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5° Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas
13 al 16 de agosto de 2014
Sesión Hepatología. La opción final: trasplante hepático
¿Qué problemas enfrentamos en el seguimiento
del paciente trasplantado, qué hacer?
Susana I. López
Médica Hepatóloga Gastroenteróloga Pediatra
Hospital de Pediatría Juan. P. Garrahan
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larga expectativa de vida
Progresos• Mejor selección PELD
• Mejoría en el manejo preoperatorio y apoyo nutricional
• Técnicas quirúrgicas expansión pool de donantes
• Postoperatorio inmunosupresión
monitoreo y tto. infecciones
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+ 10 años TH
• Compromiso renal 30%
• Hiperlipidemia 27%
• Hipertensión 20%
• Obesidad 12%
• Diabetes 10%
• SLP 5%
Ng V, J Pediatr 2012Diamond IR, Fecteau A et.al. Ann Surg 2007;Feng S. Curr Opin Organ Transplant. 2008;
SPLIT
32% “perfil ideal”
• primer trasplante
• monoterapia
• crecimiento normal
• sin secuelas de IS
El énfasis se traslada de la sobrevida a corto plazo a la calidad de vida alejada
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Objetivos en seguimiento TH
Prevenir, diagnosticar y tratar complicaciones
Reducir ef. adversos de la IS
Manejo de la transición a la edad adulta
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Estado del injerto
Integridad vascular
Integridad biliar
Respuestas inmunológicas
parénquima
estructuras biliares y vasculares
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4-10%
TAH Precoz•Necrosis hepática•Sepsis•isquemia biliar
Trombectomía o Re TH 62%
Tardía •asintomática•estenosis biliar
Complicaciones vasculares
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2-10%
TVPtrombectomíaderivación P-S
Complicaciones vasculares
Hiperesplenismo
HTP
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Tipo de injertoEstado de la AH
•Fístulas•Estenosis•Colangitis recurrente
Intervencionismo RxCirugía
Re-TH
Complicaciones biliares10-30%
Colestasis
US - TC - RM
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Respuestas inmunológicasRechazo agudo tardío
+ 3 meses posTH
Asintomático
Fiebre, astenia, anorexia
Irritabilidad
Náuseas, vómitos, diarrea
Prurito, ictericia
Hepatomegalia
Ascitis
Coagulopatía
Alteración hepatograma
≠ Infección
Obstrucción biliar
Adherencia ?
Pulsos metilprednisolona ↑ tacrolimus + MMF o sirolimus
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Respuestas inmunológicasRechazo crónico
meses o años después del TX - < 5%
Factores de riesgo Baja IS
Mala adherencia
ReTH por RC
Hepatopatía 1° inmunomediada
Infección CMV
Rechazo humoral
DSA HLA
No-HLA
vasculopatía obliterativa y pérdida de ductos biliares
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Banff WG 1. Hepatitis de interfase con
infiltrado linfoplasmocítico2. AutoAc ++3. Hipergamaglobulinemia4. Exclusión virus y tóxicos
• Antec. RC tardío o colestático• Sin manifest. extrahepáticas• Ac. Glutation S-transferasa T1• Inmunomarcación C4d+ portal
Vergani D and Mieli-Vergani G, Hepatology 2002
Aguilera, Liver Transpl 2011
TratamientoPrednisona – azatioprina
Respuestas inmunológicasHepatitis inmunomediada “de novo”
2-6%
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Enf. autoinmune
Cáncer
HCV - HBV
Esteatohepatitis
•HAI
33% (12-46)
t½ 4,6 años
Histología típica + autoAc
Tto: esteroides + azatioprina
Mortalidad: 10%
•Colangitis esclerosante 1°
Diag ≠ rechazo crónico
Complicaciones Recurrencia de enf. de base
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Anticalcineurínicos
• Transcripción de la sintetasa del ON• Endotelina-1• TGF-β• Sistema renina-angiostensina
vasoconstricción preglomerulardaño en las células endoteliales renales
Cambios en la macro y microcirculación renal
Daño glomerular progresivo
Arteriopatía irreversibleIR
Complicaciones - Compromiso renal15 - 30%
Campbell K, Am J Transplant 2010
AASLD Postgraduate Course 2013
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•Síndrome hepatorrenal
•Síndrome de Alagille
•Tirosinemia
•Hepatoblastoma (QMT)
•Nefrotóxicos
Evaluación de la función renal
•Duración pinzamiento de vena cava
•Hipovolemia
•Citoquinas - CID
•Presión abdominal - ARM
•Disfunción del injerto
•Nefrotóxicos
Complicaciones - Compromiso renal
Campbell K, Am J Transplant 2010
AASLD Postgraduate Course 2013
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Prevención del daño renal
• Evitar:deshidratación (insuficiencia prerrenal)nefrotóxicosAINE
• Anticalcineurínicos: niveles mínimosInducciónMicofenolato mofetilSirolimus
• Tratamiento de HTA e hiperfiltración (evitar glomeruloesclerosistemprana)
Complicaciones - Compromiso renal
Campbell K, Am J Transplant 2010
AASLD Postgraduate Course 2013
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• Período tardío similar a inmunocompetentes
• Elevada IS
CMV carga viral trat. preventivo
Pneumocystis jirovecii
EBV
Complicaciones - Infecciones
Campbell K, Am J Transplant 2010
AASLD Postgraduate Course 2013
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inhibidores de calcineurina(-)
linfocitos T citotóxicosEBV específicos
EBV
linfocito B expansión policlonal → monoclonal
Complicaciones Infeción EBV - SLP
Infección asintomáticaInfección sintomática
SLPPolimorfo linfoma
EBV EBVEBV
EBV
EBV
EBV
EBV
EBV
EBV
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Complicaciones Infeción EBV - SLP
8,7% 3,2%
87%70%
Narkewicz M, Liver Transpl 2013
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Complicaciones - EBV
Presentación clínica
- Síntomas inespecíficos - linfocitosis- leucopenia
- adenomegalias - digestivo
- hipertrofia adenoidea y/o amigdalina - compr. injerto
Diagnóstico
• Monitoreo carga viral EBV
• Imágenes
• Anatomía patológica
Tratamiento
• disminución o suspensión IS
• anti CD20
• cirugía – quimioterapia
Factores de riesgo
Primoinfección IS
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Complicaciones
Ng Vl, J Pediatr 2012
Madhwal S, Liver Transpl 2012
• Minimización IS
• Hábitos saludables
Sme. metabólico 20%
Riesgo cardiovascular ↑ 64%
• Compromiso renal 30%
• Hiperlipidemia 27%
• Hipertensión 20%
• Obesidad 12%
• Diabetes 10%
• SLP 5%
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Inmunosupresión ideal
Efectiva
Baja toxicidad
Facilite la adherencia
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Protocolos de minimización o retiro de
inmunosupresión
Inducción
Reducción de esteroides
Reducción ICN
Tolerancia: función normal estable del injerto en ausencia total de requerimientos de IS
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Estrategias de inducción
Evitar el compromiso inmune y la activación de cel. Talorespuesta, influjo de cel. del donante y la injuria tisular (pres-reperf)
• Reducción o eliminación de corticoides• Niveles menores de ICN
Dell-Olio D. and Kelly D. Curr Opin Organ Transplant 2010
Monoclonales
Basiliximab
Policlonales
globulina antitimocíticaglobulina antilinfocítica
Inhiben y bloquean el receptor de IL-2 sobre las cél T activadas
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Kelly D, Diseases of the Liver and Biliary System in Children, 2008
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- Fibrosis progresiva y hepatitis crónica silente en evolución alejada
81/43% 5 años
91/64% 10 años
sin correlación con enzimas hepáticas
AutoAc +
- 15% cirrosis a los 10 años
- Mejoría en la fibrosis al aumentar IS
Fibrosis progresiva
Evans, Hepatology 2006Yoshitomi,Transplant 2009Sebagh, J Hepatol 2012
rechazo humoral??
adherencia??
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Prevención Hábitos saludables
ETS – procreación responsable
Cáncer
• Piel
• Ginecológico
• SLP
Inmunizaciones
Evitar vacunas a gémenes vivos
Esquema ampliado de vacunación
Centro TH Pediatra de cabecera
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Crecimiento post-TH
peso fin 1° año post-TH
talla 2° año
• 25% talla < 5% para edad (metabolopatías, esteroides)
• 50% talla adulta 1,3 DS < potencial genético
< 2 años mejores posibilidades de catch-up
Desnutrición y retraso de crecimiento preTH
Catch-up post-TH
Alonso,E. Liver Transplantation 2008
↓ esteroides - GH
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Desarrollo cognitivo post-TH
Enf. Hepática en < 1 año impacto negativo en función cognitiva
Trastornos del aprendizaje 17 - 26% vs. 8%
Menor IQ
Trastornos del lenguaje
Lenta recuperación
Adaptación psicosocial “normal”
Trastornos emocionales o de comportamiento: 50%
Sorensen L, Am J Transplant 2011
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Calidad de vida post-TH
Alonso E, Liver Transpl, 2008
Limbers C, Pediatr Transplant 2011
N: 102 2 años post-TH SPLIT
HRQOL Infant Toddler Quality of Life Instrument or Child Health Questionnaire Parent Form 50
Funcionamiento familiar Family Assessment Device FAD
≥ 5 años
• salud física p<0.001
• salud general p<0.001
• impacto emocional en padres p<0.001
• disrupción de las actividades familiares p<0.001
2-5 años
• salud general p<0.004
Funcionamiento familiar: saludable
Score más bajo
Igual
Tx.R – Ca.
Mejor
Diálisis
Peor
DBT
Empleo adultos
UNOS 25%
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Adolescencia
18 - 24 años mortalidad mayor que 12 - 17 años
Falta de adherencia33% rechazo agudos tardíos
16% pérdida del injerto
conductas de riesgo
Cuestionamientos
Rechazo de la autoridad
Preocupación por la estética
Desafío facilitar la transición
• Mejorar el proceso
• Aumentar los conocimientos
• Apoyo institucional
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Prevalencia NA
Meta-análisis 22.6 casos/100 personas/año
Prepúberes 3-19%
Adolescentes 30-53%
Fine R y col., American Journal of Transplantation 2009
Medición NA
Métodos directos observación
indirectos niveles, marcadores biológicos, reporte del paciente, monitoreo electrónico
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No adherencia
Predictor Niveles sanguíneos – DS
Evento Rechazo agudo (biopsia)
número de biopsias
Shemesh E, Shneider B y col, Pediatrics 2004
cuestionariosN: 81
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Razones NAN: 81 padres pac.
Ninguna 56% 46%
Olvidos del paciente 26% 46%
Mal sabor 4.9%
No la necesitan 4.9%
Olvidos en suministro al paciente 2.5%
Efectos adversos 1.2% 2%
Le recuerdan que está enfermo 1.2% 2%
Lleva tiempo 1.2% 4%
Shemesh E, Shneider B y col, Pediatrics 2004
Aumento de la no adherencia en la transición !
Annunziato R y col, Pediatric Transpl 2007
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Factores de riesgo NA Adolescencia
Sexo masculino
Menor nivel educacional y socioeconómico
Derivación a centro de adultosFine R y col., American Journal of Transplantation 2009
Estrategias • Diálogo con el médico
• Simplificar toma de medicación
• Visitas médicas/enfermería más frecuentes
• Ambiente juvenil - lectura - guías
• Apoyo de paresDobbels F, Pediatr Transplantation 2005
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adolescencia adultez
años
paciente
padresmédico
adultos
pediatratransición
derivaciónsociales
vocacionales
médicas psicológicas
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Objetivos a cumplir previos a la derivación
Conocer su enfermedad de base y necesidad de TH.
Impacto en salud sexual y reproductiva:
embarazos, ETS, drogas teratogénicas
Demostrar responsabilidad en autocuidados:medicación, provisión de la misma
agendar citaciones
cuándo y dónde concurrir ante urgencias
Aceptar ser derivado a centro de adultos
Bell L y col., Am Journal of Transplantation 2008
Flexibilidad !!
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Stabile L y col., Prog.Transplant 2005
Pacientes
• cambio abrupto
• falta de comunicación entre equipos
• pérdida de seguimiento
Stabile L y col., Prog.Transplant 2005
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Preparación de los padres
Falta de límites o estímulo para desafíos acordes a edad
• Independencia y responsabilidad de acuerdo a edades
• Actividades extra escolares - recreación
Cuidadores supervisores consultores
temor culpa
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Equipo médico pediátrico
“Dejar ir”
Trabajo conjunto con centro de adultos
Continuar en contacto luego de la derivación
Compartir protocolos
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Centros de adultosConsultas de menor duración
Se asume que el paciente:
plantea sus dudas
recuerda las instrucciones
expresa su conformidad
discute planes de tratamiento
Desafíos equipo médico:
- conocimiento de patologías pediátricas
- impacto en el desarrollo psico-neurológico
- citaciones más frecuentes
Personal de enlace
Continuar con grupos de
pares
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•-
Clínicas de transición
Enfermera – médico – trabajador social
Visitas conjuntas
Ambiente acorde a la edad (computadoras, internet)
Coordinador en el centro de adultos
Citación conjunta de pacientes de igual edad
Bell L, Am Journal of Transplantation 2008
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Evidencia de beneficios de transición
Mayor satisfacción del paciente y padres
Mejor adherencia
Enfermedad controlada o mejorada
Mejor calidad de vida
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Recursos
Considerar:
• mejoría en calidad de vida, empleo
• menor riesgo de fallo del injerto
• evitar uso de recursos escasos como órganos para reTH
Costos de programas de transición ostensiblemente altos
Ganancia a largo plazo
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En que momento derivar?
Decisión colaborativa
Priorizar características del paciente a la política institucional
Transición debe comenzar un año antes de la derivación (15-22 años)
Seguimiento mínimo de un año post-TH
No deberían derivarse pacientes terminales
Bell L, Am Journal of Transplantation 2008
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Reflexiones finales
• La sobrevida alejada es buena
• Diagnosticar y tratar las complicaciones
• Mejorar el manejo de IS para evitar toxicidad alejada
• Desarrollar estrategias médicas, psicológicas y en la
sociedad para cuidar e integrar a esta población vulnerable
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Muchas gracias