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¿Qué hay de nuevo en dislipidemia? Salomón Andrés Daguer González
Residente de diabetes, metabolismo y endocrinología del adulto
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Contenido
• Introducción
• Fracciones lipídicas, mortalidad y riesgo cardiovascular (CV)
• ¿Perfil lipídico en ayunas?
• Nuevas guías • Basadas en estatinas (Colombianas) y otras (metas)
• IMPROVE IT
• Inhibidores PCSK-9
• HOPE-3 Trial
• Otras opciones en diabéticos tipo 2 para reducción del riesgo CV
• Conclusiones
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Introducción
• Enfermedad coronaria: primera causa de mortalidad mundial. • 2010, Colombia: primer lugar en hombres de 45-64 años (16.9%, tasa
101/100 mil hab) y mujeres (12.9%, tasa 34.8/100 mil hab).
• Comportamiento similar en mayores de 65 años
• La cerebrovascular ocupó el tercer y segundo lugar respectivamente
• Recientemente aparecieron guías de manejo con nuevo enfoque: centradas en terapia con estatinas.
• Luego de su publicación surgió nueva evidencia: ezetimibe, inhibidores de PCSK-9
• Persiste el gran reto: reducir el riesgo cardiovascular residual
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Fracciones lipídicas QM VLDL IDL LDL HDL
Densidad (g/cm3) <0.95 <1.006 1.006-1.019 1.019-1.063 1.063-1.210
Diámetro (nm) 75-1200 30-80 25-35 18-25 50-120
Masa (KDa) 400 000 10-80 000 5-10 000 2300 175-360
% Proteína 1.5-2.5 5-10 15-20 20-25 40-55
% Fosfolípido 7-9 15-20 22 15-20 20-35
% Colesterol libre 1-3 5-10 8 7-10 3-4
% TG (núcleo) 84-89 50-65 22 7-10 3-5
%Esteres Col
(núcleo)
3-5 10-15 30 35-40 12
Apoproteínas A-I, A-II, B-48,
C-I, C-II, C-III, E
B-100, C-I,
C-II, C-III, E
B-100, C-III,
E
B-100 A-I, A-II, C-I,
C-II, C-III, D, E
Trevor AJ, Katzung & Trevor’s pharmacology examination & board review, 10th Ed, 2013.
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Colesterol total, mortalidad general y coronaria
• 361.662 hombres
• Relación colesterol total y mortalidad es curvilínea • Beneficio se detiene
alrededor de 175 mg/dL
• Quintil superior (>246 mg/dL) tiene 3.4 veces mas riesgo que el inferior (población basal, <180mg/dL)
Martin RJ, et al. Lancet. 1986 Oct 25;2(8513):933-6
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LDL, riesgo cardiovascular y mortalidad
• Cada reducción de 1 mmol/L (38 mg/dL) de LDL disminuye el riesgo relativo anual ajustado de los siguientes eventos así: • Evento vascular mayor: 21%
• Evento coronario mayor: 24%
• Revascularización coronaria: 24%
• Enfermedad cerebrovascular: 15% • Isquémico 20%, cualquier etiología 15%
• Cualquier muerte vascular: 12%
• Muerte de causa desconocida: 13%
• Cualquier muerte: 9%
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1397-
405.
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¿La relación de eventos con colesterol LDL es curvilínea o lineal?
Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2016 Feb
2;67(4):362-4.
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Colesterol no HDL y eventos cardiovasculares mayores
Boekholdt SM, et al. JAMA. 2012 Mar 28;307(12):1302-9.
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¿Y la relación colesterol HDL con eventos?
Sharrett AR, et al. Circulation. 2001 Sep 4;104(10):1108-13
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¿Y por qué la mejoría del cHDL no se refleja en los desenlaces de los estudios?
AIM-HIGH Investigators. N Engl J Med. 2011 Dec 15;365(24):2255-67
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Relación HDL y riesgo compleja: Capacidad de eflujo de los macrófagos
• Procedimiento dispendioso
• cHDL y Apo A I determinantes, menos del 40% de la variación
Khera AV, et al. N Engl J Med. 2011 Jan 13;364(2):127-35.
Rohatgi A, et al. N Engl J Med. 2014 Dec 18;371(25):2383-
93.
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¿Y los trigliceridos aumentan la enfermedad coronaria?
Sarwar N, et al. Circulation. 2007 Jan 30;115(4):450-8
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Conclusiones
• La mejor correlación con eventos cardiovasculares y mortalidad es por el colesterol no HDL (Apo B) y el LDL
• El HDL no es un buen predictor, a futuro podrían desarrollarse técnicas para evaluar transporte reverso.
• Aun está por definirse la población que se beneficie de tratar hipertrigliceridemia para disminuir riesgo cardiovascular.
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¿Perfil lipídico en ayunas?
Driver SL, et al. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 15;67(10):1227-
34.
R/ Depende…
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Tamización hipertrigliceridemia
Driver SL, et al. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 15;67(10):1227-
34.
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Descartar siempre causas secundarias
Driver SL, et al. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 15;67(10):1227-
34.
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Conclusión
• No siempre debe hacerse perfil lipídico en ayunas
• Es esencial para tamización en pacientes con historia personal de hiperlipidemia familiar e historia de enfermedad ateroesclerótica temprana.
• Aunque se prefiere tamizar TG en ayunas, también puede ser útil sin cumplirlo con punto de corte de 200 mg/dL
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Muñoz OM, et al. Acta Med Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-
27
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¿Y que escala de riesgo usamos para Colombia?
• Cohorte histórica del Hospital Militar Central
• La escala Framingham sobre-estima el riesgo
• Se ajusta multiplicando por 0.75
Muñoz OM, et al. Rev Colomb Cardiol. 2014;21(4):202---
212
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Valoración del riesgo cardiovascular
Muñoz OM, et al. Acta Med Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-
27
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Intensidad de la terapia con estatinas
Muñoz OM, et al. Acta Med Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-
27
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*
*HTA,
obesidad,
tabaquismo,
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Alternativas de tratamiento
Muñoz OM, et al. Acta Med Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-
27
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Monitorización de la terapia
Muñoz OM, et al. Acta Med Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-
27
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Seguimiento
Muñoz OM, et al. Acta Med
Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-
27
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Conclusiones
• Centradas en terapia con estatinas, no en metas.
• Recomendaciones de tamización y seguimiento
• Consideran los mismos 4 grupos de riesgo que las AHA 2013 para terapia de alta intensidad
• Hay una escala para Colombia: Framingham • No se debe multiplicar por 0.75, se sube el punto de corte a 10%
• Consideran terapia moderada con cLDL > 160 e historia familiar
• No se descarta el uso de otras terapia con TG > 500 mg/dL o intolerancia a las estatinas
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Guías 2015: Factores de riesgo mayores
Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.
Adhyaru BB, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016
Mar;45(1):17-37
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Metas terapéuticas
Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.
Adhyaru BB, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016
Mar;45(1):17-37
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Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.
Adhyaru BB, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016
Mar;45(1):17-37
a. Síndrome metabólico e
indicadores de riesgo:
1) Alteración grave en
factores de riesgo como
tabaquismo pesado (varios
paq/d) o historia familiar de
enf. prematura
2) Puntaje de Calcio
coronario ≥300 unidades
Agatston
3) cLDL ≥160 mg/dL o no
HDL ≥ 190 mg/dL
4) PCR de alta sensibilidad
≥2 mg/L
5) LpA ≥50 mg/dL
6) Razón
albuminuria/creatinuria >
30 mg/g
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Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.
Adhyaru BB, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016
Mar;45(1):17-37
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Conclusiones
• Consideran el colesterol no HDL como la principal meta
• Rescatan los factores de riesgo cardiovasculares como clasificadores de riesgo y para definición de metas
• Se puede utilizar Fragmingham (≥ 10%), calculadora ACC/AHA 2013 (≥ 15%) y Framingham de largo plazo (≥ 45%)
• Se debe tener metas mas estrictas con enfermedad ateroesclerótica y DM con 2 factores de riesgo o daño de órgano
• Consideran la terapia combinada para llegar a metas
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IMPROVE IT
• Pacientes con síndrome coronario agudo (<10d), cLDL 50-125 mg/dL 0 50-100 (con estatina), TG <350 mg/dL
• Intervención: Tableta de Ezetimibe/simvastatina 10/40 y 2 de placebo simvastatina 40 mg
• Comparación: Tableta de placebo de simvastatina 10/40, tableta de simvastatina 40mg, placebo de simvastatina 40 mg.
• Desenlace primario: compuesto • Muerte cardiovascular • Eventos coronarios mayores (IAM no fatal, angina inestable que requiera
hospitalización, revascularización 30 días luego de aleatorización) • ECV no fatal
• 63 años, IMC 28, 8% Suramérica, DM 27%, HTA 61%, tabaquismo 33%, infarto previo 20%, ASA 97%, B bloqueador 87%, IECA-ARA 75%
Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-
97.
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Desenlaces.
Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-
97.
-cLDL 53 vs 70 mg/dL al final
-NNT 54
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Fisiopatología: PCSK-9
Tomado de https://www.youtube.com/watch?v=pFV8T4-0RYA
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Sin fármaco
Mackenney J, et al. J Clin Lipidol. 2015 Mar-Apr;9(2):170-
86
Factor nuclear
del hepatocito
1α
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Potenciación acción estatina + iPCSK-9
Mackenney J, et al. J Clin Lipidol. 2015 Mar-Apr;9(2):170-
86
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Perspectiva histórica
Yadab K, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2016 May 30. pii: S0939-
4753(16)30065-5
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Moléculas en desarrollo
Mackenney J, et al. J Clin Lipidol. 2015 Mar-Apr;9(2):170-
86
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Mortalidad general
Navarese EP, et al. Ann Intern
Med. 2015 Jul 7;163(1):40-51.
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Infarto de miocardio
Navarese EP, et al. Ann Intern Med. 2015 Jul 7;163(1):40-
51.
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Osler y riesgo cardiovascular
Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1500-9.
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HOPE 3 trial (¿polipíldora?)
• Mujeres ≥ 65 años (2 factores de riesgo), hombres ≥ 55 años • Citura cadera > 0.85 en mujeres y > 0.9 en hombres, historia de
tabaquismo, cHDL bajo (38.7 mg/dL hombres y 50 mg/dL mujeres), disglicemia (prediabetes o DM2 con dieta), disfunción renal temprana (microalbuminuria o CrCl <60 ml/min), historia familiar de enfermedad coronaria prematura.
• Rosuvastatina 10 mg vs placebo.
• Rama de hipertensión: Candesartan 16 + HCTZ 25 mg
• Desenlace compuesto mortalidad CV, infarto no fatal y ECV no fatal
• Basales: 65 años, hispanos 27%138mmHG PAS, IMC 27, cLDL 127, glucemia 95, ASA 10%, Betabloqueado 8%
Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2016 May 26;374(21):2021-31.
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Desenlace
Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2016 May 26;374(21):2021-31.
- Diferencia
media 34 mg/dL
en LDL
- NNT 91
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Reducción del riesgo CV en DM2
Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016 Jun 13. [Epub ahead of print]
Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28.
NNT 55
NNT 61
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Conclusiones
• Inhibidores PCSK-9 • Disminución adicional cLDL entre 50-70% (heterocigótica, intolerancia a
estatina y reducción adicional) y 30% en homocigótica familiar. Hallazgos que sugieren beneficio cardiovascular. Potencial de combinación
• Estudio IMPROVE-IT • Avala hipótesis de mientras mas bajo el cLDL mejor (53 mg/dL) y primera
terapia no estatínica que probó disminución de riesgo cardiovascular.
• Estudio HOPE-3 • Avala hipótesis de guias AHA 2013 en pacientes de riesgo intermedio
(<10% con INTERHEART Score) de dar estatina sin perseguir metas y reducir riesgo cardiovascular.
• Nuevas terapias en diabetes mellitus 2 con reducción de riesgo cardiovascular residual: empaglilfozina y liraglutide.
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