Manejo de los Manejo de los tumores hepáticostumores hepáticos

Hospital Italiano de Buenos AiresSector de Cirugía Hepato Bilio Pancreática

y Trasplante Hepático

Masa ocupante hepática

• ¿ Sólida o quística ?

• ¿ Benigna o maligna ?

• ¿ Tumor primario o secundario ?

• ¿ Quirúrgico ?

Masa ocupante hepática

• ¿ Sólida o quística ?

• ¿ Benigna o maligna ?¿ Benigna o maligna ?

• ¿ Tumor primario o secundario ?¿ Tumor primario o secundario ?

• ¿ Quirúrgico ?¿ Quirúrgico ?

• “ Pseudoquistes” • Quistes simples • Enfermedad poliquística del adulto• Quistes hidatídicos • Tumores quísticos : Cistoadenoma/carcinoma

Hepatocarcinoma Sarcoma Metástasis necrosada

“ Quistes hepáticos”

Masa ocupante hepática

• ¿ Sólida o quística ?¿ Sólida o quística ?

• ¿ Benigna o maligna ?¿ Benigna o maligna ?

• ¿ Tumor primario o secundario ?¿ Tumor primario o secundario ?

• ¿ Quirúrgico ?¿ Quirúrgico ?

• Adenoma

• Adenomatosis multiple

• Hiperplasia nodular focal

• Hamartoma biliar

• Adenoma ductal

• Cistoadenoma biliar

• Quiste seroso simple

• Enfermedad poliquística

• Hemangioma cavernoso

• Peliosis hepática

• Hemangiomatosis hepática

• Linfangioma

• Pseudotumor inflamatorio

• Fibroma

• Mixoma

EPITELIALES MESENQUIMATICOS

Tumores hepáticos benignos

EPITELIALESEPITELIALES MESENQUIMATICOSMESENQUIMATICOS

Tumores hepáticos malignos

•Carcinoma hepatocelular

•Variante fibrolamelar

•Hepatocolangiocarcinoma

•Hepatoblastoma

•Colangiocarcinoma

•Angiosarcoma

•Hemangioendotelioma epiteloide

•Otros sarcomas (fibrosarcoma, leiomiosarcoma, indiferenciado)

TUMORES TUMORES SECUNDARIOS:SECUNDARIOS:

MTS ca Colorrectal (CR)

MTS ca neuroendrócino (NE)

MTS ca no CR no NE (NCRNNE)

Masa ocupante hepática

• ¿ Sólida o quística ?¿ Sólida o quística ?

• ¿ Benigna o maligna ?¿ Benigna o maligna ?

• ¿ Tumor primario o secundario ?¿ Tumor primario o secundario ?

• ¿ Quirúrgico ?¿ Quirúrgico ?

TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS

HEMANGIOMA CAVERNOSO

HEMANGIOMA CAVERNOSO• Tumor sólido benigno más frecuente• Incidencia de 0.4-7.3% de la población general• Más frecuente en mujeres adultas• Los estrógenos pueden incrementar su

crecimiento• 90% son solitarios y menores de 3-4 cm• No riesgo de malignización• Síntomas relacionados con el tamaño o

complicación.

Ecografía

Sensibilidad diagnóstica:57*- 61%***Cir Esp 2005;77(5):247-53 **World J Surg. 1995;19(1):19-24

Ecografía Doppler

Tomografía Axial Computada con cte EV

Sensibilidad diagnóstica: 77 % * - 79 %*** World J Surg. 1995;19(1):19-24 ** Radiol.2001;219:69-74

Angio TC: 93% Cir Esp 2005;77(5):247-53

Solo el 57% de los hemangiomas tienen este comportamiento en la TC

T 1

Resonancia Nuclear MagnéticaT 2

Hipointensa Hiperintensa Sensibilidad diagnóstica: 92 % * * Abdom Imaging. 2001;26:510-514

R.N.M (T1) R.N.M (T2)

Resonancia Nuclear Magnética

Hemangioma Cavernoso

• Sintomático.

• Tumores mayores de 10 centímetros.

• Periféricos grandes.

• Trabajo o deporte de impacto.

• Si requiere tratamiento hormonal.

• Modificación del tamaño durante su seguimiento.

• Complicación.

• Duda diagnóstica.

Indicación Quirúrgica

HEMANGIOMA CAVERNOSO

R.N.M PRE-OPERATORIA FOTO INTRA-OPERATORIA.

HEMANGIOMA CAVERNOSO

T.C pre-operatoria

FOTO INTRAOPERATORIA

Hemangioma Cavernoso

T.C post-operatoria

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

• Segundo en frecuencia, 8% de los tumores hepáticos• Mayor incidencia en mujeres en edad fértil.• Etiopatogenia desconocida• 10% multifocal (asociación con otros tumores SNC y

malformaciones vasculares).• 10-20% asociada a hemangiomas• No relacionada con consumo de anticonceptivos orales,

pero mayores complicaciones y crecimiento• Síntomas por tamaño o complicaciones (raro)• No riesgo de malignización.

Ecografía- Ecodoppler

T1

Resonancia Magnética Nuclear

T2Sensibilidad:70% Especificidad: 91%

Cir Esp 2005;77(5):247-53

Resonancia Magnética Nuclear

Cicatriz central

INDICACIÓN QUIRÚRGICA

• Tumores sintomáticos

• Crecimiento

• Complicados

• Duda diagnóstica

Hiperplasia nodular focal

ADENOMA HEPATOCELULAR

Adenoma hepatocelular• En mujeres jóvenes (90%)• Relacionado con anticonceptivos orales y otras

drogas • 20 % pueden ser múltiples• Complicaciones frecuentes- Sintomáticos• Presentan riego de malignización

• Masa hipoecogénica (US)• Masa hipodensa, refuerza con contraste (TC)• Sin fístulas a-v (Arteriografía)• Nódulo frio (Centellograma TC 99)

Resonancia nucelar mangnética

ADENOMA HEPATOCELULAR

Adenoma complicado (ruptura)Fuga de contraste

EPITELIALESEPITELIALES MESENQUIMATICOSMESENQUIMATICOS

Tumores hepáticos malignos

•Carcinoma hepatocelular•Variante fibrolamelar

•Hepatocolangiocarcinoma

•Hepatoblastoma

•Colangiocarcinoma

•Angiosarcoma

•Hemangioendotelioma epiteloide

•Otros sarcomas (fibrosarcoma, leiomiosarcoma, indiferenciado)

TUMORES TUMORES SECUNDARIOS:SECUNDARIOS:

MTS ca Colorrectal (CR)MTS ca neuroendócrino (NE)

MTS ca no CR no NE (NCRNNE)

HEPATOCARCINOMA

•Más del 5% de todos los tumores malignos

•500.000 muertes por año

•80-90% de los tumores primarios malignos del hígado

•Aumento sostenido de la incidencia

•Prevalencia en el sexo masculino

•Mal pronóstico: 70 % no candidatos a cirugía

30 % tto quirúrgico -50% posible curación

Epidemiología

Incidencia de HCC en el mundo

Región Incidencia por

100000 por añoEdad de

presentación

Etiología

HBV HCV Otros

General ± 10 +++ ++ +

Asia 25-100 45- 55 +++ ++ +Africa (Sub-Sahara) 25-100 20- 40 +++ ++ +

América del Norte 2- 5 50- 70 + +++ ++Europa

Mediterráneo 5-12 50- 70 ++ +++ +Norte y Oeste 0.6- 5 50- 70 + + ++

Porte & Clavien, 2002

Enfermedades hepáticas asociadas al desarrollo de HCC:

•90 % asienta en hígados cirróticos90 % asienta en hígados cirróticos -hep B: 55-75% de todos los HCC -hep C: 26% de todos los HCC

más frecuente en paises desarrollados: 2,7> que hep B 4,2 >que alcohol

-hepatopatía alcohólica -enf metabólicas: hemocromatosis, déficit de alfa 1 -AT, cirrosis criptogénica, CBP, glucogenosis

Historia Natural del Hepatocarcinoma

•Tumor de crecimiento lento (variable)

• Tiempo de duplicación tumoral :102-204 días

• Carcinogénesis multicéntrica

• Invasión vascular portal

• Metástasis intrahepáticas

Historia Natural del Hepatocarcinoma

El tamaño del HCC es uno de los índices pronósticos que

más se correlaciona con la invasión vascular y la sobrevida.

0

20

40

60

80

100

120

0 12m 24m 36m 48m 60m

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

<=2cm 2-4cm 4-6cm 6-8cm 8-10cm

inv microinv macrosin inv

Tsai TJ et al, Surg 2000; 127:603-8

Grupo3(n=132)

Grupo1(n=140)

Grupo2(n=50)

Tratamiento del hepatocarcinoma

Factores que condicionan la elección del tratamiento:

•Localización, tamaño y número de lesiones

•Diseminación extrahepática

•Relación con estructuras vasculares

•Reserva funcional hepática

•Estado general del paciente

•Riesgo quirúrgico

“La cirrosis subyacente es el factor condicionante más significativo de la resecabilidad de un HCC.”

Kim Olthoff. Liver Transp. And Surg. 1998

“Los pacientes muchas veces mueren por complicaciones de su cirrosis y no por el HCC”

Nagashima et al. Surgery. 1996

“El hígado remanente enfermo es terreno óptimo para el desarrollo de metástasis intrahepáticas o para la carcinogénesis multicentricas de otros HCC (20% por año)” Fan et al. Annals of Surgery.2000

Implicancia de la cirrosis

Mejor selección pre-operatoria (evaluación funcional del parénquima no tumoral)

Adelantos en la técnica quirúrgica

Embolización portal pre operatoria (hipertrofia de parénquima residual)

3 claves para los mejores resultados

Fan et al, Ann Surg 2001

Resección en HCC

Mejor selección pre-operatoria (evaluación funcional del parénquima no tumoral)

• Adelantos en la técnica quirúrgica Adelantos en la técnica quirúrgica •Embolización portal pre operatoriaEmbolización portal pre operatoria (hipertrofia de parénquima residual)(hipertrofia de parénquima residual)

3 claves para los mejores resultados

Fan et al, Ann Surg 2001

Resección en HCC

Child A: No se recomiendan resecciones extensas.

Child B: Resecciones segmentarias o en cuña.

Child C: No resecciones Quirúrgicas.

Resección en hígado cirrótico

• Mejor selección pre-operatoriaMejor selección pre-operatoria (evaluación funcional del parénquima no tumoral)(evaluación funcional del parénquima no tumoral)

• Adelantos en la técnica quirúrgica •Embolización portal pre operatoriaEmbolización portal pre operatoria (hipertrofia de parénquima residual)(hipertrofia de parénquima residual)

3 claves para los mejores resultados

Fan et al, Ann Surg 2001

Resección en HCC

Margen de resección

El único efecto de las Resecciones Hepáticas Amplias es el de prevenir la Recurrencia marginal la cual es sólo del 4 %.

“El parenquima Hepático funcionante no deber ser sacrificado para obtener un margen amplio, especialmente en los pacientes con reserva funcional hepática limitada”.

Fan et al. Annals of Surgery.2000

HCC Y TRASPLANTE

“En un principio los candidatos a trasplante hepático eran

aquellos pacientes con HCC avanzado, este concepto erróneo

se manifestó en los pobres resultados”

Neuhaus. Transpl. Proceeding, 1999

8 12 18 24 30 36

100

80

60

40

20

%

meses

83 %*

18 %*

Bismuth et al Ann Surg 1993;218(2).145-151

*p = 0.001

Resección vs. Trasplante

ResecciónTrasplante

Sobrevida Global 3 años 50%

46%

Tumores < 3 cm y < de 3 nódulos

Sobrevida libre de enfermedad

trasplante

resección

• Iwatsuki et al. Ann Surg. 1991

• Bismuth et al. Ann Surg. 1993

• Tankc et al. Br J Surg. 1995

La sobrevida global no es significativamente diferente, pero en presencia de cirrosis el trasplante hepático

ofrece mejores resultados con menor morbimortalidad, mayor sobrevida alejada y sobrevida libre de

enfermedad especialmente en pequeños tumores considerados resecables.

HCC en hígado cirróticoResección vs. Trasplante

Indicaciones de Trasplante

Tumor único < de 5 cmTumor múltiple < 3 nódulos < de 3 cmSin invasión vascularSin diseminación extrahepática

Mazzaferro et al. New Engl J Med 1996

Ventajas del Trasplante

•La hepatectomía total ofrece mejor estadificación anatomopatológica

•La hepatectomía total es más oncológica que las resecciones parciales

•La mortalidad del trasplante es inferior a la resección en hígados cirróticos

•El trasplante trata simultáneamente el HCC y la hepatopatía de base•Al tratar la hepatopatía de base previene el desarrollo de carcinoma de novo•Reduce la mortalidad alejada asociada a la cirrosis

Desventajas del Trasplante

• Alto costo

• Escasez de donantes

• Crecimiento del tumor durante la espera

• ¿Inmunosupresión y cáncer?

• Utilización del órgano en un paciente oncológico

• Optimización de la procuración de órganos• DVR• Donantes marginales• Donantes HVC positivos• Split • Dominó• Xenotrasplante

Medidas para aumentar el pool de órganos

Otros : radio quimio/ cateter intraarterial /crio etc

HCC

Sostén clínicoHÍGADO NO CIRRÓTICO

HÍGADOCIRRÓTICO

Resecable IrresecableResecable

Irresecable

RESECCIÓN

QELig/emb portalRF-Alcohol Child A

QE

TRASPLANTE

HCC Compromiso extrahepático

Child B Child C

RF Alcohol QE

*

*

*Alto riesgo qxRF o alcohol

*

METÁSTASIS HEPÁTICASDE CÁNCER COLORRECTAL

Metástasis hepáticas de cáncer colorrectal

• 50% de los pacientes con CCR desarrollan

metástasis hepáticas en la evolución de su

enfermedad.

• La supervivencia media sin tratamiento es de

8 a 12 meses.

• La supervivencia media con quimioterapia

sistémica es de 15 meses.

• En los pacientes a quienes se resecan las

metástasis con cirugía, la supervivencia

media a cinco años es de 30 a 40%.

Solamente el 15 a 25% de los pacientes son pasibles de resección quirúrgica.

Metástasis hepáticas de cáncer colorrectal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

INDICACIONES.

• Enfermedad totalmente resecable.

• Con un margen quirúrgico suficiente.

• Reserva funcional hepática adecuada.

• Condición clínica aceptable para soportar un procedimiento quirúrgico mayor.

CONTRAINDICACIONES.

• Enfermedad extrahepática no resecable.

ESTRATÉGIAS TERAPÉUTICAS

CASO N° 1

Resección segmentaria margen mayor de 1 cm

CASO N° 2

Sectorectomía izquierda

CASO N° 3

Trisectorectomía derecha

S II

S III

S IIIS II

RESULTADOSRESULTADOS Período: marzo 1983 - marzo 2000.

n: 665 pacientes.

Internación promedio: 6.2 días (r4-13)

Morbilidad: 73 pacientes (11%)

Mortalidad: 2 pacientes (0.3%)

Seguimiento promedio: 49 meses (r8-162)

RESECCIONES HEPÁTICAS EN PACIENTES CON MTS. COLORECTALES

20

40

60

80

100

1 7 8 94 5 62 3 10

%

Años.

Sobrevida

Sobrevida libre de enfermedad.

1 año: 91%

3 años: 46%

5 años: 33%

1 año: 69%

3 años: 33%

5 años: 24%

n: 665 pacientes

Periodo: Marzo 1983 - Marzo 2000

RESULTADOS ONCOLÓGICOS

CASO N° 4

Técnica de sacacorchos

CASO N° 5

Resección simultánea

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS METÁSTASISHEPÁTICAS SINCRÓNICAS

Anastomosis íleo cólica

Hepatectomíaderecha

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS METÁSTASISHEPÁTICAS SINCRÓNICAS

• Entre Junio de 1982 y Julio de 1998.

• 71 resecciones simultáneas. Seguimiento promedio: 38.3 meses.

• Edad promedio: 64 años ( r: 35-83 )

• Masc: 69% Fem: 31%.

9%17%67%Supervivencia

libre de enfermedad

38%45%88%Supervivencia actuarial

5años

3 años

1año

MORTALIDAD: 0 %

Simultaneous Colorectal ans Hepatic Resections for Colorectal Cancer: Post-operative and Long-term Outcome 

de santibañes et al. J Am Coll of Surg,2002

Tiempo operatorio 290 423 < 0.01

Pérdida hemática 800 1,100 < 0.01

Estadía hosp 12 18 < 0.01

Complicaciones 60% 70% < 0.05

Complicaciones lap 20% 9% < 0.01

Mortalidad 4 % 4% NS

Simultáneas Diferidas p (n = 45*) (n = 76*)

Outcomes and Complications After Staged or Simultaneous Resection Involving Major Liver Resections

R.Martin, L Blumgart et al. J Am Coll Surg, 2003.

Condiciones...

• Paciente adecuado para tolerar una cirugía mayor adicional.

• El cáncer colorectal no debe estar complicado (perforado u obstruido).

• La resección colorectal debe ser radical.

• Realizar una completa resección de las metástasis hepáticas.

Resecciones Simultáneas Impacto Psicológico

• Los pacientes se sienten mejor conociendo que el tumor es resecado en solo procedimiento.

(Weber et al. Br J of Surg 2003)

• Sabiendo que el pronóstico a largo plazo, la morbilidad y mortalidad son similares, los pacientes prefieren evitar un segundo procedimiento.

(de Santibañes y col. J Am Coll Surg 2002)

Paciente adecuado

ResecciónColorectal

No complicada

Equipo entrenado

• Las resecciones simultáneas se pueden realizar con bajos índices de morbi mortalidad

• Evita la realización de un segundo procedimiento quirúrgico

Conclusiones

CASO N° 6

Neoadyuvancia

• Efectividad del 51% (77/151 pacientes

localmente irresecables).

• En los pacientes con resección posterior la

supervivencia a 5 años fue de 50%.

Giachetti S., et al.Ann.Oncol.1999,10: 663-669.

Neoadyuvancia

• Efectividad del 16% (53/ 330 pacientes

irresecables).

• En los pacientes con resección posterior la

supervivencia a 5 años fue de 40%.

Adam R., et al.Surg. Oncol. Clin. N. Am. 2003,12:211-220.

CASO N° 7

Cirugía hepática en dos tiempos.

• Debió emplearse en el 4% de pacientes

irresecables (16 pacientes).

• Se pudo completar en el 81% de ellos.

• La supervivencia promedio fue de 44 meses.

Adam R., et al.Ann. Surg. 2000, 232,6: 777-785.

Resección simultánea de colon e hígado

(Primer procedimiento)

Resección anterior baja + resección SII-SIII

S.VI

S.II-SIII

Resección diferida 3 meses después de la hipertrofia del parénquima hepático.

Resección extrema 3 meses después

CASO N° 7

Resección de la MTS predominante.

Termo ablación

Tratamiento

combinado

TERAPIAS ABLATIVAS

La introducción de nuevas terapias locales no resectivas, a modificado el abordaje de pacientes con lesiones múltiples malignas. Enfermos con tumores calificados previamente como irresecables, pueden quedar libres de enfermedad combinando técnicas de ablación intersticial, con la resección hepática.

W.Scott Helton. Malignant Liver Tumor.1999. J P Clavien

Aguja de radiofrecuencia

Generador

•Guiado por Ecografía.•En tumores menores de 2.5 cm se necesita solo una sesión. (ventaja sobre la alcoholización)

•El tejido tumoral es más sensible a la temperatura que el parénquima hepático normal.• Con temperaturas superiores los 45 °C a 50°C hay deshidratación celular, desnaturalización de las proteínas intracelulares y las membranas celulares son destruidas.

CORRIENTE ELECTRICAIGUAL AGITACION IONICA

GENERACIÒN DE CALOR CONDUCCION DEL CALOR

Criterios de inclusión

2. Combinación de radiofrecuencia y resección quirúrgica

Termoablación por radiofrecuencia

Criterios de inclusión

4. Pacientes con contraindicación o rechazo al tratamiento quirúrgico

Termoablación por radiofrecuencia

CASO N° 8

• Neo adyuvancia con QT crono modulada. (rescate del 16%)

(H. Bismuth)

• Oclusión portal previa a una hepatectomía mayor.

(rescate de más del 50%)

(D. Elias)

OPCIONES:

Embolización Portal

INDICACIONES DE OCLUSION PORTAL

• Tumores hepáticos primarios o secundarios.

• Técnicamente resecables.

• En ausencia de enfermedad extrahepática

• Riesgo de insuficiencia hepática post resección.

Portografía pre-embolización Embolización selectiva.Portografía retrógrada

EMBOLIZACIÓN PORTAL

T.C pre-oclusión

2 semanas

post-oclusión

4 semanas

post-oclusión

35%

Recurrencia hepática

Re resección hepática

CASO N° 9

Recurrencia post resección de las metástasis del cáncer colorectal

• La recurrencia hepática ocurre en el 60% y el 70% dentro de los 24meses de la resección primaria.

• Estas lesiones son aisladas aproximadamente en el 25% al 30% de los casos.

• La resecabilidad fue del 24% en el estudio multicéntrico Francés.

• Después de esta re resección existe un 50% de posibilidad de que la enfermedad recurra.

Nordlinger B J Clin Oncol 1995; 12:1491-1496

Las re hepatectomías están justificadas dado el bajo porcentaje de éxito que muestran los actuales regimenes de

quimioterapia.

Mortalidad operatoria: < 2%Morbilidad: 19-25%

•Estas resecciones son técnicamente más demandantes y deben ser efectuadas por verdaderos especialistas. •Antes de embarcarse en estos procedimientos los pacientes deben tener un intervalo de observación variable, para evitar pasar por alto una lesión oculta que pasaría inadvertida si se apresurara la operación

Sugarbaker PH Surgery 1995;117:296-304

RESECCIONES HEPATICAS REPETIDAS.

Las re hepatectomías ofrecen resultados comparables a los reportados con la primera

resección en términos de:- Estadia hospitalaria.

- Morbilidad y mortalidad operatoria.

- Supervivencia.

- Patrón de recurrencia.

J-N VautheySurgical Oncology Clinics of N A January 2003

Algoritmo para el manejo de “quistes hepáticos”

Quiste Hepático

Duda DiagnósticaPseudoquiste QHNPQuiste Parasitario Tumor Quístico

Historia ClínicaSerología

Marcadores tumorales

US, TC, RM

Tratamiento Abierto

Laparoscopía Diagnóstica y Estadificadora

TratamientoPercutáneo