HIGADO

ANATOMIA

Anatomía Morfológica

Desde el punto de vista topográfico, el hígado está ubicado en el cuadrante

superior derecho de la cavidad abdominal y ocupa casi la totalidad del

hipocondrio derecho. Es considerado como una viscera toracoabdominal, hecho

que debe ser destacado para evaluar el potencial compromiso hepático tanto

en los traumatismos torácicos como en los abdominales.

Los medios de fijación del hígado corresponden fundamentalmente a la vena

cava inferior (VCI), que además de discurrir por la cara posterior del hígado en

parte rodeada por el lóbulo Caudado recibe en su sector suprahepático a las

tres venas hepáticas (o suprahepáticas), así como a venas accesorias en su

trayecto retrohepático. El pedículo hepático está compuesto por la arteria, la

vía biliar principal y la vena porta.

Llegan al hilio por su cara inferior, envueltos por el epiplón menor o

gastrohepático, y ya dentro del parénquima conforman los pedículos

glissonianos, que corresponden a ramas de estas tres estructuras envueltas

por el peritoneo visceral del hígado (cápsula de Glisson). Los ligamentos, en

realidad, no cumplen una fijación en sí mismos, ya que pueden ser seccionados

sin que el hígado modifique su posición. El ligamento redondo es la vena

umbilical obliterada, e ingresa al parénquima hepático para reunirse con la

rama izquierda de la vena

porta. Los demás corresponden a reflexiones del peritoneo. El ligamento

falciforme, que recubre al ligamento redondo y se extiende desde la pared

abdominal anterior hasta el diafragma, rodea a la VCI suprahepática. Los

ligamentos triangulares, derecho e izquierdo, se extienden desde la cara

posterior del hígado hasta el diafragma sobre el sector desperitonizado, y

conforman el ligamento coronario . Al examinar el aspecto exterior del hígado,

se toman en cuenta los elementos identificables a simple vista. Así, los

ligamentos redondo y falciforme dividen al hígado en dos lóbulos, derecho e

izquierdo.

Si el hígado es visto desde su cara inferior, la fosa vesicular, los ligamentos

redondo y de Arancio y el hilio hepático demarcan los lóbulos .

De acuerdo con estos enunciados, quedan delimitados dos lóbulos principales,

derecho e izquierdo, divididos por la fisura del ligamento redondo y por el

ligamento falciforme. En la cara inferior, el límite posterior del lóbulo derecho

es el hilio hepático. Un sector del parénquima del lóbulo derecho, delimitado

entre la fosa vesicular, el hilio hepático y la fisura del ligamento redondo,

constituye un lóbulo accesorio, denominado lóbulo cuadrado. Por detrás del

hilio hepático queda conformado otro lóbulo accesorio, independiente tanto en

su irrigación como en los drenajes venoso y biliar, y es el lóbulo caudado o

lóbulo de Spiegel .

Resumiendo, el aspecto exterior del hígado permite dividirlo en dos lóbulos

laterales principales, derecho e izquierdo, separados por los ligamentos

falciforme y redondo, y dos lóbulos centrales accesorios, anterior y posterior,

cuadrado y caudado, separados por el hilio.

Distribución vascular de los pedículos hepáticos

El hígado es un órgano porta, es decir que está interpuesto entre dos circuitos

venosos: la circulación portal, aferente, y la circulación cava, eferente. Recibe

un doble aporte vascular, tanto por la vena porta, cuyo flujo corresponde al 80

% del

flujo sanguíneo hepático, como por la arteria o las arterias hepáticas,

provenientes de ramas de la aorta abdominal y que corresponden al 20 % del

flujo aferente del hígado.

El eje vascular que forma la VCI. que pasa por detrás del hígado, recibe las

venas eferentes conformadas por las tres venas suprahepáticas. La vena

suprahepática derecha es un grueso tronco que tiene un trayecto en un plano

frontal en el lóbulo derecho, y desemboca sobre el borde derecho de la VCI.

La suprahepática media tiene un trayecto sagital y corre en un plano que se

corresponde a la proyección de una línea desde el lecho vesicular hasta la VCI

suprahepática (cisura principal).

La vena suprahepática izquierda discurre por un plano frontal en el lóbulo

izquierdo. En el 80 % de los casos, las suprahepáticas media e izquierda se

reúnen en un tronco común de 0.5 a 2 cm de longitud, para desembocar sobre

la cara anterolateral izquierda de la VCI . En el 25 % de los casos se encuentra

una vena accesoria denominada vena hepática inferior derecha , y en el 10 %

puede hallarse alguna otra vena suprahepática accesoria. La VCI recibe

también una serie de pequeñas venas que desembocan directamente sobre su

cara anterior en el trayecto retrohepático, denominadas venas spiegelianas. ya

que drenan el denominado lóbulo de Spiegel o lóbulo caudado. Este drenaje

independiente de las venas spiegelianas permite explicar la característica

hipertrofia del lóbulo caudado en el síndrome de Budd-Chiari, que corresponde

a una obstrucción de la salida de las venas suprahepáticas, por lo cual el

segmento hepático que queda descomprimido es el caudado. La irrigación

portal es la más constante, y al entrar en el parénquima hepático, el tronco

porta se divide en dos ramas, derecha e izquierda; esta última presenta una

dilatación sacular ubicada en un sentido anteroposteríor, denominado receso

de Rex, donde llega la vena umbilical obliterada (ligamento redondo).

Del receso de Rex se desprenden las ramas segmentarias para el hígado

izquierdo. La rama derecha se divide en dos ramas sectoriales, anterior y

posterior, que a su vez se distribuyen cada una en dos ramos segmentarios,

superior e inferior.

La descripción clásica de la irrigación arterial es a través de una arteria

hepática que a los fines de comprender las variaciones más frecuentes se

denomina arteria hepática media proveniente del tronco celíaco, y se ubica en

un plano anterior con respecto a la vena porta en el pedículo hepático. En el 25

% de los casos, existe una arteria hepática derecha que nace en la arteria

mesenterica superior y presenta un trayecto retroportal. Otra rama del tronco

celíaco, la arteria coronaria estomáquica, en el 15 % de los casos envía una

arteria hepática izquierda que transcurre en la parte más alta del epiplón

menor .

Anatomía funcional

Con la introducción de modernos métodos de diagnóstico por imágenes, como

la ecografía, la tomografía axial computada y resonancia nuclear magnética, la

morfología del hígado fue cobrando importancia en la interpretación

topográfica y

en la selección de las tácticas quirúrgicas para el tratamiento de lesiones

hepáticas. Estas imágenes, que permiten realizar cortes axiales, parasagitales

y coronales, ayudan a correlacionar los conceptos de la segmentación hepática

con hallazgos clinicoquinírgicos.

Segmentación hepática

Tanto autores anglosajones como franceses han elaborado

contemporáneamente dos formas de segmentación, basadas en la distribución

de estructuras vasculares intrahepáticas. Goldsmith y Woodburne (1957)

fundamentaron los segmentos de acuerdo con las venas suprahepáticas. La

vena suprahepática media divide al hígado en un sector derecho y otro

izquierdo. El trayecto de esta vena corresponde a una línea imaginaria que se

extiende desde el lecho vesicular hasta la VCI (línea de Cantlie) y se denomina

cisura principal.

La vena suprahepática derecha, que tiene una trayectoria frontal, divide a su

vez al sector derecho en un segmento posterior y otro anterior. El hígado

izquierdo es dividido por el ligamento redondo en un segmento medial y otro

lateral.

Así, el hígado queda dividido en un sector derecho y otro izquierdo por la vena

suprahepática media, y a su vez en un segmento posterior y otro anterior

derecho por la vena suprahepática derecha, y en un segmento lateral y otro

medial

izquierdo por el ligamento redondo.

Coulinaud (1957) basa su segmentación en la distribución de los pedículos

glissonianos, pero en este caso se hará referencia a la sistematización portal.

La división entre el hígado derecho e izquierdo es igual que en la nomenclatura

anglosajona, es decir que la vena suprahepática media sigue teniendo la

misma implicancia. Estos territorios son irrigados por las ramas portales

derechas e izquierdas, respectivamente. A su vez, la rama portal derecha se

divide en una sectorial anterior y otra posterior, cuyo límite es también

determinado por la vena suprahepática derecha. Cada una de estas ramas

sectoriales se divide en una segmentaria superior y otra inferior.

La rama izquierda, desde el receso de Rex, irriga independientemente al sector

medial (separado por el ligamento redondo), y el lateral tiene otras dos ramas,

una anterior y otra posterior con respecto a la vena suprahepática izquierda.

Quedan así determinados siete segmentos, más uno que es totalmente

independiente en su irrigación y drenajes venoso y biliar, y corresponde al

lóbulo caudado. La numeración de estos segmentos comienza por el lóbulo

caudado (segmento I) y prosigue de izquierda a derecha y de atrás adelante

hasta el segmento VIII . A cada segmento le corresponde un pedículo

glissoniano funcionalmente independiente, es decir que puede ser resecado sin

influir en la irrigación y el drenaje biliar de otro.

Anatomía real

Lo tratado en el párrafo anterior permite desarrollar el concepto de anatomía

real. El cirujano puede tener una integración espacial de las lesiones y su

relación con las estructuras vasculares intrahepáticas por las imágenes

preoperatorias, pero la integración real la hará con la visualización directa, la

palpación y la ecografía intraoperatoria, tres exámenes que otorgan una

interpretación dinámica .

Durante el acto quirúrgico, la visión dinámica que permiten cambiar los planos

de corte brinda al cirujano la posibilidad de integrar espacialmente la relación

de la lesión hepática por tratar y decidir no sólo la conducta más adecuada,

sino también los límites de resección lo más anatómicos posibles, conservando

la mayor cantidad de parénquima sano sin dejar a un lado el objetivo de una

exéresis radical.

QUISTE SIMPLE DE HIGADO

Quistes simples de hígado

Definición.

Los quistes simples de hígado son formaciones quísticas intrahepáticas

microscópicas o macroscópicas, de origen congénito, hereditarios o no, que

contienen líquido seroso y no se comunican con la vía biliar intrahepática o

extrahepática. Se los ha denominado también quistes hepáticos benignos,

quistes uniloculares, quistes solitarios del hígado (denominación inapropiada

ya que frecuentemente son múltiples), quistes no parasitarios o quistes

hepáticos congénitos.

Los quistes hepáticos se clasifican en quistes parasitarios (fundamentalmente

hidatídicos en nuestro medio) y quistes no parasitarios (congénitos o

adquiridos).

Los quistes hepáticos congénitos pueden ser únicos (“quistes solitarios”),

múltiples, pero en número limitado (“enfermedad multiquística”) en distribuirse

difusamente en el parénquima hepático (“poliquistosis hepática”),

entidad esta última de transmisión autosómica dominante en la mayoría de los

casos. En su conjunto, los quistes congénitos son la lesión más frecuente del

hígado, siendo la mayoría asintomáticos y no requiriendo tratamiento.

En los casos sintomáticos, la clínica se debe al crecimiento de los quistes o a la

compresión sobre órganos o estructuras de la vecindad y no suele aparecer

hasta la edad adulta, generalmente entre los 40 y 60 años.

En la poliquistosis hepática, cuya prevalencia en autopsias es de 0.13-0.6 %, el

número y tamaño de los quistes hepáticos se relaciona con la edad, el sexo

femenino, el número de embarazos (sugiriendo influencia hormonal

estrogénica) y, si se asocia a poliquistosis renal, con la gravedadde la

enfermedad renal. No está aún bien establecido si la poliquistosis hepática y

renal constituyen una misma entidad, transmitida por un mismo gen

dominante con expresividad variable, o bien son 2 entidades transmitidas por

genes distintos, pero fuertemente relacionados. Entre el 1% y 3 % de los

pacientes con poliquistosis hepatorrenal presentan además quistes en otros

órganos y aproximadamente el 10 % aneurismas cerebrales, lo que confiere un

carácter sistémico a la enfermedad.

Epidemiología.

Si bien los quistes simples han sido considerados por largo tiempo como una

rara enfermedad, con el advenimiento de la ecografía y la tomografía su

hallazgo es más frecuente en la actualidad. Su incidencia en autopsias de

adultos es del 1 al 5 %. Los quistes simples asintomáticos son más comunes en

el sexo femenino (1,5 a 1), pero en los sintomáticos o complicados, la

incidencia en la mujer con respecto al hombre es de 9 a 1.

Los quistes simples se localizan más fácilmente en el lóbulo derecho. Suelen

hacerse sintomáticos con más frecuencia en personas de 40 a 50 años. Casi el

60 % de los quistes voluminosos se observan en pacientes mayores de 50 años

de edad.

Patogenia.

Diversas teorías han sido propuestas para explicar la patogenia de los quistes

simples. La teoría de Moschuwitz (1906) sostiene que los conductos biliares

aberrantes que se forman durante el período embrionario, probablemente por

una hiperplasia inflamatoria o una obstrucción con estasis y retención de

líquido, llevan a la formación de los quistes simples. Según la teoría de von

Meyenburg (1918), los quistes se formarían por un mal desarrollo embriológico

que causa una excesiva cantidad de conductos intralobulares, algunos de los

cuales no comunican con la vía biliar. La involución de éstos y la subsecuente

acumulación de líquido producen la formación de los quistes simples.

Anatomía patológica.

Al examen macroscópico, los quistes simples son de forma esférica u ovoide y

su diámetro oscila desde unos pocos milímetros hasta 20 cm, aunque

excepcionalmente alcanzan tamaños superiores. Los más pequeños están

rodeados de hígado normal. Los más grandes producen atrofia del tejido

hepático adyacente e hipertrofia del lóbulo contralateral. Los quistes no son

loculados y su contenido es líquido claro y amarillento. En la mitad de las

oportunidades el quiste es único, pero puede haber dos o más, y en un número

menor de casos pueden ser múltiples, a semejanza de la poliquistosis hepática.

Al examen microscópico, los quistes se encuentran tapizados por una capa

única de células cuboides o epitelio columnar, que semeja el epitelio de los

conductos biliares; los quistes presentan células uniformes sin atipias.

Diagnóstico.

Los quistes simples de hígado son habitualmente hallazgos casuales en

exámenes de diagnóstico por imágenes o en laparotomías exploradoras por

otra patología.

a.-Clinica.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la distensión abdominal con

masa palpable, el dolor abdominal, la disnea, la saciedad precoz o la ictericia.

En el examen físico es posible encontrar una masa en el hipocondrio derecho,

lo cual depende del tamaño de la lesión. El hepatograma se mantiene

inalterado en estos pacientes. El diagnóstico del quiste puede coincidir con la

aparición de otra enfermedad responsable de los síntomas y el dolor ser

atribuido a ésta. Por lo tanto es imprescindible excluir otras causas con

sintomatología similar.

La compresión de la vena porta o la obstrucción al flujo de drenaje hepático,

puede dar lugar a hipertensión portal con desarrollo de complicaciones como

ascitis y hemorragia por varices esofágicas. Las complicaciones intraquísticas

(hemorragia, infección) ocurren en menos del 5% de los casos. La infección

espontánea de los quistes se produce por vía hematógena, a diferencia de los

quistes renales que se infectan por vía ascendente, siendo el germen más

frecuente Escherichia coli. La malignización del epitelio de revestimiento es

excepcional.

Los pacientes sintomáticos son más frecuentemente mujeres entre los 40 y 50

años de edad, y los síntomas (dolor o vómitos) corresponden por lo general a

quistes voluminosos que comprimen órganos adyacentes. Estos síntomas rara

vez ocurren en quistes de diámetro menor de 5 cm.

b.-Examenes Auxiliares:

La ecografía es el mejor método para diagnosticar los quistes simples, que

pueden ser hallados hasta en el 5 % de todas las ecografías abdominales. La

imagen es la de un quiste unilocular de paredes delgadas con contorno liso y

de forma circular u oval, totalmente anecoica, con refuerzo posterior. Los

quistes de paredes irregulares, quistes loculados o con calcificaciones de la

pared son sugestivos de neoplasia, infecciones, quistes parasitarios o secuela

de traumatismos. La ecografía renal no muestra alteraciones, excepto en el

caso de que coincida con uno o dos quistes de riñon, que se encuentran en el

25 % de los adultos.

La tomografía computada muestra imágenes hipodensas de forma redonda u

oval, que no captan el medio de contraste y cuya densidad es líquida.

No existen septos ni formaciones intraquísticas. La resonancia nuclear

magnética

muestra lesiones de tipo homogéneo, hipointensas o hiperintensas y

avasculares. La angiografía revela que los quistes son avasculares y desplazan

a los grandes vasos.

En la centellografía hepática se observan imágenes lacunares sólo cuando los

quistes son mayores de 3 cm.

Diagnóstico diferencial.

El quiste simple es fácilmente diferenciable de los abscesos de hígado, de los

tumores malignos, de los hemangiomas y de los hematomas. El contexto

clínico de las lesiones es diferente. Puede ser útil como método diagnóstico

inyectar contraste radiopaco seguido de radioscopia para descartar la

comunicación con la vía biliar.

Tomografía computada de un voluminoso quiste simple de hígado. Es más

complejo el diagnóstico diferencial con los quistes hidatídicos, los

cistoadenomas o la poliquistosis hepática.

Los quistes hidatídicos presentan habitualmente calcificaciones y septos,

pueden tener una pared dividida o más gruesa y comunicación con la vía biliar.

El diagnóstico se realiza habitualmente por ecografía o por tomografía

computadorizada (TC), siendo frecuentemente un hallazgo incidental en el

curso de estas exploraciones. En la Ecografía los quistes aparecen como

lesiones redondeadas u ovaladas, bien delimitadas, anecoicas y con refuerzo

posterior. La TC muestra lesiones de densidad agua, sin pared y que no captan

contraste. Ambas técnicas proporcionan información detallada sobre el

tamaño, número y localización de los quistes, así como sobre la existencia de

“quistes dominantes” causantes de la sintomatología. Además permiten

estudiar la permeabilidad de la vena porta y del drenaje venoso hepático,

determinar la existencia de radicales biliares dilatados y la presencia de

quistes en otros órganos, sobre todo en riñón. La Resonancia Magnética posee

un alto poder resolutivo, tanto para el diagnóstico como para la detección de

complicaciones intraquísticas. En pacientes con ictericia la Colangiografía

Retrógrada Endoscópica permite el diagnóstico de compresión o comunicación

del quiste con el árbol biliar y/o la exclusión de otras causas.

Las pruebas de función hepática no suelen alterarse, presentando sólo un 10-

20% de los pacientes un aumento de los valores de fosfatasa alcalina y gamma

GT. Los quistes hepáticos adquiridos pueden ser de origen traumático,

inflamatorio o neoplásico. En ocasiones sólo la punción y aspiración de líquido

quístico para su análisis permitirá el diagnóstico. El diagnóstico de certeza se

efectúa con las pruebas de laboratorio específicas para hidatidosis.

Siendo ésta una enfermedad endémica con alta incidencia en nuestro país, es

imprescindible realizar el diagnóstico diferencial con cualquier patología

quística del hígado.

Complicaciones.

Ocasionalmente los quistes simples crecen en forma brusca, aunque las

complicaciones son excepcionales (menos del 5 %). Se ha descripto

hemorragia

íntraparenquimatosa, ruptura, infección bacteriana, compresión de la vena

cava , fístula duodenal , colestasis por compresión de las vías biliares, torsión y

malignización .

Tratamiento.

TRATAMIENTO PERCUTÁNEO

Se realiza bajo control por ecografía o TC. Consiste en la punción aspiración del

contenido del quiste, seguido de la inyección de un agente esclerosante

dirigido a la ablación del epitelio secretor. La aspiración sola se sigue de

recurrencia en el 100% de los casos, de ahí la necesidad de usar esclerosantes,

y sólo se utiliza para confirmar el diagnóstico de quiste simple o demostrar que

la sintomatología del paciente está relacionada con la enfermedad quística que

se va a tratar.

De todos los agentes esclerosantes utilizados, el alcohol absoluto estéril es el

que ha demostrado mejores resultados y menos efectos secundarios. En casos

de quistes de gran tamaño pueden ser necesarias varias sesiones antes de

conseguir el efecto terapeútico esperado. La tetraciclina debe considerarse una

alternativa en pacientes con problemas para el uso de alcohol. Cada vez son

más los casos publicados usando minociclina en instilación directa intraquística

sin necesidad de vaciamiento previo, consiguiendo una reducción del tamaño

del quiste a la mitad, en 3 meses, en más del 80% de los casos tratados. Podría

ser una alternativa en quistes de gran tamaño que precisarían varias sesiones

de escleroterapia con alcohol.

Contraindicaciones.

Las únicas contraindicaciones para esta técnica son la existencia de

alteraciones marcadas de coagulación y la comunicación del quiste con el árbol

biliar.

Técnica.

El punto de punción, así como el ángulo y la profundidad a la que debe

introducirse la aguja, se seleccionan mediante ecografía en tiempo real o TC,

estando el paciente bajo seudoanalgesia ligera y anestesia local, previa

cuidadosa asepsia de la zona. Se introduce en el quiste una aguja de

colangiografía percutánea con fiador de 18-22G, se retira el fiador y se aspiran

10-20ml de líquido quístico para confirmar la adecuada colocación de la aguja

y observar el color, olor y viscosidad del contenido. Es conveniente remitir una

muestra para estudio citológico y bacteriológico. Seguidamente se introduce

un alambre guía en “J” a través de la aguja y ésta es retirada. Posteriormente

se introduce sobre la guía un catéter de teflon de 5-12 French, multiperforado,

con agujeros laterales en la punta, a través del cual se extraerá el resto del

contenido del quiste, confirmando el vaciado completo por el método de

imagen que se esté empleando. El tamaño del catéter, 5 a 12 French,

dependerá del volumen del quiste y de la viscosidad de la colección valorada

en la aspiración inicial. En ese momento es conveniente inyectar contraste

radiológico para asegurar que no existe comunicación con el árbol biliar o

extravasación a la cavidad abdominal, situaciones ambas que obligarían a

suspender el procedimiento.

Una vez aspirado el material de contraste, se procede a la instilación de alcohol

absoluto estéril al 95-99%, siendo lo ideal la administración de

aproximadamente el 25% del volumen de líquido extraído, con un máximo de

100ml. El alcohol se deja dentro del quiste de 20 a 30 minutos, durante los

cuales el paciente será girado (decúbito supino, prono, lateral derecho e

izquierdo), permaneciendo en cada postura entre 1 a 3 minutos, para permitir

que el alcohol contacte con toda la superficie quística y alcance la

concentración necesaria para producir la ablación del epitelio secretor.

Finalmente el alcohol es aspirado, debiendo comprobarse nuevamente el

completo vaciado del quiste. El volumen de alcohol aspirado tras el tratamiento

puede ser mayor que el volumen instilado debido a la presencia de detritus

celulares, líquido quístico residual y apertura de comunicaciones con pequeños

compartimentos loculados dentro del quiste. Una vez terminado el

procedimiento, si se considera suficiente, se retira el catéter.

En algunos casos, fundamentalmente en quistes de gran tamaño (>400 ml),

pueden ser necesarios tratamientos secuenciales debido al efecto diluidor

ejercido sobre el alcohol por los detritus o por la presencia de líquido quístico

residual. El número de instilaciones necesarias se determinará individualmente

en cada caso, pudiendo realizarse en una única sesión o en sesiones repetidas

cada 1-2 días.

En los pacientes que se piense que van a requerir sesiones repetidas el catéter

se dejará drenando por gravedad a una bolsa. Si se observa drenaje superior a

10-15 ml/24horas debe realizarse una nueva sesión de esclerosis. Una vez que

no se observe drenaje durante 24 horas el catéter será cerrado durante 2-3

días, tras los cuales se realizará una ecografía y si no se observa

reacumulación, se retirará. Aunque el procedimiento puede realizarse en

régimen ambulatorio, es más aconsejable mantener al paciente en observación

durante 24 horas.

Este tratamiento ha mostrado una alta efectividad, con desaparición o

disminución de los quistes y concomitante mejoría sintomática en el 80- 100%

de los casos tratados, obteniendo los mejores resultados en quistes solitarios o

quistes dominantes. La recidiva es infrecuente, pudiendo en estos casos

realizarse un nuevo intento de esclerosis o remitir al paciente para cirugía.

Complicaciones.

La complicación más frecuentemente observada en pacientes sometidos a

aspiración y esclerosis es la aparición de dolor durante la instilación del

alcohol. Si el dolor es intenso, el procedimiento debe ser detenido y el alcohol

aspirado, produciéndose normalmente un rápido alivio. Se ha propuesto que la

administración de un anestésico intraquístico (10-15 ml de Xilocaína al 1%

durante 10-15 minutos) previa a la instilación del alcohol, podría prevenir la

aparición del dolor.

Otras complicaciones de la técnica incluyen las lesiones secundarias a la

punción, como hemorragias o fístulas arteriovenosas hepáticas, así como el

neumotórax, las infecciones o la aparición de complicaciones menores como

náuseas, vómitos y fiebre.

No hay un criterio uniforme para el tratamiento. En los quistes asintomáticos la

conducta es expectante, a menos que sean encontrados durante una

laparotomía por otra causa. En este caso se puede resecar el quiste como

operación complementaria si es de fácil resolución y no agrega morbilidad.

Debe hacerse un seguimiento periódico de los quistes simples asintomáticos

por medio de ecografía, y algún tipo de tratamiento se ha de encarar si los

quistes crecen, se hacen sintomáticos, adquieren formas atípicas o presentan

calcificaciones o engrasamiento de la pared.

En los quistes sintomáticos se han propuesto varios tipos de tratamientos. La

punción evacuadora es un método asociado con alta incidencia de recidivas. La

inyección de sustancias esclerosantes después de la aspiración disminuye el

tamaño de los quistes por períodos variables y es un procedimiento

ambulatorio y de baja morbilidad. El tratamiento quirúrgico más efectivo es sin

duda la extirpación completa del quiste, ya sea mediante la resección de su

pared por quistectomía simple o mediante la resección del segmento hepático

ocupado por el quiste cuando éste es emergente, y con poco parénquima

hepático interpuesto.

El tratamiento puede ser realizado por cirugía convencional o

videolaparoscopia, y se han demostrado buenos resultados con una cirugía

mínimamente invasiva en algunos casos.

La pieza de resección quirúrgica debe ser revisada para descartar

cistoadenoma o cistoadenocarcinoma, caso en el que se debe realizar

resección completa para su correcto tratamiento.

El destechamiento o la marsupialización peritoneal ha sido propuesto por

varios autores como tratamiento de los quistes simples. El porcentaje de

recidivas es mayor que con los procedimientos resectivos, aunque la

morbilidad es en general menor.

QUISTE HEPÁTICO SINTOMÁTICO TRATAMIENTO

Solitario Punción-esclerosis

Fenestración laparoscópica

Poliquistosis:

Tipo I (multiquistosis) con quiste dominante Como quiste solitario sin quiste

dominante Fenestración laparoscópica

Tipo II Fenestración por laparotomía (+/- resección hepática)

Tipo III Fenestración por laparotomía (+/- resección hepática)

Quiste complicado:

Contenido biliar Cirugía

Hemorragia intraquística Cirugía

Absceso Drenaje percutáneo +

Antibióticos

Fracaso de tto previo, insuficiencia Valorar trasplante hepático hepática, HTP

con complicaciones (+/- trasplante renal)

Clasificación de las Poliquistosis según Gigot (TC):

Tipo I: quistes de gran tamaño (>10 cm) y número limitado (<10).

Tipo II: quistes de mediano tamaño, distribuidos difusamente por el hígado, con

parénquima hepático reconocible entre ellos.

Tipo III: quistes de pequeño-mediano tamaño, distribuidos masiva y

difusamente por el hígado, con mínima porción de parénquima hepático

reconocible

entre ellos

BIBLIOGRAFIA

Cirugía MICHANS 5°Ed. 2002.

Cirugia SCHWARTZ 8°Ed. Segundo Tomo.

http://www.aeeh.org/trat_enf_hepaticas/C-34.pdf

http://www.sacd.org.ar/cnueve.pdf

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http://www.ecodigest.net/atlas_cap11.php.