Reanimación Neonatal

Caso clínico

oTe avisan para acudir urgente a quirófano.

oSe va a realizar una cesárea a una madre primigesta, a las 39 semanas de edad gestacional, por sospecha de desprendimiento de placenta y bradicardia fetal, sin otros datos de interés.

Caso clínicooNace un niño hipotónico al que

inmediatamente se clampa el cordón y se sitúa sobre la cuna de reanimación.

oTras posicionar al recién nacido, secarlo y aspirar secreciones orofaríngeas éste no respira y su frecuencia cardiaca es de 50 lpm.

oCoges el Neopuff, y empiezas a administrar presión positiva con una FiO2 de 0.21, presión de 20 cmH2O y PEEP de 5 cmH2O durante 30 segundos, a pesar de lo cual el recién nacido sigue hipotónico y con una frecuencia cardiaca de 50 lpm

Caso clínicooCoges el laringoscopio, un tubo del 3,5 y

procedes a la intubación. Tras ésta administra presión positiva con una FiO2 de 1, a un ritmo de 45 respiraciones por minuto, comprobando que se mueve el tórax y no hay asimetrías en la auscultación.

oComo sigue sin aumentar la frecuencia cardiaca pides a una de las enfermeras que inicie masaje cardiaco y a la otra que cargue 1 ml de Adrenalina al 1/10.000 (1 ml de Adrenalina + 9 ml de SSF) y que vaya canalizando la vena umbilical.

Caso clínico

oComenzáis una secuencia de ventilación/masaje de 1/3. La FC es de 40 lpm a los 30 segundos por lo que pides que la enfermera administre la adrenalina por la vena umbilical.

oTras 30 segundos sin mejoría, y sospechando hipovolemia pides (mientras se realiza correctamente la ventilación y el masaje cardiaco) que se administren 30 ml de suero salino fisiológico.

Caso clínico

oCada 3 minutos se administra una nueva dosis de adrenalina intravenosa mientras se sigue realizando masaje cardiaco y ventilación.

oA los 10 minutos se administra una nueva dosis de SSF de 30 ml y una dosis de Bicarbonato 1M de 3 ml diluido al medio.

oTras 20 minutos de reanimación, y al comprobar ausencia de mejoría se decide parar la reanimación.

Preguntaso¿Te parece correcto que se clampara el

cordón nada más nacer?o¿Te parece bien que haya iniciado la

reanimación con oxígeno al 21%?o¿Es correcta un presión de 20 cmH2O para

iniciar la reanimación?o¿Cuál crees que es la mejor manera de dar

masaje cardiaco?o¿Crees que debería de haber administrado

adrenalina por vía intratraqueal?o¿Debería haberse continuado más tiempo la

reanimación?

Guías 2010

Novedades 2010

oSi nace bien: clampar el cordón al menos tras un minuto

oNiños a término que precisen ventilación con presión positiva: oxígeno 21%

oPrematuros < 32 s: usar mezclador, aportar oxígeno en función de pulsioximetría

Saturación preductal aceptable:• 2 min: 60%• 3 min: 70%• 4 min: 80%• 5 min: 85%• 10 min: 90%

Novedades 2010

oPrematuros < 28 s: envolver al nacer bolsas de plástico. La temperatura del paritorio y quirófano debe ser de 26 º C

oLíquido meconial: neonato sin tono – aspirar si hay experiencia en intubación

oDetectores de CO2 espirado: muy útiles para valorar si el neonato está intubado

oAplicar hipotermia terapéutica en encefalopatía hipóxico-isquémica moderada-grave

Índice

oPreparación

oControl temperatura

oEvaluación inicial

oAsistencia al recién nacido

oVía aérea

oRespiración

oSoporte circulatorio

oFármacos

Preparación

o1% de niños mayores de 2,5 kg van a precisar presión positiva intermitente (0,8%) o intubación (0,2%)

oEn todo parto debe haber una persona con conocimiento en reanimación neonatal exclusiva para el recién nacido

oEn partos de riesgo es preciso que haya una persona con experiencia en intubación

oAnticipación

Control de la temperatura

oEvitar hipo e hipertermia: secar, piel con piel

oEdad gestacional < 28 s: temperatura de sala de partos o quirófano a 26 º C. Utilizar bolsas de plástico

Evaluación inicial

oTest de Apgar no está diseñado para valorar inicio de reanimación

oRespiración

oFrecuencia cardiaca: fonendoscopio en punta cardiaca. Es el indicador más sensible de una correcta reanimación

oColor: es mal estimador de oxigenación. Es mejor emplear pulsioximetría

oTono: si existe hipotonía marcada es muy probable que necesite asistencia respiratoria

Vía aérea

oPosición: olfateo

oAspiración: si hay obstrucción o necesidad de adminsitrar ventilación con presión positiva

oLíquido meconial: si el neonato no nace vigoroso aspirar de orofaringe y tráquea

RespiraciónoTras maniobras iniciales: posición,

secado, estimulación y succión si precisa (primeros 30 segundos) es necesario administrar ventilación con presión positiva intermitente si:oApnea o respiración ineficazoFC < 100 lpm

oPico inspiratorio inicial: 20 cmH2O. Puede ser preciso hasta 30-40 cmH2O. Frecuencia 30-60 rpm.

oPEEP: puede ser beneficiosa, especialmente en niños prematuros

RespiraciónoDispositivos: bolsa autoinflable, bolsa

conectada a flujo, tubo en T.oMascarilla laríngea: si no se consigue

adecuada ventilación y no se consigue intubar a > 2000 g o ≥ 34 s.

oIntubaciónoAspiración del líquido meconialoVentilación inefectiva con mascarilla facialoVentilación prolongadaoSi se precisa masaje cardiacooCondiciones especiales: hernia

diafragmática, prematuridad extrema

Respiración

oComprobación

oDetectores de CO2 espirado

oOxigenoterapia

oEn niños a término: iniciar la reanimación con FiO2 de 0.21

oEn prematuros menores de 32 s: oxígeno con mezclador y ajustar en función de pulsioximetría

Circulación

oMasaje cardiaco indicado si:

oFC < 60 a pesar de 30 segundos de adecuada ventilación

oMejor técnica: abrazando el tórax comprimir con los dos pulgares sobre el esternón

oSincronizar siempre con la ventilación: 1 ventilación / 3 compresiones

oComprobar FC cada 30 segundos, suspender el masaje cardiaco cuando sea > 60

Fármacos

oAdrenalinaoIndicación: cuando FC < 60 a pesar

de adecuada ventilación y tras 30 segundos de masaje cardiaco

oVía de administración: intravenosa por vena umbilical

oDosis: 0,01-0,03 mg/kg (0,1 ml-0,3 ml/kg de la dilución 1:10.000)

oVía intratraqueal desaconsejada. Dosis 0,5-1 ml/kg de la dilución 1:10.000

Fármacos

oBicarbonatooNo está recomendado de rutina

oDesaconsejado en reanimación breve

oValorar en reanimación prolongada tras adecuada ventilación y circulación

oDosis: 1-2 mmol/kg

oNo se nombra en la AHA

oNaloxonaoNo se recomienda

Líquidos

oIndicación: si se sospecha hipovolemia y no responde adecuadamente a otras maniobras de reanimación

oTipo de líquido: suero salino fisiológico o sangre

oDosis: 10 ml/kg

Cuidados post-reanimación

oGlucosa: mantener niveles normales

oHipotermia:

oIndicación: 33.5-34.5 º C en ≥ 36 s con encefalopatía hipóxico isquémica moderada-grave

oComenzar en primeras 6 horas

oMantener durante 72 horas

Cese de la reanimaciónoSi no se ha detectado latido cardiaco y han

pasado 10 minutos desde el inicio de la reanimación

oSi la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de 60 lpm tras 10-15 minutos: valorar

oNo indicado reanimar:oPrematuridad extrema: < 23 semanas y/o <

400 g.oAnomalías graves: anencefalia, trisomía 13 ó

18

oIndicado reanimar: ≥ 25 s.oCasos intermedios: decidir con los padres

Respuestaso ¿Te parece correcto que se clampara el cordón nada

más nacer?o Sí, ya que se recomienda esperar al menos un

minuto cuando el recién nacido está bien, y no es así en el caso expuesto

o ¿Te parece bien que haya iniciado la reanimación con oxígeno al 21%?

o Sí, ya que es un niño a término, y es lo recomendado. Posteriormente lo aconsejado sería guiarse por la pulsioximetría para aumentar la FiO2 según las necesidades.

o ¿Es correcta un presión de 20 cmH2O para iniciar la reanimación?

o Sí, aunque las guías comentan la necesidad de usar presiones mayores, sobre todo en las ventilaciones iniciales, de hasta 40 cmH2O

Respuestaso ¿Cuál crees que es la mejor manera de dar masaje

cardiaco?o Abarcando el tórax con las dos manos y aplicando

presión sobre el esternón con los dedos pulgareso ¿Crees que debería de haber administrado

adrenalina por vía intratraqueal?o No. La vía intratraqueal está desaconsejada, salvo

que no se haya conseguido un acceso venoso.o ¿Debería haberse continuado más tiempo la

reanimación?o No responde rotundamente la guía este punto. En

el caso clínico, en el que aparentemente se ha realizado una reanimación adecuada sería probablemente correcto.