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RECLAMACIN EN EL MBITO SANITARIO

DATOS DE LA PERSONA RECLAMANTE / REPRESENTANTE LEGAL

DNI/NIE * Nombre *

Primer apellido * Segundo apellido

Tipo de va * Nombre va *

N * Bloque Escalera Piso * Puerta

Municipio * Provincia *

Cdigo postal * Telfono fijo

Telfono mvil Fax

Correo electrnico Nmero de la tarjeta sanitaria

DATOS DE LA PERSONA AFECTADA (Cumplimentar solo en caso de que los datos sean diferentes a los de la persona reclamante)

DNI/NIE * Nombre *

Primer apellido * Segundo apellido

Tipo de va * Nombre va *

N * Bloque Escalera Piso * Puerta

Municipio * Provincia *

Cdigo postal * Telfono fijo

Telfono mvil Fax

Correo electrnico Parentesco

DATOS DE LA RECLAMACIN

Lugar de los hechos Da de los hechos

Centro

Servicio

Nombre Primer apellido

Segundo apellido Categora profesional

Decreto 94/1999, de 25 de mayo, por el que se regula la estructura y el funcionamiento de la Oficina de Defensa de los Derechos de los Usuarios Sanitarios y la tramitacin de las reclamaciones, solicitudes, iniciativas y sugerencias en el mbito sanitario.

Decreto 147/2001, de 9 de julio, por el que se modifica el Decreto 94/1999, de 25 de mayo.

(*) Campos obligatorios

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HECHOS

Firma de la persona reclamante o representante legal

El tratamiento de los datos de carcter personal aqu recogidos se ceir a lo estipulado por la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal y por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la citada Ley. Podrn cederse a los dems organismos pblicos que directa o indirectamente intervengan en la tramitacin del procedimiento, adems de las cesiones previstas en la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal. El titular podr ejercer sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante la Consejera competente de la Administracin de la Comunidad Autnoma, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la referida Ley.

La reclamacin contenida en este impreso deber ser respondida en el plazo de 2 meses desde su presentacin en cualquiera de los registros de la Consejera competente en materia de sanidad. En el caso de no recibir respuesta en dicho plazo, el usuario podr reiterar la reclamacin ante la Secretara General Tcnica de dicha Consejera.

Comunicacin al reclamante

Rambla Santa Cruz, n 53 38006 - Santa Cruz de Tenerife

Avenida Juan XXIII, n 17, 5 planta, 35004-Las Palmas de Gran Canaria http://www.gobiernodecanarias.org/sanidad

Telfono de Informacin del Gobierno de Canarias 012

Para ms informacin

En* a*

Destinatario SR./A TITULAR DE LA CONSEJERA DE SANIDAD

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