CONTROL DEL BIENESTAR FETAL Dado que hasta la fecha de hoy ningn tratamiento ha sido demostrado ser efectivo para lo fetos RCIU la evaluacin de bienestar fetal y la eleccin del momento oportuno del parto siguen siendo las piedras angulares en estos embarazos. Las pruebas de bienestar fetal pueden ser clasificadas en marcadores crnicos y agudos.

MARCADORES AGUDOS:Doppler VenosoCardiotocografia (CTG)Perfil biofisico (PBF)MARCADORES CRONICOS:Doppler Arteria umbilical Doppler Arteria cerebral media OligoamniosCONTROL DEL BIENESTAR FETAL

MARCADORES AGUDOS1) Doppler VenosoNo tiene ningn papel en el diagnstico de RCIU siendo las alteraciones un hallazgo tardoSe utiliza para monitorizar el bienestar fetal y su uso parece mejorar significativamente la prediccin de muerte fetal y acidemia respecto el uso de la arteria umbilical por si sola. Entonces observaremos el estudio del Ductus venoso (DV) princpalmente.

MARCADORES AGUDOSa) Estudio del Ductus venoso (DV) Estudios preliminares han demostrado fuerte relacin entre anomalias doppler del DV y acidosis metabolica.A medida que aumenta la resistencia en AU, el rendimiento cardiaco puede verse afectado por los consecuentes incrementos de la presin venosa central, lo que resulta en la reduccin del flujo diastlico en el ducto venoso.La ausencia o la reversin del flujo en el ductus venoso indica inestabilidad cardiovascular y puede ser un signo de acidosis inminente y muerte.

MARCADORES AGUDOS2) CardiotocografiaLos primeros estudios en embarazos de alto riesgo mostraron que, aunque muy sensible, la CTG tiene una elevada tasa de falsos positivos (50%) para la prediccin de variables adversas.Se observo que no demostr ningn efecto beneficioso en la reduccin de la mortalidad perinatal, por lo tanto, no hay pruebas para apoyar el uso de la cardiotocografia convencional en los fetos RCIU.Sin embargo la CTG computerizada parece predecir con mayor precisin la acidosis fetal.

MARCADORES AGUDOS2) CardiotocografiaObservaremos la Secuencia temporal de deterioro fetalLa secuencia temporal de los cambios doppler en los sistemas circulatorios perifricos y centrales del feto con RCIU suele seguir un esquema determinado. Sin embargo, esta progresin no siempre ocurre. Un esquema predefinido de afectacin de los indices de bienestar fetal es ms frecuente cuando el estancamiento del crecimiento y las anormalidades doppler se identifican en el segundo trimestre y los ndices doppler empeoran durante las primeras dos semanas de seguimiento.

MARCADORES AGUDOS2) Cardiotocografia1Aumento de las resistencias en AU2Estancamiento crecimiento fetal3Disminucin de las resistencias en ACM4Ausencia de distole en la arteria umbilical y luego flujo reverso de la arteria umbilical: 5Disminucin del lquido amnitico: Debido a una mayor resistencia en la vasculatura placentariaDebido a una redistribucin del flujo venoso umbilical desde el hgado fetal hacia el corazn, que es la primera seal biomtrica de restriccin del crecimiento fetal.50 % de los casos 7 das antes del parto.en el 20-30% de los casos 7 das antes del parto

MARCADORES AGUDOS2) Cardiotocografia6Ausencia o reversin del flujo en el ductus venoso7Pulsatilidad vena umbilical 8Anomalas CTG 9Bajas puntuaciones en PBFPor disfuncin miocrdica debido a la hipoxia .50% de pacientes afectas 48-72 horas antes del parto.(Disminucin de los movimientos fetales, respiratorios y perdida de tono)

MARCADORES AGUDOS3) Perfil biofisico Es una prueba fiable de bienestar fetal con un buen valor predictivo negativo (muerte fetal dentro de la semana de una puntuacin normal de la prueba es raro).No obstante hay que evidenciar que la valoracin de PBF en fetos lejos del termino puede ser menos fiable ya que el feto prematuro puede no haber alcanzado una madurez adecuada en los procesos biofisiolgicos medido por esta prueba. La insuficiencia placentaria crnica produce, tanto CIR y oligohidramnios y estudios observacionales han informado que los embarazos complicados por CIR y oligohidramnios tienen un riesgo moderadamente aumentado de mortalidad perinatal.

MARCADORES AGUDOS3) Perfil biofisico Por el contrario, un volumen de lquido amnitico normal es poco frecuente asociado con CIR o muerte fetal, a menos que la causa es una malformacin congnita o aneuploida. EN CONCLUSION:Estudios observacionales demostraron que a excepcin del volumen de LA y de la frecuencia cardaca fetal, los otros componentes del PBF (tono, la respiracin y los movimientos del cuerpo) se vuelven anormales slo en etapas avanzadas de compromiso fetal.

MARCADORES CRONICOS1)Volumen de Liquido amniticoUna disminucin de la produccin de orina fetal se debe a la redistribucin del flujo sanguneo a los rganos vitales a expensas de los rganos menos vitales, tales como el rin.El oligoamnios tiene escaso valor en el diagnostico de RCIU. Sin embargo, si est presente en ausencia de RPM, anomalas congnitas genitourinarias o embarazo prolongado, EL RCIU ES LA CAUSA MS PROBABLE. Una disminucin del volumen de liquido amniotico se considera marcador crnico de compromiso fetal por producirse 7 das antes del deterioro agudo (el 20-30 % presentan oligoamnios).

MARCADORES CRONICOS2) Doppler de la Arteria umbilical (AU)Es la prueba de eleccin para el seguimiento de los embarazos en el que se sospecha RCIU.Aunque no es til para la deteccin y diagnstico de RCIU en poblaciones de bajo riesgo; en cambio se considera LA NICA PRUEBA DE BIENESTAR FETAL que utilizada en poblaciones de alto riesgo, se asocia con una tendencia a mejorar la mortalidad perinatal NORMALMENTE Un flujo de fin de diastole normal o disminuido pero presente rara vez se asocia con morbilidad significativa o mortalidad perinatal y es una fuerte evidencia de bienestar fetal.

MARCADORES CRONICOS2) Doppler de la Arteria umbilical (AU)PERO un flujo de fin de distole ausente o reverso se produce cuando el 60 al 70% de la vellosidades terciarias se borra y es evidencia de mal estado fetal.CONCLUSION:En presencia de un flujo anmalo en la arteria umbilical, es conveniente una valoracin doppler de otros vasos como la arteria cerebral media y en segundo lugar de los territorios venosos (ductus venoso, vena cava y vena umbilical). Los cambios anmalos de los territorios venosos ocurren ms tardamente que los del territorio arterial y suelen implicar la necesidad de terminar el embarazo independientemente de la edad gestacional.

MARCADORES CRONICOS3) Doppler Arteria cerebral mediaLa evaluacin doppler de las arterias cerebrales fetales no es til en el diagnstico inicial de RICU, pero es til para confirmar el diagnstico y en el seguimiento.NORMALMENTE, En el feto normal, el cerebro es un rea de baja impedancia vascular, receptor de flujo arterial durante todo el ciclo cardaco.

MARCADORES CRONICOS3) Doppler Arteria cerebral mediaEsto conlleva un aumento de la velocidad de fin de diastole y la consecuente disminucin del ndice de pulsatilidad (IP) en las arterias cerebrales de los fetos RICU.PERO, en los fetos con restriccin del crecimiento la resistencia cerebral ya baja tiene que bajar an ms para mejorar el flujo sanguneo cerebral (centralizacin o redistribucin del flujo) a expensas de reas menos esenciales.