prescribiremos -3 a 180º.

Otro método objetivo para la refracción es el autorefractómetro, que presenta dos importantes limitaciones en el paciente pediátrico, la primera de ellas es que es muy difícil de realizar a los menores de 3 años debido a que no suelen mantener la fijación el tiempo suficiente (lo que puede obviarse con los autorefractómetros portátiles que trabajan a distancia de 1 metro). La segunda limitación es que no tienen ninguna utilidad sin cicloplejia debido a la alta capacidad de acomodación. De todos modos en la práctica la autorrefracción bajo cicloplejia resulta muy útil al resultar más exacta que la esquiascopia (aun en las manos más expertas) especialmente para calcular el eje

exacto y la potencia del astigmatismo1,6,7. No he encontrado en la literatura una recomendación exacta pero parece sensato restar a la cifra obtenida en el autorrefractómetro una potencia de 0,75 o 1 dioptría por la cicloplejia7.

Por último destacar dentro de los métodos objetivos los sistemas de despistaje como el MTI-Photoscreener, sistema de fotorefracción capaz de detectar defectos refractivos, anisometropías, estrabismos y opacidades de medios siendo un método útil como screening de amplias poblaciones.

Correción de las ametropías en niños

La corrección de las ametropías en el adulto no es extrapolable a los niños especialmente antes la presencia de estrabismo.

En lo referente a la miopía debemos distinguir dos grupos1:- La miopía simple: de inicio entre los 7 y 18 años (miopía escolar) y progresión

hasta los 20 años (miopía del desarrollo), no suele ser superior a 6 dioptrías (miopía benigna) y no suele asociar lesiones retinianas.

- La miopía patológica: de inicio precoz (antes de los 4 años), progresiva a lo largo de la vida (miopía progresiva), suele ser mayor de 6 dioptrías (miopía maligna) y cursa con lesiones retinianas (miopía degenerativa).

En lo referente a la refracción en ambos tipos de miopía debemos considerar:- Debe siempre llevarse a cabo durante la infancia bajo ciclopejia para

neutralizar el efecto de la acomodación que nos podría llevar a prescribir un defecto mayor del real1,4, aunque en niños mayores colaboradores la refracción subjetiva es muy útil y debe llevarse a cabo7.

- Debe pautarse toda corrección por encima de 0.5 dioptrías de forma permanente por la disminución de agudeza visual que la miopía conlleva1, aunque algunos recomendamos en los casos de miopía muy leve el uso ocasional, por ejemplo en clase para ver la pizarra o al ver la televisión2,7.

- Aunque clásicamente se ha considerado que en la miopía debe prescribirse el cristal más débil con el que el paciente alcance la mejor agudeza visual5 muchos autores prescriben la totalidad de la corrección hallada mediante esquiascopia incluyendo el defecto cilíndrico1,4.

- En cambio algunos autores recomiendan la hipocorrección (o incluso la retirada de las gafas para el trabajo de cerca) para intentar detener la progresión de la miopía según la hipótesis de la acomodación excesiva en el trabajo de cerca como origen de la miopía. El uso de lentes bifocales o incluso la atropina han sido también utilizados con este fin con resultados poco alentadores2,5.

- Al ser la miopía un cuadro evolutivo los padres deben ser advertidos al respecto y debemos proceder a visitas sucesivas entre los 6 meses y el año1, aumentando la corrección siempre que los cambios sean al menos de 0.5 dioptrías4.

- En los casos con estrabismo coexistente debe pautarse siempre la corrección al primar la agudeza visual1, debiendo tener en cuenta que la hipocorrección en los casos de endotropía no es efectiva, mientras que sí lo puede ser ocasionalmente la hipercorrección en el contexto de una exotropía4.

- En las grandes miopías el niño puede requerir un periodo de adaptación para alcanzar la adecuada agudeza visual. Por último hay que recordar que una miopía, pese a mantener una buena agudeza visual cercana, también puede inducir una ambliopía4.

Respecto a la hipermetropía señalar que su corrección presenta en general mayores problemas que la miopía, especialmente los hipermétropes altos que tienen peor agudeza visual cercana que los miopes y asocian estrabismo con mayor frecuencia4. Además debemos recordar, como comentábamos al principio del tema, que la hipermetropía durante los primeros años es fisiológica y que tiende a disminuir con el crecimiento1. Debemos recordar también que los defectos hipermetrópicos tienen un componente latente que es corregido gracias a la acomodación tónica del paciente y no se identifica durante la refracción, descubriéndose solo tras la cicloplejia. El componente manifiesto se divide a su vez en facultativo (compensable con un esfuerzo máximo de acomodación que suele producir astenopía) y absoluto (no compensable con la acomodación y responsable de disminución de agudeza visual)2,5.

Las pautas más aceptadas para la prescripción en el hipermétrope son:- Durante la edad preescolar no deben pautarse correcciones por debajo de 3

dioptrías, puesto que pueden ser compensadas con la acomodación y su prescripción puede interferir con el fenómeno de emetropización1.

- A partir de los 3-4 años solo pautaremos la corrección hipermetrópica si el niño presenta disminución de agudeza visual, estrabismo o síntomas de astenopía1,4 (si el defecto es detectado en una visita de despistaje debe advertirse a los padres acerca de los síntomas de astenopía, uno de los cuales puede ser un bajo rendimiento escolar)7.

- Es adecuado hipocorregir a un niño hipermétrope en 1 o 2 dioptrías si no asocia estrabismo para mejorar la tolerancia a las gafas. En cambio ante una hipermetropía elevada (más de 5 dioptrías) es conveniente prescribir toda la corrección dado que la acomodación no llega a compensar el defecto y prevenimos desequilibrios oculomotores1,4.

- En cambio ante la presencia de una endotropía debemos pautar la corrección total bajo cicloplejia con atropina.

En lo referente al astigmatismo debemos recordar el alto índice de astigmatismo contra la regla en los menores de 1 año que se corrige por el fenómeno de emetropización. Por tanto una adecuada pauta para la prescripción del astigmatismo en la infancia incluiría:

- No corregir astigmatismos inferiores a 2 dioptrías en niños menores de 2 años1.

- Si el astigmatismo se asocia a un defecto esférico, deberá corregirse cuando sea mayor de 0.5 dioptrías1,2,4.

- Si no se asocia a un defecto esférico (lo que es por otra parte inusual) debe prescribirse si el astigmatismo es mayor de 0.75 dioptrías, debiendo tener en cuenta su efecto sobre la agudeza visual2,4. Reproduzco la pauta de García de Oteyza en función del tipo de astigmatismo puro1:

• El astigmatismo hipermetrópico a favor de la regla no se prescribe.

• El astigmatismo hipermetrópico en contra de la regla se prescribe si afecta a la agudeza visual.

• El astigmatismo miópico se prescribe a partir de 0.75 dioptrías tanto si es a favor como contra la regla.

La anisometropía se define como la diferencia de refracción entre ambos ojos es al menos de 1 dioptría. Su incidencia está cifrada entre el 2 y el 4%, y se puede asociar con cualquier defecto refractivo, siendo el más frecuente el hipermetrópico1. No está clara la etiología de este defecto pero parece estar relacionada con la detención del proceso fisiológico de emetropización. Estas serían las pautas de prescripción ante una anisometropía:

- El objetivo es que la imagen llegue a la retina lo más nítida posible para prevenir la ambliopía1. La existencia de supresión en los casos más graves de anisometropía hace que, al contrario que en el adulto, no suela existir aniseiconia en los niños4. En los casos de aniseiconia puede ser interesante el uso de lentes de contacto1.

- Debe pautarse la corrección total hallada mediante cicloplejia independientemente del grado de anisometropía y de la presencia o no de estrabismo4.

- En anisometropías menores de 3 dioptrías simplemente el uso continuado de la corrección óptica puede ser suficiente para remontar la ambliopía. Debe citarse al paciente en un periodo aproximado de 3 meses y si no existe una agudeza visual en el ojo anisométrope equivalente al ojo dominante debe procederse a tratamiento oclusivo1.

- En anisometropías mayores de 3 dioptrías con reflejo en la agudeza visual debemos pautar de entrada la oclusión al mismo tiempo que prescribimos toda la corrección óptica1,4.

- La duración de la oclusión depende del grado de ambliopía y de la edad del inicio del tratamiento1, siendo a menudo necesario prolongar las oclusiones o bien sustituirlas por penalizaciones. A lo largo de la evolución puede aparecer un microestrabismo que o bien era preexistente y pasó desapercibido inicialmente o bien se ha desencadenado por la oclusión, habitualmente difícil de tratar4.

Para finalizar este punto unas pinceladas acerca del tratamiento óptico de la ambliopía mediante penalizaciones (artificios ópticos encaminados a entorpecer la visión del ojo fijador y obligar así al amblíope a asumir la dirección)9,10:

- Penalización de cerca (Pouliquen): el ojo fijador se penaliza con atropina y el ojo amblíope se favorece de cerca con +1.5 a +3. Apenas se utiliza hoy día9.

- Penalización selectiva de cerca (Lavat): el ojo fijador atropina y el ojo amblíope con gafa bifocal (refracción correcta de lejos y adición de +2 para cerca).

- Penalización de lejos (Pfandl): el ojo fijador se penaliza con una sobrecorrección de +2 a +4, manteniendo el ojo amblíope con corrección normal. Algunos autores lo utilizan para consolidar los resultados tras oclusión prolongada10.

- Penalización total (Berrondo): el ojo fijador se infracorrige de lejos (con un -8 a -12) y se pauta atropina como penalización de cerca, manteniendo el ojo amblíope con corrección normal. Mal tolerada10.

- Penalización alternante, usando 2 gafas distintas, existiendo en cada una de ellas un ojo hipercorregido de +3. En desuso, se empleaba en estrabismos alternantes9.

La refracción en el estrabismo

El tratamiento óptico en el estrabismo es fundamental, siendo en algunos casos el tratamiento etiológico (e incluso el único tratamiento posible), como en los estrabismos convergentes acomodativos con hipermetropía o en la insuficiencia de convergencia por miopía no corregida. En otros casos el defecto refractivo no es el único origen del estrabismo, pero la prescripción óptica es capaz en todo caso de mejorar el cuadro. También nos podemos encontrar el caso contrario, por ejemplo una hipermetropía asociada a una insuficiencia de convergencia, en el que la corrección óptica estaría hasta cierto punto “contraindicada”. En todo caso la refracción de cada paciente debe ser individualizada, y ante la existencia de defectos refractivos que pudieran empeorar el cuadro motor siempre debe primar el alcanzar una buena agudeza visual especialmente en casos de niños en los que se está produciendo el proceso madurativo visual.7

El momento de pautar la corrección, si pensamos que va a tener un efecto beneficioso para el desarrollo visual del niño y/o para el cuadro motor y sensorial, debe ser lo más precoz posible. Por otra parte pautar una corrección óptica en un caso de estrabismo que no vaya a tener un efecto beneficioso (por ejemplo un +0.50), pese a no ser inconveniente, puede crear unas expectativas en los padres que van a ser con seguridad defraudadas7,9

La técnica de exploración no difiere de la explicada previamente para el niño no estrábico, únicamente hacer hincapié en la cicloplejia con atropina en los casos de estrabismo convergente de aparición tardía (entre los 2 y 3 años) que es con frecuencia acomodativo y ante la existencia de alta hipermetropía en el estudio con ciclopentolato.1

Respecto al tratamiento de la hipermetropía en el contexto de un estrabismo convergente señalar:

- Como norma general ante un caso de hipermetropía debe pautarse la corrección total en el contexto de una endotropía. Es adecuado no hipercorregir a los pacientes para que mantengan un adecuado desarrollo del reflejo acomodación-convergencia. Debe advertirse a la familia que la visión en algunos casos no será mejor que sin corrección (o incluso peor), pero que en el contexto de un estrabismo las gafas

deben ser consideradas parte fundamental del tratamiento y deben insistir en su uso.7

- Si estamos ante una endotropía acomodativa pura la corrección óptica conseguirá la ortoforia de forma inmediata.

- Si tras la corrección hipermetrópica existe ortoforia en visión lejana pero endotropía en visión próxima, debemos sospechar una anomalía en la relación CA/A (convergencia acomodativa/acomodación). En estos casos la prescripción de cristales bifocales tipo ejecutivo es una buena opción terapéutica1. El paciente debe ser explorado con un +3 sobre su corrección en la montura de pruebas, estando evidentemente indicado en casos en que el ángulo se corrija o disminuya notablemente durante la exploración. Los cristales bifocales deben ser especiales, sin ninguna relación con los bifocales del adulto, en los que se pretende una visión próxima nítida. En el caso de los niños se trata de “obligar” al niño a mirar por el cristal inferior siempre que lo haga de cerca. Para ello el cristal inferior debe ser de gran dimensión y ocupar casi la mitad de la totalidad, llegando casi al eje visual. Tiende a creerse que dichos cristales son mal tolerados por los niños, pero mi experiencia es la contraria, siendo cristales excelentemente tolerados y muy eficaces si la indicación era adecuada7.

- Si la corrección hipermetrópica no corrige el estrabismo convergente pero sí lo mejora (endotropías parcialmente acomodativas) debe pautarse también la corrección total e intervenir al paciente en función del ángulo que presenta con la corrección óptica.

Los estrabismos divergentes que coexistan con hipermetropía debe ser valorados en función de la cuantía del ángulo de desviación y del defecto refractivo:

- De este modo ante una hipermetropía elevada debe ser pautada la corrección completa advirtiendo a los padres de que el ángulo aumentará y podrá requerir cirugía.

- Si existe una exotropía de gran ángulo debe ser pautada toda la corrección para cuantificar el ángulo completo para proceder a la corrección quirúrgica.

- En cambio puede ser recomendable no pautar una corrección de una hipermetropía ligera en el contexto de una exoforia, una exotropía de bajo ángulo o una exotropía intermitente (que podría pasar a ser constante)1,4,7.

Respecto a los otros defectos refractivos asociados a estrabismo7:- Miopía: en la práctica totalidad de los casos (tanto asociada a estrabismos

divergentes como a convergentes manifiestos) debe prescribirse la corrección total, o en todo caso la corrección con la que alcance una mejor agudeza visual subjetiva (si es posible medirla), ya que en este caso lo importante es corregir la severa afectación de la agudeza visual que produce este defecto refractivo. En los casos de endoforia asociada a miopía ligera o media sí es lícito dudar, debiendo pautar la corrección mínima que es tolerada por el paciente.

- Astigmatismo: debe prescribirse la corrección subjetiva que da la mejor agudeza visual, o la corrección objetiva si la primera no es posible. Al contrario que las ametropías esféricas el astigmatismo no influye tan decisivamente en el trastorno oculomotor.

- Anisometropía: es muy importante corregir las anisometropías para evitar la ambliopía, pudiendo ser de utilidad las lentes de contacto en anisomiopías.

Algunas consideraciones finales en este punto:- Las gafas deben ser llevadas en un estrabismo de forma constante.

Debe explicarse a los padres que las gafas no son para que su hijo vea mejor sino que son un tratamiento para el adecuado desarrollo visual y la corrección del estrabismo. Es frecuente en la consulta que los padres refieran que el niño sigue desviando y al insistir en que circunstancias por nuestra parte reconocer que el uso de las gafas es solo esporádico7,9.

- Debe explicarse a los padres que el tratamiento quirúrgico del estrabismo está encaminado a restablecer el alineamiento ocular y en ningún caso tiene como objetivo retirar la corrección óptica.

- La cirugía refractiva, tan en boga hoy día, no es siempre equivalente a la corrección óptica en gafa o lente de contacto. Especialmente la hipermetropía alta, asociada con cierta frecuencia a estrabismos convergentes, presenta una solución quirúrgica no del todo satisfactoria y la reticencia a volver a llevar gafas en un paciente intervenido de cirugía refractiva lleva a hipocorrecciones que pueden descompensar un estrabismo previamente compensado con gafas.

- Los niños presentan un escaso desarrollo de los huesos propios de la nariz, con lo que el puente de la montura debe adaptarse a la nariz del niño. El puente debe ser bajo, tanto más cuando más pequeño sea el niño, para evitar que deslice y el niño mire por encima de las gafas1.

- Las gafas deben ser de material orgánico por su bajo peso (y para prevenir accidentes en caso de rotura). La montura debe ser preferiblemente de pasta. Las monturas metálicas se deforman sin romperse, mientras que las de pasta se rompen sin más, debiendo así cambiarse evitando deformaciones1.