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MIENTRAS SEREALIZA LA CONFERENCIA

¿CÓMO PREPARARNOS PARA LA AUDITORÍA DE LOS PBM?Por: Enrique Garay

¿QUÉ ES UNA AUDITORÍA?1. Verificación o inspección que se establece entre dos entidades; en el caso de las

farmacias, el Administrador de Beneficios de Farmacia (PBM por sus siglas en inglés) y la Farmacia.

2. Estas se hacen con el fin de comprobar el cumplimiento de las partes escritas en el contrato.

3. Por lo general, cuando se habla de auditoría pensamos solamente en las que realiza el PBM a la farmacia.

4. La auditoría nos podría revelar grandes o pequeñas irregularidades en la relación contractual entre las partes.

5. Por consiguiente, se debe analizar los resultados obtenidos ya sea a través de auditorías internas que revelen si la Farmacia está en cumplimiento.

¿QUÉ ES UN PBM?• Es intermediario entre una farmacia y un Plan Médico

¿DÓNDE EL PACIENTE RECIBE LA ORIENTACIÓN DE LOS SERVICIOS?

• La farmacia debe obtener el manual de orientación que le dan los planes médicos a los pacientes para evitar situaciones que le hagan incumplir con el PBM.

PBM (PHARMACY BENEFIT MANAGEMENT) ¿PARA QUIÉN TRABAJA UN PBM?

• Para un plan médico: • SSS• First Medical • Reforma De la Salud Del Gobierno• MMM• Menonita• Humana• MCS

¿CUÁL ES EL INTERÉS ECONÓMICO DE UN PBM?

• El plan médico al cual representa.

¿QUÉ HACER PARA ESTAR PREPARADOS PARA LAS AUDITORÍAS DE LOS PBM?

• Los inventarios son la base para detectar prácticamente muchos de los errores en un despacho.1. Cuando se factura un NDC, pero se entrega otro.

2. Cuándo un medicamento que debe ser facturado por mililitros, se factura por paquetes; o lo contrario, paquetes por mililitros.

3. Mezclas = Cuando se mezclan medicamentos pero las cantidades de su contenido y NDC NO tiene nada que ver con la rotulación del frasco.


4. Procesar una receta y no entregarla en el tiempo estipulado y regulado por Medicare o un PBM.

A. El Bin Management = Lugar donde se organiza y se supervisa este proceso


5. Procesar una receta, NO entregarla al paciente y NO proceder a reversarla.

6. Cuidado con los “autorefill” … Estos deben ser filtrados para NO hacer doble trabajo…

7. Cuando NO se coteja la identificación del paciente.

8. Facturar el medicamento de los “refill” pero no entregarlos usando el “capitation” del paciente (Presupuesto que tiene el paciente para comprar sus Medicamentos.)

9. Algunos PBM les están enviando comunicado a sus pacientes cuando usted procesa una receta nueva o repeticiones


10. Cuando un PBM paga por debajo del costo de compra.

a) Se debe imprimir el reporte de “BELOW COST” con el propósito de identificar los medicamentos que son pagados bajo costo de compra.

¿Qué buscamos con estos reportes?

1. Identificar los PBM que pagan bajo costo de compra.2. Identificar el plan que está pagando bajo costo un medicamento en

específico.3. Identificar cuánto se está perdiendo en una transacción de receta.4. Identificar cuando un empleado factura de forma incorrecta….Daw,

ML, Fecha DR., RF expirado, etc, etc, etc.


11. Cuando un PBM paga por debajo del costo de compra.a) Se debe imprimir el reporte de “BELOW COST” con el propósito de identificar los

medicamentos que son pagados bajo costo de compra.

b) Las farmacias de la Comunidad pierden en promedio $4,000.00 mensuales en medicamentos pagados bajo costo por los PBM.

c) Cuando usted multiplica 750 x $4,000.00 / $3,000,000.00 mensual.

d) $3,000,000.00 x 12 meses = $36,000,000.00 (millones), pérdida anual en todas las farmacias de Comunidad.

1. Medicamentos pagados por debajo del precio de compra.

a. Se tiene la creencia de que las PBM ven los costos de compra . Esto es totalmente falso.

CUAL DEBE SER LA ACTITUD DEL DUEÑO DE FARMACIA

¿QUÉ HACER PARA MEJORAR LOS RESULTADOS? • Los resultados que se obtienen en la farmacia dependerán en gran

medida de la organización en el flujo de trabajo “workflow”.

EL PROGRAMA DE FARMACIA COMPUTADORIZADO ES EL MEJOR

INSTRUMENTO PARA PODER OPERAR UNA FARMACIA EFICIENTEMENTE

Etapa 1Recibo de

Receta

Etapa 2Facturación

Etapa 3Empaque

Etapa 4Cotejo por

Farmacéutico

Etapa 5Entrega de

Receta

FLUJO DE TRABAJO(WORKFLOW)

Recibo de Receta

Facturación

Empaque y Verificación

Cotejo por Farmacéutico (RPh Review)

Entrega al Paciente

WORKFLOW INADECUADO

Flujo de Trabajo cuando no hay cotejo por el Farmacéutico

WORKFLOW INADECUADORecibo de Receta

Facturación

Empaque y Verificación

Cotejo por Farmacéutico (RPh Review)

Entrega al Paciente

Flujo de Trabajo cuando no se coteja la identificación del paciente

ES IMPORTANTE ENTRAR TODA LA DATA NECESARIA AL SISTEMA PARA REALIZAR

REPORTES CONFIABLES

✓ Inventario Perpetuo

✓ Costos reales

✓ Formas de empaque

REPORTES IMPORTANTESPagos NEGATIVOS de los planes médicos

REPORTE BELOW COST

ANÁLISIS DE PAGOS NEGATIVOS EN UN AÑO

EN UNA FARMACIA QUE MANEJA DE FORMA PERFECTA EL INVENTARIO

REPORTE DE RECETAS QUE ESTÁN MÁS DE 10 DÍAS EN EL “BIN MANAGEMENT” Y EL PACIENTE NO HA VENIDO A RECOGER

❑Llamar al paciente a los 7 días❑Reversal a los 10 días.

Tiempo que permiten los planes médicos para reversar recetas:

Reforma – 15 díasPrivados – 30 díasMedicare – 90 días

* Puede haber excepciones

Si un paciente no busca su medicamento y usted no lo reversa, el plan médico lo considera como

FRAUDE

REPORTE DE COMPRAS SUGERIDAS

o Movimiento del producto por cantidad de díaso Punto de re-orden “Reorder Point”o Cantidad a ordenar “Reorder Quantity”

¿QUE HACER PARA SALIR BIEN EN LAS AUDITORÍAS?

➢ Verificar si se facturó la cantidad correcta del medicamento y los días de suplido.➢ Ejemplo: Insulinas, cremas, gotas de ojos y atomizadores.

➢ Mezclas (Ingredientes/ NDC/ Cantidad)

➢ Verificar que se haya escogido el médico correcto y sus credenciales.

➢ La receta debe tener el nombre del paciente como aparece en la tarjeta del plan, fecha y firma del médico.

➢ Documentar cualquier información necesaria relacionado con el despacho del medicamento. (LO QUE NO SE ESCRIBE, NO EXISTE)

➢ Escanear las recetas correctamente.

➢ Archivar la recetas a diario y en orden.

INDICADORES DE AUMENTOS DE PRECIOS EN LOS MEDICAMENTOS1. ¿Cómo ser más efectivos al comprar medicamentos que están

subiendo de precio?

2. Cuando un AWP sube de precio, las droguerías suben los precios de forma inmediata.

3. Regulaciones federales para medicamentos genéricos.

4. Los médicos están prescribiendo medicamento de marca.

5. ¿Cómo ayudar a las farmacias para mejoras sus compras adicional a los inventarios?

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SEGURIDAD Y CONFIGURACIÓN DE SISTEMA

E. GARAY

SEGURIDAD Y CONFIGURACIÓN

1. No intercambiar iniciales de usuario o usar las claves de otro usuario.

2. Workstation Lock: Controla qué usuarios pueden usar iniciales y tener acceso y/ o privilegios.

3. Refill to Soon: detecta el envío de una receta antes de tiempo.

4. Reversal Alert: Establece un aviso cuando se esté haciendo un “reversal” y limita el personal que puede realizarlo.

5. Alerta cuando se esta procesando una receta por mililitros Y EL MEDICAMENTO ESTÁ CREADO POR PAQUETE.

6. Fecha de expiración: Fuerza al empleado a escribir cuándo fue prescrita la receta por el médico.


7. Solo un empleado debe crear los planes médicos.

8. Margin Alert: Aviso cuando una receta es pagada bajo costo de compra.

9. Alerta cuando están enviando una repetición antes del tiempo establecido

10. Establecer todas las variables indicando por qué se borra una receta y cotejar de forma diaria que se selecciona la opción correcta para identificar la razón por la cual se borró una receta.


11. ¿Esperamos una auditoría para reaccionar o prevemos en el día a día?

12. ¿Qué tiempo dedicamos para evitar ser señalados y perder dinero?

13. ¿Qué controles internos empleamos que nos permitan detectar los errores al momento?

IDENTIFICAR COMO EL “WORKFLOW” NOS AYUDA A MEJORAR EL INVENTARIO Y LA FACTURACIÓN

1. Cada vez que no tenemos los medicamentos incurrimos en una falta y trabajamos doble.

2. Cada vez que podemos despachar una receta completa, obtenemos un paciente satisfecho y como resultado un aumento en el volumen de recetas.

3. La seguridad de un sistema también depende de cómo esté estructurado nuestro “workflow”.

4. El “workflow” se estructura para aumentar el volumen de recetas y tener la seguridad de que una receta ha sido bien despachada. Éste debe ser analizado en relación a las estadísticas de la farmacia.

IDENTIFICAR COMO EL WORKFLOW NOS AYUDA A MEJORAR EL INVENTARIO Y LA FACTURACIÓN

5. Identificar los empleados que más errores cometen al facturar a los PBM.

6. Identificar cuál empleado es más eficiente facturando.

7. Identificar quién conoce mejor al público y le atiende de forma más eficiente.

8. Detectar las fortalezas de cada empleado.

9. Fortalecer las deficiencias de los empleados para mejorar el flujo de trabajo en el recetario.

4.

ORGANIZAR UN “WORKFLOW” USANDO “WORKVIEW” Y LA TECNOLOGÍA A SU ALCANCE

1. ¿En qué ayuda el “Workview”?

a. Ayuda en el cumplimiento del tiempo de una receta.

b. Ayuda a establecer y exhibir el flujo de recetas en toda la farmacia.

c. Ayuda a identificar en que etapa se encuentra una receta.

LA TECNOLOGÍA COMO MEDIO PARA TENER MÁS CAPTACIÓN DE RECETAS

1. NO es posible seguir aumentando el volumen de RX y aumentar el volumen de empleados.

2. ¿Qué porciento usas de tu sistema?

3. ¿Cuánto tiempo le dedicas al aprendizaje y estudio de tu sistema?

4. ¿Qué procesos se pudieran usar que ayudan a ser más efectivos?

5. Conocer el sistema que usas ayuda a mejorar y a acortar el tiempo en la ejecución del procesamiento de recetas.

6. El “Autorefill”: ¿Cómo lo implementamos?

7. Atención al público. ¿Quién es el personal mejor capacitado para atenderlo?

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