Download - Reclamacion Sanidad_v2
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RECLAMACIN EN EL MBITO SANITARIO
DATOS DE LA PERSONA RECLAMANTE / REPRESENTANTE LEGAL
DNI/NIE * Nombre *
Primer apellido * Segundo apellido
Tipo de va * Nombre va *
N * Bloque Escalera Piso * Puerta
Municipio * Provincia *
Cdigo postal * Telfono fijo
Telfono mvil Fax
Correo electrnico Nmero de la tarjeta sanitaria
DATOS DE LA PERSONA AFECTADA (Cumplimentar solo en caso de que los datos sean diferentes a los de la persona reclamante)
DNI/NIE * Nombre *
Primer apellido * Segundo apellido
Tipo de va * Nombre va *
N * Bloque Escalera Piso * Puerta
Municipio * Provincia *
Cdigo postal * Telfono fijo
Telfono mvil Fax
Correo electrnico Parentesco
DATOS DE LA RECLAMACIN
Lugar de los hechos Da de los hechos
Centro
Servicio
Nombre Primer apellido
Segundo apellido Categora profesional
Decreto 94/1999, de 25 de mayo, por el que se regula la estructura y el funcionamiento de la Oficina de Defensa de los Derechos de los Usuarios Sanitarios y la tramitacin de las reclamaciones, solicitudes, iniciativas y sugerencias en el mbito sanitario.
Decreto 147/2001, de 9 de julio, por el que se modifica el Decreto 94/1999, de 25 de mayo.
(*) Campos obligatorios
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HECHOS
Firma de la persona reclamante o representante legal
El tratamiento de los datos de carcter personal aqu recogidos se ceir a lo estipulado por la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal y por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la citada Ley. Podrn cederse a los dems organismos pblicos que directa o indirectamente intervengan en la tramitacin del procedimiento, adems de las cesiones previstas en la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal. El titular podr ejercer sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante la Consejera competente de la Administracin de la Comunidad Autnoma, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la referida Ley.
La reclamacin contenida en este impreso deber ser respondida en el plazo de 2 meses desde su presentacin en cualquiera de los registros de la Consejera competente en materia de sanidad. En el caso de no recibir respuesta en dicho plazo, el usuario podr reiterar la reclamacin ante la Secretara General Tcnica de dicha Consejera.
Comunicacin al reclamante
Rambla Santa Cruz, n 53 38006 - Santa Cruz de Tenerife
Avenida Juan XXIII, n 17, 5 planta, 35004-Las Palmas de Gran Canaria http://www.gobiernodecanarias.org/sanidad
Telfono de Informacin del Gobierno de Canarias 012
Para ms informacin
En* a*
Destinatario SR./A TITULAR DE LA CONSEJERA DE SANIDAD
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