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Criopreservación de Tejido Ovárico
Clarisa Gracia MD, MSCE Associate Professor
Director, Fertility Preservation Program Penn Fertility Care
University of Pennsylvania
Desculpen mis errores en gramatica y pronunciacion!
Criopreservación de Tejido Ovárico
• La unica opción en las niñas prepuberales
• No hay estimulación ovárica
• Retraso mínimo en el tratamiento
• Puede realizarse después de la exposición reciente a la quimioterapia
• La criopreservación de tejidos ováricos y el posterior trasplante pueden ofrecerse a pacientes cuidadosamente seleccionados como protocolo experimental. – Ninas prepuberales – Mujeres con tumores malignos sensibles a hormonas – Anticipando el trasplante de células madre
hematopoyéticas (cualquier indicación) – Las mujeres con mutaciones genéticas que plantean un
alto riesgo de insuficiencia ovárica prematura – Principalmente para aquellos que no pueden seguir
técnicas no experimentales Fertil Steril 2014
Criopreservación de tejidos ováricos
Remove whole ovary
Freeze Mature Oocytes or Embryos
Collect Immature Eggs
from the tissue
In Vitro Maturation
Remove cortical strips
Transplant cortical strips Transplant whole ovary
Laparoscopic or Open Procedure
Remoción laparoscópica de tejido cortical: Biopsia
Una mujer de 18 años con sarcoma de Ewing para someterse a un tratamiento
de alta dosis de alquilador
Photo
by C
. G
racia
Como extirpar el tejido ovárico
• Idealmente antes de la exposición a la quimioterapia para maximizar los folículos, pero puede realizarse después de una quimioterapia
• Coordinar con otro procedimiento
• Procedimientos combinados de preservación de la fertilidad – A menudo se realiza durante una oophorpexia – Recuperación posterior después de la deposición de
ovocitos / embriones • Los ovarios son grandes, espere 1-2 semanas si es posible • Lupron puede ayudar a encoger más rápido
• Niños: necesitan colaborar con el cirujano pediátrico Dittrich RBO 2013
Ovarios después de la estimulación ovárica
Ovario 1 semana después de la recuperación
de ovulos antes y después de la biopsia de
tejido ovárico
Transposición ovárica y preservacion después de la estimulación
Mujer de 26 años con cáncer de recto post crioconservación de ovocitos (23
MII)
Programado para recibir alta dosis de radiación pélvica
Oophorpexy y OTC 1 semana después de co-trigger
Transporte de tejidos y disección
• Correo de la sala de operaciones al laboratorio sobre hielo en medios de retención
• El transporte por correo puede ser razonable
• Disección con tijeras o cortadora de tejidos – Cortar en pequeñas tiras de tejido que son
típicamente de 1-1,5 mm de espesos – Segmentos generalmente 2mm - 10mm de ancho
Rosendahl RBO 2011
Andersen Hum Repro 2008
Van der Ven Hum Repro 2016
Procesamiento de tejido cortical
Photos by C. Gracia
• El mejor método para la criopreservación del tejido ovárico es
controvertido
• La mayoría de los nacimientos son de congelación lenta, pero los retos incluyen: – Equipo necesario, tiempo
• Experiencia japonesa: 2/37 mujeres con POI entregado después de OTC con tejido vitrificado
• Los estudios en humanos con respecto a la eficacia de la congelación lenta frente a la vitrificación son limitados y los resultados son mixtos – Una comparación de la histología en nuestro laboratorio sugiere que no hay
diferencia evidente en la apariencia del folículo
• CLAVES PARA EL ÉXITO: la adquisición de tejidos sanos, preparación de tejidos (rodajas finas) y mezcla de crioprotectores cuidadosamente
Congelación Lenta vs. Vitrificación
Klocke Arch Gyn Obstet 2014
Sanfilippo Repro Bio Endo 2015
Suzuki Human Repro 2015
Éxito del trasplante de tejidos ováricos Resumen de Nacimientos
60+ nacidos vivos
Donnez 2015
Primer nacimiento vivo reportado en 2004 por Donnez (Lancet)
Rango de edad en el momento de OTC: 13-38 años,
2 heterotópico, 1 después de BSO
Trasplante ortotópico
Sherman Silber
En Ovario: Trasplante descongelado y criopreservado
Donnez et al. Annals of Medicine, 2011;43:437
Laparoscopy and interceed
En Ovario: Técnica de bolsillo
• Laparotomía • Incisión de 5 cm • Incisiones
longitudinales hechas para crear un bolsillo
• Fragmentos corticales colocados boca abajo en los bolsillos
• 20-60% de tejido trasplantado de una sola vez
Andersen. Human Reprod 2008
Métodos de trasplante: bolsillo peritoneal
Muller 2012 BSO for TOA, OTT, IVF
Donnez. Fertil Steril 2012
Escisión, procesamiento y trasplante de tejidos ováricos
Gracia
36 year old
Lymphoma
Treated with
1 cycle RCHOP
prior to OTC
OTT 3 years
Post treatment
Cambios hormonales tras el trasplante
0
20
40
60
80
100
120
140estradiol
FSH
progesterone
ovulation
Improved symptoms
Menstrual periods
FSH = 130
Seria mas grande en 16 centros En total: 21/76 (28%) embarazos por mujer 17/76 (22%) nacimientos por mujer En pacientes seguidos por mas de un ano 67% actividad hormonal a un ano 16/49 (33%) embarazos por mujer 12/49 (23%) nacimientos por mujer
Human Reproduction 2016
Trasplante heterotópico
• Sitios fuera del ovario / pelvis: pared abdominal, recto musculo, subperitoneal, antebrazo, pared torácica
• Ventajas – Posible incluso con adherencias pélvicas severas o radiación – Procedimiento menos invasivo, – Recuperación más fácil de los ovocitos (depende del sitio del injerto) – Capacidad para una estrecha vigilancia de la malignidad
• Desventajas
– IVF se requiere para concebir - bajas tasas de éxito después de OTT (3-4% / ciclo)
– Menos éxito para la fertilidad - sólo 1 gemelos nacidos vivos
Kim 2009; Oktay 2004; Rosendahl 2006; Stern 2011, Greve 2012
Criopreservación del tejido ovárico pediátrico
• Varios grupos han informado criopreservación de tejido en pacientes pediátricos de alto riesgo entre 0-20 años de edad
• Folículos primordiales encontrados en el tejido de todos los ovarios incluso si previamente tratados
• Resultados: – 1 nacimiento en postpubertal 13 años en el momento de OTC – 2 informes de inducción de la pubertad con OTT a los 13 años de edad
• Francia: 10 años de edad con anemia falciforme después del TMO • Dinamarca: 9 años de edad con Ewing después de la quimioterapia y XRT
pélvico
Jadoul 2010
Poirot 2012
Gracia 2012
Duncan 2015
Riesgo de volver a sembrar el cáncer
• Ninguna buena forma de detectar el tejido
• Parece ser el más alto con leucemia – Se descongeló tejido ovárico de 18 pacientes con leucemia (CML o
ALL) analizados y trasplantados en ratones – Evidencia molecular de células tumorales en 9/18 (50%) – Después de 6 meses, se observaron tumores graves en 4 casos (22%)
• 3 Recidivas de cáncer notificadas después del trasplante
• Revisión sistemática de 289 estudios:
– Gran preocupación: leucemia, ovario, mutación BRCA – Preocupación seria: gastrointestinal, colorrectal, endometrial – Menos preocupación: cervical, mama – Menos preocupación: linfoma
Dolmans et al. Blood 2010
Greve et al. Blood 2012
Bastings Hum Repro 2013
Gracia
Vitrification
Aislamiento de ovocitos del tejido ovárico para IVM
*Prasath Hum Repro 2014
**Escriba JARG 2012;29:1261.
Ying JARG 2016
Huang Fertil Steril 2008;89
**oocytes isolated in
85%
Ave 3.3 oocytes
Germinal vesicle (GV) stage
oocytes retrieved from ovarian
tissue
with 18 gauge needle/10cc
syringe
¿Se pueden madurar huevos muy inmaduros de tejidos in vitro?
• Ventajas – Elimina la necesidad de trasplante quirúrgico – Elimina el riesgo de trasplante de células cancerosas
• Desventajas
– Proceso complicado que se entiende mal
• La investigación continua ampliará las opciones para usar
el tejido con seguridad …
eIVFG recapitulates folliculogenesis Follicle growth Follicle differentiation & function Follicle integrity
Oocyte
development Meiosis, ovulation,
& luteinization
Embryo development
& live birth
M. Xu, J. Hornick, F. Duncan, R. Smith, R. Skory, S. Kieswetter, J. Jozefik
Xu et al, Biomaterials, 2006
Experiencia en Penn con OTC
• Oferta OTC bajo protocolo experimental en Penn y CHOP (Oncofertility Consortium) – Protocolo de congelación lenta, principalmente casos de biopsia – 80% de tejido almacenado para uso del paciente, 20% para
investigación
• 68 casos de criopreservación de tejidos ováricos desde 2008
– Edades 1-37 (70% <21 años de edad) – 60% de exposición previa a quimioterapia – Tratamiento de alto riesgo planificado (a menudo BMT, XRT pélvico) – 90% combinado con otro procedimiento programado – 15% después de la estimulación ovárica – 10% de pacientes fallecidos
• Fondo de donantes cubre casos pediátricos, el seguro ha cubierto
algunos casos de adolescentes / adultos
Gracia JARG 2012
La crioconservación de tejidos ováricos Resumen
• Ventajas – Única opción para las niñas prepuberales – Procedimiento simple – Poco retraso en el inicio de la terapia – Puede realizarse después de la exposición a alguna
quimioterapia
• Desventajas – Se requieren múltiples procedimientos – Todavía considerado experimental
• Eficiencia prometedora • El riesgo de trasplante es una preocupación
– Opciones improbables de PGD y Gestational Carrier • FIV realizada después del trasplante o ovulos inmaduros recuperados
de tejido • Muy baja probabilidad de éxito
Mirando hacia el futuro
• Se han hecho grandes avances para ampliar las opciones reproductivas de los pacientes con cáncer y otras condiciones que amenazan la fertilidad
• Poco datos en población pediátrica para informar al cuidado
• Se necesita más trabajo para estudiar y mejorar la seguridad, la eficacia y la disponibilidad de estas técnicas en diversas poblaciones
Muchas Gracias